Operacije na tankom i debelom crijevu. Crijevni šav (Lambert, Albert, Schmiden, Mateshuk) Serozni mišićni šav

Crijevni šav je način spajanja crijevnog zida. Koristi se u operacijama na crijevima i na brojnim drugim organima probavne cijevi: jednjaku, želucu, žučnoj kesi itd. Prilikom nanošenja crijevnog šava uzima se u obzir princip strukture zidova probavnog kanala. Unutarnja ovojnica sastoji se od sluznice i submukoze, a vanjska od mišićne i serozne membrane. Postoji labava veza između mišićne membrane i submukoznog sloja, uslijed čega se dva slučaja mogu pomicati jedan u odnosu na drugi.

Stupanj pomaka slučajeva smanjuje se u smjeru od jednjaka prema debelom crijevu. Imajući to na umu, na jednjak se igla uvodi malo bliže ivici reza nego što se probuši, a na želudac se, naprotiv, injekcija vrši na rubu reza, a injekcija se malo udaljava od ivice. Na tankom i debelom crijevu nit konca prolazi strogo okomito na ivicu reza.

Šavovi crijeva dijele se na čiste (bez šivanja sluznice) i prljave (sa šivanjem sluznice), isprekidane i kontinuirane, jednostruke i višeredne.

Lambertov šav (1826) - nodularni jednored sivo-serozni. Igla se ubrizgava i probija na seroznoj površini svake strane, a igla prolazi između serozne i mišićave

Slika 23. Seam Lambert.

školjke. U praksi se šav izvodi šivanjem seroznog i mišićnog sloja, tj. je serozno-mišićava.

Shov N.I. Pirogov (1865) - jednoredni serozno-mišićno-submukozni. Igla se ubrizgava sa strane seroze

Slika 24. Pirogov šav

površinu, a viri van - u urez rane na granici submukoznog i sluznog sloja. Na drugom rubu rane igla se kreće u suprotnom smjeru: igla se ubrizgava u sluzavi sloj na granici sa sluznicom, a igla se probuši sa strane seroznog poklopca.

Shov V.P. Mateshuk (1945) - jednoredni serozno-mišićno-submukozni. Od šava Pirogov razlikuje se po tome što se prva injekcija ne vrši sa strane serozne membrane, već na granici

Slika 25. Seam Pirogov - Matešuk.

sluznice i submukoznog sloja, a punkcija - na seroznom. S druge strane, naprotiv, injekcija se vrši sa strane serozne površine, a injekcija se vrši u urez rane na granici submukoznog i sluznog sloja. Zahvaljujući tome, čvor je vezan u lumen crijeva, sa strane sluznice, a ne sa strane seroznog pokrova kao kod Pirogovog šava. Budući da je nemoguće nametnuti i vezati posljednje šavove unutar lumena crijeva, oni to završavaju nametanjem šavova Pirogov. S tim u vezi obično se naziva takav crijevni šav šav Pirogov-Mateshuk.

Albertov šav (1881) - dvored: unutrašnji red

Slika 26.Albertov šav.

nanosi se kontinuiranim uvijenim šavom kroz sve slojeve, a vanjski - prekinutim serozno-seroznim šavovima.

Schmiden šav (1911) je kontinuirani ulaz od kraja do kraja Slika 27. Schmiden šav.

radni šav, u koji se igla uvijek ubrizgava sa strane sluznice iznutra - prema van, injekcijom sa strane seroznog sloja. Kao jednoredni šav, obično se ne primjenjuje, već se nadopunjuje kako bi se osigurala aseptičnost Lambertovim šavom.

V.A. GORSKY¹, M.A. AGAPOV¹, A.E. Klimov², S.S. ANDREEV²

¹Rusko nacionalno istraživačko medicinsko univerzitet. N.I. Pirogova, 117997, Moskva, ul. Ostrovityanova, 1

² Ruski univerzitet prijateljstva naroda, 117198, Moskva, ul. Miklukho-Maklaya, 6

Gorsky Viktor Aleksandrovič - doktor medicinskih nauka, profesor, v.d. Šef katedre za hirurgiju Medicinsko-biološkog fakulteta, tel. + 7-903-218-81-81, e-mail: 1

Agapov Mihail Andreevič - doktor medicinskih nauka, vanredni profesor na Katedri za hirurgiju Medicinsko-biološkog fakulteta, tel. + 7-916-365-79-20, e-mail: 1

Aleksej Klimov - doktor medicinskih nauka, profesor, šef Katedre za fakultetsku hirurgiju, tel. + 7-916-622-06-51, e-mail: mail.ru 2

Andreev, Sergej Sergeevič - Asistent na Katedri za fakultetsku hirurgiju, tel. + 7-903-530-30-77, e-mail: 2

U članku su predstavljeni eksperimentalni i klinički rezultati studije metode jačanja crijevnih šavova.supstanca fibrin-kolagen. Pokazano je da supstanca omogućava poboljšanje mehaničke čvrstoće i ubrzavanje reparativnih procesa na području anastomoza, sprečavajući njihov otkaz. Upotreba ove metode u klinici opravdana je za peritonitis i crijevnu opstrukciju.

Ključne riječi: crijevni šav, curenje, fibrin-kolagena supstanca (FCS).

V. A. GORSKIY 1 , M. A. AGAPOV 1 , A. E. KLIMOV 2 , S. S. ANDREEV 2

1 Rusko nacionalno istraživačko medicinsko univerzitet nazvano po N.I. Pirogov, Ostrovitjanov 1, Moskva, Ruska Federacija, 117997

2 Univerzitet prijateljstva naroda Rusije, ul. Mikluho-Maklay 6, Moskva, Ruska Federacija, 117198

Problem konzistencije crijevnog šava

Gorskiy V.A. - D. Med. Sc., Profesor, zamjenik šefa Katedre za hirurgiju Medicobiološkog fakulteta, tel. + 7-903-218-81-81, e-mail: 1

Agapov M.A.- Asistent na Odjelu hirurgije, tel. + 7-916-365-79-20, e-mail: 1

Klimov A.E. - D. Med. Sc., Profesor, šef Katedre za fakultetsku hirurgiju, tel. + 7-916-622-06-51, e-mail: mail.ru 2

Andreev S.S.- Asistent na Katedri za fakultetsku hirurgiju, tel. + 7-903-530-30-77, e-mail: 2

U članku su predstavljeni rezultati eksperimentalnih i kliničkih istraživanja metode jačanja crijevnih šavova supstancom fibrin-kolagen. Pokazano je da supstanca omogućava pojačavanje mehanička čvrstoća i ubrzavanje procesa popravka područja anastomoza kadačineći profilaksu njihove invalidnosti. Upotreba ove metode u kliniciopravdano je u slučaju peritonitisa i crijevne opstrukcije.

Ključne riječi: i crevni šav, insolventnost, fibrin-kolagena supstanca (FCS).

Jedan od hitnih problema abdominalne kirurgije je problem prevencije i hirurškog liječenja pacijenata s otkazivanjem crijevnih šavova. Ova se komplikacija uočava u 2-3,5% slučajeva tokom operacija želuca i dvanaesnika (Duodenum), u 3-9% tokom operacija tankog crijeva i u 5-25% slučajeva tokom operacija debelog crijeva. Vjerovatnoća neuspjeha povećava se stvaranjem anastomoza u uvjetima modificiranog crijevnog zida s peritonitisom i crijevnom opstrukcijom. Visok postotak neusklađenosti šavova nakon intervencija na debelom crijevu povezan je s anatomskim i fiziološkim strukturnim karakteristikama, prirodom i virulencijom mikroflore koja ga naseljava. Treba prepoznati da je stvaranje optimalnih uslova za zarastanje crevnih šavova glavna rezerva za poboljšanje rezultata hirurške intervencije na organima gastrointestinalnog trakta.

Integritet hirurških šavova ovisi o brojnim razlozima, kako dijela anastomoziranih organa, tako i vaneorganskih promjena. Postoje 3 grupe razloga koji utječu na kršenje integriteta hirurških šavova:

1) stanje i patomorfološki procesi koji se javljaju u šavnim ili anastomoziranim organima;

2) nepovoljni faktori u kojima su ovi šavovi postavljeni ili nepovoljni faktori koji nastaju u postoperativnom periodu;

3) tehničke karakteristike šivanja.

Prva grupa razloga je nesumnjivo presudna, budući da održivost stijenke organa prvenstveno utječe na konzistenciju crijevnih šavova i anastomoza. Tu spadaju: aktivna upala tkiva; tehničke greške u obliku prekomjerne mobilizacije stijenke organa i grubog šivanja; intramuralni i opći poremećaji cirkulacije; povećani intraintestinalni pritisak; hipoproteinemija; lokalna infekcija.

U eksperimentalnim radovima posvećenim proučavanju zarastanja anastomoza prikazana je važna uloga kolagena u nastanku anastomoze. Dakle, u prvim danima nakon operacije dolazi do masovne lize kolagena u anastomotskoj zoni i procesi njegove sinteze su inhibirani. Stoga je "ravnoteža kolagena" presudna za održavanje integriteta i nepropusnosti crijevnog šava. Infekcija područja šava dovodi do značajnog povećanja procesa lize i insolventnosti kolagena.

Smatra se da se u anastomotskoj zoni javljaju dva dijametralno suprotna procesa. Prvi, određen mehaničkom čvrstoćom šava i koji ima maksimum u trenutku nametanja, u većoj mjeri ovisi o redu primijenjenih šavova. Sljedećeg dana mehanička čvrstoća i nepropusnost neprestano opadaju, dostižući maksimalno smanjenje ovih svojstava 4.-7. Ova vrsta čvrstoće šava dostiže svoj maksimum do 10.-12. Dana. Drugi postupak je biološka čvrstoća šava, koja se određuje procesima kolagenogeneze. Liza kolagena takođe dostiže svoj maksimum do 4-7 dana. Kombinacija ova dva faktora opterećena je prijetnjom neuspjeha šava.

Još jedan važan faktor koji smanjuje snagu želučanih i crijevnih anastomoza je infekcija same zone anastomoziranih tkiva. Infekcija nastaje kao posljedica kontakta šavnih kanala i šavnog materijala (ligaturna infekcija) s lumenom organa i njegovim sadržajem, što uzrokuje prodiranje mikroflore u debljinu prošivenih tkiva uz naknadni razvoj upalnih i nekrotičnih procesa u njima. Na području nametnute anastomoze u ranim fazama uvijek postoje povoljni uslovi za razvoj mikroflore - prisustvo ishemije, hranjivog medija u obliku krvnih ostataka, promjena pH, potencijali za smanjenje oksidacije. Stoga je infekcija anastomotske zone prirodan proces i ovisi o vrsti crijevnog šava i koncentraciji mikroba u lumenu organa.

Problem šavnog materijala ne može se zanemariti. Sa šavom ligature duž šavnih kanala dolazi do propuštanja crijevnog sadržaja i prodiranja infekcije u debljinu anastomoze, uz moguće stvaranje mikroapscesa. Podaci dobijeni na klinici akademika V.K. Gostishchev (2002) otkrio je upalni odgovor tkiva na šavne ligature bez obzira na vrstu i prirodu materijala. Oko niti su identificirana područja nekroze, infiltracije leukocita i krvarenja. Ligature, čak i od upijajućeg materijala, izolirane su nakon 2-3 sedmice kao strana tijela. Autori su otkrili obrazac da se takav postupak uvijek javlja kod bilo koje vrste šavnog materijala u uvjetima aseptične upale. Međutim, ovi uslovi u velikoj mjeri doprinose povećanju mogućnosti pojave gnojno-nekrotičnih procesa. Dakle, u prisustvu ligature, virulencija mikroflore povećava se za 1000 puta ili više.

Na osnovu eksperimentalnih studija A.A. Zaporozhets je uveo koncept "biološke nepropusnosti" crijevnog šava. Dokazano je da je prvih dana nakon operacije želuca i crijeva trbušna šupljina zaražena milionima crijevnih mikroba koji u nju ulaze iz lumena operiranih organa fizički zatvorenim šavom. Prema autorovim podacima, mikrobna propusnost crijevnog šava doseže svoj maksimum 2-3 dana nakon operacije, a što je značajnija, to se češće javlja postoperativni peritonitis.

Privremena biološka propusnost anastomoza može dovesti do stvaranja začaranog kruga. Propusnost kirurškog šava za mikrofloru dovodi do infekcije trbušne šupljine i razvoja peritonitisa. Zauzvrat, crijevna pareza, koja prati peritonitis, također doprinosi razvoju zatajenja šavova.

Peritonitis, koji postoji u trbušnoj šupljini u vrijeme ušivanja crijeva, značajno utječe na zacjeljivanje stijenke organa. Istodobno, prekomjerno stvaranje biološki aktivnih tvari dovodi do trajnog kršenja mikrocirkulacije u crijevnom zidu, a s tim povezano suzbijanje motoričko-evakuacijske funkcije gastrointestinalnog trakta prekomjernim punjenjem njegovog lumena tečnim i plinovitim sadržajem pogoršava poremećaje cirkulacije u crijevnom zidu. Sve se to događa u pozadini destabilizacije reoloških svojstava krvi, zaraženih, inflamatorno izmijenjenih tkiva, što stvara nepovoljne uvjete za zarastanje zašivene rane zida šupljeg organa i dovodi do uništavanja sluzokože i subkuzoznog sloja.

Tehničke osobine šivanja stoljećima su brinule kirurge. Napisan je ogroman broj radova posvećenih različitim vrstama hirurških šavova, njihovim karakteristikama, prednostima i nedostacima. Ovo je pitanje toliko višeznačno i dvosmisleno i njegova rasprava je izvan opsega ovog članka.

S naše tačke gledišta, upotreba precizne tehnologije i njeno dodatno ojačavanje biološkim materijalima može doprinijeti značajnom smanjenju nedosljednosti crijevnog šava. U ovoj poruci ne razmatramo tehničke aspekte nametanja crijevnog šava, ali smatramo potrebnim usredotočiti se na metode dodatnog jačanja šavova i anastomoza.

Problem biološkog istjecanja crijevnih šavova i pojava komplikacija primorali su hirurge da razviju različite tehnike kako bi ojačali liniju spajanja šavnih organa. U tu svrhu koriste se veliki omentum, parijetalni peritonealni režanj, autodermalni implantat i alotransplantati u konzervi, dura mater, kao i razni polimerni filmovi i biološka ljepila.

Ispostavilo se da je veći omentum, koji ima dobro razvijen sistem krvnih žila i visoke reparativne sposobnosti, vrlo pogodan za zaštitu anastomoze šupljih organa od zatajenja. Brojni autori koriste izoliranu ili neizoliranu žlijezdu i njene različite kombinacije s drugim biološkim i sintetičkim materijalima. Međutim, analiza eksperimentalnih i kliničkih podataka pokazuje da omentum ne samo da ne sprječava pojavu insuficijencije šava, već može biti podvrgnut potpunoj degeneraciji i zamijenjen grubim vlaknastim vezivnim tkivom, što je preplavljeno stenozom anastomoze. Ostale biološke metode nisu pronašle široku primjenu zbog složenosti i ponekad opasnosti od primjene.

Sedamdesetih i osamdesetih godina prošlog vijeka cijanoakrilatni ljepila su široko korišteni. U početku su povoljni odgovori zabilježeni u eksperimentu s resekcijama želuca i tankog crijeva, kada su jednoredni šavovi ojačani cijanoakrilatom ili je ručni šav zamijenjen ljepilom. Međutim, u potonjem slučaju, lokalna nekroza uočena je 2-3 dana, a izražena upalna reakcija oslabila je tek krajem prve sedmice. Visok rizik od pucanja ljepljive veze nije omogućio eksperimentima da uvedu metodu u kliničku praksu. Histomorfološke studije pokazale su da pojačanje unutarnjeg reda šavova cijanoakrilatnim ljepilom ne samo da ne dovodi do povećanja nepropusnosti anastomoze, već je čak i slabi u usporedbi s anastomozom kontrolnog šava zbog infiltracije i fokalne nekroze sluznice.

Druga ljepljiva tvar koja se koristi za zaptivanje crijevnog šava je biološki ljepilo na bazi fibrina. Sadrži fibrinogen, trombin, inhibitor fibrinolize aprotinin i jone kalcijuma. Kada se smjesa nanese na površinu rane, stvara se fibrinski film koji se brzo stisne.

U klinici su postignuti dobri rezultati u formiranju jednorednih ručnih i mehaničkih anastomoza debelog crijeva s jačanjem šavne linije fibrinskim ljepilom. Istodobno, primijećeno je da histokompatibilnost ljepila pozitivno utječe na brzinu reparativnih procesa, omogućava smanjenje broja šavova anastomoze, čime se smanjuje opasnost od ishemije.

Uz dobru adheziju, utvrđeni su i značajni nedostaci fibrinskog ljepila. Prije svega, ovo je velika mukotrpnost pripreme aktivne otopine neposredno prije nanošenja. Trajanje kuhanja čini ga pogodnim samo za planiranu situaciju. Svaka podloga dvokomponentnog ljepila mora se nanijeti jedna za drugom ili se obje komponente prije nanošenja pomiješaju, što otežava upotrebu takvih supstanci u laparoskopskoj hirurgiji. Pored toga, na mjestu nanošenja ljepila zabilježena je pojava postupka ljepljenja. Uobičajeni nedostatak ljepljivih smjesa proizvedenih u obliku višekomponentnih tekućina je njihova brza polimerizacija, što otežava upotrebu i otežava operativnu tehniku.

Kombinirana fibrin-kolagena supstanca (FCS) "TachoComb", koja se sastoji od kolagena, fibrinogena, trombina, lišena je gore navedenih nedostataka. Nakon kontakta s površinom rane oslobađaju se faktori koagulacije sadržani u sloju koji prekriva kolagen, a trombin pretvara fibrinogen u fibrin, što daje hemostatski i adhezivni učinak. Istodobno, kolagena ploča služi kao dobar zaštitni sloj koji ne propušta tečnost i zrak.

U klinici se FCC uspješno koristi za postizanje hemostaze tokom hirurških intervencija na parenhimskim organima. Pored hemostatskog učinka, FCS ima dobru adheziju na tkivo, što ga čini vrlo perspektivnim za jačanje crijevnog šava.

Po prvi put smo proveli eksperimentalno istraživanje jačanja crijevnih šavova sa FKS (1996-2002), čiji su rezultati uvedeni u kliničku praksu. Ovaj članak sažima rezultate dugogodišnjeg pretraživačkog rada. Istovremeno, uzimajući u obzir praktičnu orijentaciju publikacije, izlaganje smo obukli u jednostavniji i razumljiviji oblik za čitatelje, izbjegavajući brojne naučne proračune.

Materijal i metoda

Plastična svojstva FCS-a za jačanje šavova i anastomoza proučavana su u akutnom i hroničnom eksperimentu na 54 psa mješanca. Šavovi su naneseni na prethodno ranjene želudac, tanko i debelo crijevo bez i pod uvjetima eksperimentalnog peritonitisa.

Uporedna mehanička čvrstoća anastomoza ispitivana je u akutnim i hroničnim eksperimentima metodom određivanja pritiska puknuća anastomoze. U eksperimentalnoj grupi linija crijevnih šavova bila je kružno prekrivena FKS pločicom širine 2 cm, prethodno navlaženom fiziološkom otopinom. Pritisci puknuća anastomoza proučavani su 5, 10, 30 i 60 minuta nakon primjene lijeka, uspoređujući očitanja s kontrolnim anastomozama tankog crijeva. U hroničnom eksperimentu proučavana je mehanička čvrstoća interintestinalne anastomoze 1., 3., 7. i 14. dana nakon operacije.

Mikrobiološka kontaminacija utvrđenih i kontrolnih anastomoza ispitivana je 1. i 3. dana postoperativnog perioda metodom otiska prsta.

Karakteristike zacjeljivanja utvrđenih anastomoza proučavane su u kroničnom eksperimentu. Vizuelna kontrola i uzimanje materijala za morfološki pregled obavljeni su 1., 3., 7., 14. i 30. dana nakon primjene anastomoza.

U klinici je FKS korišten za jačanje crijevnih šavova kod visokog rizika od neuspjeha kod 182 pacijenta. U ovom slučaju, lijek se nanosi u jednom sloju. Konfiguracija ploče treba simulirati liniju šava s rubovima preparata koji preklapaju serozni poklopac za najmanje 2 cm. Fiksiranje se vrši tamponom od gaze namočenim u istom rastvoru tokom 5 minuta. Tampon je potrebno pažljivo ukloniti, uvijek od ivice do sredine, držeći alat odgovarajućom ivicom.

Prilikom nanošenja lijeka na anastomoze, moraju se poštovati sljedeći uslovi: anastomoze primijenjene s kraja na kraj ili s boka u potpunosti su pokrivene hvatanjem dijela crijevne mezenterije za 2 cm; kada se primijeni lateralna anastomoza, ojačavaju se ne samo prednja i stražnja usna anastomoze, već i zašivani panj petlje aduktora, jer obično je slaba tačka anastomoze; panj uzletne petlje možda neće biti ojačan; primjenu lijeka treba izvršiti posljednju prije šivanja rane prednjeg trbušnog zida. Inače, tokom sanacije trbušne šupljine, pločica preparata može se slučajno pomaknuti ili otkinuti tijekom manipulacija.

rezultati

Kao rezultat eksperimenta, utvrđeno je da FCC povećava mehaničku čvrstoću šavova za 1,5-3 puta, smanjujući mikrobnu kontaminaciju zone dodatno zatvorene anastomoze za 16 puta. Pored toga, uspostavljen je izražen efekat stimulacije reparativnih procesa - primjena FKS-a pospješila je bržu regeneraciju crijevnog zida. Tako je epitelizacija zone eksperimentalnih anastomoza započela već 3. dana, a pojava žljezdanog aparata u sluznici uočena je do 7. dana, dok su se kod kontrolnih životinja ti procesi odvijali znatno kasnije.

U klinici su plastična svojstva FKS bipolimera korištena u prognostički nepovoljnim uslovima tokom tradicionalnih i laparoskopskih operacija kod 182 pacijenta. U slučaju perforiranog gastroduodenalnog čira kod 49 pacijenata, u prisustvu izražene perifokalne upale oko perforacijske zone, u tradicionalnim i laparoskopskim operacijama izvedeno je jednoredno šivanje perforirane rupe primjenom FKS biopolimera preko šava. Nisu primijećene komplikacije. Endoskopska kontrola nije pokazala grube deformacije u području šivanja. Defekti čira zacjeljuju se brže za vrijeme terapije protiv čira (do 14. dana), što je vjerovatno bilo povezano s aktivacijom lokalnih reparativnih procesa.

U 17 slučajeva tehnički ozbiljnih resekcija želuca kod pacijenata sa piloričnom stenozom i atipičnim pokrivačem panjeva dvanaesnika uz upotrebu FCC-a impregniranog antibakterijskim lijekom, uspjeli smo izbjeći neuspjeh šava.

Jedna od mogućnosti je i prevencija curenja žuči tokom operacija na bilijarnom traktu primjenom FCS-a na šavove zajedničkog žučnog kanala, biliodigestivne fistule. Učinkovitost tehnike potvrđena je kod 45 pacijenata. Ova studija obuhvatila je 14 pacijenata kojima je podvrgnuto jačanje terminolateralnih biliodigestivnih anastomoza. Anastomotsko curenje i curenje žuči nisu primijećeni.

Jačanje šavova i anastomoza tokom operacija tankog i debelog crijeva zbog peritonitisa i crijevne opstrukcije izvedeno je kod 99 pacijenata. Ovom skupinom dominirali su pacijenti koji su bili podvrgnuti resekciji (42 pacijenta) i šivanju defekata (12 pacijenata) tankog crijeva. U ovom slučaju, neskladnost šava zabilježena je kod 1 pacijenta tijekom laparoskopskog šivanja rane tankog crijeva.

Resekcija nekompetentnih anastomoza uz nametanje ponovljenih interintestinalnih anastomoza u uslovima raširenog peritonitisa izvršena je kod 6 pacijenata. Nije bilo komplikacija.

Desnostrana hemikolektomija (20 pacijenata) sa ileotransverzalnom anastomozom i jačanjem FCS izvedena je za tumore desne polovine debelog crijeva komplicirane perforacijom s generaliziranim peritonitisom ili crijevnom opstrukcijom. U jednom slučaju razlog za takvu operaciju bio je akutni poremećaj mezenterične cirkulacije s razvojem nekroze područja male i desne polovine debelog crijeva.

Šivanje defekata debelog crijeva izvedeno je kod 6 pacijenata. Kod 1 pacijenta je kupola slijepog crijeva resecirana radi perforacije u području dna slijepog crijeva i izraženog tiflitisa. U 2 pacijenta - subtotalna kolektomija za opstrukciju tumora sigmoidnog kolona crijevnom opstrukcijom. Tijekom operacija na debelom crijevu utvrđeno je da su svi ojačani šavovi i anastomoze dosljedni.

Pokušaji jačanja nesposobnih šavova i anastomoza poduzeti smo u 9 slučajeva. U svim su slučajevima bili prisiljeni zbog nemogućnosti ekstraperitonizacije crijevnih petlji s nekompetentnom anastomozom. U 7 slučajeva primjene FKS biopolimera na ušivenim defektima interintestinalnih fistula, nije došlo do ponovljenog otkaza. U jednom slučaju pojačavanja ponovljenih šavova na nelikvidnom panju duodenala nastala je duodenalna fistula koja se brzo sama zatvorila. Ova klinička zapažanja, naravno, ne mogu se smatrati pokušajem uvođenja nove terapijske taktike u slučaju neuspjeha kirurškog šava. Međutim, upotreba tehnike jačanja nesolventne anastomoze biopolimerom u nekim izvanrednim situacijama, kada je nemoguće izvršiti druge intervencije, opravdana je u nekim slučajevima.

Dakle, eksperimentalne studije pokazale su da FCS ne samo da poboljšava mehaničku čvrstoću, već i ubrzava reparativne procese stimulirajući angiogenezu, sprečavajući na taj način otkazivanje crijevnih šavova i anastomoza. Upotreba FCC-a u plastične svrhe opravdana je u teškim, netipičnim situacijama. Najprikladnija je upotreba lijeka u nepovoljnim uvjetima - peritonitis, začepljenje crijeva, izražene upalne i infiltrativne promjene u organima i tkivima. U takvim slučajevima, upotreba FCC može spriječiti razvoj zatajenja crijevnih šavova i smanjiti rizik od operacije.

LITERATURA

1. Babadzhanov B.D., Teshaev O.R., Beketov G.I. Novi pristupi u liječenju postoperativnog peritonitisa // Bilten hirurgije. - 2002. - br. 4. - S. 25-28.

2. Gostishchev V.K., Dibirov M.D., Khachatryan N.N., Evseev M.A., Omelkosky V.V. Nove mogućnosti za prevenciju postoperativnih komplikacija u abdominalnoj kirurgiji // Kirurgija. - 2011. - br. 10. - S. 56-60.

3. Biondo S., Pares D., Creisltr E. i dr. Anahomozna dehiscencija nakon resekcije i primarne anastomoze u lijevo obojenim emergentima debelog crijeva // Dis Colon Rectum. - 2005. - sv. 48 .-- 2272-2280.

4. Branagan G., Finnis D. Prognoza nakon curenja anastomoze u kolorektalnoj hirurgiji // Dis Colon Rectum. - 2005. - sv. 48. - 1021-1076.

5. Egorov V.I., Turusov R.A., Schastlivtsev I.V., Baranov A.O. Crijevne anastomoze. Fizički i mehanički aspekti. - M.: Vidar-M, 2002. - 190 str.

6. Mrikh OV Prevencija i liječenje curenja crijevnih anastomoza korištenjem bioeksplantata: autor. dis. ... Cand. dušo. nauke. - Ufa, 2000. - 22 str.

7. Hesp W., Hendriks T., Schillngs P. i dr. Histološke značajke sanacije rane: usporedba eksperimentalnih ilealnih i debelih crijeva // Br. J. Exp. Put. - 1985. - knj. 66. - P. 511-518.

8. Zhebrovsky V.V. Komplikacije u abdominalnoj kirurgiji. - M.: MIA, 2006. - 445 str.

9. Nartailakov M.A. Kliničko i eksperimentalno potkrepljivanje svrsishodnosti primjene šavno-adhezivne metode u kirurgiji crijeva: autor. dis. ... Cand. medicinske nauke. - Kazan, 1989. - 95 str.

10. Zaporozhets A.A. Uloga biološkog curenja crijevnog šava u razvoju postoperativnog peritonitisa // Sažeci zajedničkog plenuma znanstvenih društava kirurga i traumatologa-ortopeda Bjelorusije. - Minsk, 1976. - S. 41-42.

11. Shott A.V., Zaporozhets A.A., Klintsevich V.Yu. Crijevni šav. - Minsk: Bjelorusija, 1983. - 160 str.

12. Kutukov V.V. Operativne metode sprečavanja zatajenja šavova na organima gastrointestinalnog trakta: autor. dis. ... Dr. med. nauke. - M., 2001. - 38 str.

13. Mokhov E.M., Bredikhin E.I. Jačanje anastomoza debelog crijeva de-mukoznim graftom tankog crijeva // Bilten kirurgije. - 1990. - br. 6. - S. 115-117.

14. Dambaev G. Ts., Solovjev M. I. Plastična kirurgija perforiranih otvora želuca i dvanaesnika (eksperimentalno istraživanje) // Surgery. - 1995. - br. 2. - S. 51-53.

15. Jones S.A., Steman R.A. Upravljanje kroničnom inficiranom perforacijom tehnikom seroznih flastera // Amer. J. Surg. - 1969. - knj. 5. - P. 731-734.

16. Kimura H. i dr. Strangulacijski ileus nastao zatvaranjem petlje tankog crijeva velikim omentumom uzrokovanim abnormalnom adhezijom // J. iz gastroenterologije. - 1996. - knj. 31, No. 5. - P. 711-716.

17. Istomin N.P., Ratov V.G. Spoj ljepljivog šava cijanoakrilat (kritično iskustvo) // Zbornik znanstvenih. radovi "Problemi hitne hirurgije". - M., 1998. - S. 33.

18. Parker J.S., Brown D., Hill P.F. Kolagen impregniran fibrinogenom kao kombinirani hemostatski agens i sistem za davanje antibiotika u svinjskom modelu traume slezine // Eur J Surg. - 1999. - sv. 165. - P. 609-614.

19. Carbon R.T. i dr. Upravljanje tkivima sa brtvljenjem vezanim na runo: materijali, nauka i klinička primjena // Materijali 6. svjetskog kongresa za traumu, šok, upalu i sepsu. - 2004., od 2. do 6. marta.

20. Gorskiy V.A. Upotreba fibrin-kolagenih ploča u abdominalnoj kirurgiji // Bilten kirurgije. - 2001. - br. 2. - S. 77-81.

21. Gorsky V.A., Shurkalin B.K., Leonenko I.V. Upotreba tahokomba u abdominalnoj kirurgiji. - M.: Atmosfera, 2003. - 168 str.

1. Babadzhanov B.D., Teshaev O.R., Beketov G.I. Novi pristupi u liječenju postoperativnog peritonitisa. Vestnik khirurgii, 2002, br. 4, str. 25-28 (na ruskom jeziku).

2. Gostishchev V.K., Dibirov M.D., Khachatryan N.N., Evseev M.A., Omel'koskiy V.V. Nove mogućnosti za prevenciju postoperativnih komplikacija u abdominalnoj hirurgiji. Khirurgiya, 2011, br. 10, str. 56-60 (na ruskom jeziku).

3. Biondo S., Pares D., Creisltr E. i dr. Anahomozna dehiscencija nakon resekcije i primarne anastomoze u lijevo obojenim emergentima debelog crijeva. Dis Colon Rectum, 2005., vol. 48, str. 2272-2280.

4. Branagan G., Finnis D. Prognoza nakon curenja anastomoze u kolorektalnoj hirurgiji. Dis Colon Rectum, 2005., vol. 48, str. 1021-1076.

5. Egorov V.I., Turusov R.A., Schastlivtsev I.V., Baranov A.O. Kishechnye anastomozy. Fiziko-mehanicheskie aspekty. Moskva: Vidar-M, 2002.190 str.

6. Mrikh O.V. Profilaktika i lečenje nesostojatelnosti kishechnykh anastomozov s ispolʹzovaniem bioeksplantatov: avtoref. dis. ... kand. med. nauk. Ufa, 2000.22 str.

7. Hesp W., Hendriks T., Schillngs P. i dr. Histološke značajke saniranja rane: usporedba eksperimentalnih ilealnih i debelih crijeva. Br. J. Exp. Path., 1985, sv. 66, str. 511-518.

8. Zhebrovskiy V.V. Oslozhneniya v khirurgii zhivota. Moskva: MIA, 2006.445 str.

9. Nartaylakov M.A. Kliničko-eksperimentalnoe obosnovanie celesoobraznosti primeneniya shovno-kleevogo sposoba v khirurgii kishechnika: avtoref. dis. ... kand. med nauk. Kazan, 1989.95 str.

10. Zaporozhets A.A. Rol 'biologicheskoy negermetichnosti kishechnogo shva v razvitii posleoperatsionnogo peritonita. Tezisy dokladov ob "edinennogo plenuma naučnih obŝestv kirurgii i travmatologov-ortopedov Belorusii. Minsk, 1976. Str. 41-42.

11. Shott A.V., Zaporozhets A.A., Klintsevich V. Yu. Kishechnyy shov. Minsk: Bjelorusija, 1983.160 str.

12. Kutukov V.V. Operativni sposoby profilaktiki nesostoyatel'nosti shvov na organakh zheludochno-kishechnogo trakta: avtoref. dis. ... d-ra med. nauk. Moskva, 2001. 38 str.

13. Mokhov E.M., Bredikhin E.I. Jačanje anastomoza debelog crijeva demukorizovannym transplantacijom tankog crijeva. Vestnik khirurgii, 1990, br. 6, str. 115-117 (na ruskom jeziku).

14. Dambaev G. Ts., Solovjev M.I. Plastične perforirane rupe želuca i dvanaesnika (eksperimentalno istraživanje). Khirurgiya, 1995, br. 2, str. 51-53 (na ruskom jeziku).

15. Jones S.A., Steman R.A. Upravljanje kroničnom inficiranom perforacijom tehnikom seroznih flastera. Amer. J. Surg., 1969, sv. 5, str. 731-734.

16. Kimura H. i dr. Davljenje ileusa nastalo je zahvaćanjem petlje tankog crijeva velikim omentumom uzrokovanim abnormalnom adhezijom. J. iz gastroenterologije, 1996, sv. 31, br. 5, rr. 711-716.

17. Istomin N.P., Ratov V.G. Shovno-kleevoe tsianokrilatnoe soedinenie (kriticheskiy opyt). Sbornik nauchn. rabot “Problemy neotlozhnoy khirurgii”. Moskva, 1998. str. 33.

18. Parker J.S., Brown D., Hill P.F. Kolagen impregniran fibrinogenom kao kombinirani hemostatski agens i sistem za davanje antibiotika u svinjskom modelu traume slezine. Eur J Surg., 1999, sv. 165, rr. 609-614.

19. Carbon R.T. i dr. Upravljanje tkivima sa brtvljenjem vezanim na runo: materijali, nauka i klinička primjena. Materijali 6. svjetskog kongresa o traumi, šoku, upali i sepsi, 2004., od 2. do 6. marta.

20. Gorskiy V.A. Upotreba fibrin-kolagenih ploča u abdominalnoj kirurgiji. Vestnik khirurgii, 2001, br. 2, str. 77-81 (na ruskom).

21. Gorskiy V.A., Shurkalin B.K., Leonenko I.V. Primenenie Takhokomba u abdominalnoj kirurgiji. Moskva: Atmosfera, 2003.168 str.

INTESTINALNI ŠIV - metoda obnavljanja oštećenja crijevnog zida, kao i veze različitih odjela. - kish. trakta nakon resekcije crijeva ili u svrhu nametanja bypass anastomoza (gastro-, entero-, ezofagojejunostomija, holecistoentero-, enteroentero-, ileotransverzalna i koloanastomoze). Liječnik Praxagoras (431. pne.) Također spominje crijevni šav.

Pored različitih metoda i opcija za ručni šav, u hirurškoj praksi je značajnu distribuciju našao i mehanički šav uz pomoć različitih klamerica (vidi).

Bez obzira na način nametanja K. sh. nakon operacije potreban je režim koji osigurava optimalne uvjete zacjeljivanja. Ovaj način rada određen je posebnostima svake operacije i bolesti zbog koje je pacijent operiran.

Ručni šav ostaje glavna metoda koja praktično nema kontraindikacija za upotrebu, dok upotreba klamerica nije uvijek moguća (s cicatricialnim i infiltrativnim promjenama na crijevnim zidovima, s različitim širinama lumena prošivenih dijelova crijeva itd.). Tome treba dodati da neki klamerice (P KS-25, KTs-28, NZhKA) pružaju nametanje samo jednog reda metalnih šavova, a većina kirurga tada ručno nanosi drugi red šavova u svrhu peritonizacije.

Ručni šavovi razlikuju se po dubini zahvata tkiva crijevnog zida (kroz sve slojeve, serozno-mišićave i sivo-serozne), po broju redova (jedno-, dvo- i troredni), po materijalu niti (katgut, svila, sintetički monofilament i polifilni pleteni ili upleteni vlakna itd. - vidi Materijal za šavove), tehnikom nametanja (odvojenim prekinutim šavovima ili kontinuiranim uvijanjem, sa zavrtanjem ivica, hemostatikom, itd.) i upotrebom konvencionalnih ili atraumatskih igala.

Od temeljne je važnosti prijedlog A. Lamberta (1826) da se zašiju rubovi crijevne rane, zahvatajući njen serozni ili serozno-mišićni sloj (slika 1). U ovom slučaju, preporuka autora je da iglu umetnete na udaljenost od 5-8 mm i povučete je na udaljenosti od 1 mm od ivice rane crijevnog zida, a drugu ivicu rane uhvatite obrnutim redoslijedom. Prilikom vezivanja takvog šava, rubovi sluznice ostaju u lumenu crijeva i prilično se dobro lijepe jedni za druge.

Czerny (V. Czerny, 1880) nanio je dva reda Lamberovih šavova (slika 2), a Albert (E. Albert) nanio je prvi red šavova kroz sve slojeve crijevnog zida i peritonizirao ih sivo-seroznim šavovima (slika 3). Kao rezultat, razvijen je jedan od osnovnih principa moderne hirurgije. - kish. put - potreba za peritonizacijom linije anastomoze. Usporedba seroznih membrana šavnih organa dovodi do brzog prianjanja duž linije šava zbog pada fibrina, osigurava nepropusnost anastomoze i hemostaze.

Većina kirurga smatra da je potrebno primijeniti dvoredni šav kao najpouzdaniji i najracionalniji. Unutarnji red šavova, ispunivši svoje funkcije tijekom zacjeljivanja rane, izbija i odbacuje se u lumen crijeva nakon 15-30 dana ili nešto kasnije. Kako bi umanjili negativan učinak na zacjeljivanje crijevnih rana ne upijajućih niti izrađenih od svile ili sintetičkih materijala, kirurzi su već dugo počeli prvo koristiti obični catgut, a zatim i kromirani, koji se od uobičajenog razlikuje većom snagom i nižom brzinom apsorpcije.

Cushing (H. W. Cushing, 1889.), V. P. Mateschuk (1945.), Gambi (L. Gambee, 1951.), V. S. Saveliev i sur. (1976) uspješno su koristili jednoredni šav, s obzirom na to da on manje ometa dotok krvi u šavne dijelove crijevnog zida (slika 4). ID Kirpatovsky (1964) i drugi brane troredni šav u operacijama na debelom crijevu, na osnovu anatomskih karakteristika ovog organa i velike opasnosti od infekcije trbušne šupljine. Međutim, većina hirurga radije koristi dvoredni šav na debelom crijevu, ali uvijek nodularni.

U operaciji otišao - kish. Staza je takođe česta kontinuirani šavovi, štoviše, češće se kontinuiranim koncem nanosi unutarnji šav (obično s catgut-om), a izvana čvorom ili također kontinuiranim svilenim ili sintetičkim koncem. Nametanje kontinuiranog šava donekle skraćuje trajanje operacije, ali je popraćeno skupljanjem tkiva i blago sužava lumen anastomoze. Kontinuirani šav pospješuje veću nekrozu prošivenih tkiva duž anastomoze, stoga se kod nametanja najopasnijeg u odnosu na insuficijenciju anastomoze debelog crijeva preferiraju dva reda prekinutih šavova.

Kontinuirani šav je sasvim prihvatljiv u stvaranju gastroentero- i enteroenteroanastomoza.

Postoji nekoliko tehnika primjene internog kontinuiranog (obično catgut) šava. Koriste se uobičajeni uvijeni (slika 5), \u200b\u200bkrzneni i navojni šavovi prema Schmidenu (slika 6). Ako je potrebno zašiti poprečno razdijeljeno crijevo, obično se koristi neprekinuti uvijajući šav s catgut-om, nakon čega slijedi potapanje panja torbicom ili nizom prekinutih šavova od svilenih (ili sintetičkih) niti. Bolje je koristiti šavove na atraumatskim iglama, posebno u operacijama debelog crijeva, koje ima tanak zid sa slabo izraženim mišićnim slojem.

Slika: 8. Shematski prikaz invaginirajućeg serozno-seroznog šava u obliku slova Z koji omogućava peritonizaciju slijepog defekta zida crijeva.

Široko su rašireni sivo-serozni invaginirajući šavovi (slika 7) i šavovi u obliku slova Z (slika 8), koji služe za ušivanje malih rana crijeva koje ne prodiru u njegov lumen, kao i za peritonizaciju crijevnog panja prilikom njegove resekcije ili dodatka sa apendektomija.

Mehanički šav uz upotrebu metalnih spajalica ima niz pozitivnih kvaliteta, među kojima je potrebno primijetiti inertnost šavnog materijala (tantal itd.), što uzrokuje malu reakciju prošivenih tkiva, manju mogućnost stvaranja granuloma. Klamerice obično pružaju dobru prilagodbu tkanina koje se šive, čvrstoću i brzo šivanje. Međutim, svaki je uređaj dizajniran za rad u uvjetima određene standardizacije elastičnosti, gustine, debljine tkiva itd., Što nije uvijek slučaj kod izraženih patoloških promjena.

V.S.Mayat i dr. stečeno je veliko iskustvo u upotrebi mehaničkih šavova za resekciju želuca i gastrektomiju.

Nema sumnje u korisnost upotrebe mehaničkih šavova (UKL, UO, NZhKA) na poprečnom presjeku u tipičnim uvjetima za operacije tankog i debelog crijeva. Linija mehaničkih šavova mora nužno biti peritonizirana sivo-seroznim ručnim šavom.

Bibliografija Kalinina T.V. i Kasulin V.S. Primena uređaja PKS-25 i KTs-28 u hirurškoj praksi, M., 1968, bibliogr.; Kirpatovsky ID Crijevni šav i njegove teorijske osnove, M., 1964, bibliogr.; Mayat V.S. itd. Resekcija želuca i želudac, M., 1975; P y i x AN Atlas operacija na rektumu i debelom crijevu, M., 1968; Fedorov V.D. i dr. Interintestinalne anastomoze, sove. med., br. 2, str. 32, 1975, bibliogr. L e m b e r t A. MGmoire sur l'ent ^ roraphie, sa opisom proceduralne6 novosti za pra-tiquer cette operaciju chirurgicale, R £ pert. g6n. anat. fiziol, put., t. 2, str. 100, 1826.

V. D. Fedorov.

Crijevni šav je kolektivni koncept koji znači bilo koji šav koji se nanosi na trbušni dio jednjaka, želudac, tanko i debelo crijevo.

U zidu probavne cijevi obično se razlikuju 4 školjke:

􀀹 sluzav;

􀀹 submukozni;

􀀹mišićni;

Rousserous.

U praktičnoj kirurgiji postoji princip slučajastrukturu zidova probavnog kanala uzimajući u obzir koje razlikuju:

Vanjska ovojnica koja se sastoji od seroznih i mišićnih membrana;

Unutarnju ovojnicu čine sluznice i submukozne membrane.

Unutrašnji i vanjski koferi pomični su jedan prema drugom.

1. Kad se prereže stijenka jednjaka, unutarnja ovojnica se smanjuje u najvećoj mjeri, pa zid jednjaka treba probiti koso bočno od serozne membrane do sluznice.

2. U slučaju oštećenja želučane stijenke, vanjski omotač je u najvećoj mjeri pomaknut na stranu reza, pa bi iglu također trebalo proći kroz zid želuca u kosom smjeru, ali koso medijalno od serozne do sluznice.

3. Oba slučaja tankog i debelog crijeva međusobno se međusobno približno razilaze, pa debljina njihovih stijenki treba šivati \u200b\u200bstrogo okomito.

Osnovni zahtjevi za crijevni šav

1. Tesnost- na osnovu precizne prilagodbe seroznih površina prošivenih područja. Povezane površine serozne membrane čvrsto se lijepe nakon 12-14 sati, a nakon 24-48 sati serozni slojevi su čvrsto srasli.

2. Hemostatičnost- šivanjem žila submukoznog sloja.

3. Snaga- zbog uključivanja u šav submukoze.

4. Sterilnost- sluznica nije zahvaćena šavom.

5. Prilagodljivost- jasna adaptacija istoimenih slojeva.

Za kontinuirani šav mora se koristiti upijajući materijal, bez obzira na to je li primijenjen kao vanjski ili unutarnji red.

Klasifikacija:

Po dubini hvatanja tkiva:

􀀹 serozno-serozni;

􀀹 serozno-mišićava;

􀀹 serozno-mišićno-submukozni;

􀀹 do kraja.

Sterilnost:

Čisto (sterilno);

Prljav (zaražen).

Po redu:

􀀹 jedan red;

􀀹 dvoredni;

􀀹 troredni.

Po karakteristikama implementacije:

Regionalni;

Uvrtanje.

Po izvršenju:

􀀹 priručnik;

􀀹mehanički;

􀀹 mješovito.

Osnovna tehnika šavova

Seam Lambert.Serozno-mišićava prekinut šav: na udaljenosti od 1 cm od ivice rane, igla s koncem prolazi kroz serozni i mišićni sloj i probija se na seroznoj površini na ivici rane. Na suprotnoj strani rane injekcija započinje na ivici rane, zatim se igla provlači kroz serozno-mišićni sloj i probija na 1 cm od mjesta uboda, a sluznica se ne zahvaća u šav.

Z-bod

Serozno-mišićni prekinuti šav, koji se sastoji od 4 šava, presvučenih jednom niti. Prvi šav napravljen je na 1. strani crijeva; 2. bod - na 2. strani crijeva u liniji s 1. bodom; 3. bod - na 1. strani crijeva paralelno s 1. bodom u istom smjeru; 4. bod - na 2. strani crijeva u liniji s 3. bodom paralelnim sa 2. bodom u istom smjeru.

Ušica u torbici (Doyenov ubod).Šav se nanosi suprotno od kazaljke na satu iz nekoliko serozno-mišićavih šavova dužine do 5 mm s malim razmakom između šavova. Šavovi su raspoređeni u krug oko zamišljenog središta. Prva i zadnja injekcija nalaze se blizu jedna drugoj. Pri zatezanju šava, centar kruga je uronjen u njega.

Schmiden šav.Neprekidni crijevni šav kroz sve slojeve, od kojih svaka injekcija započinje iz sluznice: sluznica je s jedne strane siva membrana, a sluznica je serozna membrana s druge strane.

Seam Multanovsky.Kontinuirani uvijeni crijevni šav kroz sve slojeve, najčešće korišten za nametanje 1. reda šavova: siva opna - sluznica na jednoj strani crijeva, sluznica - serozna membrana - na drugoj strani crijeva.

Šav Pirogov-Mateshuk.Crijevni šav bez hvatanja sluznice čiji je čvor vezan za lumen crijeva.

SAŽETAK

predavanja na temu: "PRINCIPI ABDOMINALNE HIRURGIJE. INTESTINALNI ŠIVOVI "

za studente 2. godine medicinskih fakulteta

Relevantnost Poanta je u tome što su abdominalne operacije relativno često izvedene hirurške intervencije, a doktori bilo koje specijalizacije u hitnim slučajevima mogu biti uključeni u te operacije kao pomoćnik hirurga.

svrha - znati tumačiti pojmove, koncepte i principe abdominalne hirurgije.

Operacije na organima trbušne šupljine, kao i druge operacije, mogu se uvjetno podijeliti u tri faze: brz pristup, brz prijem i izlazak iz operacije. Pri izvođenju ovih faza potrebno je poštivati \u200b\u200bprincipe razdvajanja i povezivanja tkiva, i to: slojevitost, hemostatičnost, relativna atraumatičnost i aseptičnost. Na primjer, prilikom izvođenja operativnog pristupa, parijetalni peritoneum treba secirati nakon stvaranja "kupole", koja sprečava oštećenja unutrašnji organi trbušna šupljina. Za to se peritonealna nabora zahvati s dvije hirurške ili kandžaste pincete i povuče naprijed. Uz pomoć palpacije, osigurajte da sadržaj trbušne šupljine ne uđe u "kupolu" peritoneuma i presijecite peritoneum između pincete (na vrhu "kupole"). Zatim se dva prsta (ili žljebasta sonda) umetnu u formiranu rupu i nastavljajući povlačenjem peritoneuma, secirati ga skalpelom ili škarama po cijeloj dužini hirurške rane.

Slika 1. Rez peritoneuma nakon stvaranja „kupole“.

Poštivanje "aseptičnosti" dobiva posebnu važnost u svim fazama abdominalne operacije, tako da infekcija može ući u operativnu ranu ne samo izvana, već i iznutra (sadržaj gastrointestinalnog trakta je uvijek zaražen). Da bi se zaštitili slojevi anterolateralnog trbušnog zida raščlanjenog tijekom operativnog pristupa od infekcije, mokre maramice se fiksiraju na ivice raščlanjenog peritoneuma pomoću Mikulich stezaljki. Nakon otpuštanja stezaljki duž ivica rane, ove salvete omogućavaju izolaciju slojeva hirurške rane od sadržaja trbušne šupljine.

Prije početka operativnog prijema i nakon njegovog završetka potrebno je izvršiti revizija , odnosno ispitivanje sadržaja trbušne šupljine. Koristite za reviziju donjeg poda trbušne šupljine gubarev prijem... Svrha ove tehnike je pronaći duodenalno-mršavi (duodeno-jejunalni) zavoj. Prijem Gubarev započinje činjenicom da se veliki omentum i poprečno debelo crijevo srasli s njim bacaju prema gore, izolirajući tako gornji sprat trbušne šupljine od donjeg kata. Nakon toga, petlje tankog crijeva pomiču se udesno, djelomično oslobađajući lijevi mezenterični sinus. Tada kirurg desnom rukom uvučenim palcem klizi duž korijena mezenterija tankog crijeva odozdo prema gore, zdesna nalijevo, nastavljajući s pomicanjem pokretnog dijela tankog crijeva. Ruka hirurga zaustavit će se kada se fiksni dio tankog crijeva nalazi između njegovog palca i kažiprsta - odgovarat će prijelazu duodenuma u jejunum. Nakon pronalaska duodeno-jejunalnog zavoja, možete pregledati istoimeni džep (depresija), koji predstavlja prijelaz parijetalnog peritoneuma u visceralni. U ovom se džepu, najčešće (u usporedbi s preostala četiri džepa), može dogoditi povreda petlje tankog crijeva - stvaranje unutarnje kile (povreda u duodeno-jejunalnom džepu naziva se Treitzova kila). Pored toga, otkrivanje duodeno-jejunalne fleksure omogućava sekvencijalno ispitivanje petlji jejunuma i ileuma do ileo-cekalnog (ileocekalnog) ugla. U ovom slučaju, dijelove tankog crijeva pregledava hirurg i prenosi ih iz jedne ruke u drugu. Uzastopno prelazeći dijelove tankog crijeva i tako dosežući od duodeno-jejunalne fleksure do ileocekalnog kuta, kirurg će biti siguran da je on pregledao sve petlje jejunuma i ileuma. Takav pregled je obavezan za prodorne rane anterolateralnog trbušnog zida, jer se oštećeni dio tankog crijeva zbog pokretljivosti može pomaknuti s mjesta oštećenja. Probojne rane anterolateralnog trbušnog zida su one rane koje su praćene oštećenjem parijetalnog peritoneuma, što se može potvrditi sondiranjem rane. Kod takvih ozljeda nužno je izvesti srednju liniju laparotomije (čak i ako nema simptoma oštećenja unutarnjih organa) kako bi se revidirala trbušna šupljina i sanirala.

Prilikom ispitivanja sadržaja trbušne šupljine uzmite u obzir kriteriji za razlikovanje tankog i debelog crijeva... Promjer nije učinkovit kriterij za razlikovanje ovih dijelova crijeva (!). Pouzdani kriteriji razlikovanja uključuju: boju, prisustvo ili odsustvo mišićnih traka, haustru, omentalne procese (masne suspenzije). Patološki nepromijenjeno tanko crijevo je ružičasto, a debelo crijevo je sivkasto-plavkasto. Tankom crijevu nedostaju mišićne trake, haustra i omentalni procesi. U debelom crijevu su mišićne trake i gaustra prisutni u cijelom tijelu, u većoj mjeri postoje i omentalni procesi (oni su obično odsutni u slijepoj crijevi). Na trupnom materijalu, debelo se crijevo pouzdano razlikuje od tankog crijeva samo karakteristikama svog mišićnog sloja (prisutnošću bljeđih mišićnih traka).

Boja je jedna od kriteriji vitalnosti crijeva... Patološki nepromijenjeno tanko crijevo ima ružičastu, sjajnu boju, a debelo je sivkasto-plavkaste boje i također ima sjaj. Obično svi trbušni organi prekriveni peritoneumom imaju sjaj. Gubitak sjaja tokom operacije ukazuje na sušenje serozne površine organa. U ovom slučaju dolazi do izljeva fibrina i čim se dvije oštećene serozne površine dodirnu, dovoljno brzo (tijekom prvog dana) se lijepe, stvarajući priraslice. Za prevenciju adhezivne bolesti, trebali biste pratiti boju i sjaj seroznih površina organa i s vremena na vrijeme ih zalijevati toplom fiziološkom otopinom. Ostali kriteriji za vitalnost crijeva su pulsiranje mezenteričnih arterija i prisustvo peristaltike kao odgovor na dodir.

U pripremi za izvođenje operativne tehnike na trbušnim organima, izolacija tijelo na kojem se vrši intervencija (ili njegovi dijelovi). Izolacija ima za cilj zadržavanje zaraženog sadržaja izvan trbušne šupljine. Najoptimalnija metoda izolacije je uklanjanje organa (ili njegovog dijela) u ranu (na anterolateralnom trbušnom zidu) i pokrivanje vlažnim maramicama. Ova metoda se može koristiti samo ako organ ima dovoljnu pokretljivost. Pokretljivost organa ovisi o tome kako ih pokriva peritoneum (intra-, mezo - ili ekstraperitonealno). Organi pokriveni peritoneumom intraperitonealno (intraperitonealno) imaju maksimalnu pokretljivost. Ovi organi obično uključuju: želudac, slezinu, jejunum i ileum, većinu slijepog crijeva i slijepog crijeva, poprečno debelo crijevo, sigmoidno debelo crijevo. Ako je organ pokriven peritoneumom u većoj mjeri, ali ne sa svih strana, tada ga pokriva peritoneum mezoperitonealno (ti organi obično uključuju: jetru, žučnu kesu, uzlazno i \u200b\u200bsilazno crijevo). Pokretljivost ovih organa je ograničena. Organi locirani ekstraperitonealno (ekstraperitonealno) imaju minimalnu pokretljivost: veći dio duodenuma i gušterače. Kada se opisuje pokrivenost ovih organa peritoneumom, može se upotrijebiti izraz "retroperitonealni", odnosno straga peritonealno. Uz to, pokretljivost organa ograničena je ligamentnim aparatom i mezenterijom (ako postoji). Mezenterij je obično prisutan u tankom crijevu, poprečnom debelom crijevu i sigmoidnom debelom crijevu. Mezenterij i ligamenti unutrašnjih organa trbušne šupljine su listovi peritoneuma koji su susjedni jedni drugima, između kojih se nalaze žile, živci i limfne formacije. Obično su posude vidljive (prozirne) kroz debljinu peritonealnog sloja. Ako je pokretljivost organa (ili njegovog dijela) nedovoljna da ga dovede do anterolateralnog trbušnog zida, treba upotrijebiti drugu mogućnost izolacije: stavite salvete preko ovog organa direktno u ranu. Maramice moraju biti mokre, inače će njihov kontakt sa seroznim slojem obližnjih organa dovesti do mehaničkih oštećenja listova peritoneuma i doprinijeti nastanku ljepljive bolesti.

Za dodatnu pokretljivost organa (ili njegovog dijela), kao i za pripremu šupljeg organa za resekciju, koristite mobilizacija (eksanguinacija, skeletonizacija). Suština mobilizacije sastoji se u disekciji mezenterija ili ligamentnog aparata organa uz istovremeno podvezivanje posuda smještenih između listova peritoneuma (vidi sliku 2). Krvarenje (mobilizacija, skeletonizacija) intraperitonealno lociranih organa provodi se na sljedeći način: kroz avaskularni dio mezenterija (ligamenta) čeljusti otvorene hemostatske stezaljke vrši se injekcija i na određenoj udaljenosti - injekcija, stezaljka se zatvara. Druga stezaljka prolazi kroz formirane rupe prema prvoj stezaljci, a također se zatvara. Zatim se peritoneum i posude smještene između njegovih listova seciraju skalpelom ili škarama između stezaljki. Preliminarni zaokret jednostavnog sklopa zateže se ispod prve stezaljke; u procesu zatezanja, stezaljka se otvara. Formira se zavoj za učvršćivanje, čvor ispod druge stezaljke se formira na isti način, krajevi navoja se režu na minimalnu dužinu.

Slika 2. Izlivanje krvi (mobilizacija) šupljih organa:

1. - privremeni;

2. - konačni.

Pri resekciji tankog crijeva na njegov maligni tumor, poželjno je mobilizirati se u obliku klina (segmentarno) - uklanjanjem dijela mezenterije zajedno s regionalnim limfnim čvorovima. Kada se resecira tanko crijevo radi nekrotičnog oštećenja (na primjer, sa davljenom kilom), obično se vrši marginalna mobilizacija - na nivou rektalnih arterija ili distalnih arkada. Pri određivanju nivoa resekcije s naizgled oštećenog područja, treba se odmaknuti u pravcu aduktora i u smjeru otmice 10-15 cm (kako bi bili sigurni da će se za stvaranje anastomoze koristiti svjesno netaknuti dijelovi crijeva). Mobilizacija želuca duž veće zakrivljenosti uključuje disekciju gastrokoličnog ligamenta (gornji dio većeg omentuma). Mobilizacija želuca duž manje zakrivljenosti uključuje disekciju hepato-želučanog ligamenta (dio manjeg omentuma). Hepato-duodenalni ligament može se samo zarezati (da se izolira njegov sadržaj), ali ovaj ligament se ne može disecirati kako ne bi oštetio formacije smještene između njegovih listova (žučni kanali, portalna vena i vlastita hepatična arterija sa svojim granama). Kako biste privremeno zaustavili krvarenje iz jetre, možete na kratko stisnuti hepato-duodenalni ligament prstima (nakon umetanja kažiprsta u otvor za jajovce smješten iza ovog ligamenta). U ovom slučaju dolazi do stezanja i vlastite jetrene arterije i portalne vene, koja opskrbljuje jetrom oko 75% krvi.

Najčešće izvedene faze abdominalne kirurgije su:

Tomia (seciranje);

Stomija (nametanje fistule ili formiranje fistule);

Raffia (šivanje);

Pexia (porubljivanje, fiksiranje);

Ektomija (potpuno uklanjanje) i

Resekcija (uklanjanje dijela).

Naziv operacije određuje se prema imenu njegove najvažnije faze. Dakle, gastrotomija (disekcija želuca) može biti samostalna operacija (koja se može koristiti za uklanjanje stranog tijela iz želuca), ili može biti faza gastrostome (nametanje fistule na želudac) ili gastrektomija.

Prije seciranja organa gastrointestinalnog trakta, treba ih pripremiti za disekciju. Nakon pregleda i utvrđivanja nivoa resekcije, sadržaj se istiskuje iz reseciranog dijela organa i na njegove rubove nanosi crijevna pulpa. Dio organa mora biti mobiliziran između pulpe. Moguće je secirati organe gastrointestinalnog trakta samo između dvije susjedne pulpe, iznad salvete (kako zaraženi sadržaj ne bi ušao u trbušnu šupljinu). Za disekciju organa gastrointestinalnog trakta obično se koristi skalpel ili oštrica uzeta na stezaljku, jer su oni manje traumatični instrumenti u odnosu na makaze. Međutim, sluznica na prednjem zidu organa može se disecirati škarama, što smanjuje vjerojatnost oštećenja stražnjeg zida organa. Nakon uklanjanja dijela organa, prohodnost gastrointestinalnog trakta se obnavlja formiranjem anastomoze. Upotreba posebnih klamerica u ovom slučaju može značajno smanjiti vrijeme operacije. U većini slučajeva, najfiziološka anastomoza je end-to-end anastomoza. Nakon formiranja, anastomozu treba provjeriti na nepropusnost i prohodnost. Zatim se mezenterični defekt zašiva i, ako je moguće, formirana anastomoza izolira se od anterolateralnog trbušnog zida, jer kontakt oštećenih peritonealnih listova dovodi do njihovog lemljenja. Veliki omentum može se koristiti kao prirodni odstojnik između oštećenih seroznih površina (oštećena serozna površina, u dodiru s netaknutom površinom, ne lemi na nju).

Obavezan korak u izvođenju operacija na trbušnim organima je peritonizacija , odnosno za vraćanje integriteta serozne prevlake. Peritonizacija sprečava ulazak patološkog sadržaja u trbušnu šupljinu. Obično se pruža nametanjem sivo-seroznih šavova. Ako je nemoguće uskladiti rubove peritoneuma (na primjer, zbog značajne veličine korita žučne kese tijekom holecistektomije), za peritonizaciju se može koristiti režanj većeg omentuma na hranjivoj nožici. Na kraju operativnog prijema provodi se kontrola hemostaze (na čistoj, vlažnoj salveti ne bi trebalo biti tragova krvi nakon brisanja operativnog polja njome), broji se pregled susjednih sadržaja, salveta i instrumenata i nastavlja se s izlaskom iz operacije.

Izlaz iz operacije treba izvoditi u slojevima. Prvi red šavova nanosi se na peritoneum. Budući da je lako probušiti, za probijanje peritoneuma koriste se samo igle za bušenje. Pri šivanju peritoneuma, poželjno je koristiti upijajući šavni materijal, jer se rubovi peritoneuma brzo slijepe. Korištenje kontinuiranog šava na peritoneumu (jednostavni kontinuirani šav ili Multanovski šav) štedi vrijeme i materijal za šivanje. Zatim se elementi srednjeg sloja šivaju uzimanjem intraabdominalne fascije i pre-peritonealnog tkiva. Ako trebate zašiti mišiće, tada je racionalno upotrijebiti iglu za piercing, pincetu - anatomsku ili sa kandžama, šav koji se apsorbira. U ovom slučaju možete koristiti kontinuirani šav. Ako je bijela linija trbuha zašivena kao element srednjeg sloja, onda je poželjnije koristiti materijal koji se ne upija (zbog relativno dugog procesa zacjeljivanja) i Šavovi u obliku slova Uda ojača ovu slabu tačku. Nakon toga nanosi se šav na elemente površinskog sloja: kožu, potkožno tkivo i površinsku fasciju. Istovremeno se koristi igla za rezanje (sposobna da prevlada značajan otpor tkiva), pinceta - hirurška ili hvataljka. Jednostavni prekinuti šav obično se koristi kao šav kože, a prilično gusta svila često se koristi kao šav. Ako je potkožno tkivo na mjestu šava dovoljno gusto, preporučljivo ga je zašiti odvojeno (uz zahvatanje površinske fascije) i na kožu staviti intradermalni šav. Pored toga, Donati šav se može koristiti na anterolateralnom trbušnom zidu.

TEHNIKA INTESTINALNOG REZANJA PRINCIPI OBLIKOVANJA ANASTOMOZE

Crijevne šavove - to su šavovi kojima se zašivaju zidovi šupljih organa (ne samo crijeva, već i jednjaka, želuca, mokraćnog mjehura, uretre, bubrežne karlice itd.). Ti šavovi čine posebnu skupinu i zahtjevi do crijevnih šavova predstavljeni su posebni, i to:

1) aseptičnost ("Čistoća", neinfekcija);

2) hemostatičnost ;

3) nepropusnost ;

4) očuvanje prohodnosti organ na mjestu šava.

Svi šuplji organi imaju sličnost u strukturi svojih zidova, koji se sastoji od sljedećih slojeva: 1) spoljni serozni (ili adventivni) pokrivač; 2) mišićni sloj; 3) submukoza; 4) sluznica. Vanjski pokrov (serozni ili adventitijski) je više ili manje čvrsto prianjao na mišićni sloj i zajedno s njim čini vanjski omotač. Unutarnja ovojnica šupljih organa predstavljena je sluznicom zajedno sa submukozom, zbog čega sluznica ima relativnu pokretljivost u odnosu na vanjsku ovojnicu. Sluznica gastrointestinalnog trakta nije sterilna, stoga oni šavovi koji su propraćeni ubodom sluznice pripadaju grupi septička (inficiran , « prljav ») Šavovi. Naprotiv, oni šavovi koji nisu popraćeni ubodom sluznice kombiniraju se u skupinu aseptičan (nezaražen , « čist ») Šavovi. I oni i drugi se široko koriste. Glavne žile u zidu šupljeg organa koncentrirane su u submukoznom sloju, pa su hemostatički samo oni šavovi koji su obuhvaćeni hvatanjem submukoze. Najveća hemostatičnost svojstvena je prolazu kontinuirani šavovi, koji se obično označavaju pojmom " hemostatski šav ". Pored toga, ovisno o tome koji se slojevi zida šupljeg organa pokupe prilikom šivanja, obično se dijele na:

1) sivo-serozan (adventitia-adventicija);

2) serozno (ili slučajno -) - mišićav ;

3) serozno (ili slučajno -) - mišić sa submukozom ;

4) presijecanje .

Slika: 3. Shema crijevnih šavova: 1 - sivo-serozni šav; 2 - serozno-mišićni šav; 3 - serozno-mišićni šav sa hvatanjem submukoze; 4 - kroz šav. Građa zida šupljih organa: A - serozna membrana; B - mišićni sloj; C - submukoza; D - sluzav.

Kroz šavovi imaju najviša hemostatska svojstva, ali su "prljavi". Prve tri sorte crijevnog šava su "čiste", ali samo one od njih koje prati hvatanje submukoze relativno su hemostatske. Stoga postaje neophodno kombinirati prednosti različitih šavova i izravnati njihove nedostatke. Za ovo su predloženi višeredni šavovi (obično se koriste dvoredni, ponekad i troredni). Međutim, višeredni šavovi imaju i nedostataka u odnosu na jedan red ... Dakle, dulje se preklapaju, zahtijevaju veću potrošnju šavnog materijala, u većoj mjeri ozljeđuju zid šupljeg organa i, što je posebno važno, mogu biti praćene začepljenjem šupljeg organa na mjestu njegovog nametanja, budući da je nametanje svakog sljedećeg reda potopljeno u lumen organa prethodnog reda (on to se tako zove - podvodno red). Uz to, kao i ostatak šavova, i crijeva mogu biti prekinuta i kontinuirana. Često se koriste crijevni šavovi, koje autor obično naziva:

- lambertov šav (jednoredni, nodularni, sivo-serozni);

Krznar schmiden šav (jednoredni, kontinuirani, kroz,

uvrtanje);

- joly seam (jednoredni, jednostavni kontinuirani, prolazni);

- šav Pirogov (Bira ili Pirogova-Bira) (jednoredni, nodalni,

serozno-mišićav sa zahvatom submukoze);

- šav Mateshuk (jednoredni, nodularni, serozno-mišićavi sa

hvatanje submukoze i čvorova iznutra);

- cherni šav (Cherni-Pirogova) (dvoredni, prvi red predstavlja šav Pirogov, a drugi Lambertov šav);

- albertov šav (dvoredni, u kojem je predstavljen uronjeni red

prolazni šav (najčešće - Joly), a drugi red Lambertovim šavom).

Albertov šav obično se odnosi na šav koji se koristi za oblikovanje stražnjeg zida anastomoze. Istovremeno, prvo se na stražnje (unutrašnje) usne anastomoze nanosi Lambertov šav, a tek onda - Jolyev šav. Ovaj šav ima hemostatičnost uranjajućeg reda i "čistoću" Lambertova šava.

Slika: 4. A - dijagram dvorednog šava Cherni (Cherni-Pirogov), gdje je 1 uronjeni red šava Pirogova (Bir ili Pirogov-Bir), a 2 Lambertov šav.

B - Shema šava Matešuka.

Slika: 5. Schmiden-ov krzneni šav.

Slika: 6. Shema dvorednog Albertova uboda, gdje je 1 čvoroviti ubod Lambertova uboda, 2 prolazni ubod.

Da bi se nametnuo bilo koji crijevni šav, potrebno je imati crijevnu iglu (sve crijevne igle bodu), često se koriste savijene igle, dakle držač igle, anatomska pinceta, škare (za odsijecanje krajeva niti) i tanki šav (za uronjene šavove - možete koristite upijajući materijal, za Lambertove šavove - ne upijajući). Za veću preciznost manipulacija, racionalno je držati iglu "u šaci" (kažiprst u blizini same igle), a pincetu (anatomsku) - u položaju "olovke za pisanje", povremeno ga premještajući u neradni položaj. Kao i drugi, pokušavaju nametnuti crijevne šavove u smjeru "prema sebi" (od krajnjeg ugla rane do bližeg).

Pri preklapanju šavova lambertov šav (vidi sliku 3) od ivice rane blizu njezinog krajnjeg ugla, 2-3 mm se odmiču od ivice rane blizu ruke s držačem igle i, izvršavajući injekciju i injekciju, hvataju ovu ivicu za serozu i dijelom za mišićni sloj. Nužno je uhvatiti mišić, inače šav neće biti dovoljno jak. Tada se, ako je moguće, bez presretanja igle držačem igle, na isti način pokupi i suprotni rub rane. Ukupno se izvode dva uboda i dva uboda, koji bi trebali biti na liniji okomitoj na osu rane. Udaljenost između šavova prilikom nanošenja bilo kojeg crijevnog šava treba biti 4-5 mm (!). Ako je korak šava veći od 5 mm, tada šav neće biti hermetičan (tj. Zaraženi sadržaj iz lumena crijeva kroz liniju šava može ući u trbušnu šupljinu, što će uzrokovati peritonitis). Međutim, šavovi se također ne smiju nanositi prečesto, jer će to biti popraćeno dodatnom traumom tkiva (može dovesti do deseroze, odnosno odvajanja seroznog pokrova od mišićnog sloja), nepotrebnog gubljenja vremena i šavnog materijala. Nakon što nit prođe kroz tkivo crijevnog zida, krajevi su joj povezani. U tom slučaju možete upotrijebiti jednostavan (ženski) čvor i oni pokušavaju stvoriti čvor na bliskom rubu rane. Prilikom vezivanja čvora u Lambertovom šavu, rubovi rane dodiruju njihove serozne površine, stoga je šav sivo-serozan. Krajevi niti su izrezani škarama (treba ih držati tako da ne zaklanjaju čvor i omogućuju stvaranje "antena" dužine 2-3 mm). Lambertov šav ima "čistoću", nepropusnost (ako se pravilno poštuje udaljenost između šavova), prohodnost organa na mjestu ovog šava treba procijeniti pojedinačno za svaki slučaj, ali ovaj šav nije hemostatski.

Schmiden šav (vidi sliku 5) je "hemostatski" šav i ima relativnu aseptičnost zbog činjenice da se prilikom zatezanja ovog šava rubovi rane uvijaju u lumen šupljeg organa i slijepe zbog izljeva fibrina (zaraženi dio uronjen je unutra). Za primjenu takvog šava potrebno je sekvencijalno podizati rubove rane iznutra prema van, odnosno sa strane sluznice. Kao jedini red, Schmidenov šav mogu koristiti samo iskusni kirurzi, dok je upotreba atraumatske igle obavezna.

Seam Pirogov (Bira) (vidi sliku 4) ima aseptična i relativna hemostatska svojstva, a njegova nepropusnost osigurava se promatranjem optimalnog koraka između šavova od 4-5 mm. Prednost ovog šava je što njegovo nametanje nije praćeno uvrtanjem ivica rane i sužavanjem lumena šupljeg organa. Da biste izveli šav ovog šava, potrebno je ubrizgati kroz serozu ivice rane najbliže ruci držačem igle i ubrizgati kroz submukozu. Tada se suprotni rub rane na istom nivou pokupi kroz submukozu, a injekcija se izvrši kroz serozu. Krajevi konca povezani su zajedno kako bi stvorili čvor, pomaknut na jedan rub rane. Međutim, ispostavilo se da se u procesu zacjeljivanja rane čvor okreće prema unutra i ostavlja iza sebe kanal rane kroz koji se infekcija može proširiti izvan šupljine organa (ako slojevi međusobno ne odgovaraju točno). Stoga se niz šavova Lambert obično nanosi preko šava Pirogova (rezultat je dvoredni cherni šav , što je pouzdanije u smislu aseptičnosti, ali je popraćeno sužavanjem lumena šupljeg organa, više vremena i šavnog materijala). Pored toga, predloženo je da se u početku formiraju čvorići okrenuti prema lumenu šupljeg organa ( šav Mateshuk ). U tu svrhu treba izvršiti prvu injekciju kroz submukozu, injekciju kroz serozu, a zatim: injekciju kroz serozu suprotnog ruba rane, injekciju kroz submukozu. Ovaj šav ima sve prednosti šava Pirogov, osim nekih poteškoća u vezivanju posljednjih čvorova.

Seam Joly je tipičan "hemostatski" šav, čije su prednosti brzina nanošenja i ekonomičnost šavnog materijala. Glavni nedostatak ovog šava je što je "prljav". Stoga se može koristiti samo kao uranjajući red.

Albertov šav (vidi sliku 6) ima hemostatički uranjajući red i "čistoću" Lambertova šava. Njegova nepropusnost osigurava se promatranjem optimalne udaljenosti između šavova i prisustva dva reda šavova. Mane ovog šava u odnosu na jednoredne šavove su u dodatnoj potrošnji vremena i šavnog materijala, kao i u sužavanju lumena šupljeg organa.

A B

Slika: 7. A - šav torbice; B - šav u obliku slova Z

Pored već opisanih crijevnih šavova, prilično se široko koriste šavovi u obliku torbice i Z-oblika (vidi sliku 7). Ako se igla koristi za prikupljanje seroznog i mišićnog sloja, tada će ti šavovi imati aseptička svojstva.

Uz pomoć crijevnih šavova možete formirati anastomoze (anastomoza) između šupljih organa. Postoje tri vrste anastomoza:

1) "kraj do kraja" (na lat ... - anastomosis terminoterminalis,na engleskom . - "kraj do kraja");

2) "bok uz bok "(Anast. Laterolateralis," sait to sait ");

3) "kraj u stranu "(Anast. Terminolateralis," kraj saita ").

Najfiziološka je anastomoza od kraja do kraja (sa izuzetkom resekcije ileocekalnog ugla). Međutim, značajna razlika između promjera adduktivnog i eferentnog dijela, kao i prijetnja opstrukcijom anastomoze (posebno kada se koristi dvoredni šav) ograničavaju njezinu upotrebu.

Prilikom formiranja anastomoze uobičajeno je razlikovati sljedeće elemente: unutarnje (stražnje) usne su oni rubovi rane, nakon šivanja na kojima se formira stražnji zid anastomoze, a vanjske (prednje) usne - nakon šivanja na kojima se formira prednji zid. Stvaranje bilo koje vrste anastomoze uvijek započinje od stražnjeg zida. Redovi šavova trebali bi se pratiti od straga prema naprijed. Ako kirurg koristi dvoredne šavove za formiranje oba zida anastomoze, tada se niz aseptičnih šavova (najčešće - Lambertov šav) nanosi između pridržavajućih šavova prvo na stražnjim usnama anastomoze. Zatim se iste usne (već usklađene) zašivaju šavom, što bi trebalo osigurati hemostatska svojstva (najčešće Joly šavom). Nakon toga, prednje usne anastomoze šavaju se Schmidenovim šavom ili drugim šavom koji osigurava hemostatičnost duž prednjeg zida anastomoze. I u zaključku, nakon obrade linije prethodnog šava antiseptičkim rastvorom, mijenjanja rukavica i alata, počinju primjenjivati \u200b\u200bposljednji red - aseptični šav (najčešće - Lambert). Nakon formiranja anastomoze, mora se provjeriti prohodnost i nepropusnost. Provjeravanje prohodnosti vrši se palpacijom (zbog invaginacije zidova adduktivnog i eferentnog dijela crijeva). Ispitivanje nepropusnosti izvodi se potiskivanjem sadržaja tečnosti od vodeće do izlazne sekcije. Tijekom takvih operacija nužno je provoditi prevenciju ljepljive bolesti. Da biste to učinili, povremeno zalijte crijevo toplom fiziološkom otopinom, sprečavajući gubitak sjaja. U suprotnom dolazi do izljeva fibrina, a ako dvije takve površine dođu u kontakt, između njih nastaje klas.

Slika: 8. Shema različitih vrsta crijevnih anastomoza: A - "kraj do kraja", B - "bok u bok", C - "kraj u bok", gdje su 1 - unutrašnje (stražnje) usne anastomoze, a 2 - vanjske (prednje) usne anastomoza.

Zaključak.Razumijevanje principa abdominalne kirurgije, sposobnost upoređivanja različitih vrsta crijevnih šavova doprinosi formiranju kliničkog mišljenja doktora, što je neophodno za donošenje ispravnih odluka u njegovoj praksi.

Vanredni profesor na Katedri za operativnu hirurgiju i

topografska anatomija, dr. n.