Inimese diafragma topograafiline anatoomia. Membraan: struktuur ja funktsioon

Diafragma, diafragma, tähistab lamerakujulist lihast, m. phrenicus, kuplikujuline kaarjas, kaetud ülal ja all fastside ja seroossete membraanidega. Selle lihaskiud, alustades rindkere alumise ava kogu ümbermõõdust, lähevad edasi kõõluse venitus hõivab diafragma keskosa, tsentrum kõõluse... Kiudude päritolukohas kõhu obstruktsiooni lihaselises osas eristatakse nimme-, rinna- ja rinnaosa.

Nimmeosa, pars lumbalis, koosneb kahest osast (jalad) - paremale ja vasakule, crus dextrum et sinistrum.

Diafragma mõlemad jalad jätavad enda ja selgroo vahele kolmnurkse lõhe, hiatus abrticus, mille kaudu aort läbib seda taga asetsevat ductus thoracicus... Selle ava serv piirneb kõõluse ribaga, nii et diafragma kokkutõmbumine ei kajastu aordi valendikus. Üles tõustes ühtlustuvad diafragma jalad aordi ava ees ja kalduvad seejärel sellest veidi vasakule ja ülespoole, moodustades augu, hiatus esophageus, mille kaudu söögitoru ja mõlemad kaasnevad nn. vagi.
Hiatus esophageus piirnevad lihaste kimpudega, mis mängivad toidu liikumist reguleeriva viljaliha rolli. Diafragma iga jala lihaskimpude vahele moodustuvad lüngad, mille kaudu nn läbib. splanchnici, v. azügosid (vasakul v. hemiazygos) ja sümpaatilist pagasiruumi.

Rannikuosa, pars costalis,alustades VII-XII ribide kõhrest, tõuseb kõõluse keskpunkti poole.

Rinnaku, pars sternalis, lahkub rinnaku xiphoid protsessi tagumisest pinnast kõõluse keskmesse. Vahel pars sternalis ja pars costalis rinnaku lähedal on paariline kolmnurkne pilu, trigonum sternocostalmille kaudu alumine ots tungib läbi a. rindkere rinnaosa (a. epigastrica ülemus).

Veel üks suur pilu, trigonum lumbocostal, on vahel pars costalis ja pars lumbalis... See tühimik, mis vastab embrüonaalses elus esinevale rindkere ja kõhuõõne vahelisele sidemele, kaetakse ülevalt pleura ja fascia endothoracicaja allpool - fascia subperitonealis, retroperitoneaalne kude ja kõhukelme. Niinimetatud diafragmaatiline song võib sellest läbi minna.

Mõnevõrra tagantpoolt ja keskjoonest paremal kõõluse keskel on nelinurkne ava, foramen venae cavae, mille kaudu läbib madalama astme vena cava. Nagu märgitud, on diafragmal kupli kuju, kuid kupli kõrgus on mõlemalt poolt asümmeetriline: selle parem külg, mida toetab altpoolt mahukas maks, on kõrgem kui vasak.

Funktsioon. Diafragma tõmbab sissehingamisel kupli lamedamaks ja laskub. Diafragma langetamise tõttu saavutatakse rindkere õõnsus vertikaalsuunas, mis toimub sissehingamise ajal. (Inn. CIII-V N. phrenicus, VII-XII nn. Interkostaalid, plexus solaris.)

1. Diafragma: struktuur, osad, avad, verevarustus ja innervatsioon. Nõrgad kohad

2.Süda (topograafia, projektsioon klapi eesmisele seinale, pärgarterid)

3. Silma abiseadmed (konstruktsiooniomadused, funktsioonid). Lamellnäärme sisekesta

1. Diafragma: struktuur, osad, avad, verevarustus ja innervatsioon. Nõrgad kohad. Diafragma - paaritu lai rindkere- ja kõhuõõnesid eraldav lihas, mis laiendab kopse. Tavaliselt saab selle piiri tõmmata mööda servade alumist serva. Selle moodustab vöötlihaste süsteem, mis on nähtavasti rectus abdominis lihassüsteemi derivaadid. See on omane ainult imetajatele. Diafragmas eristatakse nimme-, rinna- ja rinnaosa. Nimme- ja rinnaosa vahel on nimme-rinnanäärme kolmnurgad, rinna- ja rinnaku vahel - rinnaku-rinnaosa, need moodustised on diafragmaatiliste herniate esinemise koht. Diafragma nimmeosa (pars lumbalis diaphragmatis) algab nimmelülide kehade esipinnalt. Rannikuosa (pars costalis diaphragmatis) algab alumiste kuue kuni seitsme ribi sisepinnalt. Diafragma rinnaosa (pars sternalis diaphragmatis) on kõige kitsam ja nõrgem, algab rinnaku tagumisel pinnal. Nii algavad lihase lihaskimbud perifeeriast, lähevad üles ja mediaalselt ning koonduvad kõõlustega, moodustades kõõluse keskpunkti (tsentrum tendineum). Diafragma verevarustus toimub ülemise ja alumise diafragmaatilise, muskulofreenilise ja perikardi diafragmaatilise arteri abil. Nendega kaasnevad samanimelised veenid. Diafragma innerveeritakse frenilise närvi poolt / Diafragma funktsioonid jagunevad staatilisteks ja dünaamilisteks. Dünaamilisel on kolm eraldi funktsiooni: 1. hingamisteede (või hingamisteede). Diafragma liikumiste tagajärjel, mis koos rinnalihastega põhjustavad sissehingamist ja väljahingamist, viiakse läbi kopsude põhiline ventilatsiooni maht. südame-veresoonkonna... Sissehingamisel laieneb südamekott ja selles paikneva kõrgema veena cava madalaim osa. Samal ajal pigistavad diafragma langus ja samaaegne kõhuõõnesisese rõhu suurenemine verd maksast madalamasse vena cava, mis aitab kaasa venoosse vere pidevale väljavoolule paremasse südamesse. Lisaks sellele soodustavad intrapleuraalse rõhu kõikumised vere väljavoolu kõhuorganitest ja selle voolamist südamesse (näiteks rindkereõõne imemisefekt sissehingamise ajal). 3.mootor-seedetrakti. Diafragmal on toidu söögitoru kaudu liikumisel suur tähtsus (see on söögitoru viljaliha) ning diafragma perioodilised liikumised koos sünkroonsete hingamisliigutustega on olulised ka mao jaoks. Staatiline (toetav) funktsioon on normaalsete suhete hoidmine rindkere ja kõhuõõne organite vahel, sõltuvalt diafragma lihastoonusest.

Selle funktsiooni häirimine viib kõhuorganite liikumiseni rinnus. Diafragma on oluline kõhuorgan. Kuigi kõhu lihased tõmbuvad kokku, aitab diafragma vähendada kõhuõõnesisest rõhku. Sissehingamisel diafragma tõmbub kokku.

2. Süda (topograafia, projektsioon klapi eesmisele seinale, koronaararterid) Südames eristatakse alust ja ülaosa. Südame põhi, nööri kord, on suunatud üles, taha ja paremale. Selle taga moodustub atria ja ees - aordi ja kopsutüvi. Südame ümar tipp, tippe cordis, on suunatud allapoole, ette ja vasakule, ulatudes viienda rinnapiirkonna ruumi keskjoonest vasakule 8-9 cm kaugusele; südame tipu moodustab täielikult vasak vatsake. Südame servad pole ühesuguse konfiguratsiooniga: südame parem serv on teravam; vasakpoolne on tömp, ümardatud vasaku vatsakese seina suurema paksuse tõttu. Südame mõlemad servad ja selle tagumise-madalama pinna osa asuvad mediastiinumi pleura ja kopsude kõrval. Arvatakse, et südame suurus vastab inimese rusika suurusele. Südame keskmised mõõtmed: pikisuunalised - 12-13 cm, suurim läbimõõt - 9-10,5 cm, anteroposterior suurus - 6-7 cm.Südames, nagu ka perikardis, eristatakse viit pinda: sternocostal (eesmine), facies sternocostalis. (eesmine), diafragmaatiline (alumine), facies diaphragmatica (alam), kaks kopsu (külgmist), facies pulmonales (laterales) dextra et sinistra ja tagumine, facies vertebralis (tagumine). Südame piirid rindkere seinal: * südame tipu surumist võib tunda 1 cm sissepoole lineae mamillaris sinistraest viiendas vasakpoolses rinnapiirkonna ruumis, * südame projektsiooni ülemine piir läheb kolmandate ribide kõhre ülaserva tasemel. * südame parem äär ulatub rinnaku paremast servast 2-3 cm paremale, III kuni V ribini. * alumine piir ulatub V-parema ribi kõhredest südame tipuni risti, * vasakpoolne on III ribi kõhredest südame tipuni. Ventiilide kuulamine:mitraal - südame tipus, trikuspidaal - paremal paikneval rinnaku kohal vastu V ribi kõhre, aordiklapp - rinnaku servas teises rindadevahelises ruumis rinnast vasakul. Südame verevarustus viiakse läbi kahe peamise anuma kaudu - parempoolne ja vasakpoolne pärgarter, alustades aordist, mis asub vahetult poolkõrvaklappide kohal.
Vasak koronaararterVasakpoolne pärgarter algab Vilsalva vasakpoolsest tagumisest siinusest, läheb alla eesmise pikisuunalise sulcuseni, jättes kopsuarteri ise paremale, ja vasakule - vasaku aatriumi ja rasvakoega ümbritsetud kõrva, mis seda tavaliselt katab. See on lai, kuid lühike pagasiruum, tavaliselt mitte rohkem kui 10-11 mm. Vasak koronaararter jaguneb kaheks, kolmeks, harvadel juhtudel neljaks arteriks, millest patoloogia puhul on suurima tähtsusega eesmine laskuv (LAD) ja ümbermõõdu haru (OB) ehk arterid. Eesmine laskuv arter on vasaku koronaari otsene jätk.
Mööda südame eesmist pikisuunalist soont läheb see südame tipuni, ulatub tavaliselt sinna, mõnikord paindub sellest üle ja liigub südame tagumisele pinnale.
Mitu väiksemat külgharu väljub laskuvast arterist terava nurga all, mis on suunatud piki vasaku vatsakese eesmist pinda ja võivad ulatuda nüri servani; lisaks sellele väljuvad sellest arvukad vaheseina oksad, mis läbistavad südamelihase ja hargnevad intertrikulaarse vaheseina eesmisse 2/3. Külgmised oksad toidavad vasaku vatsakese eesmist seina ja annavad harusid vasaku vatsakese eesmisele papillaarlihasele. Ülemine vaheseinaarter annab haru parema vatsakese eesmisele seinale ja mõnikord parema vatsakese eesmisele papillaarsele lihasele. Kogu selle pikkuse ulatuses asub eesmine laskuv haru müokardil, sukeldudes sellesse mõnikord lihasildade moodustamisega 1-2 cm pikkuseks.Ülejäänud pikkuseks on selle sisepind kaetud. epikardi rasvkude.
Vasaku koronaararteri ümbritsev haru väljub viimasest tavaliselt üsna alguses (esimene 0,5–2 cm) sirgjoone lähedase nurga all, läbib ristisuunas, jõuab südame nüri servani, paindub selle ümber, suundub vasaku vatsakese tagumisse seina, ulatub mõnikord tagumine interventricular sulcus ja tagumise laskuva arteri kujul suunatakse tippu. Sellest ulatub arvukalt filiaale papillaarsete eesmiste ja tagumiste lihaste, vasaku vatsakese eesmise ja tagumise seina külge. Sellest väljub ka üks sinoaurikulaarset sõlme varustav arter.
Parempoolne pärgarterParempoolne pärgarter algab Vilsalva eesmisest siinusest. Esiteks asub see sügaval rasvkoes kopsuarterist paremal, paindub südame ümber parempoolse atrioventrikulaarse soone, liigub tagumise seina külge, jõuab tagumise pikisuunalise sooni ja seejärel laskub tagumise laskuva haru kujul südame tipuni. Arter annab 1-2 haru parema vatsakese eesmisele seinale, osaliselt vaheseina eesmisele osale, parema vatsakese mõlemale papillaarsele lihasele, parema vatsakese tagumisele seinale ja intertrikulaarse vaheseina tagumisele osale; teine \u200b\u200bharu väljub sellest ka sinoaurikulaarsõlme.

... Diafragma ... ütleb: "Tänu minule te elate, minu pärast surete. Ma hoian oma kätes võimu elu ja surma üle; õppige mind mõistma ja siis olete rahulik." A. T. Ikka

Diafragma on liikuv kõõluse-lihase vahesein rindkere ja kõhuõõnte vahel. Sellel on kuplikujuline kuju, mis on tingitud siseorganite asendist ja rõhu erinevusest rinnus ja kõhuõõnes. Kumer külg suunatakse rindkereõõnde, nõgus külg suunatakse allapoole kõhuõõnde. Diafragma on peamine hingamislihas ja tähtsaim kõhuorgan.

Diafragmas eristatakse lihase osa ja kõõluse keskpunkti. Lihaskimbud pärinevad perifeeriast, neil on lihaste või kõõluste päritolu. Ühesuunaliselt perifeeriast diafragma keskele ülespoole liikudes lihaskimbud lähevad kõõluse keskele.

Nimmeosa Rinnaosa Rinnaosa C Vastavalt lihaste kimpude alguse kohtadele on olemas:

Nimmeosa algab nimmepiirkonna tagumisest pinnast kolme paari jalgadega: mediaalsed jalad vahepealsed jalad külgmised jalad

Keskmised jalad Parempoolne mediaalne jalg on rohkem arenenud ja algab kehadest L 1-L 4 ning vasak jalg pärineb L 1-L 3-st. Altpoolt on mõlemad jalad kootud lülisamba eesmisse pikisuunalisse sidemesse ja ülaosas ristuvad nende kiud kere L 1 ees, piirates neid aordi avanemine. Aordi ja rindkere lümfikanal läbivad selle ava.

Medium pedikulid Aordi ava servad on piiratud kiuliste kiudude kimpudega, mis moodustavad keskmise kaare ligamendi. Diafragma jalgade lihaste kimpude kokkutõmbumisega kaitseb see ligament aordi kokkusurumise eest, mille tagajärjel pole aordi verevoolu teel takistusi.

Diafragma söögitoru avamine läbib söögitoru ja vagusnärvi. Sellest tsoonist väljub Treitzi ligament (lihas) kaksteistsõrmiksoole-liigese ristmikuni.

Vahejalad on kõige nõrgemad. Need algavad L 2 külgpinnast diafragma mediaalsete jalaruumide külgsuunas ja lähevad ka keskele.

Külgmised jalad pärinevad mediaalsetest ja külgmistest kaarekujulistest sidemetest ja lähevad ka keskele

Keskmine kaarekujuline ligament Venitatakse keha L 1 ja selle põikprotsessi tipu vahel oleva psoas-põhilihase kohale

Nimmelihas möödub PPM-i assotsiatsiooni kaarekujulise ligamendi all: - neerud - C 0-C 1 - Th 11 -12 - emotsioonid: surmahirm; seksuaalne otsustamatus - neeru meridiaan

Külgmine kaarjas ligament Hõlmab alaselja ruudukujulise lihase esiosa, visates selle üle põikiprotsessi L 1 tipust 12. ribi. Kaks ristlõiget jäävad nimme diafragma jalgade vahele. Sümpaatiline pagasiruum läheb vahe- ja külgmiste jalgade vahesse.

Alaselja ruudukujulised lihased Assotsiatsioonid: - jämesool - ileocecal ventiil - L 2 - emotsioonid: süü; armastuse vääritus - koolonmeridiaan

Diafragma mõlemal küljel, nimme- ja rinnanäärmeosa vahel, on kolmnurkse kujuga piirkond, kus puuduvad lihaskiud - nimme-ribiline kolmnurk. Siin eraldatakse kõhuõõnes rindkere õõnsusest ainult kõhupiirkonna ja intrathoracic fastsi õhukeste plaatidega ning kõhukelme ja pleura seroossete membraanidega. Samad kolmnurksed alad asuvad rinnaku ja diafragma rannikuosade vahel - rinnaku kolmnurk. Nendes kolmnurkades võivad moodustuda diafragmaalsed herniad.

Diafragma rinnaosa See algab 6-7 alumiste ribide sisepinnalt eraldi lihaskimpudega, mis kiiluvad põikisuunalise kõhulihase hammaste vahele. Diafragma lihaste kimbud on suunatud üles ja sissepoole ning lähevad kõõluse keskele.

Diafragma rinnaosa Kõige kitsam ja nõrgem algab rinnaku tagumisest pinnast xiphoid protsessi piirkonnas.

Kõõluse kese Diafragma kõigi osade keskpunkti poole suunatud lihaskimbud lähevad kõõluse keskmesse, moodustades kõõluse keskpunkti, mis näeb välja nagu trefoil. Selle võsukese esiküljel asetseb süda ja paremas kroonlehes on nelinurkne ava, mille kaudu läbib madalama veeni cava.

Kogu diafragma on pingevabas olekus rinna poole suunatud kaldu sfäärilise kujuga. Selles eristatakse kahte kuplit - paremat ja vasakut. Kuplite ülaosa paremal paikneva parasternaalse joone kohal ulatub 4. ristadevahelise ruumi tasemeni ja vasakul - 5. ristsuunalise ruumi tasemeni.

Paremal vasakul asuva diafragma kupli seismise tase keskel. Klavikulaarse joone IV soonik aksillaarjoone eesmises V-ribis V-ribi aksillaarjoone keskmises VI-ribis VII ribi - aksillaarjoone tagumises VII ribis - VIII ribi VI ribi - skaalajoones seitsmes rindkerevaheline ruum Kaheksas roietevaheline ruum või VIII ribi või IX ribi piki paravertebraalset ruumi kaheksas roietevaheline ruum Üheksas interkostaalne ruumi joon või IX ribi või X rib

Diafragmaalsed avad Aordi avanemine - aordi ja rindkere lümfikanal Söögitoru ava - söögitoru ja vagusnärv Sisemine kaareline side - psoas-lihas Väline kaareline ligament - alaselja ruudukujuline lihas Sise- ja vahe-jalgade vahel - tsöliaakia närvid, v. paremal asigosid ja v. hemiazigos vasakul. Külgmise ja keskmise jala vahel: sümpaatiline pagasiruumi madalama veeniõõne ava - kõõluse keskel Sternokostaalne kolmnurk: parem epigastriline arter ja veenid

Diafragma sisemine motoorse närvi frenic närvi (n. Frenicus) väljumine C 3-C 5 (emakakaela plexus)

Diafragma sisemine intensiivsus Närv on ka sensoorne närv. See innerveerib kõhukelme kogu tagumist pinda, kattes diafragma, maksa osa ning põrna ja kõhunääre tagumise osa, neerupealised, sapipõie. Moodustab päikesepõimikus anastomoose.

Diafragma sisemine invasioon Vegetatiivne innervatsioon. Diafragma parasümpaatiline innervatsioon toimub vagusnärvide abil. Päikesepõimiku harud pakuvad sümpaatilist innervatsiooni.

Diafragma sisemine inervatsioon. Nii saavad kõõluse keskpunkti vasakpoolsesse serva sisenevad mõlema jala kiud innervatsiooni vasakust frenicunärvist ja need kiud, mis sisenevad kõõluse keskmesse paremal, tarnitakse parempoolsest frenic närvist. Madalamad 6 või 7 rinnanäärmevaheline närv jaotab sensoorseid kiude perifeersetele lihastele, nende närvide sensoorset tundlikkust kinnitab täielik lihaste atroofia frenic närvi hävitamise poolel.

Diafragma verevarustus Aordi rinnaosa Aordi kõhuosa Perikardi-diafragmaatiline ülemine ja alumine diafragmaalne tagumine interkostaalne

Neurolümfiline refleks Chapmani refleks Rinnaku kogu pikkus. Kui see refleks on aktiivne, on see piirkond väga valulik.

Emotsionaalsed ühendused Depressioon, pidev emotsionaalne stress, ülesannete teostamatus. Liigse emotsionaalse reaktsiooniga aktiveerib inimene alati hingamise, tekitades diafragmale suurenenud biomehaanilise koormuse, mis viib selle lihaskiudude paljusuunalise kokkutõmbumiseni.

Diafragma areng asetseb mesodermist C 4-C 5 tasemel. Selle kõrvale laotatakse rindkere ja frenic närvi elundid. Külgedel - serofaasiline ligament (tulevane pleuroperitoneaalne kanal). 8 nädalaga liigub see allapoole, ulatudes rindkere tasemeni, ja kõik elemendid kasvavad kokku. 8-9 nädalat - sidekoe membraan 23 nädalat - lihaselund väärarengute korral ei ületa pleuroperitoneaalne kanal või moodustuvad hernias komponentide alaarenemise (mitte-liitumise) tõttu.

Hingamisteede füsioloogia Sissehingamine 1. Diafragma kaudaalne nihe. Kõõluste keskpunkti ümbermõõdu ümber paiknevate lihaste aktiivne pinge. Lihased eemalduvad alumiste ribide fikseeritud alusest, langetades diafragma kupli ja nihutades kõhuorganeid kaudaalselt. 12. ribi peaks alaselja ruudukujuline lihas olema hästi toetatud, nii et diafragma suudaks maksimaalselt suruda kõhuorganeid.

Hingamisteede füsioloogia Sissehingamine Eesmärk: kopsude alajäsemete aktiivne venitamine õhuga. Lihased-stabilisaatorid: skaala, sternocleidomastoid loovad fikseerimispunkti, kust diafragma hakkab liikuma (takistage õlavöötme nihkumist allapoole).

Hingamisfüsioloogia Sissehingamine 2. Külgmine liikumine - rinnanäärmeväliste lihaste kokkutõmbumine. Eesmärk: kopsude keskmiste lohkude aktiivne venitamine õhuga. Lihased-stabilisaatorid: alaselja ruudukujuline lihas. Kui siseorganite liikumine jõuab oma piirini, muutub kõõluse keskpunkt fikseerimispunktiks. Diafragma tõstab kõigepealt alumised ribid, seejärel rindkere laiendamiseks ülemised ribid.

Hingamisteede füsioloogia Sissehingamine 3. Ventraalne nihe - eesmiste sisekestadevaheliste lihaste kokkutõmbumine. Eesmärk: kopsude ülakehade aktiivne venitamine õhuga. Stabiliseerivad lihased: ei. Liikumise tagab perikardi-rinnaku sidemete elastsus.

Hingamisfüsioloogia väljahingamine Rahulik väljahingamine on passiivne (diafragma lõdvestub). Sunnitud väljahingamine hõlmab rindkere ja kõhu abistavaid lihaseid.

Närvisüsteemi ja diafragmaga seotud suurte anumate struktuurid Rindkere sümpaatiline ahel. Päikesepõimik + vistseraalne närv, suured ja väikesed. Interkostaalsed närvid Th 6 - Th 12. Vagusnärv. Kõhu aort, tsöliaakia pagasiruum. Rindkere lümfikanal.

Diafragmaga seotud elundid Rindkere diafragma kohal olevad siseorganid. - süda, kopsud, söögitoru, suured veresooned. Siseorganid, mis asuvad kõhupiirkonna diafragma all. - neerud, maks, magu, pankreas, põrn; jämesool, peensool.

Diafragma düsfunktsiooni kliinilised ilmingud. - rindkere-nimmepiirkonna valu või pingetunne; - valu rannikukaare all; - kehahoia häired; - hingamissüsteemi haigused (sealhulgas bronhiit, bronhiaalastma, sinusiit); - seedesüsteemi haigused (kõhupiirkonna elunditel on otsene või kaudne sideme side diafragmaga)

Diafragma kliinilised ilmingud Perifeerse vereringe häired alajäsemetes, mis on seotud madalama vena cava ja kõhu aordi patoloogiaga; Lümfoidvereringe häired (sealhulgas alajäsemete tursed ja kõhu tursed); Urogenitaalsed häired (neerud on otseses seoses diafragmaga). TO

Diafragma talitlushäirete kliinilised ilmingud L5-S 1, mis moodustab herniated-ketta, ebastabiilsus Diafragmaalne song (kõrvetised, röhitsemine, seljavalu) Nelinurkse nimmelihase nõrkuse manifestatsioonid Iliopsoas-lihase nõrkuse manifestatsioonid

Diafragma patobiomehaanika. L. F Vasilyeva sõnul on kõhu diafragma rikkumised enam kui 50% juhtudest inimeste haiguste põhjustajad. Hingamispuudulikkus põhjustab: 1. Vegetatiivset tasakaalustamatust, pigistades vagusnärvi ja häirides organite trofismi; 2. Siseorganite endorütmi biomehaanika kujundamine, tagades nende ligamentoosse tasakaalutuse; Muudab kranio-sakraalse rütmi aktiivsust, sest iga hingamise etapp mõjutab kolju konkreetsete luude aktiivsust. Esiosa ja tagumise energia meridiaanide energiaaktiivsuse vähenemine, mis põhjustab suure hulga energia kaotust.

Söögitoru ava laienemine viib mao südameosa kokkusurumiseni, häirides selle põhifunktsiooni - keerukate valkude lagunemist lihtsateks aminohapeteks ja inimene ei saa valgutoitu seedida koos kõigi sellest tulenevate tagajärgedega, rääkimata sellest, et nimme-nimmepiirkonna lihas on kootud diafragma jalgadesse ja selle tooni langus viib nefroptoosini. Lisaks mõjutavad diafragmat 8 siseorgani, mis selle külge kinnituvad. Kuid kõige levinum tasakaalustamatuse probleem on seotud kaela ebastabiilsusega, mille tagajärjel blokeeritakse ülaosa kaelalülisid ja igasuguse liikumisega kaasneb emakakaela lülisamba ülekoormus, surudes pidevalt frenic närvi.

Diafragma talitlushäirete tüübid Hingamisfunktsiooni häired - sissehingamise faas on suurem kui väljahingamise faas - 90% Väljahingamise düsfunktsioon - väljahingamise faas on suurem kui sissehingamise faas - 10% Hingamisfunktsiooni düsfunktsioon - 1. astme düsfunktsioon (diafragma imemistoimingu säilitamine) 2. astme düsfunktsioon (ilma sekundaarset imemisfunktsiooni säilitamata)

Diafragma testimine 4 diagnoosimisetappi Rahulik hingamine. Sunnitud hingamise-kupli diagnostika. Sunnitud hingamise - ribide diagnostika. Diafragma jalgade diagnostika (läbi rinna-selgroolüli kolmnurga).

Vertebral-costal kolmnurk Petit või Greenfeldi kolmnurk. RUUM: 12. ribi all, alaselja ruudukujulise lihase külgsuunas

Parandustehnikad Lülituspunkti korrigeerimise tehnikad. Mittespetsiifilised kupli korrigeerimise tehnikad - vihmavarjutehnika, aksiaalne keeramine, pärssimine. Konkreetsed tehnikad ühe kupli korrigeerimiseks on diafragma düsfunktsioon 1 ja 2 kraadi. Diafragma jalgade korrigeerimine. Rinnaku korrigeerimine. Viimane tehnika on kolmnurgatehnika. Faasitehnikad.

Kõhuõõne obstruktsioon või diafragma piiritleb rindkere kõhuõõnde. See on jagatud kaheks osaks: lihaseline, pars muscularis diaphragmaticus ja kõõluse keskus, kõõluse kese.

Diafragma kõõluse kese koosneb eesmisest lehest, folium anterius'est ja külgmistest lehtedest, foliumdexterist ja folium sinister'ist, mis asuvad horisontaaltasapinnal, ja lihaselisest osast vertikaaltasapinnal. Süda asub kõõluse keskpunkti esilehel, kopsud asuvad külgmistel lehtedel.

Sõltuvalt kinnituskohtadest jaguneb diafragma lihaseline osa omakorda diafragma rinnaosaks, pars sternalis, rinnaosaks, pars costalisiks ja nimmeosaks, pars lumbalis'eks.

Nimmediafragma jalad on järgmised:

1. Crus mediale - mediaalne jalg algab lig. paremal pikisuunaline anterius ja III või IV nimmelüli kehad; vasakul üks selgroolüli kõrgem. Nimmepiirkonna I tasemel lähevad mõlemad jalad ühtlustuma, piirates aordi ja rindkere kanali aordi avanemist.

2. Crus intermedius - vahejalg - algab II nimmelüli keha külgpinnalt ja üle selle ulatub diafragma lihasesse ossa.

Z. Crus laterale - külgmine jalg - algab II nimmelüli keha külgpinnalt kahe kõõlusekaare moodustumisega, on fascia endoabdominaali paksenemine.

Arcus lumbocostalis medialis - mediaalne nimme-rindkere kaar - algab II nimmelüli kehast, levib üle m. psoas major ja kinnitub I nimmelüli põiksuunalisele protsessile.

Arcus lumbocostalis lateralis - külgmine nimme-rindkere kaar - algab I nimmelüli põikprotsessist, levib üle m. quadratus lumborum ja kinnitub XII ribi külge.

Trigonum lumbo-costale - nimme-rinnanäärme kolmnurk asub diafragma nimme- ja rinnaosa vahel. Selle alus on XII ribi alumine serv. Kolmnurga põhi on rindkere õõnsuse küljest vooderdatud pleuraga, sulatatud õhukeste fastsiilsete lehtedega, millele asub neeru ja neerupealise tagumine pind, ümbritsetud rasvakapsliga.

Trigonum sterno-costale - sternokostaalne kolmnurk asub diafragma rinna- ja rinnaosa vahel. Selle kõrgus on 1,8 kuni 2,7 cm, alus on 2,5 kuni 3 cm.

Membraanil on järgmised suured augud:

1. Hiatus aorticus - aordi ava - on ümbritsetud freeniliste jalgade ja nende kõõluseosa vahel. Aordi ja rindkere kanal läbivad selle ava XII rindkere selgroolüli tasemel.

2. Hiatus oesophageus - söögitoru avaus; pärast aordi avanemist moodustuvad keskmised frenic jalad ristuvad ja moodustuvad uuesti, lihasosas, hiatus oesophageus, teise ava, mille kaudu söögitoru ja vagus närvid läbivad. Diafragma nimmeosas on kaks auku, mis on moodustatud joonisel kaheksa: alumine on aort (kõõlus) ja ülemine - söögitoru (lihas).

H. Foramen quadrilaterum s. venae cavae inferioris - madalama vena cava neljapoolne ava - asub diafragma kõõluse keskpunkti paremas lehes, mille kaudu alamveenova läbib.

Diafragma verevarustus. Diafragma perifeeria anterolateraalsed osad varustatakse verega aa kaudu. interkostaalid ja selle esiosa aa. perikardiofreenikad ja aa. interkostaalid. Seega osaleb laskuva aordi harude, rindkere ja kõhuosade ning subklaviaarsete arterite harude süsteem diafragma ümmarguses ringluses.

A. phrenica superior varustab verd diafragma nimmeosaga rindkere õõnsuse küljest ja seda katvast pleurast. A. phrenica inferior varustab verd diafragma ja kõhukelmega; vasakul lisaks söögitoru ots ja paremal - madalama vena cava sein, madalama vimma veenid, vv. phrenicae inferioris, mis külgneb kahe samanimelise arteriaga, voolab madalamasse vena cava.

Diafragma sisemine pinge. N. phrenicus - frenic närv väljub III-IV emakakaela närvide eesmistest harudest. Vasak frenic närv tungib läbi diafragma ja kahvlid selle alumisel pinnal; parempoolne lõpeb selle harudega diafragma ülemisel pinnal. Tagumise diafragma innervatsioonis osalevad 6 madalamat rinnavälist närvi.

Lehtri rindkere deformatsioon - kaasasündinud defekt, mis on seotud kõhre ja alumiste ribide endi hüperplaasiaga. Rinnaku keha nihkub tagantpoolt, moodustades depressiooni. Deformatsioon on sageli asümmeetriline, defekti raskusaste on väga erinev. Keelikujuline rind - rinnaku väljaulatuv deformatsioon, vähem levinud lehtrikujuline deformatsioon.

Amastia - loote arengu patoloogia, mille tagajärjel inimene sünnib ilma ühe või mõlema piimanäärmeta. Amastiaga muutub imetamine võimatuks ja sellega võivad kaasneda munasarjade või muude kehasüsteemide defektid, mis põhjustab kogu reproduktiivsüsteemi arengu häireid. Sellisel naisel pole rinnakudet ega nibu. Polümastia - täiendavate näärmete ja nibude olemasolu, mis esindavad arenenud või vähearenenud näärmeid, millel on selged nibud ja mis paiknevad piki "piimajoont", mis kulgeb kaenlaalustest kuni kubeme- ja reieluu piirkonnani. See on sagedamini naistel, samas kui lisanäärmed imetamise ajal võivad piima paisuda ja erituda.

Günekomastia - rindade suurenemine meestel, kellel on näärmete ja rasvkoe hüpertroofia. Sageli on valulik asümmeetriline rinnatükk, mis kaob spontaanselt. Suurendust saab muuta. Füsioloogiline günekomastia ilmneb vastsündinutel, puberteedieas ja vanematel meestel. On olemas günekomastia patoloogiline vorm.

Diafragmaatilise forameni song - söögitoru, mao või peensoolde läbi diafragma rindkereõõnde. Sel juhul on söögitoru sulgurlihase töö, mis sulgeb ülemineku söögitorust maosse, häiritud.

Diafragma aplaasia - kõrvalekalded diafragma arengus, milles puudub osa diafragmast või selle osa fragment. Vastsündinutel on kogu diafragma kaasasündinud puudumine, mis on eluga kokkusobimatu. Jagage diafragma ühepoolne ja täielik aplaasia. Ühepoolne aplaasia võib olla täielik või osaline.

Diafragma lõdvestamine - kuplite lõdvestamine ja diafragma kõrge seisund, mis põhineb halvatusel, selle järsul hõrenemisel ja selle pideval nihutamisel rinnale koos kõhuõõne külgnevate elunditega. Diafragma kaasasündinud lõdvestumine on seotud aplaasia või selle lihase osa alaarenguga, samuti emakasisese trauma või frenic närvi aplaasiaga. Omandatud lõõgastus tuleneb sekundaarsest atroofiast, frenic närvi kahjustusest või diafragma enda kahjustusest vigastuse või kasvaja tagajärjel.

DIAPHRAGM (Kreeka, diafragma vahesein; sün. midriff) - lihaste-kõõluste vahesein, mis eraldab rindkere kõhuõõnde ja toimib peamise hingamislihasena.

EMBRYOLOOGIA

D. järjehoidja viiakse läbi kolmenädalases embrüos IV-V emakakaela segmendi tasemel, sellest alates 4. nädalaks. areneb His (septum transversum) põiki vahesein, servad jagavad primaarse kogu (vt) kõhu- ja pleuroperikardiõõnsusteks. Seejärel hakkavad piki keha külgmisi sektsioone paiknevatest välimistest sirpvoldikutest moodustuma pleuroperitoneaalsed membraanid (membranae pleuroperitoneales), mis on ette nähtud enamiku kuplite moodustamiseks, ja tagumistest sirpjatest moodustuvad D nimmeosa. Need sektsioonid kasvavad edasi põikiseina, on sellega ühendatud, kuid jätke mõlemale küljele pleuroperitoneaalne kanal (ductus pleuroperitonealis), mis ühendab pleura ja kõhuõõnesid. 8. nädalaks. toimub kõigi D. järjehoidjate sulandamine, servad selles I staadiumis on sidekoe plaat, mis isoleerib rindkere õõnsuse täielikult kõhuõõnes. Pagasiruumi seina tuletis, sekundaarne rannikuosa (pars costalis) osaleb diafragma serva moodustava kitsa ääre moodustamises. II etapis muundub sidekoe plaat kõõluse lihase moodustumiseks, mis on tingitud lihaste diferentseerumisest müoblastidest, mis asuvad vastavates D. vahelehtedes ja pärinevad III-V või IV-V müotoomidest. 24. nädalaks. D. erineb vastsündinu D.-st ainult väiksema lihaskiudude paksuse poolest.

Emakakaela segmentide tasandil tõuseb D. südame ja kopsude arenedes järk-järgult algse järjehoidja kohast eemale, surudes seda allapoole ja 3. kuu lõpuks. asub tavalise kinnituse tasemel.

D. järjehoidjate rikkumine või nende sulandumine põhjustab D. arengu defekte, näiteks D. kaasasündinud puudumist või selle kaasasündinud defekte. Lihaste arenguhäired põhjustavad asjaolu, et D. jääb sidekoe arenguetappi, mille tagajärjel moodustub D. kaasasündinud lõõgastus.

ANATOOMIA

D. on lame õhuke lihas (m. Phrenicus), lõigatud kiud, alustades rindkere alumise ava ümbermõõdust, tõusevad ülespoole ja lähevad radiaalselt ühtlaselt kõõluse pikendusse, moodustades paremal ja vasakul kuplikujulised punnid koos südame keskpunktiga (planum cardiacum). Vastavalt sellele eristatakse D. osas kõõluse keskosa (pars tendinea) või kõõluse keskpunkti (centrum tendineum) ja kõige ulatuslikumat marginaalset lihaste osa (pars muscularis), lõigatud kujul eristatakse kolme osa: rinnaku, rinnaku ja nimmeosa.

Rinnaku (pars sternalis) on halvasti ekspresseeritud, koosneb mitmest lühikesest lihaskimbust, mis ulatub rinnaku xiphoid protsessi sisepinnalt. Rinnaku eraldab rannikuosast kitsas kolmnurkne kilega täidetud pilu - rinnaku rinnaku ruum (spatium sternocostale) - Larrey kolmnurgaga.

Rannikuosa D. (pars costalis) algab VII-XII ribide kõhre sisepinnalt eraldi kimpudena, mis lähevad üles ja lähevad kõõluse keskele. Kolmnurkne pilu, Bohdaleki kolmnurk (trigonum lumbocostale) eraldab D. rinnaosa nimmepiirkonnast.

Nimme (pars lumbalis) koosneb kolmest küljest mõlemal küljel (tsvetn. joonis 1): välimine, keskmine ja sisemine. Väline jalg (crus laterale) algab nimme-rindkere väliskestast (areus lumbocostalis med.), Mis paikneb XII ribi ja põikiprotsessi L 1-2 vahel, ja nimme-rindkere sisemine kaar (areus lumbocostalis med.), Mis pärineb ühe need selgroolülid ja kinnituvad selle põiksuunalisele protsessile. Vahejalg (crus intermedium) algab kehade L 2-3 esipinnalt, läheb üles ja välja, ühendades välimise jala kiududega, ja suundub kõõluse keskele. Sümpaatiline pagasiruum (truncus sympathicus) läbib vahe- ja välisjalgade vahel ning vahe- ja sisemiste vahel - paremal tsöliaakia närvid ja asügoseveen, vasakul - poolpaaritu veen.

Sisemine jalg (crus mediale) algab kehadest L 3-4 ja selgroo eesmisest pikisuunalisest ligamendist. Ühendavad sisemised jalad moodustavad esmalt kaare (lig.arcuatum), mis piiravad aordi (hiatus aorticus) avamist läbi lõike, ka rinnaõõnt. Aordi ava taga on lülisammas piiratud.

D. söögitoru avaus (hiatus esophageus) moodustatakse parema jala arvelt; vasak jalg võtab selle moodustamisest osa ainult 10% juhtudest.

Paremas jalas eristatakse kolme lihaskimbut, millest parem ei osale söögitoru avanemise moodustamisel ning osa keskmise kimbu ja vasakule küljele mineva kimbu kiududest moodustab söögitoru ümber lihasringi.

Söögitoru ava on kanal laiusega 1,9–3,0 cm ja pikkusega 3,5–6 cm. Söögitoru ja aordi avade vaheline kaugus on u. 3 cm, väga harva on ühine söögitoru-aordi ava.

Vaguse närvid (nn. Vagi) läbivad ka D söögitoru ava.

D. kõõluse keskel on kolm sektsiooni: kaks külgmist ja eesmist (keskmist), milles on ava madalama vena cava jaoks (foramen venae cavae s. Quadrilaterum).

D. kohal on kaetud intrathoracic fascia, südame südame planum tsoonis paikneva südamega, samuti kopsuga kokkupuutepunktis ja siinuste tsoonis - diafragmaatilis-mediastiinumi ja frenic-soonikkoes - pleuraga. Viimane on sügavaim ja ulatub 9 cm-ni, kuid ei jõua kunagi ribide külge kinnitumise D. tasemeni, mille tõttu moodustub kitsas diafragmaatiline ruum, mille sügavus on 3-4 cm (spatium praediaphragmaticum), mida piirab D. ülemine välispind, ribide sisepind, pleura ja täidetakse lahtiselt kiudaineid.

D. põhi on kaetud kõhukelme sisekestaga, suures osas kõhukelmega, mis puudub ainult maksa pärgarteri lehe vahel, söögitoru avade ümber, madalama vena cava ümbruses ning D. nimmeosa rinnaosa kogu nimme- ja viimase hamba vahel. Kõhunääre ja kaksteistsõrmiksool on selle D. osa tagumise osaga külgnevad. , samuti neerud ja neerupealised, mida ümbritseb rasvakapsel. Maks külgneb suurema osa parempoolse kupli ja vasaku kupli sisemise osaga, millega puutuvad kokku ka mao ja põrna alused. Need elundid on D.-ga ühendatud vastavate sidemete abil. Frenic-söögitoru ligament (lig. Phrenicoesophageum), mis katab söögitoru esipinna, on D. hiatal hernias suure tähtsusega. D. alumine piir on stabiilne ja vastab selle kinnituskohale, kuplite asend on aga väga varieeruv ja sõltub põhiseadusest, vanusest, mitmesugustest patoolidest, protsessidest. Tavaliselt on parempoolse kupli tipp IV tasemel ja vasaku ülaosa V-i ristside vahel. Sissehingamisel laskuvad D. kuplid 2–3 cm ja lamenevad.

Verevarustus teostatakse paarunud lihas-diafragmaatilise arteri (a. musculophrenica) abil sisemistest rindkerearteritest, ülemisest freeniarterist (a. phrenica sup.) ja alumisest freeniarterist (a. phrenica inf.) aordist ja kuuest alumisest rinnavälisest arterist (aa. intercostales). Venoosse vere väljavool toimub arteritega paralleelselt kulgevate paarisveenide kaudu ja lisaks paremal asuvate asügose veenide kaudu ja vasakul pool vasakul, samuti söögitoru veenide kaudu (printimine. Joon. 2).

Lümf, anumad D. vorm, erinevate autorite sõnul, kahest (D. A. Zhdanov, 1952) kolmeni (I. N. Matochkin, 1949) ja isegi viis võrku: pleura, subpleuraalne, intrapleuraalne, subperitoneaalne, peritoneaalne (G.M. Iosifov, 1930; M. S. Ignashkina, 1961). D. lümfisooned mängivad rolli põletikuliste protsesside levimisel kõhuõõnde pleuraõõnde ja vastupidi, tänu jämesüsteemile, D. läbistavate anumateni. Need paiknevad peamiselt söögitoru, aordi, madalama vena cava ning teiste D-d läbivate laevade ja närvide piki.

Lümfi väljavool D.-st toimub ülalt läbi prelateroretroperikardiaalse ja tagumise mediastiinumi sõlme, altpoolt - läbi subfreenilise: paraortaalse ja paraesofageaalse.

Sisenemine... D. mõlemat poolt innerveerivad frenic närv (n. Phrenicus), kuue alumise (VII-XII) rinnavälise närvi harud ning frenic plexus (plexus diaphragmaticus) ja päikesepõimiku kiud.

D. vastava poole ainus motoorne närv on frenic närv, mis moodustub peamiselt seljaajunärvide C3-4 juurtest. Selle koostises on motoorsed ja sensoorsed kiud, mis on oluline frenicuse sümptomi ilmnemisel (vt). Alumiste interkostaalsete närvide oksad on ainult diafragma kitsa (kuni 1-2 cm) perifeerse tsooni sensoorsed ja vasomotoorsed närvid.

FÜSIOLOOGIA

D. täidab kahte funktsiooni: staatiline ja dünaamiline. Staatiline (toetav) funktsioon seisneb normaalsete suhete hoidmises rindkere ja kõhuõõne organite vahel, see sõltub lihastoonusest D. Selle funktsiooni rikkumine viib kõhuõõne elundite liikumiseni rinnus.

Dünaamiline (motoorne) funktsioon on seotud D. vahelduva kontraktsiooni ja lõdvestamise mõjuga kopsudele, südamele ja kõhuorganitele.

D. liigutuste tagajärjel viiakse läbi kopsude alumiste labade ventilatsiooni põhimaht ja 40-50% - ülemiste lohude ventilatsiooni maht, servad varustatakse peamiselt ranniku-rinnaosa mehhanismiga.

D. sissehingamise ajal vähendab intrapleuraalset rõhku, aidates täita paremat südant venoosse verega ning vajutades maksa, põrnale ja kõhuõõne organitele, soodustab venoosse vere väljavoolu neilt, toimides nagu pump.

D. mõju seedeorganitele seisneb masseerivas maos ja sooltes, vähenenud D. tooni korral suureneb maos ja sooltes õhu hulk.

UURIMISMEETODID

Löökriistade abil on võimalik tuvastada D. seisuse taseme muutumine või kahtlustada kõhuõõne organite liikumist rindkere õõnsusesse, lähtudes tuhmuse ja tümpaniidi tsoonide ilmnemisest selle kohal, koos soolestiku motoorika ja nõrgestatud hingamismüra kuulamisega selles tsoonis.

D. positsiooni ja funktsiooni muutustega kaasneb sageli kopsude hingamismahu vähenemine (vt. Kopsude vitaalne võimekus) ja funktsionaalsete hingamistestide muutus ning südameasendi muutustega - muutused EKG-s.

Laboratoorsed andmed D. haiguste diagnoosimisel ei oma iseseisvat tähtsust.

Röntgenuuring on peamine eesmärk meetod D. vigastuste ja haiguste diagnoosimiseks. Otseprojektsioonis on D. pidevalt kaks kumerkaart: paremal ülaosa on ees oleva V-ribi tasemel, vasak vasak - üks ribi madalam. Profiiliuuringus asub D. esiosa kõrgemal ja siis läheb see tagasi kaldu allapoole. Rahuliku hingamise korral laskuvad D. kuplid 1–2 cm võrra (üks serv), sisse- ja väljahingamisel sunnib D. selle läbisõitu 6 cm-ni. Mõlema D. kupli kõrge paiknemine toimub raseduse, astsiidi ja koos liikumisraskustega - koos paralüütilise soolesulgusega, difuusne peritoniit. Ühe kupli kõrget seisundit võib täheldada halvatuse ja pareesiga, D. leevenemisega, suurte kasvajate ja tsüstidega, maksa abstsesside, subfreeniliste abstsessidega.

D. kuplite madalat seisukorda (frenoptoos) täheldatakse asteenilises koosseisus, vistseroptosis, eesmise kõhuseina defektides ja kopsude emfüseemis ning viimaste puhul on ka nende liikuvus piiratud.

D. halvatuse ja lõdvestamise korral võib täheldada kupli paradoksaalset liikumist, kui see sissehingamisel tõuseb ja väljahingamisel kukub. D. liigutuste olemust ja funktsionaalset olekut uuritakse spetsiaalse rentgenooli abil, meetoditega. Trükkimisel tehakse tavaliselt ühele filmile kaks fotot (diplogramm), mille säritus on 75% tavalisest, esmalt maksimaalse väljahingamise D. asendis ja seejärel sissehingamisel (vt Polügraafia).

Ühe-, kahe- või mitmiklõheline röntgenikiirguse krüograafia spetsiaalse võre abil võimaldab teil uurida D. hingamisteede hammaste suunda, amplituuti ja kuju (vt. kinematograafia röntgenpildil (vaata). Eraldiseisvate D. sektsioonide üksikasjade, eriti tsüstide ja kasvajate uurimiseks võib kasutada tomograafiat (vt). D. positsiooni ja seisundit saab kaudselt hinnata külgnevate elundite (söögitoru, mao, soolte) kontrastaine uuringuga.

D. pildi isoleerimiseks külgnevatest elunditest adhesioonide puudumisel aitavad diagnostiline pneumoperitoneum (vt), pneumotooraks (vt. Kunstlik pneumotooraks) ja pneumomediastinum (vt. Pneumomediastinograafia).

PATOLOOGIA

Arenguvead

D. levinumad väärarendid on pleuroperitoneaalse kanali sulgemata jätmine või D. üksikute esilekutsumiste halvenenud sulandumine kaasasündinud valede herniate (defektide) moodustumisega D. On väga haruldane, et kuppel on täielik puudumine või veelgi harvemini kõigi D. korral, mis on tavaliselt eluga kokkusobimatu. Sellega kaasneb ka lihaskoe kaasasündinud alaarenemine mõlemas või ühes kuplas või mõnes selle lõigus koos D. kaasasündinud täieliku või osalise lõdvestumisega. Äärmiselt haruldased nn juhud kuuluvad ka väärarengutele. D. tegematajätmine, kui selle kinnituskoht rindkere seina ja selgroo külge asub tavalisest kõrgemal.

Kahju

Neid saab jagada lahtiseks (püssiga, torkega lõigatuks) ja suletud (traumaatiliseks); viimased jagunevad otsesteks, kaudseteks ja spontaanseteks. Kõigi rindkere kõhuõõne haavadega koos siseorganite kahjustustega kaasnevad D. vigastused (vt Thoracoabdominaalsed vigastused). Mõnikord on tal isoleeritud haavad, kahjustamata temaga külgnevaid elundeid. Suletud D. vigastused tekivad transpordivigastuste ajal ja kõrgelt kukkumisel. D. lõhe on kõige sagedamini põhjustatud kõhuõõnesisese rõhu järsust tõusust, palju harvemini võib sarnast mehhanismi täheldada rindkere vigastuste korral. 90-95% juhtudest, kui D. kinnine vigastus on suletud, mõjutab selle vasak pool; mõlema kupli rebend on väga haruldane. Reeglina on kupli kõõluseosa rebend või selle eraldamine lihasosast. Harvemini on nimmeosa rebend söögitoru ava kahjustusega või D. eraldumisega selle kinnituskohast. D. otsese suletud vigastused tekivad ka siis, kui see puruneb ribiga. Isoleeritud suletud D. vigastusi täheldatakse ka harva, tavaliselt ühendatakse need vaagna luude ja kõhuorganite kahjustustega.

D. rebendi kaudu, nii avatud kui ka kinniste vigastustega, võivad kõhuõõne elundid pleuraõõnde välja kukkuda - sagedamini mao-, soole- ja jämesoole silmused. Mõnikord võib parempoolsete suurte pisaratega maks välja kukkuda ja vasakul põrn. Kaotus võib tekkida nii kohe pärast vigastust kui ka teatud aja möödudes.

Kliiniline pilt tavaliselt varjatud kaasuvate traumade ilmingutega (pleuropulmonaalne šokk, hingamisteede ja südame-veresoonkonna puudulikkus, hemopneumotooraks, peritoniit, verejooks, luumurrud). Ainult kopsu kokkusurumise ja südame nihkumise tunnused rindkereks nihutatud kõhuorganite poolt ning eriti kokkusurumise või rikkumise sümptomid on sõltumatu diagnostilise väärtusega. D. kahju on keeruline ära tunda. Torakoabdominaalse vigastuse abimärk avatud vigastustega on haava kanali suund. Usaldusväärse diagnoosi saab teha avatud vigastustega, tuginedes kõhuorganite prolapsile rindkerehaava või väljaheidete ja uriini väljavoolule sellest, samuti õõneste kõhuõõneorganite tuvastamisele rinnus, kui sellistel juhtudel on vajalik, samuti kinniste vigastuste korral rentgenol. , uurimistöö.

Hemo- või pneumotooraks esinemine koos kõhu kahjustusega tekitab kahtluse D-i võimaliku kahjustuse osas.

Kõhutraumade korral laparotoomia või rindkereõõne organite kahjustuste korral torapotoomia ajal on vaja uurida D., et välistada selle rebenemine.

Ravi. Diagnoositud D. rebendiga näidatakse lihtsat õmblust (joonis 1), mis koosneb absorbeerimata õmblusmaterjalist eraldatud õmblustega pärast kõhuõõneorganite alla laskmist ja mitteelujõuliste diafragmakudede ekstsisioonist sama juurdepääsu kaudu, mida kasutati revisiooniks (rindkere- või laparotoomia). Õmbluste tugevdamiseks on võimalik dubleerimise moodustamine D. D. plastilise tugevdamise vajadust reeglina ei teki, kuna ulatuslike vigastustega, mis annavad suure defekti, kaasnevad tavaliselt külgnevate elundite traumaga, mis pole eluga kokkusobiv.

Diafragmaalne song

Diafragmaalsed herniad tähistavad kõhuõõne elundite liikumist rindkereõõnde defekti või nõrga tsooni D. kaudu. Neid iseloomustab herniaalse ava, herniaalse sac ja herniaalse sisu olemasolu. Hernial sac puudumisel nimetatakse herniat valeks (hernia diaphragmatica spuria) ja kui see on olemas - tõeseks (hernia diaphragmatica vera); nendel juhtudel katab hernial sac tingimata altpoolt kõhukelme ja ülevalt parietaalne rinnakelme.

Kõik D. herniad jagunevad vastavalt B. V. Petrovsky, N. N. Kanshini, N. Nikolajevi (1966) klassifikatsioonile traumaatiliseks ja mittetraumaatiliseks.

Mittetraumaatiline songomakorda jagunevad valede kaasasündinud herniateks (defektideks) D. nõrkade tsoonide tõelisteks herniateks D. ebatüüpiliste lokaliseerimiste tõelisteks herniateks, D. looduslike avauste herniateks - söögitoru avanemiseks, D. looduslike avade haruldasteks herniateks.

Mittetraumaatilistest herniatest on valed ka kaasasündinud herniad (defektid), mida sageli nimetatakse valesti sündmusteks, neid võib täheldada ka täiskasvanutel.

Nõrkade tsoonide tõelisteks herniateks on parasternaalsed herniad (joonis 2), mida nimetatakse ka “eesmiseks diafragmaatiliseks songaks”, “retroksifoidseks”, “subternal”, “subcostal”, “subcostal”, “Morgagni hernia”, “Larreya hernia ". Parasternäärme song võib olla retrotsernaalne, ulatudes läbi Larrey rinnakelme kolmnurga, seda võib nimetada Larrey herniaks ja tagasiulatuvaks, mida seostatakse rinnaosa D. alaarenemisega. Tavaliselt on parasternaalse hernias oleva hernialuse sisu omentum ning põiki käärsoole- ja parastentaalne soolestik, kuid sageli on neid , kus herniaalse ava kaudu D., nagu libiseva songa korral, eendub preperitoneaalne rasvkude. Nimme- ja rinnakolmnurga tõeline song on väga haruldane. Ebatüüpilise lokaliseerimise tõelised herniad on juhuslikud haruldused, neil puuduvad sageli väljendunud herniaalsed avad. D. looduslike avauste herniate hulgas on söögitoru avanemise herniad väga levinud ning anatoomilise struktuuri, kliinilise pildi ja ravi iseärasuste tõttu moodustavad diafragmaatiliste herniate erirühma. Kirjeldatud on D. teiste looduslike avauste haruldaste herniate juhtumeid: sümpaatilise närvi lõhesid, madalama vena cava avasid.

Traumaatiline song tekivad rindkere kõhuhaavade ja D. rebendite tagajärjel ning on väga harvade eranditega valed. Hernialivärav saab lokaliseerida igas D. osakonnas, enamasti vasakpoolses kuplis. Harva on traumaatiline frenoperikardi songa, tavaliselt koos omentumi prolapsiga perikardiõõnde ja rinnavälise diafragmaalse songaga, mis tekib siis, kui D. on samal ajal kahjustatud diafragmaatilis-rinnusiseses siinuses ja rindkere seinas, kui kõhuõõne elundid läbi rindadevahelise ruumi või kahjustatud ribi piirkond ulatuvad väljapoole.

Sümptomid. Mõnel juhul (laiade songaavade, kõhuorganite järkjärgulise ja ebaolulise prolapsi korral) ei pruugi diafragmaalsed herniad pikka aega sümptomeid näidata.

Nende väljanägemine sõltub kopsu kokkusurumisest ja südame nihutamisest rinnale langenud kõhuorganite poolt, samuti väljakukkunud elundite kokkupressimisest ja kõverdustest, nendel juhtudel on sümptomid rohkem väljendunud kitsa songaavaga. Sellest lähtuvalt läks südamelihaseks - kish. ja üldised sümptomid. Kõige tüüpilisemad kaebused on valu epigastimaalses piirkonnas, rinnus, hüpohondriumis, õhupuudus, südamepekslemine, oksendamine, raskustunne epigastimaalses piirkonnas pärast söömist. Kurgu ja müristamist märgitakse sageli rinna vastavas pooles.

Mao volvulusega, mida sageli täheldatakse suurtes diafragmaatilistes hernias, millega kaasneb söögitoru painutamine, täheldatakse allaneelatud vedeliku säilimisel paradoksaalset düsfaagiat ja tahket toitu läheb hästi. Hääldatud kiil, pilti täheldatakse kägistatud diafragmaatiliste herniatega. Rindkere või ülakõhu vastavas pooles on tugeva valu rünnak ja surutunne, mis sageli kiirgab selga, abaluu. Ilmub talumatu oksendamine, alguses refleks ja seejärel (soolestiku rikkumisega), mis on seotud soolesulgusega. Sageli areneb šokiseisund. Kui sooled on rikutud, areneb joobeseisund. Kõhuõõne õõnesorgani rikkumisega võib kaasneda selle nekroos ja perforatsioon koos püopneumotooraksiga (vt.).

Diagnoosimine. Diafragmaalse songa eeldatav diagnoosimine tehakse kindlaks kõhu ja rindkere traumade (traumaatiliste herniatega) näidustuste, ülaltoodud kaebuste, rinnanäärme või tympaniidi määratluse järgi vastava rindkere poole suhtes, intensiivsuse muutmine sõltuvalt mao ja soolte täitumisest, selle piirkonna soolemüra kuulamine. ... Lõpliku diagnoosi selgitab välja rentgenol, uuringud.

Rentgenol, pilt sõltub ümberasustatud elundite olemusest ja mahust. Kui kõht on prolapseeritud, võib rindkere vasakpoolses osas olla suur horisontaalne tase (joonis 3) õhutasemega sellest kõrgemal; soolestiku prolapsiga - valgustumise ja tumenemise eraldi alad. D. kontuurid ei pruugi olla täpselt määratletud. Mao ja soolte kontrastsusuuring võimaldab meil kindlaks teha väljalangenud elundite olemuse (õõnes või parenhüümi), selgitada herniaalse ava asukohta (joonis 4), lähtudes ümberasustatud elundite kokkusurumisest D. avause tasemel (herniaalse ava sümptom).

Kõige keerulisem on D. herniat ja lõõgastust eristada. Siiski on mitmeid rentgenooli, märke, mis seda võimaldavad.

Ravi... Diafragmaalse songa väljakujunenud diagnoos seoses rikkumise võimalusega on näidustus operatsiooniks, välja arvatud libisevad hiatal hernias D., kus rikkumist pole.

Anesteesia - endotrahheaalne anesteesia koos lihasrelaksantide kasutamisega (vt). Juurdepääsu valik sõltub kahjustuse küljest, herniaalse ava asukohast ja songa olemusest. Harvaesineva parempoolse lokaliseerimisega on operatsioon võimalik ainult läbi rinnakelme juurdepääsu IV ristsidemete vahelisse ruumi. Parasternaalsete herniatega, nii paremal kui ka vasakul, on parim juurdepääs ülemisele mediaanlaparotoomiale. (cm). Vasaku küljega herniate korral on kopsude adhesioonide võimalikkuse tõttu, mida on laparotoomia ajal keeruline eraldada, VII-VIII rinnapiirkonna ruumis näidatud transtakaalset lähenemist rannikukaare ristumiskohaga. Kuid D. kaasasündinud posterolateraalsete defektide korral saab edukalt kasutada juurdepääsu rannikukaare alla ja paralleelselt. Operatsioon seisneb prolapseerunud kõhuorganite adhesioonide eraldamises kopsuga ja herniaalse ava piirkonnas. Eriti ettevaatlik tuleb olla põrna prolapsi korral, lõikuse kahjustus sunnib tavaliselt splenektoomiat tegema (vt).

Pärast adhesioonide eraldamist ja defekti servade täielikku vabanemist viiakse langenud elundid kõhuõõnde ja defekt õmmeldakse. Valdaval enamikul juhtudest on see võimalik dubleerimise moodustamiseks eraldi õmbluste abil. Sageli on traumaatiliste herniate korral D. servad üles kasvanud ja kasvavad koos rindkere seinaga, mis loob mulje D. täielikust puudumisest. Defekti servade eraldamine võimaldab neid sirgendada ja õmmelda. Kui see ei õnnestu, tuleb kasutada paljusid tehnikaid, näiteks D. mobilisatsiooni, eeskätt frenic-costal siinuse lahkamisel. D-i alloplastist tugevdamist on võimalik kasutada polümeeridest valmistatud kangaga, mis on õmmeldud D.-le plaastrina seestpoolt ja defekti servad on õmmeldud üle selle (joonis 5). Kui see pole võimalik, õmmeldakse plaaster üle tühiku. D. eraldumisest tingitud külgmiste defektide korral kinnitatakse selle serv rinnavahevahelise ruumi kanga külge; suurte defektide korral kasutavad nad alloplastist tugevdamist (joonis 6) ja kanga kraan õmmeldakse nii, et see ulatuks 1,5 cm D servast kaugemale.

Parasternaliste herniate korral pööratakse hernial sac pärast ümberasustatud sisikonna alla viimist ümber ja lõigatakse see kaelast ära. Seejärel kantakse D. servadele ja kõhulihaste ümbrise tagumisele lehele, samuti rinnaku ja ribide periosteumile õmblused (joonis 7), tavaliselt U-kujulised, mis on üksteisega seotud.

Tagumised-külgmised vead õmmeldakse transabdominaalselt eraldi õmblustega, moodustades dubleerimise ja jättes drenaaži sisse läbi D-i.

Diagnoositud diafragmaalsete herniate operatsioonidel on oma omadused. Juurdepääs enne operatsiooni paigaldatud vaoshoitud diafragmaatilistele herniastele peab olema transtrakuline. Seetõttu on neil juhtudel, kui ägeda kõhupiirkonna laparotoomia ajal leitakse vaoshoitud diafragmaalne song, märkimisväärset aega pärast rikkumist, soovitav üle minna torakotoomiale (vt), et vältida vaoshoitud organi rebenemise ohtu ja mitte nakatada kõhuõõnde. Selgete nekrootiliste muutuste puudumisel lõigatakse kõigepealt turvarõngas piki soonelist sondi ja uuritakse vaoshoitud organi sektsiooni olekut. Uskudes selle elujõulisusesse, sukeldatakse langenud elund kõhuõõnde ja defekt õmmeldakse D., mis tavaliselt ei põhjusta kitsa herniaalse avaga seoses raskusi. Pöördumatute muutuste korral resekteeritakse kahjustatud osakond ja seejärel õmmeldakse D., jättes drenaaži pleuraõõnes.

Diafragma söögitoru avanemise song võib olla libisev (aksiaalne) ja paraesofageaalne (joonis 8). Lükatavad herniad pool miili nende nimest, sest kui kardia liigub mööda söögitoru telge D. kohal, osaleb mao kardiaalne osa mesoperitoneaalse asendi tõttu hernialuse seina moodustamisel. D. söögitoru avanemise libisevad herniad (joonised 8, 2, 3, 9-12) jagunevad söögitoru, südame, kardiofundaalseks ja hiiglaslikuks (vahesumma ja mao kogu song, mille korral mao pöördub rinnus). Libisev song võib olla fikseeritud ja fikseerimata, kaasasündinud ja omandatud. Lisaks eraldatakse anatoomia, kliiniku ja ravi iseärasuste tõttu omandatud I ja II kraadi lühike söögitoru ja kaasasündinud lühike söögitoru (rinnaosa kõht), mis on seotud selle väljajätmisega kõhuõõnde embrüonaalsel perioodil. Rindkere verevarustus toimub nendel juhtudel rinnanäärmevaheliste arterite harudest.

Paraesofageaalsete herniate korral nihkub magu või sooled läbi söögitoru kõrval asuva D. söögitoru avanemise, samal ajal kui kardia jääb oma kohale.

See, vastupidiselt libisevatele herniastele, toob kaasa rikkumise võimaluse. Paraesofageaalsed herniad jagunevad väljakukkunud elundite iseloomu järgi põhilisteks, antraalseteks, soole-, seedetrakti-, suuõõne herniateks (joon. 8, 4-8).

Omandatud libiseva hiamaalse songa väljaarendamisel mängib peamist rolli söögitoru pikisuunaliste lihaste vähenemine selle ärrituse, mao ja külgnevate elundite refleksi kaudu sapikivihaiguse, haavandite jms tagajärjel. Pärast D. ja mao operatsiooni on võimalik välja töötada traumaatiline hiatal song.

Millal hiatal hernia toimub söögitoru ja mao põhja vahel moodustatud His-i nurga sirgendamine, Gubarevi klapi silumine (söögitoru ristmikul limaskesta huulekujuline voldik maosse) ja kardiaalse puudulikkusega kaasneb gastroösofageaalne refluks (vt).

Sümptomid... Kõige tavalisem sümptom on põletustunne või tuim valu epigastimaalses piirkonnas, rinnaku taga ja vasakpoolses või harvemini paremas hüpohondriumis koos kiiritamisega südame, abaluu ja vasaku õla piirkonda. Valu intensiivistub pärast söömist ja patsiendi horisontaalasendis, millega kaasneb röhitsemine, regurgitatsioon, kõrvetised. Sageli täheldatakse düsfaagiat, eriti söögitoru striktuuriga tüsistuste ja kroonilisest verejooksust tingitud aneemiaga. Stenokardia refleks juhtub sageli (vt).

Diagnoosimine... Täpsustatud kaebused ja kiil, sümptomid võimaldavad kahtlustada hiatal song D. Lõplik diagnoos tehakse kindlaks rentgenol, uuringute abil, kui täheldatakse südame mao voldide jätkumist diafragma kohal (joonis 9) söögitoru lühenemisega (või ilma selleta), Tema laienenud nurga all. ja kontrastaine tagasijooks maost söögitorusse. Refluksi tuleb kontrollida patsiendi horisontaalasendis rõhuga maos.

Samaaegse refluksösofagiidi korral (vt. Ösofagiit) võib söögitoru laiendada ja lühendada. Radiograafi iseloomustab kardiat eraldavate "sälkude" olemasolu gastroösofageaalsest vestibüülist.

Diagnostikaks kasutatakse ka söögitoru skoopiat (vt), mis võimaldab uurida söögitoru limaskesta seisundit ja tuvastada refluksösofagiidi olemasolu.

Ravi... Söögitoru avanemise herne tüsistusteta vormide korral on näidatud konservatiivne ravi - sama kui peptilise haavandtõve korral (vt). Achilia puudumisel tuleks toitu võtta väikeste portsjonitena 5-6 korda päevas. Pärast söömist ei tohiks patsient magama minna, viimane söögikord peaks olema vähemalt 3 tundi enne magamaminekut. Te ei tohiks juua palju, kuna see soodustab regurgitatsiooni (vt). Vältige keha tugevaid kõverdusi ja magage ülakehaga. Narkomaaniaravi eesmärk on sekretsiooni vähendamine (nagu peptilise haavandi korral), kõhukinnisuse kõrvaldamine, sealhulgas antatsiidide ja rahustite kasutamine.

Kirurgilise ravi näidustus on pikaajalise korduva konservatiivse ravi ebaõnnestumine patsientidel, kellel on väljendunud kiil, hernia ilmingud, samuti hernia komplikatsioonid söögitoru peptilisest kitsendusest ja verejooksust. Kasutatakse transabdominaalset lähenemisviisi, välja arvatud söögitoru alumise kolmandiku laiendatud peptiliste striktuuride korral, kui on vaja läbida ristluu.

Välja on pakutud suur arv erinevaid kirurgilisi meetodeid, millest kõige levinum on Nisseni koopia (joonis 10), mille eesmärk on kardia klapi funktsiooni taastamine.

Pärast kõhupiirkonna söögitoru mobiliseerimist viiakse mao aluse tagumine sein söögitoru taha ja õmmeldakse selle eesmise seina külge kaherealise õmblusega, mis haarab söögitoru seina. Moodustub mansett, mis ümbritseb söögitoru, mille tõttu His teravnurk taastub. Isoleeritud gastropeksia (vt.), Söögitoru toetamine tuleks jätta ebapiisavalt efektiivseks. Samuti on söögitoru ava õmblemine ebaefektiivne, kuna see ei taasta kardia ventiili funktsiooni ja lühikese söögitoru korral pole see meetod üldiselt rakendatav.

Söögitoru lühendamisel refluksi kõrvaldamiseks võib kasutada ventiilide gastroplikatsiooni (vastavalt H. N. Kanshinile). Sel juhul ei tehta fundoplikatsiooni mitte söögitoru, vaid mao mobiliseeritud südameosa ümber. Mitmed kirurgid kasutavad Collis-operatsiooni, mille käigus lõigatakse mao ülalt alla mööda söögitoru ülespoole, paralleelselt väiksema kumerusega 12-15 cm, dissekteerides, pikenedes moodustunud maostoru tõttu.

Söögitoru peptiliste striktuuride ravis on näidustatud spetsiaalsete bougidega korduvate dilatatsioonide ebaõnnestumise korral kitsendatud ala resektsioon klapi esophagogastroanastomoosiga.

Paraesofageaalsed herniad annavad herniaalse sisu kokkusurumisega seotud väljendunud sümptomeid ja rikkumise võimalus muudab operatsiooni kohe pärast diagnoosi määramist. Operatsioon seisneb kõhuõõne elundite alla toomises ja auku õmblemises.

Kurnatud hernias on toiming sama nagu teiste diafragmaatiliste herniate puhul.

Diafragma lõdvestamine - lihasevaba D. järsk hõrenemine, selle nihkumine koos sellega külgnevate kõhuorganitega rinnale. D. kinnitusliin jääb tavapärasesse kohta. Reeglina toimub kahjustuse küljel kopsu kokkusurumine ja südame nihkumine vastupidises suunas (joonis 11), tekib mao põikisuunaline ja pikisuunaline volvulus, nii et kardia ja antrum on samal tasemel.

Lõõgastus on kaasasündinud (aplaasia tõttu puudub lihas) ja omandatud (enamasti frenicnärvi kahjustuse tõttu; sel juhul võib histooli, D. uurimuse abil leida atroofiliste lihaskiudude jäänuseid).

Lõõgastus on täielik (mõjutatud on kogu kuppel, sagedamini vasakpoolne) ja piiratud (mõjutatud on D. mis tahes osa, sagedamini antero-mediaalne parem).

Kliiniline pilt. Piiratud parempoolne anteromediaalne lõõgastus on tavaliselt asümptomaatiline ja on juhuslik rentgenool, leid. Vasakpoolse lõdvestumisega on sümptomid samad kui diafragmaalse songa korral, kuid vastupidiselt

Viimast on herbeta orbude puudumise tõttu rikkumine võimatu. Elundite järkjärgulise nihke korral võib haigus olla asümptomaatiline.

Diagnoos tehakse kõhuõõne elundite nihkumise märkide põhjal rindkere õõnsuse vastaval küljel ja seda kinnitavad rentgenol, uuringud. Erinevalt hernest on kõrgel paikneva D. vari enamasti selgelt määratletud ümberasustatud kõhuorganite kohal, lõigatud kõhu ja jämesoole all on avatud nurkade sümptom. Piiratud parempoolne anteromediaalne lõõgastus tuleb diferentseerida. maksa, südame perikardi ja kopsu kasvajate ja tsüstidega.

Ravi. Operatsiooni näidatakse ainult väljendunud kiilu, sümptomite korral ja see seisneb kas hõrendatud D. dubleerimise moodustumises või selle plastikus tugevdamises, kasutades alloplastilisi materjale. Selleks sobib ayvalon (polüvinüülalkoholist valmistatud käsn), mis on õmmeldud spetsiaalse plaastri kujul D. paljunduse lehtede vahele piki selle kinnitusjoont (joonis 12).

Diafragmaalne song lastel tekivad sagedamini D. väärarengu tagajärjel, harvemini trauma, mädase-põletikulise või nakkusliku protsessi tagajärjel, seetõttu jagunevad nad tavaliselt kaasasündinud ja omandatuks. Kaasasündinud herniad jagunevad tõeseks (joonis 13, 1-3), millel on herniaalne sac, ja valedeks (joonis 13, 4-6), milles kõhuõõne organid läbivad defekti D. otse kopsu ja südamega. Kaasasündinud D. hernias on sagedus 1 juhtu 1700 vastsündinul (S. Ya. Doletsky, 1976). D. hernia kombinatsiooni muude väärarengutega (puusa kaasasündinud nihestus, tortikollis, püloosne stenoos, embrüonaalne song, südamehaigused, kopsuarteri ahenemine jne) täheldatakse 6-8% juhtudest.

D. omandatud herniad jagunevad traumaatiliseks ja mittetraumaatiliseks. Traumaatiliste herniate põhjused võivad olla: D. rebendid (ägedad ja kroonilised) ja D. lõdvestumine (phrenic närvikahjustuse tõttu). Mittetraumaatilised herniad võivad tekkida D. defektide kaudu (D. all või ülal paikneva abstsessi tagajärjel) ja D. lõdvestuse ajal (pärast poliomüeliiti või tuberkuloosi).

Söögitoru avanemise herniad (joonised 13, 7 ja 8) lastel arenevad mao langetamise kiiruse vähenemise tõttu rindkereõõsast kõhuõõnde ja õhu-soolestiku taskute hävimise puudumise tõttu, mille tagajärjel tekivad herniaalsed kotid. D. kaasasündinud herniad, sealhulgas selle pilu sarnaste defektidega, samuti frenoperikardi herniad (joonised 13, 9 ja 10) esinevad D. anatoomiliselt "nõrkades" osades - rinnaku rinnaõõnes, nimme kolmnurgas jne. tsoonide kaudu või defektide kaudu D. toimub embrüo ja loote arengu varases staadiumis. Troofiliste protsesside rikkumine D. lihaste angelüüsil viib D. arengu aeglustumiseni, kõhuõõnesisese rõhu suurenemiseni võrreldes intrapleuraalse rõhuga - kõhuõõne organite sissetoomiseni rinnus, mis toimub emakasisese elu viimastel nädalatel. D. sünnitusjärgse arenguga kaasneb selle suhteline atroofia seoses rinnanäärmetevaheliste lihaste funktsiooni kasvava väärtusega. Rinna- ja nimmepiirkonna kolmnurgad vähenevad järk-järgult, kõõluse keskpunkti pindala suureneb lihaste lõikude tõttu. Vähendab D. kaalu kogu keha massi suhtes.

D. omandatud herniad tekivad avatud või suletud trauma tagajärjel. Sageli ilmneb D. rebend koos järgneva traumaatilise diafragmaalse songa arenguga vaagna murdumisega kõhuõõnesisese rõhu järsu tõusu tõttu. Tuberkuloosne bronchadeniit ja mittespetsiifiline põletikuline protsess mediastiinumis võivad olla keerulised frenic närvi kahjustusega koos D. osa või kogu kupli atroofiaga ja selle lõõgastumise arenguga. Subfreenilise mädaniku või dekubusega võib pleuraõõne pikaajalise äravoolu tagajärjel tekkida D. defekt koos järgneva kõhuorganite liikumisega rinnale.

Kliiniline pilt. D. vastsündinutel, kellel on D. (Bochdaleki kolmnurk) tagumises osas pilu sarnane defekt, täheldatakse tsüanoosi, oksendamist, südame nihkumist ja scaphoid-uppunud kõhtu ("asfüksia"). Kui märkimisväärne osa kõhuõõne organeid viiakse rinnale, on lapse arengus mahajäämus, õhupuudus jooksmisel, rindkere deformatsioon. Söögitoru avanemise songaga täheldatakse aneemiat, vere lisamisega oksendamist, valu ja erosiivse söögitorupõletiku nähtust. Mõnel juhul võivad diafragmaatilised herniad olla asümptomaatilised (või tavaliste sümptomite ebahariliku kombinatsiooniga). Neid tuvastatakse rentgenooli ajal, rindkere uurimisel, mis viiakse läbi muul põhjusel.

Diafragmaalse songa rikkumist iseloomustab soole obstruktsiooni ja hingamispuudulikkuse tunnuste kombinatsioon (vt).

Diagnoosimine. Trauma või rinna naha armide ajalugu aitab kaasa traumaatilise diafragmaalse songa diagnoosimisele. Hernia väljaulatuvuse piirkonnas esinevad füüsilised sümptomid (löökpillide heli või tympaniidi lühenemine, soolemüra, pritsmed jne) annavad aluse kahtlustada diafragmaatilist songa ja muuta rentgenooliks. uuringud lõpliku diagnoosi kindlakstegemiseks. Roentgenol, diafragmaalse songa tunnused on D. kontuuri ("piirijoone") kadumine, selle iseloomulik deformatsioon, kopsuvälja individuaalne tumenemine ja selitamine, õõnsuste tasemed, "varieeruvuse sümptom" on rentgenooli oluline märk. korduvate uuringutega pildid. Kahtlastel juhtudel tehke kontrastsusuuring - kish. tee.

Vastsündinutel toimub diferentsiaaldiagnostika D. pareesiga seoses sünnikahjustusega. Pareesiga, D. kuppel 1 - 2 kuu pärast. on õiges asendis. Mõnel juhul tehakse südame paremale nihkumise ja tsüanoosi tõttu dekstrokardia või südamehaiguse ekslik diagnoos. Rentgenol on diagnostikas määrava tähtsusega. rindkere uuring.

Ravi on kiire. Erandiks on D. piiratud lõdvestumine ja täielik lõdvestamine, kui selle kuppel asub mitte kõrgemal kui söögitoru ava IV ribi ja väike songa, tingimusel, et kõigil juhtudel pole kaebusi, patoli, kõrvalekaldeid, arengu viivitust. Valu esinemisel tekkis oksendamine, korduv soolesulgus. verejooks, operatsioon on näidustatud asutuses, kus on kogemusi laste sellise sekkumisega. Erakorraline operatsioon tehakse vastsündinu asfüksia korral, D. rebenemise ja D. mis tahes lokaliseerimise korral kägistatud songa korral.

Operatsiooni teostatakse sagedamini transabdominaalse juurdepääsu kaudu intubatsioonianesteesia all (vt. Sissehingamise anesteesia). Tõelistes D. hernias õmmeldakse hernialusõmblus õmbluste kogumisega või dubleerimise abil. Hernial sac väljalõikamine ei ole vajalik. Pilu moodi ja oluliste D. defektide korral aitab õhu juhtimine herniaalse ava kaudu pleuraõõnde metallkateetri abil vähendada elundite vähenemist.

D. puudused õmmeldakse ühe katkestatud mitteimava õmblusega reaga. Frenoperikardi herniate ja oluliste herniaalsete avade korral asendatakse defekt alloplastilise materjaliga (aivalon, teflon, nailon), kusjuures viimane tuleb kohustuslikult piiritleda pleura või perikardi õõnsusest kõhukelme lehega pedikulil, fastsiumil või omentumil. Hernial sac ekstsisioon eesmise ja pareesofageaalse hernias ei ole vajalik; mahajäetud kudede õmblemiseks lõigatakse kõhukelme mööda herniaalse ava perimeetrit. Operatsiooni edukust seostatakse söögitoru liikumisega söögitoru avanemise anterolateraalsesse ossa, D. jalgade õmblemisega söögitoru taha, aordi ette, tekitatakse äge söögitoru-maonurk, kinnitades söögitoru kõhupiirkonna segmendi mao külge ja fikseerides mao aluspõhja diafragma nahas asuva diafragmaga. Operatsioon viiakse lõpule pyloroplasty abil, et vältida püloospasmist põhjustatud püsivat oksendamist (vt) vagusnärvide traumade tõttu. Vastsündinutel, kellel on väike kõhuõõne maht, mis ei sisalda pleuraõõnest alla viidud elundeid, on esimene etapp luua kunstlik (kunstlik) ventraalne song, mis elimineeritakse 6 päeva kuni 12 kuu jooksul. pärast esimest operatsiooni. Vastsündinutel pleuraõõne kuivendamine toimub vastavalt Bulaule (vt Bulau kanalisatsioon), vältides kopsu sunniviisilist laienemist ja ägeda emfüsematoosse kopsupõletiku teket. Drenaaži võib läbi viia XI-XII ribi altpoolt, peamiselt selleks, et kopsu laienemise korral ei tekiks kokkutõmbumist.

Operatsioonijärgseid tüsistusi täheldatakse enam kui 50% -l opereeritud lastest. Eristatakse üldisi tüsistusi (hüpertermia, hingamiskeskuse depressioon, vee-soola metabolismi rikkumine), kopsu (atelektaasid, tursed, kopsupõletik, pleuriit), kõhuõõnes (dünaamiline ja mehaaniline soolesulgus), samuti kõhuõõnesisese rõhu liigset tõusu (vt.), Millega kaasneb piirang D. ekskursioonid ja madalama veeni cava kokkusurumise sündroom (vt. Õõnesveenid). Kordumisi täheldatakse kõige sagedamini paraesofageaalsetes hernias.

Laste diafragmaatiliste herniate operatsioonijärgne suremus on 5-8% (vastsündinutel - kuni 10-12%).

Haigused

D. haiguste sümptomeid seostatakse tema positsiooni muutumisega (kõrge seismine, lõdvestumine, kasvajad) või kõhupiirkonna elundite liikumisega rinnale diafragmaatiliste herniatega.

Sõltuvalt kiilu ülekaalust, manifestatsioonidest, võib need sümptomid jagada kolmeks põhirühmaks: üldine, kardiopulmonaarne, läks - kish. Need sümptomid pole spetsiifilised, neid võib täheldada mõne muu haiguse korral ja see omandab diagnostilise väärtuse ainult teatud objektiivsete andmete korral.

Diafragma põletik - diafragmatiit (või diafragmiidid) jagatakse ägedaks ja krooniliseks, spetsiifiliseks ja mittespetsiifiliseks. Enamikul juhtudest on need teisejärgulised. Krooniline, diafragmatiit on tavaliselt spetsiifiline - tuberkuloosne, süüfiline või seenhaigus (aktinomükoos) ja iseseisev kiil, pole vahet, samuti krooniline, mittespetsiifiline diafragmatiit, mis on seotud krooniga, külgnevate elundite põletikulised protsessid.

Äge mittespetsiifiline diafragmatiit on peaaegu alati sekundaarne ja sõltub ainult harva nakkuse hematogeensest levikust kaugetest mädasetest fookustest. Enamikul juhtudest ilmneb see ägeda pleuriidi ja kopsu alaosa abstsesside või subfreeniliste abstsessidega.

Kiil, ägeda diafragmatiidi ilmingud sobivad diafragmaatilise sümptomite kompleksiga, mida kirjeldas MM Vicker: rindkere alumiste osade teravad valud, mis vastavad D. kinnituskohale, hellus selles tsoonis palpatsioonil, kõhu lihaste lokaalne jäikus. V.I.Sobolev (1950) peab ägeda diafragmatiidi iseloomulikuks tunnuseks D. mõjutatud kupli kõrget taset koos selle liikuvuse ja lamestamise, siinuste lühenemise, D. kontuuride paksenemisega külgnevast kopsu- või subfreenilisest ruumist tulenevate muutuste korral. Kuna selline diafragmatiit on sekundaarne, on ravi eesmärk peamise protsessi kõrvaldamine. Ägeda primaarse diafragmatiidi olemasolu kirjanduses on vaieldav, kiil, neil pole vahet.

Haruldased on ka D. primaarsed kasvajad. B. V. Petrovsky, N. N. Kanshini ja N. O. Nikolajevi (1966) andmetel on maailmakirjanduses kirjeldatud 68 D. primaarset kasvajat: 37 healoomulist (lipoomid, fibrolipoomid, fibroomid, leiomüoomid). , neurofibroomid, lümfangioomid) ja 31 pahaloomulist (neist 24 on sarkoomid ja ülejäänud on hemangio- ja fibroangioendotelioomid, hemangioperitsütoomid, mesotelioomid, sünovioomid). Järgnevatel aastatel kirjeldati vaid üksikuid tähelepanekuid.

Sümptomid sõltuvad teatud määral tsüsti või kasvaja suurusest ja asukohast.

Väikeste kasvajate ja D. tsüstide korral sümptomid praktiliselt puuduvad. Kui kasvaja on suur, võivad esineda kopsu kokkusurumise ja mediastiinumi elundite nihkumise tunnused koos kroonilise nähtuse, hüpoksia (vt.), "Trummelkõrvade" sümptomi ilmnemisega (vt trumli sõrmed) ning suurte parempoolsete tsüstide ja kasvajate korral võivad esineda rindkere organite sümptomid. rakke ja vasakpoolseid - need on peamiselt põhjustatud kõhuõõne organite või söögitoru kokkusurumisest. Sekundaarsete tsüstide ja kasvajate korral, mis idanevad D. külgnevate elundite küljest, ja metastaatiliste kahjustuste korral on valud ja sümptomid, mille määrab peamine patool, protsess.

Primaarsete kasvajate ja hl D. tsüstide diagnoosimine. arr. Röntgen ja põhineb ümmarguse varju tuvastamisel, sulandudes D varju. eristada neid parempoolse piiratud lõdvestumisega D., maksa tuumorid ja tsüstid või sarnased moodustised kopsu alaosas.

Nendel juhtudel võib kasutada diagnostilist pneumoperitoneumi või pneumotooraks.

Pahaloomuliste kasvajatega, mis infiltreeruvad D., pole moodustise selget piirjoont, on ainult kupli paksenemine ja deformeerumine, mis mõnel juhul on maskeeritud pleura efusiooniga.

Ravi. Primaarse tsüsti või D. tuumori väljakujunenud diagnoos on näidustus operatsiooniks, mis viiakse reeglina läbi transtokaalselt. Operatsioon seisneb healoomulise tsüsti või D. kasvaja koorimises või selle eemaldamises tervetes kudedes (kahtlustades pahaloomulist iseloomu) koos sellele järgneva D. defekti õmblemisega eraldi siidõmblustega. Pärast tuumori eemaldamist moodustunud suure defektiga saab selle sulgemiseks kasutada ühte või teist plastilist meetodit.

Sekundaarsete kasvajate ja D. tsüstide eemaldamine toimub samadel põhimõtetel ja samaaegselt põhifookuse eemaldamisega juhtudel, kui see on võimalik.

Kokkuvõtlikud andmed D. vigastuste ja peamiste haiguste kohta on esitatud tabelis.

Tabel. Mõnede diafragma vigastuste ja haiguste klassifitseerimine ning kliinilised ja diagnostilised omadused

Haiguse kahjustus	Etioloogia ja patogenees	Sümptomid	Eriline uurimistöö	Röntgen sümptomid	Terapeutiline
Kahju
Suletud (otsene, kaudne, spontaanne)	Kõige sagedamini - tee- ja tööõnnetused, kõrguselt kukkumine, kokkusurumine; on sageli seotud trauma osa. Vasakul asub 90–95% erinevus. Saadud defekti kaudu nihutatakse kõhuõõne elundid rindkere õõnsusse, moodustades ägeda diafragmaatilise songa. Elundite nihkumine võib ilmneda vigastuse ajal või palju hiljem.	Valu ülakõhus ja rindkere vastav pool kiirgab supraclavikulaarsesse piirkonda, kaela, käsivart. Hingeldus. Tsüanoos. Tahhükardia. Võimalikud on soole osalise obstruktsiooni nähtused. Mediastiinumi tuhmuse nihkumine tervislikule küljele. Tümpaniit või tuimus kopsuväljas. Löökriistade ja auskultatsiooni andmete varieeruvus. Diafragma rebendi tuvastamine laparotoomia ajal kõhutraumaga patsiendil (vasakul on vahe 90–95%)	Rindkere ja kõhu fluoroskoopia ja röntgenograafia. Kui patsiendi seisund seda võimaldab, uuritakse mao ja soolte uurimist baariumisuspensiooniga. Kui diagnoosimine on keeruline - diagnostiline pneumoperitoneum	Diafragma taseme tõstmine, selle liikuvuse piiramine, mõnikord kupli deformatsioon; vedeliku (vere) kogunemine kosodiafragmaatilisse siinusesse. Kõhuõõne elundite prolapsiga - kopsuvälja tumenemine valgustustega, mõnikord horisontaalse vedelikutasemega. Kontrastsete mao- või sooltesilmuste nihe rinnaõõnde	Ravi on kiire. Juurdepääs - torakotoomia või laparotoomia. Pärast ümberasustatud elundite vabastamist kõhuõõnde õmmeldakse diafragma rebend mitteimavast materjalist õmblustega
Avatud (pügatud, püss)	Kõigi rindkere ja kõhuõõne vigastuste kohustuslik komponent	Patsiendi seisundi raskus on tingitud rindkere ja kõhu organite kombineeritud kahjustustest, pneumotooraksest, šokist, verejooksust. Kliinilisi esitusi on kolme tüüpi: 1) sümptomite ülekaal kõhuõõne organitest (verejooks, peritoniit); 2) sümptomite domineerimine rindkere õõnsuse organitest (hemotooraks, pneumotooraks); 3) võrdselt väljendatud sümptomid rindkere ja kõhuõõne organitest. Kõhuõõne elundite kaotus haava sisse või nende sisu aegumine, kõhu haavatud pneumo- ja hemotooraks, hemoperitoneumi sümptomid või rindkerehaavadega peritoniit	Fluoroskoopia ja rindkere röntgenograafia. Thoracocentesis või laparocentesis. Rasketel juhtudel diagnostiline pneumoperitoneum. Mao ja soolte uurimine baariumisuspensiooniga on vastunäidustatud	Kõhupiirkonna vigastuste korral pneumo- ja hemotooraks tuvastamine, samuti suletud diafragma vigastuste sümptomid	Kõhuõõne elundite revideerimine, nende võimaliku kahjustuse kõrvaldamine. Diafragma kahjustamine õõnestades hemo- ja pneumotooraks kõrvaldamist, pleuraõõne tühjendamist
Võõrkehad	Pimedad haavad (eriti mitmed šrapnelli- ja haavad)	Spetsiifiline, reeglina puudub või võib vastata diafragmatiidi sümptomitele	Rentgenokümograafia, diagnostiline pneumoperitoneum ja pneumotooraks	Võõrkeha varju liigutamine hingamise ajal koos diafragmaga, eriti diagnostilise pneumoperitoneumi ja pneumotooraksi tingimustes	Pikaajalise olemasolu ja sümptomite puudumisega kirurgiline ravi pole? näidatud. Äsja tunginud teravate võõrkehade (nt nõelad) ja sumbumisnähtude korral: näidustatud on eemaldamine torapotoomia abil
Äge diafragmatiit
mittespetsiifiline keskharidus	Infektsiooni üleminek diafragma koos pleuriidi, kopsu abstsessi, subfreenilise abstsessi, maksa abstsessi, peritoniidiga	Kolm märki: 1) valu rindkere alaosades, mida süvendab sissehingamine, köha, kuid mitte liikumine; 2) interkostaalses ruumis vajutamisel ei suurene valu valu jaotumise tsoonis; 3) kõhu eesmise seina lihaste jäikus. Auskultatsioon võib põhjustada pleura hõõrumist. Palavik, joove	Radiograafia, tomograafia, rentgenokümograafia. Kui kahtlustatakse pleura empyemat, tehakse diagnostiline punktsioon	Diafragma kahjustatud kupli lamedad, kõrged seisvad ja hägused kontuurid terava piirangu või vähese liikuvusega (mõnikord paradoksaalsed liigutused). Vedeliku kogunemine kosofreenilistes siinustes. Vajadusel alakeha kopsupõletik, maksa mädaniku tunnused, subfreeniline mädanik	Konservatiivne või kirurgiline ravi: põhihaiguse korral
mittespetsiifiline esmane	Patogeeni hematogeenne või lümfogeenne läbitungimine diafragma paksusesse	Sama mis sekundaarse diafragmatiidi korral			Tavaliselt konservatiivne antibakteriaalne ja põletikuvastane ravi
Krooniline diafragmatiit
mittespetsiifiline	Edasilükatud ägeda diafragmatiidi tagajärg, harvem primaarne krooniline kahjustus	Sama mis pleuriidi jääknähtudega: valu rinnus, süvenenud sissehingamisel, mõõdukas õhupuudus, kuiv köha		Diafragma kahjustatud piirkonna kõrgem positsioon lamenemise ja deformeerumisega, ebaselgete kontuuridega, piiratud kleepumisprotsessi, piiratud ja mõnikord paradoksaalsete liikumistega	Põletikuvastane ravi, füsioteraapia
konkreetne	Tuberkuloos, süüfilis, seeninfektsioonid (aktinomükoos)		Sama mis ägeda diafragmatiidi korral	Sama mis mittespetsiifilise diafragmatiidi korral	Konkreetne
	Vastab teiste saitide sarnastele tsüstidele	Need on seotud hariduse olemuse, suuruse, lokaliseerimisega ja sõltuvad peamiselt külgnevate elundite kokkusurumisest. Suurte moodustistega - lokaalne tuimus, hingamisteede helide nõrgenemine või puudumine. Ehhinokokoosiga - eosinofiilia, positiivne Casoni reaktsioon	Radiograafia, tomograafia, diagnostiline pneumotooraks ja pneumoperitoneum. Ultraheli asukoht	Diafragma vasaku kupli tsüstid on nähtavad gaase sisaldavate elundite taustal (kops, magu, käärsoole põrnanurk). Parempoolse lokaliseerimisega ühinevad nad maksa varju	Kirurgiline eemaldamine (torakotoomia)
Healoomuline	Päritolu ja struktuur vastavad muude lokalisatsioonide healoomulistele kasvajatele. Haruldane	Sama mis tsüstide puhul
Pahaloomulised (primaarsed - sarkoomid, sünoviomid; sekundaarsed)	Primaarsed kasvajad on haruldased, sekundaarsed on sagedased (kopsu, mao, maksa jne metastaasid)	Diafragmatiidi ja diafragma tsüsti sümptomite kombinatsioon. Sekundaarsete kasvajate korral on põhihaiguse sümptomid, sageli pleura eksudaadi sümptomid	Pleuraeksudaadi juuresolekul - punktsioon ja tsütol, punktsiooni uurimine, torakoskoopia	Sageli on pleura eksudaadi sümptomite esinemine. Muud sümptomid, näiteks tsüstid	Primaarsete pahaloomuliste kasvajate korral - diafragma kupli resektsioon samaaegse plastilise operatsiooniga. Põhihaiguse sekundaarseks raviks
Diafragmaalne song
Traumaatiline (vale song)
äge, krooniline	Diafragma avatud ja suletud kahjustuse tagajärg	Ägeda songa korral vaadake kahjustusi; krooniga võib hernia olla kahte tüüpi: 1) seedetrakt (valu epigastimaalses piirkonnas, hüpohondrium, rindkere, kiirgav ülespoole, väsimus, oksendamine); 2) kardiorespiratoorne (õhupuudus, südamepekslemine, süvenenud pärast söömist koos füüsilise koormusega). Prolapsi mao rindkereõõnesse aneemia arenguga on võimalik mao veritsus; löökpillide tuimus või tümpaniit kopsuvälja kohal; hingamishelide puudumine või nõrgenemine, müristamine, peristaltilised nurinad, pritsiv müra rindkere auskultatsiooni korral	Rindkere ja kõhu fluoroskoopia ja röntgenograafia. Näidustuste kohaselt - uurimistööd läksid - kish. traat baariumisuspensiooniga. Diagnostiline pneumoperitoneum	Sõltub sellest, millised elundid viiakse pleuraõõnde. Kui kõht on nihkunud, võib pleuraõõnes olla suur horisontaalne tase õhutasemega sellest kõrgemal. Kui soolestik on nihkunud, eraldage valgustuse ja tumenemise alad eraldi. Diafragma kontuurid ei pruugi olla täpselt määratletud. Juhtumianalüüs selgitab ümberasustatud elundite olemust	Kirurgiline ravi on näidustatud
vaoshoitud	Sama mis ventraalsete herniate kinnijäämisel	Terav valu rinnus ja ülakõhus; oksendamine, õhupuudus, südamepekslemine, sageli šokk; koos soole rikkumisega - soole obstruktsiooni nähud. Seejärel - kasvav joove	Radiograafia, sealhulgas lateropositsioonis. Mao ja soolte uurimine baariumisuspensiooniga	Hernide nähud ja prolapsliku organi kokkusurumise tunnused herniaavas	Avariioperatsioon. Juurdepääsu määravad "songa lokaliseerimine, defekti suurus, patsiendi seisund
Mittetraumaatiline
valed kaasasündinud herniad (sünnidefektid)	Diafragma väärareng, peamiselt lastel	Enamikul patsientidest ilmnevad sümptomid (tsüanoos, õhupuudus, oksendamine) alates sünnist. Tulevikus lisandub füüsiline mahajäämus. arenguhäire, halb isu	Diagnostiline pneumoperitoneum	Vt traumaatiline diafragmaalne song.	Kirurgiline ravi on näidustatud
Diafragma nõrkade piirkondade tõelised herniad (Bohdaleki parasternaalne, nimmepiirkonna song)	Kaasasündinud suured tühimikud diafragma anatoomiliste osade vahel, suurenenud kõhuõõnesisene rõhk	Sõltub hernia sisu olemusest ja mahust. Väikeste herniate korral võivad sümptomid puududa	Sest diferentsiaaldiagnostika songa ja parasternaalse weni vahel kasutatakse pneumoperitoneumi ja õhu sisseviimist preperitoneaalsesse koesse	Sama mis traumaatiliste diafragmaatiliste herniate korral	Kirurgiline ravi on näidustatud
Libisev hiatal song (südame-, vahesumma- ja kogu mao-)	Suurenenud kõhuõõnesisene rõhk ja söögitoru pikisuunaline kokkutõmbumine, samuti interstitsiaalse koe põhiseaduslik nõrkus. Diafragma laienenud söögitoru ava kaudu nihkub mao enam-vähem kardia mediastinumi	Valu ja põletustunne epigastriumis ja rindkere taga, kõrvetised, röhitsemine õhuga, regurgitatsioon, mõnikord vahelduv düsfaagia. Kõige rohkem väljendub kõrge happesuse ja söögitoru lühenemisega. Suur diagnostiline väärtus on sümptomite intensiivistumine pärast söömist, horisontaalasendis, koos keha painutamisega. Ärge kunagi eelarvamustega. Verega segatud oksendamine. Aneemia	Söögitoru skoopia (söögitoru ja mao südameosa vähi välistamiseks), söögitoru manomeetria	Selgus söögitoru ja mao kontrastaine uurimisel trohoskoobi abil	Kirurgiline ravi on näidustatud suurte libisevate herniate korral, millel on väljendunud kiil, ilmingud, mõnikord südame herniad, millega kaasneb raske refluksösofagiit (eriti haavandiline ja stenoosiv), mis on resistentsed konservatiivse ravi korral
Paraesofageaalne (fondiline, antraalne, soolte, suuõõne)	Embrüonaalse recessus pneumatoentericus kaasasündinud mitte sulgemine. Mao alumine osa, selle antrum, soolesilmus või omentum, mis on kaetud herniaalse kotikesega, prolapsib söögitoru kõrval olevasse keskmistikku, säilitades samal ajal kardia subfreenilise asukoha. Haruldane	Perioodiliselt on valu kõrge epigastriumis. Aneemia arenguga on maost veritsemine võimalik. Rikkumise korral - terava valu rünnak koos düsfaagia tekkega söögitoru kokkusurumisel herniaalses avas	Sama mis hiatal hernia korral	Söögitoru ja mao kontrastaine uuring. Fundaalset sondi libisevast kardiofundalist eristab kardia subfreeniline paiknemine	Kirurgiline ravi on näidustatud
Diafragma looduslike avade haruldased herniad (sümpaatilise pagasiruumi lõualuu song; madalama veeniõõne avanemise song; rinnavälise närvi avanemise song)	Nimetatud aukude kaasasündinud laienemine. Hernias on tõsi. Väga harv	Neil puuduvad konkreetsed sümptomid. Herniaalse ava olemuse selgitamine on võimalik ainult operatsiooni või lahkamise ajal			Kirurgiline ravi on näidustatud
Lõõgastus	Kaasasündinud lõõgastumisega - diafragma lihaste elementide vähearenenud areng; omandamisel - nende atroofia põletikuliste muutuste või frenic närvi kahjustuse tõttu. Diafragma (või selle lõigu) õhenenud kuppel nihkub kõrgele ülespoole, põhjustades kopsu kokkuvarisemist, vahepealsuse nihkumist, kõhuõõne organite ülespoole liikumist, kopsu kokkusurumist	Valud epigastriumis või hüpohondriumis, õhupuudus, südamepekslemine, raskustunne pärast söömist, röhitsemine, iiveldus, kõhukinnisus, nõrkus. Alalüli lokaliseerimise korduv kopsupõletik	Diagnostiline pneumoperitoneum	Diafragma ühe kupli või selle osa kõrge asukoht. Vastava kupli paradoksaalne liikumine ("kiige sümptom") või liikuvuse piiramine osalise lõdvestuse ajal. Osaline lõdvestamine nõuab diferentsiaaldiagnostikat koos kopsu, diafragma, maksa kasvajate (tsüstidega)	Kirurgiline ravi on näidatud Ch. arr. täieliku lõdvestumisega väljendatud kiilu, ilmingutega. Osalise lõdvestumisega on operatsioon näidustatud, kui diafragma või maksa kasvajat pole võimalik välistada

Bibliograafia: Bairov GA Laste erakorraline kirurgia, L., 1973; Doletsky S. Ya. Diafragmaatilised herniad lastel, M., 1960, bibliogr .; Nesterenko Y. A., Klim ja teatud IV ja Lelekhova NI diafragma parempoolse kupli rebendid, Operatsioon, nr 4, lk. 106, 1975; Petrovsky BV, Kanshin H. N. ja Nikolaev N. O. Diafragmakirurgia, L., 1966, bibliogr .; V. V. Utkin ja Apsitis BK Hernias diafragma söögitoru avanemisest, Riia, 1976; Fekete F., P. ja Lortat-Jacob J. L. Ruptures du diaphragme, Ann. Chir., T 27, lk. 935, 1973; H e i m i n g E., E b e 1 K. D. u. G h a r i b M. Komplikationen bei Zwerchfellanomalien, Z. Kinderchir., Bd 15, S. 147, 1974; Koss P. u. R e i t t e r H. Erkrankungen des Zwerchfells, käsiraamat. d. Thoraxchir., Hrsg. v. E. Derra, Bd2, T. 1, S. 191, B. u. a., 1959; Olafsson G., Rausing A. a. H o 1 e n O. Diafragma primaarsed kasvajad, rindkere, v. 59, lk. 568, 1971; Strug B., keskpäeval G. P. a. B e a 1 1 A. C. Traumaatiline diafragmaalne song, Ann. rindkere. Surg., V 17, \\ e. 444, 1974.

B. V. Petrovsky; S. Ya. Doletsky (ped.), Tabeli koostaja. H. N. Kanshin.