Topografska anatomija ljudske dijafragme. Dijafragma: struktura i funkcija

Dijafragma, dijafragma, predstavlja skvamozni mišić, m. frenik, zakrivljena u obliku kupole, pokrivena odozdo i odozdo fascijom i seroznim membranama. Njegova mišićna vlakna, započinjući oko cijelog opsega donjeg otvora prsa, prolaze rastezanje tetiva zauzimajući sredinu dijafragme, centrum tendineum... Na mjestu nastanka vlakana u mišićnom dijelu trbušne opstrukcije razlikuju se lumbalni, rebreni i grudni dio.

Lumbalni dio, pars lumbalis, sastoji se od dva dijela (noge) - zdesna i slijeva, crus dextrum et sinistrum.

Obje noge dijafragme ostavljaju između sebe i kičmenog stuba trokutasti razmak, hiatus abrticus, kroz koji aorta prolazi s onim koji leži iza nje ductus thoracicus... Rub ovog otvora obrubljen je tetivnom trakom, tako da se kontrakcija dijafragme ne odražava u lumenu aorte. Podižući se gore, noge dijafragme međusobno se konvergiraju ispred otvora aorte, a zatim se od njega pomalo odvajaju ulijevo i prema gore, tvoreći rupu, hiatus esophageus, kroz koji prolaze jednjak i prateći oba nn. vagi.
Hiatus esophageus omeđen je snopovima mišića koji igraju ulogu pulpe koja regulira kretanje hrane. Između mišićnih snopova svake od nogu dijafragme nastaju praznine kroz koje prolazi nn. splanchnici, v. azygos (lijevo v. hemiazygos) i simpatičko trupce.

Primorski dio, pars costalis,počevši od hrskavice VII-XII rebara, uspinje se prema središtu tetiva.

Sternum, pars sternalis, odstupa od stražnje površine ksifoidnog odljevka prsne kosti do središta tetive. Između pars sternalis i pars costalis u blizini prsne kosti nalazi se upareni trokutasti prorez, trigonum sternocostalkroz koji prodire donji kraj a. thoracica interna (a. epigastrica superior).

Još jedan par velikih proreza, trigonum lumbokostalni, je između pars costalis i pars lumbalis... Ovaj jaz, koji odgovara komunikaciji koja postoji u embrionalnom životu između prsne i trbušne šupljine, odozgo je pokriven pleurom i fascia endothoracica, a ispod - fascia subperitonealis, retroperitonealno tkivo i peritoneum. Kroz nju može proći takozvana dijafragmalna kila.

Nešto straga i desno od srednje linije u središtu tetiva nalazi se četverokutni otvor, foramen venae cavae, kroz koji prolazi donja šuplja vena. Kao što je naznačeno, dijafragma ima kupolasti oblik, ali visina kupole je asimetrična s obje strane: njezina je desna strana, dolje podržana glomaznom jetrom, veća od lijeve.

Funkcija. Dijafragma se skuplja udisanjem, kupola se izravnava i spušta. Zbog spuštanja dijafragme postiže se povećanje prsne šupljine u okomitom smjeru, što se događa tijekom udisanja. (Svratište. CIII-V N. phrenicus, VII-XII nn. Intercostales, plexus solaris.)

1. Dijafragma: struktura, dijelovi, otvori, opskrba krvlju i inervacija. Slaba mjesta

2. Srce (topografija, projekcija na prednji zid zaliska, koronarne arterije)

3. Pomoćni aparat oka (strukturne značajke, funkcije). Innervacija natečene žlijezde

1. Dijafragma: struktura, dijelovi, otvori, opskrba krvlju i inervacija. Slaba mjesta. Dijafragma - nespareni široki mišić koji razdvaja prsnu i trbušnu šupljinu, a koji služi za širenje pluća. Uobičajeno se njegova granica može povući duž donjeg ruba rubova. Formiran je sustavom prugastih mišića, koji su, očito, derivati \u200b\u200bmišićnog sustava rectus abdominis. To je svojstveno samo sisavcima. U dijafragmi se razlikuju lumbalni, rebreni i grudni dio. Između lumbalnog i rebrenog dijela nalaze se lumbalno-rebreni trokuti, između rebra i prsne kosti - sterno-rebreni, te su tvorbe mjesto nastanka dijafragmatskih kila. Lumbalni dio dijafragme (pars lumbalis diaphragmatis) započinje na prednjoj površini tijela lumbalnih kralješaka. Obalni dio (pars costalis diaphragmatis) započinje na unutarnjoj površini donjih šest do sedam rebara. Grudni dio (pars sternalis diaphragmatis) dijafragme je najuži i najslabiji, započinje na stražnjoj površini prsne kosti. Dakle, mišićni snopovi mišića započinju na periferiji, idu prema gore i medijalno te se konvergiraju sa svojim tetivama, tvoreći tetivni centar (centrum tendineum). Dijafragma se krvlju opskrbljuje gornjom i donjom dijafragmatičnom, muskulofreničnom i perikardijalnom dijafragmatičnom arterijom. Prate ih istoimene vene. Dijafragmu inervira frenični živac / Funkcije dijafragme dijele se na statičku i dinamičku. U dinamičkoj se razlikuju tri zasebne funkcije: 1. respiratorni (ili respiratorni). Kao rezultat pokreta dijafragme, koji zajedno s prsnim mišićima udišu i izdišu, provodi se glavni volumen ventilacije pluća. kardio-vaskularni... Kada udahnete, vrećica srca i najniži dio gornje šuplje vene koji leži u njoj se šire. Istodobno, smanjenje dijafragme i istodobno povećanje intraabdominalnog tlaka istiskuju krv iz jetre u donju šuplju venu, što pridonosi stalnom odljevu venske krvi u desno srce. Uz to, fluktuacije intrapleuralnog tlaka pridonose odljevu krvi iz trbušnih organa i njezinom protoku u srce (na primjer, učinak usisavanja prsne šupljine tijekom udisanja). 3. motoričko-probavni. Dijafragma je od velike važnosti za kretanje hrane kroz jednjak (to je pulpa jednjaka), a povremeni pokreti dijafragme, zajedno sa sinhronim respiratornim pokretima, također su važni za želudac. Statička (potporna) funkcija je održavanje normalnih odnosa između organa prsnog koša i trbušnih šupljina, ovisno o mišićnom tonusu dijafragme.

Poremećaj ove funkcije dovodi do pomicanja trbušnih organa u prsa. Dijafragma je važan trbušni organ. Dok se ugovara s trbušnim mišićima, dijafragma pomaže smanjiti intraabdominalni tlak. Kad udišete, dijafragma se skuplja.

2. Srce (topografija, projekcija na prednji zid zaliska, koronarne arterije) U srcu se razlikuju baza i vrh. Baza srca, osnova cordis, okrenuta prema gore, natrag i udesno. Iza nje čine pretkomore, a ispred - aorta i plućni trupac. Zaobljeni vrh srca, apex cordis, okrenut je prema dolje, naprijed i lijevo, dosežući peti međurebrni prostor na udaljenosti od 8-9 cm lijevo od središnje crte; vrh srca u cijelosti tvori lijeva klijetka. Rubovi srca nisu iste konfiguracije: desni rub srca je oštriji; lijeva je tupa, zaobljena zbog veće debljine stijenke lijeve klijetke. Oba ruba srca i dio njegove stražnje-inferiorne površine su u susjedstvu medijastinalne pleure i pluća. Smatra se da veličina srca odgovara veličini šake osobe. Prosječne veličine srca: uzdužno - 12-13 cm, najveći promjer - 9-10,5 cm, anteroposteriorna veličina - 6-7 cm. U srcu se, kao i u perikardu, razlikuje pet površina: sternokostalna (prednja), facies sternocostalis (prednji), dijafragmatični (donji), facies diaphragmatica (donji), dva plućna (bočna), facies pulmonales (laterales) dextra et sinistra i stražnji, facies vertebralis (stražnji). Granice srca na prsnom zidu: * potisak vrha srca može se osjetiti 1 cm medijalno od lineae mamillaris sinistrae u petom lijevom međurebrnom prostoru, * gornja granica projekcije srca ide u razinu gornjeg ruba hrskavice trećih rebara. * desna granica srca prolazi 2-3 cm desno od desnog ruba prsne kosti, od III do V rebra. * donja granica ide poprečno od hrskavice V desnog rebra do vrha srca, * lijeva je od hrskavice III rebra do vrha srca. Osluškivanje ventila:mitralni - na vrhu srca, trikuspidalni - na prsnoj kosti s desne strane protiv hrskavice V rebra, aortni zalistak - na rubu prsne kosti u drugom međurebrnom prostoru lijevo od prsne kosti. Opskrba srca krvlju vrši se kroz dvije glavne žile - desnu i lijevu koronarnu arteriju, počevši od aorte neposredno iznad semilunarnih zalistaka.
Lijeva koronarna arterijaLijeva koronarna arterija započinje od lijevog stražnjeg sinusa Vilsalve, spušta se do prednjeg uzdužnog sulkusa, ostavljajući plućnu arteriju desno od sebe, a lijevo - lijevu pretkomoru i uho okruženo masnim tkivom, koje ga obično pokriva. To je široko, ali kratko deblo, obično ne duže od 10-11 mm. Lijeva koronarna arterija podijeljena je na dvije, tri, u rijetkim slučajevima na četiri arterije, od kojih su prednja silazna (LAD) i cirkumfleksna grana (OB), odnosno arterije, od najveće važnosti za patologiju.
Duž prednjeg uzdužnog srčanog utora ide u područje vrha srca, obično ga doseže, ponekad se sagne nad njega i pređe na stražnju površinu srca.
Nekoliko manjih bočnih grana odlazi od silazne arterije pod oštrim kutom, koje su usmjerene duž prednje površine lijeve klijetke i mogu doseći tupi rub; uz to se od njega odvajaju brojne grane pregrade koje probijaju miokard i granaju se u prednje 2/3 interventrikularnog septuma. Bočne grane hrane prednji zid lijeve klijetke i daju grane prednjem papilarnom mišiću lijeve klijetke. Gornja septalna arterija daje granu na prednju stijenku desne klijetke, a ponekad i na prednji papilarni mišić desne klijetke. Tijekom cijele duljine prednja silazna grana leži na miokardu, ponekad zaranjajući u nju formirajući mišićne mostove duljine 1-2 cm. Preostalim dijelom prednja je površina prekrivena masno tkivo epikarda.
Omotajuća grana lijeve koronarne arterije obično odlazi od potonje na samom početku (prvih 0,5-2 cm) pod kutom blizu ravne crte, prolazi u poprečnom žlijebu, doseže tupi rub srca, savija se oko njega, prelazi na stražnju stijenku lijeve klijetke, ponekad doseže stražnja interventrikularna brazda i u obliku stražnje silazne arterije usmjerena je na vrh. Od nje se protežu brojne grane do prednjeg i stražnjeg papilarnog mišića, prednjeg i stražnjeg zida lijeve klijetke. Jedna od arterija koje opskrbljuju sinoaurikularni čvor također se od njega odvaja.
Desna koronarna arterijaDesna koronarna arterija započinje u prednjem sinusu Vilsalve. Prvo se nalazi duboko u masnom tkivu desno od plućne arterije, savija se oko srca uz desni atrioventrikularni sulkus, prolazi do stražnjeg zida, dolazi do stražnje uzdužne brazde, a zatim se spušta u obliku stražnje silazne grane do vrha srca. Arterija daje 1-2 grane na prednju stijenku desne klijetke, djelomično na prednji dio septuma, oba papilarna mišića desne klijetke, stražnju stijenku desne klijetke i stražnji dio interventrikularne pregrade; druga grana također odlazi od nje do sinoaurikularnog čvora.

... Dijafragma ... kaže: "Zahvaljujući meni živiš, zbog mene ćeš umrijeti. Držim u rukama moć nad životom i smrću; nauči me razumjeti i tada ćeš biti miran." A. T. Ipak

Dijafragma je pokretni tetivno-mišićni septum između prsne i trbušne šupljine. Kupolastog je oblika zbog položaja unutarnjih organa i razlike u tlaku u prsima i trbušnoj šupljini. Konveksna strana usmjerena je u prsnu šupljinu, udubljena strana usmjerena je prema dolje u trbušnu šupljinu. Dijafragma je glavni dišni mišić i najvažniji trbušni organ

U dijafragmi se razlikuju mišićni dio i tetivni centar.Mišićni snopovi dolaze s periferije, imaju mišićno ili tetivno porijeklo. Konvergirajući prema gore od periferije do sredine dijafragme, mišićni snopovi prelaze u središte tetiva.

Lumbalni dio Obalni dio Sternalni dio C Prema mjestima na kojima započinju mišićni snopovi, postoje:

Lumbalni dio započinje od prednje površine lumbalnih kralješaka s tri para nogu: Medijalne noge Srednje noge Bočne noge

Medijalne noge Desna medijalna noga je razvijenija i započinje od tijela L 1 -L 4, a lijeva noga potječe od L 1 -L 3. Pri dnu su obje noge utkane u prednji uzdužni ligament kralježnice, a na vrhu se njihova vlakna sijeku ispred tijela L 1, ograničavajući otvor aorte. Kroz ovaj otvor prolaze aorta i torakalni limfni kanal.

Medijalni pedunci Rubovi aortnog otvora ograničeni su snopovima vlaknastih vlakana koji čine srednji lučni ligament. Kontrakcijom mišićnih snopova nogu dijafragme ovaj ligament štiti aortu od kompresije, uslijed čega nema prepreka na putu krvotoka u aorti.

Ezofagealni otvor dijafragme Prolazite kroz jednjak i vagusne živce.Od ove zone Treitzov ligament (mišić) odlazi do duodeno-spojnog spoja.

Srednje noge su najslabije. Počinju bočno od medijalnih nogu dijafragme od bočne površine L 2 i također idu do središta.

Bočne noge Potječu iz medijalnog i bočnog lučnog ligamenta i također idu u središte

Medijalni lučni ligament Istegnut preko mišića psoas major između tijela L 1 i vrha njegovog poprečnog procesa

Psoas mišić prolazi ispod medijalnog lučnog ligamenta udruge PPM: - bubrezi - C 0 -C 1 - Th 11 -12 - osjećaji: strah od smrti; spolna neodlučnost - meridijan bubrega

Bočni lučni ligament Pokriva prednji dio četvrtastog mišića donjeg dijela leđa, prebacujući ga preko vrha poprečnog procesa L 1 do 12. rebra. Između nogu lumbalne dijafragme ostaju dva uparena proreza. Simpatičko deblo prolazi u procjep između srednjih i bočnih nogu.

Kvadratni mišić donjeg dijela leđa Asocijacije: - debelo crijevo - ileocekalni zalistak - L 2 - osjećaji: krivnja; nedostojnost ljubavi - meridijan debelog crijeva

Na svakoj strani dijafragme, između lumbalnog i rebrenog dijela dijafragme, nalazi se trokutasti presjek lišen mišićnih vlakana - lumbalno-rebrasti trokut. Ovdje je trbušna šupljina od prsne šupljine odvojena samo tankim pločicama intraabdominalne i intratorakalne fascije te seroznim membranama peritoneuma i pleure. Ista trokutasta područja nalaze se između prsne kosti i obalnih dijelova dijafragme - sternokostalnog trokuta. Unutar ovih trokuta mogu se stvoriti dijafragmatične kile.

Rebrasti dio dijafragme Počinje od unutarnje površine 6-7 donjih rebara s odvojenim mišićnim snopovima koji se zabijaju između zuba poprečnog trbušnog mišića. Snopovi mišića dijafragme usmjereni su prema gore i prema unutra i prelaze u središte tetiva.

Sternalni dio dijafragme Najuži i najslabiji započinje od stražnje površine prsne kosti u predjelu ksifoidnog procesa.

Tetivni centar Mišični snopovi svih dijelova dijafragme, usmjereni prema središtu, prolaze u središte tetiva, tvoreći tetivni centar koji izgleda poput trolista. Na prednjoj latici ove djeteline leži srce, a u desnoj latici nalazi se četverokutni otvor kroz koji prolazi donja šuplja vena.

Cijela dijafragma u opuštenom stanju ima oblik zakošene sferne izbočine okrenute prema prsima. U njemu se razlikuju dvije kupole - desna i lijeva. Vrh kupola duž paraternalne crte s desne strane doseže razinu 4. međurebrnog prostora, a s lijeve strane - 5. interkostalnog prostora.

Razina stajanja kupole dijafragme Desno lijevo medijan. IV rebro klavikularne linije u prednjem V rebru aksilarne linije V rebro u sredini VI rebro aksilarne linije VII rebro u stražnjem VII rebru aksilarne linije VIII rebro VI rebro u skapularnoj liniji Sedmi interkostalni prostor Osmi interkostalni prostor ili VIII rebro ili IX rebro duž paravertebralnog prostora Osmi interkostalni prostor Deveti linija interkostalnog prostora ili IX rebro ili X rebro

Otvori dijafragme Aortni otvor - aorta i prsni limfni kanal Ezofagealni otvor - jednjak i vagusni živac Unutarnji lučni ligament - Psoas mišić Vanjski lučni ligament - četvrtasti mišić donjeg dijela leđa Između unutarnjih i srednjih nogu - celijakijski živci, v. azigos s desne strane i v. hemiazigos s lijeve strane. Između bočnih i srednjih nogu: simpatički trup Otvor donje šuplje vene - u središtu tetive Sternokostalni trokut: gornja epigastrična arterija i vene

Innervacija dijafragme Motorni živac frenični živac (n.frenicus) Izvan C 3 -C 5 (cervikalni pleksus)

Innervacija dijafragme Frenični živac je također osjetni živac. Inervira cijelu stražnju površinu peritoneuma, pokrivajući dijafragmu, dio jetre i stražnji dio slezene i gušterače, nadbubrežne žlijezde i žučni mjehur. Stvara anastomoze u solarnom pleksusu.

Innervacija dijafragme. Vegetativna inervacija. Parasimpatičku inervaciju dijafragme pružaju vagusni živci. Grane solarnog pleksusa pružaju simpatičku inervaciju.

Innervacija dijafragme Dakle, vlakna obje noge koja ulaze u lijevu stranu tetivnog centra primaju inervaciju iz lijevog freničnog živca, a ona vlakna koja ulaze u tetivni centar s desne strane opskrbljuju se iz desnog freničnog živca. Donji 6 ili 7 interkostalnih živaca distribuiraju osjetna vlakna u periferni dio mišića, senzorna osjetljivost tih živaca potvrđuje se apsolutnom mišićnom atrofijom na strani uništavanja freničnog živca.

Opskrba dijafragme Torakalni dio aorte Trbušni dio aorte Perikardijalna dijafragma Gornja i donja dijafragma Stražnja interkostalna

Neurolimfatski refleks Chapmanov refleks Cijela duljina prsne kosti. Kada je ovaj refleks aktivan, ovo je područje vrlo bolno.

Emocionalne veze Depresija, stalni emocionalni stres, neizvodljivost zadataka. Prekomjernom emocionalnom reakcijom osoba uvijek aktivira disanje, stvarajući povećano biomehaničko opterećenje dijafragme, što dovodi do višesmjerne kontrakcije njezinih mišićnih vlakana.

Razvoj dijafragme Položen je na razinu C 4 -C 5 od mezoderme. Uz nju su položeni organi prsa i frenični živac. Na bočnim stranama - serofazni ligament (budući pleuroperitonealni kanal). Do 8 tjedana pomiče se prema dolje, dostižući razinu prsa i svi elementi rastu zajedno. 8-9 tjedana - membrana vezivnog tkiva 23 tjedna - mišićni organ U slučaju malformacija, pleuroperitonealni kanal se ne preraste ili se stvaraju kile zbog nerazvijenosti (nesjedinjavanja) komponenata.

Respiratorna fiziologija Udisanje 1. Kaudalno pomicanje dijafragme. Aktivna napetost mišića smještenih oko opsega središta tetiva. Mišići se odmiču od fiksne baze donjih rebara, spuštajući kupolu dijafragme i kaudalno pomičući trbušne organe. 12. rebro treba dobro podupirati četvrtasti mišić donjeg dijela leđa kako bi dijafragma mogla pružiti maksimalan pritisak na trbušne organe.

Respiratorna fiziologija Udisanje Svrha: aktivno istezanje donjih režnjeva pluća zrakom. Mišići-stabilizatori: kamenac, sternokleidomastoid stvaraju točku fiksacije, odakle se dijafragma počinje pomicati (spriječiti pomicanje ramenog pojasa prema dolje).

Respiratorna fiziologija Udisanje 2. Bočni pokret - kontrakcija vanjskih interkostalnih mišića. Svrha: aktivno istezanje srednjih režnja pluća zrakom. Mišići-stabilizatori: četvrtasti mišići donjeg dijela leđa. Onog trenutka kada kretanje unutarnjih organa dosegne svoju granicu, središte tetiva postaje točka fiksacije. Dijafragma prvo podiže donja rebra, a zatim gornja rebra kako bi proširila prsa.

Respiratorna fiziologija Udisanje 3. Ventralni pomak - kontrakcija prednjih unutarnjih interkostalnih mišića. Svrha: aktivno istezanje gornjih režnjeva pluća zrakom. Stabilizirajući mišići: ne. Pokret osigurava elastičnost perikardijalno-sternalnih ligamenata.

Respiratorna fiziologija Izdisaj Mirni izdah je pasivan (dijafragma se opušta). Prisilni izdah uključuje pomoćne mišiće prsa i trbuha.

Građevine živčanog sustava i velikih žila povezane s dijafragmom Torakalni simpatički lanac. Solarni pleksus + visceralni živac, glavni i sporedni. Interkostalni živci Th 6 - Th 12. Vagusni živac. Trbušna aorta, celijakija. Torakalni limfni kanal.

Organi povezani s dijafragmom Unutarnji organi iznad dijafragme u prsima. - srce, pluća, jednjak, velike žile. Unutarnji organi koji leže ispod dijafragme u trbušnoj šupljini. - bubrezi, jetra, želudac, gušterača, slezena; debelo crijevo, tanko crijevo.

Kliničke manifestacije disfunkcije dijafragme. - bol ili osjećaj napetosti u torakalumbarnom spoju; - bolovi ispod rebrenog luka; - poremećaji držanja tijela; - bolesti dišnog sustava (uključujući bronhitis, bronhijalnu astmu, sinusitis); - bolesti probavnog sustava (trbušni organi imaju izravnu ili neizravnu, ligamentarnu vezu s dijafragmom)

Kliničke manifestacije dijafragme Poremećaji periferne cirkulacije u donjim ekstremitetima povezani s patologijom donje šuplje vene i trbušne aorte; Poremećaji limfoidne cirkulacije (uključujući edeme donjih ekstremiteta i trbušni edem); Urogenitalni poremećaji (bubrezi su u izravnoj vezi s dijafragmom). DO

Kliničke manifestacije disfunkcija dijafragme Nestabilnost L 5 -S 1, koja tvori hernirani disk Dijafragmalna kila (žgaravica, podrigivanje, retrosternalni bol) Manifestacije slabosti kvadratnog lumbalnog mišića Manifestacije slabosti mišića iliopsoas

Patobiomehanika dijafragme. Prema L. F Vasilyeva Kršenja trbušne dijafragme u više od 50% slučajeva uzrok su ljudskih bolesti. Respiratorni poremećaji uzrokuju: 1. Vegetativni disbalans, komprimirajući vagusni živac i remeti trofizam organa; 2. Formiranje biomehanike endoritma unutarnjih organa, osiguravajući njihovu ligamentnu neravnotežu; Mijenja aktivnost kranio-sakralnog ritma, jer svaka faza disanja utječe na aktivnost određenih kostiju lubanje. Smanjenje energetske aktivnosti prednjeg i stražnjeg energetskog meridijana, što dovodi do gubitka velike količine energije.

Povećanje otvora jednjaka dovodi do kompresije srčanog dijela želuca, narušavajući njegovu glavnu funkciju - razgradnju složenih proteina na jednostavne aminokiseline, a osoba ne može asimilirati proteinsku hranu, sa svim posljedicama koje slijede, a da ne spominjemo činjenicu da je lumbalno-ilijačni mišić utkan u noge dijafragme a smanjenje njegovog tona dovodi do nefroptoze. Uz to, na dijafragmu utječe 8 unutarnjih organa koji se na nju vežu. No, najčešći problem neravnoteže povezan je s nestabilnošću vrata, uslijed čega je gornja vratna kralježnica blokirana, a svako kretanje popraćeno preopterećenjem srednje vratne kralježnice, neprestano komprimirajući frenični živac.

Vrste disfunkcija dijafragme Inspiratorna disfunkcija - inspiratorna faza veća je od faze izdisaja - 90% Disfunkcija izdisaja - Faza izdisaja veća je od faze udisaja - 10% Disfunkcija disanja - Disfunkcija 1. stupnja (očuvanje usisnog djelovanja dijafragme) Disfunkcija 2. stupnja (bez održavanja usisne akcije)

Ispitivanje dijafragme. 4 dijagnostička koraka. Mirno disanje. Dijagnostika prisilnog disanja. Prisilno disanje - dijagnostika rebara. Dijagnostika nogu dijafragme (kroz rebro-kralježnički trokut).

Vertebralno-rebreni trokut Petit ili Greenfeldov trokut. PROSTOR: Ispod 12. rebra, bočno od četvrtastog mišića donjeg dijela leđa

Tehnike korekcije Tehnike korekcije točke okidača. Nespecifične tehnike korekcije kupole - kišobranska tehnika, osno uvijanje, inhibicija. Specifične tehnike za ispravljanje jedne kupole su za disfunkciju dijafragme od 1 i 2 stupnja. Korekcija nogu dijafragme. Korekcija prsne kosti. Konačna tehnika je tehnika trokuta. Facijalne tehnike.

Trbušna opstrukcija ili dijafragma ograničavaju prsnu šupljinu od trbušne šupljine. Podijeljen je na dva dijela: mišićni, pars muscularis diaphragmaticus i tetivni centar, centrum tendineum.

Tetivno središte dijafragme sastoji se od prednjeg lista, folium anterius i bočnih listova, folium dexter i folium sinister, smještenih u vodoravnoj ravnini i mišićnog dijela u vertikalnoj ravnini. Srce se nalazi na prednjem listu tetiva, a pluća na bočnim listovima.

Ovisno o mjestima pričvršćivanja, mišićni dio dijafragme zauzvrat se dijeli na sternalni dio dijafragme, pars sternalis, obalni dio, pars costalis i lumbalni dio, pars lumbalis.

Noge lumbalne dijafragme su kako slijedi:

1. Crus mediale - medijalna noga počinje od liga. longitudinale anterius i tijela III ili IV slabinskog kralješka s desne strane; slijeva, jedan kralježak viši. Na razini I lumbalnog kralješka, obje se noge konvergiraju, ograničavajući otvor aorte za aortu i torakalni kanal.

2. Crus intermedius - srednja noga - započinje od bočne površine tijela II lumbalnog kralješka i iznad prelazi u mišićni dio dijafragme.

Z. Crus laterale - bočna noga - započinje od bočne površine tijela II lumbalnog kralješka formirajući dva tetivna luka, zadebljanje fascije endoabdominalis.

Arcus lumbocostalis medialis - medijalni lumbalno-rebreni luk - započinje od tijela II lumbalnog kralješka, širi se preko m. psoas major i veže se za poprečni proces I slabinskog kralješka.

Arcus lumbocostalis lateralis - bočni lumbalno-rebreni luk - polazi od poprečnog procesa I lumbalnog kralješka, širi se preko m. quadratus lumborum i pričvršćuje se na XII rebro.

Trigonum lumbo-costale - lumbalno-rebreni trokut nalazi se između lumbalnog i rebrenog dijela dijafragme. Njegova je osnova donji rub XII rebra. Dno trokuta sa strane prsne šupljine obloženo je pleurom, sraslom u tanke fascijalne plahte, uz koju su susjedne stražnja površina bubrega i nadbubrežne žlijezde, okružene masnom kapsulom.

Trigonum sterno-costale - sternokostalni trokut leži između sternalnog i rebrenog dijela dijafragme. Visina mu je od 1,8 do 2,7 cm, baza od 2,5 do 3 cm.

Dijafragma ima sljedeće velike rupe:

1. Hiatus aorticus - otvor aorte - zatvoren je između medijalnih freničnih nogu i njihovog tetivnog dijela. Kroz ovaj otvor prolaze aorta i torakalni kanal na razini XII prsnog kralješka.

2. Hiatus oesophageus - otvor jednjaka; medijalne frenične noge, nakon formiranja aortnog otvora, prekriže se i, ponovno se razilazeći, čine drugi otvor u mišićnom dijelu, hiatus oesophageus, kroz koji prolaze jednjak i vagusni živci. U lumbalnom dijelu dijafragme nalaze se dvije rupe oblikovane u obliku osmice: donja je aorta (tetiva), a gornja jednjak (mišić).

H. Foramen quadrilaterum s. venae cavae inferioris - četverostrani otvor donje šuplje vene - nalazi se u desnom listu tetivnog središta dijafragme, kroz koji prolazi donja šuplja vena.

Opskrba dijafragme krvlju. Prednji dijelovi periferije dijafragme opskrbljuju se krvlju putem aa. intercostales i njegov prednji dio od aa. pericardiacophrenicae i aa. interkostali. Dakle, sustav grana silazne aorte, torakalnog i trbušnog dijela te subklavijskih arterija sudjeluje u kružnoj cirkulaciji dijafragme.

A. phrenica superior opskrbljuje krv lumbalnom dijelu dijafragme sa strane prsne šupljine i pleure koja je pokriva. A. phrenica inferior opskrbljuje krv dijafragmi i peritoneumu; lijevi, pored toga, kraj jednjaka, a desni - zid donje šuplje vene, donje frenične vene, vv. phrenicae inferioris, prislonivši dvije uz istoimenu arteriju, ulijeva se u donju šuplju venu.

Innervacija dijafragme. N. phrenicus - frenični živac odstupa od prednjih grana cervikalnih živaca III-IV. Lijevi frenični živac prodire u dijafragmu i račva se na njezinoj donjoj površini; desni završava svojim granama na gornjoj površini dijafragme. U inervaciji stražnje dijafragme sudjeluje 6 donjih interkostalnih živaca.

Deformacija prsnog lijevka - prirođeni defekt povezan s hiperplazijom hrskavice i samih donjih parova rebara. Tijelo prsne kosti pomaknuto je straga, stvarajući udubljenje. Deformacija je često asimetrična, stupanj ozbiljnosti nedostatka uvelike varira. Kolica u obliku kobilice - izbočena deformacija prsne kosti, rjeđa lijevita deformacija.

Amastija - patologija fetalnog razvoja, kao rezultat čijeg je razvoja osoba rođena bez jedne ili obje mliječne žlijezde. S amastijom dojenje postaje nemoguće i može biti popraćeno oštećenjima jajnika ili drugih tjelesnih sustava, što dovodi do poremećaja u razvoju cjelokupnog reproduktivnog sustava. Takva žena nema ni tkivo dojke ni bradavicu. Polimastija - prisutnost pribora, višestrukih žlijezda i bradavica, koje predstavljaju razvijene žlijezde ili nerazvijene, s bistrim bradavicama, smještene duž "linije mlijeka", koja prolazi od pazuha do ingvinalno-femoralne regije. Češće u žena, dok pomoćne žlijezde tijekom laktacije mogu nateći i izlučiti mlijeko.

Ginekomastija - povećanje dojke kod muškaraca s hipertrofijom žlijezda i masnog tkiva. Često postoji bolna asimetrična kvržica dojke koja spontano nestaje. Povećanje može varirati. Fiziološka ginekomastija javlja se u novorođenčadi, tijekom puberteta i u starijih muškaraca. Postoji patološki oblik ginekomastije.

Kila dijafragmatičnog foramena - ispupčenje jednjaka, želuca ili tanko crijevo kroz dijafragmu u prsnu šupljinu. To remeti rad sfinktera jednjaka, koji zatvara prijelaz iz jednjaka u želudac.

Aplazija dijafragme - anomalije u razvoju dijafragme, kod kojih nedostaje dio dijafragme ili fragment bilo kojeg dijela. U novorođenčadi postoji urođena odsutnost cijele dijafragme, što je nespojivo sa životom. Dodijeliti jednostranu i totalnu aplaziju dijafragme. Jednostrana aplazija može biti cjelovita ili djelomična.

Opuštanje dijafragme - opuštanje kupola i visoko stajanje dijafragme, koje se temelji na paralizi, naglom stanjivanju i trajnom pomicanju u prsa zajedno sa susjednim organima trbušne šupljine. Kongenitalna opuštenost dijafragme povezana je s aplazijom ili nerazvijenošću njezinog mišićnog dijela, kao i intrauterinom traumom ili aplazijom freničnog živca. Stečeno opuštanje proizlazi iz sekundarne atrofije, oštećenja freničnog živca ili oštećenja same dijafragme ozljedom ili tumorom.

DIJAFRAGMA (Grčki, dijafragma pregrada; sin. dijafragma) je mišićno-tetivni septum koji odvaja prsnu šupljinu od trbušne šupljine i služi kao glavni dišni mišić.

EMBRIOLOGIJA

D.-ova se oznaka provodi u trodnevnom embriju na razini IV-V cervikalnog segmenta, od njega do 4. tjedna. razvija se poprečni septum Njegova (septum transversum), rubovi dijele primarnu cjelinu (vidi) na trbušnu i pleuroperikardijalnu šupljinu. Tada se iz vanjskih polumjeseca smještenih uz bočne dijelove tijela počinju stvarati pleuroperitonealne membrane (membranae pleuroperitoneales) namijenjene formiranju većine kupola, a lumbalni dio D nastaje od stražnjih polumjeseca. Ti dijelovi rastu prema naprijed, s njim su povezani, ali ostavljaju sa svake strane pleuroperitonealni kanal (ductus pleuroperitonealis), koji komunicira pleuralnu i trbušnu šupljinu. Do 8. tjedna. postoji spoj svih D.-ovih oznaka, rubovi su u ovoj 1. fazi pločica vezivnog tkiva koja u potpunosti izolira prsnu šupljinu od trbušne šupljine. Derivat stijenke trupa, sekundarni obalni dio (pars costalis), sudjeluje u stvaranju uskog oboda uz rub dijafragme. U fazi II, pločica vezivnog tkiva pretvara se u tvorbu mišića tetive zbog diferencijacije na mjestu mišića od mioblasta smještenih u odgovarajućim D.-ovim jezičcima i koji proizlaze iz miotoma III-V ili IV-V. Do 24. tjedna. D. se razlikuje od D. novorođenčeta samo u manjoj debljini mišićnih vlakana.

Ustajući na razini cervikalnih segmenata, D. se postupno odmiče od mjesta početne oznake kako se srce i pluća razvijaju, gurajući ga prema dolje, i do kraja 3. mjeseca. nalazi se na razini svog uobičajenog pričvršćivanja.

Kršenje D.-ovih oznaka ili njihovo spajanje dovodi do razvojnih nedostataka D.-a, poput urođenog odsustva D.-a ili njegovih urođenih nedostataka. Poremećaji razvoja mišića dovode do toga da D. ostaje u fazi razvoja vezivnog tkiva, uslijed čega nastaje urođena relaksacija D.

ANATOMIJA

D. je ravni tanki mišić (m. Phrenicus), vlakna posjekotine, počevši oko opsega donjeg otvora prsa, idu prema gore i, radijalno se konvergirajući, prelaze u produžetak tetive, tvoreći izbočine u obliku kupole s desne i lijeve strane s udubljenjem u središtu za srce (planum cardiacum). Sukladno tome, u D. se razlikuju središnji tetivni dio (pars tendinea), ili tetivni centar (centrum tendineum), te opsežniji rubni mišićni dio (pars muscularis), u kojem se razlikuju tri dijela: prsna kost, rebarni i lumbalni.

Sternum (pars sternalis) je slabo izražen, sastoji se od nekoliko kratkih mišićnih snopova koji se protežu od unutarnje površine ksifoidnog odlomka prsne kosti. Grudna kost odvojena je od obalnog dijela uskim trokutastim prorezom ispunjenim vlaknima - sternokostalnim prostorom (spatium sternocostale) - Larreyjevim trokutom.

Obalni dio D. (pars costalis) započinje s unutarnje površine hrskavice VII-XII rebara u zasebnim snopovima, ide prema gore i prolazi u središte tetiva. Trokutasti razmak, Bohdalekov trokut (trigonum lumbocostale) odvaja obalni dio D. od lumbalnog.

Lumbalno (pars lumbalis) sastoji se od tri noge sa svake strane (tsvetn. slika 1.): vanjske, srednje i unutarnje. Vanjska noga (crus laterale) započinje od vanjskog lumbalno-rebrenog luka (areus lumbocostalis med.), Smještenog između XII rebra i poprečnog otvora L 1-2, te unutarnjeg lumbalno-rebrenog luka (areus lumbocostalis med.), Koji dolazi iz tijela jednog od ti kralješci i pričvršćeni za njegov poprečni proces. Srednja noga (crus intermedium) započinje od prednje površine tijela L 2-3, ide prema gore i prema van, povezujući se s vlaknima vanjske noge i prelazi u središte tetive. Između srednjih i vanjskih nogu prolazi simpatički trup (truncus sympathicus), a između srednjeg i unutarnjeg - celijakijski živci i azigozna vena s desne, te poluneparena vena s lijeve strane.

Unutarnja noga (crus mediale) započinje od tijela L 3-4 i prednjeg uzdužnog ligamenta kralježnice. Unutarnje noge, koje se spajaju, prvo čine luk (lig.arcuatum), ograničavajući otvor za aortu (hiatus aorticus), kroz rez također prolazi torakalni kanal. Iza aortnog otvora ograničen je kralježnicom.

D.-ov jednjačni otvor (hiatus esophageus) nastaje na štetu desne noge; lijeva noga sudjeluje u njenom stvaranju samo u 10% slučajeva.

U desnoj nozi razlikuju se tri mišićna snopa, od kojih desni ne sudjeluje u stvaranju otvora jednjaka, a dio vlakana srednjeg snopa i snop koji prelaze na lijevu stranu čine mišićnu petlju oko jednjaka.

Ezofagealni otvor je kanal širine 1,9 do 3,0 cm i duljine od 3,5 do 6 cm. Udaljenost između ezofagealnih i aortnih otvora iznosi približno. 3 cm, vrlo rijetko postoji zajednički ezofagealno-aortni otvor.

Vagusni živci (nn. Vagi) također prolaze kroz ezofagealni otvor D.

U središtu D. tetive nalaze se tri dijela: dva bočna i prednji (srednji), u kojima se nalazi otvor za donju šuplju venu (foramen venae cavae s. Quadrilaterum).

Odozgo je D. prekriven intratorakalnom fascijom, perikardom u zoni planum cardiacum, a također i pleurom na mjestu dodira s plućima i u zoni sinusa - dijafragmalno-medijastinalni i freničko-rebrasti. Potonji je najdublji i doseže 9 cm, ali nikada ne doseže razinu pričvršćenja D. na rebra, zbog čega nastaje uski preddijafragmatični prostor dubok 3-4 cm (spatium praediaphragmaticum), ograničen gornjom vanjskom površinom D., unutarnjom površinom rebara, plevrom i ispunjen rastresitim vlakno.

Dno D. prekriveno je intraabdominalnom fascijom, u velikoj mjeri peritoneum je odsutan samo između lista koronarnog ligamenta jetre, oko otvora jednjaka, donje šuplje vene i na cijelom lumbalnom i posljednjem zubu rebrnog dijela D. Na ovaj retroperitonealni dio D. adencirajuća gušterača i duodenum su dušik i duod. , kao i bubrezi i nadbubrežne žlijezde okruženi masnom kapsulom. Jetra je uz veći dio desne kupole i unutarnji dio lijeve kupole, kojima se dodiruju i fundus želuca i slezene. Ti su organi povezani s D. pomoću odgovarajućih ligamenata. Frenično-ezofagealni ligament (lig. Phrenicoesophageum), koji pokriva prednju površinu jednjaka, od velike je važnosti za D. hijatalne hernije. Donja granica D. stabilna je i odgovara mjestu njegovog vezivanja, dok je položaj kupola vrlo promjenjiv i ovisi o građi, dobi, raznim patolima, procesima. Obično je vrh desne kupole na razini IV, a lijevi u V interkostalnom prostoru. Pri udisanju D. kupole spuštaju se za 2-3 cm i izravnavaju se.

Zaliha krvi provodi se uparenom mišićno-dijafragmatičnom arterijom (a. musculophrenica) iz unutarnjih torakalnih arterija, gornje frenične arterije (a. phrenica sup.) i donje frenične arterije (a. phrenica inf.) iz aorte i šest donjih interkostalnih arterija (aa. intercostales). Izljev venske krvi događa se kroz uparene vene koje teku paralelno s arterijama, a osim toga, duž azigozne vene s desne i poluneparene - s lijeve strane, kao i kroz vene jednjaka (ispis. Slika 2).

Limfa, žile D. oblik, prema raznim autorima, od dvije (D.A. Zhdanov, 1952) do tri (I.N. Matochkin, 1949) i čak pet mreža: pleuralne, subpleuralne, intrapleuralne, subperitonealne, peritonealne (G.M. Iosifov, 1930; M.S. Ignashkina, 1961). D.-ove limfne žile igraju ulogu u širenju upalnih procesa iz trbušne šupljine u pleuralnu šupljinu i obrnuto, zahvaljujući sustavu limfnih, krvnih žila koje probijaju D. Smještene su uglavnom duž jednjaka, aorte, donje šuplje vene i drugih žila i živaca koji prolaze kroz D.

Izljev limfe iz D. provodi se odozgo kroz prelateroretroperikardijalne i stražnje medijastinalne čvorove, odozdo - kroz subfrenični: paraortalni i paraezofagealni.

Inervacija... Svaka polovica D. inervira se freničnim živcem (n. Phrenicus), granama šest donjih (VII-XII) interkostalnih živaca i vlaknima freničnog pleksusa (plexus diaphragmaticus) i solarnog pleksusa.

Jedini motorički živac odgovarajuće polovice D. je frenični živac, koji se formira uglavnom od C3-4 korijena kralježničnih živaca. Sadrži motorna i osjetna vlakna, što je važno u pojavi freničnog simptoma (vidi). Grane donjih interkostalnih živaca samo su osjetni i vazomotorni živci uske (do 1-2 cm) periferne zone dijafragme.

FIZIOLOGIJA

D. obavlja dvije funkcije: statičku i dinamičku. Statička (potporna) funkcija sastoji se u održavanju normalnih odnosa između organa prsne i trbušne šupljine, to ovisi o tonusu mišića D. Kršenje ove funkcije dovodi do pomicanja trbušnih organa u prsa.

Dinamična (motorička) funkcija povezana je s učinkom naizmjeničnog stezanja i opuštanja D. na pluća, srce i trbušne organe.

Kao rezultat D. kretanja, provodi se glavni volumen ventilacije donjih režnja pluća i 40-50% ventilacije vrše gornji režnjevi, rubovi se uglavnom osiguravaju obalno-sternalnim mehanizmom.

D. tijekom udisanja smanjuje intrapleuralni tlak, pomažući ispuniti desno srce venskom krvlju, a pritiskom na jetru, slezenu i trbušne organe potiče odljev venske krvi iz njih, djelujući poput pumpe.

D.-ov utjecaj na probavne organe sastoji se od masažnog učinka na želudac i crijeva, s smanjenim D.-ovim tonusom povećava se količina zraka u želucu i crijevima.

METODE ISTRAŽIVANJA

Uz udaraljke je moguće otkriti promjenu razine stajanja D. ili posumnjati na kretanje trbušnih organa u prsa na temelju pojave zona tuposti i timpanitisa iznad nje, u kombinaciji sa osluškivanjem u ovoj zoni crijevne peristaltike i oslabljenim respiratornim zvukovima.

Promjene u položaju i funkciji D. često su popraćene smanjenjem respiratornog volumena pluća (vidi. Vitalni kapacitet pluća) i promjenom funkcionalnih respiratornih testova, a s promjenama položaja srca - promjenama na EKG-u.

Laboratorijski podaci u dijagnozi D.-ovih bolesti nemaju neovisno značenje.

Rentgenska pretraga glavna je objektivna metoda za dijagnosticiranje ozljeda i bolesti D. U izravnoj projekciji D. ima dva kontinuirano konveksna luka: vrh desne strane je u razini V rebra sprijeda, lijevi je rebro niže. U studiji profila, prednji dio D. smješten je više, a zatim ide unatrag koso dolje. Mirnim disanjem, D. kupole spuštaju se za 1-2 cm (jedan rub), kada forsira udisanje i izdisanje, D. izlet doseže 6 cm. Visok položaj obje D. kupole javlja se tijekom trudnoće, ascitesa i u kombinaciji s poremećajima pokretljivosti - s paralitičkom začepljenjem crijeva, difuzni peritonitis. Visoki položaj jedne od kupola zabilježen je kod paralize i pareze, opuštanja D., velikih tumora i cista, apscesa jetre, subfreničnih apscesa.

Nisko stanje D. kupola (frenoptoza) zabilježeno je u asteničnoj konstituciji, visceroptozi, defektima prednjeg trbušnog zida i emfizemu pluća, a kod potonjih se primjećuje i ograničenje njihove pokretljivosti.

Uz paralizu i opuštanje D. može se primijetiti paradoksalno kretanje kupole, kada se ona diže pri udisanju, a pri izdahu pada. Priroda D. kretanja i njezino funkcionalno stanje ispituju se uz pomoć posebnih rentgenol metoda. Prilikom tiska obično se na jednom filmu naprave dvije slike (diplogram) s ekspozicijom od 75% uobičajene, prvo u D. položaju pri maksimalnom izdisaju, a zatim pri udisanju (vidi Poligrafija).

Rendgenska kimografija s jednim prorezom, dvostrukim prorezom ili s više proreza uz upotrebu posebne rešetke omogućuje vam proučavanje smjera, amplitude i oblika dišnih zuba D. (vidi. na rentgenskoj kinematografiji (vidi). Za ciljano proučavanje detalja odvojenih D. odjeljaka, posebno kod cista i tumora, može se primijeniti tomografija (vidi). Položaj i stanje D. mogu se neizravno prosuditi kontrastnom studijom susjednih organa (jednjak, želudac, crijeva).

Dijagnostički pneumoperitoneum (vidi), pneumotoraks (vidi umjetni pneumotoraks) i pneumomediastinum (vidi Pneumomediastinografija) pomažu izolirati D.-ovu sliku od susjednih organa u nedostatku adhezija.

PATOLOGIJA

Razvojne mane

Najčešće malformacije D. su ne-zatvaranje pleuroperitonealnog kanala ili oštećena fuzija pojedinih D.-ovih anlaža s stvaranjem urođenih lažnih kila (defekata) D. Vrlo je rijetko da postoji potpuna odsutnost kupole, ili čak rjeđe za sve D., što je obično nespojivo sa životom. Uz to se događa i kongenitalna nerazvijenost mišićnog tkiva u obje ili u jednoj kupoli ili u nekim njezinim odjeljcima s razvojem urođene potpune ili djelomične relaksacije D. neispuštanje D., kada je mjesto njegovog pričvršćivanja na stijenku prsnog koša i kralježnicu smješteno više nego obično.

Šteta

Mogu se podijeliti na otvorene (pucnjave, ubode nožem) i zatvorene (traumatične); potonji se dijele na izravne, neizravne i spontane. Sve torakoabdominalne rane s oštećenjima unutarnjih organa popraćene su D. ozljedama (vidi Torakoabdominalne ozljede). Povremeno se na njoj pojave izolirane rane bez oštećenja susjednih organa. Zatvorene D. ozljede susreću se tijekom transportnih ozljeda i pada s visine. D. ruptura je najčešće uzrokovana naglim porastom intraabdominalnog tlaka, puno rjeđe se sličan mehanizam može primijetiti kod ozljeda prsnog koša, U 90-95% slučajeva s zatvorenom D. ozljedom zahvaćena je njegova lijeva polovica; puknuće obje kupole vrlo je rijetko. U pravilu dolazi do pucanja tetivnog dijela kupole ili njegovog odvajanja od mišićnog dijela. Rjeđe dolazi do puknuća lumbalnog dijela s oštećenjem jednjaka ili D. odvajanjem od mjesta njegovog pričvršćivanja. Izravne zatvorene D. ozljede nastaju i kad pukne slomljenim rebrom. Rijetko se uočavaju i izolirane zatvorene D. ozljede, obično se kombiniraju s oštećenjem zdjeličnih kostiju i trbušnih organa.

Kroz D. rupturu, i s otvorenim i sa zatvorenim ozljedama, trbušni organi mogu ispasti u pleuralnu šupljinu - češće želudac, omentum, petlje debelog i tankog crijeva. Povremeno, s velikim prazninama na desnoj strani, jetra može ispasti u defekt, a slezena na lijevoj strani. Do prolapsa može doći i odmah nakon ozljede i nakon određenog vremenskog razdoblja.

Klinička slika obično se maskira manifestacijama popratne traume (pleuropulmonalni šok, respiratorno i kardiovaskularno zatajenje, hemopneumotoraks, peritonitis, krvarenje, prijelomi kostiju). Samo su znakovi kompresije pluća i istiskivanja srca trbušnim organima pomaknutim u prsa, a posebno simptomi kompresije ili kršenja, neovisna dijagnostička vrijednost. Teško je prepoznati D.-ovu štetu. Pomoćni znak torakoabdominalne ozljede u slučaju otvorenih ozljeda je smjer kanala rane. Pouzdana dijagnoza može se postaviti s otvorenim ozljedama na temelju prolapsa trbušnih organa u ranu na prsima ili izljeva izmeta i mokraće iz nje, kao i otkrivanje šupljih trbušnih organa u prsima, ako je potrebno u takvim slučajevima, kao i kod zatvorenih ozljeda, rentgenol , istraživanje.

Prisutnost hemo- ili pneumotoraksa s oštećenjem trbuha pobuđuje sumnju na moguće oštećenje D.

Tijekom laparotomije zbog traume trbuha ili torapotomije u slučaju oštećenja organa prsne šupljine potrebno je pregledati D. kako bi se isključio njegov puknuće.

Liječenje. S dijagnosticiranom puknućem D. prikazano je njegovo jednostavno šivanje (slika 1.) odvojenim šavovima od ne upijajućeg šavnog materijala nakon spuštanja trbušnih organa i izrezivanja neživih tkiva dijafragme kroz isti pristup, koji je korišten za reviziju (torako- ili laparotomija). Da bi se ojačali šavovi, moguće je stvaranje dupliciranja D. Potreba za plastičnim jačanjem D., u pravilu, ne nastaje, budući da opsežne ozljede koje daju veliku manu obično budu praćene traumom susjednih organa nespojivih sa životom.

Dijafragmalna kila

Dijafragmalne kile predstavljaju kretanje trbušnih organa u prsnu šupljinu kroz defekt ili slabu zonu D. Karakterizira ih prisutnost hernialnog otvora, hernialne vrećice i hernialnog sadržaja. U nedostatku hernialne vrećice, kila se naziva lažnom (hernia diaphragmatica spuria), a ako postoji - istinitom (hernia diaphragmatica vera); u tim slučajevima hernialnu vrećicu nužno pokriva odozgo parijetalni peritoneum, a odozgo parijetalna pleura.

Sve D. kile podijeljene su, prema klasifikaciji B. V. Petrovskog, N. N. Kanšin, N. O. Nikolaev (1966.), na traumatične i netraumatične.

Netraumatična kilazauzvrat se dijele na lažne urođene kile (nedostatke) D., istinske kile slabih zona D., istinske kile atipičnih lokalizacija, kile D. prirodnih otvora - otvor jednjaka, rijetke kile D. prirodnih otvora.

Od netraumatskih kila, urođene kile (mane) D. također su lažne, što se često pogrešno naziva eventracijama, mogu se primijetiti i kod odraslih.

Istinske kile slabih zona uključuju parasternalne kile (slika 2), koje se također označavaju terminima "prednja dijafragmalna kila", "retroksifoidna", "subternalna", "subkostalna", "subkostalna", "Morgagnijeva kila", "kila Larree ". Parasternalna kila može biti retrokoternalna, proteže se kroz sternokostalni trokut Larreya, može se nazvati Larreyevom kilom i retrosternalna, povezana s nerazvijenošću sternalnog dijela D. Obično je sadržaj hernialne vrećice u paraternalnim hernijama omentum i poprečno crijevo i pastralna crijeva, ali često postoje , u kojem preperitonealno masno tkivo strši kroz hernialni otvor u D., kao kod klizne kile. Prava kila lumbalno-obalnog trokuta vrlo je rijetka. Prave kile atipične lokalizacije kazuistična su rijetkost; često im nedostaju izraženi hernialni otvori. Među hernijama D.-ovih prirodnih otvora, kile otvora jednjaka vrlo su česte i, zbog osobitosti anatomske građe, kliničke slike i liječenja, predstavljaju posebnu skupinu dijafragmalnih kila. Opisani su neki slučajevi rijetkih kila drugih prirodnih otvora D.: rascjepi simpatičkog živca, otvori donje šuplje vene.

Traumatična kila nastaju kao rezultat torakoabdominalnih rana i D. puknuća i uz vrlo rijetke iznimke su lažne. Hernialna vrata mogu se lokalizirati u bilo kojem odjelu D., najčešće u lijevoj kupoli. Rijetko je traumatična frenoperikardijalna kila, obično s prolapsom omentuma u perikardijalnu šupljinu, i interkostalna dijafragmalna kila, koja se javlja kada je D. istovremeno oštećena u području frenoperikardijalnog sinusa i zida prsnog koša, kada trbušni organi strše prema van kroz međurebrni prostor ili područje oštećenog rebra.

Simptomi U nekim slučajevima (s širokim otvorom kila, postupnim i beznačajnim prolapsom trbušnih organa), dijafragmalne kile možda neće dugo pokazivati \u200b\u200bsimptome.

Njihov izgled ovisi o kompresiji pluća i pomicanju srca od strane trbušnih organa koji su pali u prsa, kao i od kompresije i savijanja ispalih organa, u tim su slučajevima simptomi izraženiji kod uskih hernialnih vrata. Sukladno tome, kardiopulmonalni, otišao - kish. i opći simptomi. Najtipičnije pritužbe su bolovi u epigastričnoj regiji, prsima, hipohondrijumu, otežano disanje, lupanje srca, povraćanje, osjećaj težine u epigastričnoj regiji nakon jela. U odgovarajućoj polovici prsa često se bilježi žubor i tutnjava.

Sa volvulusom želuca, koji se često opaža kod velikih dijafragmalnih kila, popraćen pregibom jednjaka, opaža se paradoksalna disfagija, kada se progutana tekućina zadrži, a čvrsta hrana dobro prolazi. Izražen klin, slika se opaža s davljenim hernijama dijafragme. Postoji napad jake boli i osjećaj kompresije u odgovarajućoj polovici prsa ili gornjeg dijela trbuha, često zračeći na leđa, lopaticu. Pojavi se nesalomljivo povraćanje, isprva refleksno, a zatim (s kršenjem crijeva) povezano s crijevnom opstrukcijom. Često se razvije stanje šoka. S kršenjem crijeva razvija se opijenost. Oštećenje šupljeg organa trbušne šupljine može biti popraćeno njegovom nekrozom i perforacijom s razvojem piopnevmotoraksa (vidi).

Dijagnoza. Pretpostavljena dijagnoza dijafragmalne kile uspostavlja se na temelju indikacija o traumi trbuha i prsnog koša (s traumatičnim hernijama), gore navedenim pritužbama, definiciji tuposti ili timpanitisa na odgovarajućoj polovici prsnog koša, mijenjajući intenzitet ovisno o punjenju želuca i crijeva, slušajući crijevni šum na ovom području ... Konačnu dijagnozu utvrđuje rentgenol, istraživanje.

Rentgenol, slika ovisi o prirodi i volumenu raseljenih organa. Kada je želudac prolabiran, može se primijetiti velika vodoravna razina (slika 3) u lijevoj polovici prsa s razinom zraka iznad nje; s prolapsom crijeva - odvojena područja prosvjetljenja i zamračenja. D. konture možda nisu jasno definirane. Studija kontrasta želuca i crijeva omogućuje nam utvrđivanje prirode (šuplje ili parenhimske) ispalih organa, kako bismo razjasnili lokalizaciju hernialnog otvora (slika 4) na temelju kompresije raseljenih organa na razini otvora u D. (simptom hernialnog otvora).

Najteže je razlikovati herniju i opuštanje D. Međutim, postoji niz rentgenola, znakova koji to omogućuju.

Liječenje... Utvrđena dijagnoza dijafragmalne kile zbog mogućnosti kršenja indikacija je za operativni zahvat, osim kliznih hijatalnih kila D., kod kojih nema kršenja.

Anestezija - endotrahealna anestezija uz upotrebu mišićnih relaksansa (vidi). Izbor pristupa ovisi o strani lezije, lokalizaciji hernialnog otvora i prirodi kile. S rijetkom lokalizacijom na desnoj strani, operacija je moguća samo putem transtorakalnog pristupa IV interkostalnom prostoru. Kod parasternalnih kila, i s desne i s lijeve strane, najbolji pristup je gornja srednja laparotomija. (cm.). Kod lijevostranih kila, zbog mogućnosti priraslica s plućima, koje je teško odvojiti tijekom laparotomije, prikazan je trantorakalni pristup u međurebrnom prostoru VII-VIII s presjekom rebranog luka. Međutim, u slučajevima urođenih posterolateralnih oštećenja D., pristup ispod i paralelno s rebrnim lukom može se uspješno primijeniti. Operacija se sastoji u odvajanju adhezija prolapsiranih trbušnih organa s plućima i u području hernialnog otvora. Naročito treba paziti kada prolaps slezene, oštećenje posjekotine obično prisili na splenektomiju (vidi).

Nakon razdvajanja adhezija i potpunog oslobađanja rubova defekta, otpali organi se spuštaju u trbušnu šupljinu i defekt se zašiva. U ogromnoj većini slučajeva to je moguće nametanjem zasebnih šavova uz stvaranje duplikata. Često se kod traumatičnih kila rubovi D. skupljaju i rastu zajedno sa stijenkom prsnog koša, što stvara dojam potpune odsutnosti D. Izolacija rubova defekta omogućuje im ispravljanje i šivanje. Ako to ne uspije, mora se pribjeći brojnim tehnikama, na primjer, mobilizacija D., posebno seciranjem dijafragmalno-obalnog sinusa. Možete upotrijebiti aloplastično ojačanje D. tkaninom od polimera, koja je na D. prišivena poput zakrpe i preko nje su našiveni rubovi defekta (slika 5). Ako to nije moguće, flaster se šiva preko praznine. Kod bočnih defekata uslijed D. razdvajanja, njegov je rub pričvršćen na tkaninu međurebrnog prostora; za velike nedostatke pribjegavaju aloplastičnom ojačanju (slika 6), a slavina tkanine ušivena je na takav način da ide 1,5 cm dalje od ruba D.

Kod parasternalnih kila, nakon obaranja raseljenih unutrašnjih organa, hernialna vrećica se preokrene i odsiječe na vratu. Zatim se na rubove D. i stražnji list ovojnice trbušnih mišića, kao i periost grudne kosti i rebara, nanose šavovi (slika 7), obično u obliku slova U, koji su sekvencijalno vezani.

Stražnje-lateralni defekti šivaju se transabdominalno odvojenim šavovima uz stvaranje duplikacije i napuštanje drenaže uvedene kroz D.

Operacije zadavljenih dijafragmalnih kila imaju svoje osobine. Pristup zadavljenim dijafragmalnim hernijama, instaliranim prije operacije, trebao bi biti transtorakalni. Stoga je u onim slučajevima kada se tijekom laparotomije za akutni trbuh, tijekom značajnog vremena nakon kršenja, nađe suzdržana dijafragmalna kila, poželjno prijeći na torakotomiju (vidi) kako bi se izbjegla opasnost od puknuća zadržanog organa i ne zarazila trbušna šupljina. U nedostatku izraženih nekrotičnih promjena, zadržavajući se prsten prvo secira uzduž žljebljene sonde i ispituje se stanje zadržanog dijela organa. S pouzdanjem u svoju održivost, pali organ uronjen je u trbušnu šupljinu, a defekt je zašiven u D., što obično ne uzrokuje poteškoće zbog uskog hernialnog otvora. U slučaju nepovratnih promjena, zahvaćeni odjel se resecira, a zatim se D. zašiva, ostavljajući drenažu u pleuralnoj šupljini.

Kile jednjačnog otvora dijafragme mogu biti klizne (aksijalne) i paraezofagealne (slika 8). Klizne kile pola milje njihova imena jer kada se kardija pomiče duž osi jednjaka iznad D., kardijalni dio želuca zbog mezoperitonealnog položaja sudjeluje u stvaranju zida hernialne vrećice. Klizne kile (slike 8, 2, 3, 9-12) otvora jednjaka dijele se na ezofagealne, srčane, kardiofundalne i gigantske (subtotalne i ukupne želučane kile, kod kojih se želudac okreće u prsima). Klizna kila može biti fiksna i nefiksirana, urođena i stečena. Osim toga, zbog osobitosti anatomije, kliničke slike i liječenja izolirani su stečeni kratki jednjak I i II stupnja i urođeni kratki jednjak (prsni želudac), povezani s njegovim isključivanjem u trbušnu šupljinu tijekom embrionalnog razdoblja. Opskrba krvlju torakalnog želuca u tim se slučajevima provodi iz grana interkostalnih arterija.

Kod paraezofagealnih kila, želudac ili crijeva pomiču se kroz D.-ov jednjačni otvor pored jednjaka, dok kardija ostaje na mjestu.

To, za razliku od kliznih kila, dovodi do mogućnosti kršenja. Paraezofagealne kile dijele se na fundusne, antralne, crijevne, gastrointestinalne, omentalne kile po prirodi organa koji su ispali (slika 8, 4-8).

U razvoju stečene klizne hijatalne kile glavnu ulogu ima kontrakcija uzdužnih mišića jednjaka kao posljedica njegove iritacije, refleksa iz želuca i susjednih organa s žučno-kamenčnom bolešću, čirima itd. Moguće je razviti traumatičnu hiatusnu kilu nakon operacije D. i želuca.

Kada hijatalna kila dolazi do ispravljanja Njegova kuta, formiranog između jednjaka i fundusa želuca, zaglađivanja Gubarevovog zaliska (nabor usne u obliku sluznice na spoju jednjaka sa želucem) i javlja se kardijska insuficijencija s gastroezofagealnim refluksom (vidi).

Simptomi... Najčešći simptom je pekuća ili tupa bol u epigastričnom području, iza prsne kosti i u lijevom ili rjeđe u desnom hipohondriju, zračeći u područje srca, lopatice i lijevog ramena. Bol se pojačava nakon jela i u vodoravnom položaju pacijenta, popraćen podrigivanjem, regurgitacijom, žgaravicom. Često se primjećuje disfagija, posebno s komplikacijama zbog suženja jednjaka i anemije uslijed hron, krvarenja. Često se događa refleksna angina pektoris (vidi).

Dijagnoza... Navedeni prigovori i klin, simptomi omogućuju sumnju na hijatalnu herniju D. Konačnu dijagnozu utvrđuje rentgenol, studija, kojom se bilježi nastavak nabora srčanog želuca iznad dijafragme (slika 9) sa skraćivanjem jednjaka (ili bez njega), proširenim kutom Njegova i refluks kontrastnog sredstva iz želuca u jednjak. Refluks se mora provjeriti u vodoravnom položaju pacijenta pritiskom na želudac.

S istodobnim refluksnim ezofagitisom (vidi. Ezofagitis), jednjak se može proširiti i skratiti. Radiografiju karakterizira prisutnost "ureza" koji odvajaju kardiju) od gastroezofagealnog predsoblja.

Za dijagnostiku se koristi i ezofagoskopija (vidi) koja omogućuje ispitivanje stanja sluznice jednjaka i utvrđivanje prisutnosti refluksnog ezofagitisa.

Liječenje... S nekompliciranim oblicima kila otvora jednjaka prikazano je D. konzervativno liječenje - isto kao i kod čira na želucu (vidi). U nedostatku ahilije, hranu treba uzimati u malim obrocima 5-6 puta dnevno. Nakon jela pacijent ne bi trebao ići u krevet, zadnji obrok trebao bi biti najmanje 3 sata prije spavanja. Ne biste trebali piti obilno, jer to pospješuje regurgitaciju (vidi). Izbjegavajte izražene zavoje trupa i spavajte s povišenim gornjim dijelom tijela. Terapija lijekovima usmjerena je na smanjenje sekrecije (kao kod peptičnog čira), na uklanjanje zatvora, uključujući upotrebu antacida i sedativa.

Indikacija za kirurško liječenje je neuspjeh dugotrajnog ponovljenog konzervativnog liječenja u bolesnika s izraženim klinom, manifestacije kile, kao i komplikacije kile peptičkom strikturom jednjaka i krvarenjem. Koristi se trans-abdominalni pristup, osim u slučajevima proširenih peptičnih striktura donje trećine jednjaka, kada je potreban transtorakalni pristup.

Predložen je velik broj različitih kirurških metoda, od kojih je najrasprostranjenija Nissenova fundoplikacija (slika 10), usmjerena na obnavljanje valvularne funkcije kardija.

Nakon mobilizacije trbušnog jednjaka, stražnji zid fundusa želuca izvodi se iza jednjaka i prišiva na njegov prednji zid dvorednim šavom koji zahvaća zid jednjaka. Oblikuje se manžeta koja okružuje jednjak, zbog čega se obnavlja Njegov akutni kut. Izoliranu gastropeksiju (vidi), ezofagofundorafiju treba ostaviti kao nedovoljno učinkovitu. Također, šivanje jednjaka je neučinkovito, jer to ne vraća funkciju zalistaka kardije, a kod kratkog jednjaka, ova metoda uglavnom nije primjenjiva.

Pri skraćivanju jednjaka radi uklanjanja refluksa može se koristiti valvularna gastroplikacija (prema H.N. Kanshin). U ovom slučaju, fundoplikacija se ne izvodi oko jednjaka, već oko mobiliziranog srčanog dijela želuca. Brojni kirurzi koriste se operacijom Collis koja se sastoji u seciranju želuca pomaknutog prema gore odozdo prema dolje duž jednjaka paralelno s manjom zakrivljenosti za 12-15 cm uz njegovo produljenje zbog formirane želučane cijevi.

U liječenju peptičnih striktura jednjaka, u slučaju neuspjeha ponovljenih dilatacija posebnim budžijevima, indicirana je resekcija suženog područja s valvularnom ezofagogastroanastomozom.

Paraezofagealne kile daju izraženije simptome povezane sa kompresijom hernialnog sadržaja, a mogućnost kršenja čini operaciju indiciranom odmah nakon postavljanja dijagnoze. Operacija se sastoji u obaranju trbušnih organa i šivanju rupe u D.

Kod zadavljenih kila operacija je ista kao i kod ostalih dijafragmatičnih kila.

Opuštanje dijafragme - oštro stanjivanje mišića lišenog D. s njegovim pomicanjem zajedno s organima trbušne šupljine uz njega u prsa. D.-ova linija vezanosti ostaje na svom uobičajenom mjestu. U pravilu postoji kompresija pluća na strani lezije i pomicanje srca u suprotnom smjeru (slika 11), postoji poprečni i uzdužni volvulus želuca, tako da su kardija i antrum na istoj razini.

Opuštanje je urođeno (zbog aplazije, mišić je odsutan) i stečeno (najčešće zbog oštećenja freničnog živca; u ovom slučaju, histolom, D.-ovom studijom, mogu se pronaći ostaci atrofičnih mišićnih vlakana).

Opuštanje je potpuno (zahvaćena je cijela kupola, češće lijeva) i ograničeno (zahvaćen je bilo koji odjel D., češće prednja medijalna desnica).

Klinička slika. Ograničena desnostrana anteromedijalna relaksacija obično je asimptomatska i slučajni je rentgenol, nalaz. Kod opuštanja lijevom stranom simptomi su isti kao kod hernije dijafragme, ali, za razliku od

Ovo potonje, zbog odsutnosti kila bez roditelja, nemoguće je prekršiti. Postupnim pomicanjem organa, bolest može biti asimptomatska.

Dijagnoza se postavlja na temelju znakova pomicanja trbušnih organa na odgovarajućoj strani prsne šupljine, a potvrđuje istraživanje rentgenol. Za razliku od kile, sjena visoko smještenog D. obično je jasno definirana preko raseljenih trbušnih organa, pod rezom želudac i debelo crijevo daju simptom otvorenih uglova. Mora se razlikovati ograničena desna anteromedijalna relaksacija. s tumorima i cistama jetre, perikarda i pluća.

Liječenje. Operacija je prikazana samo u prisutnosti izraženog klina, simptoma i sastoji se ili u stvaranju razrijeđenog duplikata D. ili u njegovom plastičnom jačanju pomoću aloplastičnih materijala. U tu svrhu prikladan je ayvalon (spužva od polivinil alkohola), koji je ušiven u obliku posebne zakrpe između listova dupliciranja D. duž crte njegovog pričvršćivanja (slika 12).

Dijafragmalna kila u djece javljaju se češće kao rezultat malformacije D., rjeđe - kao posljedica traume, gnojno-upalnog ili zaraznog procesa, stoga se obično dijele na urođene i stečene. Kongenitalne kile dijele se na istinske (slika 13, 1-3), koje imaju hernialnu vrećicu, i lažne (slike 13, 4-6), u kojima organi trbušne šupljine kroz prolazni defekt D. izravno kontaktiraju pluća i srce. Učestalost urođenih D. kila je 1 na 1700 novorođenčadi (S. Ya. Doletsky, 1976). Kombinacija D. hernije s drugim malformacijama (urođena iščašenja kuka, tortikolis, pilorična stenoza, embrionalna kila, bolesti srca, suženje plućne arterije, itd.) Uočava se u 6-8% slučajeva.

D.-ove stečene kile dijele se na traumatične i netraumatične. Uzroci traumatičnih kila mogu biti: D. puknuća (akutna i kronična) i D. opuštanje (zbog ozljede freničnog živca). Netraumatične kile mogu se pojaviti s oštećenjima D. (kao posljedica apscesa smještenog ispod ili iznad D.) i tijekom D.-ovog opuštanja (nakon dječje paralize ili tuberkuloze).

Hernije ezofagealnog otvora D. (slike 13, 7 i 8) u djece se razvijaju u vezi s usporavanjem brzine spuštanja želuca iz prsne šupljine u trbušnu šupljinu i odsutnosti obliteracije zračno-crijevnih džepova, što rezultira pojavom hernialnih vrećica. Kongenitalne D. kile, uključujući s oštećenjima poput proreza, kao i frenoperikardijalne kile (slike 13, 9 i 10) nastaju u anatomski "slabim" dijelovima D. - sternokostalni procjep, lumbalni trokut itd. Formiranje stanjive zonama ili kroz nedostatke D. javlja se u ranim fazama razvoja embrija i fetusa. Kršenje trofičnih procesa u D.-ovom mišićnom anlagu dovodi do usporene brzine D.-ovog razvoja, povećanog intraabdominalnog tlaka u usporedbi s intrapleuralnim tlakom - do uvođenja trbušnih organa u prsa, što se događa u posljednjim tjednima intrauterinog života. D.-ov postnatalni razvoj prati njegova relativna atrofija zbog sve veće vrijednosti funkcije interkostalnih mišića. Sternokostalni i lumbalno-rebreni trokut progresivno se smanjuju, površina središta tetiva povećava se zbog mišićnih podjela. Smanjuje D.-ovu težinu u odnosu na težinu cijelog tijela.

D.-ove stečene kile nastaju kao rezultat otvorene ili zatvorene ozljede. Često se D. ruptura s naknadnim razvojem traumatične kile dijafragme događa s prijelomom zdjelice zbog naglog povećanja intraabdominalnog tlaka. Tuberkulozni bronhadenitis i nespecifični upalni proces u medijastinumu mogu se zakomplicirati oštećenjem freničnog živca s atrofijom dijela ili cijele D. kupole i razvojem njegovog opuštanja. S subfrenijskim apscesom ili dekubitusom, kao rezultat produljene drenaže pleuralne šupljine, kod D. se može stvoriti defekt s naknadnim pomicanjem trbušnih organa u prsa.

Klinička slika. U novorođenčadi s oštećenjem poput proreza na stražnjem dijelu D. (Bohdalekov trokut) uočavaju se cijanoza, povraćanje, pomak srca i skafoidni utonuli trbuh ("asfiksija"). Kada se značajan volumen trbušnih organa premjesti na prsa, dolazi do zaostajanja u razvoju djeteta, otežanog disanja pri trčanju, deformacije prsnog koša. Kod kile otvora jednjaka, primjećuju se anemija, povraćanje s primjesom krvi, bol i erozivni ezofagitis. U nekim slučajevima dijafragmalne kile mogu biti asimptomatske (ili s neobičnom kombinacijom uobičajenih simptoma). Otkrivaju se tijekom rentgenol-a, pregleda prsnog koša, provedenog iz drugog razloga.

Oštećenje kila dijafragme karakterizira kombinacija znakova crijevne opstrukcije i respiratornog zatajenja (vidi).

Dijagnoza. Povijest traume ili ožiljaka na koži dojke doprinosi dijagnozi traumatične kile dijafragme. Fizički simptomi u područjima projekcije kila (skraćivanje udaraljki ili timpanitis, crijevni zvukovi, prskanje itd.) Daju osnovu za sumnju na herniju dijafragme i stvaranje rentgenola. istraživanje za utvrđivanje konačne dijagnoze. Roentgenol, znakovi dijafragmalne kile su nestanak D. konture ("granična granica"), njezina karakteristična deformacija, pojedinačno zamračivanje i pojašnjenje plućnog polja, razine u šupljinama, "simptom varijabilnosti" bitni je znak rentgenola. slike s ponovljenim studijama. U sumnjivim slučajevima napravite studiju kontrasta - kish. staza.

U novorođenčadi se diferencijalna dijagnoza provodi s D.-ovom parezom u vezi s porođajnom ozljedom. S parezom, D. kupola nakon 1 - 2 mjeseca. je u ispravnom položaju. U nekim se slučajevima, zbog pomicanja srca udesno i cijanoze, postavlja pogrešna dijagnoza dekstrokardije ili bolesti srca. Rentgenol je presudan u dijagnostici. pregled prsnog koša.

Liječenje je brzo. Iznimka je ograničeno opuštanje i potpuno opuštanje D. kada se njegova kupola nalazi ne više od IV rebra i mala kila otvora jednjaka, pod uvjetom da u svim slučajevima nema pritužbi, patol, odstupanja, zastoja u razvoju. U prisutnosti boli, povraćanja, ponovljene crijevne opstrukcije, otišao - kish. krvarenje, operacija je indicirana u ustanovi u kojoj postoji iskustvo u takvim intervencijama kod djece. Hitna operacija se izvodi u slučaju gušenja novorođenčeta, u slučaju puknuća D. i D. davljene kile bilo koje lokalizacije.

Operacija se češće izvodi transabdominalnim pristupom u intubacijskoj anesteziji (vidi. Inhalacijska anestezija). Kod pravih D. kila hernialna vrećica se šiva sabirnim šavovima ili dupliciranjem. Izrezivanje hernialne vrećice nije potrebno. U slučaju procjepnih i značajnih D. oštećenja, uvođenje zraka u pleuralnu šupljinu kroz hernialni otvor uz pomoć metalnog katetera pomaže u rušenju organa.

D.-ovi nedostaci zašivaju se jednim redom prekinutih ne-upijajućih šavova. Kod frenoperikardijalnih kila i značajnih hernialnih otvora defekt se zamjenjuje aloplastičnim materijalom (aivalon, teflon, najlon), uz obvezno razgraničenje potonjeg iz pleuralne ili perikardijalne šupljine s listom peritoneuma na pediku, fasciji ili omentumu. Ekscizija hernialne vrećice s prednjim i paraezofagealnim hernijama nije potrebna; peritoneum se secira po obodu hernialnog otvora radi šivanja napuštenog tkiva. Uspjeh operacije povezan je s pomicanjem jednjaka u anterolateralni dio jednjaka, šivanjem D.-ovih nogu iza jednjaka, ispred aorte, stvaranjem akutnog ezofagealno-želučanog kuta fiksiranjem trbušnog segmenta jednjaka za želudac i fiksiranjem fundusa želuca za prirodni kontakt dijafragme u području dijafragme. Operacija se dovršava piloroplastikom kako bi se izbjeglo uporno povraćanje uzrokovano pilorospazmom (vidi) zbog traume vagusnih živaca. U novorođenčadi s malim volumenom trbušne šupljine koja ne sadrži organe srušene iz pleuralne šupljine, prva faza je stvaranje umjetne (umjetne) ventralne kile koja se uklanja u roku od 6 dana do 12 mjeseci. nakon prve operacije. Drenaža pleuralne šupljine u novorođenčadi izvodi se prema Bulauu (vidi Bulau drenaža), izbjegavajući prisilno širenje pluća i pojavu akutne emfizematske upale pluća. Drenaža se može izvesti ispod XI -XII rebra transabdominalno kako bi se izbjeglo pregibanje kada su pluća proširena.

Postoperativne komplikacije uočene su u više od 50% operirane djece. Postoje opće komplikacije (hipertermija, ugnjetavanje respiratornog centra, poremećen metabolizam vode i soli), plućni (atelektaze, edemi, upala pluća, pleuritis), trbušni (dinamička i mehanička crijevna opstrukcija), kao i prekomjerno povišenje intraabdominalnog tlaka (vidi), popraćeno ograničenjem D.-ovi izleti i sindrom kompresije donje šuplje vene (vidi. Šuplje vene). Recidivi se najčešće vide kod paraezofagealnih kila.

Smrtnost nakon operacije dijafragmalnih kila u djece je 5-8% (u novorođenčadi - do 10-12%).

Bolesti

Simptomi D.-ove bolesti povezani su s promjenom položaja (visok položaj, opuštanje, tumori) ili pomicanjem trbušnih organa u prsa s dijafragmatičnim hernijama.

Ovisno o prevlasti klina, manifestacijama, ovi se simptomi mogu podijeliti u tri glavne skupine: opći, kardiopulmonalni, goš - kish. Ovi simptomi nisu specifični, mogu se primijetiti kod nekih drugih bolesti i dijagnostičku vrijednost stječu samo s određenim objektivnim podacima.

Upala dijafragme - dijafragmatitis (ili dijafragmite) dijelimo na akutni i kronični, specifični i nespecifični. U ogromnoj većini slučajeva oni su sekundarni. Kron, dijafragmatitis je obično specifičan - tuberkulozni, sifilitični ili gljivični (aktinomikoza) i neovisni klin, kao i hron, nespecifični dijafragmatitis povezan s hronom, upalni procesi susjednih organa.

Akutni nespecifični dijafragmatitis gotovo je uvijek sekundarni i rijetko ovisi o hematogenom širenju infekcije iz udaljenih gnojnih žarišta. U ogromnoj većini slučajeva javlja se kod akutnog pleuritisa i apscesa donjeg režnja pluća ili kod subfreničnih apscesa.

Klin, manifestacije akutnog dijafragmatitisa uklapaju se u dijafragmatični kompleks simptoma koji je opisao MM Vicker: oštri bolovi u donjim dijelovima prsnog koša, koji odgovaraju mjestu D. pričvršćenja, bol u ovoj zoni pri palpaciji, lokalna ukočenost trbušnih mišića. V. I. Sobolev (1950.) karakterističnim znakom akutnog dijafragmatitisa smatra visoko stajanje zahvaćene kupole D. s ograničenom pokretljivošću i izravnavanjem, skraćivanje sinusa, zadebljanje kontura D. u prisutnosti promjena iz susjednog plućnog ili subfraničnog prostora. Budući da je takav dijafragmatitis sekundarni, liječenje je usmjereno na uklanjanje glavnog procesa. Postojanje akutnog primarnog dijafragmatitisa u literaturi se spori, klin, oni nisu važni.

Primarni tumori D. također su rijetki. Prema B.V. Petrovskom, N.N. Kanshin i N.O. Nikolaev (1966), u svjetskoj je literaturi opisano 68 primarnih tumora D.: 37 benignih (lipomi, fibrolipomi, fibromi, leiomiomi , neurofibromi, limfangiomi) i 31 maligni (od čega su 24 sarkomi, a ostatak hemangio- i fibroangioendoteliomi, hemangiopericitomi, mezoteliomi, sinoviomi). U sljedećim godinama opisano je samo nekoliko promatranja.

Simptomi u određenoj mjeri ovise o veličini i mjestu ciste ili tumora.

Kod malih tumora i D.-ovih cista simptomi praktički izostaju. Kada je tumor velik, mogu postojati znakovi kompresije pluća i pomicanja medijastinalnih organa s razvojem fenomena hron, hipoksije (vidi), simptoma "batka" (vidi Bubnjevi prstiju), a kod velikih desnih cista i tumora postoje simptomi iz organa prsnog koša stanice, a kod lijeve strane - uglavnom su posljedica kompresije trbušnih organa ili jednjaka. U sekundarnim cistama i tumorima koji klijaju u D. iz susjednih organa i kod metastatskih lezija postoje bolovi i simptomi koje određuje glavni proces.

Dijagnoza primarnih tumora i D. cista hl. dolazak RTG i temelji se na otkrivanju okrugle sjene koja se stapa sa sjenom D. da ih se razlikuje od desničarske ograničene opuštenosti D., tumora i cista jetre ili sličnih formacija u donjem režnju pluća.

U tim se slučajevima mogu koristiti dijagnostički pneumoperitoneum ili pneumotoraks.

S malignim tumorima koji se infiltriraju u D., nema jasne razmeđe formacije, postoji samo zadebljanje i deformacija kupole, koje su u nekim slučajevima prikrivene pleuralnim izljevom.

Liječenje. Utvrđena dijagnoza primarne ciste ili D. tumora indikacija je za operativni zahvat, koji se u pravilu provodi transtorakalno. Operacija se sastoji u pilingu benigne ciste ili D. tumora ili u njenom izrezivanju unutar zdravih tkiva (sa sumnjom na zloćudni karakter) s naknadnim šivanjem D. defekta odvojenim svilenim šavovima. S velikim nedostatkom nastalim nakon uklanjanja tumora, može se koristiti jedna ili druga plastična metoda za njegovo zatvaranje.

Uklanjanje sekundarnih tumora i D. cista provodi se u slučajevima kada je to moguće, prema istim principima istodobno s uklanjanjem glavnog fokusa.

Sažeti podaci o D.-ovim ozljedama i osnovnim bolestima dati su u tablici.

Stol. Klasifikacija i kliničko-dijagnostičke značajke nekih ozljeda i bolesti dijafragme

Oštećenje bolesti	Etiologija i patogeneza	Simptomi	Posebna istraživanje	RTG simptomi	Terapijski
Šteta
Zatvoreno (izravno, neizravno, spontano)	Najčešće - ozljeda na cesti i radu, pad s visine, kompresija; je često komponenta pridružene traume. Razmak od 90-95% lokaliziran je na lijevoj strani. Kroz nastali defekt trbušni su organi pomaknuti u šupljinu prsnog koša, tvoreći akutnu dijafragmalnu kilu. Pomicanje organa može se dogoditi u vrijeme ozljede ili mnogo kasnije.	Bolovi u gornjem dijelu trbuha i odgovarajuće polovice prsa koji zrače u supraklavikularnu regiju, vrat, ruku. Dispneja. Cijanoza. Tahikardija. Mogući su fenomeni djelomične začepljenja crijeva. Premještanje tuposti medijastinuma na zdravu stranu. Timpanitis ili tupost unutar plućnog polja. Varijabilnost podataka o udaraljkama i auskultaciji. Otkrivanje puknuća dijafragme tijekom laparotomije kod pacijenta s trbušnom traumom (jaz od 90-95% lokaliziran je slijeva)	Fluoroskopija i rendgen prsnog koša i trbuha. Ako stanje bolesnika dopušta, pregled želuca i crijeva suspenzijom barija. Ako je dijagnoza teška - dijagnostički pneumoperitoneum	Podizanje razine dijafragme, ograničavajući njezinu pokretljivost, ponekad i deformaciju kupole; nakupljanje tekućine (krvi) u Costodiaphragmatic sinusu. S prolapsom trbušnih organa - zatamnjenje plućnog polja s prosvjetljenjem, ponekad s vodoravnom razinom tekućine. Pomicanje u prsnu šupljinu kontrastnih želučanih ili crijevnih petlji	Liječenje je brzo. Pristup - torakotomija ili laparotomija. Nakon puštanja pomaknutih organa u trbušnu šupljinu, šivanje puknuća dijafragme šavovima izrađenim od neapsorbirajućeg materijala
Otvoreno (rez nožem, pucanj)	Obavezna komponenta bilo kakve torakoabdominalne ozljede	Težina bolesnikova stanja posljedica je kombiniranog oštećenja organa prsnog koša i trbuha, pneumotoraksa, šoka i krvarenja. Postoje tri vrste kliničke prezentacije: 1) prevladavanje simptoma iz trbušnih organa (krvarenje, peritonitis); 2) prevladavanje simptoma iz organa prsne šupljine (hemotoraks, pneumotoraks); 3) simptomi iz organa prsnog koša i trbušne šupljine podjednako su izraženi. Gubitak trbušnih organa u ranu ili istjecanje njihovog sadržaja, pneumo- i hemotoraks kod ozljeda trbuha, simptomi hemoperitoneuma ili peritonitisa s ranama na prsima	Fluoroskopija i rendgen prsnog koša. Torakocenteza ili laparocenteza. U težim slučajevima dijagnostički pneumoperitoneum. Pregled želuca i crijeva suspenzijom barija je kontraindiciran	Otkrivanje pneumo- i hemotoraksa s ozljedama trbuha, kao i simptomi zatvorenih ozljeda dijafragme	Revizija trbušnih organa, uklanjanje njihovih mogućih oštećenja. Šivanje oštećenja dijafragme, uklanjanje hemo- i pneumotoraksa, drenaža pleuralne šupljine
Strana tijela	Slijepe rane (posebno višestruke rane od gelera i hica)	Specifični, u pravilu, odsutni ili mogu odgovarati simptomima dijafragmatitisa	Rentgenska kimografija, dijagnostički pneumoperitoneum i pneumotoraks	Pomicanje sjene stranog tijela tijekom disanja zajedno s dijafragmom, posebno u uvjetima dijagnostičkog pneumoperitoneuma i pneumotoraksa	S duljim postojanjem i bez simptoma, kirurško liječenje nije? prikazan. Za novo prodrla oštra strana tijela (npr. Igle) i za simptome suppurationa: indicirano je uklanjanje torapotomijom
Akutni dijafragmatitis
nespecifični sekundarni	Prijelaz infekcije u dijafragmu s pleuritisom, apscesom pluća, subfreničnim apscesom, apscesom jetre, peritonitisom	Trijada znakova: 1) bol u donjim dijelovima prsnog koša, pojačana udisanjem, kašljanjem, ali ne i pokretima; 2) pri pritisku u međurebrnom prostoru bol u zoni raspodjele boli se ne povećava; 3) krutost mišića prednjeg trbušnog zida. S auskultacijom je moguća buka trenja pleure. Vrućica, opijenost	Radiografija, tomografija, roentgenokimografija. Ako se sumnja na empiem pleure, dijagnostička punkcija	Izravnavanje, visoko stajanje i zamućenje kontura zahvaćene kupole dijafragme s oštrim ograničenjem ili nedostatkom pokretljivosti (ponekad paradoksalni pokreti). Nakupljanje tekućine u kostofreničnim sinusima. Ako je prikladno, upala pluća donjeg režnja, znakovi apscesa jetre, subfrenični apsces	Konzervativno ili kirurško liječenje: osnovne bolesti
nespecifični primarni	Hematogeni ili limfogeni prodor patogena u debljinu dijafragme	Isto kao i za sekundarni dijafragmatitis			Obično konzervativni antibakterijski i protuupalni tretmani
Kronično dijafragmatitis
nespecifična	Posljedica odgođenog akutnog dijafragmatitisa, rjeđe primarne kronične lezije	Isto kao i kod rezidualnih učinaka pleuritisa: bol u prsima, pojačana udisanjem, umjerena otežano disanje, suhi kašalj		Više stajanje zahvaćenog područja dijafragme s izravnavanjem i deformacijom, nejasnih kontura, ograničenim postupkom ljepljenja, ograničenim i ponekad paradoksalnim pokretima	Protuupalni tretman, fizioterapija
specifično	Tuberkuloza, sifilis, gljivične infekcije (aktinomikoza)		Isto kao kod akutnog dijafragmatitisa	Isto kao i za nespecifični dijafragmatitis	Specifično
	Odgovara sličnim cistama na drugim mjestima	Oni su povezani s prirodom, veličinom, lokalizacijom obrazovanja i uglavnom ovise o kompresiji susjednih organa. S velikim formacijama - lokalna tupost, slabljenje ili odsutnost respiratornih zvukova. S ehinokokozom - eozinofilija, pozitivna Casonijeva reakcija	Radiografija, tomografija, dijagnostički pneumotoraks i pneumoperitoneum. Ultrazvučno mjesto	Ciste lijeve kupole dijafragme vidljive su na pozadini organa koji sadrže plinove (pluća, želudac, kut slezene debelog crijeva). Desnostranom lokalizacijom spajaju se sa sjenom jetre	Kirurško uklanjanje (torakotomija)
Benigni	Podrijetlo i struktura odgovaraju benignim tumorima drugih lokalizacija. Rijetko	Isto kao i za ciste
Maligni (primarni - sarkomi, sinoviomi; sekundarni)	Primarni tumori su rijetki, sekundarni su česti (metastaze karcinoma pluća, želuca, jetre itd.)	Kombinacija simptoma dijafragmatitisa i cista na dijafragmi. Kod sekundarnih tumora, simptomi osnovne bolesti, često simptomi pleuralnog eksudata	U nazočnosti pleuralnog eksudata - punkcija i citol, punktatni pregled, torakoskopija	Simptomi pleuralnog eksudata su česti. Ostali simptomi poput cista	U primarnim malignim tumorima - resekcija kupole dijafragme uz istodobnu plastičnu operaciju. Za sekundarno liječenje osnovne bolesti
Dijafragmalna kila
Traumatična (lažna kila)
akutna, kronična	Posljedica otvorenog i zatvorenog oštećenja dijafragme	Kod akutne kile, vidi Oštećenje; s hronom, hernija može biti dvije vrste: 1) gastrointestinalna (bol u epigastričnoj regiji, hipohondrijumu, prsima, zračenje prema gore, mršavost, povraćanje); 2) kardiorespiratorni (otežano disanje, lupanje srca, pojačano nakon jela, uz fizički napor). Pri prolapsu u prsnu šupljinu želuca moguće je želučano krvarenje s razvojem anemije; tupost udaraljnog zvuka ili timpanitisa preko plućnog polja; odsutnost ili slabljenje zvukova disanja, tutnjava, peristaltički žamor, prskanje buke pri auskultaciji prsnog koša	Fluoroskopija i rendgen prsnog koša i trbuha. Prema indikacijama - istraživanje je išlo - kish. trakt sa suspenzijom barija. Dijagnostički pneumoperitoneum	Ovisi o tome koji se organi premještaju u pleuralnu šupljinu. Kada se želudac pomakne, može se uočiti velika vodoravna razina u pleuralnoj šupljini s razinom zraka iznad nje. Kada se crijevo pomakne, postoje odvojena područja prosvjetljenja i zamračenja. Konture dijafragme možda neće biti jasno definirane. Studija slučaja pojašnjava prirodu raseljenih organa	Indicirano je kirurško liječenje
suzdržan	Isto kao i za zahvatanje ventralnih kila	Oštra bol u prsima i gornjem dijelu trbuha; povraćanje, otežano disanje, lupanje srca, često šok; s crijevnom povredom - znakovi crijevne opstrukcije. Naknadno - rastuća opijenost	Radiografija, uključujući i lateropoziciju. Pregled želuca i crijeva suspenzijom barija	Znakovi hernije i znakovi kompresije prolapsirajućeg organa u hernialnom otvoru	Hitna operacija. Pristup se određuje "lokalizacijom kila, veličinom defekta, stanjem pacijenta
Netraumatično
lažne urođene kile (urođene mane)	Malformacije dijafragme, uglavnom u djece	U većine bolesnika simptomi (cijanoza, otežano disanje, povraćanje) javljaju se od trenutka rođenja. U budućnosti se dodaje zaostajanje u fizičkom. razvoj, slabost, loš apetit	Dijagnostički pneumoperitoneum	Pogledajte Traumatska kila dijafragme.	Indicirano je kirurško liječenje
Prava kila slabih područja dijafragme (parasternalna, lumbokostalna kila Bohdaleka)	Kongenitalni veliki razmaci između anatomskih dijelova dijafragme, povećani intraabdominalni tlak	Ovisi o prirodi i volumenu hernialnog sadržaja. Za male kile simptomi mogu biti odsutni	Za diferencijalna dijagnoza između kile i paraternalne žene koriste se pneumoperitoneum i uvođenje zraka u preperitonealno tkivo	Isto kao i za traumatične dijafragmatične kile	Indicirano je kirurško liječenje
Klizna hijatalna kila (srčana, subtotalna želučana i ukupna želučana)	Povećani intraabdominalni tlak i uzdužno stezanje jednjaka, kao i ustavna slabost intersticijskog tkiva. Kroz uvećani otvor jednjaka dijafragme, kardija s više ili manje želuca premješta se u medijastinum	Bol i peckanje u epigastriju i iza prsne kosti, žgaravica, podrigivanje zrakom, regurgitacija, ponekad isprekidana disfagija. Najizraženiji kod visoke kiselosti i kod skraćivanja jednjaka. Od velike dijagnostičke vrijednosti je pojačavanje simptoma nakon jela, u vodoravnom položaju, sa savijanjem tijela. Nikad predrasude. Povraćanje pomiješano s krvlju. Anemija	Ezofagoskopija (kako bi se isključio rak jednjaka i srčanog želuca), ezofagomanometrija	Otkriveno kontrastnim pregledom jednjaka i želuca na trohoskopu	Kirurško liječenje je indicirano za velike klizne kile s izraženim klinom, manifestacije, povremeno sa srčanim hernijama, popraćene teškim refluksnim ezofagitisom (posebno ulceroznim i stenozirajućim), otpornim na konzervativnu terapiju
Parezofagealni (fundusni, antralni, crijevni, omentalni)	Kongenitalno ne-zatvaranje embrionalnog recesusa pneumatoentericusa. Fundus želuca, njegov antrum, crijevna petlja ili omentum, prekriveni hernialnom vrećicom, prolapsiraju se u medijastinum uz jednjak, zadržavajući subfreničko mjesto kardija. Rijetko	Povremeno se boli visoko u epigastriju. Moguće je krvarenje iz želuca s razvojem anemije. U slučaju povrede - napad oštre boli s razvojem disfagije uslijed kompresije jednjaka u hernialnom otvoru	Isto kao i za hijatalnu kilu	Kontrastni pregled jednjaka i želuca. Fundalna kila razlikuje se od klizne kardiofundalne kile po subfreničnom mjestu kardija	Indicirano je kirurško liječenje
Rijetke kile prirodnih otvora dijafragme (kila rascjepa simpatičkog trupa; kila otvora donje šuplje vene; kila otvaranja interkostalnog živca)	Kongenitalno povećanje navedenih rupa. Kile su istinite. Vrlo rijetko	Nemaju specifične simptome. Pojasniti prirodu hernialnog otvora moguće je samo tijekom operacije ili obdukcije			Indicirano je kirurško liječenje
Opuštanje	S urođenim opuštanjem - nerazvijenost mišićnih elemenata dijafragme; kad se steknu - njihova atrofija zbog upalnih promjena ili oštećenja freničnog živca. Razrijeđena kupola dijafragme (ili njezin dio) pomaknuta je visoko prema gore, uzrokujući kolaps pluća, pomicanje medijastinuma, pomicanje trbušnih organa prema gore, kompresiju pluća	Bolovi u epigastriju ili hipohondriju, otežano disanje, lupanje srca, osjećaj težine nakon jela, podrigivanje, mučnina, zatvor, slabost. Ponavljajuća upala pluća lokalizacije donjeg režnja	Dijagnostički pneumoperitoneum	Visoko stajanje jedne od kupola dijafragme ili njezina dijela. Paradoksalni pokreti odgovarajuće kupole ("simptom zamaha") ili ograničenje pokretljivosti tijekom djelomičnog opuštanja. Djelomično opuštanje zahtijeva diferencijalnu dijagnozu s tumorima (cistama) pluća, dijafragme, jetre	Kirurško liječenje prikazano je u Ch. dolazak u potpunom opuštanju izraženim klinom, manifestacije. Uz djelomično opuštanje, operacija je indicirana ako je nemoguće isključiti tumor dijafragme ili jetre

Bibliografija: Bairov GA Hitna kirurgija djece, L., 1973; Doletsky S. Ya. Dijafragmalne kile u djece, M., 1960, bibliogr.; Nesterenko Yu. A., Klim i neki IV i Lelekhova NI Puknuća desne kupole dijafragme, Kirurgija, br. 4, str. 106, 1975; Petrovsky BV, Kanshin H. N i Nikolaev N. O. Kirurgija dijafragme, L., 1966, bibliogr.; V. V. Utkin i Apsitis BK Hernije ezofagealnog otvora dijafragme, Riga, 1976 .; Fekete F., P. i Lortat-Jacob J. L. Ruptures du diaphragme, Ann. Chir., T. 27, str. 935, 1973; H e i m i n g E., E b e 1 K. D. u. G h a r i b M. Komplikationen bei Zwerchfellanomalien, Z. Kinderchir., Bd 15, S. 147, 1974; Koss P. u. R e i t t e r H. Erkrankungen des Zwerchfells, Handb. d. Thoraxchir., Hrsg. v. E. Derra, Bd 2, T. 1, S. 191, B. u. a., 1959; Olafsson G., Rausing A. a. H o 1 e n O. Primarni tumori dijafragme, Chest, v. 59, str. 568, 1971; Strug B., podne G. P. a. B e a 1 1 A. C. Traumatična kila dijafragme, Ann. prsni koš. Surg., V. 17, \\ e. 444, 1974.

B. V. Petrovski; S. Ya. Doletsky (ped.), Sastavljač tablice. H. N. Kanshin.