Մարդու դիֆրագմայի տեղագրական անատոմիա: Դիֆրագմ. Կառուցվածքը և գործառույթը

Դիֆրագմա, դիֆրագմա, ներկայացնում է քառակուսի մկաններ, մ. phrenicus, գմբեթաձև կոր, ծածկված վերևից և ներքևից ՝ ֆասիայի և serous թաղանթներով: Նրա մկանային մանրաթելերը, սկսած կրծքավանդակի ստորին բացվածքի ամբողջ շրջագծից, անցնում են դեպի ջիլային նեղացում զբաղեցնելով դիֆրագմայի կեսը, centrum ջիլ... Որովայնի խցանումների մկանային հատվածում մանրաթելերի ծագման վայրում առանձնանում են lumbar, costal և sternal հատվածները:

Lumbar մասը, pars lumbalis, բաղկացած է երկու մասից (ոտքեր) - աջ և ձախ, crus dextrum et sinistruմ.

Դիֆրագմայի երկու ոտքերը իրենց և ողնաշարի սյունի միջև թողնում են եռանկյունաձև բացը ՝ hiatus abrticus, որի միջոցով աորտան անցնում է նրա հետևում պառկած մեկի հետ: ductus thoracicus... Այս անցքի ծայրը սահմանակից է ջիլային ժապավենին, այնպես որ դիֆրագմայի սեղմումը չի արտացոլվում աորտայի լուսավորության մեջ: Վեր կենալով ՝ դիֆրագմայի ոտքերը միմյանց հետ համընկնում են աորտայի բացման դիմաց և հետո ինչ-որ կերպ շեղվում դեպի ձախ և վերևից, փոս ձևավորելը, hiatus esophageus- ը, որի միջով անցնում է esophagus- ը և ուղեկցող երկուսն էլ nn: վագի
Hiatus- ի esophageus- ը սահմանակից է մկանային կապանքներին, որոնք խաղում են մկանի դերը, որը կարգավորում է սննդի շարժը: Դիֆրագմի ոտքերի յուրաքանչյուր ոտքի մկանային կապոցների միջև ձևավորվում են բացեր, որոնց միջոցով անցնում է nn: splanchnici, v. azygos (ձախ v. hemiazygos) եւ համակրելի միջքաղաք:

Ծախսային մասը, pars costalis,սկսած VII-XII կողոսկրերի աճառից, բարձրանում է ջիլ կենտրոնի մոտ:

Sternum, pars sternalis, մեկնում է կոճղի xiphoid գործընթացի հետին մակերեսից դեպի ջիլ կենտրոն: Միջեւ pars sternalis և pars costalis գոյություն ունի զույգ եռանկյունաձև ճեղքվածք ՝ կոճղի մոտ, trigonum sternocostalորի միջոցով թափվում է ստորին վերջը ա. thoracica interna (a. epigastrica superior).

Մեկ այլ զույգ մեծ թեք, trigonum lumbocostal, միջև է pars costalis և pars lumbalis... Այս բացը, որը համապատասխանում է սաղմնային կյանքում առկա կրծքավանդակի և որովայնի խոռոչի միջև եղած հաղորդակցությանը, վերևից ծածկվում է պլեվրա և fascia endothoracica, իսկ ներքևում - fascia subperitonealis, հետադարձ կապիտալ հյուսվածքներ և պերիտոնեում: Այսպես կոչված diaphragmatic hernia- ն կարող է անցնել դրա միջով:

Ինչ-որ չափով posteriorly, իսկ ջիլ կենտրոնի կենտրոնում գտնվող միջին գծի աջ կողմում քառանկյունաձև բացվածք է ՝ ֆորամենային երեսպատկերներ, որոնց միջով անցնում է ստորին երեսպատման կավը: Ինչպես նշվեց, դիֆրագմը ունի գմբեթավոր ձև, բայց գմբեթի բարձրությունը երկու կողմում ասիմետրիկ է. Դրա աջ կողմը, որը ներքևից աջակցվում է հսկայական լյարդով, ավելի բարձր է, քան ձախը:

Գործառույթ Դիֆրագմը պայմանավորվում է ինհալացիաով, գմբեթը հարթվում է, և այն իջնում \u200b\u200bէ: Դիֆրագմայի իջեցման արդյունքում ձեռք է բերվում կրծքավանդակի խոռոչի բարձրացում ուղղահայաց ուղղությամբ, որը տեղի է ունենում ինհալացիայի ժամանակ: (Inn. CIII-V N. phrenicus, VII-XII nn. Intercostales, plexus solaris.)

1. Diaphragm: կառուցվածքը, մասերը, բացվածքները, արյան մատակարարումը և ներթափանցումը: Թույլ բծեր

2. Սրտ (տեղագրություն, նախածննդյան փականի պատին, արգանդի զարկերակ)

3. Աչքի օժանդակ ապարատ (կառուցվածքային առանձնահատկություններ, գործառույթներ): Լամելարե գեղձի թուլացում

1. Diaphragm: կառուցվածքը, մասերը, բացվածքները, արյան մատակարարումը և ներթափանցումը: Թույլ բծեր: Դիֆրագմմ - չվճարված լայն մկաններ, որոնք բաժանում են կրծքավանդակը և որովայնի խոռոչները, ինչը ծառայում է թոքերը ընդլայնելու համար: Պայմանականորեն, դրա եզրագիծը կարելի է գծել եզրերի ստորին եզրին երկայնքով: Այն ձևավորվում է խճճված մկանների համակարգով, որոնք, ըստ երևույթին, ռեկտուսի որովայնի մկանային համակարգի ածանցյալներ են: Այն յուրահատուկ է միայն կաթնասունների համար: Դիֆրագմում առանձնանում են lumbar, costal and sternal հատվածները: Lumbar- ի և արժեքի մասերի միջև կան lumbar-costal եռանկյունիներ, costal- ի և sternum- ի - sterno-costal- ի միջև, այս կազմավորումները դիաֆրագմատիկ հերնիի առաջացման վայրն են: Դիֆրագմայի lumbar մասը (pars lumbalis diaphragmatis) սկսվում է lumbar vertebral մարմինների առջեւի մակերեսից: Արժեքային մասը (pars costalis diaphragmatis) սկսվում է ստորին վեցից յոթ կողոսկրերի ներքին մակերեսից: Դիֆրագմայի կոշտ հատվածը (pars sternalis diaphragmatis) ամենաթեթև և թույլն է, սկսվում է կծվածքի հետին մակերեսից: Այսպիսով, մկանների մկանների կապոցները սկսվում են ծայրամասում, բարձրանում և բուժվում, և կոնվերգտնվում են իրենց ջիլերի հետ ՝ կազմելով ջիլ կենտրոն (centrum tendineum): Դիֆրագմի արյան մատակարարումն իրականացվում է վերին և ստորին դիֆրագմատիկ, մկանային-թաղանթային և պերիարդիալ դիֆրագմիկ զարկերակների կողմից: Նրանք ուղեկցվում են նույն անվանման երակներով: Դիֆրագմը ներմուծվում է ֆրենիկ նյարդի կողմից / Դիֆրագմի գործառույթները բաժանված են ստատիկ և դինամիկ: Դինամիկայում կան երեք առանձին գործառույթներ. 1: շնչառական (կամ շնչառական) Դիֆրագմի շարժումների արդյունքում, որոնք պեկտորային մկանների հետ միասին առաջացնում են ինհալացիա և արտաշնչում, իրականացվում է թոքերի օդափոխության հիմնական ծավալը: սիրտ-անոթային... Երբ դուք շնչում եք, ընդլայնվում են սրտի պայուսակը և դրանում պառկած վերին երեսպատման ստորին հատվածը: Միևնույն ժամանակ, դիֆրագմայի իջեցումը և ներբջջային ճնշման միաժամանակյա աճը լյարդից արյուն են քշում ստորին երակային կավով, ինչը նպաստում է երակային արյան մշտական \u200b\u200bարտահոսքին ճիշտ սրտին: Բացի այդ, ներբջջային ճնշման տատանումները նպաստում են որովայնի օրգաններից արյան արտահոսքին և նրա հոսքը դեպի սրտին (օրինակ ՝ ինհալացիա ժամանակ կրծքավանդակի խոռոչի ներծծման ազդեցությունը): 3. շարժիչ-մարսողական: Դիֆրագմը մեծ նշանակություն ունի կերակրատեսակի միջոցով սննդի շարժման համար (դա էքստրագի պղպեղ է), և ստամոքսի համար կարևոր են նաև դիֆրագմայի պարբերական շարժումները, որոնք զուգորդվում են համաժամանակյա շնչառական շարժումներով: Ստատիկ (օժանդակ) գործառույթը `կրծքային և որովայնի խոռոչի օրգանների միջև նորմալ հարաբերությունների պահպանումն է` կախված դիֆրագմայի մկանների տոնայնությունից:

Այս գործառույթի խափանումը հանգեցնում է որովայնի օրգանների շարժմանը կրծքավանդակի մեջ: Դիֆրագմը որովայնի կարևոր օրգան է: Որովհետև որովայնի մկանների հետ պայմանավորվելիս դիֆրագմը օգնում է նվազեցնել ներգանգային ճնշումը: Երբ դուք շնչում եք, դիֆրագմը պայմանավորվում է:

2. Սիրտ (տոպոգրաֆիա, պրոյեկցիա դեպի առաջի փականի պատը, կորոնար զարկերակները) Սրտում առանձնանում են հիմքը և վերևը: Սրտի հիմքը, հիմքի կապիսը, երես են դեպի վեր, ետ և աջ: Ետևում այն \u200b\u200bձևավորվում է ատրիայով, իսկ առջևում `աորտայի և թոքային միջքաղաքային: Սրտի կլորավուն գագաթնակետը, գագաթնակետային հատվածը, երեսները դեպի ներքև, առաջ և ձախ, հասնելով հինգերորդ միջքաղաքային տարածությանը 8-9 սմ հեռավորության վրա, միջին գծի ձախից; սրտի գագաթնակետը ձևավորվում է ամբողջությամբ ՝ ձախ փորոքի միջոցով: Սրտի ծայրերը նույն կազմաձևը չեն. Սրտի աջ եզրը ավելի կտրուկ է. ձախը ավելի բութ է, կլորացված `ձախ փորոքի պատի ավելի մեծ հաստության պատճառով: Սրտի երկու եզրերը և նրա հետին մակերեսային մակերևույթի մի մասը հարակից են միջնադարյան պլեորային և թոքերին: Համարվում է, որ սրտի չափը համապատասխանում է մարդու բռունցքի չափին: Սրտի միջին չափերը `երկայնական - 12-13 սմ, ամենամեծ տրամագիծը` 9-10,5 սմ, աներտոպոստերոր չափը `6-7 սմ: Սրտում, ինչպես պերիարդիումում, առանձնանում են հինգ մակերևույթներ. Sternocostal (առաջի), facies sternocostalis (առաջի), diaphragmatic (ստորին), facies diaphragmatica (ստորադաս), երկու թոքային (կողային), facies pulmonales (laterales) dextra et sinistra, իսկ posterior, facies vertebralis (posterior): Սրտի սահմանները կրծքավանդակի պատին. * Սրտի գագաթնակետին մղելը կարող է զգալ 1 սմ միջնակարգից ՝ lineae mamillaris sinistrae- ից `հինգերորդ ձախ միջքաղաքային տարածքում, * սրտի պրոյեկցիայի վերին սահմանը անցնում է երրորդ կողոսկրերի ողնաշարի վերին եզրի մակարդակում: * սրտի աջ եզրը անցնում է 2-3 սմ-ից աջ ՝ կծվածքի աջ եզրից, III- ից V կողոսկր: * ստորին սահմանը անցնում է լայնակիորեն `V աջ կողոսկրի աճառից մինչև սրտի գագաթնակետ, * ձախը` III կողոսկրի աճառից մինչև սրտի գագաթնակետ: Փականների լսում.միտրալ - սրտի գագաթնակետին, տրոկսպիդ - աջ ողնաշարի վրա V կողոսկրի աճառի դեմ, աորտայի փականը - գարշահոտի եզրին, երկրորդ միջքաղաքային տարածքում, երկրորդ միջնաբերդային տարածքում `գարշահոտության ձախ կողմում: Սրտին արյան մատակարարումը իրականացվում է երկու հիմնական անոթի միջոցով `աջ և ձախ կորոնար զարկերակներ, սկսած աորտայից անմիջապես կիսալուսնային փականների վերևում:
Ձախ կորոնար շնչերակՁախ կորոնար շնչերակ սկսվում է Vilsalva- ի ձախ հետիոտնային սինուսից, իջնում \u200b\u200bէ առաջի երկայնական սուլուս, թոքային զարկերակը թողնում է դեպի իր աջը, իսկ ձախը `ձախ ատրիումը և ականջը շրջապատված ճարպային հյուսվածքով, որը սովորաբար ծածկում է այն: Այն լայն, բայց կարճ միջքաղաք է, սովորաբար ոչ ավելի, քան 10-11 մմ երկարություն: Ձախ կորոնար զարկերակը բաժանված է երկու, երեքի, հազվադեպ դեպքերում չորս զարկերակների, որոնցից պաթոլոգիայի համար առավելագույն նշանակություն ունի առաջի իջնողը (LAD) և շրջանցիկ ճյուղը (OB) կամ զարկերակները:
Առաջի երկայնական սրտամկանի սուլուսի երկայնքով այն անցնում է սրտի գագաթնակետին, սովորաբար հասնում է դրան, երբեմն թեքում դրա վրա և անցնում սրտի հետին մակերեսին:
Մի քանի փոքր կողային ճյուղեր հեռանում են շնչուղուց սուր անկյան տակ, որոնք ուղղված են ձախ փորոքի առաջի մակերևույթի երկայնքով և կարող են հասնել բութ եզր: Բացի այդ, բազմաթիվ սեպտիկ ճյուղեր հեռանում են դրանից ՝ խոցելով սրտամկանը և ճյուղավորվում են միջերկրային աղիքային հատվածի առաջի 2/3-ում: Կողային ճյուղերը կերակրում են ձախ փորոքի առաջի պատը և ճյուղեր են տալիս ձախ փորոքի առաջի պապիլյար մկաններին: Առաջնային սեպտիկ շնչերակ ճյուղ է տալիս աջ փորոքի առաջի պատին, իսկ երբեմն նաև աջ փորոքի առաջի պապիլյար մկաններին: Իր ամբողջ երկարության ընթացքում առաջի իջնող մասնաճյուղը ընկած է սրտամկանի վրա, երբեմն ընկնելով դրա մեջ `մկանային կամուրջների ձևավորմամբ 1-2 սմ երկարությամբ: էպիկարդի ճարպային հյուսվածք:
Ձախ կորոնար զարկերակի ծրարային ճյուղը սովորաբար առաջինից (առաջին 0,5-2 սմ) անցնում է ուղիղ գծի մոտ գտնվող անկյան տակ, անցնում է լայնակի ակոսով, հասնում է սրտի բութ եզրին, թեքվում է շուրջը, անցնում ձախ փորոքի հետին պատին, երբեմն հասնում posterior interventricular sulcus- ը և pos posending down artery- ի տեսքով ուղղված են գագաթին: Բազմաթիվ ճյուղեր տարածվում են դրանից մինչև առաջի և հետին պապիլյար մկանները, ձախ փորոքի առաջի և հետին պատերը: Սինոարային հանգույցը մատակարարող զարկերակներից մեկը նույնպես հեռանում է դրանից:
Rightիշտ կորոնար շնչերակCorիշտ կորոնար շնչերակ սկսվում է Վիլսալվայի առաջի սինուսում: Նախ, այն գտնվում է ոսպնյակի հյուսվածքի խորքում `թոքային զարկերակի աջ կողմում, թեքվում է սրտի շուրջը աջ ատրիովետրիկային ակոսով, անցնում է հետին պատին, հասնում է հետին երկայնական ակոսին, իսկ այնուհետև, որպես հետևի իջնող մասնաճյուղի տեսքով, իջնում \u200b\u200bէ սրտի գագաթին: Զարկերակը 1-2 մասնաճյուղ է տալիս աջ փորոքի առաջի պատին, մասամբ ՝ հատվածի առաջի մասին, աջ փորոքի պապիլյար մկանները, աջ փորոքի հետիոտնային պատը և ինտերվենցրային հատվածային հատվածի հետին մասը: երկրորդ մասնաճյուղը նույնպես դրանից հեռանում է դեպի սինոարային հանգույց:

... Դիֆրագմումը ... ասում է. "Շնորհակալ եմ ինձ, որ դու կապրես, իմ պատճառով դու կմեռնես: Ես իմ ձեռքերում եմ պահում կյանքը և մահը, իմացեք ինձ հասկանալ, և հետո դու հանգիստ կլինես": A. T. Դեռևս

Դիֆրագմը կրծքավանդակի և որովայնի խոռոչների միջև շարժական ջիլ-մկանային ճարպ է: Այն ունի գմբեթավոր ձև ՝ ներքին օրգանների դիրքի և կրծքավանդակի և որովայնի խոռոչների ճնշման տարբերության պատճառով: Ողնաշարային կողմը ուղղվում է կրծքավանդակի խոռոչին, փորոտ կողմը ուղղվում է դեպի ներքև որովայնի խոռոչը: Դիֆրագմը հիմնական շնչառական մկանն է և որովայնի ամենակարևոր օրգանը:

Դիֆրագմում առանձնանում են մկանների մասը և ջիլ կենտրոնը: Մկանային կապոցները գալիս են ծայրամասից, ունեն մկանային կամ ջիլ ծագում: Հյուսվելով վերևից ՝ ծայրամասից մինչև դիֆրագմայի կեսը, մկանային կապոցները անցնում են ջիլ կենտրոնում:

Lumbar part Պայմանական մասը Արտաքին մասը C Ըստ այն վայրերի, որտեղ սկսվում են մկանային կապոցները, կան.

Lumbar մասը սկսվում է lumbar vertebrae առաջի մակերեւույթից երեք զույգ ոտքով.

Միջին ոտքեր Աջ միջնային ոտքը ավելի զարգացած է և սկսվում է մարմիններից L 1-L 4, իսկ ձախ ոտքը ծագում է L 1-L 3. ներքևում երկու ոտքերը հյուսված են ողնաշարի առաջի երկայնական կապան մեջ, իսկ վերևում նրանց մանրաթելերը հատվում են L 1-ի դիմաց: աորտայի բացում: Այս բացման միջով անցնում է աորտայի և կրծքային ավշային ծորան:

Միջին պեդիկուլներ Աորտայի բացման ծայրերը սահմանափակվում են մանրաթելային մանրաթելերի փաթեթներով, որոնք կազմում են միջնային աղեղային կապան: Դիֆրագմի ոտքերի մկանների կապոցների կծկմամբ ՝ այս կապան պաշտպանում է աորտան սեղմումից, որի արդյունքում աորտայում արյան հոսքի ճանապարհին խոչընդոտներ չկան:

Diaphragm- ի esophageal բացումը անցնում է esophagus- ի եւ vagus- ի նյարդերը: Այս գոտուց Treitz- ի կապան (մկան) մեկնում է duodeno-junctional հանգույց:

Միջանկյալ ոտքերը ամենաթույլն են: Նրանք սկսում են կողային դեպի դիֆրագմայի միջնային պեդիկլերը L 2- ի կողային մակերևույթից, ինչպես նաև անցնում են կենտրոն:

Կողային ոտքերը ծագում են միջնային և կողային աղեղային կապաններից և գնում են կենտրոն

Medial arcuate ligament Ձգվում է psoas հիմնական մկանների միջև L 1 մարմնի և իր լայնակի գործընթացի գագաթնակետին

Lumbar մկանները անցնում են PPM ասոցիացիայի միջնային աղեղային կապուղի տակ. Երիկամներ - C 0 -C 1 - Th 11 -12 - զգացմունքներ ՝ վախից մահվան; սեռական անճշտություն - երիկամների მერიդիան

Կողմնային աղեղային կապան Ծածկում է ստորին հետևի քառակուսի մկանների առջևի հատվածը ՝ դրա վրա գցելով լայնակի պրոցեսի L 1-ից 12-րդ կողոսկրի գագաթնակետից: Երկու զույգ կտրվածք մնում է lumbar դիֆրագմայի ոտքերի միջև: Սիմպաթիկ բեռնախցիկը անցնում է միջանկյալ և կողային ոտքերի միջև ընկած բացը:

Ստորին հետևի քառակուսի մկաններ Ասոցիացիաներ. - խոշոր աղիքներ - ileocecal փական - L 2 - զգացմունքներ. Մեղք; սիրո անարժանահավատություն - աղիքային միդիան

Դիֆրագմայի յուրաքանչյուր կողմում ՝ դիֆրագմայի lumbar և costal մասերի միջև, կա մկանային մանրաթելերից զուրկ եռանկյունաձևաձև տարածք, որը կազմում է գոտկատեղից փորված եռանկյունը: Այստեղ որովայնի խոռոչը կրծքավանդակի խոռոչից առանձնացված է միայն ներծոր որովայնի և ներբջջային ֆասիայի բարակ թիթեղներով և պերիտոնոմի և պլեորայի ծայրահեղ թաղանթներով: Նույն եռանկյունաձև տարածքները տեղակայված են դիֆրագմայի կծվածքի և ծախսատար մասերի միջև `ստերնոկոստալ եռանկյունի: Այս եռանկյունների մեջ կարող են ձևավորվել դիֆրագմատիկ հերնիներ:

Aphրագեղձի արժեքավոր մասը Այն սկսվում է 6-7 ստորին հատվածի ներքին մակերևույթից `առանձին մկանային կապոցներով, որոնք սեպ են խցանում լայնակի որովայնի մկանների ատամների միջև: Դիֆրագմի մկանների կապոցները ուղղվում են դեպի վեր և դեպի ներս և անցնում են ջիլ կենտրոնի:

Դիֆրագմայի արտաքին մասը Նեղն ու ամենաթույլը, սկսվում է կոճղի հետևի մակերևույթից `xiphoid գործընթացի տարածաշրջանում:

Tendon Center Մեղրաբջջի բոլոր մասերի մկանային կապոցները, որոնք ուղղվում են դեպի կենտրոն, անցնում են ջիլ կենտրոնում ՝ կազմելով ջիլ կենտրոն, որը նման է եռանկյունի: Այս shamrock- ի առջեւի ծաղկաթերթը ընկած է սիրտը, իսկ աջ ծաղկաթերթում կա քառանկյուն բացվածք, որի միջով անցնում է ստորին vena cava- ն:

Հանգիստ վիճակում գտնվող ամբողջ դիֆրագմը ունի կրծքավանդակի առջև կանգնած բշտիկաձև գնդաձև ձև: Դրա մեջ առանձնանում են երկու գմբեթներ `աջ և ձախ: Գմբեթների գագաթը աջից արևմտյան գծի երկայնքով հասնում է 4-րդ միջքաղաքային տարածքի մակարդակին, իսկ ձախ կողմում `5-րդ միջքաղաքային տարածությանը:

Աջ ձախ կողմում գտնվող դիաֆրագիայի գմբեթի կանգնածության մակարդակը: Կլավիկլիկ գծի IV կողային հատվածը `առանցքային գծի V հատվածի հատվածի V կողային հատվածում, VII կողոսկրի միջին VI կողային հատվածում, առանցքային VII կողոսկրում` Axillary տողի VIII կողոսկրի VI կողոսկր, գանգուղեղային գծում Յոթերորդ միջքաղաքային տարածություն Ութերորդ միջքաղաքային տարածք կամ VIII կողոսկր կամ IX կողոսկր `paravertebral տարածքի երկայնքով ութերորդ միջբջջային միջաստղային տիեզերական գիծ կամ IX կողոսկր կամ X կողոսկր

Դիֆրագմայի բացվածքներ աորտայի բացում - աորտայի և կրծքային ավշային լորձաթաղանթ Եզրագեղձի բացում - esophagus և vagus նյարդային ներքին աղեղնային կապան - psoas մկան Արտաքին աղեղային կապան - ստորին մեջքի քառակուսի մկաններ ներքին և միջանկյալ ոտքերի միջև - celiac նյարդեր, v. azigos աջ կողմում և v. ձախ կողմում hemiazigos: Կողային և միջանկյալ ոտքերի միջև. Սիմպաթիկ միջքաղաքային Բեկորային բաց երախի բացում - ջիլ կենտրոնում Առանցքային կենտրոնական եռանկյուն. Վերին էպիգաստրային շնչեր և երակներ

Դիֆրագմայի շարժիչի նյարդային ֆրենիկ նյարդի ներթափանցում (N. Frenicus) C 3-C 5-ից (արգանդի վզիկի պլեքս)

Aphրագեղձի թուլացում Ֆրենիկ նյարդը նույնպես զգայական նյարդ է: Այն ներթափանցում է պերիտոնեի ամբողջ հետի մակերեսը ՝ ծածկելով փորագրությունը, լյարդի մի մասը և փայծաղի և ենթաստամոքսային գեղձի հետին մասը, վերերիկամային խցուկները, լեղապարկը: Արեգակնային plexus- ում ձևավորում է անաստոմոզներ:

Aphրագեղձի թուլացում. Վեգետատիվ ներարկում: Դիֆրագայի պարասիմպաթիկ ներթափանցումը ապահովվում է վագուսի նյարդերի կողմից: Արեգակնային ճկունության ճյուղերը ապահովում են համակրելի ներվայնացումը:

Aphրագեղձի թուլացում Այսպիսով, երկու ոտքերի մանրաթելերը, որոնք մտնում են ջիլ կենտրոնի ձախ մասը, ներթափանցում են ձախ ֆրենզային նյարդից, իսկ այն մանրաթելերը, որոնք մտնում են ջիլ կենտրոնի աջ կողմում, մատակարարվում են աջ ֆրենզային նյարդից: Ստորին 6 կամ 7 միջքաղաքային նյարդերը տարածում են զգայական մանրաթելերը ծայրամասային մկաններին, այդ նյարդերի զգայուն զգայունությունը հաստատվում է ֆրենզային նյարդերի ոչնչացման կողմում գտնվող մկանների բացարձակ ատրոֆիայով:

Արյան մատակարարում դիֆրագմում Աորտայի կրծքային հատվածը Աորտայի որովայնի մասում Պարիկարդային-դիաֆրագմատիկ Վերին և ստորին դիֆրագմատիկ հետին մասի հետանցքային

Նեյրոլիմֆատիկ ռեֆլեքս Չապմանի ռեֆլեքսը `կոճղի ամբողջ երկարությունը: Երբ այս ռեֆլեքսը ակտիվ է, այս տարածքը շատ ցավոտ է:

Զգացմունքային կապեր Դեպերսիա, մշտական \u200b\u200bհուզական սթրես, առաջադրանքների անիրագործելիություն: Չափազանց հուզական ռեակցիայի միջոցով մարդը միշտ ակտիվացնում է շնչառությունը ՝ ստեղծելով դիաֆրագմայի համար ավելացված բիոմեխանիկական բեռ, ինչը հանգեցնում է նրա մկանային մանրաթելերի բազմակողմանի սեղմմանը:

Diaphragm- ի մշակում դրված է mesoderm- ից C 4-C 5 մակարդակի վրա: Նրա կողքին դրված են կրծքավանդակի և ֆրենզային նյարդի օրգանները: Կողմերում `սերոֆազային կապան (ապագա պլերոպերիտոնային ջրանցք) 8 շաբաթով այն շարժվում է դեպի ներքև ՝ հասնելով կրծքավանդակի մակարդակին, և բոլոր տարրերը միասին աճում են: 8-9 շաբաթ - կապի հյուսվածքի մեմբրան 23 շաբաթ - մկանային օրգան Անսարքությունների դեպքում, պլեֆերպերիտոնային ջրանցքը չի գերաճվում կամ հերնիաները ձևավորվում են բաղադրիչների թերզարգացման (ոչ միավորման) պատճառով:

Շնչառական ֆիզիոլոգիա Ինհալացիա 1. udրագեղձի Caudal տեղահանումը: Մկանների ակտիվ լարվածությունը, որը գտնվում է ջիլ կենտրոնի շրջագծի շուրջ: Մկանները շարժվում են ստորին կողոսկրների ֆիքսված բազայից ՝ իջնելով դիֆրագմայի գմբեթը և որովայնային օրգանները տեղաշարժորեն շրջապատելով: 12-րդ կողոսկրին պետք է լավ աջակցել ստորին հետևի քառակուսի մկանները, որպեսզի դիֆրագմը կարողանա առավելագույն ճնշում ապահովել որովայնի օրգանների վրա:

Շնչառական ֆիզիոլոգիա Ինհալացիա Նպատակը. Թոքերի ստորին լոբերի ակտիվ ձգումը օդով: Մկանները-կայունացնողներ ՝ սկալեն, ստերնոկլեյդոմաստոիդ ստեղծում են ամրագրման կետ, որից դիֆրագմումը սկսում է շարժվել (կանխեք ուսի գոտին դեպի ներքև անցումը):

Շնչառական ֆիզիոլոգիա Շնչառություն 2. Լիարժեք շարժում - արտաքին միջքաղաքային մկանների կծկում: Նպատակը. Թոքերի միջին օղակների ակտիվ ձգումը օդով: Մկաններ-կայունացուցիչներ. Ստորին հետևի քառակուսի մկաններ: Ներքին օրգանների շարժը հասնելու պահին, ջիլ կենտրոնը դառնում է ամրացման կետ: Դիֆրագմը նախ բարձրացնում է ստորին կողոսկրները, այնուհետև վերին կողերը ՝ կրծքավանդակը ընդլայնելու համար:

Շնչառական ֆիզիոլոգիա Ինհալացիա 3. Խցուկների տեղահանում - առաջի ներքին միջքաղաքային մկանների կծկում: Նպատակը. Թոքերի վերին լոբերի ակտիվ ձգումը օդով: Մկանի կայունացում. Ոչ: Շարժումը ապահովվում է պերիարդարդ-ստենալ կապանների առաձգականությամբ:

Շնչառական ֆիզիոլոգիա Արտաշնչում Հանգստության արտաշնչումը պասիվ է (դիֆրագմը թուլանում է): Հարկադիր արտաշնչումը ներառում է կրծքավանդակի և որովայնի լրասարքի մկանները:

Նյարդային համակարգի և խոշոր անոթների կառուցվածքները, որոնք կապված են դիֆրագմայի կրծքային համակրանքային շղթայի հետ: Արեգակնային plexus + visceral նյարդային, մեծ և փոքր: Intercostal նյարդերը Th 6 - Th 12. Վագուսի նյարդը: Որովայնի աորտա, ցելյակի միջքաղաք: Կրծքային ավշային ծորան:

Օրգանները կապված են դիֆրագմայի ներքին օրգանների հետ, կրծքավանդակի մեջ գտնվող դիաֆրագմից վեր: - սիրտ, թոքեր, esophagus, խոշոր անոթներ: Ներքին օրգաններ, որոնք որովայնի խոռոչում ընկած են դիաֆրագմայի տակ: - երիկամներ, լյարդ, ստամոքս, ենթաստամոքսային գեղձ, փայծաղ; խոշոր աղիքներ, փոքր աղիքներ:

Ախտորոշման դիսֆունկցիայի կլինիկական դրսևորումները: - ցավը կամ լարվածության զգացումը կրծքային հանգույցի հանգույցում. - ցավը արժեքի կամարի տակ; - կեցվածքի խանգարումներ; - շնչառական համակարգի հիվանդություններ (ներառյալ բրոնխիտ, բրոնխային ասթմա, սինուսիտ); - մարսողական համակարգի հիվանդություններ (որովայնի օրգանները ուղիղ կամ անուղղակի, կապանաձև կապ ունեն դիֆրագմայի հետ)

Ախտորոշման կլինիկական դրսևորումները Ստորերկրյա ծայրամասերում ծայրամասային շրջանառության խանգարումներ, որոնք կապված են ստորին երակային կավայի և որովայնի աորտայի պաթոլոգիայի հետ; Լիմֆոիդ շրջանառության խանգարումներ (ներառյալ ստորին ծայրամասերի այտուցը և որովայնի այտուցը); Միզասեռական խանգարումներ (երիկամները ուղիղ կապի մեջ են դիֆրագմայի հետ): ԴԵՊ

Դիֆրագմայի դիսֆունկցիաների կլինիկական դրսևորումներ Անկայունություն L 5-S 1, որը ձևավորում է ճողված սկավառակ Diaphragmatic hernia (այրոց, փորկապություն, հետադարձային ցավ) Կվադրանիշի lumbar մկանների թուլության դրսևորում

Դիֆրագմի պաթոբիոմեխանիկա: Ըստ Լ. Վ Վասիլևայի, որովայնի դիֆրագմայի խախտումները դեպքերի ավելի քան 50% –ում են մարդու հիվանդությունների պատճառը: Շնչառական անբավարարությունը առաջացնում է. 1. Վեգետատիվ անհավասարակշռություն, սեղմում է վագուսի նյարդը և խանգարում օրգանների տրոֆիզմին. 2. Ներքին օրգանների էնդորիտմի բիոմեխանիզմի ձևավորում ՝ ապահովելով դրանց կապանաձև անհավասարակշռությունը. Փոխում է գանգուղեղային ռիթմի գործունեությունը, քանի որ շնչառության յուրաքանչյուր փուլ ազդում է գանգի հատուկ ոսկորների գործունեության վրա: Առջևի և հետևի էներգետիկ միսիոներների էներգետիկ գործունեության նվազում, ինչը հանգեցնում է մեծ քանակությամբ էներգիայի կորստի:

Էզոֆագի բացման խոշորացումը հանգեցնում է ստամոքսի սրտային մասի սեղմմանը, խափանում է նրա հիմնական գործառույթը `բարդ սպիտակուցների բաժանումը պարզ ամինաթթուներին, և մարդը չի կարող մարսել սպիտակուցային սնունդը` բոլոր հաջորդող հետևանքներով, չխոսելով այն մասին, որ lumbar-iliac մկանները հյուսված են դիֆրագմի ոտքերի մեջ: և դրա տոնայնության անկումը հանգեցնում է նեֆրոպտոզի: Բացի այդ, դիֆրագմայի վրա ազդում են 8 ներքին օրգաններ, որոնք կցում են դրան: Բայց անհավասարակշռության ամենատարածված խնդիրը կապված է պարանոցի անկայունության հետ, որի արդյունքում վերին արգանդի վզիկի ողնաշարը արգելափակված է, և ցանկացած շարժում ուղեկցվում է միջին արգանդի վզիկի ողնաշարի գերբեռնվածությամբ ՝ անընդհատ սեղմելով ֆրենիկական նյարդը:

Դիֆրագմայի դիսֆունկցիաների տեսակները Ոգեշնչող դիսֆունկցիա - ոգեշնչող փուլն ավելի մեծ է, քան հետաքննող փուլը `90% արտանետման դիսֆունկցիա - դանդաղեցման փուլն ավելի մեծ է, քան ոգեշնչող փուլը -10% Ոգեշնչող դիսֆունկցիա - 1-ին աստիճանի դիսֆունկցիա (դիֆրագմայի ներծծման գործողության պահպանում) 2-րդ աստիճանի դիսֆունկցիա (առանց պահպանման, երկրորդային գործողություն)

Դիֆրագմայի փորձարկում .4 ախտորոշիչ քայլ, հանգիստ շնչառություն: Հարկադիր շնչառական-գմբեթի ախտորոշում: Հարկադիր շնչառություն - կողոսկրի ախտորոշում: Դիֆրագմի ոտքերի ախտորոշումը (արժեքային-ողնաշարավոր եռանկյունու միջոցով):

Vertebral-costal եռանկյունի Petit կամ Greenfeld– ի եռանկյունին: ՏԵՂԱԴՐՈՒՄ. 12-րդ կողոսկրի տակ ՝ ներքևի հետևի քառակուսի մկանների կողային

Ուղղման մեթոդներ Զգալի կետերի ճշգրտման մեթոդներ: Գմբեթի ոչ-հատուկ ճշգրտման տեխնիկա `հովանոցային տեխնիկա, առանցքի ոլորում, խոչընդոտում: Գմբեթներից մեկի շտկման հատուկ տեխնիկան 1-ին և 2 աստիճանի դիֆրագմայի դիսֆունկցիայի համար է: Դիֆրագմի ոտքերի շտկում: Կտրուկի շտկում: Վերջնական տեխնիկան եռանկյունի տեխնիկան է: Ֆասիալ տեխնիկա:

Որովայնի խցանումները կամ դիֆրագմը սահմանազատում են կրծքավանդակի որովայնի խոռոչը: Այն բաժանված է երկու մասի ՝ մկանային, pars muscularis diaphragmaticus, և ջիլ կենտրոնը ՝ ցենտրի ջիլ:

Դիֆրագմայի ջիլ կենտրոնը բաղկացած է առջևի տերևից, ֆոլիումային անթերիից և կողային տերևներից, ֆոլիումային դեքսթեր և ֆոլիումի չարագործ, որը տեղակայված է հորիզոնական հարթությունում, իսկ մկանային մասը ՝ ուղղահայաց հարթությունում: Սիրտը տեղակայված է ջիլ կենտրոնի դիմային տերևի վրա, թոքերը կողային տերևների վրա են:

Կախված տեղանքներից կախված, դիֆրագմայի մկանային մասը, իր հերթին, բաժանվում է դիֆրագմայի կոշտ մասի, pars sternalis, արժեքային մասի, pars costalis և lumbar մասի ՝ pars lumbalis:

Lumbar diaphragm- ի ոտքերը հետեւյալն են.

1. Crus mediale - միջային ոտքը սկսվում է կապանքից: աջ և աջ կողմում գտնվող III կամ IV lumbar vertebrae- ի երկայնություն ունեցող անեստիուսներ և մարմիններ. ձախ կողմում ՝ մեկ vertebra ավելի բարձր: Lumbar vertebra- ի I մակարդակում երկու ոտքերը համընկնում են ՝ սահմանափակելով աորտայի բացումը աորտայի և կրծքային ծխի համար:

2. Crus intermedius - միջանկյալ ոտքը - սկսվում է II lumbar vertebra- ի մարմնի կողային մակերեսից, իսկ վերևում այն \u200b\u200bանցնում է դիֆրագմայի մկանային մասի մեջ:

Z. Crus laterale - կողային ոտքը - սկսվում է II lumbar vertebra- ի մարմնի կողային մակերևույթից `երկու ջիլ աղեղի ձևավորմամբ, ֆասիայի endoabdominalis- ի հաստացում է:

Arcus lumbocostalis medialis - միջնային lumbar-costal կամար - սկսվում է II lumbar vertebra- ի մարմնից, տարածվում է մ-ի վրա: psoas major- ը և կցում է I lumbar vertebra- ի լայնակի գործընթացին:

Arcus lumbocostalis lateralis - կողային lumbar-costal կամար - սկսվում է I lumbar vertebra լայնակի պրոցեսից, տարածվում է մ-ի վրա: quadratus lumborum- ը և կցվում է XII կողոսկրին:

Trigonum lumbo-costale - lumbar-costal եռանկյունը տեղակայված է դիֆրագմայի lumbar և costal մասերի միջև: Դրա հիմքը XII կողոսկրի ստորին եզրն է: Եռանկյունի ներքևի հատվածը կրծքային խոռոչի կողքից պատված է պելուրայով, բարակ նրբագեղ թիթեղներով միաձուլվածքով, որի վրա ընկած է երիկամի և վերերիկամային գեղձի հետին մակերեսը, որը շրջապատված է ճարպային պարկուճով:

Trigonum sterno-costale - sternocostal եռանկյունը կայանում է դիֆրագմայի կոշտ և ծախսատար մասերի միջև: Դրա բարձրությունը 1,8-ից 2,7 սմ է, հիմքը `2,5-ից 3 սմ:

Aphանկապատը ունի հետևյալ խոշոր անցքերը.

1. Hiatus aorticus - աորտայի բացում - կցված է միջնակարգ ֆրենիկ ոտքերի և նրանց ջիլ մասի միջև: Աորտան և կրծքային ծորան այս բացումից անցնում են XII կրծքային vertebra մակարդակով:

2. Hiatus eesophageus - esophageal բացում; աորտայի բացման ձևավորումից հետո միջնադարյան ֆրենիկ ոտքերը հատվում են և, կրկին շեղվելով, մկանային մասում ձևավորում են երկրորդ բացում ՝ hiatus eesophageus, որի միջով անցնում է esophagus և vagus նյարդերը: Դիֆրագմայի lumbar մասում կա ութ նկարի ձևով ձևավորված երկու անցք. Ստորինը ՝ աորտա (ջիլ), իսկ վերին մասը ՝ էզոֆագալ (մկան):

H. Foramen quadrilaterum s. venae cavae inferioris - ստորին vena cava- ի միակողմանի բացումը - գտնվում է դիֆրագմայի ջիլ կենտրոնի աջ տերևում, որի միջով անցնում է ստորին vena cava- ն:

Արյան մատակարարումը դիաֆրագմին: Aphրագեղձի ծայրամասային մասի anterolateral մասերը արյունով են մատակարարվում աա: intercostales- ը և դրա առջևի հատվածը ՝ ա. pericardiacophrenicae և աա: միջքաղաքային ցանցեր: Այսպիսով, իջնող աորտայի, կրծքային և որովայնի մասերի և ենթկլավյան զարկերակների մասնաճյուղերի համակարգը մասնակցում է դիաֆրագմայի շրջապտույտ շրջանառությանը:

A. phrenica superior- ը արյուն է մատակարարում կրծքավանդակի խոռոչի կողային հատվածից և այն ծածկող պլուրայից: A. phrenica inferior- ը արյուն է մատակարարում դիաֆրագմում և պերինտոնումում; ձախը, ի լրումն, ավարտվում է էզոֆագը, իսկ աջը `ստորին երակային կավայի պատը, ստորին ֆրենիկ երակները, vv: phrenicae inferioris- ը, որը երկուին հարակից է նույն անվան շնչին, հոսում է ստորին երակային կավ:

Nerրագեղձի թուլացում: N. phrenicus - ֆրենիկ նյարդը հեռանում է III-IV արգանդի վզիկի նյարդերի առաջի մասնաճյուղերից: Ձախ ֆրենզային նյարդը ներթափանցում է դիֆրագմը և պատում պատված նրա ստորին մակերեսի վրա; աջն իր ճյուղերով ավարտվում է դիֆրագմայի վերին մակերեսի վրա: 6 ստորին միջքաղաքային նյարդերը մասնակցում են հետին դիֆրագմայի ներհոսքին:

Ձագարային կրծքավանդակի դեֆորմացիա - բնածին արատ, որը կապված է աճառի հիպերպլազիայի և հենց կողոսկրերի ստորին զույգերի հետ: Կտրուկի մարմինը տեղահանված է հետին մասում ՝ ձևավորելով դեպրեսիա: Դեֆորմացիան հաճախ ասիմետրիկ է, թերության ծանրության աստիճանը մեծապես տարբերվում է: Keel- ի կրծքավանդակի - բծախնդրություն առաջացնող դեֆորմացիան, ավելի քիչ տարածված ձագարաձև դեֆորմացիան:

Ամաստիա - պտղի զարգացման պաթոլոգիա, որի զարգացման արդյունքում մարդը ծնվում է առանց մեկ կամ երկու կաթնագեղձերի: Ամաստիայի դեպքում կրծքով կերակրումը անհնար է դառնում և կարող է ուղեկցվել ձվարանների կամ մարմնի այլ համակարգերի արատներով, ինչը հանգեցնում է ամբողջ վերարտադրողական համակարգի զարգացման խանգարման: Նման կինը ոչ կրծքի հյուսվածք ունի, ոչ էլ խուլ: Պոլիմաստիա - զարգացած կամ թերզարգացած խցուկներ, որոնք ներկայացնում են զարգացած կամ թերզարգացած խցուկներ, պարզ խուլեր, առկայություն «կաթնային գծի» երկայնքով, որը թևկապից անցնում է աճուկ-կանացի շրջան: Այն ավելի տարածված է կանանց մոտ, մինչդեռ լակտացիայի ժամանակ աքսեսուարային խցուկները կարող են այտուցվել և սեկրեցել կաթը:

Գինեկոմաստիա - խցուկների մեծացում տղամարդկանց `խցուկների և յուղի հյուսվածքի հիպերտրոֆիայով: Հաճախ կա ցավոտ ասիմետրիկ կրծքագեղձ, որը ինքնաբուխ անհետանում է: Մեծացումը կարող է բազմազան լինել: Ֆիզիոլոգիական գինեկոմաստիան տեղի է ունենում նորածինների, սեռական հասունության շրջանում և տարեց տղամարդկանց մոտ: Գինեկոմաստիայի պաթոլոգիական ձև կա:

Դիֆրագմատիկ ֆորամի հերնիան - արգանդի, ստամոքսի կամ փոքր աղիքներ դիֆրագմի միջոցով կրծքավանդակի խոռոչի մեջ: Այս դեպքում խարխլվում է էզոֆագի սֆինկերտի աշխատանքը, որը փակում է անցումը կերակրափողիից դեպի ստամոքս:

Դիֆրագմայի Aplasia - դիոֆրագմի զարգացման մեջ անոմալիաներ, որոնցում դիաֆրագմայի մի մասը կամ որևէ մասի բեկոր է բացակայում: Նորածինների մոտ կա ամբողջ դիֆրագմի բնածին բացակայություն, որը կյանքի հետ անհամատեղելի է: Հատկացնել դիաֆրագմի միակողմանի և տոտալ aplasia: Միակողմանի aplasia- ն կարող է լինել ամբողջական կամ մասնակի:

Դիֆրագմայի թուլացում - թմբուկի թուլացում և դիֆրագմայի բարձր կանգառ, որը հիմնված է կաթվածահարության, կտրուկ նոսրացման և այն անընդհատ տեղաշարժելու մեջ կրծքավանդակի մեջ որովայնի խոռոչի հարակից օրգանների հետ: Դիֆրագմի բնածին թուլացումը կապված է նրա մկանային մասի aplasia- ի կամ թերզարգացման հետ, ինչպես նաև ֆրենզային նյարդի ներերակային տրավման կամ ապլազիայի հետ: Ձեռք բերված թուլացումը հանգեցնում է երկրորդային ատրոֆի, ֆրենիկ նյարդի վնասվածքի կամ ինքնին դիֆրագմայի վնասվածքի վնասվածքի կամ ուռուցքի արդյունքում:

ԴԻԱՖՀԱԳԱԳ (Հունարեն, դիֆրագմա միջնորմ; սին միջն) - մկանային-քնքուշ septum, որը բաժանում է կրծքավանդակի խոռոչը որովայնի խոռոչից, ծառայում է որպես հիմնական շնչառական մկան:

ԴԵՍՊԱՆՈՒԹՅՈՒՆ

Դ.-ի էջանիշը իրականացվում է եռամսյա սաղմում `IV-V արգանդի վզիկի հատվածի մակարդակով, դրանից` մինչև 4-րդ շաբաթ: զարգանում է Նրա (septum transversum) լայնակի հատվածը, ծայրերը առաջնային ամբողջությունը (տես) բաժանում է որովայնի և պլեվիրաբուժության խոռոչների: Այնուհետև մարմնի կողային հատվածների երկայնքով տեղակայված արտաքին մանգաղի ծալքերից սկսում են ձևավորվել պելուրոպերիտոնային մեմբրաններ (թաղանթային պելուրոպերիտոնեալներ), որոնք նախագծված են գմբեթների մեծ մասը ձևավորելու համար, իսկ Դ – ի lumbar մասը ձևավորվում է հետին մանգաղային ծալքերից: Այս հատվածները աճում են դեպի լայնակի հատվածը, միացված են դրան: բայց յուրաքանչյուր կողմում թողեք pleuroperitoneal ջրանցքը (ductus pleuroperitonealis), որը հաղորդակցվում է պլեվրային և որովայնային խոռոչների հետ: Մինչև 8-րդ շաբաթ: կա D.- ի բոլոր էջանիշների միացում, եզրերը այս I փուլում միացնող հյուսվածքի ափսե է, որն ամբողջությամբ մեկուսացնում է կրծքավանդակի խոռոչը որովայնի խոռոչից: Միջքաղաքային պատի ածանցյալը ՝ երկրորդական արժեքային մասը (pars costalis), մասնակցում է դիֆրագմի եզրին երկայնքով նեղ եզրագծի ձևավորմանը: II փուլում կապի հյուսվածքի ափսեը վերածվում է ջիլ մկանների ձևավորման `համապատասխան D.- ի ներդիրներում տեղակայված myoblasts- ի մկանների տեղում տարբերակման պատճառով և ծագելով III-V կամ IV-V myotomes- ից: 24-րդ շաբաթվա ընթացքում: D.- ն նորածնի D.- ից տարբերվում է միայն մկանային մանրաթելերի ավելի փոքր հաստությամբ:

Արգանդի վզիկի հատվածների մակարդակի վրա բարձրանալով ՝ Դ-ն աստիճանաբար հեռանում է նախնական էջանիշի տեղից, քանի որ զարգանում են սիրտը և թոքերը ՝ այն մղելով դեպի ներքև, և մինչև 3-րդ ամսվա վերջ: գտնվում է իր սովորական կցորդի մակարդակում:

Դ – ի էջանիշների կամ դրանց միաձուլման խախտումը հանգեցնում է D. զարգացման արատների, ինչպիսիք են Դ – ի բնածին բացակայությունը կամ նրա բնածին արատները: Մկանների զարգացման խանգարումները հանգեցնում են նրան, որ Դ-ն մնում է զարգացման կապի հյուսվածքի փուլում, որի արդյունքում ձևավորվում է Դ-ի բնածին թուլացումը:

Անատոմիա

D.- ն հարթ բարակ մկաններ է (մ. Ֆրենիկուս), կտրվածքի մանրաթելերը, սկսած կրծքավանդակի ստորին բացվածքի շրջագծից, բարձրանալով և, ճառագայթահարելով, անցնելով ջիլ երկարաձգմանը ՝ աջ և ձախ գմբեթաձև ճարմանդներ ձևավորելով աջ և ձախ դեպրեսիայի միջոցով `կենտրոնում սրտի համար: (planum cardiacum): Համապատասխանաբար, Դ – ում առանձնանում են կենտրոնական ջիլ մասը (pars tendinea) կամ ջիլ կենտրոնը (centrum tendineum) և ավելի լայնածավալ մարգինալ մկանային մասը (pars musularis), կտրվածքով առանձնանում են երեք մասեր ՝ sternum, costal and lumbar:

Sternum (pars sternalis) վատ արտահայտված է, բաղկացած է մի քանի կարճ մկանային կապանքներից, որոնք տարածվում են կոճղի xiphoid գործընթացի ներքին մակերևույթից: Sternum- ը արժեքային մասից առանձնացված է նեղ եռանկյունաձև ճեղքով, որը լցված է մանրաթելով - sternocostal տարածքը (spatium sternocostale) - Լարրիի եռանկյունու կողմից:

Արժեքային մասը D.- ն (pars costalis) սկսվում է VII-XII կողոսկրերի ողնաշարի ոսկրային ներքին մակերեսից `առանձին կապոցներով, բարձրանալով և անցնելով ջիլային կենտրոնի: Եռանկյունաձև ճեղք ՝ Bohdalek– ի եռանկյունը (trigonum lumbocostale) առանձնացնում է Դ – ի արժեքավոր մասը լամպերից:

Lumbar (pars lumbalis) բաղկացած է երեք ոտքերից յուրաքանչյուր կողմում (tsvetn. նկ. 1). արտաքին, միջանկյալ և ներքին: Արտաքին ոտքը (crus laterale) սկսվում է արտաքին lumbar-costal կամարից (areus lumbocostalis med.), Գտնվում է XII կողոսկրի և լայնակի պրոցեսի L 1-2-ի միջև, և ներքին lumbar-costal կամարը (areus lumbocostalis med.), Գալիս է մարմնի մեկի մեկի մարմնից: այս ողնաշարավորները և կցելով դրա լայնակի գործընթացին: Միջանկյալ ոտքը (crus intermedium) սկսվում է մարմինների առջևի մակերևույթից L 2-3, բարձրանում և դուրս է գալիս ՝ միանալով արտաքին ոտքի մանրաթելերին և անցնում է ջիլ կենտրոնի: Սիմպաթիկ միջքաղաքը (truncus sympathicus) անցնում է միջանկյալ և արտաքին ոտքերի միջև, իսկ միջանկյալի և ներքինի միջև `աջ կողմում` ցելյարային նյարդերը և ազիգոս երակը, ձախից `կիսամերկ երակ:

Ներքին ոտքը (crus mediale) սկսվում է L 3-4 մարմիններից և ողնաշարի առաջի երկայնական կապաններից: Ներքին ոտքերը, միացնելով, նախ ձևավորում են աղեղ (lig.arcuatum) ՝ սահմանափակելով բացումը աորտայի համար (hiatus aorticus), կտրվածքի միջոցով նաև անցնում է կրծքային ծորան: Աորտայի բացվածքի հետևում սահմանափակվում է ողնաշարը:

Դ.-ի էզոֆագի բացումը (hiatus esophageus) ձևավորվում է աջ ոտքի հաշվին. ձախ ոտքը մասնակցում է դրա ձևավորմանը միայն դեպքերի 10% -ում:

Աջ ոտքի մասում առանձնանում են երեք մկանային կապոցներ, որոնցից աջը չի մասնակցում կերակրափողի բացման ձևավորմանը, իսկ միջին փաթեթի մանրաթելերի մի մասը և ձախ կողմում անցնող կապոցը կազմում են մկանի հանգույց ՝ էզոֆագի շուրջը:

Էզոֆագի բացումը 1.9-ից 3.0 սմ լայնությամբ և 3,5-ից 6 սմ երկարություն ունեցող ջրանցք է: Էզոֆագի և աորտայի բացվածքների միջև հեռավորությունը մոտավոր է: 3 սմ, շատ հազվադեպ կա ընդհանուր էզոֆագալ-աորտայի բացում:

Վագուսի նյարդերը (ն. Վագի) նույնպես անցնում են Դ – ի էսքիզային բացումով:

Դ – ի ջիլ կենտրոնում կան երեք բաժին ՝ երկու կողային և առջևի (միջին), որոնցում կա ստորին երակային կավայի համար բացվածք (foramen venae cavae s. Quadrilaterum):

Դ.-ի վերևում ծածկված է ներգանգային ֆասիայով, պլիկարդի սրտամկանի գոտում գտնվող պերիարդիումով, ինչպես նաև պելուրան թոքերի հետ շփման պահին և սինուսների գոտում `դիաֆրագմատիկ-միջնորդական և ֆրենիկ-ժապավեններով: Վերջինս ամենախորըն է և հասնում է 9 սմ-ի, բայց երբեք չի հասնում կողոսկրներին D. կցվածքի մակարդակին, որի պատճառով ձևավորվում է նեղ նախապատվագիծ տարածություն 3-4 սմ խորությամբ (spatium praediaphragmaticum), որը սահմանափակվում է D.- ի վերին արտաքին մակերևույթով, կողոսկրերի ներքին մակերեսը, պելուրան և լցված չամրացված մանրաթել:

Ներքևի D.- ը ծածկված է ներգանգնային որովայնով, մեծ մասամբ `պերիտոնոմով, որը բացակայում է միայն լյարդի կորոնար կապանի տերևի միջև, էզոֆագի բացվածքների, ստորին երակային կավայի և ամբողջ D. lumbar- ի և վերջին ատամի վրա, D.- ի թևի մասի մասում: , ինչպես նաև երիկամների և վերերիկամային խցուկները, որոնք շրջապատված են ճարպային պարկուճով: Լյարդը հարակից է աջ գմբեթի մեծ մասին և ձախ գմբեթի ներքին հատվածին, որի հետ շոշափում են նաև ստամոքսի և փայծաղի հիմքը: Այս օրգանները կապված են D.- ի հետ `համապատասխան լիգաների միջոցով: Ֆրենիկ-էզոֆագի կապան (լիգ. Phrenicoesophageum), որը ծածկում է էզոֆագի առաջի մակերեսը, մեծ նշանակություն ունի Դ – ի հիթալային հերնիում: Դ – ի ստորին սահմանը կայուն է և համապատասխանում է դրա կցման վայրին, մինչդեռ գմբեթների դիրքը շատ փոփոխական է և կախված է սահմանադրությունից, տարիքից, տարատեսակ ատրճանակից, գործընթացներից: Սովորաբար աջ գմբեթի գագաթնակետը գտնվում է IV մակարդակում, իսկ ձախի վերին մասը V միջքաղաքային տարածքում: Շնչելիս Դ – ի գմբեթները իջնում \u200b\u200bեն 2-3 սմ-ով և հարթվում:

Արյան մատակարարում իրականացվում է զուգակցված մկանային-դիֆրագմաթիկ զարկերակի (ա. մկազմոֆրենիցա) ներքին կրծքային զարկերակների, վերադաս ֆրենիկ զարկերակների (ա. phrenica sup.) և ստորին ֆրենզային զարկերակների (ա. ֆրենիցա ինֆ.) աորտայից և վեց ստորին միջքաղաքային զարկերակներից (ա. միջքոստալներ): Երակային արյան արտահոսքը տեղի է ունենում զուգավորված երակների միջոցով, որոնք հոսում են զարկերակների զուգահեռ, և, բացի այդ, ազիզի երակի միջոցով աջ և կիսամյակային չվճարված `ձախ կողմում, ինչպես նաև էսեղապի երակների միջոցով (տպում Նկ. 2):

Լիմֆ, անոթներ D. ձևը, ըստ տարբեր հեղինակների, երկուսից (D.A. Zhdanov, 1952) մինչև երեք (I.N. Matochkin, 1949) և նույնիսկ հինգ ցանցեր `pleural, subpleural, intrapleural, subperitoneal, peritoneal (G.M. Իոսիֆով, 1930; Մ.Ս. Իգնաշկինա, 1961): Դ.-ի ավշային անոթները դեր են խաղում որովայնի խոռոչից մինչև պլեորային խոռոչի բորբոքային պրոցեսների տարածման մեջ, և հակառակը ՝ ի վերջո համակարգի վերջույթների, անոթներ, որոնք փափկացնում են D. Դրանք տեղակայված են հիմնականում երկնագեղձի, աորտայի, ստորին երակային կավայի և Դ-ով անցնող այլ անոթների ու նյարդերի երկայնքով:

Դ – ից ավշի արտահոսքն իրականացվում է վերևից ՝ պրլատերոտրոկերային և հետերկրյա միջնադարյան հանգույցների միջոցով, ներքևից ՝ ենթաֆրենիկի միջոցով ՝ պարարտալ և պարեզոֆագալ:

Սաստկացում... D.- ի յուրաքանչյուր կեսը ներմուծվում է ֆրենիկ նյարդի (ն. Phrenicus), վեց ստորին (VII-XII) միջքաղաքային նյարդերի և ճառագայթային plexus- ի (plexus diaphragmaticus) և արևային plexus- ի վեց ստորին (VII-XII) մասնաճյուղերի ճյուղերով:

Դ-ի համապատասխան կեսի միակ շարժիչային նյարդը ֆրենիկ նյարդն է, որը ձևավորվում է հիմնականում ողնաշարի նյարդերի C3-4 արմատներից: Այն իր կազմի մեջ ունի շարժիչային և զգայական մանրաթելեր, ինչը կարևոր է ֆրենիկուսի ախտանիշի առաջացման դեպքում (տես): Ստորին միջքաղաքային նյարդերի ճյուղերը միայն դիֆրագմայի նեղ (մինչև 1-2 սմ) ծայրամասային գոտու զգայական և վազոմոտորային նյարդերն են:

ՖԻԶԻՈԼՈԳԻԱ

D.- ն իրականացնում է երկու գործառույթ ՝ ստատիկ և դինամիկ: Ստատիկ (օժանդակ) գործառույթը բաղկացած է կրծքավանդակի և որովայնի խոռոչի օրգանների միջև նորմալ հարաբերությունների պահպանությունից, դա կախված է մկանների տոնայնությունից: D. Այս գործառույթի խախտումը հանգեցնում է որովայնի օրգանների տեղափոխմանը կրծքավանդակի:

Դինամիկ (շարժիչային) գործառույթը կապված է թոքերի, սրտի և որովայնի օրգանների վրա Դ-ին փոխարինող պայմանագրային և հանգստացնող ազդեցության հետ:

D.- ի շարժումների արդյունքում իրականացվում է թոքերի ստորին օղակների օդափոխության հիմնական ծավալը և օդափոխության 40-50% -ը ՝ վերին լոբերի վերին մասերից, ծայրերը տրամադրվում են հիմնականում ծախսարդյունաբերական մեխանիզմով:

D. ինհալացիայի ընթացքում նվազեցնում է ներգանգային ճնշումը, օգնում է ճիշտ սիրտը լցնել երակային արյունով և սեղմելով լյարդի, փայծաղի և որովայնի օրգանների վրա, նպաստում է դրանցից երակային արյան արտահոսքին ՝ գործելով պոմպի նման:

Դ.-ի ազդեցությունը մարսողական օրգանների վրա բաղկացած է մերսման և աղիքների վրա մերսող ազդեցությունից, Դ.-ի տոնայնության նվազումով ստամոքսում և աղիքներում օդի քանակը մեծանում է:

Հետազոտության մեթոդներ

Perնցումով հնարավոր է Դ.-ի վիճակի մակարդակի փոփոխություն կամ կասկածել որովայնի օրգանների շարժումը կրծքավանդակի խոռոչի վրա `դրա վերևում գտնվող գարշահոտության և տիմպանիիտի գոտիների արտաքին տեսքի հիման վրա` զուգակցելով այս գոտում աղիքային շարժունակությունը և թուլացած շնչառական աղմուկները:

Դ – ի դիրքի և գործառույթի փոփոխությունը հաճախ ուղեկցվում է թոքերի շնչառական ծավալի նվազմամբ (տե՛ս թոքերի կենսական հզորությունը) և ֆունկցիոնալ շնչառական թեստերի փոփոխություն, իսկ սրտի դիրքի փոփոխությամբ ՝ ԷՍԳ-ի փոփոխություններ:

Դ.-ի հիվանդությունների ախտորոշման գործում լաբորատոր տվյալները անկախ նշանակություն չունեն:

Ռենտգեն հետազոտությունը D.- ի վնասվածքների և հիվանդությունների ախտորոշման հիմնական օբյեկտիվ մեթոդն է, D.- ն ուղիղ երկու պրոցեսներով կամար է `աջ կողմի վերին մասը գտնվում է առջևի V կողքի մակարդակի վրա, ձախը` մեկ կողոսկրից ցածր: Պրոֆիլային ուսումնասիրության մեջ Դ – ի առջևի մասը գտնվում է ավելի բարձր, իսկ այնուհետև այն անցնում է դեպի ետ ՝ մոխրով ցած: Հանգիստ շնչառությամբ, Դ.-ի գմբեթները իջնում \u200b\u200bեն 1-2 սմ-ով (մեկ ծայր), երբ ստիպելով ինհալացիա և արտաշնչում կատարել, Դ.-ի էքսկուրսիան հասնում է 6 սմ-ի: Դ.-ի երկու գմբեթների բարձր դիրքը տեղի է ունենում հղիության, ասցիտների և շարժունակության խանգարումների հետ միասին: կաթված աղիքային խանգարմամբ, դիֆուզիոն պերիտոնիտով: Գմբեթներից մեկի բարձր դիրքը նշվում է կաթվածահարության և պարեզիզացիայի, D.- ի թուլացման, խոշոր ուռուցքների և կիստաների, լյարդի թարախակույտերի, ենթաֆրենիկ աբսցեսների հետ:

Դ – ի գմբեթների ցածր կանգնածությունը (ֆրենոպտոզ) նշվում է ասթենային կոնստրուկցիայի, վիսցերպտոզի, առաջի որովայնի պատի արատների և թոքերի էմֆիզեմայի վրա, իսկ վերջիններիս հետ կա նաև դրանց շարժունակության սահմանափակում:

Դ – ի կաթվածահարությամբ և թուլացումով կարելի է դիտել գմբեթի պարադոքսալ շարժումը, երբ այն բարձրանում է ինհալացիա, իսկ արտաշնչելիս ՝ ընկնում է: Դ – ի շարժումների բնույթը և նրա ֆունկցիոնալ վիճակը հետազոտվում են հատուկ ռենտգենոլի, մեթոդների օգնությամբ: Տպելիս սովորաբար երկու լուսանկար է (դիպլոմ) կատարվում է մեկ ֆիլմի վրա `սովորականի 75% ազդեցությամբ, նախ D. դիրքում` առավելագույն արտաշնչման, իսկ հետո `ինհալացիաի վրա (տես Պոլիգրաֆիա):

Single-ճեղքել, կրկնակի ճեղք կամ բազմաբնակարան ճեղքել X-ray kymography հետ օգտագործման հատուկ վանդակավոր թույլ է տալիս ուսումնասիրել է ուղղությունը, լիություն ու ձեւը շնչառական ատամների D. (տես, X-ray kymography), եւ X-ray electrokymography (տես Electrokymography) - ստանալ մի ռեկորդ մանրամասներին շարժման Եզրագծային ցանկացած ոլորտում Դ գրանցման Դ.-ի շարժումների հնարավոր է, եւ ռենտգեն կինեմատոգրաֆում (տես): Դ.-ի առանձին բաժինների մանրամասների նպատակային ուսումնասիրության համար, հատկապես կիստաների և ուռուցքների դեպքում, կարող է կիրառվել տոմոգրաֆիա (տես): Դ.-ի դիրքն ու վիճակը կարելի է անուղղակիորեն գնահատել հարակից օրգանների (esophagus, ստամոքս, աղիք) հակադրությունների ուսումնասիրությամբ:

Դ.-ի պատկերը հարակից օրգաններից սոսնձման բացակայության դեպքում մեկուսացնելու համար ախտորոշիչ թոքաբորբը (տե՛ս), թոքաբորբը (տես. Արհեստական \u200b\u200bթոքաբորբ) և թոքաբորբը (տես. Պնևոմեդիաստինոգրաֆիա):

ՊԱՏԳՈԼՈԳԻԱ

Զարգացման թերություններ

D.- ի ամենատարածված անսարքությունները `Պլեոպերիտոնային ջրանցքի չփակումը կամ Դ.-ի անհատական \u200b\u200bխարխլվածքների թույլ տեսողություն ունենալը` բնածին կեղծ հերնիների (արատների) ձևավորմամբ Դ. Շատ հազվադեպ է, որ առկա է գմբեթի լիակատար բացակայություն կամ նույնիսկ ավելի հազվադեպ, բոլոր Դ-ի համար, ինչը սովորաբար կյանքի հետ անհամատեղելի է: Այս ամենին զուգահեռ տեղի է ունենում նաև մկանի հյուսվածքի բնածին թերզարգացում ինչպես Դ.-ի բնածին լիարժեք, այնպես էլ մասնակի թուլացումով մկանային հյուսվածքի բնածին զարգացումը: Այսպես կոչված ծայրահեղ հազվագյուտ դեպքերը նույնպես պատկանում են անսարքությունների: D.- ի չթողնելը, երբ կրծքավանդակի պատին և ողնաշարի վրա դրա կցման տեղը տեղակայված է սովորականից բարձր:

Վնասը

Դրանք կարելի է բաժանել բաց (հրազենային, դանակահարված) և փակ (տրավմատիկ); վերջիններս բաժանվում են ուղղակի, անուղղակի և ինքնաբուխ: Ներքին օրգանների վնասվածքով կրծքագեղձի բոլոր վերքերը ուղեկցվում են Դ.-ի վնասվածքներով (տե՛ս Thoracoabdominal վնասվածքները): Երբեմն լինում են նրա մեկուսացված վերքերը ՝ առանց նրան հարակից օրգանների վնասվելու: Փակ Դ-ի վնասվածքները հանդիպում են տրանսպորտային վնասվածքների ժամանակ և ընկնում բարձրությունից: Դ.-ի բացը առավել հաճախ առաջանում է ներգիր որովայնային ճնշման հանկարծակի բարձրացմամբ, շատ ավելի հաճախ նմանատիպ մեխանիզմ կարելի է նկատել կրծքավանդակի վնասվածքներով. Դ.-ի փակ վնասվածքով դեպքերի 90-95% -ի դեպքում նրա ձախ կեսը ազդում է. Երկու գմբեթների փչացումը շատ հազվադեպ է: Որպես կանոն, կա գմբեթի ջիլային մասի ջնջում կամ դրա առանձնացում մկանային հատվածից: Ավելի քիչ հաճախ, կա lumbar մասի քայքայումը էզոֆագային բացման վնասվածքով կամ D.- ի առանձնացումը դրա կցվածքի վայրից: Դ – ի ուղղակի փակ վնասվածքները նույնպես տեղի են ունենում, երբ այն կոտրվում է կոտրված կողոսկրով: Մեկուսացված փակ Դ – ի վնասվածքները նույնպես հազվադեպ են նկատվում, սովորաբար դրանք զուգորդվում են pelvic ոսկորների և որովայնի օրգանների վնասվածքների հետ:

Դ.-ի ճեղքման միջոցով, ինչպես բաց, այնպես էլ փակ վնասվածքներով, որովայնի օրգանները կարող են դուրս գալ պլուրային խոռոչի մեջ, ավելի հաճախ `մեծ և փոքր աղիքների ստամոքս, ձմերուկ, օղակներ: Երբեմն, աջ մեծ արցունքներով, լյարդը կարող է դուրս գալ թերի, իսկ ձախը ՝ փայծաղը: Կորուստը կարող է առաջանալ ինչպես վնասվածքից անմիջապես հետո, այնպես էլ որոշակի ժամանակահատվածից հետո:

Կլինիկական պատկեր սովորաբար դիմակավորվում են ուղեկցող տրավմայի դրսևորումներով (պլեվրաթոքային ցնցում, շնչառական և սիրտ-անոթային անբավարարություն, հեմոփնեաթորաքս, պերիտոնիտ, արյունահոսություն, ոսկրային կոտրվածքներ): Միայն թոքերի սեղմման և կրծքավանդակի մեջ տեղահանված որովայնի օրգանների կողմից թոքերի սեղմման և սրտի տեղաշարժման նշաններն են, և հատկապես սեղմման կամ խախտման ախտանիշները, անկախ ախտորոշիչ արժեք ունեն: Դ.-ի վնասը դժվար է ճանաչել: Բաց վնասվածքներով կրծքային որովայնի վնասվածքի օժանդակ նշան է վերքի ալիքի ուղղությունը: Հուսալի ախտորոշում կարող է իրականացվել այն դեպքում, երբ առկա է բաց վնասվածքներ ՝ որովայնի օրգանների կրծքավանդակի վերքին պրոլեպսիայով կամ դրանից բխող ֆեկցիաների և մեզի արտահոսքի հիման վրա, ինչպես նաև ՝ կրծքավանդակի մեջ խոռոչ որովայնի օրգանների հայտնաբերման դեպքում, անհրաժեշտության դեպքում, նման դեպքերում, ինչպես նաև փակ վնասվածքներով ՝ ռենտգենոլ: , հետազոտություն:

Որովայնի վնասվածքով հեմո- կամ թոքաբորբի առկայությունը կասկած է հարուցում Դ-ին հնարավոր վնաս պատճառելու համար:

Երբ որովայնային տրավմայի կամ տորապոտոմիայի համար լապարոտոմիա `կրծքավանդակի խոռոչի օրգանների վնասվածքի դեպքում, անհրաժեշտ է զննել Դ.-ն` բացառելու դրա քայքայումը:

Բուժում: Դ – ի ախտորոշված \u200b\u200bքայքայմամբ, նրա պարզ կարումը ցուցադրվում է (Նկար 1) առանձին ներդիրներով ոչ ներծծող կարի նյութից որովայնային օրգաններն իջեցնելուց և ոչ մատչելի կենսաթևի հյուսվածքների արտազատումից հետո նույն հասանելիության միջոցով, որի համար աչքն օգտագործվել է վերանայման (տորակո- կամ լապարոտոմիա): Դողերի ամրապնդման համար հնարավոր է Դ – ի կրկնօրինակման ձևավորում Դ – ի պլաստիկ ամրապնդման անհրաժեշտությունը, որպես կանոն, չի ծագում, քանի որ ընդարձակ վնասվածքներ պատճառող լայնածավալ վնասվածքները սովորաբար ուղեկցվում են հարակից օրգանների վնասվածքներով, ինչը կյանքի հետ անհամատեղելի է:

Diaphragmatic hernia

Դիֆրագմատիկ հերնիաները ներկայացնում են որովայնի օրգանների տեղափոխումը կրծքավանդակի խոռոչի միջոցով թերի կամ թույլ տարածքի միջոցով: Դրանք բնութագրվում են խոտանման բացվածքի, հերնիական տոպրակի և հերնիական պարունակության առկայությամբ: Խոռոչի տոպրակի բացակայության դեպքում, ճողվածքը կոչվում է կեղծ (hernia diaphragmatica spuria), իսկ եթե կա մեկը `ճշմարիտ (hernia diaphragmatica vera); այս դեպքերում հերնիական պարկը պարտադիր է ներքևից ծածկել պարիետալ պերիտոնեումով, իսկ վերևից ՝ պարիետային պլեվրա:

Դ.-ի բոլոր հերնիաները, ըստ Բ.Վ.Պետրովսկու, Ն.Կանշինի, Ն.Օ. Նիկոլաևի (1966 թ.) Դասակարգման, բաժանվել են տրավմատիկ և ոչ տրավմատիկ:

Ոչ տրավմատիկ հերնիիր հերթին բաժանվում են կեղծ բնածին հերնիի (արատների) Դ., թույլ գոտիների ճշմարիտ հերնիա Դ., ատիպիկ տեղայնացման իրական հերնիներ, Դ-ի բնական բացվածքների հերնիներ - էզոֆագային բացում, Դ-ի բնական բացվածքների հազվագյուտ հերնիա:

Ոչ-տրավմատիկ հերնիաներից, բնածին հերնիաներ (թերություններ) D.- ն նույնպես կեղծ են, որոնք հաճախ սխալմամբ անվանում են իրադարձություններ, դրանք կարող են նկատվել նաև մեծահասակների մոտ:

Թույլ գոտիների իսկական հերնիաներ են պարաստրալային հերնիան (Նկար 2), որոնք անվանում են նաև «առաջի դիֆրագմատիկ ճողվածք», «ռետրոֆիֆոիդային», «ենթասպառական», «ենթակոստ», «ենթակոստալ», «Մորգագնիի հերնի», «Լարրեայի հերնի»: ». Պարաստրալային հերնիան կարող է հետադարձ արտանետվելով, հայտնվելով Լարրիի խստորեն եռանկյունու միջոցով, այն կարելի է անվանել Լարրիի հերնիա, իսկ հետադարձային ՝ կապված D.- ի կոշտ հատվածի թերզարգացման հետ: Սովորաբար, պարաստերական հերնիներում հերնիական տոպրակի պարունակությունը օմենտումն է և լայնակի հաստ աղիքն ու պարաստանական գեղձը: , որի մեջ D.- ում եղեգնաձիգ բացվածքի միջոցով, ինչպես սահող ճողվածքի դեպքում, առաջանում է նախապատմական ճարպային հյուսվածքի շեղումները: Lumbar-costal եռանկյունու իսկական հերնիան շատ հազվադեպ է: Ատիպիկ տեղայնացման իսկական հերնիաները կազուսիստական \u200b\u200bհազվադեպություններ են, որոնց հաճախ դրանք բացակայում են արտասանվող հերնիական բծեր: Դ.-ի բնական բացվածքների հերնիների շրջանում, տարածված է կերակրափողային բացումը, ինչը անատոմիական կառուցվածքի առանձնահատկությունների, կլինիկական պատկերների և բուժման առանձնահատկությունների պատճառով ներկայացնում է դիաֆրագմատիկ հերնիի հատուկ խումբ: Նկարագրվում են Դ – ի այլ բնական բացվածքների հազվագյուտ հերնիի որոշ դեպքեր ՝ սիմպաթիկ նյարդի ճեղքեր, ստորին երակային կավայի բացումներ:

Վնասվածքային ճողվածք առաջանում են կրծքային որովայնի վերքերի և Դ.-ի փչացման հետևանքով և շատ հազվադեպ բացառություններով `կեղծ: Hernial դարպասը կարող է տեղայնացվել Դ – ի ցանկացած բաժանմունքում, առավել հաճախ ՝ ձախ գմբեթում: Հազվադեպ է տրավմատիկ ֆենոպերիկարդի ճողվածք, որը սովորաբար ունենում է օմենտումի տարածումը դեպի պերիարդիալ խոռոչի, և միջքաղաքային դիֆրագմատիկ ճողվածք, որը տեղի է ունենում այն \u200b\u200bժամանակ, երբ Դ-ն միաժամանակ վնասվում է ֆրենոկերպային sinus- ի և կրծքավանդակի պատի տարածքում, երբ որովայնի օրգանները միջքաղաքային տարածքի կամ վնասված կողոսկրի տարածքի միջով:

Ախտանշաններ: Որոշ դեպքերում (լայնածնի ճեղքերով), որովայնային օրգանների աստիճանական և աննշան պրոլազմով) դիֆրագմատիկ հերնիան կարող է երկար ժամանակ ախտանիշներ չցուցադրել:

Նրանց տեսքը կախված է թոքերի սեղմումից և սրտի տեղաշարժից որովայնի օրգանների կողմից, որոնք ընկել են կրծքավանդակի մեջ, ինչպես նաև ընկած օրգանների սեղմումից և թեքումից, այս դեպքերում ախտանշանները առավել ցայտուն են արտահայտված նեղ ճողվածքի այրվածքներով: Ըստ այդմ `սրտանոթային, գնացել է - kish. և ընդհանուր ախտանիշներ: Առավել բնորոշ բողոքները ցավն են էպիգաստրային շրջանում, կրծքավանդակը, հիպոքոնդրիումը, շնչառությունը, փորկապությունը, փսխումը, ուտելուց հետո էպիգաստրային շրջանում ծանրության զգացումը: Գանգուրը և մռթմռալը հաճախ նկատվում են կրծքավանդակի համապատասխան կեսում:

Ստամոքսի վոլվուլյոզով, որը հաճախ նկատվում է մեծ դիֆրագմատիկ հերնիաներում, ուղեկցվում է էզոֆագի ներծծմամբ, նկատվում է պարադոքսալ դիսֆագիա, երբ կուլ տված հեղուկը պահպանվում է, և պինդ կերակուրը լավ է անցնում: Գոյություն ունեցող սեպ, նկարը դիտվում է խեղդված դիֆրագմատիկ հերնիայով: Կրծքավանդակի կամ վերին որովայնի համապատասխան կեսում կա ուժեղ ցավի և սեղմման զգացողություն, որը հաճախ ճառագայթում է մեջքին ՝ քերծվածքներ: Անառողջ փսխում է հայտնվում, սկզբում ռեֆլեքսը, իսկ հետո (աղիքների խախտմամբ) կապված աղիքային խանգարման հետ: Oftenնցումների վիճակ հաճախ զարգանում է: Երբ աղիքները խախտվում են, զարգանում է հարբեցողություն: Որովայնի խոռոչի խոռոչ օրգանի խախտումը կարող է ուղեկցվել նրա նեկրոզով և պերֆորացիայով `պիոպնեմանոթորաքսի զարգացման միջոցով (տես):

Ախտորոշում. Դիֆրագմատիկ ճողվածքի ենթադրյալ ախտորոշումը սահմանվում է որովայնի և կրծքավանդակի տրավմատիկ տրավմայի ցուցումների հիման վրա (տրավմատիկ հերնիով), վերը նշված բողոքները, կրծքավանդակի համապատասխան կեսի նկատմամբ մթության կամ տիմպանիիտի սահմանումը, փոխելով ինտենսիվությունը `կախված ստամոքսի և աղիքների լցնումից, լսում են աղիքային աղմուկները այս ոլորտում: ... Վերջնական ախտորոշումը սահմանվում է ռենտգենոլի կողմից ՝ հետազոտություն:

Rentgenol, նկարը կախված է տեղահանված օրգանների բնույթից և ծավալից: Երբ ստամոքսը երկարաձգվում է, կրծքավանդակի ձախ կեսում կարող է լինել մեծ հորիզոնական մակարդակ (Նկար 3), որի օդի մակարդակից բարձր է: աղիքային պրոլեպսիայով - լուսավորության և մթության առանձին ոլորտներ: Դ.-ի ուրվագիծը հնարավոր է հստակ սահմանված չէ: Ստամոքսի և աղիների հակապատկերային ուսումնասիրությունը թույլ է տալիս մեզ որոշել ընկած օրգանների բնույթը (խոռոչ կամ պարենխիմալ), պարզաբանել ճարմանդային խոռոչի տեղայնացումը (Նկար 4) `տեղահանված օրգանների սեղմման հիման վրա Դ – ում բացման մակարդակում Դ – ում (սերմնաբուծության ախտանիշ):

Դ-ից դժվար է տարբերակել հերնիան և Դ-ի թուլացումը: Այնուամենայնիվ, կա մի շարք ռենգենոլ, նշաններ, որոնք թույլ են տալիս դա:

Բուժում... Դիֆրագմատիկ ճողվածքի հաստատված ախտորոշումը `կապված խախտման հնարավորության հետ, նշան է վիրահատության համար, բացառությամբ սիգիալ հերնիա Դ.-ի սահելու, որի դեպքում որևէ խախտում չկա:

Անեսթեզիա - էնդոտրախային անզգայացում մկանների հանգստացնող միջոցների օգտագործման միջոցով (տես): Մուտքի ընտրությունը կախված է վնասվածքի կողմերից, հերնիական բացվածքի տեղայնացումից և հերնիի բնույթից: Հազվադեպ աջակողմյան տեղայնացման դեպքում գործողությունը հնարավոր է միայն IV միջքաղաքային տարածություն տրանստորական մուտքի միջոցով: Պարաստրալային հերնիայով, և՛ աջ, և՛ ձախից, լավագույն մուտքը վերին միջին լապարոտոմիան է: (սմ.). Ձախ կողմնակի հերնիի դեպքում ՝ թոքերի հետ սոսնձման հնարավորության պատճառով, որոնք դժվար են տարանջատվել լապարոտոմիայի ընթացքում, տրանստորական մոտեցում է ցուցաբերվում VII-VIII միջաստղային տարածքում `արժեքային կամարի խաչմերուկով: Այնուամենայնիվ, D.- ի բնածին հետքաղաքական արատների դեպքում հնարավոր է հաջողությամբ կիրառել մուտքը ներքևում և զուգահեռ արժեքային կամարին: Վիրահատությունը բաղկացած է երկարաձգված որովայնի օրգանների սոսնձումից թոքի և հերմետիկ բացվածքի տարածքում առանձնացնելով: Հատկապես պետք է զգույշ լինել, երբ փայծաղի երկարացումը, կտրվածքի վնասը սովորաբար ստիպում են սպլենեկտոմիան (տես):

Կպչունության առանձնացումից և թերի եզրերի ամբողջական ազատումից հետո ընկած օրգանները բերվում են որովայնի խոռոչի մեջ, իսկ արատը կարվում է: Դեպքերի ճնշող մեծամասնության դեպքում դա հնարավոր է ՝ առանձին կրկնօրինակներ պարտադրել կրկնօրինակման ձևավորմամբ: Հաճախ, տրավմատիկ հերնիայով, D.- ի եզրերը խցկվում և աճում են կրծքավանդակի պատի հետ միասին, ինչը Դ-ի լիակատար բացակայության տպավորություն է ստեղծում: Դեֆեկտի եզրերի մեկուսացումը թույլ է տալիս դրանք ուղղել և կարել: Եթե \u200b\u200bդա չհաջողվի, ապա անհրաժեշտ է դիմել մի շարք տեխնիկայի, օրինակ ՝ D. մոբիլիզացիան, մասնավորապես ՝ դիֆրագմատիկ-արժեքային սինուսները բաժանելով: Դ – ի Alloplastic ամրապնդումը հնարավոր է օգտագործել պոլիմերներից պատրաստված գործվածքով, որը Դ – ին կարվում է, քանի որ ներսից կարկատվում է, և դրա վրա կարվում են թերի եզրեր (Նկար 5): Եթե \u200b\u200bդա հնարավոր չէ, կարկատակը կարված է բացի վրա: Դ – ի առանձնացման պատճառով կողային արատների առկայության դեպքում դրա ծայրը ամրագրված է միջքաղաքային տիեզերական գործվածքին. խոշոր թերությունների համար նրանք դիմում են ալոպլաստիկ ամրացմանը (Նկար 6), իսկ գործվածքների ծորակը կարվում է այնպես, որ այն անցնի Դ-ի եզրից 1.5 սմ-ով:

Պարաստրալային հերնիայով, տեղահանված մածուցիկությունը իջեցնելուց հետո, հերնիական պարկը շրջվում է և կտրվում պարանոցի մոտ: Այնուհետև D.- ի եզրերին և որովայնի մկանների պատվածքի հետևի տերևի վրա, ինչպես նաև կրծքավանդակի և կողոսկրների պերիոստիում կիրառվում են կարեր (Նկար 7), սովորաբար `U- ձևով, որոնք հաջորդականորեն կապված են:

Դրական-կողային արատները տրոհվում են transabdominally առանձին կարերով `կրկնօրինակման ձևավորմամբ և թողնելով Դ-ի միջոցով ներդրված ջրահեռացումը:

Զսպված diaphragmatic hernias- ի համար գործողությունները ունեն իրենց առանձնահատկությունները: Գործողությունից առաջ տեղադրված զսպված դիֆրագմատիկ հերնիաների համար մուտքը պետք է լինի տրանստորակ: Հետևաբար, այն դեպքերում, երբ զսպված դիֆրագմատիկ ճողվածքը հայտնաբերվում է սուր որովայնի համար լապարոտոմիայի ժամանակ, խախտումից հետո զգալի ժամանակ, խորհուրդ է տրվում անցնել թորակոտոմիայի (տես), որպեսզի զսպված օրգանի կծկման սպառնալիքից խուսափեն և չկատարեն որովայնի խոռոչի խոռոչը: Հայտարարված նեկրոտիկ փոփոխությունների բացակայության դեպքում զսպող օղակը նախ տարածվում է գորշ զոնդով և ստուգվում է զսպված օրգանների հատվածի վիճակը: Իր կենսունակության վստահությամբ ՝ ընկած օրգանը ընկղմվում է որովայնի խոռոչում, իսկ թերությունը թափվում է Դ – ում, ինչը սովորաբար դժվարություններ չի առաջացնում նեղ հերնիանի բացման հետ կապված: Անդառնալի փոփոխությունների դեպքում տուժած բաժանմունքը վերանայվում է, այնուհետև Դ – ն կարվում է ՝ թողնելով ջրահեռացումը պլուրային խոռոչում:

Diaphragm- ի esophageal- ի բացման հերնիան կարող է լինել լոգարիթմական (առանցքային) եւ պարեզոֆագալային (Նկար 8): Սահեցնելով hernias կես մղոն իրենց անունը, քանի որ երբ cardia շարժվում երկայնքով esophagus առանց D.- ի, ստամոքսի սրտամկանի հատվածը, mesoperitoneal դիրքի պատճառով, մասնակցում է հերնիական պայուսակի պատի ձեւավորմանը: Էզոֆագի բացման լոգարիթմական հերնիան (նկ. 8, 2, 3, 9-12) բաժանվում է էզոֆագի, սրտամկանի, սրտամկանի և հսկա (ենթախմբային և ընդհանուր ստամոքսային հերնիի, որի մեջ ստամոքսը վերածվում է կրծքավանդակի): Սահող ճողվածքը կարող է լինել ֆիքսված և ոչ ֆիքսված, բնածին և ձեռք բերված: Բացի այդ, անատոմիայի, կլինիկայի և բուժման առանձնահատկությունների պատճառով ձեռք են բերվել կարճատև I-II աստիճաններ և էքստրագիա և բնածին կարճ արգանդ (պեկտորային ստամոքս), որոնք կապված են սաղմնային ժամանակահատվածում որովայնի խոռոչի մեջ դրա բացառման հետ: Այս դեպքերում կրծքային ստամոքսի արյան մատակարարումը կատարվում է միջքաղաքային զարկերակների ճյուղերից:

Պարազոֆագալային հերնիայով ստամոքսը կամ աղիքները տեղահանվում են D.- ի էզոֆագի բացման միջոցով `էզոֆագի կողքին, մինչդեռ կարդիան մնում է տեղում:

Սա, ի տարբերություն լոգարիթմական հերնիի, հանգեցնում է խախտման հավանականության: Paraesophageal hernias- ը բաժանվում է ֆունդամենտալ, անտրալ, աղիքային, ստամոքս-աղիքային, omental herniaas ըստ բնության այն օրգանների, որոնք դուրս են եկել (Նկար 8, 4-8):

Ձեռք բերված լոգարիթմական հերնի զարգացման գործընթացում հիմնական դերը խաղում է էյոֆագի երկայնական մկանների իջեցման արդյունքում, նրա գրգռման արդյունքում, ստամոքսից և հարակից օրգաններից ռեֆլեքսը `լեղապարկի հիվանդության, խոցերի և այլնի դեպքում, հնարավոր է զարգացնել տրավմատիկ հեմատալային հերնիա ՝ Դ.-ի և ստամոքսի վրա վիրահատությունից հետո:

Երբ hiatal hernia կա Նրա անկյան շտկում, որը ձևավորվում է էզոֆագի և ստամոքսի հիմքի միջև, Գուբարևի փականի հարթեցում (լորձաթաղանթի շրթունքների ձևով ծալված է էզոֆագի ստամոքսի հանգույցի մեջ) և առաջանում է սրտանոթային անբավարարություն աղեստամոքսային ռեֆլյուքսի հետ (տես):

Ախտանշաններ... Ամենատարածված ախտանիշը այրվող կամ ձանձրալի ցավն էպիգաստրային շրջանում, հետևում է կրծքավանդակի և ձախ կամ ավելի քիչ հաճախ աջ hypochondrium- ում, ճառագում է դեպի սրտի, սկապուլայի և ձախ ուսի շրջանը: Painավը ուժեղանում է ուտելուց հետո և հիվանդի հորիզոնական դիրքում, ուղեկցվում է փորվածքով, կանոնավորմամբ, այրոցով: Դիսֆագիան հաճախ է նկատվում, հատկապես էզոֆագի խստացման հետ կապված բարդությունների դեպքում, իսկ անեմիա ՝ խճճվածքի, արյունահոսության պատճառով: Ռեֆլեքսային անգինա պեկտորսը հաճախ տեղի է ունենում (տես):

Ախտորոշում... Նշված բողոքները և սեպը, ախտանշանները հնարավոր են դարձնում կասկածել հիպատալ ճողվածքի մասին Դ. Վերջնական ախտորոշումը սահմանվում է ռենգենոլի կողմից, ուսումնասիրություն, երբ նշվում է դիֆրագմայի վերևում գտնվող սրտամկանի ծալքերի շարունակությունը (Նկար 9) `կերակրատեսակի կրճատմամբ (կամ առանց դրա), ընդլայնվում է Նրա և ստամոքսից հակադրվող գործակալի արտացոլումը ստամոքսից: Reflux- ը պետք է ստուգվի հիվանդի հորիզոնական դիրքում `ստամոքսի վրա ճնշում գործադրելու միջոցով:

Միաժամանակյա ռեֆլեքսային էզոֆագիտով (տե՛ս. Էսոֆագիտ), էզոֆագը կարող է ընդլայնվել և կրճատվել: Ռադիոգրաֆը բնութագրվում է սրտանոթը բաժանող «խցիկների» առկայությամբ) ստամոքսաէզոֆագեալ տաշտանից:

Ախտորոշման համար օգտագործվում է նաև էզոֆագոսկոպիա (տես), որը թույլ է տալիս ուսումնասիրել էզոֆագի լորձաթաղանթի վիճակը և հայտնել ռեֆլեքսային էզոֆագիտի առկայությունը:

Բուժում... Էզոֆագի բացման ճողվածքի անբարդ ձևերի համար ցուցադրվում է D. պահպանողական բուժում `նույնը, ինչ պեպտիկ խոցային հիվանդության դեպքում (տես): Աքիլիայի բացակայության դեպքում սնունդը պետք է ընդունվի օրվա ընթացքում 5-6 անգամ փոքր բաժիններով: Ուտելուց հետո հիվանդը չպետք է գնա քնելու, վերջին կերակուրը պետք է լինի առնվազն 3 ժամ առաջ քնելուց առաջ: Դուք չպետք է խմեք առատորեն, քանի որ այն նպաստում է կանոնավորմանը (տես): Խուսափեք ցրված ցնցված թեքումից և քնել բարձր վերին մարմնի կողմից: Թմրամիջոցների թերապիան ուղղված է սեկրեցիայի նվազեցմանը (ինչպես պեպտիկ խոցում), փորկապությունը վերացնելուն, այդ թվում `հակաօքսիդների և հանգստացողների օգտագործմանը:

Վիրաբուժական բուժման համար ցուցում է երկարատև կրկնվող կոնսերվատիվ բուժման ձախողումը `արտասանված սեպով հիվանդների, հերնիի դրսևորումներով, ինչպես նաև հերպեսի բարդություններով` էզոֆագի և արյունահոսության պեպտիկ կառուցվածքով: Կիրառվում է տրանս-որովայնային մոտեցում, բացառությամբ այն դեպքերի, երբ esophagus- ի ստորին երրորդի պեպտիկ խստությունը երկարաձգվում է, երբ պահանջվում է տրանստորային մուտք:

Առաջարկվել են մեծ թվով տարբեր վիրաբուժական մեթոդներ, որոնցից առավել տարածված է Nissen fundoplication- ը (Նկար 10), որը միտված է վերականգնել սրտանոթային փորային գործառույթը:

Որովայնի արգանդի մոբիլիզացումից հետո, ֆոնային ստամոքսի հետին պատը իրականացվում է էզոֆագի հետևում և կարվում է նրա առաջի պատին ՝ երկակի շարքի կարի միջոցով, որը գրավում է էզոֆագի պատը: Ձևավորվում է ճարմանդ, որը շրջապատում է արգանդը, որի պատճառով վերականգնվում է Նրա սուր անկյունը: Մեկուսացված gastropexy- ը (տես), esophagofundoraphy- ը պետք է մնան որպես անբավարար արդյունավետ: Նաև կերակրափողի բացման կարելը անարդյունավետ է, քանի որ դա չի վերականգնում կարդիայի փականի գործառույթը, և կարճատև էքստրագով ունենալով ՝ այս մեթոդը ընդհանուր առմամբ կիրառելի չէ:

Ռեֆլյուքսը վերացնելու համար էսոֆագը կրճատելիս կարող է օգտագործվել փորոքային գաստրոփլիքացիա (ըստ Հ.Ն. Կանչինի): Այս դեպքում ֆոնդոպլոկացիան իրականացվում է ոչ թե կերակրափողի շուրջ, այլ ստամոքսի մոբիլիզացված սրտային մասի շուրջ: Մի շարք վիրաբույժներ օգտագործում են Collis- ի գործողությունը, որը բաղկացած է տրոհումից ստացված ստամոքսը վերևից ներքևից երկայնքով տարանջատելու համար, որովայնի տանիքին զուգահեռ, փոքր գանգրությանը զուգահեռ, 12-15 սմ-ով, իր երկարաձգմամբ `պայմանավորված ստամոքսային խողովակի շնորհիվ:

Արգանդի պեպտիկ խստության բուժման դեպքում, հատուկ փնջերով կրկնվող նոսրացումներ չկատարելու դեպքում, նշվում է նեղացած տարածքի ռեկուլյացիա փորային էզոֆագաստրոանաստոմոզով:

Paraesophageal herniaas- ն տալիս է ավելի ցայտուն ախտանիշներ, որոնք կապված են հերնի պարունակության սեղմման հետ, և խախտման հավանականությունը ստիպում է ախտորոշումը կատարելուց անմիջապես հետո նշված գործողությունը: Վիրահատությունը բաղկացած է որովայնի օրգանները ցած տալուց և Դ-ում փոս փորելուց:

Խեղդվող հերնիի համար գործողությունը նույնն է, ինչ մյուս դիֆրագմատիկ հերնիաների դեպքում:

Դիֆրագմայի թուլացում - D.- ի կտրուկ նոսրացում, մկաններից զուրկ, որի տեղաշարժը նրա կողքին գտնվող որովայնային օրգանների հետ միասին կրծքավանդակի մեջ է: Դ-ի կցման գիծը մնում է իր սովորական տեղում: Որպես կանոն, թոքերի սեղմում կա վնասվածքի և սրտի տեղաշարժի հակառակ ուղղությամբ (Նկար 11), կա ստամոքսի լայնակի և երկայնական վոլվուլուս, այնպես որ սրտանոթային և անտրտուրան նույն մակարդակի վրա են:

Հանգստությունը բնածին է (aplasia- ի պատճառով մկանը բացակայում է) և ձեռք է բերվում (առավել հաճախ ֆրենային նյարդի վնասվածքի պատճառով. Այս դեպքում, histol- ի, D.- ի հետազոտությամբ, կարելի է գտնել ատրոֆիկ մկանային մանրաթելերի մնացորդներ):

Հանգստացումը ավարտված է (ամբողջ գմբեթը տուժում է, ավելի հաճախ ՝ ձախը) և սահմանափակ (D.- ի ցանկացած մասը ազդում է, ավելի հաճախ ՝ աներո-մեդալի աջը):

Կլինիկական պատկերը: Սահմանափակ աջակողմյան նախածննդյան թուլացումը սովորաբար ասիմպտոմատիկ է և պատահական վարձենոլ է, գտածո: Ձախ կողմերի թուլացումով ախտանշանները նույնն են, ինչ դիֆրագմատիկ ճողվածքի դեպքում, բայց, ի տարբերություն

Վերջինս, հերպեսի որբերի բացակայության պատճառով, հնարավոր չէ խախտումներ կատարել: Օրգանների աստիճանական տեղաշարժով հիվանդությունը կարող է լինել ասիմպտոմատիկ:

Ախտորոշումը կատարվում է կրծքավանդակի խոռոչի համապատասխան մասում որովայնի օրգանների տեղաշարժման նշանների հիման վրա և հաստատվում է ռենտգենոլով, հետազոտություններով: Ի տարբերություն հերնիի, խիստ տեղակայված D. ստվերը սովորաբար հստակ սահմանվում է տեղահանված որովայնի օրգանների վրա, կտրվածքի տակ ստամոքսը և խոշոր աղիքները տալիս են բաց անկյունների ախտանիշ: Սահմանափակ աջակողմյան նախածննդյան թուլացումը պետք է տարբերակվի: լյարդի, պերիկարդի և թոքերի ուռուցքների և կիստաների հետ:

Բուժում: Վիրահատությունը ցուցադրվում է միայն արտասանված սեպի, ախտանիշների առկայության դեպքում և բաղկացած է կամ բարակ Դ – ի կրկնօրինակման ձևից, կամ դրա պլաստիկ ամրացման մեջ ՝ օգտագործելով ալլոպլաստիկ նյութեր: Այս նպատակի համար հարմար է ayvalon- ը (պոլիվինիլային սպիրտից պատրաստված սպունգ), որը կարվում է D.- ի կրկնօրինակման թերթիկների միջև նրա կցվածքի գծի երկայնքով հատուկ սալիկի տեսքով (Նկար 12):

Դիաֆրագմատիկ հերնի երեխաների մոտ տեղի են ունենում ավելի հաճախ D.- ի անսարքության հետևանքով, ավելի հաճախ `տրավմայի, փորոքային-բորբոքային կամ վարակիչ գործընթացի արդյունքում, հետևաբար դրանք սովորաբար բաժանվում են բնածին և ձեռք բերվածի: Բնածին հերնիաները բաժանվում են ճշմարիտ (Նկար 13, 1-3), ունենալով ճգնավորական տոպրակ և կեղծ (Նկար 13, 4-6), որոնցում որովայնի խոռոչի օրգանները A- ի միջոցով արատով Դ-ով անմիջականորեն կապ են ունենում թոքի և սրտի հետ: Դ.-ի բնածին հերնիի հաճախականությունը 1-ն է 1700 նորածիններից (Ս. Յ. Դոլեցկի, 1976): D.- ի հերնիի համադրությունը այլ անբավարարությունների հետ (հիփի բնածին քայքայում, տրոֆիկոլիս, պիլորային ստենոզ, սաղմնային հերնի, սրտի հիվանդություն, թոքային զարկերակի նեղացում և այլն) նկատվում է դեպքերի 6-8% -ում:

Դ.-ի ձեռք բերված հերնիաները բաժանվում են տրավմատիկ և ոչ տրավմատիկ: Վնասվածքային հերնիի պատճառները կարող են լինել ՝ Դ – ի քայքայումը (սուր և քրոնիկ) և Դ – ի թուլացումը (ֆրենզային նյարդի վնասվածքի պատճառով): Ոչ տրավմատիկ հերնիան կարող է առաջանալ D.- ի թերություններով (D.- ի տակ կամ վերևում գտնվող թարախակույտի հետևանքով) և D.- ի թուլացման ընթացքում (պոլիոմիելիտից կամ տուբերկուլյոզից հետո):

Երեխայի մեջ էզոֆագի բացման Դ. (Նկար 13, 7 և 8) երեխաների մոտ զարգանում են կրծքավանդակի խոռոչից մինչև որովայնի խոռոչի ստամոքսի իջեցման արագության դանդաղեցման և օդ-աղիքային գրպանների ոչնչացման բացակայության հետևանքով, ինչը հանգեցնում է հերնիային պայուսակների տեսքին: Բնածին Դ-ի հերնիաները, ներառյալ նրա ճեղքվածքային թերություններով, ինչպես նաև ֆրեներպիզարդային հերնիով (Նկար 13, 9 և 10) տեղի են ունենում Դ.-ի անատոմիական «թույլ» մասերում `կոտրվածքային բացը, lumbar եռանկյունին և այլն: գոտիները կամ արատների միջոցով D. տեղի է ունենում սաղմի և պտղի զարգացման վաղ փուլերում: Դ – ի մկանային խոցում տրոֆիկ պրոցեսների խախտումը հանգեցնում է Դ – ի զարգացման դանդաղ տեմպի, ներգանգային ճնշման աճին `ներգանգային ճնշման համեմատությամբ - որովայնային օրգանների ներս մտցնելով կրծքավանդակի մեջ, ինչը տեղի է ունենում ներգանգային կյանքի վերջին շաբաթվա ընթացքում: Դ.-ի հետծննդյան զարգացումը ուղեկցվում է նրա հարաբերական ատրոֆով `կապված միջքաղաքային մկանների գործառույթի մեծացման հետ: Կտրուկ և լոմբարային արժեք ունեցող եռանկյունները աստիճանաբար նվազում են, ջիլ կենտրոնի մակերեսը մեծանում է մկանային հատվածների պատճառով: Նվազում է Դ.-ի քաշը ամբողջ մարմնի քաշի համեմատ:

Դ.-ի ձեռք բերված հերնիան առաջացել է բաց կամ փակ տրավմայի հետևանքով: Հաճախ Դ.-ի քայքայումը տրավմատիկ դիֆրագմատիկ ճողվածքի հետագա զարգացման հետ մեկտեղ տեղի է ունենում pelvis- ի կոտրվածք ՝ ներգանգային ճնշման կտրուկ աճի պատճառով: Տուբերկուլյոզային բրոնխադենիտը և միջնատոմում ոչ հատուկ բորբոքային պրոցեսը կարող են բարդանալ ֆրենզային նյարդի վնասմամբ `մասի կամ Դ – ի ամբողջ գմբեթի ատրոֆիայով և դրա հանգստի զարգացման միջոցով: Subphrenic abscess- ով կամ bedoresore- ով ՝ պլեարային խոռոչի երկարատև ջրահեռացման արդյունքում, հնարավոր է Դ – ում արատների ձևավորում, որին հաջորդում է որովայնի օրգանների շարժումը դեպի կրծքավանդակը:

Կլինիկական պատկերը: Դ – ի հետին մասում ճեղքվածքի նման արատ ունեցող նորածինների մեջ (Բոչդալեքի եռանկյունի) նկատվում է ցիանոզ, փսխում, սրտի տեղահանում և սկաֆոիդ ընկղմված որովայն («ասֆիքսիա»): Երբ որովայնի օրգանների զգալի ծավալը տեղափոխվում է կրծքավանդակի վրա, երեխայի զարգացման մեջ կա խափանում, վազքի ժամանակ շնչառություն, կրծքավանդակի դեֆորմացիա: Էզոֆագի բացման ճողվածքի հետ մեկտեղ նկատվում է անեմիա, արյան, ցավի և էոզոզային էզոֆագիտի երևույթով փսխում: Որոշ դեպքերում, դիֆրագմատիկ հերնիան կարող է լինել ասիմպտոմատիկ (կամ սովորական ախտանիշների անսովոր համադրությամբ): Դրանք հայտնաբերվում են ռենգենոլի, կրծքավանդակի զննումի ընթացքում, որը կատարվում է մեկ այլ պատճառով:

Դիֆրագմատիկ ճողվածքի խախտումը բնութագրվում է աղիքային խանգարման և շնչառական անբավարարության նշանների համադրությամբ (տես):

Ախտորոշում. Կրծքավանդակի մաշկի վրա տրավմայի կամ սպիների պատմությունը նպաստում է տրավմատիկ դիֆրագմատիկ ճողվածքի ախտորոշմանը: Ֆիզիկական ախտանշանները ճողվածքի պրոյեկցիայի տարածքներում (պարկուզի ձայնի կամ տիմպանիտների կրճատում, աղիքային աղմուկներ, փչում և այլն) հիմքեր են տալիս կասկածել դիֆրագմատիկ ճողվածքի մեջ և պատրաստել վարձենոլ: հետազոտություն `վերջնական ախտորոշումը հաստատելու համար: Ռենտգենոլը, դիֆրագմատիկ ճողվածքի նշաններն են Դ.-ի եզրագծի անհետացումը («սահմանային գիծ»), դրա բնորոշ դեֆորմացիան, թոքային դաշտի անհատական \u200b\u200bմթագնումը և հստակեցումը, խոռոչներում մակարդակները, «փոփոխականության ախտանիշը» `ռենտգենոլի էական նշան է: նկարներ ՝ կրկնակի ուսումնասիրություններով: Կասկածելի դեպքերում, հակադրությունների ուսումնասիրությունը կատարվեց - kish. ուղին:

Նորածինների մոտ դիֆերենցիալ ախտորոշումն իրականացվում է Դ.-ի պարեզի հետ `ծննդյան վնասվածքի հետ կապված: Պարեզիսով, Դ.-ի գմբեթը 1 - 2 ամիս հետո: ճիշտ դիրքում է: Որոշ դեպքերում, սրտի աջ և ցիանոզի տեղակայման պատճառով, կատարվում է դեքստրոկարդիայի կամ սրտի հիվանդության սխալ սխալ ախտորոշում: Ռենտգենոլը որոշիչ նշանակություն ունի ախտորոշման ոլորտում: կրծքավանդակի զննում:

Բուժումն անհապաղ է: Բացառությունը Դ-ի սահմանափակ հանգստությունն է և լիակատար թուլացումը, երբ դրա գմբեթը գտնվում է էսքիզային բացման IV կողոսկրից և փոքր հերնիից ոչ ավելի բարձր, այն պայմանով, որ բոլոր դեպքերում չկան բողոքներ, պարեկություն, շեղումներ, զարգացման ուշացում: Painավի առկայության դեպքում փսխում, աղիքների հերթական կրկնություն, գնաց.- քիշ: արյունահոսություն, վիրահատությունը նշվում է այն հաստատությունում, որտեղ երեխաների մոտ նման միջամտությունների փորձ կա: Նորածին երեխայի մոտ ասֆիքսիայի առկայության դեպքում կատարվում է շտապ վիրահատություն, Դ.-ի փչացման և Դ.-ի ցանկացած տեղայնացման խեղդվող ճողվածքի դեպքում:

Վիրահատությունն ավելի հաճախ իրականացվում է տրանսաբովմինալ մուտքի միջոցով intubation անզգայացման ներքո (տե՛ս. Ինհալացիոն անզգայացում): Իսկական D.- ի հերնիաներում, հերնիական պայուսակը կարվում է կարի հավաքման կամ կրկնօրինակման ստեղծման միջոցով: Խոտաբույսերի աղմուկ հանելը անհրաժեշտ չէ: Սայթաքուն նման և նշանակալի Դ.-ի արատների առկայության դեպքում, մթնոլորտային եղջերաթաղանթի միջոցով մետաղական կաթետերի միջոցով օդային պլուրային խոռոչում օդի ներմուծումը նպաստում է օրգանների կրճատմանը:

Դ.-ի թերությունները կարվում են ընդհատվող ոչ ներծծվող կարի մեկ շարքով: Phrenopericardial hernias- ի և նշանակալի hernial orifices- ի համար արատը փոխարինվում է ալոպլաստիկ նյութով (aivalon, Teflon, nylon), որի վերջինի պարտադիր սահմանազատումը պլեվրային կամ պերիարդարդալ խոռոչից `պեդիկոնի, ֆասիայի կամ օմենտուսի տերևով: Առաջնային և պարազոֆագալային հերնիայով հերնիական պայուսակի արտազատումը անհրաժեշտ չէ. peritoneum- ը բաժանվում է նախաճաշին հյուսվածքի պարագծի երկայնքով ՝ ամայի հյուսվածքը կարելու համար: Վիրահատության հաջողությունը կապված է էզոֆագի տեղափոխման մեջ էնոֆագային բացման մասի, Դ.-ի ոտքերի կարի վրա, էսթրագի հետևում, աորտայի առջևում, ստեղծելով սուր էզո-աղիքային-ստամոքսային անկյուն ՝ ամրացնելով որովայնի հատվածի որովայնի հատվածը դեպի ստամոքս և ամրացնելով ստամոքսի հիմքը դեպի իրենց թաղանթը: Վիրահատությունն ավարտվում է պիլորոպլաստիկայի միջոցով `պիլորոսպազմով առաջացած կայուն փսխումներից խուսափելու համար (տես) վագուսի նյարդերի տրավման պատճառով: Որովայնի խոռոչի մի փոքր ծավալի նորածինների մեջ, որոնք չեն պարունակում պերուրային խոռոչից բերված օրգաններ, առաջին փուլը արհեստական \u200b\u200b(արհեստական) փորոքային ճողվածք ստեղծելն է, որը վերացվում է 6 օրվա ընթացքում `12 ամսվա ընթացքում: առաջին գործողությունից հետո: Նորածինների մեջ պլուրային խոռոչի ջրահեռացումը իրականացվում է Bulau- ի համաձայն (տես Bulau ջրահեռացման), խուսափելով թոքերի հարկադիր ընդլայնումից և սուր էմֆիզեմատոզ թոքաբորբի առաջացումից: Դրենաժը կարող է իրականացվել XI-XII կողոսկրից ներքև transabdominally, որպեսզի խուսափեն խեղդվելուց, երբ թոքերը ընդլայնվում են:

Հետվիրահատական \u200b\u200bբարդությունները նկատվում են վիրահատված երեխաների ավելի քան 50% -ի մոտ: Տարբերակել ընդհանուր բարդությունների (հիպերտերմիա, շնչառական կենտրոնի դեպրեսիա, ջր-աղի նյութափոխանակության խախտում), թոքային (ատելեկտազիա, այտուց, թոքաբորբ, փափկամսություն), որովայնի (դինամիկ և մեխանիկական աղիքների խոչընդոտում), ինչպես նաև ներարգանդային ճնշման չափազանց մեծ աճ (տես), ուղեկցվում է սահմանափակմամբ: Դ.-ի էքսկուրսիաները և ստորին երակային կավի սեղմման սինդրոմը (տես. Խոռոչ երակները): Կրկնությունները ամենից հաճախ նկատվում են պարեզոֆագի հերնիում:

Երեխաների շրջանում դիֆրագմատիկ հերնիի վիրահատությունից հետո մահացությունը 5-8% է (նորածինների մոտ `մինչև 10-12%):

Հիվանդություններ

Դ – ի հիվանդությունների ախտանշանները կապված են նրա դիրքի փոփոխության հետ (բարձր կանգնածություն, թուլացում, ուռուցքներ) կամ որովայնային օրգանների որովայնի տեղափոխման մեջ դիֆրագմատիկ հերնիայով:

Կախված սեպի, դրսևորումների գերակշռությունից ՝ այս ախտանշանները կարելի է բաժանել երեք հիմնական խմբերի ՝ ընդհանուր, սրտանոթային, գնաց: - kish: Այս ախտանիշները հատուկ չեն, դրանք կարող են նկատվել որոշ այլ հիվանդություններում և ախտորոշիչ արժեք ձեռք բերել միայն որոշակի օբյեկտիվ տվյալներով:

Դիֆրագմի բորբոքում - դիֆրագմատիտ (կամ դիֆրագմիտներ) բաժանվում են սուր և քրոնիկ, հատուկ և ոչ սպեցիֆիկ: Դեպքերի ճնշող մեծամասնության դեպքում դրանք երկրորդական են: Խրոնիկ, դիաֆրագմատիտը սովորաբար հատուկ է `տուբերկուլյոզային, սիֆիլիտիկ կամ սնկային (ակտինոմիկոզ) և անկախ սեպ, կարևոր չէ, ինչպես նաև` խրոնիկական, ոչ սպեցիֆիկ դիֆրագմատիտը, որը կապված է խրոնիկական, հարևան օրգանների բորբոքային գործընթացների հետ:

Սուր ոչ առանձնահատուկ դիֆրագմատիտը գրեթե միշտ երկրորդական է և միայն հազվադեպ է կախված հեռավոր փորոքային կիզակետերից վարակի հեմատոգեն տարածումից: Դեպքերի ճնշող մեծամասնության դեպքում դա տեղի է ունենում թոքերի սուր փափկամտությամբ և ստորին լոբի աբսցեսներով կամ ենթաֆրենիկ աբսցեսներով:

Սեպ, սուր դիֆրագմատիտի դրսևորումները տեղավորվում են MM Vicker- ի նկարագրած դիֆրագմատիկ ախտանիշային համալիրում. Կտրուկ ցավեր կրծքավանդակի ստորին մասերում, համապատասխան Դ-ի կցորդի վայրին, պալպացիայի վրա այս գոտում քնքշություն, որովայնի մկանների տեղական կարծրություն: Վ.Ի.Սոբոլևը (1950) սուր դիֆրագմատիտի բնութագրական նշան է համարում Դ – ի ազդեցության գմբեթի բարձր դիրքը ՝ դրա շարժունակության սահմանափակմամբ և հարթեցմամբ, սինուսների կրճատմամբ, Դ – ի ուրվագիծերի խտացումով հարակից թոքերից կամ ենթաֆրենային տարածությունից փոփոխությունների առկայությամբ: Քանի որ նման դիֆրագմատիտը երկրորդական է, բուժումը նպատակ ունի վերացնել հիմնական գործընթացը: Գրականության մեջ սուր առաջնային դիֆրագմատիտի առկայությունը վիճելի է, սեպ է, նշանակություն չունեն:

Նաև հազվադեպ են D.- ի առաջնային ուռուցքները Ըստ B.V. Petrovsky, N..N. Kanshin- ի և N.O. Nikolaev- ի (1966 թ.), Համաշխարհային գրականության մեջ նկարագրված են D.- ի 68 հիմնական ուռուցքներ. 37 բարորակ (լիպոմա, ֆիբրոլիպոմա, ֆիբրոդներ, լեյիոմիոմներ): , նեյրոֆիբրոմներ, լիմֆանգիոմաներ) և 31 չարորակ (որոնցից 24-ը `սարկոմա, իսկ մնացածը` հեմանգիո- և ֆիբրոանգիոիդոտելիոմաներ, հեմանգիոպերիցիտոմա, մեսոտելիոմաներ, սինովիոմաներ): Հետագա տարիներին նկարագրվեցին ընդամենը մի քանի դիտարկում:

Ախտանիշները որոշ չափով կախված են կիստայի կամ ուռուցքի չափից և տեղակայությունից:

Փոքր ուռուցքների և Դ – ի կիստաների ժամանակ ախտանշանները գործնականում բացակայում են: Երբ ուռուցքը մեծ է, կարող են լինել թոքերի սեղմման նշաններ և միջերկրային օրգանների տեղահանման ախտանիշեր `առաջացման երևույթի զարգացման, հիպոքսիայի (տես),« թմբուկների »ախտանիշ (տես ՝ Թմբուկի մատները), և մեծ աջակողմյան կիստաների և ուռուցքների դեպքում կան կրծքավանդակի օրգանների ախտանիշներ: բջիջները, իսկ ձախ կողմում `դրանք հիմնականում առաջանում են որովայնի օրգանների կամ կերակրափողի սեղմումից: Երկրորդային կիստաների և ուռուցքների ժամանակ Դ – ում հարակից օրգանների կողմից ծլված և մետաստատիկ վնասվածքների դեպքում առկա են ցավեր և ախտանիշներ, որոնք որոշվում են հիմնական պարեկի, գործընթացի միջոցով:

Առաջնային ուռուցքների ախտորոշում և Դ.-ի կիստաների հլլ: ժամանել Ռենտգենյան ճառագայթը և հիմնված է կլոր ստվերի հայտնաբերման վրա, D.- ի ստվերի հետ միաձուլվելով, բարորակ ուռուցքով: Ձախ գմբեթի բարորակ ուռուցքները և կիստաները ակնհայտորեն երևում են թոքերի, ստամոքսի կամ աղիքի աղիքի դեֆորմացված գազի պղպեղի ֆոնի վրա, իսկ աջ կողմնակի տեղայնացմամբ նրանք միաձուլվում են լյարդի ստվերին, ինչը կազմում է տարբերակել դրանք աջակողմյան սահմանափակ հանգստացմամբ D.- ով, լյարդի ուռուցքների և կիստաների կամ նմանատիպ կազմավորումների թոքերի ստորին բլիթում:

Այս դեպքերում կարող են օգտագործվել ախտորոշիչ թոքաբորբ կամ թոքաբորբ:

Դ-ին ներթափանցող չարորակ ուռուցքով, ձևավորման հստակ սահմանազատում գոյություն չունի, կա միայն գմբեթի խտացում և դեֆորմացիա, որը որոշ դեպքերում դիմակավորված է պլեարային էֆուզիայի միջոցով:

Բուժում: Առաջնային կիստայի կամ Դ-ի ուռուցքի հաստատված ախտորոշումը վիրահատության նշան է, որն իրականացվում է, որպես կանոն, տրանստորալ: Վիրահատությունը բաղկացած է բարորակ կիստայի կամ Դ-ի ուռուցքի արտազատումից կամ առողջ հյուսվածքների ներսում դրա արտազատումից (չարորակ բնույթի կասկածանքով) Դ-ի արատը առանձին մետաքսյա կարիերով հետագա կարելուց: Ուռուցքի հեռացումից հետո ձևավորված մեծ արատով `այն փակելու համար կարող է օգտագործվել այս կամ այն \u200b\u200bպլաստիկ մեթոդը:

Երկրորդային ուռուցքների և Դ – ի կիստաների հեռացումը իրականացվում է այն դեպքերում, երբ դա հնարավոր է, համաձայն նույն սկզբունքների, հիմնական ուշադրության կենտրոնացումը հեռացնելիս:

Դ – ի վնասվածքների և հիմնական հիվանդությունների վերաբերյալ ամփոփ տվյալները ներկայացված են աղյուսակում:

Աղյուսակ: Որոշ վնասվածքների և դիֆրագմայի հիվանդությունների դասակարգում և կլինիկական և ախտորոշիչ բնութագրեր

Վնաս է հիվանդությանը	Էթիոլոգիա և պաթոգենեզ	Ախտանշաններ	Հատուկ հետազոտություն	Ռենտգեն ախտանիշներ	Թերապևտիկ
Վնասը
Փակ (ուղղակի, անուղղակի, ինքնաբուխ)	Ամենից հաճախ `ճանապարհի և աշխատանքի վնասվածքներ, բարձունքից ընկնելը, սեղմում; հաճախ ասոցացված տրավմայի բաղադրիչ է: Ձախ տեղում տեղակայված է 90-95% բաց: Արդյունքում առաջացած թերության միջոցով որովայնի օրգանները տեղաշարժվում են կրծքավանդակի խոռոչի մեջ ՝ ձևավորելով սուր դիֆրագմատիկ ճողվածք: Օրգանների տեղահանումը կարող է առաջանալ վնասվածքի պահին կամ շատ ավելի ուշ:	Painավը որովայնի վերին որովայնում և կրծքավանդակի համապատասխան կեսը, որը ճառագում է դեպի supraclavular շրջանը, պարանոցը, բազուկը: Դիսպնեա: Ցիանոզ: Տախիկարդիա: Հնարավոր է մասնակի աղիքային խանգարման ֆենոմեն: Mediastinum- ի ձանձրալի տեղահանումը առողջ կողմին: Թիմպանիտը կամ թմրությունը թոքային դաշտում: Կրկնության և աուսկուլտացիայի տվյալների փոփոխականությունը: Որովայնի վնասվածք ունեցող հիվանդի մոտ լապարոտոմիայի ընթացքում դիֆրագմայի ճեղքվածքի հայտնաբերում (որովայնի վնասվածք ունեցող հիվանդի մոտ 90-95% բացը տեղայնացված է)	Կրծքավանդակի և որովայնի ֆլուորոսկոպիա և ռենտգեն: Եթե \u200b\u200bհիվանդի վիճակը թույլ է տալիս, ստամոքսի և աղիքների զննում է բարիումի կախոցով: Եթե \u200b\u200bախտորոշումը դժվար է `ախտորոշիչ թոքաբորբ	Aphանկապատի մակարդակի բարձրացում, դրա շարժունակության սահմանափակում, երբեմն գմբեթի դեֆորմացիա; հեղուկի (արյան) կուտակում կոստո-դիֆրագմային սինուսում: Որովայնի օրգանների պրոլազմով - թոքային դաշտի մթնում լուսավորություններով, երբեմն `հորիզոնական հեղուկի մակարդակով: Հակապատկեր ստամոքսի կամ աղիքային հանգույցների կրծքավանդակի խոռոչի տեղակայումը	Բուժումն անհապաղ է: Մուտք - տորակոտոմիա կամ լապարոտոմիա: Տեղահանված օրգանները որովայնի խոռոչում բաց թողնելուց հետո դիֆրագմայի փչացնելը փչացնում է ոչ կլանող նյութից պատրաստված կարերով:
Բաց (դանակահարված, հրազեն)	Thանկացած կրծքային որովայնի վնասվածքի պարտադիր բաղադրիչ	Հիվանդի վիճակի ծանրությունը պայմանավորված է կրծքավանդակի և որովայնի օրգանների, թոքաբորբի, ցնցումների, արյունահոսության օրգանների համակցված վնասով: Կլինիկական ներկայացման երեք տեսակ կա. 1) որովայնի օրգաններից ախտանիշների գերակշռությունը (արյունահոսություն, պերիտոնիտ). 2) կրծքավանդակի խոռոչի օրգաններից ախտանիշների գերակշռությունը (հեմոթորաքս, թոքաբորբ) 3) հավասարապես արտահայտված ախտանիշեր կրծքավանդակի և որովայնի խոռոչի օրգաններից: Վերքի որովայնի օրգանների կորուստը կամ դրանց պարունակության ժամկետի ավարտը, որովայնի շրջանում վիրավորված վիրահատությունները, կրծքավանդակի վերքերով hemoperitoneum- ի կամ peritonitis- ի ախտանիշները	Ֆլուորոսկոպիա և կրծքավանդակի ռենտգեն: Thoracocentesis կամ laparocentesis: Դժվար դեպքերում `ախտորոշիչ թոքաբորբ: Բարիումի կասեցմամբ ստամոքսի և աղիների փորձաքննությունը հակացուցված է	Որովայնի վնասվածքներում պնևմո- և հեմոթորաքսի հայտնաբերումը, այնպես էլ փակ դիֆրագմայի վնասվածքների ախտանիշները	Որովայնի օրգանների վերանայում, դրանց հնարավոր վնասների վերացում: Դիֆրագմայի վնասը կրելը, հեմո և պնևմոթորաքսը վերացնելը, պլուրալ խոռոչը չորացնելը
Օտար մարմիններ	Կույր վերքեր (հատկապես բազմաթիվ թփնոցներ և կրակած վերքեր)	Հատուկ, որպես կանոն, բացակայում է կամ կարող է համապատասխանել դիաֆրագմատիտի ախտանիշներին	Ռենտգենոկիմոգրաֆիա, ախտորոշիչ թոքաբորբ և թոքաբորբ	Դիֆրագմայի հետ միասին շնչելիս օտար մարմնի ստվերը տեղափոխելը, հատկապես ախտորոշիչ թոքաբորբի և թոքաբորբի պայմաններում	Երկարատև գոյությամբ և ախտանիշների բացակայությամբ վիրաբուժական բուժումը չէ՞: ցույց է տրված: Նոր թափանցած սուր օտար մարմինների համար (օրինակ ՝ ասեղներ) և օճառի ախտանիշներ. Նշվում է տորապոտոմիայի միջոցով հեռացումը:
Սուր դիֆրագմատիտ
ոչ հատուկ երկրորդական	Վարակի անցում դեպի դիֆրագմը պուլյարոզով, թոքերի թարախակույտով, ենթաֆրենիկ թարախակալմամբ, լյարդի թարախակույտով, պերիտոնիտով	Նշանների եռյակ. 1) ցավ կրծքավանդակի ստորին մասերում `սրվելով ինհալացիաով, հազով, բայց ոչ շարժումով. 2) միջքաղաքային տարածքում սեղմելիս ցավերի բաշխման գոտում ցավը չի մեծանում. 3) առաջի որովայնի պատի մկանների կոշտությունը: Auscultation- ը կարող է առաջացնել պլեվրա կոպիտ աղմուկ: Տենդ, հարբեցողություն	Ռադիոգրաֆիա, տոմոգրաֆիա, ռենտգենոկիմոգրաֆիա: Եթե \u200b\u200bպլեարային էմպեմա կասկածվում է, ախտորոշիչ պունկցիա	Aphրագեղձի ազդակիր գմբեթի ուրվագծերի եզրագծերի հարթեցում, բարձր կանգնածություն և խառնուրդ կտրուկ սահմանափակմամբ կամ շարժունակության պակասով (երբեմն պարադոքսալ շարժումներ): Հեղուկի կուտակում կոստոֆրենային սինուսներում: Համապատասխան դեպքերում `ցածր լոբի թոքաբորբ, լյարդի թարախակույտի նշաններ, սուբֆրենային թարախակույտ	Պահպանողական կամ վիրաբուժական բուժում. Հիմքում ընկած հիվանդությունը
ոչ հատուկ առաջնային	Պաթոգենի հեմատոգեն կամ լիմֆոգեն ներթափանցումը դիֆրագմայի հաստության մեջ	Նույնը, ինչպես երկրորդային դիֆրագմատիտի դեպքում			Սովորաբար պահպանողական հակաբակտերիալ և հակաբորբոքային բուժում է
Քրոնիկ դիաֆրագմատիտ
ոչ հատուկ	Հետաձգված սուր դիֆրագմատիտի հետևանքն է, պակաս հաճախ առաջնային քրոնիկական ախտահարում	Նույնը, ինչպես նաև պլյուտարիի մնացորդային հետևանքներին. Կրծքավանդակի ցավ, սրացում `ինհալացիաով, շնչառության չափավոր կարճացում, չոր հազ		Դիֆրագմայի տուժած տարածքի ավելի բարձր դիրքը հարթեցմամբ և դեֆորմացիայով, անառարկելի ուրվագծերով, սոսինձի սահմանափակ պրոցեսով, սահմանափակ և երբեմն պարադոքսալ շարժումներով	Հակաբորբոքային բուժում, ֆիզիոթերապիա
հատուկ	Տուբերկուլյոզ, սիֆիլիս, սնկային ինֆեկցիաներ (ակտինոմիկոզ)		Նույնը, ինչպես սուր դիֆրագմատիտի դեպքում	Նույնը `ոչ հատուկ դիֆրագմատիտի դեպքում	Հատուկ
	Համապատասխանում է այլ կայքերի նման ցիստերի	Դրանք կապված են կրթության բնույթի, չափի, տեղայնացման հետ և կախված են հիմնականում հարակից օրգանների սեղմումից: Խոշոր կազմավորմամբ `տեղական ձանձրույթ, շնչառական հնչյունների թուլացում կամ բացակայություն: Էխինոկոկոզով - eosinophilia, դրական Casoni արձագանք	Ռադիոգրաֆիա, տոմոգրաֆիա, ախտորոշիչ թոքաբորբ և թոքաբորբ: Ուլտրաձայնային տեղադրություն	Դիֆրագմայի ձախ գմբեթի կիստաները տեսանելի են գազ պարունակող օրգանների ֆոնի վրա (թոքի, ստամոքսի, աղիքի աղիքային սպլենային անկյուն): Աջ միակողմանի տեղայնացմամբ նրանք միաձուլվում են լյարդի ստվերին	Վիրաբուժական հեռացում (կրծքային)
Բարորակ	Ծագումը և կառուցվածքը համապատասխանում են այլ տեղայնացման բարորակ ուռուցքների: Հազվադեպ	Նույնը, ինչպես կիստաների դեպքում
Չարորակ (առաջնային - սարկոմա, սինովիոմներ; երկրորդական)	Առաջնային ուռուցքները հազվադեպ են, երկրորդականները `հաճախակի (թոքերի, ստամոքսի, լյարդի քաղցկեղի քաղցկեղի մետաստազներ):	Դիաֆրագմատիտի և դիֆրագմայի կիստաների ախտանիշների համադրություն: Երկրորդային ուռուցքներում հիմքում ընկած հիվանդության ախտանիշները, հաճախ `պլեարային էքսուդատի ախտանիշները	Պլուրային էքսուդատի առկայության դեպքում `պունկցիա և ցիտոլ, պունկցիայի հետազոտություն, թորակոսկոպիա	Հաճախ պլուրային արտանետման ախտանիշների առկայությունը: Այլ ախտանիշներ, ինչպիսիք են կիստաները	Առաջնային չարորակ ուռուցքների դեպքում - դիաֆրագմի գմբեթի վերափոխումը միաժամանակ պլաստիկ վիրահատությամբ: Երկրորդային `հիմքում ընկած հիվանդության բուժում
Diaphragmatic hernia
Վնասվածքային (կեղծ հերնի)
սուր, քրոնիկ	Theրագեղձի բաց և փակ վնասվածքի հետևանքը	Սուր ճողվածքի դեպքում տե՛ս վնասը. hron- ով, ճողվածքը կարող է լինել երկու տեսակի. 1) ստամոքս-աղիքային (ցավ էպիգաստրային շրջանում, հիպոքոնդրիումում, կրծքավանդակում, ճառագայթող վերևում, էմոցիացիա, փսխում); 2) սիրտ-շնչառական (շնչառության կարճություն, պալպիտացիա, ուտելուց հետո ծանրացել է, ֆիզիկական ուժերով): Երբ ստամոքսի կրծքավանդակի խոռոչում խցանում է, աղեստամոքսային արյունահոսությունը հնարավոր է սակավարյունության զարգացման հետ; թոքային դաշտի վրա պարկուզի ձայնի կամ թիմպանիիտի ձանձրույթ; շնչառական հնչյունների բացակայություն կամ թուլացում, գոռգոռոց, պիստիստալ տրտունջ, կրծքավանդակի աճեցման ցնցում	Կրծքավանդակի և որովայնի ֆլուորոսկոպիա և ռենտգեն: Ըստ ցուցումների `հետազոտությունն անցավ, - kish. տրակտը `բարիումի կասեցմամբ: Ախտորոշիչ թոքաբորբ	Կախված է նրանից, թե որ օրգանները տեղափոխվում են պլեարային խոռոչ: Երբ ստամոքսը տեղահանվում է, պլուրային խոռոչում կարող է լինել մեծ հորիզոնական մակարդակ `դրա վերևում օդի մակարդակից: Երբ աղիքները տեղահանված են, լուսավորության և մթության առանձին տարածքներ կան: Aphանկապատի ուրվագիծը հնարավոր է հստակ սահմանված չէ: Դեպքերի ուսումնասիրությունը պարզաբանում է տեղահանված օրգանների բնույթը	Նշվում է վիրաբուժական բուժում
զսպված	Նույնը, ինչ վերաբերում է փորոքային ճգնաժամերին	Սուր ցավ կրծքավանդակի և վերին որովայնի շրջանում; փսխում, շնչառություն, ցավոտություն, հաճախ ցնցում; աղիքային խախտմամբ `աղիքային խանգարման նշաններ: Հետագայում `աճող թունավորումներ	Ռադիոգրաֆիա, այդ թվում `հետագա վերամշակման մեջ: Ստամոքսի և աղիքների զննում բարիումի կասեցմամբ	Խոտի նշաններ և պրոտալացնող օրգանի սեղմման նշաններ ՝ հերնիական բերանում	Արտակարգ գործողություն: Մուտքը որոշվում է «հերնիի տեղայնացման, արատների չափի, հիվանդի վիճակի վրա
Ոչ տրավմատիկ
կեղծ բնածին հերնի (ծննդյան թերություններ)	Դիֆրագմայի անսարքություն, հիմնականում երեխաների մոտ	Հիվանդների մեծ մասում ախտանիշները (ցիանոզ, շնչառության թուլություն, փսխում) առաջանում են ծննդյան պահից: Ապագայում ավելացվում է ֆիզիկական թերությունը: զարգացման խանգարում, վատ ախորժակ	Ախտորոշիչ թոքաբորբ	Տե՛ս Վնասվածքային դիֆրագմատիկ ճողվածք:	Նշվում է վիրաբուժական բուժում
Դիֆրագմի թույլ տարածքների ճշմարիտ հերնիա (Բոհդալեկի պարաստրալական, lumbocostal hernia)	Բնածին մեծ բացերը դիֆրագմայի անատոմիական մասերի միջև, ներգանգային ճնշման բարձրացում	Կախված է հերնի պարունակության բնույթից և ծավալից: Փոքր հերնիի դեպքում ախտանշանները կարող են բացակայել	Համար դիֆերենցիալ ախտորոշում ճողվածքի և պարաստրալական wen- ի միջև օգտագործվում են թոքաբորբի և նախապատմական հյուսվածքի մեջ օդի ներմուծումը	Նույնը, ինչպես տրավմատիկ դիֆրագմատիկ հերնիի դեպքում	Նշվում է վիրաբուժական բուժում
Սահող հեմատալային ճարպ	Ներքին որովայնի ճնշման բարձրացում և կերակրափողի երկայնական սեղմում, ինչպես նաև ինտերստիցիալ հյուսվածքի սահմանադրական թուլություն: Դիֆրագմի dilated esophageal- ի բացման միջոցով ստամոքսից քիչ թե շատ ստացված կարդիան տեղափոխվում է միջնադարյան	Painավը և այրումը էպիգաստրիում և կրծքագեղձի հետևում, այրոց, օդով փչանալ, ռեգգիտացիա, երբեմն ընդհատվող դիսֆագիա: Առավել արտահայտված է բարձր թթվայնությամբ և կերակրատեսակի կրճատմամբ: Մեծ ախտորոշիչ նշանակություն ունի ախտանիշների ուժեղացումը ուտելուց հետո, հորիզոնական դիրքում, մարմնի ճկումից: Երբեք չի կանխակալ: Արյունով խառնված փսխում: Անեմիա	Էզոֆագոսկոպիա (էսոֆագի և ստամոքսի սրտի մասի քաղցկեղը բացառելու համար), էսոֆագմանոմետրիա	Հայտնաբերվել է տրոհոսկոպի վրա esophagus- ի և ստամոքսի հակապատկերային հետազոտությամբ	Վիրաբուժական բուժումը նշվում է մեծ լոգարիթմական հերնիների նկատմամբ `արտասանված սեպով, դրսևորումներով, երբեմն` սրտային հերնիայով, ուղեկցվում է ծանր ռեֆլյուքս էզոֆագիտով (հատկապես խոցային և ստենոզացնող), պահպանողական թերապիայի դիմացկուն:
Paraesophageal (հիմնական, antral, աղիք, omental)	Սաղմնային ընդհատման բնածին ոչ փակումը: Ստամոքսի արգանդը, դրա անթրիումը, աղիքային հանգույցը կամ ձվածեղը, որոնք ծածկված են հերնիական տոպրակով, տրոհվում են միջնաբերդում ՝ դեպի էսցեման կողքին ՝ միաժամանակ պահպանելով կարդիոզի subphrenic դիրքը: Հազվադեպ	Պարբերաբար, epigastrium- ում ուժեղ ցավ կա: Հնարավոր է ստամոքսից արյունահոսություն անեմիայի զարգացման միջոցով: Խախտման դեպքում `սուր ցավի հարձակումը` դիսֆագիայի զարգացումով `հերպեսի բերանի մեջ էստրագայի սեղմման պատճառով	Նույնը, ինչպես hiatal hernia- ին	Էզոֆագի և ստամոքսի հակադրություն հետազոտություն: Լոգարիթմական սրտամկանի ֆունդամենտալ ֆունկցիան առանձնանում է սրտանոթի subphrenic դիրքով	Նշվում է վիրաբուժական բուժում
Aphրագեղձի բնական բացվածքների հազվագյուտ ճողվածքներ (սիմպտիկ միջքաղաքային ճեղքվածքի ճողվածք; ստորին երակային կավայի բացման ճողվածություն; միջքաղաքային նյարդի բացման ճողվածք)	Անվանված անցքերի բնածին ընդլայնում: Հերնիասները ճիշտ են: Շատ հազվադեպ	Նրանք չունեն հատուկ ախտանիշներ: Հերմետիկ բերանի բնույթի պարզաբանումը հնարավոր է միայն վիրահատության կամ դիահերձման ժամանակ			Նշվում է վիրաբուժական բուժում
Թուլացում	Բնածին թուլացումով - դիֆրագմայի մկանային տարրերի թերզարգացում; ձեռքբերման դեպքում `դրանց ատրոֆը բորբոքային փոփոխությունների կամ ֆրենզային նյարդի վնասման պատճառով: Դիֆրագմի (կամ նրա բաժնի) բարակ գմբեթը տեղահանված է բարձր վերև ՝ առաջացնելով թոքերի փլուզում, միջնորդի տեղահանում, որովայնի օրգանների վերին շարժում, թոքերի սեղմում	Painավ epigastrium- ում կամ hypochondrium- ում, շնչառության կարճություն, palpitations, ծանրության զգացում ուտելուց հետո, belching, սրտխառնոց, փորկապություն, թուլություն: Ստորին լոբի տեղայնացման կրկնվող թոքաբորբ	Ախտորոշիչ թոքաբորբ	Standingրագեղձի կամ դրա մի մասի գմբեթներից մեկի բարձր դիրքը: Համապատասխան գմբեթի պարադոքսալ շարժումը («ռիթմերի ախտանիշ») կամ մասնակի հանգստի ընթացքում շարժունակության սահմանափակում: Մասնակի թուլացումը պահանջում է դիֆերենցիալ ախտորոշում թոքերի, դիֆրագմայի, լյարդի ուռուցքների (կիստաների) հետ	Վիրաբուժական բուժումը ցույց է տրված Ch- ում: ժամանել արտահայտված սեպով լիարժեք հանգստացմամբ, դրսևորումներով: Մասնակի թուլացումով, գործողությունը նշվում է, եթե անհնար է բացառել դիֆրագմայի կամ լյարդի ուռուցքը

Մատենագրություն. Բաիրով Գ.Ա. Երեխաների շտապ վիրահատություն, Լ., 1973; Doletsky S. Ya. Diaphragmatic hernias- ը երեխաների մեջ, M., 1960, bibliogr .; Nesterenko Yu. A., Klim and a IV and Lelekhova NI պատվածքներ պատի աջ գմբեթի փխրունությունը, Վիրաբուժություն, 4 4, էջ 3: 106, 1975; Petrovsky BV, Kanshin H. N. and Nikolaev N. O. Diaphragm վիրաբուժություն, L., 1966, bibliogr .; V. V. Ութկին և Ապսիտիտ Բ.Կ. Հերնիասը դիֆրագմայի էզոֆագային բացման մեջ, Ռիգա, 1976; Fekete F., P. et Lortat-Jacob J. L. Ruptures du diaphragme, Ann. Չիր., Տ. 27, էջ 10: 935, 1973; H e i m i n g E., E b e 1 K. D. u. G h a r i b M. Komplikationen bei Zwerchfellanomalien, Z. Kinderchir., Bd 15, S. 147, 1974; Koss P. u. R e i t t e r H. Erkrankungen des Zwerchfells, Handb. դ. Thoraxchir., Hrsg. v. E. Derra, Bd 2, T. 1, S. 191, B. u. ա., 1959; Օլաֆսոն Գ., Ռաուզինգ Ա. H o 1 e n O. aphրագեղձի առաջնային ուռուցքները, կրծքավանդակը, v. 59, էջ 10: 568, 1971; Strug B., Noon G. P. a. B e a 1 1 A. C. Վնասվածքային դիֆրագմատիկ ճողվածք, Ann. կրծքային. Սուրգ., Վ. 17, \\ ե. 444, 1974:

B.V. Petrovsky; S. Ya. Doletsky (ped.), Սեղանի կազմող: H. N. Kanshin: