Anatomia topografica del diaframma umano. Diaframma: struttura e funzione
Diaframma, diaframma, rappresenta un muscolo squamoso, m. phrenicus, a cupola curvo, ricoperto sopra e sotto con fascia e membrane sierose. Le sue fibre muscolari, a partire da tutta la circonferenza dell'apertura inferiore del torace, passano dentro distensione del tendine occupando il centro del diaframma, centrum tendineo... Nel luogo di origine delle fibre nella sezione muscolare dell'ostruzione addominale, si distinguono le parti lombare, costale e sternale.
Parte lombare, pars lumbalis, è composto da due parti (gambe) - destra e sinistra, crus dextrum et sinistrum.
Entrambe le gambe del diaframma lasciano tra loro e la colonna vertebrale uno spazio triangolare, hiatus abrticus, attraverso il quale passa l'aorta con quella che giace dietro di essa dotto toracico... Il bordo di questa apertura è delimitato da una striscia di tendine, in modo che la contrazione del diaframma non si rifletta nel lume dell'aorta. Alzandosi, le gambe del diaframma convergono l'una con l'altra di fronte all'apertura aortica e poi divergono leggermente a sinistra e verso l'alto da esso, formando un buco, iato esofago, attraverso il quale passa l'esofago e l'accompagnamento. vagi.
Lo iato esofago è delimitato da fasci muscolari che svolgono il ruolo di una polpa che regola il movimento del cibo. Tra i fasci muscolari di ciascuna delle gambe del diaframma, si formano degli spazi vuoti attraverso i quali passa nn. splanchnici, v. azygos (a sinistra v. hemiazygos) e il tronco simpatico.
Parte costale, pars costalis,partendo dalla cartilagine delle costole VII-XII, sale verso il centro del tendine.
Sterno, pars sternalis, parte dalla superficie posteriore del processo xifoideo dello sterno al centro del tendine. Fra pars sternalis e pars costalis c'è una fessura triangolare accoppiata vicino allo sterno, trigonum sternocostaleattraverso il quale penetra l'estremità inferiore un. toracica interna (a. epigastrica superiore).
Un'altra coppia di grandi fessure, trigonum lombocostale, è tra pars costalis e pars lumbalis... Questo divario, corrispondente alla comunicazione esistente nella vita embrionale tra il torace e la cavità addominale, è coperto dall'alto dalla pleura e fascia endotoracica, e sotto - fascia subperitoneale, tessuto retroperitoneale e peritoneo. La cosiddetta ernia diaframmatica può attraversarla.
Un po 'posteriormente e alla destra della linea mediana nel centro del tendine è un'apertura quadrangolare, forame venae cavae, attraverso la quale passa la vena cava inferiore. Come indicato, il diaframma ha una forma a cupola, ma l'altezza della cupola è asimmetrica su entrambi i lati: il suo lato destro, sostenuto dal basso da un grosso fegato, è più alto di quello sinistro.
Funzione. Il diaframma si contrae con l'inalazione, la cupola si appiattisce e scende. A causa dell'abbassamento del diaframma, si ottiene un aumento della cavità toracica in direzione verticale, che si verifica durante l'inalazione. (Inn. CIII-V N. phrenicus, VII-XII nn. Intercostales, plesso solare.)
1. Diaframma: struttura, parti, aperture, afflusso di sangue e innervazione. Punti deboli
2. Cuore (topografia, proiezione sulla parete della valvola anteriore, arterie coronarie)
3. Apparato ausiliario dell'occhio (caratteristiche strutturali, funzioni). Innervazione della ghiandola lamellare
1. Diaframma: struttura, parti, aperture, afflusso di sangue e innervazione. Punti deboli. Diaframma - un muscolo largo spaiato che separa il torace e le cavità addominali, che serve ad espandere i polmoni. Convenzionalmente, il suo bordo può essere disegnato lungo il bordo inferiore dei bordi. È formato da un sistema di muscoli striati, che apparentemente sono derivati \u200b\u200bdel sistema muscolare del retto dell'addome. È peculiare solo ai mammiferi. Nel diaframma si distinguono le parti lombare, costale e sternale. Tra le parti lombare e costale vi sono triangoli lombari-costali, tra costale e sterno - sterno-costale, queste formazioni sono il luogo in cui si verificano ernie diaframmatiche. La parte lombare del diaframma (pars lumbalis diaphragmatis) inizia sulla superficie frontale dei corpi delle vertebre lombari. La parte costale (pars costalis diaphragmatis) inizia sulla superficie interna delle sei o sette costole inferiori. La parte sternale (pars sternalis diaphragmatis) del diaframma è la più stretta e debole, inizia sulla superficie posteriore dello sterno. Pertanto, i fasci muscolari del muscolo iniziano alla periferia, salgono e medialmente e convergono con i loro tendini, formando un centro tendineo (tendine centrale). L'afflusso di sangue al diaframma viene effettuato dalle arterie diaframmatiche diaframmatiche superiori, inferiori, muscolofreniche e pericardiche. Sono accompagnati dalle vene con lo stesso nome. Il diaframma è innervato dal nervo frenico / Le funzioni del diaframma sono divise in statiche e dinamiche. In dinamico ci sono tre funzioni separate: 1. respiratorio (o respiratorio). Come risultato dei movimenti del diaframma, che insieme ai muscoli pettorali causano l'inalazione e l'espirazione, viene effettuato il volume principale di ventilazione dei polmoni. cardiovascolare... Quando inspiri, la sacca di cuore e la parte più bassa della vena cava superiore che si trova in essa si espandono. Allo stesso tempo, una diminuzione del diaframma e un aumento simultaneo della pressione intra-addominale spremono il sangue dal fegato nella vena cava inferiore, che promuove un deflusso costante di sangue venoso nel cuore destro. Inoltre, le fluttuazioni della pressione intrapleurica contribuiscono al deflusso di sangue dagli organi addominali e al suo flusso verso il cuore (ad esempio, l'effetto di aspirazione della cavità toracica durante l'inalazione). 3.motor-digestivo. Il diaframma è di grande importanza per il movimento del cibo attraverso l'esofago (è una polpa dell'esofago) e anche i movimenti periodici del diaframma, associati a movimenti respiratori sincroni, sono importanti per lo stomaco. La funzione statica (di supporto) è quella di mantenere normali relazioni tra gli organi del torace e delle cavità addominali, a seconda del tono muscolare del diaframma.
L'interruzione di questa funzione porta al movimento degli organi addominali nel torace. Il diaframma è un organo addominale importante. Mentre si contrae con i muscoli addominali, il diaframma aiuta a ridurre la pressione intra-addominale. Quando inspiri, il diaframma si contrae.2. Cuore (topografia, proiezione sulla parete della valvola anteriore, arterie coronarie)
Nel cuore si distinguono una base e una cima. La base del cuore, la base cordis, è rivolta verso l'alto, la schiena e la destra. Dietro è formato dagli atri e davanti - dall'aorta e dal tronco polmonare. L'apice arrotondato del cuore, apice cordis, è rivolto verso il basso, in avanti e verso sinistra, raggiungendo il quinto spazio intercostale a una distanza di 8-9 cm a sinistra della linea mediana; l'apice del cuore è formato interamente dal ventricolo sinistro. I bordi del cuore non hanno la stessa configurazione: il bordo destro del cuore è più nitido; quello sinistro è più smussato, arrotondato a causa del maggiore spessore della parete del ventricolo sinistro. Entrambi i bordi del cuore e parte della sua superficie posteriore-inferiore sono adiacenti alla pleura e ai polmoni mediastinici. Si ritiene che la dimensione del cuore corrisponda alla dimensione del pugno di una persona. Dimensioni medie del cuore: longitudinale - 12-13 cm, diametro maggiore - 9-10,5 cm, dimensione anteroposteriore - 6-7 cm. Nel cuore, come nel pericardio, si distinguono cinque superfici: sternocostale (anteriore), facies sternocostalis (anteriore), diaframmatica (inferiore), facies diaphragmatica (inferiore), due polmonari (laterale), facies polmonari (laterales) dextra et sinistra, e posteriori, facies vertebralis (posteriore). Bordi del cuore sulla parete toracica: * la spinta dell'apice del cuore può essere avvertita 1 cm verso l'interno dalla lineae mamillaris sinistrae nel quinto spazio intercostale sinistro, * il bordo superiore della proiezione del cuore va al livello del bordo superiore della cartilagine delle terze costole. * il bordo destro del cuore corre 2-3 cm a destra dal bordo destro dello sterno, dalla III alla V costola. * il bordo inferiore va trasversalmente dalla cartilagine della costola destra a V all'apice del cuore, * quello sinistro è dalla cartilagine della III costola all'apice del cuore. Ascolto per valvole:mitrale - all'apice del cuore, tricuspide - sullo sterno a destra contro la cartilagine della costola a V, la valvola aortica - sul bordo dello sterno nel secondo spazio intercostale a sinistra dello sterno. L'afflusso di sangue al cuore viene effettuato attraverso due vasi principali: le arterie coronarie destra e sinistra, a partire dall'aorta immediatamente sopra le valvole semilunari.
Arteria coronaria sinistraL'arteria coronaria sinistra inizia dal seno posteriore sinistro di Vilsalva, scende verso il solco longitudinale anteriore, lasciando l'arteria polmonare a destra di se stessa e a sinistra - l'atrio sinistro e l'orecchio circondati da tessuto adiposo, che di solito lo ricopre. È un tronco largo ma corto, di solito non più lungo di 10-11 mm. L'arteria coronaria sinistra è divisa in due, tre, in rari casi in quattro arterie, di cui la discendente anteriore (LAD) e il ramo circonflesso (OB), o arterie, sono di grande importanza per la patologia. L'arteria discendente anteriore è una continuazione diretta della coronaria sinistra.
Lungo il solco cardiaco longitudinale anteriore, raggiunge l'apice del cuore, di solito lo raggiunge, a volte si piega su di esso e passa alla superficie posteriore del cuore.
Diversi rami laterali più piccoli partono dall'arteria discendente ad angolo acuto, che sono diretti lungo la superficie anteriore del ventricolo sinistro e possono raggiungere il bordo smussato; inoltre, numerosi rami settali si allontanano da esso, perforando il miocardio e ramificandosi nei 2/3 anteriori del setto interventricolare. I rami laterali alimentano la parete anteriore del ventricolo sinistro e danno rami al muscolo papillare anteriore del ventricolo sinistro. L'arteria settale superiore dà un ramo alla parete anteriore del ventricolo destro e talvolta al muscolo papillare anteriore del ventricolo destro. Per tutta la sua lunghezza, il ramo discendente anteriore giace sul miocardio, a volte immergendosi in esso con la formazione di ponti muscolari lunghi 1-2 cm. Per il resto della lunghezza, la sua superficie anteriore è coperta tessuto adiposo dell'epicardio.
Il ramo avvolgente dell'arteria coronaria sinistra di solito parte da quest'ultimo all'inizio (i primi 0,5-2 cm) in un angolo vicino a una linea retta, passa nel solco trasversale, raggiunge il bordo smussato del cuore, si piega attorno ad esso, passa alla parete posteriore del ventricolo sinistro, a volte raggiunge il solco interventricolare posteriore e nella forma dell'arteria discendente posteriore è diretto verso l'apice. Numerosi rami si estendono da esso ai muscoli papillari anteriori e posteriori, alle pareti anteriore e posteriore del ventricolo sinistro. Anche una delle arterie che alimentano il nodo senoauricolare si allontana da esso.
Arteria coronaria destraL'arteria coronaria destra inizia nel seno anteriore di Vilsalva. Innanzitutto, si trova in profondità nel tessuto adiposo a destra dell'arteria polmonare, si piega attorno al cuore lungo il solco atrioventricolare destro, passa alla parete posteriore, raggiunge il solco longitudinale posteriore e quindi scende sotto forma di un ramo discendente posteriore all'apice del cuore. L'arteria dà 1-2 rami alla parete anteriore del ventricolo destro, parzialmente alla parte anteriore del setto, entrambi i muscoli papillari del ventricolo destro, la parete posteriore del ventricolo destro e la parte posteriore del setto interventricolare; anche il secondo ramo parte da esso al nodo senoauricolare.
... Il diaframma ... dice: "Grazie a me vivi, grazie a me morirai. Tengo tra le mani il potere sulla vita e sulla morte; impari a capirmi e poi sarai calmo." A. T. Still
Il diaframma è un setto tendine-muscolare mobile tra il torace e le cavità addominali. Ha una forma a cupola a causa della posizione degli organi interni e della differenza di pressione nel torace e nelle cavità addominali. Il lato convesso è diretto nella cavità toracica, il lato concavo è diretto verso il basso nella cavità addominale. Il diaframma è il principale muscolo respiratorio e il più importante organo addominale.
Nel diaframma si distinguono la parte muscolare e il centro del tendine: i fasci muscolari provengono dalla periferia, hanno origine muscolare o tendinea. Convergendo verso l'alto dalla periferia al centro del diaframma, i fasci muscolari passano nel centro del tendine.
Parte lombare Parte costale Parte sternale C In base ai punti in cui iniziano i fasci muscolari, ci sono:
La parte lombare inizia dalla superficie anteriore delle vertebre lombari con tre paia di zampe: gambe mediali gambe intermedie gambe laterali
Gambe mediali La gamba mediale destra è più sviluppata e inizia dai corpi L 1 -L 4, e la gamba sinistra proviene da L 1 -L 3. Nella parte inferiore, entrambe le gambe sono intrecciate nel legamento longitudinale anteriore della colonna vertebrale e nella parte superiore le loro fibre si intersecano davanti al corpo L 1, limitando apertura aortica. L'aorta e il dotto linfatico toracico passano attraverso questa apertura.
Peduncoli mediali I bordi dell'apertura aortica sono limitati da fasci di fibre fibrose che formano il legamento arcuato mediano. Con la contrazione dei fasci muscolari delle gambe del diaframma, questo legamento protegge l'aorta dalla compressione, a seguito della quale non vi sono ostacoli nel percorso del flusso sanguigno nell'aorta.
Apertura esofagea del diaframma Oltrepassare l'esofago e i nervi vago: da questa zona il legamento di Treitz (muscolo) parte alla giunzione duodeno-giunzionale.
Le gambe intermedie sono le più deboli. Iniziano lateralmente ai peduncoli mediali del diaframma dalla superficie laterale di L 2 e vanno anche al centro.
Gambe laterali Provengono dai legamenti arcuati mediali e laterali e vanno anche al centro
Legamento arcuato mediale Disteso sul muscolo psoas maggiore tra il corpo L 1 e l'apice del suo processo trasversale
Il muscolo lombare passa sotto il legamento arcuato mediale dell'Associazione PPM: - reni - C 0 -C 1 - Th 11 -12 - emozioni: paura della morte; indecisione sessuale - meridiano renale
Legamento arcuato laterale Copre la parte anteriore del muscolo quadrato della parte bassa della schiena, lanciandolo dalla parte superiore del processo trasversale L 1 alla dodicesima costola. Rimangono due fessure accoppiate tra le gambe del diaframma lombare. Il tronco simpatico passa nello spazio tra le gambe intermedie e laterali.
Muscoli quadrati della parte bassa della schiena Associazioni: - intestino crasso - valvola ileocecale - L 2 - emozioni: senso di colpa; indegnità dell'amore - meridiano del colon
Su ciascun lato del diaframma, tra le parti lombare e costale del diaframma, c'è una sezione triangolare priva di fibre muscolari - il triangolo a costole lombari. Qui la cavità addominale è separata dalla cavità toracica solo da sottili placche della fascia intra-addominale e intratoracica e dalle membrane sierose del peritoneo e della pleura. Le stesse aree triangolari si trovano tra lo sterno e le parti costali del diaframma - il triangolo sternocostale. Le ernie diaframmatiche possono formarsi all'interno di questi triangoli.
La parte costale del diaframma Inizia dalla superficie interna delle 6-7 costole inferiori con fasci muscolari separati che si incuneano tra i denti del muscolo addominale trasversale. I fasci di muscoli del diaframma sono diretti verso l'alto e verso l'interno e passano nel centro del tendine.
Parte sternale del diaframma Il più stretto e il più debole, inizia dalla superficie posteriore dello sterno nella regione del processo xifoideo.
Centro del tendine I fasci muscolari di tutte le parti del diaframma, diretti verso il centro, passano nel centro del tendine, formando un centro del tendine che assomiglia a un trifoglio. Sul petalo anteriore di questo trifoglio si trova il cuore e nel petalo destro vi è un'apertura quadrangolare attraverso la quale passa la vena cava inferiore.
L'intero diaframma in uno stato rilassato ha la forma di un rigonfiamento sferico smussato rivolto verso il petto. Si distinguono due cupole: destra e sinistra. La parte superiore delle cupole lungo la linea parasternale a destra raggiunge il livello del 4o spazio intercostale e, a sinistra, il 5o spazio intercostale.
Il livello di standing della cupola del diaframma Destra Sinistra nel mezzo. Costola IV della linea clavicolare nella costola a V anteriore della linea ascellare Costola a V nella parte centrale VI costola della linea ascellare VII costola nella parte posteriore VII costola della linea ascellare VIII costola VI costola nella linea scapolare Settimo spazio intercostale Ottavo spazio intercostale o VIII costola o IX costola lungo lo spazio paravertebrale Ottavo spazio intercostale Nono linea spaziale intercostale o costola IX o costola X
Aperture del diaframma Apertura aortica - aorta e dotto linfatico toracico Apertura esofagea - esofago e nervo vago Legamento arcuato interno - muscolo psoas Legamento arcuato esterno - muscolo quadrato della parte bassa della schiena Tra le gambe interna e intermedia - nervi celiaci, v. azigo a destra e v. hemiazigos a sinistra. Tra le gambe laterale e intermedia: tronco simpatico Apertura della vena cava inferiore - nel centro del tendine Triangolo sternocostale: arteria e vene epigastriche superiori
Innervazione del diaframma Nervo nervoso frenico (n. Frenicus) Fuori dalla C 3 -C 5 (plesso cervicale)
Innervazione del diaframma Il nervo frenico è anche un nervo sensoriale. Innerva l'intera superficie posteriore del peritoneo, coprendo il diaframma, la parte del fegato e la parte posteriore della milza e del pancreas, ghiandole surrenali, cistifellea. Forma anastomosi nel plesso solare.
Innervazione del diaframma Innervazione vegetativa L'innervazione parasimpatica del diaframma è fornita dai nervi del vago. I rami del plesso solare forniscono innervazione simpatica.
Innervazione del diaframma Pertanto, le fibre di entrambe le gambe, che entrano nella parte sinistra del centro del tendine, ricevono innervazione dal nervo frenico sinistro e quelle fibre che entrano nel centro del tendine sulla destra sono alimentate dal nervo frenico destro. I 6 o 7 nervi intercostali inferiori distribuiscono le fibre sensoriali nella parte periferica dei muscoli, la sensibilità sensoriale di questi nervi è confermata dall'atrofia muscolare assoluta sul lato della distruzione del nervo frenico.
Diaframma afflusso di sangue aorta toracica aorta addominale diaframmatica pericardica diaframmatica superiore e inferiore intercostale posteriore
Riflesso neurolinfatico Riflesso di Chapman Integrale dello sterno. Quando questo riflesso è attivo, quest'area è molto dolorosa.
Connessioni emotive Depressione, stress emotivo costante, impraticabilità dei compiti. Con un'eccessiva reazione emotiva, una persona attiva sempre la respirazione, creando un carico biomeccanico aumentato per il diaframma, che porta a una contrazione multidirezionale delle sue fibre muscolari.
Lo sviluppo del diaframma viene posato a livello C 4 -C 5 dal mesoderma. Gli organi del torace e del nervo frenico sono adiacenti. Ai lati - il legamento sierofase (futuro canale pleuroperitoneale): entro 8 settimane si sposta verso il basso, raggiungendo il livello del torace e tutti gli elementi crescono insieme. 8-9 settimane - membrana del tessuto connettivo 23 settimane - organo muscolare In caso di malformazioni, il canale pleuroperitoneale non cresce eccessivamente o si formano ernie a causa del sottosviluppo (non unione) dei componenti.
Fisiologia respiratoria Inalazione 1. Spostamento caudale del diaframma. Tensione attiva dei muscoli situata intorno alla circonferenza del centro del tendine. I muscoli si allontanano dalla base fissa delle costole inferiori, abbassando la cupola del diaframma e spostando cautamente gli organi addominali. La dodicesima costola dovrebbe essere ben supportata dal muscolo quadrato della parte bassa della schiena in modo che il diaframma possa fornire la massima pressione sugli organi addominali.
Fisiologia respiratoria Inalazione Scopo: allungamento attivo dei lobi inferiori dei polmoni con aria. Stabilizzatori muscolari: scalene, sternocleidomastoideo creano un punto di fissazione, da cui il diaframma inizia a muoversi (impedire alla cintura della spalla di spostarsi verso il basso).
Fisiologia respiratoria Inalazione 2. Movimento laterale - contrazione dei muscoli intercostali esterni. Scopo: allungamento attivo dei lobi medi dei polmoni con aria. Stabilizzatori muscolari: muscolo quadrato della parte bassa della schiena. Nel momento in cui il movimento degli organi interni raggiunge il limite, il centro del tendine diventa un punto di fissazione. Il diaframma solleva prima le costole inferiori, quindi le costole superiori per espandere il torace.
Fisiologia respiratoria Inalazione 3. Spostamento ventrale - contrazione dei muscoli intercostali interni anteriori. Scopo: allungamento attivo dei lobi superiori dei polmoni con aria. Muscoli stabilizzatori: no. Il movimento è fornito dall'elasticità dei legamenti pericardico-sternali.
Fisiologia respiratoria Espirazione L'espirazione calma è passiva (il diaframma si rilassa). L'espirazione forzata coinvolge i muscoli accessori del torace e dell'addome.
Strutture del sistema nervoso e grandi vasi associati alla catena simpatica toracica del diaframma. Plesso solare + nervo viscerale, grande e piccolo. Nervi intercostali Th 6 - Th 12. Il nervo vago. Aorta addominale, tronco celiaco. Dotto linfatico toracico.
Organi associati al diaframma Organi interni sopra il diaframma nel torace. - cuore, polmoni, esofago, grandi vasi. Organi interni che giacciono sotto il diaframma nella cavità addominale. - reni, fegato, stomaco, pancreas, milza; intestino crasso, intestino tenue.
Manifestazioni cliniche di disfunzione del diaframma. - dolore o sensazione di tensione nella giunzione toraco-lombare; - dolore sotto l'arco costale; - disturbi della postura; - malattie dell'apparato respiratorio (inclusa bronchite, asma bronchiale, sinusite); - malattie dell'apparato digerente (gli organi addominali hanno una connessione legamentosa diretta o indiretta con il diaframma)
Manifestazioni cliniche del diaframma Disturbi della circolazione periferica degli arti inferiori associati alla patologia della vena cava inferiore e dell'aorta addominale; Disturbi della circolazione linfoide (incluso edema degli arti inferiori ed edema addominale); Disturbi urogenitali (i reni sono in connessione diretta con il diaframma). PER
Manifestazioni cliniche di disfunzioni del diaframma Instabilità di L 5 -S 1, che forma un ernia ernia diaframmatica (bruciore di stomaco, eruttazione, dolore retrosternale) Manifestazioni di debolezza del muscolo lombare del quadrato Manifestazioni di debolezza del muscolo iliopsoas
Pathobiomechanics del diaframma. Secondo L. F Vasilyeva Le violazioni del diaframma addominale in oltre il 50% dei casi sono la causa di malattie umane. Cause di distress respiratorio: 1. Squilibrio vegetativo, compressione del nervo vago e interruzione del trofismo degli organi; 2. Formazione di biomeccanica dell'endoritmo degli organi interni, assicurandone lo squilibrio legamentoso; Cambia l'attività del ritmo cranio-sacrale, poiché ogni fase della respirazione influisce sull'attività di ossa specifiche del cranio. Diminuzione dell'attività energetica dei meridiani dell'energia anteriore e posteriore, che porta alla perdita di una grande quantità di energia.
L'allargamento dell'apertura esofagea porta alla compressione della parte cardiaca dello stomaco, interrompendo la sua funzione principale: la scissione di proteine \u200b\u200bcomplesse in semplici amminoacidi e una persona non può digerire il cibo proteico, con tutte le conseguenze che ne conseguono, per non parlare del fatto che il muscolo lombo-iliaco è intessuto nelle gambe del diaframma e una diminuzione del suo tono porta alla nefroptosi. Inoltre, il diaframma è influenzato da 8 organi interni che si attaccano ad esso. Ma il problema più comune di squilibrio è associato all'instabilità del collo, a seguito della quale viene bloccata la colonna cervicale superiore e ogni movimento è accompagnato da un sovraccarico della colonna cervicale media, comprimendo costantemente il nervo frenico.
Tipi di disfunzioni del diaframma Disfunzione inspiratoria - la fase inspiratoria è maggiore della fase espiratoria - 90% Disfunzione espiratoria - la fase espiratoria è maggiore della fase inspiratoria -10% Disfunzione inspiratoria - Disfunzione di 1 ° grado (conservazione dell'azione di aspirazione del diaframma) Disfunzione di 2 ° grado (senza mantenere l'azione di aspirazione)
Test del diaframma.4 passi diagnostici Respirazione calma. Diagnostica della cupola a respirazione forzata. Respirazione forzata - diagnostica delle costole. Diagnostica delle gambe del diaframma (attraverso il triangolo costale-vertebrale).
Triangolo vertebrale-costale Triangolo Petit o Greenfeld. SPAZIO: sotto la dodicesima costola, lateralmente al muscolo quadrato della parte bassa della schiena
Tecniche di correzione Tecniche di correzione del punto di trigger. Tecniche non specifiche di correzione della cupola - tecnica dell'ombrello, torsione assiale, inibizione. Le tecniche specifiche per correggere una delle cupole sono per la disfunzione del diaframma di 1 e 2 gradi. Correzione delle gambe del diaframma. Correzione dello sterno. L'ultima tecnica è la tecnica del triangolo. Tecniche fasciali.
L'ostruzione addominale o il diaframma delimita la cavità toracica dalla cavità addominale. È diviso in due parti: il muscolo, pars muscleis diaphragmaticus, e il centro del tendine, tendine centrale.
Il centro del tendine del diaframma è costituito dalla foglia anteriore, dal folium anterius e dalle foglie laterali, dal folium dexter e dal folium sinistro, situato sul piano orizzontale e la parte muscolare sul piano verticale. Il cuore si trova sulla foglia anteriore del centro del tendine, i polmoni sono sulle foglie laterali.
A seconda dei punti di attacco, la parte muscolare del diaframma, a sua volta, è divisa nella parte sternale del diaframma, pars sternalis, la parte costale, pars costalis e la parte lombare, pars lumbalis.
Le gambe del diaframma lombare sono le seguenti:
1. Crus mediale - la gamba mediale inizia dal lig. antero longitudinale e corpi delle vertebre lombari III o IV a destra; a sinistra, una vertebra più in alto. Al livello I della vertebra lombare, entrambe le gambe convergono, limitando l'apertura aortica per l'aorta e il dotto toracico.
2. Crus intermedius - gamba intermedia - inizia dalla superficie laterale del corpo della II vertebra lombare e sopra passa nella parte muscolare del diaframma.
Z. Crus laterale - gamba laterale - inizia dalla superficie laterale del corpo della II vertebra lombare con la formazione di due archi tendinei, è un ispessimento della fascia endoaddominale.
L'arcus lumbocostalis medialis - arco lombare-costale mediale - inizia dal corpo della II vertebra lombare, si estende su m. psoas major e si attacca al processo trasversale della vertebra lombare.
L'Arco lombocostale laterale - arco lombare-costale laterale - inizia dal processo trasversale della I vertebra lombare, si estende su m. quadratus lumborum e si attacca alla XII costola.
Trigonum lumbo-costale: il triangolo lombare-costale si trova tra le parti lombare e costale del diaframma. La sua base è il bordo inferiore della XII costola. La parte inferiore del triangolo è rivestita dal lato della cavità toracica dalla pleura, fusa con sottili fogli fasciali, a cui è adiacente la superficie posteriore del rene e della ghiandola surrenale, circondata da una capsula grassa.
Trigonum sterno-costale - il triangolo sternocostale si trova tra le parti sternali e costali del diaframma. La sua altezza va da 1,8 a 2,7 cm, la base da 2,5 a 3 cm.
Il diaframma ha i seguenti fori grandi:
1. Hiatus aorticus - apertura aortica - è racchiuso tra le gambe freniche mediali e la loro parte tendinea. L'aorta e il dotto toracico passano attraverso questa apertura a livello della XII vertebra toracica.
2. Hiatus oesophageus - apertura esofagea; dopo la formazione dell'apertura aortica, le gambe freniche mediali si intersecano e, divergendo di nuovo, formano una seconda apertura nella parte muscolare, l'esofago iato, attraverso il quale passano i nervi esofago e vago. Nella parte lombare del diaframma ci sono due fori formati sotto forma di una figura di otto: quello inferiore è aortico (tendine) e quello superiore è esofageo (muscolare).
H. Foramen quadrilaterum s. venae cavae inferioris - un'apertura a quattro lati della vena cava inferiore - si trova nella foglia destra del centro tendineo del diaframma, attraverso la quale passa la vena cava inferiore.
Rifornimento di sangue al diaframma. Le parti anterolaterali della periferia del diaframma sono alimentate con sangue da aa. intercostales e la sua sezione frontale da aa. pericardiacophrenicae e aa. intercostales. Pertanto, il sistema dei rami dell'aorta discendente, delle parti toraciche e addominali e delle arterie succlavia prende parte alla circolazione rotonda del diaframma.
A. phrenica superior fornisce sangue alla parte lombare del diaframma dal lato della cavità toracica e dalla pleura che lo copre. A. phrenica inferiore fornisce sangue al diaframma e al peritoneo; la sinistra, inoltre, la fine dell'esofago e la destra - la parete della vena cava inferiore, le vene freniche inferiori, vv. phrenicae inferioris, adiacenti due all'arteria omonima, sfociano nella vena cava inferiore.
Innervazione del diaframma. N. phrenicus - il nervo frenico parte dai rami anteriori dei nervi cervicali III-IV. Il nervo frenico sinistro penetra nel diaframma e si biforca sulla sua superficie inferiore; quello destro termina con i suoi rami sulla superficie superiore del diaframma. 6 nervi intercostali inferiori prendono parte all'innervazione del diaframma posteriore.
Deformazione del torace a imbuto - un difetto congenito associato all'iperplasia della cartilagine e alle stesse coppie inferiori di costole. Il corpo dello sterno viene spostato posteriormente, formando una depressione. La deformità è spesso asimmetrica, il grado di gravità del difetto varia notevolmente. Petto a chiglia - deformità sporgente dello sterno, deformità a forma di imbuto meno comune.
amastia - patologia dello sviluppo fetale, a seguito dello sviluppo del quale una persona nasce senza una o entrambe le ghiandole mammarie. Con l'amastia, l'allattamento al seno diventa impossibile e può essere accompagnato da difetti nelle ovaie o in altri sistemi del corpo, il che porta a un'interruzione dello sviluppo dell'intero sistema riproduttivo. Una donna del genere non ha né tessuto mammario né capezzolo. polymastia - la presenza di accessori, ghiandole multiple e capezzoli, che rappresentano ghiandole sviluppate o sottosviluppate, con capezzoli chiari, situati lungo la "linea del latte" che va dalle ascelle alla regione inguinale-femorale. È più comune nelle donne, mentre le ghiandole accessorie durante l'allattamento possono gonfiarsi e secernere il latte.
Ginecomastia - ingrossamento del seno negli uomini con ipertrofia delle ghiandole e del tessuto adiposo. Spesso c'è un nodulo doloroso asimmetrico al seno che scompare spontaneamente. L'ingrandimento può essere variato. La ginecomastia fisiologica si verifica nei neonati, durante la pubertà e negli uomini più anziani. Esiste una forma patologica di ginecomastia.
Ernia del forame diaframmatico - sporgenza dell'esofago, dello stomaco o intestino tenue attraverso il diaframma nella cavità toracica. In questo caso, il lavoro dello sfintere esofageo, che chiude la transizione dall'esofago allo stomaco, viene interrotto.
Aplasia del diaframma - anomalie nello sviluppo del diaframma, in cui manca una parte del diaframma o un frammento di qualsiasi parte. Nei neonati c'è un'assenza congenita dell'intero diaframma, che è incompatibile con la vita. Assegna aplasia unilaterale e totale del diaframma. L'aplasia unilaterale può essere completa o parziale.
Rilassamento del diaframma - rilassamento delle cupole e posizione elevata del diaframma, che si basa sulla paralisi, un forte assottigliamento e uno spostamento persistente di esso nel torace con gli organi adiacenti della cavità addominale. Il rilassamento congenito del diaframma è associato con aplasia o sottosviluppo della sua parte muscolare, nonché trauma intrauterino o aplasia del nervo frenico. Risultati di rilassamento acquisiti da atrofia secondaria, danno al nervo frenico o danno al diaframma stesso da lesioni o tumore.
DIAFRAMMA (Greco, diaframma partizione; syn. diaframma) - un setto muscolo-tendineo che separa la cavità toracica dalla cavità addominale, fungendo da principale muscolo respiratorio.
EMBRIOLOGIA
Il segnalibro di D. viene eseguito in un embrione di tre settimane a livello del segmento cervicale IV-V, da esso entro la quarta settimana. si sviluppa il setto trasversale di His (setto trasverso), i bordi dividono il tutto primario (vedi) nelle cavità addominali e pleuropericardiche. Quindi, dalle pieghe esterne della falce situate lungo le sezioni laterali del corpo, iniziano a formarsi membrane pleuroperitoneali (membranae pleuroperitoneali), progettate per formare la maggior parte delle cupole e la parte lombare di D è formata dalle pieghe posteriori della falce. Queste sezioni crescono in avanti verso il setto trasversale, sono collegate ad essa, ma lascia su ogni lato il canale pleuroperitoneale (dotto pleuroperitoneale), che comunica le cavità pleuriche e addominali. Entro l'ottava settimana. c'è una fusione di tutti i segnalibri di D., i bordi in questa fase I sono una piastra del tessuto connettivo che isola completamente la cavità toracica dalla cavità addominale. Un derivato della parete del tronco, la parte costiera secondaria (pars costalis), prende parte alla formazione di un bordo stretto lungo il bordo del diaframma. Nello stadio II, la placca del tessuto connettivo si trasforma in una formazione muscolare tendinea a causa della differenziazione al posto dei muscoli dai mioblasti situati nelle corrispondenti linguette di D. ed emananti dai miotomi III-V o IV-V. Entro la 24a settimana. D. differisce da D. di un neonato solo in uno spessore minore di fibre muscolari.
Alzandosi a livello dei segmenti cervicali, D. si allontana gradualmente dal posto del segnalibro iniziale mentre il cuore e i polmoni si sviluppano, spingendolo verso il basso e entro la fine del 3 ° mese. si trova al livello del suo solito attaccamento.
La violazione dei segnalibri di D. o della loro fusione porta a difetti di sviluppo di D., come l'assenza congenita di D. oi suoi difetti congeniti. I disturbi dello sviluppo muscolare portano al fatto che D. rimane allo stadio del tessuto connettivo dello sviluppo, a seguito del quale si forma il rilassamento innato di D.
ANATOMIA
D. è un muscolo piatto sottile (m. Phrenicus), le fibre di un taglio, che iniziano attorno alla circonferenza dell'apertura inferiore del torace, salgono e, convergendo radialmente, passano in un'estensione del tendine, formando rigonfiamenti a cupola sulla destra e sinistra con una depressione al centro del cuore (planum cardiacum). Di conseguenza, in D., si distinguono la parte centrale del tendine (pars tendinea), o il centro del tendine (centrum tendineo) e la parte muscolare marginale più estesa (pars muscleis), in un taglio si distinguono tre parti: sterno, costale e lombare.
Sterno (pars sternalis) è scarsamente espresso, costituito da diversi fasci muscolari corti che si estendono dalla superficie interna del processo xifoideo dello sterno. Lo sterno è separato dalla parte costale da una stretta fessura triangolare riempita di fibra - lo spazio sternocostale (spatium sternocostale) - dal triangolo di Larrey.
Parte costale D. (pars costalis) inizia dalla superficie interna della cartilagine delle costole VII-XII in fasci separati salendo e passando nel centro del tendine. Fessura triangolare, il triangolo di Bohdalek (trigonum lumbocostale) separa la parte costiera di D. da quella lombare.
Lombare (pars lumbalis) è costituito da tre zampe su ciascun lato (tsvetn. fig. 1): esterno, intermedio e interno. La gamba esterna (crus laterale) inizia dall'arco lombare-costale esterno (areus lumbocostalis med.), Situato tra la XII costola e il processo trasversale L 1-2, e l'arco interno lombare-costale (areus lumbocostalis med.), Proveniente dal corpo di uno dei queste vertebre e si attaccano al suo processo trasversale. La gamba intermedia (crus intermedium) inizia dalla superficie anteriore dei corpi L 2-3, sale ed esce, connettendosi con le fibre della gamba esterna, e passa al centro del tendine. Un tronco simpatico (truncus sympathicus) passa tra le gambe intermedie ed esterne e tra l'intermedio e l'interno - a destra i nervi celiaci e la vena azygos, a sinistra - la vena semi-spaiata.
La gamba interna (crus mediale) inizia dai corpi L 3-4 e dal legamento longitudinale anteriore della colonna vertebrale. Le gambe interne, collegate, formano dapprima un arco (lig.arcuatum), limitando l'apertura per l'aorta (hiatus aorticus), attraverso un taglio passa anche il dotto toracico. Dietro l'apertura aortica è limitata dalla colonna vertebrale.
L'apertura esofagea di D. (hiatus esophageus) si forma a scapito della gamba destra; la gamba sinistra prende parte alla sua formazione solo nel 10% dei casi.
Nella gamba destra si distinguono tre fasci muscolari, di cui la destra non prende parte alla formazione dell'apertura esofagea e parte delle fibre del fascio medio e il fascio che passa sul lato sinistro formano un anello muscolare attorno all'esofago.
L'apertura esofagea è un canale con una larghezza da 1,9 a 3,0 cm e una lunghezza da 3,5 a 6 cm La distanza tra le aperture esofagee e aortiche è di ca. 3 cm, molto raramente c'è un'apertura esofageo-aortica comune.
Anche i nervi vaginali (nn. Vagi) passano attraverso l'apertura esofagea di D.
Nel centro del tendine di D. ci sono tre sezioni: due laterali e frontali (al centro), in cui vi è un'apertura per la vena cava inferiore (forame venae cavae s. Quadrilaterum).
Sopra D. è coperto con fascia intratoracica, pericardio nella zona del planum cardiacum, così come la pleura nel punto di contatto con i polmoni e nella zona dei seni - il diaframma-mediastinale e la nervatura frenica. Quest'ultimo è il più profondo e raggiunge i 9 cm, ma non raggiunge mai il livello di attacco D. alle costole, a causa del quale si forma uno spazio pre-diaframmatico stretto di 3-4 cm (spatium praediaphragmaticum), limitato dalla superficie esterna superiore di D., la superficie interna delle costole, pleura e piena di sciolto fibra.
Il fondo del D. è coperto da una fascia intra-addominale, in gran parte dal peritoneo, che è assente solo tra la foglia del legamento coronarico del fegato, intorno alle aperture dell'esofago, la vena cava inferiore e su tutto il lombare e l'ultimo dente della parte costale di D. Il pancreas e il duodeno sono adiacenti a questa parte posteriore del D. Il pancreas e il duodeno sono adiacenti a questo retro di D. Il pancreas e il duodeno sono adiacenti a questa parte posteriore del D. Il pancreas e il duodeno sono adiacenti a questo retro di D. , così come i reni e le ghiandole surrenali circondate da una capsula grassa. Il fegato è adiacente alla maggior parte della cupola destra e alla sezione interna della cupola sinistra, con cui toccano anche il fondo dello stomaco e la milza. Questi organi sono collegati con D. per mezzo dei legamenti corrispondenti. Il legamento frenico-esofageo (lig. Phrenicoesophageum), che copre la superficie anteriore dell'esofago, è di grande importanza nelle ernie iatali di D. Il limite inferiore di D. è stabile e corrisponde al luogo del suo attaccamento, mentre la posizione delle cupole è molto variabile e dipende dalla costituzione, dall'età, dalla patologia, dai processi. Di solito l'apice della cupola destra è al livello IV, e la parte superiore della sinistra è nello spazio intercostale V. Durante l'inalazione, le cupole di D. scendono di 2-3 cm e si appiattiscono.
Riserva di sangue effettuato da un'arteria muscolo-diaframmatica accoppiata (a. musculophrenica) dalle arterie toraciche interne, l'arteria frenica superiore (a. phrenica sup.) e l'arteria frenica inferiore (a. phrenica inf.) dall'aorta e sei arterie intercostali inferiori (aa. intercostales). Il deflusso del sangue venoso avviene attraverso le vene accoppiate che corrono parallele alle arterie e, inoltre, attraverso la vena azygos a destra e semi-spaiata - a sinistra, nonché attraverso le vene dell'esofago (stampa. Fig. 2).
Linfa, vasi D. forma, secondo vari autori, da due (D.A. Zhdanov, 1952) a tre (I.N. Matochkin, 1949) e persino cinque reti: pleurica, subpleurica, intrapleurica, subperitoneale, peritoneale (G.M. Iosifov, 1930; M.S. Ignashkina, 1961). I vasi linfatici di D. svolgono un ruolo nella diffusione dei processi infiammatori dalla cavità addominale alla cavità pleurica e viceversa, grazie al sistema degli arti, i vasi che perforano D. Si trovano principalmente lungo l'esofago, l'aorta, la vena cava inferiore e altri vasi e nervi che attraversano D.
Il deflusso della linfa da D. viene effettuato dall'alto attraverso i nodi mediastinici prelateroretropericardiale e posteriore, dal basso - attraverso il sottofrenico: paraortale e paraesofageo.
innervation... Ogni metà di D. è innervata dal nervo frenico (n. Phrenicus), dai rami dei sei nervi intercostali inferiori (VII-XII) e dalle fibre del plesso frenico (plesso diaframmatico) e del plesso solare.
L'unico nervo motore della corrispondente metà di D. è il nervo frenico, che si forma principalmente dalle radici C3-4 dei nervi spinali. Ha nella sua composizione fibre motorie e sensoriali, che è importante nella comparsa di un sintomo di frenico (vedi). I rami dei nervi intercostali inferiori sono solo nervi sensoriali e vasomotori di una zona periferica stretta (fino a 1-2 cm) del diaframma.
FISIOLOGIA
D. svolge due funzioni: statica e dinamica. La funzione statica (di supporto) consiste nel mantenere normali relazioni tra gli organi del torace e le cavità addominali, dipende dal tono muscolare D. La violazione di questa funzione porta al movimento degli organi addominali nel torace.
La funzione dinamica (motoria) è associata all'effetto di contrarre e rilassare alternativamente D. su polmoni, cuore e organi addominali.
Come risultato dei movimenti di D., il volume principale di ventilazione dei lobi inferiori dei polmoni e il 40-50% della ventilazione - dei lobi superiori viene effettuato, i bordi sono forniti principalmente dal meccanismo costale-sternale.
D. durante l'inalazione riduce la pressione intrapleurica, aiutando a riempire il cuore destro di sangue venoso e premendo sul fegato, sulla milza e sugli organi addominali, favorisce il deflusso del sangue venoso da essi, agendo come una pompa.
L'influenza di D. sugli organi digestivi consiste in un effetto massaggiante sullo stomaco e sull'intestino, con una diminuzione del tono di D. aumenta la quantità di aria nello stomaco e nell'intestino.
METODI DI RICERCA
Con le percussioni, è possibile rilevare un cambiamento nel livello della posizione di D. o sospettare il movimento degli organi addominali nella cavità toracica sulla base della comparsa di zone di opacità e timpanite sopra di essa, in combinazione con l'ascolto della motilità intestinale e dei rumori respiratori indeboliti in questa zona.
Il cambiamento nella posizione e nella funzione di D. è spesso accompagnato da una diminuzione del volume respiratorio dei polmoni (vedi. Capacità vitale dei polmoni) e un cambiamento nei test respiratori funzionali, e con cambiamenti nella posizione del cuore - cambiamenti nell'ECG.
I dati di laboratorio nella diagnosi delle malattie di D. non hanno alcun significato indipendente.
L'esame radiografico è il principale metodo obiettivo per diagnosticare lesioni e malattie di D. In una proiezione diretta D. sono due archi continuamente convessi: la parte superiore destra è al livello della costola a V di fronte, quella sinistra è una costola in basso. In uno studio di profilo, la parte anteriore di D. si trova più in alto, e poi scende all'indietro obliquamente verso il basso. Con la respirazione calma, le cupole di D. scendono di 1–2 cm (per un bordo), forzando l'inspirazione e l'espirazione, l'escursione di D. raggiunge i 6 cm.L'alta posizione di entrambe le cupole di D. si verifica durante la gravidanza, l'ascite e in combinazione con disturbi della mobilità con ostruzione intestinale paralitica, peritonite diffusa. La posizione elevata di una delle cupole si nota con paralisi e paresi, rilassamento di D., grandi tumori e cisti, ascessi epatici, ascessi subrenici.
La bassa posizione delle cupole di D. (frenoptosi) è nota nella costituzione astenica, nella visceroptosi, nei difetti della parete addominale anteriore e nell'enfisema polmonare, e con quest'ultima c'è anche una limitazione della loro mobilità.
Con la paralisi e il rilassamento di D., si può osservare un movimento paradossale della cupola, quando si alza durante l'inspirazione e quando espira, cade. La natura dei movimenti di D. e il suo stato funzionale sono esaminati con l'aiuto di speciali metodi di rentgenol. Durante la stampa, di solito vengono realizzate due fotografie (diplogramma) su un film con un'esposizione del 75% del solito, prima nella posizione D. sulla massima espirazione e poi sull'inalazione (vedere Poligrafia).
La cinografia a raggi X a fessura singola, doppia fenditura o multi fenditura con l'uso di un reticolo speciale consente di studiare la direzione, l'ampiezza e la forma dei denti respiratori di D. (vedi. alla radiografia (vedi). Per lo studio mirato di dettagli di sezioni separate di D., in particolare con cisti e tumori, è possibile applicare la tomografia (vedi). La posizione e le condizioni di D. possono essere giudicate indirettamente da uno studio di contrasto di organi adiacenti (esofago, stomaco, intestino).
Pneumoperitoneo diagnostico (vedi), pneumotorace (vedi pneumotorace artificiale) e pneumomediastino (vedi pneumomediastinografia) aiutano a isolare l'immagine di D. dagli organi adiacenti in assenza di aderenze.
PATOLOGIA
Difetti dello sviluppo
Le malformazioni più comuni di D. sono la non chiusura del canale pleuroperitoneale o la compromissione della fusione delle singole anlage di D. con la formazione di false ernie congenite (difetti) D. È molto raro che ci sia una completa assenza di una cupola o anche meno spesso per tutti i D., di solito incompatibile con la vita. Insieme a questo, si verifica anche il sottosviluppo congenito del tessuto muscolare in entrambe o una cupola o in alcune delle sue sezioni con lo sviluppo del rilassamento congenito completo o parziale di D. Anche i casi estremamente rari del cosiddetto appartengono a malformazioni. non omissione di D., quando il luogo del suo attaccamento alla parete toracica e alla colonna vertebrale si trova più in alto del solito.
Danno
Possono essere divisi in aperto (colpo di pistola, pugnalato) e chiuso (traumatico); questi ultimi sono suddivisi in diretti, indiretti e spontanei. Tutte le ferite toraco-addominali con danni agli organi interni sono accompagnate da lesioni di D. (vedi lesioni toraco-addominali). Di tanto in tanto ci sono ferite isolate di lei senza danni agli organi adiacenti a lei. Gli infortuni di D. chiusi si verificano durante gli infortuni durante il trasporto e cadendo da un'altezza. Il gap di D. è spesso causato da un improvviso aumento della pressione intra-addominale, molto meno spesso si può notare un meccanismo simile con lesioni al torace, Nel 90-95% dei casi con una lesione di D. chiusa, la sua metà sinistra è interessata; la rottura di entrambe le cupole è molto rara. Di norma, c'è una rottura della parte tendinea della cupola o la sua separazione dalla sezione muscolare. Meno spesso c'è una rottura della parte lombare con danni all'apertura esofagea o alla separazione di D. dal luogo del suo attaccamento. Le lesioni chiuse dirette di D. si verificano anche quando si rompe con una costola rotta. Raramente si osservano anche lesioni isolate di D. chiuse, di solito associate a danni alle ossa pelviche e agli organi addominali.
Attraverso la rottura di D., sia con lesioni aperte che chiuse, gli organi addominali possono cadere nella cavità pleurica - più spesso stomaco, omento, cappi dell'intestino crasso e dell'intestino tenue. Occasionalmente, con grandi lacrime a destra, il fegato può cadere nel difetto e la milza a sinistra. La perdita può verificarsi sia immediatamente dopo l'infortunio, sia dopo un certo periodo di tempo.
Quadro clinico solitamente mascherato da manifestazioni di trauma concomitante (shock pleuropolmonare, insufficienza respiratoria e cardiovascolare, emopneumotorace, peritonite, sanguinamento, fratture ossee). Solo i segni di compressione del polmone e lo spostamento del cuore da parte degli organi addominali spostati nel torace, e in particolare i sintomi di compressione o violazione, hanno un valore diagnostico indipendente. È difficile riconoscere il danno di D. Un segno ausiliario di lesione toraco-addominale con lesioni aperte è la direzione del canale della ferita. Una diagnosi affidabile può essere fatta in caso di lesioni aperte sulla base del prolasso degli organi addominali nella ferita toracica o del deflusso di feci e urina da essa, nonché del rilevamento di organi addominali cavi nel torace, se necessario in tali casi, nonché con lesioni chiuse, rentgenol , ricerca.
La presenza di emo o pneumotorace con danni all'addome solleva il sospetto di possibili danni a D.
Durante la laparotomia per trauma addominale o torapotomia in caso di danno agli organi della cavità toracica, è necessario esaminare D. per escluderne la rottura.
Trattamento. Con una rottura diagnosticata di D., viene mostrata una semplice sutura (Fig. 1) con suture separate da materiale di sutura non assorbibile dopo aver abbassato gli organi addominali ed escissione di tessuti del diaframma non vitali attraverso lo stesso accesso utilizzato per la revisione (toraco o laparotomia). Per rafforzare le cuciture, è possibile la formazione di una duplicazione di D. La necessità di un rinforzo plastico di D., di regola, non si presenta, poiché le ferite estese che danno un grande difetto sono di solito accompagnate da un trauma degli organi adiacenti incompatibili con la vita.
Ernia diaframmatica
Le ernie diaframmatiche rappresentano il movimento degli organi addominali nella cavità toracica attraverso un difetto o un'area debole D. Sono caratterizzati dalla presenza di un orifizio erniario, un sacco erniario e contenuti erniali. In assenza di un sacco erniario, l'ernia è chiamata falsa (ernia diaphragmatica spuria), e se ce n'è una - vera (ernia diaphragmatica vera); in questi casi, il sacco erniario è necessariamente coperto dal basso dal peritoneo parietale e dall'alto dalla pleura parietale.
Tutte le ernie di D. sono divise, secondo la classificazione di B.V. Petrovsky, N.N. Kanshin, N.O. Nikolaev (1966), in traumatiche e non traumatiche.
Ernia non traumatica, a loro volta, sono divisi in false ernie congenite (difetti) D., vere ernie di zone deboli D., vere ernie di localizzazioni atipiche, ernie delle aperture naturali di D. - apertura esofagea, rare ernie delle aperture naturali di D.
Di ernie non traumatiche, le ernie congenite (difetti) D. sono anche false, che spesso sono erroneamente chiamate eventi, possono anche essere osservate negli adulti.
Le vere ernie delle zone deboli includono ernie parasternali (Fig. 2), che sono anche chiamate "ernia diaframmatica anteriore", "retroxifoidale", "substernale", "subcostale", "subcostale", "ernia di Morgagni", "ernia di Larreya ". Un'ernia parasternale può essere retrocosternale, estendendosi attraverso il triangolo sternocostale di Larrey, può essere chiamata ernia di Larrey e retrosternale, associata al sottosviluppo della parte sternale D. Di solito, i contenuti del sacco erniario nell'ernia parasternale sono l'omento e il colon trasverso e l'intestino parasternale, ma spesso ci sono , in cui attraverso l'orifizio erniario in D., come con un'ernia scorrevole, sporge il tessuto adiposo preperitoneale. La vera ernia del triangolo lombare-costale è molto rara. Le vere ernie della localizzazione atipica sono rarità casuistiche; spesso mancano di orifici erniali pronunciati. Tra le ernie delle aperture naturali di D., le ernie dell'apertura esofagea sono molto comuni e, a causa delle peculiarità della struttura anatomica, del quadro clinico e del trattamento, rappresentano un gruppo speciale di ernie diaframmatiche. Sono descritti alcuni casi di rare ernie di altre aperture naturali di D.: schisi del nervo simpatico, aperture della vena cava inferiore.
Ernia traumatica insorgono a seguito di ferite toraco-addominali e rotture di D. e con eccezioni molto rare sono false. La porta dell'ernia può essere localizzata in qualsiasi dipartimento di D., molto spesso nella cupola sinistra. Raramente è un'ernia frenopericardica traumatica, di solito con prolasso dell'omento nella cavità pericardica e ernia diaframmatica intercostale, che si verifica quando D. è contemporaneamente danneggiato nell'area del seno frenoperardardico e della parete toracica, quando gli organi addominali attraverso lo spazio intercostale o l'area della costola danneggiata sporgono verso l'esterno.
Sintomi. In alcuni casi (con ampi orifizi di ernia, prolasso graduale e insignificante degli organi addominali), le ernie diaframmatiche potrebbero non mostrare i sintomi per lungo tempo.
Il loro aspetto dipende dalla compressione del polmone e dallo spostamento del cuore da parte degli organi addominali che sono caduti nel torace, così come dalla compressione e dalle pieghe degli organi caduti, in questi casi i sintomi sono più pronunciati con stretti orifizi di ernia. Di conseguenza, il cardiopolmonare andò - kish. e sintomi generali. Le lamentele più tipiche sono il dolore nella regione epigastrica, il torace, l'ipocondrio, la mancanza di respiro, le palpitazioni, il vomito, una sensazione di pesantezza nella regione epigastrica dopo aver mangiato. Il gorgoglio e il brontolio si notano spesso nella metà corrispondente del torace.
Con il volvolo dello stomaco, che è spesso osservato nelle grandi ernie diaframmatiche, accompagnato da un'inflessione dell'esofago, si osserva disfagia paradossa, quando il liquido ingerito viene trattenuto e il cibo solido passa bene. Un cuneo pronunciato, il quadro è osservato con ernie diaframmatiche strangolate. C'è un attacco di forte dolore e una sensazione di compressione nella corrispondente metà del torace o dell'addome superiore, spesso irradiante alla schiena, alla scapola. Appare vomito indomito, dapprima riflesso, e quindi (con violazione dell'intestino) associato a ostruzione intestinale. Si sviluppa spesso uno stato di shock. Quando gli intestini vengono violati, si sviluppa intossicazione. La violazione dell'organo cavo della cavità addominale può essere accompagnata dalla sua necrosi e perforazione con lo sviluppo di piropneumotorace (vedi).
Diagnosi. Una diagnosi presuntiva di un'ernia diaframmatica viene stabilita sulla base delle indicazioni di trauma all'addome e al torace (con ernie traumatiche), i suddetti disturbi, la definizione di ottusità o timpanite sulla metà corrispondente del torace, cambiando intensità a seconda del riempimento dello stomaco e dell'intestino, ascoltando i rumori intestinali in questa area ... La diagnosi finale è stabilita da rentgenol, la ricerca.
Rentgenol, l'immagine dipende dalla natura e dal volume degli organi sfollati. Quando lo stomaco è prolasso, potrebbe esserci un grande livello orizzontale (Fig. 3) nella metà sinistra del torace con il livello dell'aria sopra di esso; con prolasso intestinale - aree separate di illuminazione e oscuramento. I contorni di D. potrebbero non essere chiaramente definiti. Uno studio di contrasto dello stomaco e dell'intestino ci consente di determinare la natura (cava o parenchimale) degli organi caduti, per chiarire la localizzazione dell'orifizio erniario (Fig. 4) sulla base della compressione degli organi sfollati a livello dell'apertura nel D. (sintomo dell'orifizio erniario).
È più difficile differenziare l'ernia e il rilassamento di D. Tuttavia, c'è un certo numero di rentgenol, segni che lo consentono.
Trattamento... La diagnosi consolidata di ernia diaframmatica in relazione alla possibilità di violazione è un'indicazione per un intervento chirurgico, ad eccezione dell'ernia iatale scorrevole D., in cui non vi è alcuna violazione.
Anestesia - anestesia endotracheale con l'uso di miorilassanti (vedi). La scelta dell'accesso dipende dal lato della lesione, dalla localizzazione dell'orifizio erniario e dalla natura dell'ernia. Con una rara localizzazione sul lato destro, l'operazione è possibile solo attraverso l'accesso transtoracico allo spazio intercostale IV. Con ernie parasternali, sia a destra che a sinistra, l'accesso migliore è la laparotomia mediana superiore. (centimetro.). In caso di ernie del lato sinistro, a causa della possibilità di aderenze al polmone, che sono difficili da separare durante la laparotomia, viene mostrato un approccio transtoracico nello spazio intercostale VII-VIII con l'intersezione dell'arco costale. Tuttavia, in caso di difetti posterolaterali congeniti di D., l'accesso sotto e parallelo all'arco costale può essere applicato con successo. L'operazione consiste nel separare le aderenze degli organi addominali prolassati con il polmone e nell'area dell'orifizio erniario. Prestare particolare attenzione quando il prolasso della milza, il danno a un taglio di solito forza la splenectomia (vedi).
Dopo la separazione delle aderenze e il completo rilascio dei bordi del difetto, gli organi caduti vengono portati nella cavità addominale e il difetto viene suturato. Nella stragrande maggioranza dei casi, ciò è possibile imponendo suture separate con la formazione di una duplicazione. Spesso, con ernie traumatiche, i bordi del D. sono nascosti e crescono insieme alla parete toracica, il che crea l'impressione di una completa assenza di D. L'isolamento dei bordi del difetto consente di raddrizzarli e cucirli. Se ciò fallisce, si deve ricorrere a una serie di tecniche, ad esempio la mobilizzazione di D., in particolare, sezionando il seno frenico-costale. È possibile utilizzare il rinforzo alloplastico di D. con un tessuto fatto di polimeri, cucito a D. come una toppa dall'interno, e i bordi del difetto sono cuciti su di esso (Fig. 5). Se ciò non è possibile, la toppa viene cucita sopra la fessura. In caso di difetti laterali dovuti alla separazione di D., il suo bordo è fissato al tessuto dello spazio intercostale; per difetti di grandi dimensioni, ricorrono al rinforzo alloplastico (Fig. 6) e il colpetto del tessuto è cucito in modo tale da superare 1,5 cm oltre il bordo di D.
Con ernie parasternali, dopo aver abbattuto i visceri spostati, il sacco erniario viene invertito e tagliato al collo. Quindi sui bordi di D. e sulla foglia posteriore della guaina dei muscoli addominali, così come sul periostio dello sterno e delle costole, vengono applicate suture (Fig. 7), solitamente a forma di U, che sono legate in sequenza.
I difetti laterali posteriori vengono suturati transaddominali con suture separate con formazione di una duplicazione e lasciando il drenaggio introdotto attraverso D.
Le operazioni per ernie diaframmatiche contenute hanno le loro caratteristiche. L'accesso per ernie diaframmatiche contenute, installato prima dell'operazione, deve essere transtoracico. Pertanto, nei casi in cui si riscontra un'ernia diaframmatica trattenuta durante una laparotomia per un addome acuto, un tempo considerevole dopo l'infrazione, è consigliabile passare alla toracotomia (vedi) al fine di evitare la minaccia di rottura dell'organo trattenuto e non infettare la cavità addominale. In assenza di pronunciati cambiamenti necrotici, l'anello di ritenuta viene prima sezionato lungo la sonda scanalata e viene esaminato lo stato della sezione di organo trattenuta. Con fiducia nella sua vitalità, l'organo caduto è immerso nella cavità addominale e il difetto è suturato in D., che di solito non causa difficoltà in connessione con l'orifizio erniale stretto. In caso di cambiamenti irreversibili, il reparto interessato viene resecato e quindi D. viene suturata, lasciando il drenaggio nella cavità pleurica.
L'ernia dell'apertura esofagea del diaframma può essere scorrevole (assiale) e paraesofagea (Fig. 8). Ernia scorrevole di mezzo miglio il loro nome perché quando il cardias si muove lungo l'asse dell'esofago sopra D., la parte cardinale dello stomaco, a causa della posizione mesoperitoneale, prende parte alla formazione della parete del sacco erniario. Le ernie scorrevoli (Fig. 8, 2, 3, 9-12) dell'apertura esofagea di D. sono divise in esofagee, cardiache, cardiofundali e giganti (ernie gastriche subtotali e totali, in cui lo stomaco gira nel torace). Un'ernia scorrevole può essere fissa e non fissa, congenita e acquisita. Inoltre, a causa delle peculiarità dell'anatomia, della clinica e del trattamento, l'esofago corto acquisito I e II grado e l'esofago corto congenito (stomaco pettorale) sono isolati, associati alla sua esclusione nella cavità addominale durante il periodo embrionale. L'afflusso di sangue allo stomaco toracico in questi casi viene effettuato dai rami delle arterie intercostali.
Con le ernie paraesofagee, lo stomaco o l'intestino vengono spostati attraverso l'apertura esofagea di D. vicino all'esofago, mentre il cardia rimane in posizione.
Ciò, a differenza dell'ernia scorrevole, porta alla possibilità di violazione. Le ernie paraesofagee sono divise in ernie fundica, antrale, intestinale, gastrointestinale, omentale per la natura degli organi che sono caduti (Fig. 8, 4-8).
Nello sviluppo di un'ernia iatale scorrevole acquisita, il ruolo principale è svolto dalla riduzione dei muscoli longitudinali dell'esofago a causa della sua irritazione, riflesso dallo stomaco e degli organi adiacenti con malattia del calcoli biliari, ulcere, ecc. È possibile sviluppare un'ernia iatale traumatica dopo un intervento chirurgico su D. e stomaco.
quando ernia iatale c'è un raddrizzamento dell'angolo di His, formato tra l'esofago e il fondo dello stomaco, il livellamento della valvola di Gubarev (la piega a forma di labbro della mucosa alla giunzione dell'esofago nello stomaco) e si verifica un'insufficienza cardiaca con reflusso gastroesofageo (vedi).
Sintomi... Il sintomo più comune è il dolore bruciante o sordo nella regione epigastrica, dietro lo sterno e nella sinistra o meno spesso nell'ipocondrio destro con irradiazione nella regione del cuore, della scapola e della spalla sinistra. Il dolore si intensifica dopo aver mangiato e in posizione orizzontale del paziente, accompagnato da eruttazione, rigurgito, bruciore di stomaco. Si nota spesso disfagia, in particolare con complicanze con stenosi esofagea e anemia dovuta a hron, sanguinamento. L'angina pectoris riflessa si verifica spesso (vedi).
Diagnosi... I reclami specificati e un cuneo, i sintomi consentono di sospettare un'ernia iatale D. La diagnosi finale viene stabilita con rentgenol, ricerca, quando si nota la continuazione delle pieghe dello stomaco cardiaco sopra il diaframma (Fig. 9) con accorciamento dell'esofago (o senza di esso), angolo allargato del Suo e reflusso di mezzo di contrasto dallo stomaco all'esofago. Il reflusso deve essere controllato in posizione orizzontale del paziente con una pressione sullo stomaco.
Con l'esofagite da reflusso concomitante (vedi. Esofagite), l'esofago può essere espanso e abbreviato. La radiografia è caratterizzata dalla presenza di "tacche" che separano il cardias) dal vestibolo gastroesofageo.
Per la diagnostica viene utilizzata anche l'esofagoscopia (vedi), che consente di esaminare lo stato della mucosa esofagea e di indicare la presenza di esofagite da reflusso.
Trattamento... Per le forme semplici di ernia dell'apertura esofagea è mostrato il trattamento conservativo D. - lo stesso che per l'ulcera peptica (vedi). In assenza di achilia, il cibo deve essere assunto in piccole porzioni 5-6 volte al giorno. Dopo aver mangiato, il paziente non dovrebbe andare a letto, l'ultimo pasto dovrebbe essere almeno 3 ore prima di coricarsi. Non dovresti bere abbondantemente, poiché promuove il rigurgito (vedi). Evita piegamenti pronunciati del busto e dormi con una parte superiore del corpo elevata. La terapia farmacologica ha lo scopo di ridurre la secrezione (come in un'ulcera peptica), di eliminare la costipazione, incluso l'uso di antiacidi e sedativi.
Un'indicazione per il trattamento chirurgico è il fallimento del trattamento conservativo ripetuto a lungo termine in pazienti con cuneo pronunciato, manifestazioni di un'ernia, nonché con una complicazione di un'ernia da una stenosi peptica dell'esofago e sanguinamento. Viene utilizzato un approccio transaddominale, tranne nei casi di estese stenosi peptiche del terzo inferiore dell'esofago, quando è richiesto l'accesso transtoracico.
Sono stati proposti numerosi metodi chirurgici diversi, di cui il fundoplicatio di Nissen (Fig. 10), finalizzato al ripristino della funzione valvolare del cuore, è il più diffuso.
Dopo la mobilizzazione dell'esofago addominale, la parete posteriore dello stomaco fundico viene eseguita dietro l'esofago e suturata alla sua parete anteriore con una sutura a due file che cattura la parete dell'esofago. Si forma un bracciale che circonda l'esofago, grazie al quale viene ripristinato l'angolo acuto del suo. La gastropessia isolata (vedi), l'esofagofundoraphy deve essere lasciata insufficientemente efficace. Inoltre, la sutura dell'apertura esofagea è inefficace, poiché ciò non ripristina la funzione valvolare del cardias e, con un esofago corto, questo metodo non è generalmente applicabile.
Quando si accorcia l'esofago per eliminare il reflusso, si può usare la gastroplicazione valvolare (secondo H.N. Kanshin). In questo caso, la fundoplicazione non viene eseguita attorno all'esofago, ma attorno alla parte cardiaca mobilizzata dello stomaco. Un certo numero di chirurghi utilizza l'operazione Collis, che consiste nel dissezionare lo stomaco spostato verso l'alto dall'alto verso il basso lungo l'esofago parallelo alla curvatura minore di 12-15 cm con il suo allungamento dovuto al tubo gastrico formato.
Nel trattamento delle stenosi peptiche dell'esofago, in caso di fallimento di dilatazioni ripetute con bougies speciali, è indicata la resezione dell'area ristretta con esofagogastroanastomosi valvolare.
Le ernie paraesofagee danno sintomi più pronunciati associati alla compressione del contenuto erniario e la possibilità di violazione rende l'operazione indicata immediatamente dopo la diagnosi. L'operazione consiste nel far cadere gli organi addominali e suturare il buco in D.
Per ernie strangolate, l'operazione è la stessa di altre ernie diaframmatiche.
Rilassamento del diaframma: un forte assottigliamento di D., privo di muscoli, con il suo spostamento insieme agli organi addominali adiacenti ad esso nel torace. La linea di attaccamento di D. rimane al suo solito posto. Di norma, c'è una compressione del polmone sul lato della lesione e lo spostamento del cuore nella direzione opposta (Fig. 11), si verificano volvolo trasversale e longitudinale dello stomaco, in modo che il cardiaco e l'antro siano allo stesso livello.
Il rilassamento è congenito (a causa dell'aplasia, il muscolo è assente) e acquisito (il più delle volte a causa di un danno al nervo frenico; in questo caso, con l'histol, la ricerca di D., si possono trovare resti di fibre muscolari atrofiche).
Il rilassamento è completo (l'intera cupola è interessata, più spesso quella sinistra) e limitata (qualsiasi parte di D. è interessata, più spesso la destra antero-mediale).
Il quadro clinico. Il rilassamento anteromediale del lato destro limitato è di solito asintomatico ed è un rentgenol accidentale, una scoperta. Con il rilassamento del lato sinistro, i sintomi sono gli stessi dell'ernia diaframmatica, ma, al contrario
Quest'ultimo, a causa dell'assenza di ernia orfana, è impossibile da violare. Con un graduale spostamento degli organi, la malattia può essere asintomatica.
La diagnosi viene fatta sulla base dei segni di spostamento degli organi addominali nel lato corrispondente della cavità toracica ed è confermata da rentgenol, ricerca. A differenza di un'ernia, l'ombra di un D. altamente localizzato è di solito chiaramente definita sugli organi addominali spostati, sotto un taglio dello stomaco e dell'intestino crasso danno un sintomo di angoli aperti. Il rilassamento anteromediale del lato destro limitato deve essere differenziato. con tumori e cisti del fegato, del pericardio e del polmone.
Trattamento. L'operazione è mostrata solo in presenza di un cuneo pronunciato, sintomi e consiste nella formazione di una duplicazione di D. diluito o nel suo rafforzamento plastico con materiali alloplastici. A questo scopo, è adatto ayvalon (una spugna di alcool polivinilico), che viene cucita sotto forma di una patch speciale tra i fogli della duplicazione di D. lungo la linea del suo attaccamento (Fig. 12).
Ernia diaframmatica nei bambini si verificano più spesso a causa di una malformazione di D., meno spesso - a causa di un trauma, un processo infiammatorio purulento o infettivo, quindi di solito sono divisi in congeniti e acquisiti. Le ernie congenite sono suddivise in vere (Fig. 13, 1-3), con un sacco erniario e false (Fig. 13, 4-6), in cui gli organi della cavità addominale attraverso un difetto passante D. entrano direttamente in contatto con il polmone e il cuore. La frequenza delle ernie congenite di D. è di 1 su 1700 neonati (S. Ya. Doletsky, 1976). La combinazione di ernia di D. con altre malformazioni (lussazione congenita dell'anca, torcicollo, stenosi pilorica, ernia embrionale, malattie cardiache, restringimento dell'arteria polmonare, ecc.) È osservata nel 6-8% dei casi.
Le ernie acquisite da D. sono divise in traumatiche e non traumatiche. Le cause delle ernie traumatiche possono essere: rotture di D. (acute e croniche) e rilassamento di D. (a causa di una lesione del nervo frenico). Le ernie non traumatiche possono verificarsi con difetti di D. (a seguito di un ascesso situato sotto o sopra D.) e durante il rilassamento di D. (dopo poliomielite o tubercolosi).
Le ernie dell'apertura esofagea D. (Fig. 13, 7 e 8) nei bambini si sviluppano a causa di un rallentamento del tasso di abbassamento dello stomaco dalla cavità toracica alla cavità addominale e dell'assenza di obliterazione delle tasche aria-intestinali, con conseguente comparsa di sacche erniali. Le ernie congenite di D., incluso con i suoi difetti simili a fessure, così come le ernie frenopericardiche (Fig. 13, 9 e 10) si verificano nelle parti anatomicamente "deboli" di D. - il divario sternocostale, il triangolo lombare, ecc. Formazione di diluito zone o attraverso difetti D. si verifica nelle prime fasi di sviluppo dell'embrione e del feto. La violazione dei processi trofici nell'anlage muscolare di D. porta a un ritmo rallentato dello sviluppo di D., aumento della pressione intra-addominale rispetto alla pressione intrapleurica - all'introduzione degli organi addominali nel torace, che si verifica nelle ultime settimane di vita intrauterina. Lo sviluppo postnatale di D. è accompagnato dalla sua relativa atrofia in relazione al crescente valore della funzione dei muscoli intercostali. I triangoli sterno-costali e lombari-costali diminuiscono progressivamente, l'area del centro del tendine aumenta a causa delle sezioni muscolari. Diminuisce il peso di D. rispetto al peso di tutto il corpo.
Le ernie acquisite da D. derivano da un trauma aperto o chiuso. Spesso la rottura di D. con il successivo sviluppo di un'ernia diaframmatica traumatica si verifica con una frattura del bacino a causa di un forte aumento della pressione intra-addominale. La bronchadenite tubercolare e un processo infiammatorio non specifico nel mediastino possono essere complicati da un danno al nervo frenico con atrofia di parte o dell'intera cupola di D. e dallo sviluppo del suo rilassamento. Con un ascesso subrenico o un decubito, a seguito di un prolungato drenaggio della cavità pleurica, si può formare un difetto in D. con successivo movimento degli organi addominali nel torace.
Il quadro clinico. Nei neonati con un difetto simile a una fessura nella parte posteriore di D. (triangolo di Bochdalek), si osservano cianosi, vomito, spostamento del cuore e addome affondato scafoide ("asfissia"). Quando un volume significativo degli organi addominali viene spostato sul torace, si verifica un ritardo nello sviluppo del bambino, mancanza di respiro durante la corsa, deformazione del torace. Con un'ernia dell'apertura esofagea, si notano anemia, vomito con una miscela di sangue, dolore e il fenomeno dell'esofagite erosiva. In alcuni casi, le ernie diaframmatiche possono essere asintomatiche (o con una combinazione insolita di sintomi comuni). Sono rilevati durante il rentgenol, esame del torace, effettuato per un altro motivo.
La violazione di un'ernia diaframmatica è caratterizzata da una combinazione di segni di ostruzione intestinale e insufficienza respiratoria (vedi).
Diagnosi. Una storia di traumi o cicatrici sulla pelle del torace contribuisce alla diagnosi di ernia diaframmatica traumatica. I sintomi fisici nelle aree della proiezione dell'ernia (accorciamento del suono di percussione o timpanite, rumori intestinali, schizzi, ecc.) Forniscono motivi per sospettare un'ernia diaframmatica e produrre rentgenol. ricerca per stabilire la diagnosi finale. Il roentgenol, segni di ernia diaframmatica sono la scomparsa del contorno di D. ("linea di confine"), la sua deformazione caratteristica, oscuramento individuale e chiarificazione del campo polmonare, livelli nelle cavità, "sintomo di variabilità" è un segno essenziale di rentgenol. immagini con studi ripetuti. In casi dubbi, è stato condotto uno studio sul contrasto. - Kish. sentiero.
Nei neonati, la diagnosi differenziale viene effettuata con la paresi di D. in relazione a una lesione alla nascita. Con paresi, la cupola di D. dopo 1 - 2 mesi. è nella posizione corretta. In alcuni casi, a causa dello spostamento del cuore a destra e della cianosi, viene fatta una diagnosi errata di destrocardia o malattie cardiache. Rentgenol è di importanza decisiva nella diagnostica. esame toracico.
Il trattamento è rapido. L'eccezione è il rilassamento limitato e il completo rilassamento di D. quando la sua cupola non si trova più in alto rispetto alla costola IV e alla piccola ernia dell'apertura esofagea, a condizione che in tutti i casi non vi siano lamentele, patoli, deviazioni, ritardo dello sviluppo. In presenza di dolore, vomito, ostruzione intestinale ricorrente, è andato. sanguinamento, la chirurgia è indicata in un istituto in cui vi è esperienza in tali interventi nei bambini. Viene eseguita un'operazione di emergenza in caso di asfissia in un neonato, in caso di rottura di D. e di ernia strangolata di D. di qualsiasi localizzazione.
L'operazione viene più spesso eseguita dall'accesso transaddominale in anestesia per intubazione (vedere. Anestesia per inalazione). Nelle vere ernie di D., il sacco erniario viene suturato raccogliendo suture o con la creazione di una duplicazione. L'asportazione del sacco erniario non è necessaria. In caso di difetti di D. simili a fessure e significativi, l'introduzione di aria nella cavità pleurica attraverso l'orifizio erniario mediante un catetere metallico contribuisce alla riduzione degli organi.
I difetti di D. sono suturati con una fila di suture non assorbibili interrotte. Per ernie frenopericardiche e significativi orifizi erniali, il difetto viene sostituito con un materiale alloplastico (aivalon, teflon, nylon), con la delimitazione obbligatoria di quest'ultimo dalla cavità pleurica o pericardica con una foglia del peritoneo sul peduncolo, sulla fascia o sull'omento. L'escissione del sacco erniario con ernie anteriori e paraesofagee non è necessaria; il peritoneo viene sezionato lungo il perimetro dell'orifizio erniario per cucire il tessuto abbandonato. Il successo dell'operazione è associato al movimento dell'esofago nella parte antero-laterale dell'apertura esofagea, suturando le gambe del D. dietro l'esofago, di fronte all'aorta, creando un angolo esofageo-gastrico acuto fissando il segmento addominale dell'esofago allo stomaco e fissando il fondo dello stomaco al loro diaframma nell'area naturale. L'operazione è completata dalla piloroplastica al fine di evitare il vomito persistente causato dal pilorospasmo (vedi) a causa di un trauma ai nervi vago. Nei neonati, con un piccolo volume della cavità addominale che non contiene gli organi portati giù dalla cavità pleurica, il primo stadio è quello di creare un'ernia ventrale artificiale (artificiale), che viene eliminata entro 6 giorni a 12 mesi. dopo la prima operazione. Il drenaggio della cavità pleurica nei neonati viene eseguito secondo Bulau (vedi drenaggio di Bulau), evitando l'espansione forzata del polmone e l'insorgenza di polmonite enfisematosa acuta. Il drenaggio può essere effettuato al di sotto della costola XI-XII transaddominale al fine di evitare attorcigliamenti quando il polmone viene espanso.
Complicanze postoperatorie sono state osservate in oltre il 50% dei bambini operati. Distinguere tra complicanze generali (ipertermia, depressione del centro respiratorio, violazione del metabolismo sale-acqua), polmonare (atelettasia, edema, polmonite, pleurite), addominale (ostruzione intestinale dinamica e meccanica), nonché un aumento eccessivo della pressione intra-addominale (vedere), accompagnato da restrizione Escursioni di D. e una sindrome di compressione della vena cava inferiore (vedi. Vene vuote). Le recidive sono più spesso osservate nelle ernie paraesofagee.
La mortalità dopo l'intervento chirurgico per ernie diaframmatiche nei bambini è del 5-8% (nei neonati - fino al 10-12%).
Malattie
I sintomi delle malattie di D. sono associati a un cambiamento nella sua posizione (posizione eretta, rilassamento, tumori) o al movimento degli organi addominali nel torace con ernie diaframmatiche.
A seconda della predominanza di un cuneo, delle manifestazioni, questi sintomi possono essere divisi in tre gruppi principali: generale, cardiopolmonare, andato. Questi sintomi non sono specifici, possono essere osservati in alcune altre malattie e acquisiscono valore diagnostico solo con determinati dati oggettivi.
L'infiammazione del diaframma - la diaframma (o i diaframmi) sono divisi in acuti e cronici, specifici e non specifici. Nella stragrande maggioranza dei casi, sono secondari. Il cronografo, la diaframmatatite è di solito specifico: tubercolare, sifilitico o fungino (actinomicosi) e un cuneo indipendente, non importa, così come il diaframma, la non specifica diaframmmatite associata all'hron, i processi infiammatori degli organi adiacenti.
La diaframma acuta aspecifica è quasi sempre secondaria e solo raramente dipende dalla diffusione ematogena di infezione da focolai purulenti distanti. Nella stragrande maggioranza dei casi, si verifica con pleurite acuta e ascessi del lobo inferiore del polmone o con ascessi subfrenici.
Il cuneo, le manifestazioni di diaframmatatite acuta si adattano al complesso del sintomo diaframmatico descritto da MM Vicker: dolori acuti nella parte inferiore del torace, corrispondenti al posto dell'attacco di D., tenerezza in questa zona alla palpazione, rigidità locale dei muscoli addominali. V.I.Sobolev (1950) considera un segno caratteristico della diaframmmatite acuta come in piedi in alto della cupola affetta da D. con mobilità e appiattimento limitati, accorciamento dei seni, ispessimento dei contorni di D. in presenza di cambiamenti dal polmone adiacente o dallo spazio subrenico. Poiché tale diaframmatatite è secondaria, il trattamento è finalizzato all'eliminazione del processo principale. L'esistenza della diaframmatatite primaria acuta in letteratura è contestata, un cuneo, non contano.
Sono rari anche i tumori primari di D. Secondo B.V. Petrovsky, N.N. Kanshin e N.O. Nikolaev (1966), 68 tumori primari di D. sono descritti nella letteratura mondiale: 37 benigni (lipomi, fibrolipomi, fibromi, leiomiomi , neurofibromi, linfangiomi) e 31 maligni (di cui 24 sono sarcomi, e il resto sono emangio- e fibroangioendoteliomi, emangiopericitomi, mesoteliomi, sinnoviomi). Negli anni successivi furono descritte solo alcune osservazioni.
I sintomi dipendono in una certa misura dalla dimensione e dalla posizione della cisti o del tumore.
A piccoli tumori e cisti di D., i sintomi sono praticamente assenti. Quando il tumore è grande, ci possono essere segni di compressione del polmone e spostamento degli organi mediastinici con lo sviluppo dei fenomeni di hron, ipossia (vedi), il sintomo di "bacchette" (vedi Dita del tamburo) e con grandi cisti e tumori sul lato destro ci sono sintomi dagli organi del torace cellule e con il lato sinistro - sono principalmente causati dalla compressione degli organi addominali o dell'esofago. A cisti secondarie e tumori che germogliano in D. dal lato di organi adiacenti, e a lesioni metastatiche, ci sono dolori e sintomi determinati dal processo patol principale.
Diagnosi di tumori primari e cisti di D. di hl. arr. Raggi X e si basa sul rilevamento di un'ombra rotonda, fondendosi con l'ombra di D. per differenziarli con il rilassamento limitato lato destro D., tumori e cisti del fegato o formazioni simili nel lobo inferiore del polmone.
In questi casi, è possibile utilizzare pneumoperitoneo diagnostico o pneumotorace.
Con tumori maligni che si infiltrano in D., non vi è una chiara delineazione della formazione, c'è solo un ispessimento e una deformazione della cupola, che in alcuni casi sono mascherati da versamento pleurico.
Trattamento. La diagnosi consolidata di una cisti primaria o tumore di D. è un'indicazione per un intervento chirurgico, che viene eseguito, di regola, transtoracalmente. L'operazione consiste nell'esfoliazione di una cisti benigna o del tumore di D. o nella sua escissione all'interno di tessuti sani (con sospetto di carattere maligno) con successiva sutura del difetto di D. con suture di seta separate. Con un grosso difetto che si forma dopo la rimozione del tumore, uno o un altro metodo di plastica può essere usato per chiuderlo.
La rimozione dei tumori secondari e delle cisti di D. viene effettuata nei casi in cui è possibile, secondo gli stessi principi contemporaneamente alla rimozione del focus principale.
I dati di sintesi sulle lesioni e sulle principali malattie di D. sono riportati nella tabella.
Tavolo. Classificazione e caratteristiche cliniche e diagnostiche di alcune lesioni e malattie del diaframma
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Danni alle malattie |
Eziologia e patogenesi |
Sintomi |
Speciale ricerca |
raggi X sintomi |
Terapeutico |
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Danno |
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Chiuso (diretto, indiretto, spontaneo) |
Molto spesso - lesioni stradali e sul lavoro, cadute dall'alto, compressione; è spesso un componente del trauma associato. Un divario del 90-95% è localizzato a sinistra. Attraverso il difetto risultante, gli organi addominali vengono spostati nella cavità toracica, formando un'ernia diaframmatica acuta. Lo spostamento degli organi può verificarsi al momento della lesione o molto più tardi. |
Dolore nella parte superiore dell'addome e nella corrispondente metà del torace che si irradia alla regione sopraclaveare, al collo, al braccio. Dispnea. Cianosi. Tachicardia. Sono possibili fenomeni di ostruzione intestinale parziale. Spostamento di opacità del mediastino verso il lato sano. Timpanite o ottusità all'interno del campo polmonare. Variabilità dei dati di percussione e auscultazione. Rilevazione di una rottura del diaframma durante la laparotomia in un paziente con trauma addominale (un gap del 90-95% è localizzato a sinistra) |
Fluoroscopia e radiografia del torace e dell'addome. Se le condizioni del paziente lo consentono, esame dello stomaco e dell'intestino con sospensione di bario. Se la diagnosi è difficile - pneumoperitoneo diagnostico |
Alzare il livello del diaframma, limitarne la mobilità, a volte la deformazione della cupola; accumulo di liquido (sangue) nel seno costo-diaframmatico. Con prolasso degli organi addominali - oscuramento del campo polmonare con illuminazioni, a volte con livelli di liquidi orizzontali. Spostamento nella cavità toracica dello stomaco o dei cappi intestinali contrastanti |
Il trattamento è rapido. Accesso: toracotomia o laparotomia. Dopo aver rilasciato gli organi spostati nella cavità addominale, suturare la rottura del diaframma con suture in materiale non assorbibile |
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Aperto (pugnalato, colpo di pistola) |
Un componente obbligatorio di qualsiasi lesione toraco-addominale |
La gravità delle condizioni del paziente è dovuta al danno combinato agli organi del torace e dell'addome, pneumotorace, shock, sanguinamento. Esistono tre tipi di presentazione clinica: 1) la predominanza dei sintomi dagli organi addominali (sanguinamento, peritonite); 2) la predominanza dei sintomi dagli organi della cavità toracica (emotorace, pneumotorace); 3) sintomi ugualmente espressi dagli organi del torace e della cavità addominale. Perdita di organi addominali nella ferita o espirazione del loro contenuto, pneumo- ed emotorace nei feriti nell'addome, sintomi di emoperitoneo o peritonite con ferite al torace |
Fluoroscopia e radiografia del torace. Toracocentesi o laparocentesi. In casi difficili, pneumoperitoneo diagnostico. L'esame dello stomaco e dell'intestino con sospensione di bario è controindicato |
Rilevazione di pneumo- ed emotorace nelle lesioni addominali, nonché sintomi di lesioni a diaframma chiuso |
Revisione degli organi addominali, eliminazione del loro possibile danno. Danni alla sutura del diaframma, eliminazione di emmo e pneumotorace, drenaggio della cavità pleurica |
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Corpi stranieri |
Ferite cieche (in particolare ferite multiple da shrapnel e da tiro) |
Specifico, di norma, assente o può corrispondere ai sintomi della diaframmatatite |
Roentgenokymography, pneumoperitoneo diagnostico e pneumotorace |
Spostare l'ombra di un corpo estraneo durante la respirazione insieme al diaframma, specialmente in condizioni di pneumoperitoneo diagnostico e pneumotorace |
Con un'esistenza prolungata e l'assenza di sintomi, il trattamento chirurgico non lo è? mostrato. Per corpi estranei affilati di recente penetrazione (ad es. Aghi) e sintomi di suppurazione: è indicata la rimozione mediante torapotomia |
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Diaframma acuto |
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secondario non specifico |
Transizione dell'infezione al diaframma con pleurite, ascesso polmonare, ascesso subrenico, ascesso epatico, peritonite |
Una triade di segni: 1) dolore nella parte inferiore del torace, aggravato dall'inalazione, dalla tosse, ma non dal movimento; 2) quando si preme nello spazio intercostale, il dolore nella zona di distribuzione del dolore non aumenta; 3) la rigidità dei muscoli della parete addominale anteriore. L'auscultazione può causare rumore da sfregamento pleurico. Febbre, intossicazione |
Radiografia, tomografia, roentgenokymography. Se si sospetta empiema pleurico, puntura diagnostica |
Contorni appiattiti, alti e sfocati della cupola interessata del diaframma con una forte limitazione o mancanza di mobilità (a volte movimenti paradossali). Accumulo di liquido nei seni costofrenici. In casi appropriati, polmonite del lobo inferiore, segni di ascesso epatico, ascesso subrenico |
Trattamento conservativo o chirurgico: della malattia di base |
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primario non specifico |
Penetrazione ematogena o linfogena dell'agente patogeno nello spessore del diaframma |
Come per la diaframmmatite secondaria |
Solitamente trattamenti antibatterici e antinfiammatori conservativi |
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cronico diaphragmatitis |
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non specifico |
La conseguenza della diaframmmatite acuta posposta, meno spesso lesione cronica primaria |
Lo stesso con gli effetti residui della pleurite: dolore toracico, aggravato dall'inalazione, respiro corto moderato, tosse secca |
Maggiore posizione dell'area interessata del diaframma con appiattimento e deformazione, con contorni indistinti, processo adesivo limitato, movimenti limitati e talvolta paradossali |
Trattamento antinfiammatorio, fisioterapia |
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specifico |
Tubercolosi, sifilide, infezioni fungine (actinomicosi) |
Come nella diaframmatatite acuta |
Come per la diaframmmatite non specifica |
Specifico |
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Corrisponde a cisti simili di altri siti |
Sono associati alla natura, alle dimensioni, alla localizzazione dell'educazione e dipendono principalmente dalla compressione degli organi adiacenti. Con grandi formazioni: opacità locale, indebolimento o assenza di suoni respiratori. Con echinococcosi - eosinofilia, reazione positiva di Casoni |
Radiografia, tomografia, pneumotorace diagnostico e pneumoperitoneo. Posizione ad ultrasuoni |
Le cisti della cupola sinistra del diaframma sono visibili sullo sfondo di organi contenenti gas (polmone, stomaco, angolo splenico del colon). Con la localizzazione sul lato destro, si fondono con l'ombra del fegato |
Rimozione chirurgica (toracotomia) |
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benigno |
L'origine e la struttura corrispondono a tumori benigni di altre localizzazioni. Raro |
Come per le cisti |
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Maligno (primario - sarcomi, sinovomi; secondario) |
I tumori primari sono rari, quelli secondari sono frequenti (metastasi del cancro del polmone, dello stomaco, del fegato, ecc.) |
Una combinazione di sintomi di diaframma e cisti del diaframma. Nei tumori secondari, sintomi della malattia di base, spesso sintomi di essudato pleurico |
In presenza di essudato pleurico - puntura e citolo, esame punteggiato, toracoscopia |
Spesso la presenza di sintomi di essudato pleurico. Altri sintomi come le cisti |
Nei tumori maligni primari - resezione della cupola del diaframma con chirurgia plastica simultanea. Per il trattamento secondario della malattia di base |
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Ernia diaframmatica |
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Traumatico (falsa ernia) |
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acuto, cronico |
La conseguenza di danni aperti e chiusi al diaframma |
In ernia acuta, vedi Danno; con l'hron, l'ernia può essere di due tipi: 1) gastrointestinale (dolore nella regione epigastrica, ipocondrio, torace, irradiamento verso l'alto, emaciazione, vomito); 2) cardiorespiratorio (respiro corto, palpitazioni, aggravato dopo aver mangiato, con sforzo fisico). Quando il prolasso nella cavità toracica dello stomaco, è possibile sanguinamento gastrico con lo sviluppo di anemia; ottusità del suono di percussione o timpanite sul campo polmonare; assenza o indebolimento dei suoni respiratori, rombo, soffi peristaltici, schizzi di rumore all'auscultazione del torace |
Fluoroscopia e radiografia del torace e dell'addome. Secondo le indicazioni - la ricerca è andata - kish. tratto con sospensione di bario. Pneumoperitoneo diagnostico |
Dipende da quali organi vengono spostati nella cavità pleurica. Quando lo stomaco è spostato, può esserci un grande livello orizzontale nella cavità pleurica con il livello dell'aria sopra di esso. Quando l'intestino viene spostato, ci sono aree separate di illuminazione e oscuramento. I contorni del diaframma potrebbero non essere chiaramente definiti. Il caso di studio chiarisce la natura degli organi sfollati |
È indicato un trattamento chirurgico |
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contenuto |
Lo stesso che per l'intrappolamento di ernie ventrale |
Dolore acuto al torace e all'addome superiore; vomito, mancanza di respiro, palpitazioni, spesso shock; con violazione intestinale - segni di ostruzione intestinale. Successivamente - crescente intossicazione |
Radiografia, anche in posizione successiva. Esame dello stomaco e dell'intestino con sospensione di bario |
Segni di ernia e segni di compressione dell'organo prolasso nell'orifizio erniario |
Operazione di emergenza. L'accesso è determinato dalla "localizzazione dell'ernia, dalle dimensioni del difetto, dalle condizioni del paziente |
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Non traumatica |
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ernie congenite false (difetti alla nascita) |
Malformazione del diaframma, principalmente nei bambini |
Nella maggior parte dei pazienti, i sintomi (cianosi, mancanza di respiro, vomito) si verificano dal momento della nascita. In futuro, viene aggiunto il ritardo fisico. disturbo dello sviluppo, scarso appetito |
Pneumoperitoneo diagnostico |
Vedi ernia diaframmatica traumatica. |
È indicato un trattamento chirurgico |
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Vere ernie delle aree deboli del diaframma (ernia parasternale, lombocostale di Bohdalek) |
Grandi spazi congeniti tra le parti anatomiche del diaframma, aumento della pressione intra-addominale |
Dipende dalla natura e dal volume dei contenuti erniali. Per le piccole ernie, i sintomi possono essere assenti |
Per diagnosi differenziale tra l'ernia e la paralisi, vengono utilizzati pneumoperitoneo e l'introduzione di aria nel tessuto preperitoneale |
Come per le ernie diaframmatiche traumatiche |
È indicato un trattamento chirurgico |
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Ernia iatale scorrevole (cardiaca, subtotale gastrica e gastrica totale) |
Aumento della pressione intra-addominale e contrazione longitudinale dell'esofago, nonché debolezza costituzionale del tessuto interstiziale. Attraverso l'apertura esofagea dilatata del diaframma, il cardias con più o meno dello stomaco viene spostato nel mediastino |
Dolore e bruciore nell'epigastrio e dietro lo sterno, bruciore di stomaco, eruttazione con aria, rigurgito, disfagia talvolta intermittente. Più pronunciato con elevata acidità e accorciamento dell'esofago. Di grande valore diagnostico è l'intensificazione dei sintomi dopo aver mangiato, in posizione orizzontale, con la flessione del corpo. Mai prevenuto. Vomito misto a sangue. Anemia |
Esofagoscopia (per escludere il cancro dell'esofago e la parte cardiaca dello stomaco), esofagomanometria |
Rivelato dall'esame del contrasto dell'esofago e dello stomaco su un trochoscopio |
Il trattamento chirurgico è indicato per grandi ernie scorrevoli con cuneo pronunciato, manifestazioni, occasionalmente con ernie cardiache, accompagnate da grave esofagite da reflusso (in particolare ulcerosa e stenosante), resistente alla terapia conservativa |
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Parasofageo (fundico, antrale, intestinale, omentale) |
Non chiusura congenita del recessus pneumatoentericus embrionale. Il fondo dello stomaco, il suo antro, il ciclo intestinale o l'omento, coperto da un sacco erniario, prolasso nel mediastino vicino all'esofago mantenendo la posizione subrenica del cardiaco. Raro |
Periodicamente, c'è un forte dolore nell'epigastrio. È possibile sanguinamento dallo stomaco con sviluppo di anemia. In caso di violazione: un attacco di dolore acuto con sviluppo di disfagia dovuto alla compressione dell'esofago nell'orifizio erniario |
Come per l'ernia iatale |
Esame a contrasto dell'esofago e dello stomaco. L'ernia del fondo da cardiofondo scorrevole si distingue per la posizione subrenica del cardias |
È indicato un trattamento chirurgico |
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Ernia rare di aperture naturali del diaframma (ernia della fessura del tronco simpatico; ernia dell'apertura della vena cava inferiore; ernia dell'apertura del nervo intercostale) |
Ingrandimento congenito dei fori nominati. Le ernie sono vere. Molto rara |
Non hanno sintomi specifici. Il chiarimento della natura dell'orifizio erniario è possibile solo durante l'intervento chirurgico o l'autopsia |
È indicato un trattamento chirurgico |
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Rilassamento |
Con rilassamento congenito - sottosviluppo degli elementi muscolari del diaframma; quando acquisiti - la loro atrofia a causa di cambiamenti infiammatori o danni al nervo frenico. La cupola assottigliata del diaframma (o la sua sezione) viene spostata verso l'alto, causando il collasso del polmone, lo spostamento del mediastino, il movimento verso l'alto degli organi addominali, la compressione del polmone |
Dolore nell'epigastrio o nell'ipocondrio, mancanza di respiro, palpitazioni, sensazione di pesantezza dopo aver mangiato, eruttazione, nausea, costipazione, debolezza. Polmonite ricorrente nella localizzazione del lobo inferiore |
Diagnostico pneumoperitoneo |
Elevato standing di una delle cupole del diaframma o parte di esso. Movimento paradossale della cupola corrispondente ("sintomo dell'oscillazione") o limitazione della mobilità durante il rilassamento parziale. Il rilassamento parziale richiede una diagnosi differenziale con tumori (cisti) del polmone, del diaframma, del fegato |
Il trattamento chirurgico è mostrato nel cap. arr. con totale relax con il cuneo espresso, manifestazioni. Con un parziale rilassamento, l'operazione è indicata se è impossibile escludere un tumore del diaframma o del fegato |
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