Топографска анатомија на човечката дијафрагма. Дијафрагма: структура и функција

Дијафрагма, дијафрагма, претставува сквамозен мускул, м. френикус, криви во форма на купола, покриена над и подолу со фасција и серозни мембрани. Неговите мускулни влакна, почнувајќи од целиот обем на долниот отвор на градите, минуваат дистензија на тетива зафаќајќи ја средината на дијафрагмата, centrum tendineum... На местото на потекло на влакна во мускулниот дел на абдоминалната опструкција, се разликуваат лумбалниот, косталниот и стерналниот дел.

Лумбален дел, парс лумбалис, се состои од два дела (нозе) - десно и лево, crus dextrum et sinistruм.

Двете нозе на дијафрагмата оставаат меѓу себе и 'рбетниот столб триаголен јаз, hiatus abrticus, преку кој поминува аортата со онаа што лежи зад неа дуктус торацикус... Работ на оваа дупка се граничи со лента за тетива, така што контракцијата на дијафрагмата не се рефлектира во луменот на аортата. Растејќи нагоре, нозете на дијафрагмата се спојуваат едни со други пред отворот на аортата и потоа се разминуваат некаде налево и нагоре од него, формирање дупка, хијатозен хранопроводник, преку кој минува хранопроводот и придружните двајцата nn. ваги
Hiatus хранопроводникот се граничи со мускулни снопови кои играат улога на пулпа која го регулира движењето на храната. Помеѓу мускулните снопови на секоја од нозете на дијафрагмата, се формираат празнини преку кои поминува nn. спланшници, с. азиго (с. хемиазигос лево) и симпатичното стебло.

Просторен дел, pars costalis,почнувајќи од 'рскавицата на ребрата VII-XII, се искачува кон центарот на тетивата.

Стернум, pars sternalis, заминува од задната површина на ксифоидниот процес на градната коска до центарот на тетивата. Помеѓу pars sternalis и pars costalis има спарен триаголен пресек во близина на градната коска, тригон sternocostalпреку кои продира долниот крај а. торакација интерна (а. епигастрична супериорна).

Друг пар голем отвор, тригон лумбостален, е помеѓу pars costalis и pars lumbalis... Овој јаз, што одговара на комуникацијата помеѓу градите и абдоминалната празнина што постои во ембрионалниот живот, е покриен одозгора со плеврата и фасција ендотрорацика, и подолу - fascia subperitonealis, ретроперитонеално ткиво и перитонеум. Таканаречената дијафрагматска хернија може да помине низ неа.

Нешто постерилно и десно од средната линија во центарот на тетивите е квадрангуларен отвор, форамен вене кава, низ кој поминува инфериорната вена кава. Како што е наведено, дијафрагмата има куполна форма, но висината на куполата е асиметрична од двете страни: нејзината десна страна, поддржана одоздола со гломазен црн дроб, е повисока од левата.

Функција Дијафрагмата се договори со вдишување, куполата се распрснува и таа се спушта. Поради спуштање на дијафрагмата, се постигнува зголемување на градната празнина во вертикална насока, што се одвива при вдишување. (Inn. CIII-V N. phrenicus, VII-XII nn. Интеркосталес, plexus solaris.)

1. Дијафрагма: структура, делови, отвори, снабдување со крв и инервација. Слаби дамки

2.Цета (топографија, проекција на предниот valveид на вентилот, коронарна артерија)

3. Помошен апарат на окото (структурни карактеристики, функции). Внатрешноста на ламеларната жлезда

1. Дијафрагма: структура, делови, отвори, снабдување со крв и инервација. Слаби дамки. Дијафрагма - непарен широк мускул што ги раздвојува градите и абдоминалните шуплини, кој служи за проширување на белите дробови. Конвенционално, нејзината граница може да се повлече по долниот раб на рабовите. Формирана е од систем на стерилни мускули, кои, очигледно, се деривати на мускулниот систем на ректус абдоминис. Особено е само за цицачите. Во дијафрагмата се разликуваат лумбалниот, скапоцениот и стерналниот дел. Помеѓу лумбалните и скапоцените делови има лумбално-чисти триаголници, помеѓу скапоцената и градната коска - стерно-скала, овие формации се место на појава на дијафрагмални хернија. Лумбалниот дел од дијафрагмата (pars lumbalis diaphragmatis) започнува на предната површина на лумбалните вертебрални тела. Ценешниот дел (pars costalis diaphragmatis) започнува на внатрешната површина на долните шест до седум ребра. Стерналниот дел (pars sternalis diaphragmatis) на дијафрагмата е најтесен и најслаб, започнува на задната површина на градната коска. Така, снопните мускули на мускулите започнуваат на периферијата, одат нагоре и медицински и се спојуваат со нивните тетиви, формирајќи тетива центар (centrum tendineum). Снабдувањето со крв во дијафрагмата се спроведува со горните и долните дијафрагмални, мускулнофренични и перикардијални дијафрагматски артерии. Придружени се со вените со исто име. Дијафрагмата е инервирана од френичниот нерв / Функциите на дијафрагмата се поделени на статички и динамички. Во динамика има три одделни функции: 1. респираторна (или) респираторна) Како резултат на движењата на дијафрагмата, кои заедно со пекторалните мускули предизвикуваат вдишување и издишување, се изведува главниот волумен на вентилација на белите дробови. кардиоваскуларни... Кога вдишувате, торбата на срцето и најнискиот дел од супериорната вена кава што лежи во неа се прошируваат. Во исто време, намалување на дијафрагмата и истовремено зголемување на интра-абдоминалниот притисок исцедете крв од црниот дроб во инфериорната вена кава, што придонесува за постојан одлив на венска крв во десното срце. Покрај тоа, флуктуациите во интраплералниот притисок придонесуваат за одливот на крв од абдоминалните органи и неговиот проток во срцето (на пример, ефектот на вшмукување на градната празнина за време на вдишувањето). 3.моторен-дигестивен. Дијафрагмата е од големо значење за движење на храна низ хранопроводот (тоа е пулпа на хранопроводот), а периодичните движења на дијафрагмата, заедно со синхрони респираторни движења, се исто така важни за стомакот. Статичката (придружна) функција е да одржува нормални врски помеѓу органите на торакалните и абдоминалните шуплини, во зависност од мускулниот тон на дијафрагмата.

Нарушувањето на оваа функција доведува до движење на абдоминалните органи во градите. Дијафрагмата е важен абдоминален орган. Додека се склучува договори со стомачните мускули, дијафрагмата помага да се намали интра-абдоминалниот притисок. Кога вдишувате, дијафрагмата се договори.

2. Срце (топографија, проекција на предниот valveид на вентилот, коронарна артерија) Во срцето, се разликуваат база и врвот. Основата на срцето, основата кордис, се соочува нагоре, назад и надесно. Зад неа е формирана од атрија, а пред - од аортата и пулмоналното стебло. Заоблената врв на срцето, врв на корписот, свртена кон надолу, напред и лево, достигнувајќи го петтиот меѓуребренички простор на растојание од 8-9 см лево од средната линија; афексот на срцето е формирана целосно од левата комора. Рабовите на срцето не се иста конфигурација: десниот раб на срцето е поостри; левата е повеќе тапа, заоблена поради поголема дебелина на идот на левата комора. Двата рабови на срцето и дел од нејзината задно-инфериорна површина се во непосредна близина на медијастиналната плевра и белите дробови. Се верува дека големината на срцето одговара на големината на тупаницата на една личност. Просечни димензии на срцето: надолжно - 12-13 см, најголем дијаметар - 9-10,5 см, антеропостериорна големина - 6-7 см. Во срцето, како и во перикардот, се издвојуваат пет површини: стернокостална (предна), фасети стенокосталис (предна), дијафрагмална (пониска), дијафрагматика на фасети (инфериорни), две пулмонални (латерални), пулмонали на фасети (латерали) dextra et sinistra, и задни, facies vertebralis (posterior). Граници на срцето на wallидот на градниот кош: * притискањето на врвовите на срцето може да се почувствува 1 см навнатре од линијата мамиларис синистра во петтиот лев меѓуребреен простор, * горната граница на проекцијата на срцето оди на ниво на горниот раб на 'рскавицата на третите ребра. * десната граница на срцето тече 2-3 см десно од десниот раб на градната коска, од III до V ребрата. * долната граница оди попречно од 'рскавицата на V десното ребро до врвот на срцето, * левата е од' рскавицата на III ребро до врвот на срцето. Слушање за вентили:митрал - на врвот на срцето, трикуспидна - на градната коска од десната страна на 'рскавицата на V ребрата, аортната валвула - на работ на градната коска во вториот меѓуребрениот простор лево од градната коска. Снабдувањето со крв на срцето се врши преку два главни садови - десната и левата коронарна артерија, почнувајќи од аортата веднаш над полулунарните вентили.
Лева коронарна артеријаЛевата коронарна артерија започнува од левиот задниот синус на Вилсалва, се спушта кон предниот надолжен сулкус, оставајќи ја белодробната артерија десно од себе, а лево - левата преткомора и увото опкружено со масно ткиво, кое обично го покрива. Тоа е широко, но кратко стебло, обично не повеќе од 10-11 mm. Левата коронарна артерија е поделена на две, три, во ретки случаи во четири артерии, од кои предното спуштање (ЛАД) и округливата гранка (ОБ), или артериите, се од најголемо значење за патологијата.Предната опаѓачка артерија е директно продолжение на левиот коронар.
По должината на предниот надолжен кардијален жлеб, тој оди до врвот на срцето, обично го достигнува, понекогаш се наведнува над него и поминува на задната површина на срцето.
Неколку помали странични гранки заминуваат од опаѓачката артерија под акутен агол, кои се насочени по должината на предната површина на левата комора и можат да стигнат до тапиот раб; Покрај тоа, бројни септални гранки се оддалечуваат од него, прободувајќи го миокардот и разгранувајќи се во предниот 2/3 од интервентрикуларниот септум. Латералните гранки го хранат предниот ид на левата комора и даваат гранки на предниот папиларен мускул на левата комора. Супериорната септална артерија дава гранка на предниот wallид на десната комора, а понекогаш и на предниот папиларен мускул на десната комора.По целата своја должина, предната спуштачка гранка лежи на миокардот, понекогаш се влева во неа со формирање на мускулни мостови долги 1-2 см. За остатокот од должината, нејзината предна површина е покриена масното ткиво на епикардот.
Околната гранка на левата коронарна артерија обично се оддалечува од втората на самиот почеток (прва 0,5-2 см) под агол близу до права линија, минува во попречниот жлеб, стигнува до тапиот раб на срцето, се наведнува околу неа, поминува на задниот wallид на левата комора, понекогаш достигнува задниот интервентрикуларен сулкус и во форма на задната надолна артерија е насочена кон врв. Бројни гранки се протегаат од него до предниот и задниот папиларен мускул, предниот и задниот wallsид на левата комора. Една од артериите што го снабдува синоаурикуларниот јазол, исто така, се оддава од тоа.
Десна коронарна артеријаПравата коронарна артерија започнува во предниот синус на Вилсалва. Прво, се наоѓа длабоко во масното ткиво десно од пулмоналната артерија, се наведнува околу срцето по десниот атриовентрикуларен жлеб, поминува до задниот wallид, стигнува до задниот надолжен жлеб, а потоа се спушта во форма на заден постепен гранка до врвот на срцето. Артеријата дава 1-2 гранки на предниот wallид на десната комора, делумно на предниот дел на септумот, и папиларните мускули на десната комора, задниот wallид на десната комора и задниот дел од интервентрикуларниот септум; втората гранка, исто така, се оддава од неа до синоаурикуларниот јазол.

... Дијафрагмата ... вели: "Благодарение на мене што живееш, заради мене ќе умреш. Јас ги држам во рацете моќта над животот и смртта; научи ме да ме разбереш и тогаш ќе бидеш смирен". A. T. Сепак

Дијафрагмата е подвижен тетива-мускулест септум помеѓу градните и абдоминалните шуплини. Има куполна форма поради положбата на внатрешните органи и разликата во притисокот во градните и абдоминалните шуплини. Конвексната страна е насочена кон градната празнина, конкавната страна е насочена надолу во абдоминалната празнина. Дијафрагмата е главниот респираторен мускул и најважниот абдоминален орган.

Во дијафрагмата се разликуваат мускулниот дел и тетивниот центар. Мускулните снопови доаѓаат од периферијата, имаат потекло од мускулатура или тетива. Зближувајќи се нагоре од периферијата до средината на дијафрагмата, снопките за мускули минуваат во центарот на тетивите.

Лумбален дел Среден дел Вечен дел В Според местата каде започнуваат снопови на мускулите, има:

Лумбалниот дел започнува од предната површина на лумбалниот пршлен со три пара нозе: Медијални нозе Средни нозе Средни нозе

Медијални нозе Десната медијална нога е поразвиена и започнува од телата L 1-L 4, а левата нога потекнува од L 1-L 3. На дното, двете нозе се ткаени во предниот надолжен лигамент на 'рбетот, а на врвот нивните влакна се пресекуваат пред телото L 1, ограничувајќи отворање на аортата. Аортата и торакалниот лимфен канал поминуваат низ овој отвор.

Медијални педикули Рабовите на отворот на аортата се ограничени со снопови влакнести влакна кои го формираат средниот лачен лигамент. Со контракција на мускулните снопови на нозете на дијафрагмата, овој лигамент ја штити аортата од компресија, како резултат на што нема пречки на патот на протокот на крв во аортата.

Езофагеално отворање на дијафрагмата Поминете го хранопроводот и вагусниот нерв.Од оваа зона лигаментот на Треиц (мускул) заминува на дуодено-спојниот спој.

Средните нозе се најслаби. Тие започнуваат странично на медијалните педикули на дијафрагмата од страничната површина на L 2 и исто така одат во центарот.

Латералните нозе потекнуваат од медијалните и страничните лачни лигаменти и исто така одат во центарот

Медијален лачен лигамент Истегнат над главните мускули на псоасот помеѓу телото L 1 и врв на неговиот попречен процес

Лумбалниот мускул поминува под медијалниот лачен лигамент на Здружението ППМ: - бубрези - C 0-C 1 - Т 11 -12 - емоции: страв од смрт; сексуална неодлучност - меридијан на бубрезите

Латералниот лачен лигамент Го опфаќа предниот дел на квадратниот мускул на долниот дел на грбот, фрлајќи го над него од врвот на попречниот процес L 1 до 12-то ребро. Двете спарени парчиња остануваат помеѓу нозете на лумбалната дијафрагма. Симпатичното стебло преминува во јазот помеѓу средните и страничните нозе.

Квадратни мускули на долниот дел на грбот Здруженија: - големо црево - илеоцекален вентил - L 2 - емоции: вина; недостојност на убовта - дебелото црево меридијан

На секоја страна од дијафрагмата, помеѓу лумбалниот и костимните делови на дијафрагмата, се наоѓа триаголен облик, лишен од мускулни влакна - лумбално-ребрен триаголник. Тука, абдоминалната празнина е одделена од градната празнина само со тенки плочи на интра-абдоминална и интраторална фасција и серозни мембрани на перитонеумот и плеврата. Истите триаголни области се наоѓаат помеѓу градната коска и скапоцените делови на дијафрагмата - стенокосталниот триаголник. Во овие триаголници може да се формираат дијафрагматски хернија.

Скапоцениот дел од дијафрагмата Започнува од внатрешната површина на 6-7 долните ребра со посебни снопови на мускулите што се заглавуваат помеѓу забите на попречниот абдоминален мускул. Сносите на мускулите на дијафрагмата се насочени нагоре и навнатре и минуваат во тетивниот центар.

Внатрешен дел од дијафрагмата Најтесен и најслаб, започнува од задната површина на градната коска во регионот на xiphoid процесот.

Тендон центар Мускулните снопови на сите делови на дијафрагмата, кои се движат кон центарот, минуваат во центарот на тетивата, формирајќи тетива центар што личи на шатор. На предниот ливчиња од овој шатор лежи срцето, а во десното ливче има четириаголен отвор низ кој поминува инфериорната вена кава.

Целата дијафрагма во опуштена состојба има облик на искривена сферична испакнатина што се свртува кон градите. Во него се разликуваат две куполи - десно и лево. Врвот на куполите долж парастерналната линија од десната страна го достигнува нивото на 4-тиот меѓуребрениот простор, а од лево - 5-та меѓуребрениот простор.

Нивото на стоење на куполата на дијафрагмата Десно лево во средина. IV ребро на клавикуларната линија во предната V ребро на аксиларна линија V ребро во средното VI ребро на аксиларна линија VII ребро во задниот VII ребро на аксиларната линија VIII ребро ребро во ременот на скапуларната линија Седми меѓуребрениот простор Осмиот меѓуребрениот простор или VIII ребро или IX ребро по должината на павертевербралниот простор Осмиот меѓуребрената вселенска линија или IX ребро или X ребро

Отвори за дијафрагма Аортен отвор - аорта и торакален лимфен канал Езофагеален отвор - хранопроводник и вагусниот нерв Внатрешен лачен лигамент - псоас мускул Надворешен лачен лигамент - квадратни мускули на долниот дел на грбот Помеѓу внатрешните и средните нозе - целијачна нерви, v. азигосите од десно и с. хемиазигос на левата страна. Помеѓу латералните и средните нозе: симпатично стебло Отворање на инфериорната вена кава - во центарот на тетивите Стернокостален триаголник: супериорна епигастрична артерија и вени

Внатрешност на дијафрагмата Френичен нерв на моторниот нерв (н. Френик) Од C3-C5 (цервикален плексус)

Внатрешноста на дијафрагмата Френичниот нерв е исто така сензорен нерв. Ја инервира целата задната површина на перитонеумот, покривајќи ја дијафрагмата, дел од црниот дроб и задниот дел на слезината и панкреасот, надбубрежните жлезди, жолчното кесе. Формира анастомози во сончевиот плексус.

Внатрешност на дијафрагмата. Вегетативна инервација. Парасимпатичката инервација на дијафрагмата ја обезбедуваат вагусните нерви. Гранките на сончевиот плексус обезбедуваат симпатична инервација.

Внатрешноста на дијафрагмата Така, влакната на двете нозе, кои влегуваат во левиот дел од центарот на тетивата, добиваат инервација од левиот френски нерв, а оние влакна кои влегуваат во тетивниот центар од десно, се обезбедуваат од десниот френски нерв. Долните 6 или 7 меѓуребрените нерви дистрибуираат сензорни влакна на периферните мускули, сензорната чувствителност на овие нерви се потврдува со апсолутна атрофија на мускулите од страната на уништувањето на френскиот нерв.

Снабдување со крв до дијафрагмата Торакален дел од аортата Абдоминален дел на аортата Перикардијално-дијафрагматичен Горна и долна дијафрагматична Постериска меѓуребреност

Невролимфатичен рефлекс Чапман рефлекс Целосна должина на градната коска. Кога овој рефлекс е активен, оваа област е многу болна.

Емоционални врски Депресија, постојан емоционален стрес, непрактичност на задачите. Со прекумерна емоционална реакција, човекот секогаш го активира дишењето, создавајќи зголемено биомеханичко оптеретување за дијафрагмата, што доведува до мултидирекциска контракција на неговите мускулни влакна.

Развој на дијафрагмата е поставена на ниво C 4-C 5 од мезодермот. Органите на градите и френичниот нерв се поставени до него. На страните - лигаментот на серофазата (иден плеуроперитонеален канал) До 8 недели се движи надолу, достигнувајќи го нивото на градите и сите елементи растат заедно. 8-9 недела - мембрана на сврзното ткиво 23 недели - мускулен орган Во случај на малформации, плеуроперитонеалниот канал не прејадува или хернија се формираат заради неразвиеност (несоединување) на компонентите.

Респираторна физиологија Вдишување 1. Каудално поместување на дијафрагмата. Активна напнатост на мускулите лоцирани околу обемот на тетивниот центар. Мускулите се оддалечуваат од фиксната основа на долните ребра, спуштајќи ја куполата на дијафрагмата и ги разместува абдоминалните органи претпазливо. 12-то ребро треба да биде добро поддржано од квадратниот мускул на долниот дел на грбот, така што дијафрагмата може да обезбеди максимален притисок врз абдоминалните органи.

Респираторна физиологија Вдишување Цел: активно истегнување на долните лобуси на белите дробови со воздух. Мускули-стабилизатори: скален, стеноклеидомастоид создаваат точка на фиксација, од која дијафрагмата започнува да се движи (спречува да се префрла зглобот на рамената надолу).

Респираторна физиологија Вдишување 2. Латерално движење - контракција на надворешните меѓуребрените мускули. Цел: активно истегнување на средните лобуси на белите дробови со воздух. Мускули-стабилизатори: квадратни мускули на долниот дел на грбот. Во моментот кога движењето на внатрешните органи ќе ја достигне својата граница, центарот на тетивите станува точка на фиксација. Дијафрагмата прво ги крева долните ребра, потоа горните ребра за да ги прошири градите.

Респираторна физиологија Вдишување 3. Вентиларно поместување - контракција на предните внатрешни меѓуребрените мускули. Цел: активно истегнување на горните лобуси на белите дробови со воздух. Стабилизатори: не. Движењето е обезбедено од еластичноста на перикардијално-стерналните лигаменти.

Респираторна физиологија Издишување Вдишувањето на смиреноста е пасивно (дијафрагмата се релаксира). Присилното издишување подразбира додатоци на мускулите на градите и абдоменот.

Структури на нервниот систем и големи садови поврзани со дијафрагмата Торакален симпатичен ланец. Сончев плексус + висцерален нерв, голем и мал. Интеркостални нерви Th 6 - Th 12. Вагусниот нерв. Абдоминална аорта, целијачна стебла. Торакален лимфен канал.

Органи поврзани со дијафрагмата Внатрешните органи над дијафрагмата во градите. - срцето, белите дробови, хранопроводот, големи садови. Внатрешни органи што лежат под дијафрагмата во абдоминалната празнина. - бубрезите, црниот дроб, желудникот, панкреасот, слезината; тенкото црево, тенкото црево.

Клинички манифестации на дисфункција дисфункција. - болка или чувство на напнатост во торакалумбалниот спој; - болка под скамениот лак; - нарушувања на држењето на телото; - болести на респираторниот систем (вклучувајќи бронхитис, бронхијална астма, синузитис); - заболувања на дигестивниот систем (абдоминалните органи имаат директна или индиректна, лигаментарна врска со дијафрагмата)

Клинички манифестации на дијафрагмата Нарушувања на периферната циркулација во долните екстремитети поврзани со патологијата на инфериорната вена кава и абдоминалната аорта; Нарушувања на циркулацијата на лимфоидите (вклучувајќи едем на долните екстремитети и абдоминален едем); Урогенитални нарушувања (бубрезите се во директна врска со дијафрагмата). ДО

Клинички манифестации на дисфункции на дијафрагмата Л 5-С 1 нестабилност, што формира хернијален диск Дијафрагматска хернија (металоиди, беластија, ретростернална болка), Манифестации на слабост на квадратниот мускул на долниот дел на грбот Манифестации на слабост на мускулот на илиопсоас

Патобиомеханика на дијафрагмата. Според L. F Vasilyeva Прекршувањата на абдоминалната дијафрагма во повеќе од 50% од случаите се причина за човечки заболувања. Респираторна инсуфициенција предизвикува: 1. Вегетативна нерамнотежа, стискање на вагусниот нерв и нарушување на трофизмот на органите; 2. Формирање на биомеханика на ендоритм на внатрешните органи, обезбедувајќи нивна лигаментозна нерамнотежа; Ја менува активноста на кранио-сакралниот ритам, бидејќи секоја фаза на дишење влијае на активност на специфични коски на черепот. Намалување на енергетската активност на предните и задните меридијани, што доведува до губење на голема количина на енергија.

Зголемувањето на отворот на хранопроводникот доведува до компресија на срцевиот дел на желудникот, нарушувајќи ја неговата главна функција - раздвојување на комплексни протеини во едноставни аминокиселини, а човекот не може да вари протеинска храна, со сите последователни последици, да не го спомнувам фактот дека лумбалниот-илијачен мускул е вткаен во нозете на дијафрагмата а намалувањето на неговиот тон доведува до нефроптоза. Покрај тоа, дијафрагмата е под влијание на 8 внатрешни органи што се приврзуваат на неа. Но, најчестиот проблем на нерамнотежа е поврзан со нестабилност на вратот, како резултат на што горниот цервикален 'рбет е блокиран и секое движење е придружено со преоптоварување на средно-цервикалниот' рбет, постојано компресирајќи го френскиот нерв.

Видови дисфункции на дијафрагмата Инспираторна дисфункција - инспираторната фаза е поголема од експираторната фаза - 90% издишување дисфункција - експираторната фаза е поголема од инспираторната фаза -10% Инспираторна дисфункција - дисфункција од 1 степен (зачувување на дејството на вшмукување на дијафрагмата) 2-ри степен (без одржување, секундарно дејство)

Тест на дијафрагмата .4 дијагностички чекори. Мирна дишење. Присилна дијагностика-купола за дишење. Присилно дишење - дијагностика на ребрата. Дијагностика на нозете на дијафрагмата (преку скапоцено-вертебралниот триаголник).

Вертебрално-costal триаголник Petit или Гринфелд триаголник. ПРОСТОР: Под 12-то ребро, странично на квадратниот мускул на долниот дел на грбот

Техники за корекција Техники за корекција на точката. Неспецифични техники за корекција на куполи - техника на чадор, аксијално извртување, инхибиција. Специфични техники за корекција на една од куполите се за дисфункција на дијафрагмата од 1 и 2 степени. Корекција на нозете на дијафрагмата. Корекција на градната коска. Конечната техника е техника на триаголник. Фасцијални техники.

Абдоминалната опструкција или дијафрагмата ја разграничуваат градната празнина од абдоминалната празнина. Поделен е на два дела: мускулест, парс мускулестис дијафрагматик и центар на тетива, центриумска тетива.

Центарот на тетивата на дијафрагмата, се состои од предниот лист, фолиум антериус и странични лисја, фолиум декстер и фолиум злобен, сместен во хоризонталната рамнина и мускулниот дел во вертикалната рамнина. Срцето се наоѓа на предниот лист на центарот на тетивата, белите дробови се на страничните лисја.

Во зависност од местата на прицврстување, мускулниот дел на дијафрагмата, пак, е поделен на градниот дел од дијафрагмата, pars sternalis, костимниот дел, pars costalis и лумбалниот дел, pars lumbalis.

Нозете на лумбалната дијафрагма се следниве:

1. Crus mediale - медијалната нога започнува од лигавата. надолжно антериос и тела на III или IV лумбален пршлен на десната страна; лево, еден пршлен повисок. На ниво I на лумбалниот пршлен, двете нозе се спојуваат, ограничувајќи го отворот на аортата за аортата и торакалниот канал.

2. Crus intermedius - средно стапало - започнува од латералната површина на телото на II лумбалниот пршлен и над неа преминува во мускулниот дел на дијафрагмата.

Z. Crus laterale - странична нога - започнува од страничната површина на телото на II лумбалниот пршлен со формирање на два лак на тетивите, е задебелување на фасција ендоабдоминалис.

Arcus lumbocostalis medialis - медијален лумбално-costal лак - започнува од телото на II лумбалниот пршлен, се шири над m. псоа големи и придава на попречен процес на лумбалниот пршлен.

Arcus lumbocostalis lateralis - страничен лумбално-костурен лак - започнува од попречниот процес на I лумбалниот пршлен, се шири над m. квадрат лумборум и се придава на XII ребро.

Trigonum lumbo-costale - лумбалниот-троместен триаголник се наоѓа помеѓу лумбалниот и скапоцениот дел на дијафрагмата. Неговата основа е долниот раб на ребрата XII. Дното на триаголникот е наредено од страната на торакалната празнина од страна на плеврата, споено со тенки фасцинални чаршафи, на кое лежи задната површина на бубрезите и надбубрежната жлезда, опкружена со масна капсула.

Trigonum sterno-costale - sternocostal триаголник лежи помеѓу стерналните и скапи делови на дијафрагмата. Неговата висина е од 1,8 до 2,7 см, основата е од 2,5 до 3 см.

Дијафрагмата ги има следниве големи дупки:

1. Hiatus aorticus - отвор на аортата - е затворен помеѓу медијалните френички нозе и нивниот дел од тетива. Аортата и торакалниот канал поминуваат низ овој отвор на ниво на XII торакален пршлен.

2. Hiatus eesophageus - езофагеален отвор; по формирањето на аортскиот отвор, медијалните френични нозе се пресекуваат и, повторно се разминуваат, формираат втор отвор во мускулниот дел, хијатус езофагус, преку кој минуваат нервите на хранопроводот и вагусот. Во лумбалниот дел од дијафрагмата има две дупки формирани во форма на слика осум: долниот е аортен (тетива) а горниот е езофагеален (мускул).

К. четириаголник на Форамен s. venae cavae inferioris - четиристрана отворање на инфериорната вена кава - се наоѓа во десниот лист на тетивниот центар на дијафрагмата, низ која поминува инфериорната вена кава.

Снабдување со крв во дијафрагмата. Антеролатералните делови на периферијата на дијафрагмата се снабдуваат со крв од аа. меѓуребреници и неговиот преден дел од аа. перикардијакофреница и аа. меѓуребреници. Така, системот на гранки на опаѓачката аорта, торакалните и абдоминалните делови и субклавијалните артерии учествуваат во кружниот тек на циркулацијата на дијафрагмата.

A. phrenica superior ја снабдува крвта во лумбалниот дел од дијафрагмата од страната на градната празнина и плеврата што ја покрива. A. phrenica inferior снабдува крв во дијафрагмата и перитонеумот; левата, покрај тоа, крајот на хранопроводот, а десно - theидот на инфериорната вена кава, инфериорните френични вени, vv. phrenicae inferioris, придружувајќи се две на артеријата со исто име, се влева во инфериорната вена кава.

Внатрешноста на дијафрагмата. N. phrenicus - френичниот нерв заминува од предните гранки на III-IV цервикалните нерви. Левиот френски нерв продира во дијафрагмата и вилушки на долната површина; десната завршува со своите гранки на горната површина на дијафрагмата. 6 пониски меѓуребрените нерви учествуваат во инервацијата на задниот дијафрагма.

Информативна деформитет на градите - вроден дефект поврзан со хиперплазија на 'рскавицата и самите пониски парови ребра. Телото на градната коска е раселено задно, формирајќи депресија. Деформитетот е често асиметричен, степенот на сериозноста на дефектот варира во голема мера. Градите во форма на кел - испакнати деформитет на градната коска, поретка деформитет во форма на инка.

Амастија - патологија на развој на фетусот, како резултат на развој на која човек се раѓа без една или двете млечни жлезди. Со амастија, доењето станува невозможно и може да биде придружено со дефекти на јајниците или други системи на телото, што доведува до нарушување во развојот на целиот репродуктивен систем. Таквата жена нема ниту ткиво на дојка, ниту брадавица. Полимастија - присуство на додатоци, повеќе жлезди и брадавици, што претставуваат развиени или неразвиени жлезди, со јасни брадавици, сместени по должината на „млечната линија“ што тече од пазувите до ингвинално-феморалниот регион. Почесто е кај жените, додека додатоците на жлездите за време на лактацијата може да отечат и лачат млеко.

Гинекомастија - зголемување на градите кај мажи со хипертрофија на жлезди и масно ткиво. Честопати има болна асиметрична грутка на градите што исчезнува спонтано. Зголемувањето може да биде различно. Физиолошка гинекомастија се јавува кај новороденчиња, за време на пубертет и кај постари мажи. Постои патолошка форма на гинекомастија.

Хернија на дијафрагматскиот форум - испакнување на хранопроводот, желудникот или тенко црево преку дијафрагмата во градната празнина. Во овој случај, работата на хранопроводниот сфинктер, кој го затвора преминот од хранопроводот во стомакот, е нарушена.

Аплазија на дијафрагмата - аномалии во развојот на дијафрагмата, во која недостасува дел од дијафрагмата или фрагмент од кој било дел. Кај новороденчиња, постои конгенитално отсуство на целата дијафрагма, што е некомпатибилно со животот. Да се \u200b\u200bраспредели еднострана и тотална аплазија на дијафрагмата. Еднострана аплазија може да биде целосна или делумна.

Релаксација на дијафрагмата - релаксација на куполите и висока стабилност на дијафрагмата, која се заснова на парализа, нагло опаѓање и упорно поместување на истиот во градите со соседните органи на абдоминалната празнина. Вродената релаксација на дијафрагмата е поврзана со аплазија или неразвиеност на неговиот мускулен дел, како и со интраутерина траума или аплазија на френскиот нерв. Стекната релаксација е резултат на секундарна атрофија, оштетување на френскиот нерв или оштетување на самата дијафрагма со повреда или тумор.

ДИЈАФРАГМ (Грчки, дијафрагма поделба; син midriff) - мускулно-тетивен септум што ја одделува градната празнина од абдоминалната празнина, служејќи како главен респираторен мускул.

ЕМБРИОЛОГИЈА

Ознаката на Д. се спроведува во тринеделен ембрион на ниво на IV-V цервикален сегмент, од него до 4-та недела. се развива попречно септумот на Неговиот (септум трансверсум), рабовите ги дели примарната целина (види) во абдоминалните и плевроперикардијалните шуплини. Потоа, од надворешните српливи набори лоцирани долж страничните делови на телото, почнуваат да се формираат плеуроперитонеални мембрани (мембрана плевроперитонеалеи), дизајнирани да формираат поголем дел од куполи, а лумбалниот дел од Д се формира од задните полумесечни набори. Овие делови растат напред кон попречниот преграда, се поврзани со него, но оставете на секоја страна плеуроперитонеалниот канал (ductus pleuroperitonealis), кој ги комуницира плевралните и абдоминалните шуплини. До 8-та недела. има фузија на сите обележувачи на Д., рабовите во оваа I фаза е плоча на сврзното ткиво што целосно ја изолира градната празнина од абдоминалната празнина. Дериват на трупот wallид, секундарниот трошочен дел (pars costalis), учествува во формирање на тесен раб по должината на работ на дијафрагмата. Во стадиум II, плочата на сврзното ткиво се претвора во формирање на тетива на мускулите поради диференцијација на местото на мускулите од миобластите лоцирани во соодветните ловови на Д. и произлегуваат од III-V или IV-V миотомите. До 24-та недела. D. се разликува од D. на новороденче само во помала дебелина на мускулните влакна.

Подигајќи се на ниво на цервикалниот сегмент, Д. постепено се оддалечува од местото на почетната обележувач како што се развиваат срцето и белите дробови, туркајќи го надолу и до крајот на 3-ти месец. се наоѓа на ниво на вообичаена приврзаност.

Прекршувањето на обележувачите на D. или нивната фузија доведува до развој на дефекти на D., како што е вродено отсуство на Д. или неговите вродени дефекти. Нарушувања во развојот на мускулите доведуваат до фактот дека D. останува во фаза на развој на сврзното ткиво, како резултат на што се формира вродена релаксација на D.

АНАТОМИЈА

D. е рамен тенок мускул (м. Френикус), влакната на исекотината, почнувајќи од обемот на долниот отвор на градите, одат нагоре и, радијално приближувајќи, поминуваат во продолжување на тетива, формирајќи ситули во форма на купола од десно и лево со депресија во центарот на срцето (planum cardiacum). Соодветно на тоа, во D., се разликува централниот дел на тетивата (pars tendinea), или тетивниот центар (centrum tendineum), како и пообемниот маргинален мускулен дел (pars musularis), на сечење се издвојуваат три дела: градната коска, косталната и лумбалната.

Стернум (pars sternalis) е слабо изразена, се состои од неколку кратки снопови на мускулите што се протегаат од внатрешната површина на ксифоидниот процес на градната коска. Стернумот е одделен од скапоцениот дел со тесен триаголен пресек исполнет со влакна - стернокосталниот простор (spatium sternocostale) - со триаголник на Лари.

Козален дел D. (pars costalis) започнува од внатрешната површина на 'рскавицата на ребрата VII-XII во одделни снопови кои одат нагоре и минуваат во центарот на тетивата. Триаголен пресек, триаголникот на Бохдалек (trigonum lumbocostale) го одделува костимниот дел на D. од лумбалниот.

Лумбална (pars lumbalis) се состои од три нозе од секоја страна (tsvetn. сл. 1): надворешен, среден и внатрешен. Надворешната нога (crus laterale) започнува од надворешниот лумбално-costal лак (areus lumbocostalis med.), Сместена помеѓу XII ребро и попречниот процес L 1-2, и внатрешниот лумбално-costal лак (areus lumbocostalis med.), Кој доаѓа од телото на еден од овие пршлени и приложување на неговиот попречен процес. Средната нога (crus intermedium) започнува од предната површина на телата L 2-3, се крева нагоре и надвор, поврзувајќи се со влакната на надворешната нога и поминува во центарот на тетивата. Симпатичното стебло (truncus sympathicus) поминува помеѓу средно и надворешно нозе, а помеѓу средно и внатрешно - од десната страна на целијачните нерви и азигозната вена, од лево - полу-неплатена вена.

Внатрешната нога (crus mediale) започнува од телата L 3-4 и предниот надолжен лигамент на 'рбетот. Внатрешните нозе, поврзувачки, прво формираат лак (lig.arcuatum), ограничувајќи го отворот за аортата (hiatus aorticus), преку исекот го поминува и торакалниот канал. Зад аортниот отвор е ограничен со 'рбетот.

Основниот отвор на D. (hiatus esophageus) се формира на штета на десната нога; левата нога учествува во нејзиното формирање само во 10% од случаите.

Во десната нога се разликуваат три снопови на мускулите, од кои десната не учествува во формирањето на отворот на хранопроводникот, а дел од влакната на средниот пакет и пакетот што поминуваат на левата страна формираат мускулна јамка околу хранопроводот.

Основниот отвор е канал со ширина од 1,9 до 3,0 см и должина од 3,5 до 6 см. Растојанието помеѓу отворите на хранопроводот и аортната отвора е приближно. 3 см, многу ретко има обичен отвор на езофагеално-аортско.

Вагусните нерви (пр. Ваги) исто така минуваат низ хранопроводното отворање на Д.

Во тетивниот центар на Д. има три дела: два странични и предни (средни), во кои има отвор за инфериорната вена кава (foramen venae cavae s. Quadrilaterum).

Над D. е покриено со интраторална фасција, перикард во зоната на платина кардикум, како и плеврата во точката на контакт со белите дробови и во зоната на синусите - дијафрагматско-медијастиналниот и френско-ребрестиот. Вториот е најдлабок и достигнува 9 см, но никогаш не го достигнува нивото на D. прицврстување на ребрата, поради што се формира тесен пред-дијафрагматски простор длабок 3-4 см (spatium praediaphragmaticum), ограничен со горната надворешна површина на D., внатрешната површина на ребрата, плеврата и исполнета со лабава влакна.

Дното на D. е покриено со интра-абдоминална фасција, во голема мерка од перитонеумот, што е отсутно само помеѓу листот на коронарниот лигамент на црниот дроб, околу отворите на хранопроводот, инфериорната вена кава и на целиот лумбален и последен заб на костимниот дел на Д. панкреасот и дуодорниот приоден , како и бубрезите и надбубрежните жлезди опкружени со масна капсула. Црниот дроб е во непосредна близина на десната купола и на внатрешниот пресек на левата купола, со која се допираат и фундусите на желудникот и слезината. Овие органи се поврзани со D. со помош на соодветните калеми. Френично-езофагеалниот лигамент (лиг. Phrenicoesophageum), кој ја покрива предната површина на хранопроводот, е од големо значење во хијаталната хернија на D.. Долната граница на D. е стабилна и одговара на местото на нејзината приврзаност, додека положбата на куполите е многу променлива и зависи од конституцијата, возраста, различната патрола, процеси. Обично, врвот на десната купола е на ниво IV, а горниот дел од левата страна е на V меѓуребрениот простор. При вдишување, куполите на Д. се спуштаат за 2-3 см и се израмнуваат.

Снабдување со крв спроведена од страна на поврзана мускулно-дијафрагмална артерија (а. мускулофреница) од внатрешните торакални артерии, супериорната френарна артерија (а. phrenica sup.) и долната френична артерија (а. phrenica inf.) од аортата и шест пониски меѓуребрените артерии (aa. intercostales). Одливот на венска крв се јавува преку спарените вени кои се одвиваат паралелно со артериите, и, покрај тоа, преку вената на азигот на десната и полу-неплатена - од лево, како и низ вените на хранопроводот (печатење. Сл. 2).

Лимфа, садови D. форма, според различни автори, од две (Д.А. hdданов, 1952) до три (И.Н. Маточкин, 1949) и дури пет мрежи: плеврална, субпулурална, интраплерална, суперпитонеална, перитонеална (Г.М. Јосифов, 1930 година; м-р Игнашкина, 1961). Лимфните садови на Д. играат улога во ширењето на воспалителните процеси од абдоминалната празнина до плевралната празнина и обратно, благодарение на системот на екстремитет, садови кои го прободуваат Д. Тие се лоцирани главно покрај хранопроводот, аортата, инфериорната вена кава и другите садови и нерви што минуваат низ Д.

Одливот на лимфата од D. се врши одозгора преку претераторетроперикердијалниот и задниот медијастинален јазол, одоздола - преку подфренскиот: паортален и парезофагеален.

Иннервација... Секоја половина од D. е инервирана од френичниот нерв (н. Френикус), гранки на шесте пониски (VII-XII) меѓуребрените нерви и влакна на френскиот плексус (plexus diaphragmaticus) и соларен плексус.

Единствениот моторен нерв од соодветната половина на D. е френичниот нерв, кој се формира главно од C3-4 корените на 'рбетниот нерв. Има во својот состав моторни и сензорни влакна, што е важно при појава на френик симптом (види). Гранките на долните меѓуребрените нерви се само сензорни и вазомоторни нерви на тесна (до 1-2 см) периферна зона на дијафрагмата.

ФИЗИОЛОГИЈА

Д. извршува две функции: статички и динамичен. Статичката (придружна) функција се состои во одржување на нормални врски помеѓу органите на градите и абдоминалните шуплини, зависи од тонусот на мускулите D. Повреда на оваа функција доведува до движење на абдоминалните органи во градите.

Функцијата динамична (моторна) е поврзана со ефектот на наизменично контрактирање и релаксирање на D. на белите дробови, срцето и стомачните органи.

Како резултат на движењата на Д., се спроведува главниот волумен на вентилација на долните лобуси на белите дробови и 40-50% од вентилацијата - на горните лобуси, рабовите се обезбедени главно од страна на скапоцентралниот механизам.

Д. за време на вдишувањето го намалува интраплералниот притисок, помагајќи да се наполни десното срце со венска крв и притискање на црниот дроб, слезината и абдоминалните органи, го промовира одливот на венска крв од нив, дејствувајќи како пумпа.

Влијанието на Д. врз органите за варење се состои од масивно дејство врз желудникот и цревата, со намален тон на Д. се зголемува количината на воздух во желудникот и цревата.

МЕТОДИ ЗА ИСТРАУВАЕ

Со перкусија, можно е да се открие промена во нивото на стоењето на Д. или да се сомнева во движење на абдоминалните органи во градната празнина, врз основа на појава на зони на досада и тимпанитис над неа, во комбинација со слушање на цревната подвижност и ослабени респираторни звуци во оваа зона.

Промената во положбата и функцијата на D. често е придружена со намалување на респираторниот волумен на белите дробови (види. Витален капацитет на белите дробови) и промена во функционалните респираторни тестови, и со промени во положбата на срцето - промени во ЕКГ.

Лабораториските податоци за дијагностицирање на болести на Д. немаат независно значење.

Рентгенското испитување е главниот објективен метод за дијагностицирање на повреди и заболувања на D. Во директна проекција Д. е два континуирано конвексни лаци: горниот дел од десната е на ниво на V ребро пред, а левиот е еден ребро долен. Во една студија за профил, предниот дел на D. се наоѓа повисоко, а потоа се оди наназад косо надолу. Со мирно дишење, куполите на Г. Д. се спуштаат за 1-2 см (за еден раб), при принудување на вдишување и издишување, екскурзијата на Д достигнува 6 см. Високиот степен на двата купола на Д. се јавува за време на бременоста, асцитите и во комбинација со нарушувања на подвижноста - со паралична интестинална опструкција, дифузен перитонитис. Високата позиција на една од куполите е забележана со парализа и пареза, релаксација на Д., големи тумори и цисти, апсцеси на црниот дроб, субфренични апсцеси.

Ниско стоење на куполите на Д. (френоптоза) е забележано во астенична конституција, висцероптоза, дефекти на предниот абдоминален wallид и емфизем на белите дробови, а со второто, постои и ограничување на нивната подвижност.

Со парализа и опуштање на Д., може да се забележи парадоксално движење на куполата, кога се крева при вдишување и при издишување, паѓа. Природата на движењата на Д. и нејзината функционална состојба се испитува со помош на специјален рингенол, методи. При печатење, обично се прават две фотографии (диплограм) на еден филм со изложеност од 75% од вообичаеното, прво во D. позиција на максимално издишување, а потоа и на вдишување (види Полиграфија).

X-зрачна кимографија со еднократна, двострана или мулти-стритница со употреба на специјална решетка ви овозможува да ги проучите правецот, амплитудата и формата на респираторните заби на Д. (видете ја кимографијата на Х-зраци), и рендгенска електрокимографија (види Електрокимографија) - да се добие евиденција за деталите за движење на контурата на кој било дел од Д. на кинематографија со Х-зраци (види). За насочено проучување на деталите за одделните делови на Д., особено со цисти и тумори, може да се примени томографија (види). Позицијата и состојбата на Д. индиректно може да се процени со студија за контраст на соседните органи (хранопроводот, желудникот, цревата).

Дијагностички пневмоперитонеум (види), пневмоторакс (види вештачки пневмоторакс) и пневмомедијастин (види Пневмомедијастинографија) помагаат да се изолира сликата на Д. од соседните органи во отсуство на адхезии.

ПАТОЛОГИЈА

Развојни дефекти

Најчестите малформации на D. се не затворање на плевроперитонеалниот канал или нарушена фузија на индивидуалните ловови на D. со формирање на вродени лажни хернија (дефекти) D. Многу е ретко кога постои целосно отсуство на купола или дури и поретко за сите D., што обично е некомпатибилно со животот. Заедно со ова, се јавува и вродена неразвиеност на мускулното ткиво во двете или во една купола или во некои нејзини пресеци со развој на вродена целосна или делумна релаксација на D.. Екстремно ретки случаи на т.н. исто така припаѓаат на малформации. непопуштање на Д., кога местото на неговото прицврстување на wallидот на градниот кош и 'рбетот се наоѓа повисоко од вообичаеното.

Оштетување

Тие можат да бидат поделени на отворено (истрел, убод со убод) и затворени (трауматски); Вторите се поделени на директни, индиректни и спонтани. Сите рани на торакоабдоминална форма со оштетување на внатрешните органи се придружени со повреди на Д. (види повреди на Торакоабдоминална). Повремено, има изолирани рани од неа без оштетување на органите што се во непосредна близина на неа. Затворените повреди на Д. се среќаваат при повреди во сообраќајот и паѓаат од висина. Јазот на Д најчесто се предизвикува со ненадејно зголемување на интра-абдоминалниот притисок, многу поретко може да се забележи сличен механизам со повреди на градниот кош, Во 90-95% од случаите со затворена повреда на Д., неговата лева половина е засегната; руптурата на обете куполи е многу ретка. Како по правило, постои руптура на дел од тетива на куполата или негово раздвојување од мускулниот дел. Поретко, постои руптура на лумбалниот дел со оштетување на отворот на хранопроводникот или разделување на Д. од местото на неговото прицврстување. Директни затворени повреди на Д. се случуваат и кога се пробива со скршено ребро. Изолирани затворени повреди Д. исто така ретко се забележани, обично тие се комбинираат со оштетување на карличните коски и абдоминалните органи.

Преку прекин на Д., и со отворени и затворени повреди, абдоминалните органи можат да испаднат во плевралната празнина - почесто стомакот, оментумот, јамките на големите и тенкото црево. Повремено, со големи солзи на десната страна, црниот дроб може да испадне во дефект, а слезината од лево. Загубата може да се појави и веднаш по повредата и после одреден временски период.

Клиничка слика обично маскирани со манифестации на истовремена траума (плевропулмонарен шок, респираторна и кардиоваскуларна инсуфициенција, хемопнеумоторакс, перитонитис, крварење, фрактури на коските). Само знаци на компресија на белите дробови и поместување на срцето од абдоминалните органи раселени во градите, а особено симптомите на компресија или повреда, се со независна дијагностичка вредност. Тешко е да се препознае штетата на Д. Помошен знак на торакоабдоминална повреда со отворени повреди е насоката на каналот на раната. Сигурна дијагноза може да се направи со отворени повреди врз основа на пролапс на абдоминалните органи во раната на градниот кош или одлив на измет и урина од него, како и откривање на шупливи абдоминални органи во градите, доколку е потребно во вакви случаи, како и со затворени повреди, рингенол , истражување.

Присуството на хемо- или пневмоторакс со оштетување на абдоменот предизвикува сомневање за можно оштетување на Д.

За време на лапаротомија за абдоминална траума или торапотмија во случај на оштетување на органите на градната празнина, потребно е да се испита Д. за да се исклучи неговото руптура.

Третман. Со дијагностициран прекин на Д., прикажано е едноставна шиење (Сл. 1) со одделни конци од апсорбирање на материјалот за апсорпција по спуштање на абдоминалните органи и ексцизија на неизводливи ткивни дијафрагми преку истиот пристап што се користеше за ревизија (торако- или лапаротомија). За зајакнување на шевовите, можно е формирање на дуплирање на D. Потребата од пластично зајакнување на D., како по правило, не се јавува, бидејќи обемните повреди кои даваат голем дефект обично се придружени со траума на соседните органи што не се компатибилни со животот.

Дијафрагмална хернија

Дијафрагматските хернија претставуваат движење на абдоминалните органи во градната празнина преку дефект или слаба област D. Тие се карактеризираат со присуство на хернијален отвор, хернијална кесичка и хернијална содржина. Во отсуство на хернијална кесичка, хернијата се нарекува лажна (хернија diaphragmatica spuria), а доколку има едно - вистинито (хернија дијафрагматика вера); во овие случаи, хернијалната кесичка нужно е покриена одоздола со париеталниот перитонеум, а одозгора со париеталната плевра.

Сите хернија на Д., според класификацијата на Б.В. Петровски, Н. Каншин, Н.О. Николаев (1966), се поделени во трауматски и нетрауматски.

Нетрауматска хернија, пак, се поделени на лажни вродени хернија (дефекти) Д., вистинска хернија на слаби зони Д., вистинска хернија на атипични локализации, хернија на природни отвори на D. - езофагеален отвор, ретки хернија на природни отвори на Д.

Од нетрауматска хернија, исто така се лажни вродени хернија (дефекти) D., кои честопати погрешно се нарекуваат случки, може да се забележат и кај возрасни.

Вистинските хернија на слаби зони вклучуваат парастернална хернија (Сл. 2), за кои тие исто така ги користат термините „предна дијафрагмална хернија“, „ретроксифоидна“, „субстерцијална“, „подкостална“, „подкостална“, „хернија на Моргажни“, „хернија на Лареа“ ". Парастернална хернија може да биде ретро-надворешна, се појавува низ стернокосталниот триаголник на Лари, може да се нарече хернија на Лари, а ретростернална, поврзана со неразвиеност на градниот дел на D. Обично, содржината на хернијалната кесичка во пастерјанална хернија е оментум и попречно дебело црево и пастерстернално црево , во кое преперитонеалното масно ткиво се испакнува низ отворот на хернија во Д., како во лизгачка хернија. Вистинската хернија на лумбално-costal триаголник е многу ретка. Вистинските хернија на атипична локализација се казуистички реткости, на нив честопати им недостасуваат изразени хернијални храмови. Меѓу хернијата на природните отвори на Д., хернија на отворот на хранопроводникот се многу чести и, поради особеностите на анатомската структура, клиника и третман, претставуваат посебна група на дијафрагматска хернија. Опишани се случаи на ретки хернија на други природни отвори на D.: сечила на симпатичкиот нерв, отвори на инфериорна вена кава.

Трауматска хернија произлегуваат како резултат на рани на градниот кош во стомакот и прекини на Д. и со многу ретки исклучоци се лажни. Хернијалната порта може да се локализира во секое одделение на D., најчесто во левата купола. Ретко е трауматска фернопекардијална хернија, обично со пролапс на оментумот во перикардната празнина, и меѓуребрената дијафрагмална хернија, што се јавува кога Д. истовремено е оштетена во пределот на феноперикардијалниот синус и wallидот на градниот кош, кога абдоминалните органи преку меѓуребрениот простор или пределот на оштетениот ребро излегуваат нанадвор.

Симптоми. Во некои случаи (со широки знаци на хернија, постепено и незначително пролапс на абдоминалните органи), дијафрагматската хернија не може да покаже симптоми долго време.

Нивниот изглед зависи од компресијата на белите дробови и поместувањето на срцето од абдоминалните органи што паднале во градите, како и од компресијата и свиоците на испаднатите органи, во овие случаи симптомите се поизразени со тесни хернија orifices. Според тоа, кардио-пулмонална, отиде - Киш. и општи симптоми. Најтипични поплаки се болка во епигастричниот предел, градниот кош, хипохондриум, скратен здив, палпитации, повраќање, чувство на тежина во епигастрична област после јадење. Гуглањето и татнежот често се забележува во соодветната половина на градите.

Со волвулсот на желудникот, кој често се забележува кај големи дијафрагматски хернија, придружени со свиткување на хранопроводот, се забележува парадоксална дисфагија, кога се задржува проголтаната течност, а цврстата храна поминува добро. Изречен клин, сликата е забележана со задушена дијафрагмална хернија. Постои напад на силна болка и чувство на компресија во соодветната половина на градите или горниот дел на стомакот, често зрачи на грбот, скапула. Се појавува неучливо повраќање, на прво рефлекс, а потоа (со прекршување на цревата) поврзано со интестинална опструкција. Често се развива состојба на шок. Кога цревата се повредени, се развива интоксикација. Прекршувањето на шупливиот орган на абдоминалната празнина може да биде придружено со нејзина некроза и перфорација со развој на пиопнеумоторакс (види).

Дијагноза. Претпоставената дијагноза на дијафрагмална хернија е утврдена врз основа на индикации за траума на абдоменот и градите (со трауматски хернија), горенаведените поплаки, дефинирање на досада или тимпанитис над соодветната половина на градите, менување на интензитетот во зависност од полнењето на желудникот и цревата, слушање на цревни звуци во оваа област ... Конечната дијагноза е утврдена со рентенол, истражување.

Рентенол, сликата зависи од природата и обемот на раселените органи. Кога стомакот е пролонгиран, може да има големо хоризонтално ниво (Сл. 3) во левата половина на градите со нивото на воздухот над него; со пролапс на цревата - одделни области на просветлување и затемнување. Контурите на Д. можеби не се јасно дефинирани. Студијата за контраст на желудникот и цревата ни овозможува да ја утврдиме природата (шуплива или паренхимска) на испаднатите органи, да ја разјасниме локализацијата на хернијалниот отвор (Сл. 4) врз основа на компресија на раселените органи на ниво на отворот во Д (симптом на хернијалниот отвор).

Најтешко е да се разликува хернија и релаксација на D. Сепак, има голем број на рингенол, знаци кои го овозможуваат ова.

Третман... Воспоставената дијагноза на дијафрагмална хернија во врска со можноста за повреда е индикација за операција, со исклучок на лизгање на хитална хернија Д., во која не постои повреда.

Анестезија - ендотрахеална анестезија со употреба на мускулни релаксанти (види). Изборот на пристап зависи од страната на лезијата, локализацијата на хернијалниот отвор и природата на хернијата. Со ретка десна страна локализација, операцијата е можна само преку транссторагичен пристап до IV меѓуребрениот простор. Со парастернална хернија, како од десната, така и од левата страна, најдобар пристап е горната медијана лапаротомија. (цм.). Со левострана хернија, поради можноста за прилепување со белите дробови, кои тешко се раздвојуваат за време на лапаротомијата, се прикажува транстрофален пристап во меѓуребрениот простор VII-VIII со пресекот на костурниот лак. Меѓутоа, во случаи на вродени постеролатерални дефекти на D., успешно може да се примени пристап подолу и паралелно со костурниот лак. Операцијата се состои во одвојување на адхезии на пролапсаните абдоминални органи со белите дробови и во пределот на хернијалниот отвор. Посебна претпазливост треба да се внимава при пролапс на слезината, оштетување на исечок обично го присилува спленектомијата (види).

По раздвојувањето на адхезиите и целосно ослободување на рабовите на дефектот, паднатите органи се спуштаат во абдоминалната празнина и дефектот е заситен. Во огромното мнозинство на случаи, ова е можно со наметнување на посебни конци со формирање на дуплирање. Честопати, со трауматска хернија, рабовите на D. се закопчени и споени со wallидот на градниот кош, што создава впечаток за целосно отсуство на D. Изолацијата на рабовите на дефектот им овозможува да бидат исправени и зашиени. Ако ова не успее, мора да се прибегне кон голем број техники, на пример, мобилизација на D., особено, со дисекција на френетиско-скаларен синус. Можно е да се користи алопластично зајакнување на D. со ткаенина направена од полимери, која е зашиена на D. како лепенка одвнатре, а рабовите на дефектот се зашиени над неа (Сл. 5). Ако тоа не е можно, лепенката е зашиена над празнината. Во случај на странични дефекти заради раздвојување на Д., нејзиниот раб е фиксиран на меѓуребрената вселенска ткаенина; за големи дефекти, тие прибегнуваат кон алопластично зајакнување (Сл. 6), а чешмата на ткаенината е зашиена на таков начин што оди 1,5 см над работ на Д.

Со парастернална хернија, откако ќе ја сруши раселената висцера, хернијалната кесичка се превртува и се отсекува на вратот. Потоа, на рабовите на D. и на задниот лист на обвивката на стомачните мускули, како и на периостиумот на градната коска и ребрата, се применуваат конци (сл. 7), обично во форма на буквата У, кои се последователно врзани.

Постериорно-латералните дефекти се искористи трансабдоминално со посебни конци со формирање на дуплирање и оставање на дренажата воведена преку Д.

Операциите за ограничена дијафрагмална хернија имаат свои карактеристики. Пристапот за ограничена дијафрагмална хернија, инсталиран пред операцијата, мора да биде транстрорамски. Затоа, во оние случаи кога е забележана воздржана дијафрагмална хернија за време на лапаротомија за акутен абдомен, значително време по повредата, препорачливо е да се префрлите на торакототомија (види) за да се избегне заканата од руптура на воздржаниот орган и да не се зарази абдоминалната празнина. Во отсуство на изразени некротични промени, прстенот за задржување прво се дисецира по жлебната сонда и се испитува состојбата на воздржаниот дел. Со доверба во неговата одржливост, паднатиот орган се потопува во абдоминалната празнина и дефектот е заситен во Д., што обично не предизвикува потешкотии во врска со тесниот хернијален отвор. Во случај на неповратни промени, засегнатиот оддел е ресетиран, а потоа Д. е зашиена, оставајќи ја дренажата во плевралната празнина.

Хернија од езофагеалниот отвор на дијафрагмата може да биде лизгачка (аксијална) и параезофагеална (слика 8). Лизгачки хернија половина милја своето име затоа што кога кардијата се движи по оската на хранопроводот над Д., кардијалниот дел на желудникот, заради мезоперитонеалната положба, учествува во формирањето на theидот на хернијалната кеса. Лизгачки хернија (Сл. 8, 2, 3, 9-12) на езофагеалниот отвор на D. се поделени на хранопроводна, срцева, кардиофундална и гигант (субтотална и тотална гастрична хернија, во која стомакот се врти во градите). Лизгачката хернија може да биде фиксна и нефиксирана, конгенитална и стекната. Покрај тоа, поради особеностите на анатомијата, клиниката и третманот, стекнатиот краток хранопровод I и II степени и конгениталниот краток хранопровод (пекторален стомак) се изолирани, поврзани со неговото исклучување во абдоминалната празнина за време на ембрионскиот период. Снабдувањето со крв на торакалниот стомак во овие случаи се врши од гранките на меѓуребрените артерии.

Со паразофагеална хернија, желудникот или цревата се раселени преку отворот на хранопроводникот на Д. веднаш до хранопроводот, додека кардијата останува на место.

Ова, за разлика од лизгање на хернија, доведува до можност за повреда. Паразофагеалните хернија се поделени во фундаментална, антрална, цревна, гастроинтестинална, омалентна хернија според природата на органите што испаднале (Сл. 8, 4-8).

Во развојот на стекната лизгачка хијатална хернија, главната улога се игра со намалување на надолжните мускули на хранопроводот како резултат на иритација, рефлекс од желудникот и соседните органи со заболувања на жолчни камења, чиреви и др. Може да се развие трауматска хијална хернија по операцијата на Д и стомак.

Кога здрава хернија се појавува зацврстување на аголот на Неговата, формирана помеѓу хранопроводот и на дното на желудникот, се измазнува вентилот Губарев (преклопен облик на усна на мукозната мембрана на раскрсницата на хранопроводот во стомакот) и се јавува кардијална инсуфициенција со гастроезофагеален рефлукс (види).

Симптоми... Најчестиот симптом е горење или досадна болка во епигастричниот регион, зад градната коска и на лево или поретко во десниот хипохондриум со зрачење на пределот на срцето, скапула и левото рамо. Болката се интензивира после јадење и во хоризонтална положба на пациентот, придружена со belching, регургитација, металоиди. Дисфагија често се забележува, особено со компликации со строгост на хранопроводникот и анемија поради хрон, крварење. Рефлексна ангина пекторис често се случува (види).

Дијагноза... Наведените поплаки и клин, симптомите овозможуваат да се сомневаме во хитална хернија Д. Конечната дијагноза е утврдена со рантенол, студија, кога се забележува продолжување на наборите на срцевиот стомак над дијафрагмата (Сл. 9) со скратување на хранопроводот (или без него), проширен агол на Неговата и рефлукс на контрастно средство од желудникот во хранопроводот. Рефлуксот мора да се провери во хоризонтална положба на пациентот со притисок врз стомакот.

Со истовремена рефлуксна езофагитис (види. Езофагитис), хранопроводот може да се прошири и скрати. Радиографијата се карактеризира со присуство на „решетки“ што ја одделуваат кардијата) од гастроезофагеалниот предвор.

За дијагностицирање се користи и езофагоскопија (види), што овозможува испитување на состојбата на лигавицата на хранопроводникот и утврдување на присуство на рефлуксен езофагитис.

Третман... За некомплицирани форми на хернија на отворот на хранопроводникот, се прикажува конзервативен третман - исто како и за заболувања на чир на пептик (види). Во отсуство на ахилија, храната треба да се зема во мали порции 5-6 пати на ден. По јадење, пациентот не треба да оди во кревет, последниот оброк треба да биде најмалку 3 часа пред спиење. Не треба да пиете обилно, бидејќи тоа промовира регургитација (види). Избегнувајте нагласени наведнувања на торзото и спијте со покачено горното тело. Терапијата со лекови е насочена кон намалување на секрецијата (како кај пептичен улкус), во елиминација на запек, вклучително и употреба на антациди и седативи.

Индикација за хируршки третман е неуспех на долгорочен повторен конзервативен третман кај пациенти со изразен клин, манифестации на хернија, како и компликации на хернија со пептична структура на хранопроводот и крварење. Се користи транс-абдоминален пристап, освен во случаи на продолжени пептички стриктури на долната третина од хранопроводот, кога е потребен транстрорамски пристап.

Предложени се голем број на различни хируршки методи, од кои најшироко распространето е ниско-фондоплакцијата на Нисен (Сл. 10), насочена кон враќање на валвуларната функција на кардијата.

По мобилизацијата на абдоминалниот хранопровод, задниот wallид на фундусот на желудникот се изведува зад хранопроводот и се исупува на неговиот преден wallид со шиење со два реда што го фаќа wallидот на хранопроводот. Формирана е манжетна која го опкружува хранопроводот, поради што се обновува акутниот агол на Неговиот. Изолираната гастропексија (види), езофагофундорафијата треба да се остави како недоволно ефикасна. Исто така, шиењето на отворот на хранопроводникот е неефикасно, бидејќи тоа не ја обновува функцијата на вентилот на кардијата, а со краток хранопровод, овој метод генерално не е применлив.

При скратување на хранопроводот за да се елиминира рефлуксот, може да се користи валвуларна гастропликација (според H. N. Kanshin). Во овој случај, финансиопликацијата се изведува не околу хранопроводот, туку околу мобилизираниот срцев дел од желудникот. Голем број хирурзи ја користат операцијата „Колис“, која се состои во дисекција на стомакот поместен нагоре од горе до дно по должината на хранопроводот паралелно со помалата искривување за 12-15 см со издолжување како резултат на формираната гастрична цевка.

Во третманот на пептични стриктури на хранопроводот, во случај на неуспех на повторени дилации со специјални бушотини, индицирана е ресекција на стеснатата област со валвуларна езофагогастроанастомоза.

Паразофагеалните хернија даваат поизразени симптоми поврзани со компресија на хернијалната содржина, а можноста за повреда ја прави операцијата индицирана веднаш по поставувањето на дијагнозата. Операцијата се состои во спуштање на стомачните органи и шиење на дупката во Д.

За задушени хернија, операцијата е иста како и кај другите дијафрагматски хернија.

Релаксација на дијафрагмата - остар истенчување на D., лишен од мускули, со негово поместување заедно со абдоминалните органи што се во непосредна близина на него во градите. Линијата на приврзаност на Д. останува на вообичаеното место. Како по правило, постои компресија на белите дробови на страната на лезијата и поместување на срцето во спротивна насока (Сл. 11), постои попречен и надолжен волвулс на желудникот, така што кардијата и антрумот се на исто ниво.

Релаксацијата е конгенитална (поради аплазија, мускулот е отсутен) и стекната (најчесто се должи на оштетување на френскиот нерв; во овој случај, со хистол, истражување на Д., може да се најдат остатоци од атрофични мускулни влакна).

Релаксацијата е завршена (целата купола е зафатена, почесто левата) и ограничена (зафатен е кој било дел од D., почесто антеромедијално десно).

Клиничката слика. Ограничената десна страна на антеромедијална релаксација обично е асимптоматска и е случајна ринтенол, наод. Со лево-релаксација, симптомите се исти како кај дијафрагматската хернија, но, за разлика од

Вториот, поради отсуство на хернија сирачиња, е невозможно да се прекрши. Со постепено раселување на органи, болеста може да биде асимптоматска.

Дијагнозата се поставува врз основа на знаци на поместување на абдоминалните органи во соодветната страна на градната празнина и е потврдена со рантенол, истражување. За разлика од хернија, сенката на многу лоцирана D. обично е јасно дефинирана над раселените абдоминални органи, под пресек стомакот и големото црево даваат симптом на отворени агли. Ограничената десна страна на антеромедијална релаксација треба да се разликува. со тумори и цисти на црниот дроб, перикардот и белите дробови.

Третман. Операцијата е прикажана само во присуство на изразен клин, симптоми и се состои или во формирање на дуплирање на разреден Д., или во негово пластично зајакнување со употреба на алопластични материјали. За таа цел, погоден е ајвалон (сунѓер направен од поливинил алкохол), кој е зашиен во форма на специјална лепенка помеѓу чаршавите на удвојувањето на D. по должината на линијата на нејзината приврзаност (Сл. 12).

Дијафрагмална хернија кај деца се јавуваат почесто како резултат на малформација на D., поретко - како резултат на траума, гноен-воспалителен или заразен процес, затоа тие обично се поделени на вродени и стекнати. Вродените хернија се поделени на вистинити (Сл. 13, 1-3), имаат хернијална кесичка и лажни (сл. 13, 4-6), во кои органите на абдоминалната празнина преку преку дефект D. директно контактираат со белите дробови и срцето. Фреквенцијата на хернија на вродена Д. е 1 од 1700 новороденчиња (С. Ја. Долецки, 1976). Комбинацијата на хернија на Д. со други малформации (вродена дислокација на колкот, тортиколис, пилорна стеноза, ембрионална хернија, срцеви заболувања, стеснување на пулмоналната артерија, итн.) Е забележана во 6-8% од случаите.

Стекнатите хернија на Д. се поделени на трауматски и нетрауматски. Причините за трауматска хернија може да бидат: Руптури на Д. (акутна и хронична) и релаксација на Д. (поради повреда на френички нерв). Нетрауматска хернија може да се појави со дефекти на D. (како резултат на апсцес лоциран под или над Д.) и за време на релаксација на Д. (по полиомиелитис или туберкулоза).

Хернија од отворот на хранопроводникот D. (Сл. 13, 7 и 8) кај деца се развива како резултат на забавување на стапката на спуштање на желудникот од градната празнина до абдоминалната празнина и отсуство на расчистување на воздушно-цревните џебови, што резултира со појава на хернијални кеси. Вродени хернија на Д., вклучително и со свои дефекти во форма на флита, како и френопекардијална хернија (Сл. 13, 9 и 10) се јавуваат во анатомски „слаби“ делови на Д. - стенокосталниот јаз, лумбалниот триаголник и др. Формирање на тенки зони или преку дефекти D. се јавува во раните фази на развој на ембрионот и фетусот. Повреда на трофичните процеси во мускулното лаење на Д доведува до забавена стапка на развој на Д., зголемен интра-абдоминален притисок во споредба со интраплералниот притисок - до воведување на абдоминалните органи во градите, што се јавува во последните недели од интраутериниот живот. Постнаталниот развој на Д. е придружена со релативна атрофија во врска со зголемената вредност на функцијата на меѓуребрените мускули. Стернокосталните и лумбално-тростаните триаголници прогресивно се намалуваат, областа на тетивниот центар се зголемува како резултат на мускулните делови. Ја намалува тежината на Д. во однос на тежината на целото тело.

Стекнатите хернија на Д. се јавуваат како резултат на отворена или затворена траума. Често руптурата на Д. со последователен развој на трауматска дијафрагматска хернија се јавува со фрактура на карлицата поради нагло зголемување на интра-абдоминалниот притисок. Туберкулозен бронхаденитис и неспецифичен воспалителен процес во медијастинумот може да биде комплициран со оштетување на френскиот нерв со атрофија на дел или целата купола на Д. и развој на негово релаксирање. Со субфреничен апсцес или кревет, како резултат на продолжено дренирање на плевралната празнина, можно е формирање на дефект во D., проследено со движење на абдоминалните органи во градите.

Клиничката слика. Кај новороденчиња со празнина како дефект во задниот дел на Д (триаголник на Бохдалек), забележани се цијаноза, повраќање, поместување на срцето и абдомен потопен абдомен (скепса). Кога значителен волумен на абдоминални органи се преместува во градите, има заостанување во развојот на детето, скратен здив при трчање, деформација на градите. Со хернија на отворот на хранопроводникот, се забележува анемија, повраќање со додаток на крв, болка и појава на ерозивен езофагитис. Во некои случаи, дијафрагматската хернија може да биде асимптоматска (или со невообичаена комбинација на вообичаени симптоми). Тие се откриени при ренџенол, преглед на градите, извршени од друга причина.

Повреда на дијафрагмална хернија се карактеризира со комбинација на знаци на интестинална опструкција и респираторна слабост (види).

Дијагноза. Историја на траума или лузни на кожата на градите придонесува за дијагностицирање на трауматска дијафрагмална хернија. Физички симптоми во областите на проекција на хернија (скратување на звучен удар или тимпанитис, цревни звуци, прскање и сл.) Даваат основи да се сомневаат во дијафрагмална хернија и да се направи ринтенол. истражување за утврдување на конечна дијагноза. Роентенол, знаци на дијафрагмална хернија е исчезнување на контурата на Д. ("гранична линија"), неговата карактеристична деформација, индивидуално затемнување и разјаснување на пулмоналното поле, нивоата во шуплините, "симптом на варијабилност" е суштински знак на ранценол. слики со повторени студии. Во сомнителни случаи, направете студија за контраст - отиде. патека.

Кај новороденчиња, диференцијалната дијагноза се спроведува со пареза на Д. во врска со повреда при раѓање. Со пареза, куполата на Д. по 1 - 2 месеци. е во правилна позиција. Во некои случаи, заради поместување на срцето десно и цијаноза, се прави погрешна дијагноза на декстрокардија или срцеви заболувања. Рентенолот е од пресудно значење во дијагностиката. преглед на градите.

Третманот е брз. Исклучок е ограничена релаксација и целосно опуштање на D. кога нејзината купола се наоѓа не повисока од IV ребро и мала хернија на отворот на хранопроводникот, под услов во сите случаи да нема поплаки, патрола, отстапувања, доцнење во развојот. Во присуство на болка, повраќање, рекурентна интестинална опструкција, отиде - Киш. крварење, операцијата е индицирана во установа каде има искуство во вакви интервенции кај деца. Итна операција се изведува во случај на асфиксија кај новороденче, во случај на руптура на Д. и задушена хернија на Д. од која било локализација.

Операцијата почесто се изведува преку трансабдоминален пристап под анестезија со интубација (види. Инхалациска анестезија). Во вистинска хернија на Д., хернијалната кесичка е зашиена со собирање на конците или со создавање дуплирање. Екцизија на хернијална кесичка не е неопходна. Во случај на прашина како и значајни дефекти на Д., внесувањето на воздухот во плевралната празнина преку хернијалниот отвор со помош на метален катетер придонесува за намалување на органите.

Дефектите на Д. се зашиени со еден ред прекинати абсорптивни конци. За фенопекаркардијална хернија и значајни хернијални орхиети, дефектот се заменува со алопластичен материјал (аевалон, тефлон, најлон), со задолжително разграничување на второто од плевралната или перикардна празнина со лист на перитонеумот на педикулата, фасција или оментум. Ексцизија на хернијална кесичка со предна и парезофагеална хернија не е неопходна; перитонеумот се дисецира по периметарот на хернијалниот отвор со цел да се шие запуштеното ткиво. Успехот на операцијата е поврзан со движење на хранопроводот во антеролатералниот дел на хранопроводот, шиење на нозете на Д. зад хранопроводот, пред аортата, создавање на акутен хранопроводно-гастричен агол со фиксирање на абдоминалниот сегмент на хранопроводот до желудникот и фиксирање на фундусот на желудникот до дијафрагмата во нивната област. Операцијата е завршена со пилоропластика со цел да се избегне постојаното повраќање предизвикано од пилороспазам (види) како резултат на траума на нервите на вагусот. Кај новороденчиња со мал волумен на абдоминална празнина што не ги содржи органите соборени од плевралната празнина, првата фаза е создавање на вештачка (вештачка) вентрална хернија, која се елиминира во рок од 6 дена до 12 месеци по првата операција. Дренирањето на плевралната празнина кај новороденчиња се изведува според Булау (види дренажа Булау), избегнувајќи присилно проширување на белите дробови и појава на акутна емфизематозна пневмонија. Дренажата може да се изврши под ребрата XI-XII трансабдоминално со цел да се избегне трескање кога белите дробови се прошируваат.

Постоперативните компликации се забележани кај повеќе од 50% од децата со операција. Постојат општи компликации (хипертермија, угнетување на респираторниот центар, нарушен метаболизам на вода-сол), пулмонална (ателектаза, едема, пневмонија, плеврит), абдоминална (динамична и механичка опструкција на цревата), како и прекумерно зголемување на интра-абдоминалниот притисок (види), придружено со ограничување Екскурзии на Д. и синдром на компресија на инфериорната вена кава (види. Шупливи вени). Рецидивите најчесто се забележуваат кај парезофагеална хернија.

Смртноста по операцијата за дијафрагмална хернија кај деца е 5-8% (кај новороденчиња - до 10-12%).

Болести

Симптомите на болести на Д. се поврзани со промена на нејзината позиција (висока стабилност, релаксација, тумори) или движење на абдоминалните органи во градите со дијафрагмална хернија.

Во зависност од доминацијата на клин, манифестации, овие симптоми можат да се поделат во три главни групи: општа, кардиопулмонална, отиде.- Киш. Овие симптоми не се специфични, може да се забележат кај некои други болести и да се здобијат со дијагностичка вредност само со одредени објективни податоци.

Воспаление на дијафрагмата - дијафрагматитис (или дијафрагмити) се поделени на акутни и хронични, специфични и неспецифични. Во огромното мнозинство на случаи, тие се споредни. Хрон, дијафрагматитис обично е специфичен - туберкулозен, сифилитичен или габичен (актиномикоза) и независен клин, не е важно, како и хрон, неспецифичен дијафрагматитис поврзан со хрон, воспалителни процеси на соседните органи.

Акутниот неспецифичен дијафрагматитис е скоро секогаш секундарна и само ретко зависи од хематогено ширење на инфекција од далечни гнојни фокуси. Во огромно мнозинство на случаи, се јавува со акутен плеврит и апсцеси на долниот лобус на белите дробови или со субфренични апсцеси.

Клин, манифестации на акутен дијафрагматитис се вклопуваат во дијафрагматскиот комплекс на симптоми опишан од ММ Викер: остри болки во долните делови на градите, што соодветствуваат на местото на прицврстувањето на Д., болка во оваа област на палпација, локална вкочанетост на стомачните мускули. В.И.Соболев (1950) смета дека карактеристичен знак на акутен дијафрагматитис е висока стабилност на зафатената купола на Д. со ограничување на неговата подвижност и израмнување, скратување на синусите, задебелување на контурите на Д. во присуство на промени од соседниот белодробен или подфренички простор. Бидејќи таков дијафрагматитис е секундарно, третманот е насочен кон елиминирање на главниот процес. Постоењето на акутен примарен дијафрагматитис во литературата е спорно, клин, тие не се важни.

Исто така ретки се основните тумори на D. Според Б.В. Петровски, Н. Каншин и Н.О. Николаев (1966), во светската литература се опишани 68 основни тумори на Д: 37 бенигни (липоми, фибролипоми, фиброми, леомиоми) , неврофиброми, лимфангиоми) и 31 малигни (од кои 24 се саркоми, а останатите се хемангио- и фиброангиоендотелиоми, хемангиоперитотоми, мезотелиоми, синовиоми). Во следните години, беа опишани само неколку забелешки.

Симптомите зависат до одреден степен од големината и локацијата на циста или тумор.

Кај мали тумори и цисти на Д., симптомите практично се отсутни. Кога туморот е голем, може да има знаци на компресија на белите дробови и поместување на медијастиналните органи со развој на феноменот на хрон, хипоксија (види), симптом на „тапани“ (види прсти на тапаните), а со големи десни странични цисти и тумори, постојат симптоми од органите на градите клетки, и со лево - тие главно се предизвикани од компресија на абдоминалните органи или хранопроводот. Кај секундарните цисти и тумори кои 'ртат во Д. од страната на соседните органи, и при метастатски лезии, има болки и симптоми утврдени со главниот патрол, процес.

Дијагноза на примарни тумори и цисти на Д. на хл. пристигнуваат Х-зраци и се заснова на откривање на тркалезна сенка, спојување со сенката на Д. разликувајте ги со десна страна ограничена релаксација D., тумори и цисти на црниот дроб или слични формации во долниот лобус на белите дробови.

Во овие случаи, може да се користи дијагностички пневмоперитонеум или пневмоторакс.

Со малигни тумори кои се инфилтрираат во D., не постои јасна разграничување на формирањето, постои само задебелување и деформација на куполата, кои во некои случаи се маскирани со плеврален излив.

Третман. Воспоставената дијагноза на примарна циста или тумор на Д. е индикација за операција, која се спроведува, како по правило, трансстрорално. Операцијата се состои во ексфолијација на бенигна циста или тумор на Д. или во нејзино ексцизирање во здрави ткива (со сомневање за малигни карактер) со последователно шиење на дефектот на Д. со посебни свилени канали. Со голем дефект формиран по отстранување на тумор, може да се користи еден или друг пластичен метод за да се затвори.

Отстранување на секундарни тумори и цисти на Д. се врши во случаи кога тоа е можно, според истите принципи истовремено со отстранување на главниот фокус.

Резимените податоци за повредите и главните болести на Д. се дадени во табелата.

Табела. Класификација и клинички и дијагностички карактеристики на некои повреди и болести на дијафрагмата

Оштетување на болести	Етиологија и патогенеза	Симптоми	Специјална истражување	Х-зраци симптоми	Терапевтски
Оштетување
Затворено (директно, индиректно, спонтано)	Најчесто - повреда на патот и работата, паѓање од висина, компресија; често е компонента на придружна траума. Јазот од 90-95% е локализиран лево. Преку добиениот дефект, абдоминалните органи се раселени во градната празнина, формирајќи акутна дијафрагмална хернија. Раселување на органи може да се случи во моментот на повреда или многу подоцна.	Болка во горниот дел на стомакот и соодветната половина на градниот кош зрачи кон супраклавикуларниот регион, вратот, раката. Диспнеа. Цијаноза. Тахикардија. Можни се феномени на делумна интестинална опструкција. Разместување на досада на медијастинумот до здравата страна. Тимпанитис или досада во пулмоналното поле. Варијабилност на податоците за ударни и аускултација. Откривање на прекин на дијафрагмата за време на лапаротомија кај пациент со абдоминална траума (празнина од 90-95% е локализирана лево)	Флуороскопија и Х-зраци на градите и абдоменот. Ако состојбата на пациентот дозволува, испитување на желудникот и цревата со суспензија на бариум. Ако дијагнозата е тешка - дијагностички пневмоперитонеум	Подигање на нивото на дијафрагмата, ограничување на неговата подвижност, понекогаш деформација на куполата; акумулација на течност (крв) во косто-дијафрагматскиот синус. Со пролапс на абдоминалните органи - затемнување на пулмоналното поле со просветлување, понекогаш со хоризонтално ниво на течност. Разместување во градната празнина на спротивставените стомачни или цревни јамки	Третманот е брз. Пристап - торакототомија или лапаротомија. По испуштањето на раселените органи во абдоминалната празнина, шиење на руптура на дијафрагмата со конци изработени од не апсорбиран материјал
Отворено (прободено, прострелно)	Задолжителна компонента на каква било повреда на торакоабдоминална форма	Тежината на состојбата на пациентот се должи на комбинираното оштетување на органите на градите и абдоменот, пневмоторакс, шок, крварење. Постојат три типа на клиничка презентација: 1) доминација на симптомите од абдоминалните органи (крварење, перитонитис); 2) доминација на симптомите од органите на градната празнина (хемоторакс, пневмоторакс); 3) подеднакво изразени симптоми од органите на градите и абдоминалната празнина. Губење на абдоминалните органи во раната или истекување на нивната содржина, пневмо- и хемоторакс кај повредените во абдоменот, симптоми на хемоперитонеум или перитонитис со рани во градите	Флуороскопија и рентген на градите. Торакоцентеза или лапароцентеза. Во тешки случаи, дијагностички пневмоперитонеум. Испитувањето на желудникот и цревата со суспензија на бариум е контраиндицирано	Откривање на пневмо- и хемоторакс при повреди на стомакот, како и симптоми на затворени повреди на дијафрагмата	Ревизија на абдоминалните органи, елиминација на нивната можна штета. Шиење на оштетување на дијафрагмата, елиминирање на хемо- и пневмоторакс, исцедување на плевралната празнина
Странски тела	Слепи рани (особено повеќекратни шрапнели и пукани рани)	Специфично, како по правило, отсутно или може да одговара на симптомите на дијафрагматитис	Рунтенокимографија, дијагностички пневмоперитонеум и пневмоторакс	Поместување на сенката на туѓо тело за време на дишењето заедно со дијафрагмата, особено во услови на дијагностички пневмоперитонеум и пневмоторакс	Со продолжено постоење и отсуство на симптоми, хируршки третман не е? прикажано За ново навлезените остри туѓи тела (на пр. Игли) и симптоми на супурација: индицирано е отстранување со торапотомија
Акутен дијафрагматитис
неспецифично средно	Транзиција на инфекција во дијафрагмата со плеврит, апсцес на белите дробови, субфренски апсцес, апсцес на црниот дроб, перитонитис	Тријада на знаци: 1) болка во долните делови на градите, отежната со вдишување, кашлање, но не и со движење; 2) при притискање во меѓуребрениот простор, болката во зоната на дистрибуција на болка не се зголемува; 3) ригидност на мускулите на предниот абдоминален ид. Аускултацијата може да предизвика бучава од плеврално триење. Треска, интоксикација	Радиографија, томографија, roentgenokymography. Ако е осомничен плеврален емпием, дијагностичка пункција	Подрамни, високи и заматени контури на погодената купола на дијафрагмата со остар ограничување или недостаток на подвижност (понекогаш парадоксални движења). Акумулација на флуиди во costophrenic синусите. Во соодветни случаи, пневмонија на долниот лобус, знаци на апсцес на црниот дроб, субфренски апсцес	Конзервативен или хируршки третман: на основната болест
неспецифично примарно	Хематогена или лимфогена пенетрација на патогенот во дебелината на дијафрагмата	Исто како и за секундарниот дијафрагматитис			Обично конзервативни антибактериски и антиинфламаторни третмани
Хронично дијафрагматитис
неспецифично	Последица на одложениот акутен дијафрагматитис, поретко примарна хронична лезија	Исто како и со преостанатите ефекти на плеврит: болка во градите, влошена со вдишување, умерен скратен здив, сува кашлица		Повисоко стоење на погодената област на дијафрагмата со срамнување и деформација, со неодредени контури, ограничен процес на лепило, ограничени и понекогаш парадоксални движења	Антивоспалителен третман, физиотерапија
специфичен	Туберкулоза, сифилис, габични инфекции (актиномикоза)		Исто како кај акутниот дијафрагматитис	Исто како и за неспецифичен дијафрагматитис	Специфично
	Одговара на слични цисти на други страници	Тие се поврзани со природата, големината, локализацијата на образованието и главно зависат од компресијата на соседните органи. Со големи формации - локална досада, слабеење или отсуство на респираторни звуци. Со ехинококоза - еозинофилија, позитивна реакција на Касони	Радиографија, томографија, дијагностички пневмоторакс и пневмоперитонеум. Ултразвучна локација	Цистите на левата купола на дијафрагмата се видливи против позадината на органите што содржат гас (белите дробови, желудник, спленичен агол на дебелото црево). Со десна страна локализација, тие се спојуваат со сенката на црниот дроб	Хируршко отстранување (торакототомија)
Бенигна	Потеклото и структурата одговараат на бенигни тумори на други локализации. Ретко	Исто како и за цисти
Малигни (примарни - саркоми, синовиоми; секундарни)	Примарните тумори се ретки, секундарните се чести (метастази на карцином на белите дробови, желудникот, црниот дроб, итн.)	Комбинација на симптоми на дијафрагматитис и цисти на дијафрагмата. Во секундарни тумори, симптоми на основната болест, честопати симптоми на плеврален ексудат	Во присуство на плеврален ексудат - пункција и цитол, преглед на пункција, торакоскопија	Често присуство на симптоми на плеврален ексудат. Други симптоми како цисти	Кај примарни малигни тумори - ресекција на куполата на дијафрагмата со истовремена пластична операција. За секундарно - третман на основната болест
Дијафрагмална хернија
Трауматска (лажна хернија)
акутна, хронична	Последица на отворено и затворено оштетување на дијафрагмата	Во акутна хернија, видете Оштетување; со хрон, хернија може да биде од два вида: 1) гастроинтестинално (болка во епигастрична област, хипохондриум, градниот кош, зрачи нагоре, евазија, повраќање); 2) кардио-респираторна (скратен здив, палпитации, влошена после јадење, со физички напор). Кога пролапс во градната празнина на желудникот, желудечно крварење е можно со развој на анемија; досада на ударни звук или тимпанитис над пулмоналното поле; отсуство или слабеење на звуците на дишењето, татнеж, перисталтика шум, прскање на бучава при аускултација на градите	Флуороскопија и Х-зраци на градите и абдоменот. Според индикациите - истражувањето одело - kish. тракт со бариум суспензија. Дијагностички пневмоперитонеум	Зависи од тоа кои органи се преместени во плевралната празнина. Кога стомакот е раселен, може да има големо хоризонтално ниво во плевралната празнина со нивото на воздухот над него. Кога цревата е раселена, постојат одделни области на просветлување и затемнување. Контурите на дијафрагмата можеби не се јасно дефинирани. Студијата на случај ја разјаснува природата на раселените органи	Укажано е хируршко лекување
воздржан	Исто како и за зафаќање на вентрална хернија	Остра болка во градите и горниот дел на стомакот; повраќање, останување без здив, палпитации, често шок; со нарушување на цревата - знаци на интестинална опструкција. Последователно - растечка интоксикација	Радиографија, вклучително и во латеропозиција. Испитување на желудникот и цревата со суспензија на бариум	Знаци на хернија и знаци на компресија на пролапсниот орган во хернијалниот отвор	Операција за итни случаи. Пристапот се одредува со „локализацијата на хернијата, големината на дефектот, состојбата на пациентот
Нетрауматско
лажни вродени хернија (дефекти при раѓање)	Малаформација на дијафрагмата, главно кај деца	Кај повеќето пациенти, симптомите (цијаноза, останување без здив, повраќање) се јавуваат од моментот на раѓање. Во иднина, се додава заостанување во физичката состојба. развојно нарушување, слаб апетит	Дијагностички пневмоперитонеум	Погледнете Трауматска дијафрагмална хернија.	Укажано е хируршко лекување
Вистинска хернија на слаби области на дијафрагмата (пастеранска, лумбокостална хернија на Бохдалек)	Вродени големи празнини помеѓу анатомските делови на дијафрагмата, зголемен интра-абдоминален притисок	Зависи од природата и обемот на хернијалните содржини. За мали хернија, симптомите може да бидат отсутни	За диференцијална дијагноза помеѓу хернијата и пастерканалната волна, се користат пневмоперитонеум и внесување на воздух во преперитонеалното ткиво	Исто како и за трауматската дијафрагмална хернија	Укажано е хируршко лекување
Лизгачка хијална хернија (срцева, субтотална гастрична и вкупна гастрична)	Зголемен интра-абдоминален притисок и надолжно контракција на хранопроводот, како и уставна слабост на интерстицијалното ткиво. Преку проширениот езофагеален отвор на дијафрагмата, кардијата со помалку или повеќе стомакот се преместува во медијастинумот	Болка и горење во епигастриумот и зад градниот кош, металоиди, слабеење со воздух, регургитација, понекогаш наизменична дисфагија. Најизразено со висока киселост и скратување на хранопроводот. Од голема дијагностичка вредност е засилувањето на симптомите после јадење, во хоризонтална положба, со свиткување на телото. Никогаш не предрасуди Повраќање измешано со крв. Анемија	Езофагоскопија (за да се исклучи карцином на хранопроводникот и срцевиот дел на желудникот), езофагоманометрија	Откриено со контрастно испитување на хранопроводот и желудникот на трохоскоп	Хируршки третман е индициран за големи лизгачки хернија со изразен клин, манифестации, повремено со срцеви хернија, придружени со тежок рефлуксен езофагитис (особено улцеративен и стенозен), отпорен на конзервативна терапија
Паразозофагичен (фундаментален, антрален, цревен, оментален)	Вродено не затворање на ембрионски рецесија пневматоентерикус. Фундусот на желудникот, неговиот антрум, цревна јамка или оментум, покриен со хернијална кеса, се пролапува во медијастинумот веднаш до хранопроводот, додека ја одржува субфрената локација на кардијата. Ретко	Периодично, има голема болка во епигастриумот. Крварење од желудникот со развој на анемија е можно. Во случај на повреда - напад на остра болка со развој на дисфагија поради компресија на хранопроводот во хернијалниот отвор	Исто како и за хитална хернија	Контрастно испитување на хранопроводот и желудникот. Фундална хернија од лизгачки кардиофундал се одликува со субфренична локација на кардијата	Укажано е хируршко лекување
Ретки хернија на природни отвори на дијафрагмата (хернија на расцеп на симпатичното стебло; хернија од отворање на инфериорна вена кава; хернија од отворање на меѓуребрениот нерв)	Вродено зголемување на именуваните дупки. Хернија се вистинити. Многу ретко	Немаат специфични симптоми. Појаснување на природата на хернијалниот отвор е можно само за време на операција или обдукција			Укажано е хируршко лекување
Релаксација	Со вродена релаксација - неразвиеност на мускулните елементи на дијафрагмата; кога се стекнуваат - нивната атрофија како резултат на воспалителни промени или оштетување на френскиот нерв. Разредена купола на дијафрагмата (или нејзиниот дел) е раселена високо нагоре, што предизвикува колапс на белите дробови, поместување на медијастинумот, нагорно движење на абдоминалните органи, компресија на белите дробови	Болка во епигастриумот или хипохондриумот, останување без здив, палпитации, чувство на тежина после јадење, belching, гадење, запек, слабост. Рекурентна пневмонија на локализацијата на долниот лобус	Дијагностички пневмоперитонеум	Високо стоење на една од куполите на дијафрагмата или на дел од неа. Парадоксално движење на соодветната купола ("замав симптом") или ограничување на подвижноста за време на делумно релаксирање. Делумно релаксација бара диференцијална дијагноза со тумори (цисти) на белите дробови, дијафрагмата, црниот дроб	Хируршки третман е прикажан во Ch. пристигнуваат со тотална релаксација со изразениот клин, манифестации. Со делумно опуштање, операцијата е индицирана ако е невозможно да се исклучи тумор на дијафрагмата или црниот дроб

Библиографија: Баиров Г.А Итна операција на деца, Л., 1973; Долетски С. Ја. Дијафрагматска хернија кај деца, М., 1960 година, библиограф .; Нестеренко Ју А., Клим и извесна IV и Лелехова НИ Руптури на десната купола на дијафрагмата, Хирургија, бр.4, стр. 106, 1975 година; Петровски Б.В., Каншин Х. Н. и Николаев Н. О. Дијафрагма хирургија, Л, 1966 година, библиограф .; В. Уткин и Апситис БК Хернија од езофагеалниот отвор на дијафрагмата, Рига, 1976; Fekete F., P. et Lortat-Jacob J. L. Ruptures du diaphragme, Ann. Чир., Т. 27, стр. 935, 1973 година; H e i m i n g E., E b e 1 K. D. u. G h a r i b M. Komplikationen bei Zwerchfellanomalien, Z. Kinderchir., Bd 15, S. 147, 1974; Кос П. R e i t t r r H. Erkrankungen des Zwerchfells, Handb. г. Тораксчир., Хрг. с. E. Derra, Bd 2, T. 1, S. 191, B. u. а., 1959; Олафсон Г., Раусинг А. H o 1 e n O. Примарни тумори на дијафрагмата, градите, v. 59, стр. 568, 1971 година; Strug B., пладне Г. П. а. B e a 1 1 A. C. Трауматска дијафрагматска хернија, Ен. торака. Сург., В. 17, \\ e. 444, 1974 година.

Б.В. Петровски; С. Ја. Долецки (педа.), Компилатор на табелата. H. N. Kanshin.