Anatomia topográfica do diafragma humano. Diafragma: estrutura e função
Diafragma, diafragma, representa um músculo escamoso, m. frênico, curvado em cúpula, coberto acima e abaixo com fáscia e membranas serosas. Suas fibras musculares, começando em torno de toda a circunferência da abertura inferior do tórax, passam para distensão do tendão ocupando o meio do diafragma, centrum tendineum... No local de origem das fibras na parte muscular da obstrução abdominal, distinguem-se as partes lombar, costal e esternal.
Parte lombar, pars lumbalis, consiste em duas partes (pernas) - direita e esquerda, crus dextrum et sinistrum.
Ambas as pernas do diafragma deixam uma lacuna triangular entre si e a coluna vertebral, hiato aberto, através do qual a aorta passa com a que está atrás dela ducto torácico... A borda dessa abertura é delimitada por uma tira de tendão, de modo que a contração do diafragma não se reflete no lúmen da aorta. Elevando-se para cima, as pernas do diafragma convergem entre si na frente da abertura aórtica e, em seguida, divergem um pouco para a esquerda e para cima a partir dela, formando um buraco, hiato esôfago, através do qual o esôfago e os acompanhantes nn passam. vagi.
O hiato esôfago é delimitado por feixes de músculos que desempenham o papel de uma polpa que regula o movimento dos alimentos. Entre os feixes de músculos de cada uma das pernas do diafragma, formam-se espaços por onde passam nn. splanchnici, v. ázigos (esquerdo v. hemiázigos) e o tronco simpático.
Parte costal, pars costalis,partindo da cartilagem das costelas VII-XII, sobe em direção ao centro do tendão.
Esterno, pars sternalis, parte da superfície posterior do apêndice xifóide do esterno para o centro do tendão. Entre pars sternalis e pars costalis há uma fenda triangular par perto do esterno, trigonum esternocostalatravés do qual a extremidade inferior penetra uma. torácica interna (a. epigástrica superior).
Outro par de fenda grande, trígono lombocostal, está entre pars costalis e pars lumbalis... Esta lacuna, que corresponde à comunicação existente na vida embrionária entre a cavidade torácica e abdominal, é coberta de cima pela pleura e fascia endothoracica, e abaixo - fáscia subperitoneal, tecido retroperitoneal e peritônio. A chamada hérnia diafragmática pode passar por ele.
Um pouco posteriormente e à direita da linha média no centro do tendão, há uma abertura quadrangular, o forame da veia cava, através do qual passa a veia cava inferior. Conforme indicado, o diafragma tem uma forma de cúpula, mas a altura da cúpula é assimétrica em ambos os lados: seu lado direito, sustentado por baixo por um fígado volumoso, é mais alto que o esquerdo.
Função. O diafragma se contrai com a inspiração, a cúpula se achata e desce. Devido ao abaixamento do diafragma, consegue-se um aumento da cavidade torácica no sentido vertical, que ocorre durante a inspiração. (Inn. CIII-V N. phrenicus, VII-XII nn. Intercostales, plexus solaris.)
1. Diafragma: estrutura, partes, aberturas, irrigação sanguínea e inervação. Pontos fracos
2. Coração (topografia, projeção na parede anterior da válvula, artérias coronárias)
3. Aparelho auxiliar do olho (características estruturais, funções). Inervação da glândula inchada
1. Diafragma: estrutura, partes, aberturas, irrigação sanguínea e inervação. Pontos fracos. Diafragma - Um músculo largo não pareado que separa as cavidades torácica e abdominal, que serve para expandir os pulmões. Convencionalmente, sua borda pode ser desenhada ao longo da borda inferior das bordas. É formado por um sistema de músculos estriados que, aparentemente, são derivados do sistema muscular reto do abdome. É peculiar apenas aos mamíferos. No diafragma, as partes lombar, costal e esternal são distinguidas. Entre as partes lombar e costal existem triângulos lombo-costais, entre o costal e o esterno - esterno-costal, essas formações são o local de ocorrência das hérnias diafragmáticas. A parte lombar do diafragma (pars lumbalis diafragmatis) começa na superfície frontal dos corpos das vértebras lombares. A parte costal (pars costalis diafragmatis) começa na superfície interna das seis a sete costelas inferiores. A parte esternal (pars sternalis diafragmatis) do diafragma é a mais estreita e fraca, começa na superfície posterior do esterno. Assim, os feixes musculares do músculo começam na periferia, sobem e medialmente e convergem com seus tendões, formando um centro tendíneo (centro tendíneo). O diafragma é suprido com sangue pelas artérias diafragmática superior e inferior, musculofrênica e pericárdica. Eles são acompanhados pelas veias de mesmo nome. O diafragma é inervado pelo nervo frênico / As funções do diafragma são divididas em estáticas e dinâmicas. Existem três funções distintas na dinâmica: 1. respiratório (ou respiratório) Como resultado dos movimentos do diafragma, que junto com os músculos peitorais, inspiram e expiram, o volume principal da ventilação pulmonar é realizado. cardiovascular... Quando você inspira, o saco cardíaco e a parte inferior da veia cava superior nele se expandem. Ao mesmo tempo, uma diminuição do diafragma e um aumento simultâneo da pressão intra-abdominal comprimem o sangue do fígado para a veia cava inferior, o que contribui para o fluxo constante de sangue venoso para o coração direito. Além disso, as flutuações na pressão intrapleural contribuem para a saída de sangue dos órgãos abdominais e seu fluxo para o coração (por exemplo, o efeito de sucção da cavidade torácica durante a inalação). 3. motor-digestivo. O diafragma é de grande importância para a movimentação dos alimentos através do esôfago (é uma polpa do esôfago), e os movimentos periódicos do diafragma, associados aos movimentos respiratórios sincronizados, também são importantes para o estômago. A função estática (de suporte) é manter relações normais entre os órgãos do tórax e as cavidades abdominais, dependendo do tônus \u200b\u200bmuscular do diafragma.
A interrupção dessa função leva ao movimento dos órgãos abdominais para o tórax. O diafragma é um importante órgão abdominal. Enquanto se contrai com os músculos abdominais, o diafragma ajuda a reduzir a pressão intra-abdominal. Quando você inspira, o diafragma se contrai.2. Coração (topografia, projeção na parede anterior da válvula, artérias coronárias)
No coração distinguem-se uma base e um tampo. A base do coração, base cordis, voltada para cima, para trás e para a direita. Atrás dele é formado pelos átrios, e na frente - pela aorta e tronco pulmonar. O ápice arredondado do coração, apex cordis, está voltado para baixo, para frente e para a esquerda, alcançando o quinto espaço intercostal a uma distância de 8-9 cm à esquerda da linha média; o ápice do coração é formado inteiramente pelo ventrículo esquerdo. As bordas do coração não têm a mesma configuração: a borda direita do coração é mais afiada; a esquerda é mais romba, arredondada devido à maior espessura da parede do ventrículo esquerdo. Ambas as bordas do coração e parte de sua superfície póstero-inferior são adjacentes à pleura mediastinal e aos pulmões. Acredita-se que o tamanho do coração corresponda ao tamanho do punho de uma pessoa. Dimensões médias do coração: longitudinal - 12-13 cm, maior diâmetro - 9-10,5 cm, tamanho ântero-posterior - 6-7 cm. No coração, como no pericárdio, cinco superfícies são distinguidas: esternocostal (anterior), fácies esternocostal (anterior), diafragmática (inferior), fácies diafragmática (inferior), dois pulmonar (lateral), facies pulmonales (laterales) dextra et sinistra, e posterior, facies vertebralis (posterior). Bordas do coração com a parede torácica: * a pressão do ápice do coração pode ser sentida 1 cm medialmente a partir de lineae mamillaris sinistrae no quinto espaço intercostal esquerdo, * a borda superior da projeção do coração vai ao nível da borda superior da cartilagem das terceiras costelas. * a borda direita do coração corre 2-3 cm para a direita da borda direita do esterno, da costela III a V. * a borda inferior corre transversalmente da cartilagem da costela direita em V ao ápice do coração, * a borda esquerda vai da cartilagem da costela III ao ápice do coração. Ouvindo válvulas:mitral - no ápice do coração, tricúspide - no esterno à direita contra a cartilagem da costela V, a válvula aórtica - na borda do esterno no segundo espaço intercostal à esquerda do esterno. O suprimento sanguíneo para o coração é realizado por meio de dois vasos principais - as artérias coronárias direita e esquerda, começando na aorta imediatamente acima das válvulas semilunares.
Artéria coronária esquerdaA artéria coronária esquerda começa no seio posterior esquerdo de Vilsalva, desce até o sulco longitudinal anterior, deixando a artéria pulmonar à direita de si mesma, e à esquerda - o átrio esquerdo e a orelha circundada por tecido adiposo, que geralmente a recobre. É um tronco largo, mas curto, geralmente não mais que 10-11 mm de comprimento. A artéria coronária esquerda é dividida em duas, três, em casos raros em quatro artérias, das quais a descendente anterior (LAD) e o ramo circunflexo (OB), ou artérias, são de maior importância para a patologia. A artéria descendente anterior é uma continuação direta da artéria coronária esquerda.
Ao longo do sulco cardíaco longitudinal anterior, vai até a região do ápice do coração, geralmente chega até ela, às vezes se curva sobre ela e passa para a superfície posterior do coração.
Vários ramos laterais menores partem da artéria descendente em um ângulo agudo, que são direcionados ao longo da superfície anterior do ventrículo esquerdo e podem atingir a borda romba; além disso, numerosos ramos septais partem dele, perfurando o miocárdio e ramificando-se nos 2/3 anteriores do septo interventricular. Os ramos laterais alimentam a parede anterior do ventrículo esquerdo e dão ramos ao músculo papilar anterior do ventrículo esquerdo. A artéria septal superior fornece um ramo para a parede anterior do ventrículo direito e, às vezes, para o músculo papilar anterior do ventrículo direito. Em toda a sua extensão, o ramo descendente anterior encontra-se no miocárdio, às vezes mergulhando nele com a formação de pontes musculares de 1-2 cm de comprimento. No restante do comprimento, sua superfície anterior é coberta tecido adiposo do epicárdio.
O ramo envolvente da artéria coronária esquerda geralmente se afasta desta última no início (o primeiro 0,5-2 cm) em um ângulo próximo a uma linha reta, passa no sulco transversal, atinge a borda romba do coração, curva-se em torno dela, passa para a parede posterior do ventrículo esquerdo, às vezes atinge o sulco interventricular posterior e na forma da artéria descendente posterior é direcionado para o ápice. Numerosos ramos estendem-se dele para os músculos papilares anterior e posterior, as paredes anterior e posterior do ventrículo esquerdo. Uma das artérias que irrigam o nó sinoauricular também se afasta dele.
Artéria coronária direitaA artéria coronária direita começa no seio anterior de Vilsalva. Primeiro, ele está localizado profundamente no tecido adiposo à direita da artéria pulmonar, dobra ao redor do coração ao longo do sulco atrioventricular direito, passa para a parede posterior, atinge o sulco longitudinal posterior e então desce como um ramo descendente posterior ao ápice do coração. A artéria fornece 1-2 ramos para a parede anterior do ventrículo direito, parcialmente para a parte anterior do septo, ambos os músculos papilares do ventrículo direito, a parede posterior do ventrículo direito e a parte posterior do septo interventricular; o segundo ramo também parte dele para o nó sinoauricular.
... O diafragma ... diz: "Graças a mim você vive, por minha causa você vai morrer. Eu tenho em minhas mãos o poder sobre a vida e a morte; aprenda a me entender e então você ficará calmo." A. T. Still
O diafragma é um septo tendão-muscular móvel entre o tórax e as cavidades abdominais. Tem forma de cúpula devido à posição dos órgãos internos e à diferença de pressão nas cavidades torácica e abdominal. O lado convexo é direcionado para a cavidade torácica, o lado côncavo é direcionado para baixo na cavidade abdominal. O diafragma é o principal músculo respiratório e o órgão abdominal mais importante
No diafragma, a parte muscular e o centro do tendão são distinguidos.Os feixes musculares vêm da periferia, têm origem em um músculo ou tendão. Convergindo para cima da periferia para o meio do diafragma, os feixes de músculos passam para o centro do tendão.
Parte lombar Parte costal Parte esternal C De acordo com os locais de início dos feixes musculares, existem:
A parte lombar começa na superfície anterior das vértebras lombares com três pares de pernas: Pernas mediais Pernas intermediárias Pernas laterais
Pernas mediais A perna medial direita é mais desenvolvida e começa a partir dos corpos L 1 -L 4, e a perna esquerda se origina de L 1 -L 3. Na parte inferior, ambas as pernas são tecidas no ligamento longitudinal anterior da coluna vertebral, e no topo suas fibras se cruzam na frente do corpo L 1, limitando abertura aórtica. A aorta e o ducto linfático torácico passam por essa abertura.
Pedículos mediais As bordas da abertura aórtica são limitadas por feixes de fibras fibrosas que formam o ligamento arqueado mediano. Com a contração dos feixes musculares das pernas do diafragma, esse ligamento protege a aorta da compressão, sem que haja obstáculos no trajeto do fluxo sanguíneo na aorta.
Abertura esofágica do diafragma Passa o esôfago e os nervos vago.Desta zona o ligamento (músculo) de Treitz parte para a junção duodeno-juncional.
As pernas intermediárias são as mais fracas. Eles começam lateralmente aos pedículos mediais do diafragma da superfície lateral de L 2 e também vão para o centro.
Pernas laterais originam-se dos ligamentos arqueados medial e lateral e também vão para o centro
Ligamento arqueado medial estendido sobre o músculo psoas maior entre o corpo L 1 e o ápice de seu processo transverso
O músculo lombar passa sob o ligamento arqueado medial da Associação PPM: - rins - C 0 -C 1 - Th 11 -12 - emoções: medo da morte; indecisão sexual - meridiano do rim
Ligamento arqueado lateral Cobre a frente do músculo quadrado da parte inferior das costas, projetando-se sobre ele do ápice do processo transverso L 1 até a 12ª costela. Duas fendas emparelhadas permanecem entre as pernas do diafragma lombar. O tronco simpático passa pela lacuna entre as pernas intermediárias e laterais.
Músculo quadrado da região lombar Associações: - intestino grosso - válvula ileocecal - L 2 - emoções: culpa; indignidade de amor - meridiano do cólon
Em cada lado do diafragma, entre as partes lombar e costal do diafragma, há uma seção triangular desprovida de fibras musculares - o triângulo lombar com nervuras. Aqui, a cavidade abdominal é separada da cavidade torácica apenas por finas lâminas da fáscia intra-abdominal e intratorácica e pelas membranas serosas do peritônio e da pleura. As mesmas áreas triangulares são encontradas entre o esterno e as partes costais do diafragma - o triângulo esternocostal. Hérnias diafragmáticas podem se formar dentro desses triângulos.
A costela parte do diafragma Começa na superfície interna das 6-7 costelas inferiores com feixes musculares separados que se cravam entre os dentes do músculo transverso abdominal. Os feixes de músculos do diafragma são direcionados para cima e para dentro e passam para o centro do tendão.
Parte esternal do diafragma A mais estreita e mais fraca, começa na superfície posterior do esterno na região do apêndice xifóide.
Centro do tendão Os feixes de músculos de todas as partes do diafragma, indo em direção ao centro, passam para o centro do tendão, formando um centro do tendão que se parece com um trifólio. Na pétala frontal deste trifólio encontra-se o coração e na pétala direita há uma abertura quadrangular por onde passa a veia cava inferior.
Todo o diafragma em um estado relaxado tem a forma de uma protuberância esférica chanfrada voltada para o peito. Duas cúpulas são distinguidas nele - direita e esquerda. O topo das cúpulas ao longo da linha paraesternal à direita atinge o nível do 4º espaço intercostal, e à esquerda - o 5º espaço intercostal.
O nível de posição da cúpula do diafragma Direita Esquerda no meio. Costela IV da linha clavicular na costela V anterior da linha axilar Costela V no meio da costela VI na linha axilar VII costela na costela VII posterior da linha axilar VIII costela VI costela na linha escapular Sétimo espaço intercostal Oitavo espaço intercostal ou VIII costela ou IX costela ao longo do espaço paravertebral Oitava costela intercostal Nona linha do espaço intercostal ou nervura IX ou nervura X
Aberturas do diafragma Abertura aórtica - aorta e ducto linfático torácico Abertura esofágica - esôfago e nervo vago Ligamento arqueado interno - músculo psoas Ligamento arqueado externo - músculo quadrado da parte inferior das costas Entre as pernas interna e intermediária - nervos celíacos, v. azigos à direita e v. hemiazigos à esquerda. Entre as pernas lateral e intermediária: tronco simpático Abertura da veia cava inferior - no centro do tendão Triângulo esternocostal: artéria epigástrica superior e veias
Inervação do diafragma Nervo motor Nervo frênico (n.frenicus) Fora do C 3 -C 5 (plexo cervical)
Inervação do diafragma O nervo frênico também é um nervo sensorial. Inerva toda a superfície posterior do peritônio, cobrindo o diafragma, parte do fígado e a parte posterior do baço e pâncreas, glândulas adrenais e vesícula biliar. Forma anastomoses no plexo solar.
Inervação do diafragma Inervação vegetativa A inervação parassimpática do diafragma é fornecida pelos nervos vago. Os ramos do plexo solar fornecem inervação simpática.
Inervação do diafragma Assim, as fibras de ambas as pernas, que entram na parte esquerda do centro do tendão, recebem inervação do nervo frênico esquerdo, e as fibras que entram no centro do tendão à direita são fornecidas pelo nervo frênico direito. Os 6 ou 7 nervos intercostais inferiores distribuem as fibras sensoriais para a parte periférica dos músculos, a sensibilidade sensorial desses nervos é confirmada pela atrofia muscular absoluta no lado da destruição do nervo frênico.
Suprimento sanguíneo do diafragma Aorta torácica Aorta abdominal Pericárdio diafragmático Superior e inferior diafragmático intercostal posterior
Reflexo neurolinfático Reflexo de Chapman Comprimento total do esterno. Quando esse reflexo está ativo, essa área é muito dolorida.
Conexões emocionais Depressão, estresse emocional constante, impraticabilidade de tarefas. Com uma reação emocional excessiva, a pessoa sempre ativa a respiração, gerando uma carga biomecânica aumentada para o diafragma, o que leva a uma contração multidirecional de suas fibras musculares.
O desenvolvimento do diafragma é colocado no nível C 4 -C 5 do mesoderma. Os órgãos do tórax e do nervo frênico são colocados ao lado dele. Nas laterais - o ligamento da serofase (o futuro canal pleuroperitoneal). Em 8 semanas ele desce, atingindo o nível do tórax, e todos os elementos crescem juntos. 8-9 semanas - membrana do tecido conjuntivo 23 semanas - órgão muscular Em caso de malformações, o canal pleuroperitoneal não cresce excessivamente ou se formam hérnias devido ao subdesenvolvimento (não união) de componentes.
Fisiologia respiratória Inalação 1. Deslocamento caudal do diafragma. Tensão ativa dos músculos localizados ao redor da circunferência do centro do tendão. Os músculos se afastam da base fixa das costelas inferiores, abaixando a cúpula do diafragma e deslocando os órgãos abdominais caudalmente. A 12ª costela deve ser bem apoiada pelo músculo quadrado da parte inferior das costas, para que o diafragma possa fornecer pressão máxima sobre os órgãos abdominais.
Fisiologia respiratória Inalação Objetivo: alongamento ativo dos lobos inferiores dos pulmões com ar. Estabilizadores musculares: escaleno, esternocleidomastóideo criam um ponto de fixação, a partir do qual o diafragma começa a se mover (evita que a cintura escapular deslize para baixo).
Fisiologia respiratória Inspire 2. Movimento lateral - contração dos músculos intercostais externos. Objetivo: alongamento ativo dos lobos médios dos pulmões com ar. Estabilizadores musculares: músculo quadrado da parte inferior das costas. No momento em que o movimento dos órgãos internos atinge seu limite, o centro do tendão se torna um ponto de fixação. O diafragma levanta primeiro as costelas inferiores, depois as superiores para expandir o tórax.
Fisiologia respiratória Inalação 3. Deslocamento ventral - contração dos músculos intercostais internos anteriores. Objetivo: alongamento ativo dos lobos superiores dos pulmões com ar. Músculos estabilizadores: não. O movimento é proporcionado pela elasticidade dos ligamentos pericárdico-esternal.
Fisiologia respiratória Exalação A exalação calma é passiva (o diafragma relaxa). A expiração forçada envolve os músculos acessórios do tórax e abdômen.
Estruturas do sistema nervoso e grandes vasos associados ao diafragma. Cadeia simpática torácica. Plexo solar + nervo visceral, maior e menor. Nervos intercostais Th 6 - Th 12. O nervo vago. Aorta abdominal, tronco celíaco. Ducto linfático torácico.
Órgãos associados ao diafragma Órgãos internos acima do diafragma no tórax. - coração, pulmões, esôfago, grandes vasos. Órgãos internos que ficam abaixo do diafragma na cavidade abdominal. - rins, fígado, estômago, pâncreas, baço; intestino grosso, intestino delgado.
Manifestações clínicas de disfunção do diafragma. - dor ou sensação de tensão na junção toracalombar; - dor sob o arco costal; - distúrbios de postura; - doenças do aparelho respiratório (incluindo bronquite, asma brônquica, sinusite); - doenças do aparelho digestivo (os órgãos abdominais têm uma conexão ligamentar direta ou indireta com o diafragma)
Manifestações clínicas do diafragma Distúrbios da circulação periférica nas extremidades inferiores associadas à patologia da veia cava inferior e aorta abdominal; Distúrbios da circulação linfóide (incluindo edema das extremidades inferiores e edema abdominal); Distúrbios urogenitais (os rins estão em conexão direta com o diafragma). PARA
Manifestações clínicas de disfunções do diafragma Instabilidade de L 5 -S 1, que forma uma hérnia de disco Hérnia diafragmática (azia, arroto, dor retroesternal) Manifestações de fraqueza do músculo quadrado lombar Manifestações de fraqueza do músculo iliopsoas
Patobiomecânica do diafragma. De acordo com L. F Vasilyeva, as violações do diafragma abdominal em mais de 50% dos casos são a causa de doenças humanas. O desconforto respiratório causa: 1. Desequilíbrio vegetativo, comprimindo o nervo vago e interrompendo o trofismo dos órgãos; 2. Formação da biomecânica do endorritmo dos órgãos internos, garantindo o seu desequilíbrio ligamentar; Altera a atividade do ritmo crânio-sacral, pois cada estágio da respiração afeta a atividade de ossos específicos do crânio. Diminuição da atividade energética dos meridianos de energia dianteiros e traseiros, o que leva à perda de uma grande quantidade de energia.
O aumento da abertura esofágica leva à compressão da parte cardíaca do estômago, interrompendo sua função principal - a quebra de proteínas complexas em aminoácidos simples, e uma pessoa não consegue assimilar alimentos proteicos, com todas as consequências daí decorrentes, sem mencionar o fato de que o músculo lombar-ilíaco é tecido nas pernas do diafragma e uma diminuição em seu tônus \u200b\u200bleva à nefroptose. Além disso, o diafragma é influenciado por 8 órgãos internos que se ligam a ele. Mas o problema mais comum de desequilíbrio está associado à instabilidade do pescoço, como resultado do bloqueio da coluna cervical superior e qualquer movimento é acompanhado por uma sobrecarga da coluna cervical média, comprimindo constantemente o nervo frênico.
Tipos de disfunções do diafragma Disfunção inspiratória - a fase inspiratória é maior que a fase expiratória - 90% Disfunção expiratória - a fase expiratória é maior que a fase inspiratória -10% Disfunção inspiratória - Disfunção de 1º grau (preservação da ação de sucção do diafragma) Disfunção de 2º grau (sem manter a ação de sucção) Primária, secundária
Teste do diafragma. 4 etapas de diagnóstico. Respiração calma. Diagnóstico de cúpula respiratória forçada. Respiração forçada - diagnóstico de costelas. Diagnóstico das pernas do diafragma (através do triângulo costal-vertebral).
Triângulo costal-vertebral Petit ou triângulo de Greenfeld. ESPAÇO: sob a 12ª costela, lateral do músculo quadrado da parte inferior das costas
Técnicas de correção Técnicas de correção do ponto de gatilho. Técnicas de correção de cúpula inespecíficas - técnica guarda-chuva, torção axial, inibição. Técnicas específicas para correção de uma das cúpulas são para disfunção diafragma de 1 e 2 graus. Correção das pernas do diafragma. Correção do esterno. A técnica final é a técnica do triângulo. Técnicas fasciais.
A obstrução abdominal ou diafragma delimita a cavidade torácica da cavidade abdominal. É dividido em duas partes: a muscular, pars muscularis diaphragmaticus, e o centro do tendão, centrum tendineum.
O centro do tendão do diafragma, consiste na folha anterior, folium anterius, e nas folhas laterais, folium dexter e folium sinister, localizadas no plano horizontal, e a parte muscular no plano vertical. O coração está localizado na folha anterior do centro do tendão e os pulmões nas folhas laterais.
Dependendo dos locais de inserção, a parte muscular do diafragma, por sua vez, é dividida na parte esternal do diafragma, pars sternalis, a parte costal, pars costalis, e a parte lombar, pars lumbalis.
As pernas do diafragma lombar são as seguintes:
1. Crus mediale - a perna medial começa no lig. ântero-longitudinal e corpos de III ou IV vértebras lombares à direita; à esquerda, uma vértebra acima. No nível I da vértebra lombar, ambas as pernas convergem, limitando a abertura aórtica para a aorta e ducto torácico.
2. Crus intermedius - perna intermediária - começa na superfície lateral do corpo da vértebra lombar II e passa acima na parte muscular do diafragma.
Z. Crus laterale - perna lateral - começa na superfície lateral do corpo da vértebra lombar II com a formação de dois arcos tendinosos, é um espessamento da fáscia endoabdominalis.
Arcus lumbocostalis medialis - arco lombo-costal medial - começa no corpo da vértebra lombar II, se espalha sobre m. psoas maior e se liga ao processo transverso da vértebra lombar.
Arcus lumbocostalis lateralis - arco lombo-costal lateral - começa no processo transverso da vértebra lombar, espalha-se sobre m. quadrado lombar e se fixa à costela XII.
Trigonum lumbo-costale - o triângulo lombar-costal está localizado entre as partes lombar e costal do diafragma. Sua base é a borda inferior da nervura XII. A parte inferior do triângulo é revestida do lado da cavidade torácica pela pleura, fundida com finas lâminas fasciais, às quais a superfície posterior do rim e da glândula adrenal, circundada por uma cápsula de gordura, são adjacentes.
Trigonum esterno-costal - triângulo esternocostal encontra-se entre o esterno e as partes costais do diafragma. Sua altura é de 1,8 a 2,7 cm, a base é de 2,5 a 3 cm.
O diafragma tem os seguintes orifícios grandes:
1. O hiato aórtico - abertura aórtica - é fechado entre as pernas do diafragma medial e sua parte do tendão. A aorta e o ducto torácico passam por essa abertura no nível da XII vértebra torácica.
2. Hiato oesófago - abertura esofágica; as pernas frênicas mediais, após a formação da abertura aórtica, se cruzam e, divergindo novamente, formam uma segunda abertura na parte muscular, hiato oesófago, por onde passam os nervos esôfago e vago. Na parte lombar do diafragma, existem dois orifícios em forma de oito: o inferior é a aorta (tendão) e o superior é o esofágico (muscular).
H. Forame quadrilaterum s. a veia cava inferior - uma abertura quadrilateral da veia cava inferior - está localizada na folha direita do centro do tendão do diafragma, por onde passa a veia cava inferior.
Fornecimento de sangue ao diafragma. As partes ântero-laterais da periferia do diafragma são supridas de sangue por aa. intercostales e sua seção frontal de aa. pericardiacophrenicae e aa. intercostales. Assim, o sistema de ramos da aorta descendente, partes torácicas e abdominais e artérias subclávias participam da circulação circular do diafragma.
A. phrenica superior fornece sangue para a parte lombar do diafragma do lado da cavidade torácica e da pleura que a cobre. A. phrenica inferior fornece sangue ao diafragma e ao peritônio; a esquerda, além disso, a extremidade do esôfago, e à direita - a parede da veia cava inferior, as veias frênicas inferiores, vv. phrenicae inferioris, adjacente a duas artérias de mesmo nome, flui para a veia cava inferior.
Inervação do diafragma. N. phrenicus - o nervo frênico parte dos ramos anteriores dos nervos cervicais III-IV. O nervo frênico esquerdo penetra no diafragma e bifurca-se em sua superfície inferior; o direito termina com seus ramos na superfície superior do diafragma. 6 nervos intercostais inferiores participam da inervação do diafragma posterior.
Deformidade torácica em funil - um defeito congênito associado à hiperplasia da cartilagem e dos próprios pares de costelas inferiores. O corpo do esterno é deslocado posteriormente, formando uma depressão. A deformidade é freqüentemente assimétrica, o grau de gravidade do defeito varia muito. Peito em forma de quilha - deformidade protuberante do esterno, deformidade em forma de funil menos comum.
Amastia - patologia do desenvolvimento fetal, como resultado do desenvolvimento do qual uma pessoa nasce sem uma ou ambas as glândulas mamárias. Com a amastia, a amamentação torna-se impossível e pode ser acompanhada por defeitos nos ovários ou outros sistemas do corpo, o que leva a uma interrupção no desenvolvimento de todo o sistema reprodutor. Essa mulher não tem tecido mamário nem mamilo. Polymastia - a presença de acessórios, múltiplas glândulas e mamilos, representando glândulas desenvolvidas ou subdesenvolvidas, com mamilos claros, localizados ao longo da "linha do leite", que vai das axilas até a região inguinal-femoral. Mais comum em mulheres, enquanto as glândulas acessórias durante a lactação podem inchar e secretar leite.
Ginecomastia - aumento das mamas em homens com hipertrofia das glândulas e tecido adiposo. Freqüentemente, há um nódulo mamário assimétrico doloroso que desaparece espontaneamente. A ampliação pode ser variada. A ginecomastia fisiológica ocorre em recém-nascidos, durante a puberdade e em homens mais velhos. Existe uma forma patológica de ginecomastia.
Hérnia do forame diafragmático - protuberância do esôfago, estômago ou intestino delgado através do diafragma na cavidade torácica. Isso interrompe o trabalho do esfíncter esofágico, que fecha a transição do esôfago para o estômago.
Aplasia do diafragma - anomalias no desenvolvimento do diafragma, em que parte do diafragma ou um fragmento de qualquer parte está faltando. No recém-nascido, há ausência congênita de todo o diafragma, o que é incompatível com a vida. Aloque aplasia unilateral e total do diafragma. A aplasia unilateral pode ser completa ou parcial.
Relaxamento do diafragma - relaxamento das cúpulas e elevação do diafragma, que se baseia na paralisia, um afinamento acentuado e deslocamento persistente dele para o tórax junto com os órgãos adjacentes da cavidade abdominal. O relaxamento congênito do diafragma está associado à aplasia ou subdesenvolvimento de sua parte muscular, bem como a trauma intrauterino ou aplasia do nervo frênico. O relaxamento adquirido resulta de atrofia secundária, dano ao nervo frênico ou dano ao próprio diafragma por lesão ou tumor.
DIAFRAGMA (Grego, diafragma partição; syn. diafragma) é um septo músculo-tendíneo que separa a cavidade torácica da cavidade abdominal e que serve como o principal músculo respiratório.
EMBRIOLOGIA
O marcador de D. é realizado em um embrião de três semanas no nível do segmento cervical IV-V, a partir dele na 4ª semana. o septo transverso de His (septo transverso) se desenvolve, as bordas dividem o todo primário (veja) nas cavidades abdominal e pleuropericárdica. Então, a partir das pregas falciformes externas localizadas ao longo das seções laterais do corpo, as membranas pleuroperitoneais (membrana pleuroperitoneales) começam a se formar, destinadas a formar a maioria das cúpulas, e a parte lombar de D é formada a partir das pregas falciformes posteriores. Essas seções crescem para a frente para o septo transverso, estão conectadas a ele, mas deixe de cada lado o canal pleuroperitoneal (ductus pleuroperitonealis), que comunica as cavidades pleural e abdominal. Na 8ª semana. há uma fusão de todos os marcadores de D., as bordas neste estágio I é uma placa de tecido conjuntivo que isola completamente a cavidade torácica da cavidade abdominal. Um derivado da parede do tronco, a parte costal secundária (pars costalis), participa da formação de uma borda estreita ao longo da borda do diafragma. No estágio II, a placa de tecido conjuntivo se transforma em uma formação de músculo tendão devido à diferenciação no lugar de músculos de mioblastos localizados nas guias de D. correspondentes e emanando de miotomos III-V ou IV-V. Na 24ª semana. D. difere de D. de um recém-nascido apenas na menor espessura das fibras musculares.
Surgindo ao nível dos segmentos cervicais, D. gradualmente se afasta do local do marcador inicial conforme o coração e os pulmões se desenvolvem, empurrando-o para baixo, e no final do terceiro mês. está localizado no nível de sua fixação usual.
A violação dos marcadores de D. ou sua fusão leva a D. defeitos de desenvolvimento, como a ausência congênita de D. ou seus defeitos congênitos. Os distúrbios no desenvolvimento muscular levam ao fato de D. permanecer no estágio de desenvolvimento do tecido conectivo, como resultado do qual um relaxamento inato de D. é formado.
ANATOMIA
D. é um músculo fino achatado (m. Phrenicus), as fibras de um corte, começando em torno da circunferência da abertura inferior do tórax, sobem e, convergindo radialmente, passam em uma extensão de tendão, formando protuberâncias em forma de cúpula à direita e à esquerda com uma depressão no centro para o coração (plano cardíaco). Assim, em D., distinguem-se a parte central do tendão (pars tendinea), ou centro do tendão (centrum tendineum), e a parte marginal muscular mais extensa (pars muscularis), na qual se distinguem três partes: esterno, costal e lombar.
Esterno (pars sternalis) é mal expressa, consiste em vários feixes musculares curtos que se estendem da superfície interna do apêndice xifóide do esterno. O esterno é separado da parte costal por uma estreita fenda triangular preenchida com fibra - o espaço esternocostal (spatium sternocostale) - pelo triângulo de Larrey.
Parte costal D. (pars costalis) começa na superfície interna da cartilagem das costelas VII-XII em feixes separados subindo e passando para o centro do tendão. A fenda triangular, o triângulo de Bohdalek (trigonum lumbocostale), separa a parte costal de D. da lombar.
Lombar (pars lumbalis) consiste em três pernas de cada lado (tsvetn. fig. 1): externa, intermediária e interna. A perna externa (crus laterale) começa a partir do arco lombo-costal externo (areus lumbocostalis med.), Localizada entre a costela XII e o processo transverso L 1-2, e o arco lombo-costal interno (areus lumbocostalis med.), Vindo do corpo de um dos essas vértebras e anexadas ao seu processo transverso. A perna intermediária (crus intermedium) começa na superfície frontal dos corpos L 2-3, sobe e sai, conectando-se com as fibras da perna externa, e passa para o centro do tendão. Um tronco simpático (truncus sympathicus) passa entre as pernas intermediárias e externas, e entre as pernas intermediárias e internas - os nervos celíacos e a veia ázigos à direita e a veia semi-desemparelhada à esquerda.
A perna interna (crus mediale) começa nos corpos L 3-4 e no ligamento longitudinal anterior da coluna vertebral. As pernas internas, se conectando, primeiro formam um arco (lig.arcuatum), limitando a abertura para a aorta (hiato aórtico), através de um corte o ducto torácico também passa. Atrás da abertura aórtica é limitada pela coluna vertebral.
A abertura esofágica de D. (hiato do esôfago) é formada devido à perna direita; a perna esquerda participa de sua formação em apenas 10% dos casos.
Na perna direita, distinguem-se três feixes musculares, dos quais o direito não participa da formação da abertura esofágica, e parte das fibras do feixe médio e do feixe que passa para o lado esquerdo formam uma alça muscular ao redor do esôfago.
A abertura esofágica é um canal com largura de 1,9 a 3,0 cm e comprimento de 3,5 a 6 cm. A distância entre as aberturas esofágica e aórtica é de aprox. 3 cm, muito raramente há uma abertura esofágico-aórtica comum.
Os nervos vagos (nn. Vagi) também passam pela abertura esofágica de D.
No centro do tendão de D., existem três secções: duas laterais e duas frontais (meio), nas quais há uma abertura para a veia cava inferior (forame das veias cava s. Quadrilátero).
De cima, D. é recoberto por fáscia intratorácica, pericárdio na zona do plano cardíaco e também pela pleura no ponto de contato com os pulmões e na zona dos seios da face - diafragmático-mediastinal e frênico-costal. Este último é o mais profundo e atinge 9 cm, mas nunca atinge o nível de D. fixação às costelas, devido ao qual se forma um estreito espaço pré-diafragmático com 3-4 cm de profundidade (spatium praediaphragmaticum), limitado pela superfície externa superior de D., a superfície interna das costelas, pleura e preenchida com fibra.
O fundo do D. é coberto por uma fáscia intra-abdominal, em grande extensão pelo peritônio, que está ausente apenas entre a folha do ligamento coronário do fígado, ao redor das aberturas do esôfago, a veia cava inferior e em toda a parte lombar e o último dente da parte costal de D. O pâncreas e o duodeno são adjacentes a este retroperitônio. , bem como os rins e as glândulas supra-renais rodeadas por uma cápsula de gordura. O fígado está adjacente à maior parte da cúpula direita e à seção interna da cúpula esquerda, com a qual o fundo do estômago e o baço também se tocam. Esses órgãos estão conectados com D. por meio dos ligamentos correspondentes. O ligamento frênico-esofágico (lig. Phrenicoesophageum), que recobre a superfície anterior do esôfago, é de grande importância para as hérnias de D. hiato. O limite inferior de D. é estável e corresponde ao local de sua fixação, enquanto a posição das cúpulas é muito variável e depende da constituição, idade, vários patol, processos. Normalmente, o ápice da cúpula direita está no nível IV e a parte superior do espaço intercostal esquerdo-V. Ao inspirar, as cúpulas de D. descem 2–3 cm e se achatam.
Fornecimento de sangue é realizada por uma artéria músculo-diafragmática emparelhada (a. musculophrenica) das artérias torácicas internas, a artéria frênica superior (a. phrenica sup.) e a artéria frênica inferior (a. phrenica inf.) da aorta e seis artérias intercostais inferiores (aa. intercostais). A saída do sangue venoso ocorre pelas veias pareadas que correm paralelas às artérias e, além disso, pela veia ázigos à direita e semi-desemparelhada - à esquerda, bem como pelas veias do esôfago (cor. Fig. 2).
Vasos linfáticos D. forma, de acordo com vários autores, de duas (D.A. Zhdanov, 1952) a três (I.N. Matochkin, 1949) e até cinco redes: pleural, subpleural, intrapleural, subperitoneal, peritoneal (G.M. Iosifov, 1930; M.S. Ignashkina, 1961). Os vasos linfáticos de D. desempenham um papel na disseminação de processos inflamatórios da cavidade abdominal para a cavidade pleural e vice-versa, graças ao sistema do membro, vasos que perfuram D. Eles estão localizados principalmente ao longo do esôfago, aorta, veia cava inferior e outros vasos e nervos que passam por D.
A saída da linfa de D. é realizada de cima para os gânglios pré-laterais ou retropericárdicos e do mediastino posterior, de baixo para cima - através do subfrênico: paraortal e paraesofágico.
Inervação... Cada metade de D. é inervada pelo nervo frênico (n. Frênico), ramos de seis nervos intercostais inferiores (VII-XII) e fibras do plexo frênico (plexo diafragmático) e plexo solar.
O único nervo motor da metade correspondente de D. é o nervo frênico, que é formado principalmente a partir das raízes C3-4 dos nervos espinhais. Possui fibras motoras e sensoriais em sua composição, o que é importante na ocorrência de um sintoma frênico (veja). Os ramos dos nervos intercostais inferiores são apenas nervos sensoriais e vasomotores de uma zona periférica estreita (até 1-2 cm) do diafragma.
FISIOLOGIA
D. desempenha duas funções: estática e dinâmica. A função estática (de suporte) consiste em manter relações normais entre os órgãos das cavidades torácica e abdominal, depende do tônus \u200b\u200bmuscular D. A violação desta função leva ao movimento dos órgãos abdominais para o tórax.
A função dinâmica (motora) está associada ao efeito de contração e relaxamento alternados de D. nos pulmões, coração e órgãos abdominais.
Como resultado dos movimentos de D.'s, o volume principal de ventilação dos lobos inferiores dos pulmões e 40-50% da ventilação - dos lobos superiores é realizado, as bordas são fornecidas principalmente pelo mecanismo costal-esterno.
D. durante a inalação reduz a pressão intrapleural, ajudando a encher o coração direito de sangue venoso e, ao pressionar o fígado, o baço e os órgãos abdominais, promove o escoamento do sangue venoso deles, agindo como uma bomba.
A influência de D.'s nos órgãos digestivos consiste em um efeito massageador no estômago e intestinos, com uma diminuição do tônus \u200b\u200bde D.'s, a quantidade de ar no estômago e nos intestinos aumenta.
MÉTODOS DE PESQUISA
Com a percussão, é possível detectar uma mudança no nível de postura de D. ou suspeitar do movimento dos órgãos abdominais para a cavidade torácica com base no aparecimento de zonas de embotamento e timpanite acima dela, em combinação com a escuta da motilidade intestinal e ruídos respiratórios enfraquecidos nesta zona.
Mudanças na posição e função de D. são freqüentemente acompanhadas por uma diminuição no volume respiratório dos pulmões (ver. Capacidade vital dos pulmões) e uma mudança nos testes respiratórios funcionais, e com mudanças na posição do coração - mudanças no ECG.
Os dados laboratoriais no diagnóstico das doenças de D. não têm significado independente.
O exame de raios-X é o principal método objetivo para diagnosticar lesões e doenças de D. Em uma projeção direta, D. é dois arcos convexos continuamente: o ápice da direita está no nível da costela V na frente, o esquerdo está uma costela abaixo. Em um estudo de perfil, a parte frontal de D. está localizada mais alta e, em seguida, desce obliquamente para trás. Com a respiração calma, as cúpulas de D. descem 1–2 cm (uma borda), ao forçar a inspiração e a expiração, a excursão de D. atinge 6 cm. A elevação de ambas as cúpulas de D. ocorre durante a gravidez, ascite e em combinação com distúrbios de mobilidade - com obstrução intestinal paralítica, peritonite difusa. A elevação de uma das cúpulas é observada com paralisia e paresia, relaxamento de D., grandes tumores e cistos, abscessos hepáticos, abscessos subfrênicos.
A baixa posição das cúpulas de D. (frenoptose) é notada na constituição astênica, visceroptose, defeitos da parede abdominal anterior e enfisema dos pulmões, sendo que neste último também se observa limitação de sua mobilidade.
Com a paralisia e relaxamento de D., pode-se observar um movimento paradoxal da cúpula, ao se elevar ao inspirar e ao expirar cair. A natureza dos movimentos de D. e seu estado funcional são examinados com a ajuda de métodos especiais de rentgenol. Ao imprimir, geralmente duas fotografias (diplograma) são feitas em um filme com uma exposição de 75% do normal, primeiro na posição D. na expiração máxima e, em seguida, durante a inspiração (ver Poligrafia).
A quimografia de raios-X de fenda única, dupla ou múltipla fenda com o uso de uma rede especial permite estudar a direção, amplitude e forma dos dentes respiratórios de D. (ver. na cinematografia de raios-X (ver). Para o estudo direcionado de detalhes de locais separados de D., especialmente com cistos e tumores, a tomografia pode ser aplicada (ver). A posição e a condição de D. podem ser avaliadas indiretamente por um estudo contrastado de órgãos adjacentes (esôfago, estômago, intestinos).
Pneumoperitônio diagnóstico (ver.), Pneumotórax (ver. Pneumotórax artificial) e pneumomediastino (ver. Pneumomediastinografia) ajudam a isolar a imagem de D. dos órgãos adjacentes na ausência de aderências.
PATOLOGIA
Defeitos de desenvolvimento
As malformações mais comuns de D. são o não fechamento do canal pleuroperitoneal ou a fusão prejudicada das anilhas de D. individuais com a formação de falsas hérnias congênitas (defeitos) D. É muito raro haver uma ausência completa de uma cúpula, ou ainda menos frequentemente para todos os D., que geralmente é incompatível com a vida. Junto com isso, há subdesenvolvimento congênito do tecido muscular em ambos ou em uma cúpula ou em alguns de seus departamentos com o desenvolvimento de relaxamento congênito total ou parcial D. Casos extremamente raros dos chamados também pertencem a defeitos de desenvolvimento. não omissão de D., quando o local de sua fixação na parede torácica e na coluna estiver mais alto que o usual.
Danificar
Eles podem ser divididos em abertos (tiro, facada) e fechados (traumáticos); os últimos são subdivididos em diretos, indiretos e espontâneos. Todas as feridas toracoabdominais com danos aos órgãos internos são acompanhadas por lesões de D. (ver Lesões toracoabdominais). Ocasionalmente, há feridas isoladas dela sem danos aos órgãos adjacentes a ela. Os ferimentos de D. fechado são encontrados durante ferimentos de transporte e queda de altura. A lacuna de D. é mais freqüentemente causada por um aumento repentino na pressão intra-abdominal, muito menos frequentemente um mecanismo semelhante pode ser observado com lesões no peito. Em 90-95% dos casos com lesão de D. fechada, sua metade esquerda é afetada; a ruptura de ambas as cúpulas é muito rara. Via de regra, ocorre ruptura da parte tendínea da cúpula ou seu afastamento da seção muscular. Menos frequentemente, ocorre ruptura da parte lombar com lesão da abertura esofágica ou afastamento de D. do local de sua fixação. Lesões fechadas diretas de D. também ocorrem quando ele se quebra com uma costela quebrada. Lesões isoladas fechadas de D. também são raramente observadas, geralmente estão associadas a lesões nos ossos pélvicos e órgãos abdominais.
Por meio da ruptura de D., tanto com lesões abertas quanto fechadas, os órgãos abdominais podem cair na cavidade pleural - mais frequentemente o estômago, omento, alças dos intestinos grosso e delgado. Ocasionalmente, com grandes lacunas à direita, o fígado pode cair no defeito e o baço à esquerda. Um prolapso pode ocorrer imediatamente após uma lesão e após um certo período de tempo.
Quadro clínico geralmente mascarado por manifestações de trauma concomitante (choque pleuropulmonar, insuficiência respiratória e cardiovascular, hemopneumotórax, peritonite, sangramento, fraturas ósseas). Apenas os sinais de compressão do pulmão e deslocamento do coração pelos órgãos abdominais deslocados para o tórax e, especialmente, os sintomas de compressão ou infração têm valor diagnóstico independente. É difícil reconhecer os danos de D.. Um sinal auxiliar de lesão toracoabdominal em caso de lesões abertas é a direção do canal da ferida. Um diagnóstico confiável pode ser feito com lesões abertas com base no prolapso de órgãos abdominais na ferida torácica ou na saída de fezes e urina dela, bem como na detecção de órgãos abdominais ocos no peito, se necessário em tais casos, bem como com lesões fechadas, rentgenol , pesquisa.
A presença de hemo ou pneumotórax em caso de dano ao abdome levanta a suspeita de possível dano a D.
Quando ocorre laparotomia por trauma abdominal ou torapotomia com lesões nos órgãos da cavidade torácica, é necessário examinar D. para descartar sua ruptura.
Tratamento. Com ruptura diagnosticada de D., mostra-se sua sutura simples (fig. 1) com pontos separados do material de sutura inabsorvível após abaixamento dos órgãos abdominais e excisão de tecidos diafragma inviáveis \u200b\u200bpelo mesmo acesso, que foi utilizado para revisão (toraco ou laparotomia). Para reforçar as costuras, é possível a formação de uma duplicação de D. A necessidade de reforço plástico de D., via de regra, não surge, já que lesões extensas que dão um grande defeito costumam ser acompanhadas por trauma dos órgãos adjacentes incompatíveis com a vida.
Hérnia diafragmática
As hérnias diafragmáticas representam o movimento dos órgãos abdominais para a cavidade torácica através de um defeito ou área fraca D. São caracterizadas pela presença de um orifício herniário, um saco herniário e conteúdo herniário. Na ausência de saco herniário, a hérnia é denominada falsa (hérnia diafragmática espúria) e, se houver, verdadeira (hérnia diafragmática vera); nesses casos, o saco herniário é necessariamente coberto por baixo pelo peritônio parietal e por cima pela pleura parietal.
Todas as hérnias de D. são divididas, de acordo com a classificação de B.V. Petrovsky, N.N. Kanshin, N.O. Nikolaev (1966), em traumática e não traumática.
Hérnia não traumática, por sua vez, são divididas em falsas hérnias congênitas (defeitos) D., verdadeiras hérnias de zonas fracas D., verdadeiras hérnias de localizações atípicas, hérnias de aberturas naturais de D. - abertura esofágica, raras hérnias de aberturas naturais de D.
Das hérnias não traumáticas, as hérnias congênitas (defeitos) D. também são falsas, frequentemente chamadas incorretamente de eventrações, também podem ser observadas em adultos.
Hérnias verdadeiras de zonas fracas incluem hérnias paraesternais (Fig. 2), que também são designadas pelos termos "hérnia diafragmática anterior", "retroxifoidal", "subesternal", "subcostal", "subcostal", "hérnia de Morgagni", "hérnia de Larrea " Uma hérnia paraesternal pode ser retrocosternal, estendendo-se através do triângulo esternocostal de Larrey, pode ser chamada de hérnia de Larrey, e retroesternal, associada ao subdesenvolvimento da parte esternal D. Normalmente, o conteúdo do saco herniário nas hérnias paraesternais são o omento e o cólon transverso e intestino paraesternal, mas freqüentemente há , em que o tecido adiposo pré-peritoneal se projeta através do orifício herniário em D., como em uma hérnia deslizante. A verdadeira hérnia do triângulo lombo-costal é muito rara. As verdadeiras hérnias de localização atípica são raridades casuísticas; muitas vezes não têm orifícios de hérnia pronunciados. Dentre as hérnias de orifícios naturais de D., as hérnias de orifícios esofágicos são muito comuns e, devido às peculiaridades da estrutura anatômica, quadro clínico e tratamento, representam um grupo especial de hérnias diafragmáticas. Alguns casos de hérnias raras de outras aberturas naturais de D. são descritos: fendas do nervo simpático, aberturas da veia cava inferior.
Hérnia traumática surgem como resultado de feridas toracoabdominais e rupturas de D. e com raras exceções são falsas. O portão herniário pode ser localizado em qualquer departamento de D., mais frequentemente na cúpula esquerda. Raramente é uma hérnia frenopericárdica traumática, geralmente com um prolapso do omento para a cavidade pericárdica, e hérnia diafragmática intercostal, que ocorre quando D. é danificado simultaneamente na área do seio frenopericárdico e na parede torácica, quando os órgãos abdominais através do espaço intercostal ou da área da costela danificada se projetam para fora.
Sintomas. Em alguns casos (com orifícios de hérnia largos, prolapso gradual e insignificante dos órgãos abdominais), as hérnias diafragmáticas podem não apresentar sintomas por muito tempo.
Seu aparecimento depende da compressão do pulmão e do deslocamento do coração pelos órgãos abdominais que caíram no tórax, bem como da compressão e dobras dos órgãos caídos, nesses casos os sintomas são mais pronunciados com orifícios herniários estreitos. Assim, cardiopulmonar, foi. - kish. e sintomas gerais. As queixas mais características são dores na região epigástrica, tórax, hipocôndrio, falta de ar, palpitações, vômitos, sensação de peso na região epigástrica após comer. Gorgolejos e estrondos são frequentemente observados na metade correspondente do tórax.
Com o volvo do estômago, frequentemente observado nas grandes hérnias diafragmáticas, acompanhadas de inflexão do esôfago, observa-se disfagia paradoxal, quando o líquido deglutido é retido e os alimentos sólidos passam bem. Uma cunha pronunciada, o quadro é observado com hérnias diafragmáticas estranguladas. Há um ataque de dor intensa e uma sensação de compressão na metade correspondente do tórax ou abdômen superior, muitas vezes irradiando para as costas, escápula. O vômito indomável aparece, a princípio reflexo e depois (com infração intestinal) associado à obstrução intestinal. Freqüentemente, desenvolve-se um estado de choque. Com a infração do intestino, desenvolve-se a intoxicação. A violação do órgão oco da cavidade abdominal pode ser acompanhada por sua necrose e perfuração com o desenvolvimento de piopneumotórax (ver).
Diagnóstico. O diagnóstico presuntivo de uma hérnia diafragmática é estabelecido com base em indicações de trauma no abdômen e no tórax (com hérnias traumáticas), as queixas acima, a definição de embotamento ou timpanite na metade correspondente do tórax, mudando a intensidade dependendo do enchimento do estômago e intestinos, ouvindo ruídos intestinais nesta área ... O diagnóstico final é estabelecido pelo rentgenol, pesquisa.
Rentgenol, a imagem depende da natureza e do volume dos órgãos deslocados. Quando o estômago está prolapsado, pode haver um grande nível horizontal (Fig. 3) na metade esquerda do tórax com o nível de ar acima dele; com prolapso intestinal - áreas separadas de iluminação e escurecimento. Os contornos de D. podem não ser claramente definidos. Um estudo de contraste do estômago e intestinos nos permite determinar a natureza (ocos ou parenquimatosos) dos órgãos caídos, para esclarecer a localização do orifício herniário (Fig. 4) com base na compressão dos órgãos deslocados no nível da abertura em D. (sintoma do orifício herniário).
É muito difícil diferenciar hérnia e relaxamento de D. No entanto, há uma série de rentgenol, sinais que permitem que isso seja feito.
Tratamento... O diagnóstico estabelecido de hérnia diafragmática pela possibilidade de infração é uma indicação cirúrgica, com exceção das hérnias de hiato D. deslizantes, nas quais não há infração.
Anestesia - anestesia endotraqueal com o uso de relaxantes musculares (ver). A escolha do acesso depende do lado da lesão, da localização do orifício herniário e da natureza da hérnia. Com rara localização no lado direito, a operação só é possível por meio de acesso transtorácico ao espaço intercostal IV. Nas hérnias paraesternais, tanto à direita quanto à esquerda, o melhor acesso é a laparotomia mediana superior. (cm.). Nas hérnias do lado esquerdo, devido à possibilidade de aderências com o pulmão, difíceis de separar durante a laparotomia, o acesso transtorácico é mostrado no espaço intercostal VII-VIII com a intersecção do arco costal. Porém, nos casos de defeitos posterolaterais congênitos de D., o acesso abaixo e paralelo ao arco costal pode ser aplicado com sucesso. A operação consiste em separar as aderências dos órgãos abdominais prolapsados \u200b\u200bcom o pulmão e na região do orifício herniário. Deve-se ter cuidado especial quando houver prolapso do baço; o dano a um corte geralmente força a esplenectomia (consulte Recursos).
Após a separação das aderências e a liberação completa das bordas do defeito, os órgãos caídos são trazidos para a cavidade abdominal e o defeito é suturado. Na esmagadora maioria dos casos, isso é possível impondo suturas separadas com a formação de uma duplicação. Freqüentemente, nas hérnias traumáticas, as bordas do D. são esgalgadas e crescem junto com a parede torácica, o que dá a impressão de uma ausência completa de D. O isolamento das bordas do defeito permite que sejam endireitadas e costuradas. Se isso falhar, deve-se recorrer a uma série de técnicas, por exemplo, a mobilização de D., em particular, por dissecção do seio diafragmático-costal. Você pode usar o reforço aloplástico de D. com um tecido de polímeros, que é costurado a D. como um remendo por dentro e as bordas do defeito são costuradas sobre ele (Fig. 5). Se isso não for possível, o patch é costurado sobre a lacuna. Nos defeitos laterais por separação de D., sua borda é fixada ao tecido do espaço intercostal; para defeitos grandes, recorrem ao reforço aloplástico (Fig. 6), sendo a bainha do tecido cosida de forma a ultrapassar 1,5 cm do rebordo de D.
Nas hérnias paraesternais, após abaixar as vísceras deslocadas, o saco herniário é invertido e cortado no pescoço. Em seguida, nas bordas de D. e na folha posterior da bainha dos músculos abdominais, bem como no periósteo do esterno e costelas, são aplicadas suturas (fig. 7), geralmente em U, que são amarradas sequencialmente.
Os defeitos póstero-laterais são suturados transabdominalmente com pontos separados com a formação de uma duplicação e deixando a drenagem introduzida por D.
As operações de hérnias diafragmáticas estranguladas têm características próprias. O acesso para hérnias diafragmáticas estranguladas, instaladas antes da operação, deve ser transtorácico. Portanto, nos casos em que uma hérnia diafragmática contida é encontrada durante uma laparotomia de abdome agudo, um tempo considerável após a infração, é aconselhável mudar para toracotomia (consulte) para evitar a ameaça de ruptura do órgão contido e não infectar a cavidade abdominal. Na ausência de alterações necróticas pronunciadas, o anel de restrição é primeiro dissecado ao longo da sonda ranhurada e o estado da seção do órgão contido é examinado. Com a confiança de sua viabilidade, o órgão caído é imerso na cavidade abdominal e o defeito é suturado em D., o que geralmente não causa dificuldades devido ao orifício herniário estreito. No caso de alterações irreversíveis, o departamento afetado é ressecado e, em seguida, D. é suturado, deixando a drenagem na cavidade pleural.
A hérnia da abertura esofágica do diafragma pode ser deslizante (axial) e paraesofágica (Fig. 8). As hérnias deslizantes têm seu nome a meio quilômetro, pois quando a cárdia se desloca ao longo do eixo do esôfago acima de D., a parte cardíaca do estômago, devido à posição mesoperitoneal, participa da formação da parede do saco herniário. As hérnias deslizantes (Fig. 8, 2, 3, 9-12) da abertura esofágica são divididas em esofágica, cardíaca, cardiofundal e gigante (hérnias gástricas subtotais e totais, nas quais o estômago gira no tórax). Uma hérnia deslizante pode ser fixa e não fixa, congênita e adquirida. Além disso, devido às peculiaridades da anatomia, clínica e tratamento, isolam-se o esôfago curto adquirido de graus I e II e o esôfago curto congênito (estômago peitoral), associado à sua exclusão para a cavidade abdominal durante o período embrionário. O suprimento sanguíneo para o estômago torácico, nesses casos, é realizado a partir dos ramos das artérias intercostais.
Com as hérnias paraesofágicas, o estômago ou intestinos são deslocados através da abertura esofágica de D. próximo ao esôfago, enquanto a cárdia permanece no lugar.
Isso, em contraste com a hérnia de deslizamento, leva à possibilidade de infração. As hérnias paraesofágicas são divididas em hérnias fúndicas, antrais, intestinais, gastrointestinais e omentais, pela natureza dos órgãos que caíram (Fig. 8, 4-8).
No desenvolvimento de uma hérnia hiatal deslizante adquirida, o papel principal é desempenhado pela contração dos músculos longitudinais do esôfago como resultado de irritação, um reflexo do estômago e órgãos adjacentes com doença de cálculo biliar, úlceras, etc. É possível desenvolver uma hérnia hiatal traumática após cirurgia em D. e estômago.
Quando hérnia hiatal há um endireitamento do ângulo de His, formado entre o esôfago e o fundo do estômago, alisamento da válvula de Gubarev (a prega em forma de lábio da membrana mucosa na junção do esôfago com o estômago) e ocorre insuficiência de cárdia com refluxo gastroesofágico (ver).
Sintomas... O sintoma mais comum é uma dor em queimação ou incômoda na região epigástrica, atrás do esterno e à esquerda ou menos freqüentemente no hipocôndrio direito, irradiando para a região do coração, escápula e ombro esquerdo. A dor se intensifica após a alimentação e na posição horizontal do paciente, acompanhada de arrotos, regurgitações, azia. A disfagia é freqüentemente observada, especialmente com complicações por estenose esofágica e anemia devido ao sangramento rápido. A angina pectoris reflexa freqüentemente ocorre (veja).
Diagnóstico... As queixas especificadas e uma cunha, os sintomas tornam possível suspeitar de uma hérnia hiatal D. O diagnóstico final é estabelecido pelo rentgenol, um estudo, quando se nota a continuação das dobras do estômago cardíaco acima do diafragma (Fig. 9) com encurtamento do esôfago (ou sem ele), ângulo expandido de His e refluxo do agente de contraste do estômago para o esôfago. O refluxo deve ser verificado na posição horizontal do paciente com pressão no estômago.
Com esofagite de refluxo concomitante (ver. Esofagite), o esôfago pode ser expandido e encurtado. A radiografia é caracterizada pela presença de "cortes" que separam a cárdia do vestíbulo gastroesofágico.
Para o diagnóstico, a esofagoscopia também é usada (veja), que permite examinar o estado da mucosa esofágica e verificar a presença de esofagite de refluxo.
Tratamento... Com formas não complicadas de hérnia da abertura esofágica D. é mostrado o tratamento conservador - o mesmo que para a úlcera péptica (ver). Na ausência de aquílios, os alimentos devem ser ingeridos em pequenas porções 5 a 6 vezes ao dia. Após comer, o paciente não deve ir para a cama, a última refeição deve ser pelo menos 3 horas antes de dormir. Não se deve beber muito, pois promove regurgitação (veja). Evite curvas pronunciadas do tronco e durma com a parte superior do corpo elevada. A terapia medicamentosa visa reduzir a secreção (como na úlcera péptica), eliminar a constipação, incluindo o uso de antiácidos e sedativos.
A indicação do tratamento cirúrgico é a falha do tratamento conservador repetido de longo prazo em pacientes com cunha pronunciada, manifestações de hérnia, bem como com complicação de hérnia por estenose péptica do esôfago e sangramento. A abordagem transabdominal é utilizada, exceto nos casos de estenose péptica extensa do terço inferior do esôfago, quando é necessário acesso transtorácico.
Um grande número de métodos cirúrgicos diferentes tem sido proposto, sendo a fundoplicatura de Nissen (Fig. 10), que visa restaurar a função valvar da cárdia, o mais difundido.
Após a mobilização do esôfago abdominal, a parede posterior do fundo do estômago é realizada atrás do esôfago e suturada em sua parede anterior com uma sutura de dupla fileira que captura a parede do esôfago. Um manguito é formado ao redor do esôfago, devido ao qual o ângulo agudo de His é restaurado. Gastropexia isolada (consulte Recursos), esofagofundoraphy deve ser deixada como insuficientemente eficaz. Além disso, a sutura do esôfago é ineficaz, uma vez que não restaura a função valvar da cárdia e, com um esôfago curto, geralmente esse método não é aplicável.
Ao encurtar o esôfago para eliminar o refluxo, a gastroplicatura valvar pode ser usada (de acordo com H.N. Kanshin). Nesse caso, a fundoplicatura não é realizada ao redor do esôfago, mas ao redor da parte cardíaca mobilizada do estômago. Vários cirurgiões usam a operação de Collis, que consiste em dissecar o estômago movido de cima para baixo ao longo do esôfago paralelo à curvatura menor de 12-15 cm com seu alongamento devido ao tubo gástrico formado.
No tratamento da estenose péptica do esôfago, em caso de falha de dilatações repetidas com bougies especiais, está indicada a ressecção da área estreitada com esofagogastroanastomose valvar.
As hérnias paraesofágicas apresentam sintomas mais pronunciados associados à compressão do conteúdo herniário, e a possibilidade de infração faz com que a operação seja indicada imediatamente após o diagnóstico. A operação consiste em derrubar os órgãos abdominais e suturar o orifício em D.
Para hérnias estranguladas, a operação é a mesma que para outras hérnias diafragmáticas.
Relaxamento do diafragma - afinamento acentuado do músculo privado de D. com seu deslocamento junto com os órgãos da cavidade abdominal adjacente a ele para o tórax. A linha de fixação de D. permanece em seu lugar usual. Via de regra, ocorre compressão do pulmão do lado da lesão e deslocamento do coração na direção oposta (fig. 11), há volvo transverso e longitudinal do estômago, de forma que cárdia e antro ficam no mesmo nível.
O relaxamento é congênito (devido à aplasia, o músculo está ausente) e adquirido (na maioria das vezes devido a lesão do nervo frênico; neste caso, com histol, estudo de D., podem ser encontrados restos de fibras musculares atróficas).
O relaxamento é completo (toda a cúpula é afetada, mais frequentemente o esquerdo) e limitado (qualquer departamento de D. é afetado, mais frequentemente o anterior medial direito).
O quadro clínico. O relaxamento anteromedial direito limitado é geralmente assintomático e é um rentgenol acidental, um achado. Com o relaxamento do lado esquerdo, os sintomas são os mesmos de uma hérnia diafragmática, mas, em contraste com
Este último, devido à ausência de órfãos de hérnia, é impossível de violar. Com um deslocamento gradual dos órgãos, a doença pode ser assintomática.
O diagnóstico é feito com base nos sinais de deslocamento dos órgãos abdominais no lado correspondente da cavidade torácica e é confirmado pela pesquisa do rentgenol. Ao contrário de uma hérnia, a sombra de um D. altamente localizado geralmente é claramente definida sobre os órgãos abdominais deslocados; sob um corte, o estômago e o intestino grosso dão um sintoma de cantos abertos. O relaxamento anteromedial direito limitado deve ser diferenciado. com tumores e cistos do fígado, pericárdio e pulmão.
Tratamento. A operação é mostrada apenas na presença de uma cunha pronunciada, sintomatologia e consiste tanto na formação de uma duplicação de D. desbastada, quanto no seu reforço plástico com materiais aloplásticos. Para tanto, é adequado o ayvalon (esponja de álcool polivinílico), que é costurado na forma de um remendo especial entre as lâminas da duplicação de D. ao longo da linha de sua fixação (Fig. 12).
Hérnia diafragmática em crianças ocorrem mais frequentemente em decorrência de uma malformação de D., menos frequentemente em decorrência de trauma, processo purulento-inflamatório ou infeccioso, portanto, geralmente são divididos em congênitos e adquiridos. As hérnias congênitas são subdivididas em verdadeiras (Fig. 13, 1-3), tendo um saco herniário, e falsas (Fig. 13, 4-6), nas quais os órgãos da cavidade abdominal através do defeito D contatam diretamente o pulmão e o coração. A frequência de hérnias de D. congênita é de 1 em 1700 recém-nascidos (S. Ya. Doletsky, 1976). A combinação da hérnia de D. com outras malformações (luxação congênita do quadril, torcicolo, estenose pilórica, hérnia embrionária, doença cardíaca, estreitamento da artéria pulmonar, etc.) é observada em 6-8% dos casos.
As hérnias adquiridas de D. são divididas em traumáticas e não traumáticas. As causas das hérnias traumáticas podem ser: rupturas de D. (agudas e crônicas) e relaxamento de D. (devido a lesão do nervo frênico). As hérnias não traumáticas podem ocorrer com defeitos indiretos em D. (como resultado de um abscesso localizado abaixo ou acima de D.) e durante o relaxamento de D. (após poliomielite ou tuberculose).
As hérnias da abertura esofágica de D. (Fig. 13, 7 e 8) em crianças se desenvolvem devido a uma desaceleração na taxa de abaixamento do estômago da cavidade torácica para a cavidade abdominal e à ausência de obliteração das bolsas ar-intestinais, resultando no aparecimento de sacos herniais. As hérnias congênitas de D., inclusive com seus defeitos em fenda, bem como as hérnias frenopericárdicas (Figs. 13, 9 e 10) surgem nas partes anatomicamente "fracas" de D. - a fenda esternocostal, triângulo lombar, etc. zonas ou através de defeitos D. ocorre nos primeiros estágios de desenvolvimento do embrião e do feto. A violação dos processos tróficos na articulação muscular de D. leva a uma desaceleração da taxa de desenvolvimento de D., aumento da pressão intra-abdominal em comparação com a pressão intra-abdominal intrapleural - para a introdução dos órgãos abdominais no tórax, que ocorre nas últimas semanas de vida intra-uterina. O desenvolvimento pós-natal de D. é acompanhado por sua atrofia relativa devido ao valor crescente da função dos músculos intercostais. Os triângulos esternocostal e lombo-costal diminuem progressivamente, a área do centro do tendão aumenta devido às secções musculares. Diminui o peso de D. em relação ao peso de todo o corpo.
As hérnias adquiridas de D. surgem como resultado de trauma aberto ou fechado. Freqüentemente, a ruptura de D. com o desenvolvimento subsequente de uma hérnia diafragmática traumática ocorre com uma fratura da pelve devido a um aumento acentuado na pressão intra-abdominal. A bronquenite tuberculosa e um processo inflamatório inespecífico no mediastino podem ser complicados por lesão do nervo frênico com atrofia de parte ou de toda a cúpula de D. e o desenvolvimento de seu relaxamento. Com um abscesso subfrênico ou ferida de pressão, como resultado da drenagem prolongada da cavidade pleural, um defeito pode se formar em D. com movimento subsequente dos órgãos abdominais para o tórax.
O quadro clínico. Em recém-nascidos com defeito semelhante a uma fenda na parte posterior de D. (triângulo de Bochdalek), observa-se cianose, vômito, deslocamento do coração e abdome escafoide afundado (“asfixia”). Quando um volume significativo dos órgãos abdominais é movido para o tórax, ocorre um atraso no desenvolvimento da criança, falta de ar ao correr, deformação do tórax. Com uma hérnia da abertura esofágica, anemia, vômitos com uma mistura de sangue, dor e esofagite erosiva são observados. Em alguns casos, as hérnias diafragmáticas podem ser assintomáticas (ou com uma combinação incomum de sintomas comuns). Eles são detectados durante o rentgenol, exame de tórax, realizado por outro motivo.
A violação de uma hérnia diafragmática é caracterizada por uma combinação de sinais de obstrução intestinal e insuficiência respiratória (veja).
Diagnóstico. Uma história de trauma ou cicatrizes na pele do tórax contribui para o diagnóstico de hérnia diafragmática traumática. Os sintomas físicos nas áreas de projeção da hérnia (encurtamento do som de percussão ou timpanite, ruídos intestinais, respingos, etc.) dão motivos para suspeitar de uma hérnia diafragmática e produzir rentgenol. pesquisa para estabelecer o diagnóstico final. Roentgenol, sinais de hérnia diafragmática são o desaparecimento do contorno de D. ("linha limite"), sua deformação característica, escurecimento individual e clarificação do campo pulmonar, níveis nas cavidades, "sintoma de variabilidade" é um sinal essencial do rentgenol. fotos com estudos repetidos. Em casos duvidosos, faça um estudo de contraste foi. - kish. caminho.
Em recém-nascidos, o diagnóstico diferencial é realizado com paresia de D. em conexão com uma lesão de parto. Com paresia, cúpula de D. após 1 - 2 meses. está na posição correta. Em alguns casos, devido ao deslocamento do coração para a direita e cianose, é feito um diagnóstico errôneo de dextrocardia ou doença cardíaca. Rentgenol é de importância decisiva no diagnóstico. exame de tórax.
O tratamento é imediato. A exceção é o relaxamento limitado e o relaxamento completo de D. quando sua cúpula não está localizada acima da costela IV e pequena hérnia da abertura esofágica, desde que em todos os casos não haja queixas, patologia, desvios, atraso de desenvolvimento. Na presença de dor, vômito, obstrução intestinal recorrente, foi. - kish. sangramento, a cirurgia é indicada em uma instituição onde haja experiência em tais intervenções em crianças. Uma operação de emergência é realizada para asfixia em um recém-nascido, para ruptura de D. e hérnia contida de D. de qualquer localização.
A operação é mais frequentemente realizada por acesso transabdominal sob anestesia de intubação (ver. Anestesia por inalação). Nas verdadeiras hérnias de D., o saco herniário é suturado com suturas coletivas ou com a criação de uma duplicação. A excisão do saco herniário não é necessária. No caso de defeitos tipo fenda e D.'s significativos, a introdução de ar na cavidade pleural através do orifício herniário com a ajuda de um cateter metálico ajuda a derrubar os órgãos.
Os defeitos de D. são suturados com uma linha de suturas interrompidas não absorvíveis. Nas hérnias frenopericárdicas e nos orifícios herniários significativos, o defeito é substituído por um material aloplástico (aivalon, teflon, náilon), sendo obrigatória a delimitação deste último da cavidade pleural ou pericárdica com uma folha do peritônio no pedículo, fáscia ou omento. A excisão do saco herniário com hérnias anteriores e paraesofágicas não é necessária; o peritônio é dissecado ao longo do perímetro do orifício herniário para suturar o tecido abandonado. O sucesso da operação está associado ao movimento do esôfago para a parte ântero-lateral da abertura esofágica, suturando as pernas de D. atrás do esôfago, na frente da aorta, criando um ângulo esôfago-gástrico agudo ao fixar o segmento abdominal do esôfago ao estômago e fixar o fundo do estômago ao diafragma na área de seu contato natural. A operação é completada por piloroplastia para evitar vômitos persistentes causados \u200b\u200bpor piloroespasmo (veja Recursos) devido a trauma nos nervos vagos. Em recém-nascidos com pequeno volume da cavidade abdominal que não contém os órgãos retirados da cavidade pleural, o primeiro estágio é a criação de uma hérnia ventral artificial (artificial), que é eliminada em 6 dias a 12 meses. após a primeira operação. A drenagem da cavidade pleural em recém-nascidos é realizada de acordo com Bulau (ver drenagem de Bulau), evitando a expansão forçada do pulmão e a ocorrência de pneumonia enfisematosa aguda. A drenagem pode ser realizada abaixo da costela XI -XII transabdominal para evitar dobras quando o pulmão é expandido.
Complicações pós-operatórias são observadas em mais de 50% das crianças operadas. Existem complicações gerais (hipertermia, opressão do centro respiratório, metabolismo de sal de água prejudicado), pulmonares (atelectasia, edema, pneumonia, pleurisia), abdominais (obstrução intestinal dinâmica e mecânica), bem como um aumento excessivo da pressão intra-abdominal (ver), acompanhado por Excursões de D. e uma síndrome de compressão da veia cava inferior (ver. Veias ocas). As recorrências são vistas com mais frequência nas hérnias paraesofágicas.
A mortalidade após a cirurgia para hérnias diafragmáticas em crianças é de 5-8% (em recém-nascidos - até 10-12%).
Doenças
Os sintomas das doenças de D. estão associados a uma mudança em sua posição (postura ereta, relaxamento, tumores) ou ao movimento dos órgãos abdominais para o tórax com hérnias diafragmáticas.
Dependendo da predominância de uma cunha, as manifestações, esses sintomas podem ser divididos em três grupos principais: geral, cardiopulmonar, foi. - kish. Esses sintomas não são específicos, podem ser observados em algumas outras doenças e adquirem valor diagnóstico apenas com certos dados objetivos.
Inflamação do diafragma - diafragmatite (ou diafragmites) são divididos em aguda e crônica, específica e inespecífica. Na esmagadora maioria dos casos, são secundários. A diafragmatite crônica geralmente é específica - tuberculosa, sifilítica ou fúngica (actinomicose) e uma cunha independente, não importa, assim como a diafragmatite crônica inespecífica associada a processos inflamatórios de órgãos adjacentes.
A diafragmatite aguda inespecífica é quase sempre secundária e apenas raramente depende da disseminação hematogênica da infecção de focos purulentos distantes. Na esmagadora maioria dos casos, ocorre na pleurisia aguda e nos abscessos pulmonares do lobo inferior ou nos abscessos subfrênicos.
Cunha, as manifestações da diafragmatite aguda enquadram-se no complexo de sintomas diafragmáticos descritos por MM Vicker: dores agudas nas partes inferiores do tórax, correspondendo ao local de inserção de D., sensibilidade nesta zona à palpação, rigidez local dos músculos abdominais. V.I.Sobolev (1950) considera um sinal característico de diafragmatite aguda como a elevação da cúpula afetada de D. com mobilidade limitada e achatamento, encurtamento dos seios da face, espessamento dos contornos de D. na presença de alterações do pulmão adjacente ou espaço subfrênico. Como essa diafragmatite é secundária, o tratamento visa eliminar o processo principal. A existência da diafragmatite primária aguda na literatura é contestada, uma cunha, não importam.
Os tumores primários de D. também são raros. De acordo com B.V. Petrovsky, N.N. Kanshin e N.O. Nikolaev (1966), 68 tumores primários de D. são descritos na literatura mundial: 37 benignos (lipomas, fibrolipomas, fibromas, leiomiomas , neurofibromas, linfangiomas) e 31 malignos (dos quais 24 são sarcomas, e o resto são hemangio- e fibroangioendoteliomas, hemangiopericitomas, mesoteliomas, sinoviomas). Nos anos subsequentes, apenas algumas observações foram descritas.
Os sintomas dependem, em certa medida, do tamanho e da localização do cisto ou tumor.
Em pequenos tumores e cistos de D., os sintomas estão praticamente ausentes. Quando o tumor é grande, pode haver sinais de compressão do pulmão e deslocamento dos órgãos mediastinais com o desenvolvimento dos fenômenos de hron, hipóxia (consulte), o sintoma de "baquetas" (consulte Dedos de tambor) e, com grandes cistos e tumores do lado direito, há sintomas nos órgãos torácicos células, e com o lado esquerdo - são principalmente devido à compressão dos órgãos abdominais ou do esôfago. Em cistos e tumores secundários germinando em D. dos órgãos adjacentes, e em lesões metastáticas, há dores e sintomas determinados pelo processo patológico principal.
Diagnóstico de tumores primários e cistos de D. de hl. arr. Raio-X e baseia-se na detecção de uma sombra redonda, fundindo-se com a sombra de D. para diferenciá-los do relaxamento limitado do lado direito de D., tumores e cistos do fígado ou formações semelhantes no lobo inferior do pulmão.
Nesses casos, pode-se usar pneumoperitônio diagnóstico ou pneumotórax.
Com os tumores malignos infiltrando D., não há delineamento claro da formação, há apenas um espessamento e deformação da cúpula, que em alguns casos são mascarados por derrame pleural.
Tratamento. O diagnóstico estabelecido de cisto primário ou tumor de D. é indicação para cirurgia, que geralmente é realizada transtoracalmente. A operação consiste na esfoliação de um cisto benigno ou tumor de D. ou em sua excisão em tecidos saudáveis \u200b\u200b(com suspeita de um caráter maligno) com sutura subsequente do defeito de D. com suturas de seda separadas. Com um grande defeito formado após a remoção do tumor, um ou outro método plástico pode ser usado para fechá-lo.
A remoção dos tumores secundários e cistos de D. é realizada nos casos em que é possível, obedecendo aos mesmos princípios simultaneamente com a remoção do foco principal.
Os dados resumidos sobre lesões de D. e doenças básicas são fornecidos na tabela.
Tabela. Classificação e características clínicas e diagnósticas de algumas lesões e doenças do diafragma
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Danos à doença |
Etiologia e patogênese |
Sintomas |
Especial pesquisa |
Raio X sintomas |
Terapêutico |
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Danificar |
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Fechado (direto, indireto, espontâneo) |
Na maioria das vezes - acidentes de trânsito e de trabalho, queda de altura, compressão; geralmente é um componente de trauma associado. Uma lacuna de 90-95% está localizada à esquerda. Por meio do defeito resultante, os órgãos abdominais são deslocados para a cavidade torácica, formando uma hérnia diafragmática aguda. O deslocamento de órgãos pode ocorrer no momento da lesão ou muito mais tarde. |
Dor na parte superior do abdômen e na metade correspondente do tórax com irradiação para a região supraclavicular, pescoço, braço. Dispnéia. Cianose. Taquicardia. Fenômenos de obstrução intestinal parcial são possíveis. Deslocamento da opacidade do mediastino para o lado são. Timpanite ou embotamento no campo pulmonar. Variabilidade dos dados de percussão e ausculta. Detecção de uma ruptura do diafragma durante a laparotomia em um paciente com trauma abdominal (uma lacuna de 90-95% está localizada à esquerda) |
Fluoroscopia e raio-X de tórax e abdômen. Se a condição do paciente permitir, exame do estômago e intestinos com suspensão de bário. Se o diagnóstico for difícil - pneumoperitônio diagnóstico |
Elevando o nível do diafragma, limitando sua mobilidade, às vezes deformação da cúpula; acúmulo de líquido (sangue) no seio costodiafragmático. Com prolapso dos órgãos abdominais - escurecimento do campo pulmonar com iluminação, às vezes com níveis de fluido horizontais. Deslocamento para a cavidade torácica do estômago contrastante ou alças intestinais |
O tratamento é imediato. Acesso - toracotomia ou laparotomia. Após a liberação dos órgãos deslocados para a cavidade abdominal, sutura a ruptura do diafragma com pontos de material não absorvível |
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Aberto (facada, tiro) |
Um componente obrigatório de qualquer lesão toracoabdominal |
A gravidade da condição do paciente deve-se aos danos combinados aos órgãos do tórax e abdômen, pneumotórax, choque, sangramento. Existem três tipos de apresentação clínica: 1) o predomínio de sintomas provenientes dos órgãos abdominais (sangramento, peritonite); 2) o predomínio de sintomas provenientes dos órgãos da caixa torácica (hemotórax, pneumotórax); 3) os sintomas dos órgãos do tórax e da cavidade abdominal são igualmente expressos. Prolapso dos órgãos abdominais para a ferida ou a expiração de seu conteúdo, pneumo- e hemotórax no ferido no abdômen, sintomas de hemoperitônio ou peritonite com feridas no peito |
Fluoroscopia e radiografia de tórax. Toracocentese ou laparocentese. Em casos difíceis, pneumoperitônio diagnóstico. O exame do estômago e intestinos com suspensão de bário é contra-indicado |
Detecção de pneumo- e hemotórax com lesões abdominais, bem como sintomas de lesões de diafragma fechado |
Revisão dos órgãos abdominais, eliminação de seus possíveis danos. Sutura de danos ao diafragma, eliminação de hemo e pneumotórax, drenagem da cavidade pleural |
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Corpos estrangeiros |
Feridas cegas (especialmente feridas de estilhaços múltiplos e balas) |
Específico, via de regra, ausente ou pode corresponder aos sintomas da diafragmatite |
Quimografia de raios-X, pneumoperitônio diagnóstico e pneumotórax |
Movendo a sombra de um corpo estranho durante a respiração junto com o diafragma, especialmente em condições de pneumoperitônio diagnóstico e pneumotórax |
Com existência prolongada e sem sintomas, o tratamento cirúrgico não é? mostrando. Para corpos estranhos afiados recentemente penetrados (por exemplo, agulhas) e para sintomas de supuração: a remoção por torapotomia é indicada |
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Diafragmatite aguda |
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secundário não específico |
Transição da infecção para o diafragma com pleurisia, abscesso pulmonar, abscesso subfrênico, abscesso hepático, peritonite |
Uma tríade de sinais: 1) dor nas partes inferiores do peito, agravada pela inalação, tosse, mas não pelo movimento; 2) ao pressionar no espaço intercostal, a dor na zona de distribuição da dor não aumenta; 3) a rigidez dos músculos da parede abdominal anterior. Com a ausculta, o ruído de fricção pleural é possível. Febre, intoxicação |
Radiografia, tomografia, roentgenokymography. Se houver suspeita de empiema pleural, punção diagnóstica |
Achatamento, posição elevada e turvação dos contornos da cúpula afetada do diafragma com uma restrição acentuada ou falta de mobilidade (às vezes movimentos paradoxais). Acúmulo de líquido nos seios costofrênicos. Se apropriado, pneumonia do lobo inferior, sinais de abscesso hepático, abscesso subfrênico |
Tratamento conservador ou cirúrgico: da doença de base |
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primário não específico |
Penetração hematogênica ou linfogênica do patógeno na espessura do diafragma |
Igual à diafragmatite secundária |
Tratamentos antibacterianos e antiinflamatórios geralmente conservadores |
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Crônica diafragmatite |
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inespecífico |
Uma consequência da diafragmatite aguda adiada, menos frequentemente lesão crônica primária |
O mesmo que com os efeitos residuais da pleurisia: dor no peito, agravada pela inalação, falta de ar moderada, tosse seca |
Elevação da área afetada do diafragma com achatamento e deformação, com contornos indistintos, processo adesivo limitado, movimentos limitados e às vezes paradoxais |
Tratamento antiinflamatório, fisioterapia |
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específico |
Tuberculose, sífilis, infecções fúngicas (actinomicose) |
O mesmo que na diafragmatite aguda |
O mesmo que para a diafragmatite inespecífica |
Específico |
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Corresponde a cistos semelhantes de outros sites |
Estão associadas à natureza, tamanho, localização da educação e dependem principalmente da compressão dos órgãos adjacentes. Com grandes formações - embotamento local, enfraquecimento ou ausência de sons respiratórios. Com equinococose - eosinofilia, reação de Casoni positiva |
Radiografia, tomografia, pneumotórax diagnóstico e pneumoperitônio. Localização ultrassônica |
Os cistos da cúpula esquerda do diafragma são visíveis contra o fundo de órgãos contendo gases (pulmão, estômago, ângulo esplênico do cólon). Com a localização do lado direito, eles se fundem com a sombra do fígado |
Remoção cirúrgica (toracotomia) |
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Benigno |
A origem e estrutura correspondem a tumores benignos de outras localizações. Raro |
O mesmo que para cistos |
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Maligno (primário - sarcomas, sinoviomas; secundário) |
Os tumores primários são raros, os secundários são frequentes (metástases de câncer de pulmão, estômago, fígado, etc.) |
Uma combinação de sintomas de diafragmatite e cistos no diafragma. Com tumores secundários, sintomas da doença subjacente, muitas vezes sintomas de exsudato pleural |
Na presença de exsudato pleural, punção e citol, exame de punção, toracoscopia |
Os sintomas de exsudato pleural são comuns. Outros sintomas como cistos |
Em tumores malignos primários - ressecção da cúpula do diafragma com cirurgia plástica simultânea. Para secundário - tratamento da doença subjacente |
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Hérnia diafragmática |
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Traumático (falsa hérnia) |
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agudo, crônico |
A consequência de danos abertos e fechados ao diafragma |
Para hérnia aguda, consulte Danos; com o hron, a hérnia pode ser de dois tipos: 1) gastrointestinal (dor na região epigástrica, hipocôndrio, tórax, irradiação para cima, emagrecimento, vômito); 2) cardiorrespiratória (falta de ar, palpitações, agravada após alimentação, com esforço físico). Quando prolapso para a cavidade torácica do estômago, o sangramento gástrico é possível com o desenvolvimento de anemia; embotamento do som de percussão ou timpanite sobre o campo pulmonar; ausência ou enfraquecimento dos sons respiratórios, murmúrios estrondosos, peristálticos, sopro salpicado na ausculta do tórax |
Fluoroscopia e radiografia de tórax e abdômen. De acordo com as indicações - a pesquisa foi. - kish. trato com suspensão de bário. Pneumoperitônio diagnóstico |
Depende de quais órgãos são movidos para a cavidade pleural. Quando o estômago está deslocado, pode haver um grande nível horizontal na cavidade pleural com o nível de ar acima dele. Quando o intestino é deslocado, existem áreas distintas de iluminação e escurecimento. Os contornos do diafragma podem não ser claramente definidos. O estudo de caso esclarece a natureza dos órgãos deslocados |
O tratamento cirúrgico é indicado |
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contido |
O mesmo que para a compressão de hérnias ventrais |
Dor aguda no peito e abdômen superior; vômitos, falta de ar, palpitações, freqüentemente choque; com infração intestinal - sinais de obstrução intestinal. Posteriormente - crescente intoxicação |
Radiografia, inclusive em lateroposição. Exame do estômago e intestinos com suspensão de bário |
Sinais de hérnia e sinais de compressão do órgão em prolapso no orifício herniário |
Operação de emergência. O acesso é determinado pela "localização da hérnia, o tamanho do defeito, a condição do paciente |
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Não traumático |
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falsas hérnias congênitas (defeitos de nascença) |
Malformação do diafragma, principalmente em crianças |
Na maioria dos pacientes, os sintomas (cianose, falta de ar, vômitos) ocorrem desde o momento do nascimento. No futuro, o atraso físico será adicionado. desenvolvimento, fraqueza, falta de apetite |
Pneumoperitônio diagnóstico |
Veja hérnia diafragmática traumática. |
O tratamento cirúrgico é indicado |
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Hérnia verdadeira de áreas fracas do diafragma (paraesternal, hérnia lombocostal de Bohdalek) |
Grandes lacunas congênitas entre as partes anatômicas do diafragma, aumento da pressão intra-abdominal |
Depende da natureza e do volume do conteúdo herniário. Para pequenas hérnias, os sintomas podem estar ausentes |
Para diagnóstico diferencial entre a hérnia e a região paraesternal, o pneumoperitônio é usado e a introdução de ar no tecido pré-peritoneal |
O mesmo que para hérnias diafragmáticas traumáticas |
O tratamento cirúrgico é indicado |
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Hérnia hiatal deslizante (cardíaca, gástrica subtotal e gástrica total) |
Aumento da pressão intra-abdominal e contração longitudinal do esôfago, bem como fraqueza constitucional do tecido intersticial. Através da abertura esofágica expandida do diafragma, a cárdia com mais ou menos estômago é deslocada para o mediastino |
Dor e queimação no epigástrio e atrás do esterno, azia, arrotos com ar, regurgitação, às vezes disfagia intermitente. Mais pronunciado com alta acidez e com encurtamento do esôfago. De grande valor diagnóstico é a intensificação dos sintomas após a alimentação, na posição horizontal, com flexão do corpo. Nunca preconceituoso. Vômito misturado com sangue. Anemia |
Esofagoscopia (para excluir câncer de esôfago e estômago cardíaco), esofagomanometria |
Revelado por exame de contraste do esôfago e estômago em um trocoscópio |
O tratamento cirúrgico é indicado para grandes hérnias deslizantes com cunha pronunciada, manifestações, ocasionalmente com hérnias cardíacas, acompanhadas de esofagite de refluxo grave (especialmente ulcerativa e estenosante), resistente à terapia conservadora |
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Paraesofágico (fúndico, antral, intestinal, omental) |
Não fechamento congênito do recesso embrionário pneumatoentérico. O fundo do estômago, seu antro, alça intestinal ou omento, coberto por um saco herniário, prolapso para o mediastino próximo ao esôfago, mantendo a localização subfrênica da cárdia. Raro |
Periodicamente, há dor alta no epigástrio. O sangramento do estômago com o desenvolvimento de anemia é possível. Em caso de infração - um ataque de dor aguda com o desenvolvimento de disfagia devido à compressão do esôfago no orifício herniário |
O mesmo da hérnia de hiato |
Exame de contraste do esôfago e estômago. A hérnia fundal difere da hérnia cardiofundal deslizante na localização subfrênica da cárdia |
O tratamento cirúrgico é indicado |
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Hérnias raras de aberturas naturais do diafragma (hérnia da fenda do tronco simpático; hérnia da abertura da veia cava inferior; hérnia da abertura do nervo intercostal) |
Aumento congênito dos orifícios nomeados. As hérnias são verdadeiras. Muito raro |
Eles não têm sintomas específicos. O esclarecimento da natureza do orifício herniário só é possível durante a cirurgia ou autópsia |
O tratamento cirúrgico é indicado |
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Relaxamento |
Com relaxamento congênito - subdesenvolvimento dos elementos musculares do diafragma; quando adquiridos - atrofia devido a alterações inflamatórias ou danos ao nervo frênico. A cúpula afinada do diafragma (ou sua seção) é deslocada para cima, causando colapso do pulmão, deslocamento do mediastino, movimento dos órgãos abdominais para cima, compressão do pulmão |
Dor no epigástrio ou hipocôndrio, falta de ar, palpitações, sensação de peso após comer, arrotos, náuseas, constipação, fraqueza. Pneumonia recorrente de localização no lobo inferior |
Diagnóstico pneumoperitônio |
Posição elevada de uma das cúpulas do diafragma ou parte dela. Movimentos paradoxais da cúpula correspondente ("sintoma de balanço") ou limitação da mobilidade durante o relaxamento parcial. O relaxamento parcial requer diagnóstico diferencial com tumores (cistos) do pulmão, diafragma, fígado |
O tratamento cirúrgico é mostrado no cap. arr. em relaxamento total com a cunha expressa, manifestações. Com relaxamento parcial, a operação é indicada se for impossível excluir um tumor do diafragma ou do fígado |
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