Topografická anatómia ľudskej bránice. Membrána: štruktúra a funkcia

Membrána, bránica, predstavuje dlaždicový sval, m. phrenicus, kopulovitá zakrivená, pokrytá zhora a zdola fasciami a seróznymi membránami. Jeho svalové vlákna, začínajúce po celom obvode dolného otvoru hrudníka, prechádzajú do roztiahnutie šliach zaberajúci stred bránice, centrum tendineum... V mieste pôvodu vlákien vo svalovej časti brušnej obštrukcie sa rozlišujú bedrové, pobrežné a hrudné časti.

Bedrová časť, pars lumbalis, sa skladá z dvoch častí (nôh) - vpravo a vľavo crus dextrum et sinistrum.

Obe nohy bránice nechávajú medzi sebou a chrbticou trojhrannú medzeru, hiatus abrticus, cez ktorú prechádza aorta s tou, ktorá leží za ňou ductus thoracicus... Okraj tohto otvoru je ohraničený šľachovým pásikom, takže kontrakcia bránice sa neodráža v lúmene aorty. Vstávajúc, nohy bránice sa zbiehajú navzájom pred aortálnym otvorom a potom sa trochu líšia doľava a nahor od nej, tvoriaci dieru, hiatus esophageus, ktorým prechádza pažerák a sprevádza obidva nn. vagi.
Hiatus esophageus je ohraničený svalovými zväzkami, ktoré zohrávajú úlohu buničiny, ktorá reguluje pohyb potravy. Medzi svalovými zväzkami každej z nôh bránice sa vytvárajú medzery, cez ktoré prechádzajú nn. splanchnici, v. azygos (vľavo v. hemiazygos) a sympatický kmeň.

Pobrežná časť, pars costalis,vychádzajúc z chrupavky rebier VII-XII, stúpa smerom k stredu šľachy.

Hrudná kosť, pars sternalis, odchádza zo zadného povrchu xiphoidného vývodu hrudnej kosti do stredu šľachy. Medzi pars sternalis a pars costalis blízko hrudnej kosti je spárovaná trojuholníková štrbina, trigonum sternocostalcez ktoré dolný koniec preniká a. thoracica interna (a. epigastrica superior).

Ďalší pár veľkých štrbín, trigonum lumbocostal, je medzi pars costalis a pars lumbalis... Táto medzera zodpovedajúca komunikácii v embryonálnom živote medzi hrudnou a brušnou dutinou je zhora zakrytá pohrudnicou a fascia endothoracicaa nižšie - fascia subperitonealis, retroperitoneálne tkanivo a pobrušnice. Môže ním prechádzať takzvaná bránicová kýla.

Trochu zozadu a napravo od stredovej čiary v strede šľachy je štvoruholníkový otvor, foramen venae cavae, ktorým prechádza dolná dutá žila. Ako je uvedené, membrána má kupolovitý tvar, ale výška kupoly je z oboch strán asymetrická: jej pravá strana, podporovaná zdola objemnou pečeňou, je vyššia ako ľavá.

Funkcia. Membrána sa stiahne pri vdýchnutí, kupola sa vyrovná a zostupuje. Vďaka zníženiu bránice sa dosiahne zväčšenie hrudnej dutiny vo vertikálnom smere, ku ktorému dochádza pri inhalácii. (Inn. CIII-V N. phrenicus, VII-XII nn. Intercostales, plexus solaris.)

1. Membrána: štruktúra, časti, otvory, zásobovanie krvou a inervácia. Slabé miesta

2. Srdce (topografia, projekcia na stenu prednej chlopne, koronárne artérie)

3. Pomocný aparát oka (štrukturálne znaky, funkcie). Inervácia opuchnutej žľazy

1. Membrána: štruktúra, časti, otvory, zásobovanie krvou a inervácia. Slabé miesta. Membrána - nepárový široký sval, ktorý oddeľuje hrudnú a brušnú dutinu, ktorý slúži na zväčšenie pľúc. Obvykle môže byť jeho okraj nakreslený pozdĺž spodného okraja okrajov. Je tvorený systémom priečne pruhovaných svalov, ktoré sú zjavne derivátmi svalového systému rectus abdominis. Je zvláštny iba pre cicavce. V bránici sa rozlišuje bedrová, pobrežná a hrudná časť. Medzi bedrovou a rebrovou časťou sú bedrovo-kostrové trojuholníky, medzi kostnou a hrudnou kosťou - sterno-costal, tieto útvary sú miestom výskytu bránicových hernií. Bedrová časť bránice (pars lumbalis diaphragmatis) začína na prednej ploche tiel bedrových stavcov. Nábrežná časť (pars costalis diaphragmatis) začína na vnútornom povrchu dolných šiestich až siedmich rebier. Sterná časť (pars sternalis diaphragmatis) bránice je najužšia a najslabšia, začína na zadnej ploche hrudnej kosti. Svalové zväzky svalu teda začínajú na periférii, idú hore a mediálne a zbiehajú sa so svojimi šľachami a vytvárajú centrum šľachy (centrum tendineum). Membrána je zásobovaná krvou hornou a dolnou bránicovou, muskulofrenickou a perikardiálnou bránicovou tepnou. Sú sprevádzané rovnomennými žilami. Membrána je inervovaná bránicovým nervom / Funkcie bránice sú rozdelené na statické a dynamické. V dynamickom režime sa rozlišujú tri samostatné funkcie: 1. dýchacích (alebo dýchacích). V dôsledku pohybov bránice, ktoré spolu s prsnými svalmi vdychujú a vydychujú, sa vykonáva hlavný objem pľúcnej ventilácie. kardio-vaskulárne... Pri nádychu sa srdcový vak a najnižšia časť hornej dutej žily ležiacej v ňom roztiahnu. Zároveň zníženie bránice a súčasné zvýšenie intraabdominálneho tlaku vytláča krv z pečene do dolnej dutej žily, čo prispieva k neustálemu odtoku venóznej krvi do pravého srdca. Kolísanie intrapleurálneho tlaku navyše prispieva k odtoku krvi z brušných orgánov a k jej prúdeniu do srdca (napríklad sací účinok hrudnej dutiny pri vdýchnutí). 3.motor-zažívacie. Membrána má veľký význam pre pohyb potravy pažerákom (je to dužina pažeráka) a pre žalúdok sú dôležité aj pravidelné pohyby bránice spojené so synchrónnymi respiračnými pohybmi. Statickou (podpornou) funkciou je udržiavanie normálnych vzťahov medzi orgánmi hrudníka a brušných dutín v závislosti od svalového tonusu bránice.

Porušenie tejto funkcie vedie k pohybu brušných orgánov do hrudníka. Membrána je dôležitý brušný orgán. Pri kontrakcii s brušnými svalmi pomáha bránica znižovať vnútrobrušný tlak. Pri nádychu sa bránica stiahne.

2. Srdce (topografia, projekcia na stenu prednej chlopne, koronárne artérie) V srdci sa rozlišuje základňa a vrchná časť. Základňa srdca, základňa cordis, smeruje hore, dozadu a doprava. Za ním je tvorený predsieňami a vpredu - aortou a pľúcnym kmeňom. Zaoblený vrchol srdca, apex cordis, smeruje dole, dopredu a doľava a dosahuje piaty medzirebrový priestor vo vzdialenosti 8-9 cm vľavo od stredovej čiary; vrchol srdca je tvorený úplne ľavou komorou. Okraje srdca nie sú rovnakej konfigurácie: pravý okraj srdca je ostrejší; ľavá je tupejšia, zaoblená kvôli väčšej hrúbke steny ľavej komory. Oba okraje srdca a časť jeho zadného-spodného povrchu susedia s mediastinálnou pleurou a pľúcami. Predpokladá sa, že veľkosť srdca zodpovedá veľkosti päste človeka. Priemerné rozmery srdca: pozdĺžne - 12-13 cm, najväčší priemer - 9-10,5 cm, predozadná veľkosť - 6-7 cm. V srdci, rovnako ako v perikarde, sa rozlišuje päť povrchov: sternocostal (predný), facies sternocostalis (predná), bránicová (dolná), facies diaphragmatica (dolná), dve pľúcne (bočné), facies pulmonales (laterales) dextra et sinistra a zadné, facies vertebralis (zadné). Hranice srdca k hrudnej stene: * tlačenie na vrchol srdca je cítiť 1 cm mediálne od lineae mamillaris sinistrae v piatom ľavom medzikostálnom priestore, * horná hrana výstupku srdca ide na úroveň horného okraja chrupavky tretích rebier. * pravá hranica srdca prebieha 2 - 3 cm doprava od pravého okraja hrudnej kosti, od III do V rebra. * dolná hranica prechádza priečne od chrupavky V pravého rebra k vrcholu srdca, * ľavá časť je od chrupavky III rebra k vrcholu srdca. Počúvanie ventilov:mitrálna - na vrchole srdca, trikuspidálna - na hrudnej kosti vpravo proti chrupavke V rebra, aortálna chlopňa - na okraji hrudnej kosti v druhom medzikostálnom priestore naľavo od hrudnej kosti. Prívod krvi do srdca sa uskutočňuje cez dve hlavné cievy - pravú a ľavú koronárnu artériu, počínajúc od aorty bezprostredne nad semilunárnymi chlopňami.
Ľavá koronárna artériaĽavá koronárna artéria vychádza z ľavého zadného sínusového uzla Vilsalva, klesá dole k prednému pozdĺžnemu žliabku a pľúcna artéria je ponechaná napravo od seba a doľava - ľavá predsieň a ucho obklopené tukovým tkanivom, ktoré ju obvykle pokrýva. Je to široký, ale krátky kmeň, zvyčajne nie dlhší ako 10 - 11 mm. Ľavá koronárna artéria je rozdelená na dve, tri, v ojedinelých prípadoch na štyri artérie, z ktorých má pre patológiu najväčší význam predná zostupná (LAD) a cirkumflexná vetva (OB), čiže artérie. Predná zostupná artéria je priamym pokračovaním ľavej koronárnej artérie.
Pozdĺž prednej pozdĺžnej srdcovej drážky ide k vrcholu srdca, zvyčajne ho dosahuje, niekedy sa nad ním ohýba a prechádza na zadný povrch srdca.
Niekoľko menších bočných vetiev odchádza zo zostupnej tepny v ostrom uhle, ktoré sú smerované pozdĺž prednej plochy ľavej komory a môžu dosiahnuť tupý okraj; okrem toho z neho odchádzajú početné septačné vetvy, ktoré prepichujú myokard a rozvetvujú sa do prednej 2/3 medzikomorovej septa. Bočné vetvy napájajú prednú stenu ľavej komory a poskytujú vetvy prednému papilárnemu svalu ľavej komory. Horná septálna artéria dáva vetvu k prednej stene pravej komory a niekedy k prednému papilárnemu svalu pravej komory. Po celej svojej dĺžke leží predná zostupná vetva na myokarde, niekedy sa do nej vrhá s tvorbou svalových mostíkov dlhých 1 - 2 cm. Po zvyšok dĺžky je jej predný povrch pokrytý tukové tkanivo epikardu.
Obalujúca vetva ľavej koronárnej artérie zvyčajne odchádza od druhej na samom začiatku (prvých 0,5 - 2 cm) v uhle blízkom priamke, prechádza v priečnej drážke, dosahuje tupý okraj srdca, ohýba sa okolo neho, prechádza do zadnej steny ľavej komory, niekedy dosahuje zadný medzikomorový žliabok a vo forme zadnej zostupnej artérie je nasmerovaný na vrchol. Početné vetvy sa tiahnu od nej k prednému a zadnému papilárnemu svalstvu, k prednej a zadnej stene ľavej komory. Odchádza z nej tiež jedna z tepien zásobujúcich sinoaurikulárny uzol.
Pravá koronárna artériaPravá koronárna artéria začína v prednom sínuse Vilsalvy. Najskôr sa nachádza hlboko v tukovom tkanive napravo od pľúcnej tepny, ohýba sa okolo srdca pozdĺž pravej atrioventrikulárnej drážky, prechádza do zadnej steny, dosahuje do zadnej pozdĺžnej drážky a potom klesá v podobe zadnej zostupnej vetvy k vrcholu srdca. Tepna dáva 1-2 vetvy k prednej stene pravej komory, čiastočne k prednej časti septa, obidva papilárne svaly pravej komory, zadná stena pravej komory a zadná časť medzikomorovej septa; druhá vetva z nej tiež odchádza do sinoaurikulárneho uzla.

... Membrána ... hovorí: "Vďaka mne žiješ, kvôli mne zomrieš. Držím v rukách moc nad životom a smrťou; nauč sa ma chápať a potom budeš v pokoji." A. T. Stále

Membrána je pohyblivá šľachovo-svalová priehradka medzi hrudníkom a brušnými dutinami. Má kupolovitý tvar vďaka polohe vnútorných orgánov a tlakovému rozdielu v hrudnej a brušnej dutine. Konvexná strana smeruje do hrudnej dutiny, konkávna strana smeruje dole do brušnej dutiny. Membrána je hlavný dýchací sval a najdôležitejší brušný orgán

V bránici sa rozlišuje svalová časť a centrum šľachy.Svalové zväzky pochádzajú z periférie, majú svalový alebo šľachový pôvod. Svalové zväzky prechádzajúce nahor z periférie do stredu bránice prechádzajú do stredu šľachy.

Bedrová časť Zápalná časť Sternálna časť C Podľa miest, kde svalové zväzky začínajú, existujú:

Bedrová časť vychádza z predného povrchu bedrových stavcov s tromi pármi nôh: Mediálne nohy Medzilehlé nohy Bočné nohy

Mediálna noha Pravá mediálna noha je vyvinutejšia a vychádza z tiel L 1 -L 4 a ľavá noha pochádza z L 1 -L 3. V dolnej časti sú obe nohy tkané do predného pozdĺžneho väzu chrbtice a na vrchu sa ich vlákna pretínajú pred telom L 1, čo obmedzuje aortálny otvor. Týmto otvorom prechádza aorta a hrudný lymfatický kanál.

Mediálne pedikly Okraje aortálneho otvoru sú obmedzené zväzkami vláknitých vlákien, ktoré tvoria stredný oblúkový väz. Pri kontrakcii svalových zväzkov nôh bránice toto väzivo chráni aortu pred stláčaním, v dôsledku čoho v ceste aorty nie sú prekážky v ceste prietoku krvi.

Pažerákový otvor bránice Prejdite pažerákovými a blúdivými nervami. Z tejto zóny Treitzov väz (sval) odchádza do duodeno-junkčného spojenia.

Medziľahlé nohy sú najslabšie. Začínajú bočne od mediálnych pedikúl bránice od bočnej plochy L 2 a smerujú tiež do stredu.

Bočné nohy Pochádzajú z mediálneho a bočného oblúkového väzu a tiež smerujú do stredu

Mediálne oblúkovité väzivo Natiahnuté cez hlavný sval psoas medzi telom L 1 a vrcholom jeho priečneho procesu

Sval psoas prechádza pod stredným oblúkovým väzom asociácie PPM: - obličky - C 0-1 - Th 11 -12 - emócie: strach zo smrti; sexuálna nerozhodnosť - poludník obličiek

Lateral arcuate ligament Zakrýva prednú časť štvorcového svalu dolnej časti chrbta a vrhá sa cez ňu od vrcholu priečneho výbežku L 1 po 12. rebro. Medzi nohami bedrovej bránice zostávajú dva spárované štrbiny. Sympatický kmeň prechádza do medzery medzi strednými a bočnými nohami.

Štvorcový sval dolnej časti chrbta Asociácie: - hrubé črevo - ileocekálna chlopňa - L 2 - emócie: vina; nehodnosť lásky - poludník hrubého čreva

Na každej strane bránice, medzi bedrovou a pobrežnou časťou bránice, je oblasť trojuholníkového tvaru zbavená svalových vlákien - trojuholník bedrového rebrovania. Tu je brušná dutina oddelená od hrudnej dutiny iba tenkými platničkami intraabdominálnej a intrathorakálnej fascie a seróznymi membránami pobrušnice a pohrudnice. Rovnaké trojuholníkové oblasti sa nachádzajú medzi hrudnou kosťou a pobrežnými časťami bránice - sternokostálny trojuholník. V týchto trojuholníkoch sa môžu tvoriť bránice.

Nábrežná časť bránice Začína sa to od vnútorného povrchu 6-7 dolných rebier so samostatnými svalovými zväzkami, ktoré sa klinujú medzi zubami priečneho brušného svalu. Zväzky svalov bránice smerujú hore a dovnútra a prechádzajú do stredu šľachy.

Zadná časť bránice Najužšia a najslabšia, začína od zadného povrchu hrudnej kosti v oblasti xiphoidného výbežku.

Stred šľachy Svalové zväzky všetkých častí bránice smerujúce do stredu prechádzajú do stredu šľachy a vytvárajú stred šľachy, ktorý vyzerá ako trojlístok. Na prednom okvetnom lístku tohto trojlístka leží srdce a v pravom okvetnom lístku je štvoruholníkový otvor, ktorým prechádza dolná dutá žila.

Celá membrána v uvoľnenom stave má tvar skoseného guľovitého vydutia otočeného k hrudníku. Rozlišujú sa v ňom dve kupoly - pravá a ľavá. Horná časť kupol pozdĺž parasternálnej línie vpravo dosahuje úroveň 4. medzirebrového priestoru a vľavo - 5. medzirebrový priestor.

Úroveň postavenia kupoly bránice Medián vpravo vľavo. IV rebro klavikulárnej čiary v prednej časti V rebro axilárnej línie V rebro v strede VI rebro v axilárnej línii VII rebro v zadnej časti VII rebro axilárnej línie VIII rebro VI rebro v oblasti lopatky Siedmy medzirebrový priestor Osmy medzirebrový priestor alebo VIII rebro alebo IX rebro pozdĺž paravertebrálneho priestoru Osmy medzirebrový priestor Deviaty medzirebrové priestorové vedenie alebo IX rebro alebo X rebro

Otvory bránice Aortálny otvor - aorta a hrudný lymfatický kanál Ezofágový otvor - pažerák a nerv vagus Vnútorný oblúkový väz - sval psoas Vonkajší oblúkový väz - štvorcový sval krížovej kosti Medzi vnútornými a strednými končatinami - celiakálne nervy, v. azigos vpravo a v. hemiazigos vľavo. Medzi bočnými a medziľahlými končatinami: sympatický kmeň Otvorenie dolnej dutej žily - v strede šľachy Sternokostálny trojuholník: horná epigastrická artéria a žily.

Inervácia bránice Motorický nerv bránicový nerv (n. Frenicus) Z C3-C5 (cervikálny plexus)

Inervácia bránice Frenický nerv je tiež senzorickým nervom. Inervuje celý zadný povrch pobrušnice, pokrýva bránicu, časť pečene a zadnú časť sleziny a pankreasu, nadobličiek, žlčníka. Vytvára anastomózy v solar plexu.

Inervácia bránice Vegetatívna inervácia Parasympatická inervácia bránice je zabezpečená vagovými nervami. Vetvy solar plexus poskytujú sympatickú inerváciu.

Inervácia bránice Teda vlákna oboch nôh, ktoré vstupujú do ľavej strany stredu šľachy, dostávajú inerváciu z ľavého bránicového nervu a vlákna, ktoré vstupujú do stredu šľachy vpravo, sú dodávané z pravého bránicového nervu. Dolných 6 alebo 7 medzirebrových nervov distribuuje senzorické vlákna do periférnej časti svalov, senzorická citlivosť týchto nervov je potvrdená absolútnou svalovou atrofiou na strane deštrukcie frenického nervu.

Krvné zásobenie bránice Hrudná časť aorty Brušná časť aorty Perikardiálna bránica Horná a dolná bránica Zadná medzirebrová

Neurolymfatický reflex Chapmanov reflex Celá dĺžka hrudnej kosti. Keď je tento reflex aktívny, je táto oblasť veľmi bolestivá.

Emočné súvislosti Depresia, neustály emočný stres, neuskutočniteľnosť úloh. Pri nadmernej emočnej reakcii človek vždy aktivuje dýchanie, čím vytvára pre membránu zvýšené biomechanické zaťaženie, čo vedie k viacsmernej kontrakcii jej svalových vlákien.

Vývoj bránice Je položený na úrovni C4-5 od mezodermu. Orgány hrudníka a bránicového nervu sú položené vedľa neho. Po stranách - sérofázové väzivo (budúci pleuroperitoneálny kanál). Do 8 týždňov sa pohybuje dole, dosahuje úroveň hrudníka a všetky prvky rastú spolu. 8-9 týždňov - membrána spojivového tkaniva 23 týždňov - svalový orgán V prípade malformácií pleuroperitoneálny kanál neprerastie alebo sa tvoria kýly v dôsledku nedostatočného vývoja (neuzavretia) komponentov.

Fyziológia dýchania Vdýchnutie 1. Kaudálne posunutie bránice. Aktívne napätie svalov nachádzajúcich sa po obvode stredu šľachy. Svaly sa vzďaľujú od pevnej základne dolných rebier, znižujú kupolu bránice a kaudálne vytláčajú brušné orgány. 12. rebro by malo byť dobre podopreté štvorcovým svalom dolnej časti chrbta, aby bránica mohla poskytovať maximálny tlak na brušné orgány.

Fyziológia dýchania Vdýchnutie Účel: aktívne naťahovanie dolných lalokov pľúc vzduchom. Svalové stabilizátory: scalen, sternocleidomastoid vytvárajú fixačný bod, od ktorého sa membrána začína pohybovať (zabráni sa posunutiu ramenného pletenca smerom dole).

Fyziológia dýchania Inhalujte 2. Bočný pohyb - kontrakcia vonkajších medzirebrových svalov. Účel: aktívne naťahovanie stredných lalokov pľúc vzduchom. Svalové stabilizátory: štvorcový sval dolnej časti chrbta. V okamihu, keď pohyb vnútorných orgánov dosiahne svoju hranicu, stane sa zo stredu šľachy fixačný bod. Membrána najskôr zdvíha dolné rebrá, potom horné rebrá, aby rozšírila hrudník.

Fyziológia dýchania Vdýchnutie 3. Ventrálny posun - kontrakcia predných vnútorných medzirebrových svalov. Účel: aktívne naťahovanie horných lalokov pľúc vzduchom. Stabilizačné svaly: nie. Pohyb je zabezpečený pružnosťou väzov perikardiálno-hrudnej kosti.

Fyziológia dýchania Výdych Pokojný výdych je pasívny (membrána sa uvoľňuje). Nútený výdych zahŕňa pomocné svaly hrudníka a brucha.

Štruktúry nervového systému a veľkých ciev spojené s bránicou Hrudný sympatický reťazec. Solar plexus + viscerálny nerv, veľký aj malý. Medzirebrové nervy Th 6 - Th 12. Nervový nerv. Brušná aorta, celiakia. Hrudný lymfatický kanál.

Orgány spojené s bránicou Vnútorné orgány nad bránicou v hrudníku. - srdce, pľúca, pažerák, veľké cievy. Vnútorné orgány, ktoré ležia pod bránicou v brušnej dutine. - obličky, pečeň, žalúdok, pankreas, slezina; hrubé črevo, tenké črevo.

Klinické prejavy dysfunkcie bránice. - bolesť alebo pocit napätia v torakalumbálnom spojení; - bolesť pod rebrovou klenbou; - poruchy držania tela; - choroby dýchacieho systému (vrátane bronchitídy, bronchiálnej astmy, sinusitídy); - choroby tráviaceho systému (brušné orgány majú priame alebo nepriame väzivové spojenie s bránicou)

Klinické prejavy bránice Poruchy periférneho obehu v dolných končatinách spojené s patológiou dolnej dutej žily a brušnej aorty; Poruchy lymfatického obehu (vrátane edému dolných končatín a brušného edému); Urogenitálne poruchy (obličky sú v priamom spojení s bránicou). TO

Klinické prejavy dysfunkcie bránice L 5 -S 1 nestabilita, ktorá vytvára herniovaný disk Diafragmatická hernia (pálenie záhy, grganie, retrosternálna bolesť) Prejavy slabosti krížového bedrového svalu Prejavy slabosti iliopsoasového svalu

Patobiomechanika bránice. Podľa L. F Vasilyeva Porušenie brušnej bránice vo viac ako 50% prípadov je príčinou chorôb človeka. Dýchacie ťažkosti spôsobujú: 1. Vegetatívna nerovnováha, stláčanie vagového nervu a narušenie trofizmu orgánov; 2. Tvorba biomechaniky endorustu vnútorných orgánov, zabezpečenie ich väzivovej nerovnováhy; Mení činnosť kranio-sakrálneho rytmu, pretože každé štádium dýchania ovplyvňuje činnosť konkrétnych kostí lebky. Pokles energetickej aktivity predných a zadných energetických meridiánov, čo vedie k strate veľkého množstva energie.

Zväčšenie otvoru pažeráka vedie k stlačeniu srdcovej časti žalúdka a narušeniu jeho hlavnej funkcie - štiepeniu komplexných bielkovín na jednoduché aminokyseliny a človek nemôže asimilovať bielkovinové jedlo so všetkými následnými následkami, nehovoriac o tom, že bedrovo-iliakálny sval je votkaný do nôh bránice a pokles jeho tónu vedie k nefroptóze. Okrem toho je membrána ovplyvnená 8 vnútornými orgánmi, ktoré sa k nej pripájajú. Ale najbežnejší problém nerovnováhy je spojený s nestabilitou krku, v dôsledku čoho je horná krčná chrbtica blokovaná a akýkoľvek pohyb je sprevádzaný preťažením strednej časti krčnej chrbtice, pričom sa neustále stláča bránicový nerv.

Typy dysfunkcie bránice Inšpirácia - dysfunkcia - inspiračná fáza je väčšia ako výdychová fáza - 90% Exhalačná dysfunkcia - exspiračná fáza je väčšia ako inspiračná fáza - 10% Inspiračná dysfunkcia - dysfunkcia 1. stupňa (zachovanie sacieho účinku bránice) 2. stupeň (bez zachovania sacieho účinku) Primárny, sekundárny

Testovanie bránice. 4 diagnostické kroky. Pokojné dýchanie. Diagnostika s núteným dýchaním. Nútené dýchanie - diagnostika rebier. Diagnostika nôh bránice (cez pobrežno-vertebrálny trojuholník).

Vertebrálny-trojuholník Petit alebo Greenfeldov trojuholník. VESMÍR: Pod 12. rebrom, bočný od štvorcového svalu dolnej časti chrbta

Korekčné techniky Techniky korekcie spúšťacieho bodu. Nešpecifické techniky korekcie kupoly - technika dáždnika, axiálne skrútenie, inhibícia. Špecifické techniky na korekciu jednej z kopúl sú dysfunkcia bránice 1 a 2 stupne. Korekcia nôh bránice. Korekcia hrudnej kosti. Konečnou technikou je technika trojuholníka. Fasciálne techniky.

Brušná prekážka alebo bránica ohraničuje hrudnú dutinu od brušnej dutiny. Je rozdelená na dve časti: svalnatá, pars muscularis diaphragmaticus a centrum šľachy, centrum tendineum.

Stred šľachy bránice pozostáva z predného listu, folia anterius a bočných listov, folium dexter a folium sinister, ktoré sa nachádzajú v horizontálnej rovine, a svalovej časti vo vertikálnej rovine. Srdce sa nachádza na prednom liste stredu šľachy, pľúca sú na bočných listoch.

V závislosti od miest pripevnenia je svalová časť bránice zasa rozdelená na sternálnu časť bránice, pars sternalis, pobrežnú časť, pars costalis a bedrovú časť, pars lumbalis.

Nohy bedrovej bránice sú nasledujúce:

1. Crus mediale - mediálna noha začína od lig. longitudinale anterius a telá III alebo IV bedrových stavcov vpravo; vľavo o jeden stavec vyššie. Na úrovni I bedrového stavca sa obe nohy zbiehajú, čo obmedzuje aortálny otvor pre aortu a hrudný kanál.

2. Crus intermedius - stredná noha - vychádza z bočnej plochy tela II bedrového stavca a nad ním prechádza do svalovej časti bránice.

Z. Crus laterale - bočná noha - vychádza z bočnej plochy tela II bedrového stavca s tvorbou dvoch oblúkov šliach, je zhrubnutím fascia endoabdominalis.

Arcus lumbocostalis medialis - stredný bedrovo-rebrový oblúk - vychádza z tela II bedrového stavca, rozprestiera sa na m. psoas major a pripája sa k priečnemu procesu lumbálneho stavca.

Arcus lumbocostalis lateralis - bočný bedrovo-rebrový oblúk - vychádza z priečneho výbežku bedrového stavca I, rozprestiera sa na m. quadratus lumborum a pripája sa k XII rebru.

Trigonum lumbo-costale - bedrový-pobrežný trojuholník je umiestnený medzi bedrovou a pobrežnou časťou bránice. Jeho základňou je spodný okraj rebra XII. Spodok trojuholníka je lemovaný zo strany hrudnej dutiny pohrudnicou spojenou s tenkými fasciálnymi plátmi, ku ktorým leží zadný povrch obličky a nadobličiek obklopený tukovou kapsulou.

Trigonum sterno-costale - sternocostalný trojuholník leží medzi sternou a pobrežnou časťou bránice. Jeho výška je od 1,8 do 2,7 cm, základňa je od 2,5 do 3 cm.

Membrána má nasledujúce veľké otvory:

1. Hiatus aorticus - aortálny otvor - je uzavretý medzi mediálnymi bránicovými nohami a ich šľachovou časťou. Týmto otvorom prechádzajú aorta a hrudný kanál na úrovni XII hrudného stavca.

2. Hiatus oesophageus - otvor pažeráka; po vytvorení aortálneho otvoru sa stredné bráničné nohy pretínajú a opäť sa rozchádzajú a vytvárajú druhý otvor vo svalovej časti, hiatus oesophageus, ktorým prechádzajú nervy pažeráka a vagusu. V bedrovej časti bránice sú dva otvory vytvorené vo forme ôsmich: spodný je aortálny (šľacha) a horný pažerákový (sval).

H. Foramen quadrilaterum s. venae cavae inferioris - štvorstranný otvor dolnej dutej žily - sa nachádza v pravom liste stredu šľachy bránice, cez ktorý prechádza dolná dutá žila.

Prívod krvi do bránice. Anterolaterálne časti periférie bránice sú zásobované krvou aa. intercostales a jeho predná časť z aa. pericardiacophrenicae a aa. intercostales. Teda systém vetiev zostupnej aorty, hrudnej a brušnej časti a podkľúčových tepien sa zúčastňuje cirkulácie kruhového objazdu bránice.

A. phrenica superior dodáva krv do bedrovej časti bránice zo strany hrudnej dutiny a pokrýva ju pohrudnica. A. phrenica inferior dodáva krv do bránice a pobrušnice; ľavá, navyše koncová časť pažeráka, a pravá - stena dolnej dutej žily, dolné bráničné žily, vv. phrenicae inferioris, susediace s dvoma s tepnou rovnakého mena, prúdia do dolnej dutej žily.

Inervácia bránice. N. phrenicus - bránicový nerv odchádza z predných vetiev III-IV krčných nervov. Ľavý bránicový nerv preniká cez bránicu a rozvetvuje sa na jej spodnom povrchu; pravý končí svojimi vetvami na hornom povrchu bránice. Na inervácii zadnej bránice sa podieľa 6 dolných medzirebrových nervov.

Deformácia lievika hrudníka - vrodená chyba spojená s hyperpláziou chrupavky a samotných dolných párov rebier. Telo hrudnej kosti je posunuté dozadu a vytvára priehlbinu. Deformácia je často asymetrická, stupeň závažnosti chyby sa veľmi líši. Kýlovitý hrudník - vyčnievajúca deformácia hrudnej kosti, menej častá lievikovitá deformácia.

Amastia - patológia vývoja plodu, v dôsledku ktorej sa človek narodí bez jednej alebo oboch mliečnych žliaz. Pri amastii sa dojčenie stáva nemožným a môže byť sprevádzané poruchami vaječníkov alebo iných systémov tela, čo vedie k narušeniu vývoja celého reprodukčného systému. Takáto žena nemá ani prsné tkanivo, ani bradavku. Polymastia - prítomnosť doplnkových, viacnásobných žliaz a bradaviek, ktoré predstavujú vyvinuté alebo nedostatočne vyvinuté žľazy, s čírymi bradavkami, ktoré sa nachádzajú pozdĺž „mliečnej línie“, ktorá vedie od podpazuší do oblasti inguinal-femoral. Častejšie u žien, zatiaľ čo doplnkové žľazy počas laktácie môžu napučiavať a vylučovať mlieko.

Gynekomastia - zväčšenie pŕs u mužov s hypertrofiou žliaz a tukového tkaniva. Často existuje bolestivá asymetrická hrudka, ktorá spontánne zmizne. Zväčšenie je možné meniť. Fyziologická gynekomastia sa vyskytuje u novorodencov, počas puberty a u starších mužov. Existuje patologická forma gynekomastie.

Hernia bránicového otvoru - vydutie pažeráka, žalúdka alebo tenké črevo cez bránicu do hrudnej dutiny. To narúša prácu zvierača pažeráka, ktorý uzatvára prechod z pažeráka do žalúdka.

Aplázia bránice - anomálie vo vývoji bránice, pri ktorých chýba časť bránice alebo fragment ktorejkoľvek časti. U novorodencov je vrodená absencia celej bránice, ktorá je nezlučiteľná so životom. Pridelte jednostrannú a celkovú apláziu bránice. Jednostranná aplázia môže byť úplná alebo čiastočná.

Relaxácia bránice - uvoľnenie kupol a vysoké postavenie bránice, ktoré je založené na paralýze, jej prudkom zriedení a trvalom vytesnení do hrudníka spolu s priľahlými orgánmi brušnej dutiny. Vrodená relaxácia bránice je spojená s apláziou alebo nedostatočným rozvojom jej svalovej časti, ako aj s intrauterinnou traumou alebo apláziou bránicového nervu. Získaná relaxácia je výsledkom sekundárnej atrofie, poškodenia bránicového nervu alebo poškodenia samotnej bránice poranením alebo nádorom.

DIAPHRAGM (Grécky, bránica priečka; syn. bránica) je svalovo-šľachová priehradka oddeľujúca hrudnú dutinu od brušnej dutiny, ktorá slúži ako hlavný dýchací sval.

EMBRYOLÓGIA

Značka D. sa vykonáva v trojtýždňovom embryu na úrovni cervikálneho segmentu IV-V, z toho do 4. týždňa. vzniká priečna priehradka His (septum transversum), hrany rozdeľujú primárny celok (pozri) na brušnú a pleuroperikardiálnu dutinu. Potom sa z vonkajších kosáčikovitých záhybov umiestnených pozdĺž bočných častí tela začnú vytvárať pleuroperitoneálne membrány (membranae pleuroperitoneales) určené na tvorbu väčšiny kupol a bedrová časť D sa vytvára zo zadných kosáčikovitých záhybov. Tieto časti rastú dopredu k priečnej septa, sú s ňou spojené, ale na každej strane nechajte pleuroperitoneálny kanál (ductus pleuroperitonealis), ktorý komunikuje pleurálnu a brušnú dutinu. Do 8. týždňa. došlo k fúzii všetkých záložiek D., hrany v tomto štádiu I sú platnička spojivového tkaniva, ktorá úplne izoluje hrudnú dutinu od brušnej dutiny. Derivát steny kufra, sekundárna pobrežná časť (pars costalis), sa podieľa na vytvorení úzkeho okraja pozdĺž okraja bránice. V štádiu II sa platnička spojivového tkaniva transformuje na formáciu šľachového svalu v dôsledku diferenciácie svalov od myoblastov nachádzajúcich sa v zodpovedajúcich D. uškách a vychádzajúcich z III-V alebo IV-V myotómov. Do 24. týždňa. D. sa líši od D. novorodenca iba menšou hrúbkou svalových vlákien.

Stúpajúc na úroveň cervikálnych segmentov sa D. postupne ako sa vyvíjajú srdce a pľúca, posúva smerom od miesta pôvodnej záložky, tlačí ju smerom nadol a do konca 3. mesiaca. sa nachádza na úrovni jeho obvyklého pripevnenia.

Porušenie záložiek D. alebo ich fúzia vedie k vývojovým chybám D., ako je vrodená absencia D. alebo jeho vrodené chyby. Poruchy vývoja svalov vedú k tomu, že D. zostáva v štádiu vývoja spojivového tkaniva, v dôsledku čoho sa vytvára vrodená relaxácia D.

ANATÓMIA

D. je plochý tenký sval (m. Phrenicus), vlákna rezu, začínajúce po obvode dolného otvoru hrudníka, stúpajú hore a radiálne sa zbiehajú, prechádzajú do predĺženia šľachy a vytvárajú pravou a ľavou kupolou vydutie s priehlbinou v strede srdca (planum cardiacum). Podľa toho sa v D. rozlišuje centrálna šľachová časť (pars tendinea) alebo šľachové centrum (centrum tendineum) a rozsiahlejšia okrajová svalová časť (pars muscularis), v ktorej sa rozlišujú tri časti: hrudná kosť, brušná a bedrová kosť.

Hrudná kosť (pars sternalis) je slabo vyjadrený, pozostáva z niekoľkých krátkych svalových zväzkov vybiehajúcich z vnútorného povrchu xiphoidného výbežku hrudnej kosti. Hrudná kosť je oddelená od priehlavku úzkou trojuholníkovou štrbinou vyplnenou vláknom - sternokostálny priestor (spatium sternocostale) - Larreyovým trojuholníkom.

Pobrežná časť D. (pars costalis) vychádza z vnútorného povrchu chrupavky rebier VII-XII v samostatných zväzkoch, ktoré stúpajú nahor a prechádzajú do stredu šľachy. Trojuholníková medzera, Bohdalekov trojuholník (trigonum lumbocostale) oddeľuje pobrežnú časť D. od bedrovej časti.

Bedrový (pars lumbalis) pozostáva z troch nôh na každej strane (tsvetn. obr. 1): vonkajšej, strednej a vnútornej. Vonkajšia noha (crus laterale) vychádza z vonkajšieho bedrového-oblúkového oblúka (areus lumbocostalis med.), Ktorý sa nachádza medzi rebrom XII a priečnym výbežkom L 1-2 a vnútorného bedrového-oblúkového oblúka (areus lumbocostalis med.), Vychádzajúci z tela jedného z tieto stavce a pripojené k jeho priečnemu procesu. Stredná noha (crus intermedium) začína od predného povrchu tiel L 2-3, ide hore a von, spája sa s vláknami vonkajšej nohy a prechádza do stredu šľachy. Medzi stredným a vonkajším ramenom prechádza sympatický kmeň (truncus sympathicus) a medzi stredným a vnútorným - celiakálne nervy a azygosová žila vpravo a polopárová žila vľavo.

Vnútorná noha (crus mediale) vychádza z tiel L 3-4 a predného pozdĺžneho väzu chrbtice. Vnútorné nohy, spájajúce, najskôr tvoria oblúk (lig.arcuatum), ktorý obmedzuje otvor pre aortu (hiatus aorticus), rezom prechádza aj hrudný kanál. Za aortálnym otvorom je obmedzená chrbtica.

D. otvor pažeráka (hiatus esophageus) sa vytvára kvôli pravej nohe; ľavá noha sa podieľa na jej formovaní iba v 10% prípadov.

Na pravej nohe sa rozlišujú tri svalové zväzky, z ktorých pravý sa nezúčastňuje na tvorbe pažeráckeho otvoru a časť vlákien stredného zväzku a zväzok prechádzajúci na ľavú stranu tvoria svalovú slučku okolo pažeráka.

Otvorom pažeráka je kanál so šírkou 1,9 až 3,0 cm a dĺžkou 3,5 až 6 cm. Vzdialenosť medzi otvormi pažeráka a aorty je cca. 3 cm, veľmi zriedka sa vyskytuje spoločný pažerákovo-aortálny otvor.

Vagusové nervy (n. Vagi) tiež prechádzajú pažerákovým otvorom D.

V strede šľachy D. sú tri časti: dve bočné a predné (stredné), v ktorých je otvor pre dolnú dutú žilu (foramen venae cavae s. Quadrilaterum).

Zhora je D. pokryté vnútrohrudnou fasciou, perikardom v zóne planum cardiacum a tiež pleurou v mieste dotyku s pľúcami a v zóne prínosových dutín - bránicovo-mediastinálne a frenárne rebrované. Posledný menovaný je najhlbší a dosahuje 9 cm, ale nikdy nedosahuje úroveň D. pripevnenia k rebrám, vďaka čomu sa vytvorí úzky prediafragmatický priestor hlboký 3-4 cm (spatium praediaphragmaticum), obmedzený horným vonkajším povrchom D., vnútorným povrchom rebier, pleurou a vyplnený voľnými vlákno.

Dno D. je pokryté intraabdominálnou fasciou, vo veľkej miere pobrušnicou, ktorá chýba iba medzi listom koronárneho väzu pečene, okolo otvorov pažeráka, dolnej dutej žily a na celom bedrovom a poslednom zube pobrežnej časti D. S touto retroperitoneálnou časťou susedí pankreas a dvanástnik. , ako aj obličky a nadobličky obklopené mastnou kapsulou. Pečeň susedí s väčšinou pravej kupoly a s vnútornou časťou ľavej kupoly, s ktorou sa dotýka aj fundus žalúdka a sleziny. Tieto orgány sú spojené s D. pomocou zodpovedajúcich snopov. Frenicko-pažerákový väz (lig. Phrenicoesophageum), ktorý pokrýva predný povrch pažeráka, má pre hiátové hernie D. veľký význam. Dolná hranica D. je stabilná a zodpovedá miestu jej pripevnenia, zatiaľ čo poloha kupol je veľmi variabilná a závisí od konštitúcie, veku, rôznych patol, procesov. Vrchol pravej kupoly je zvyčajne na úrovni IV a horná časť ľavej strany je v interkostálnom priestore V. Pri vdýchnutí klesnú kopule D. o 2–3 cm a vyrovnajú sa.

Prívod krvi sa vykonáva spárovanou svalovo-bránicovou tepnou (a. musculophrenica) z vnútorných hrudných tepien, hornou bránicovou tepnou (a. phrenica sup.) a dolnou bránicovou tepnou (a. phrenica inf.) z aorty a šiestimi dolnými medzirebrovými tepnami (aa. intercostales). K odtoku venóznej krvi dochádza prostredníctvom spárovaných žíl prebiehajúcich rovnobežne s tepnami a navyše pozdĺž azygovej žily vpravo a čiastočne nespárovaných - vľavo, ako aj cez žily pažeráka (tlač. Obr. 2).

Lymfa, cievy D. forma, podľa rôznych autorov, od dvoch (D.A. Zhdanov, 1952) po tri (I.N. Matochkin, 1949) a dokonca päť sietí: pleurálna, subpleurálna, intrapleurálna, subperitoneálna, peritoneálna (G.M. Iosifov, 1930; M.S. Ignashkina, 1961). D. lymfatické cievy zohrávajú úlohu pri šírení zápalových procesov z brušnej dutiny do pleurálnej dutiny a naopak, vďaka systému končatín prepichujú cievy D. Sú umiestnené hlavne pozdĺž pažeráka, aorty, dolnej dutej žily a ďalších ciev a nervov prechádzajúcich cez D.

Výtok lymfy z D. sa vykonáva zhora cez prelateroretroperikardiálne a zadné mediastinálne uzliny, zdola - cez subfrenické: paraortálne a paraesophageal.

Inervácia... Každá polovica D. je inervovaná bránicovým nervom (n. Phrenicus), vetvami šiestich dolných (VII-XII) medzirebrových nervov a vláknami bránicového plexu (plexus diaphragmaticus) a solar plexu.

Jediným motorickým nervom zodpovedajúcej polovice D. je bránicový nerv, ktorý je tvorený hlavne z koreňov miechových nervov C3-4. Vo svojom zložení má motorické a senzorické vlákna, čo je dôležité pri výskyte symptómu phrenicus (pozri). Vetvy dolných medzirebrových nervov sú iba senzorické a vazomotorické nervy úzkej (do 1 - 2 cm) okrajovej zóny bránice.

FYZIOLÓGIA

D. plní dve funkcie: statickú a dynamickú. Statická (podporná) funkcia spočíva v udržiavaní normálnych vzťahov medzi orgánmi hrudníka a brušných dutín, závisí to od svalového tonusu D. Porušenie tejto funkcie vedie k pohybu brušných orgánov do hrudníka.

Dynamická (motorická) funkcia je spojená s účinkom striedavého sťahovania a relaxácie D. na pľúcach, srdci a brušných orgánoch.

V dôsledku pohybov D. sa vykonáva hlavný objem ventilácie dolných lalokov pľúc a 40 - 50% ventilácie - horných lalokov, okraje sú zabezpečené hlavne mechanizmom pobrežnej kosti.

D. počas inhalácie znižuje intrapleurálny tlak, pomáha naplniť pravé srdce venóznou krvou a stlačením na pečeň, slezinu a brušné orgány podporuje odtok venóznej krvi z nich, pôsobí ako pumpa.

Vplyv D. na tráviaci systém spočíva v masážnom účinku na žalúdok a črevá, pri zníženom tóne D. sa zvyšuje množstvo vzduchu v žalúdku a črevách.

VÝSKUMNÉ METÓDY

Pomocou perkusie je možné zistiť zmenu úrovne stojaceho D. alebo podozrenie na pohyb brušných orgánov do hrudnej dutiny na základe výskytu zón tuposti a tympanitídy nad ňou v kombinácii s počúvaním črevnej motility a oslabením dýchacích zvukov v tejto zóne.

Zmeny polohy a funkcie D. sú často sprevádzané znížením dychového objemu pľúc (pozri. Životná kapacita pľúc) a zmenou funkčných respiračných testov, a so zmenami polohy srdca - zmenami na EKG.

Laboratórne údaje pri diagnostike D. chorôb nemajú nezávislý význam.

Röntgenové vyšetrenie je hlavnou objektívnou metódou diagnostiky poranení a chorôb D. V priamej projekcii sú D. dva kontinuálne konvexné oblúky: pravý horný okraj je v úrovni V rebra vpredu, ľavý je o jedno rebro nižšie. V profilovej štúdii je predná časť D. umiestnená vyššie a potom smeruje dozadu šikmo nadol. Pri pokojnom dýchaní klesajú kopuly D. o 1–2 cm (o jeden okraj), pri nádychu a výdychu dosahuje D. exkurzia 6 cm. Vysoké postavenie obidvoch kupol D. sa vyskytuje počas tehotenstva, ascitu a v kombinácii s poruchami pohyblivosti - s paralytickou črevnou obštrukciou, difúznou peritonitídou. Vysoký stav jednej z kupol je zaznamenaný s paralýzou a parézou, relaxáciou D., veľkými nádormi a cystami, abscesmi pečene, subfrenickými abscesmi.

Nízke postavenie kopúl D. (phrenoptosis) je možné pozorovať pri astenickej konštitúcii, visceroptóze, poruchách prednej brušnej steny a emfyzéme pľúc, pri ktorých je tiež obmedzená ich pohyblivosť.

Pri ochrnutí a relaxácii D. možno pozorovať paradoxný pohyb kupoly, keď pri nádychu stúpa a pri výdychu klesá. Povaha pohybov D. a jeho funkčný stav sa skúmajú pomocou špeciálnych rentgenolov, metód. Pri tlači sa zvyčajne na jeden film vytvoria dva obrázky (diplogram) s expozíciou 75% obvyklého, najskôr v polohe D. pri maximálnom výdychu a potom pri inhalácii (pozri Polygrafia).

Rentgenová kymografia s jednou štrbinou, s dvoma štrbinami alebo s viacerými štrbinami s použitím špeciálnej mriežky umožňuje študovať smer, amplitúdu a tvar dýchacích zubov D. (pozri. v röntgenovej kinematografii (pozri). Na cielené štúdium podrobností o jednotlivých miestach D., najmä pri cystách a nádoroch, je možné použiť tomografiu (pozri). Pozíciu a stav D. možno nepriamo posúdiť pomocou kontrastnej štúdie susedných orgánov (pažerák, žalúdok, črevá).

Diagnostické pneumoperitoneum (pozri), pneumotorax (pozri. Umelý pneumotorax) a pneumomediastinum (pozri. Pneumomediastinografia) pomáhajú izolovať obraz D. od susedných orgánov v neprítomnosti adhézií.

PATOLÓGIA

Vývojové chyby

Najbežnejšími malformáciami D. sú neuzatvorenie pleuroperitoneálneho kanála alebo porušenie koalescencie jednotlivých D. análov s tvorbou vrodených falošných hernií (defektov) D. Je veľmi zriedkavé, že existuje úplná absencia kupoly alebo ešte menej často u všetkých D., zvyčajne nezlučiteľné so životom. Spolu s tým dochádza aj k vrodenému nedostatočnému rozvoju svalového tkaniva v jednej alebo v jednej kupole alebo v niektorých jej častiach s vývojom vrodenej úplnej alebo čiastočnej relaxácie D. K malformáciám patria aj mimoriadne zriedkavé prípady tzv. nevynechanie D., keď je miesto jeho pripevnenia k hrudnej stene a chrbtici umiestnené vyššie ako obvykle.

Poškodenie

Môžu byť rozdelené na otvorené (strelné, bodné) a uzavreté (traumatické); posledné sa delia na priame, nepriame a spontánne. Všetky torakoabdominálne rany s poškodením vnútorných orgánov sprevádzajú poranenia D. (pozri. Thorakoabdominálne poranenia). Príležitostne sú jej izolované rany bez poškodenia susedných orgánov. Pri dopravných zraneniach a páde z výšky sa vyskytujú zranenia uzavretého D. Ruptúra \u200b\u200bD. je najčastejšie spôsobená náhlym zvýšením intraabdominálneho tlaku, oveľa menej často možno podobný mechanizmus zaznamenať pri poraneniach hrudníka, V 90-95% prípadov so zatvoreným poranením D. je postihnutá jeho ľavá polovica; prasknutie oboch kupol je veľmi zriedkavé. Spravidla dochádza k pretrhnutiu šľachovej časti kupoly alebo k jej oddeleniu od svalového úseku. Menej často dochádza k prasknutiu bedrovej časti s poškodením otvoru pažeráka alebo D. oddelením od miesta jeho pripevnenia. Priamo uzavreté poranenia D. sa vyskytujú aj pri zlomení so zlomeným rebrom. Izolovane uzavreté D. poranenia sa tiež pozorujú zriedka, zvyčajne sa kombinujú s poškodením panvových kostí a brušných orgánov.

Pri pretrhnutí D. pri otvorených aj uzavretých poraneniach môžu brušné orgány vypadnúť do pleurálnej dutiny - častejšie do žalúdka, omenta, slučiek hrubého a tenkého čreva. Príležitostne, s veľkými medzerami vpravo, môže pečeň vypadnúť do defektu a slezina vľavo. K prolapsu môže dôjsť tak bezprostredne po úraze, ako aj po určitej dobe.

Klinický obraz zvyčajne maskované prejavmi sprievodnej traumy (pleuropulmonálny šok, respiračné a kardiovaskulárne zlyhanie, hemopneumotorax, peritonitída, krvácanie, zlomeniny kostí). Nezávislú diagnostickú hodnotu majú iba príznaky stlačenia pľúc a posunu srdca brušnými orgánmi vytlačenými do hrudníka, najmä príznaky stlačenia alebo porušenia. Je ťažké rozpoznať poškodenie D. Pomocným znakom poranenia hrudnej kosti s otvorenými poraneniami je smer kanála rany. Spoľahlivú diagnózu je možné urobiť v prípade otvorených poranení na základe prolapsu brušných orgánov do rany na hrudníku alebo odtoku výkalov a moču z neho, ako aj detekcie dutých brušných orgánov v hrudníku, ak je to v takýchto prípadoch potrebné, ako aj pri uzavretých poraneniach, rentgenolu , výskum.

Prítomnosť hemo- alebo pneumotoraxu s poškodením brucha vzbudzuje podozrenie na možné poškodenie D.

Pri laparotómii pre brušné traumy alebo torapotómii s poraneniami orgánov hrudnej dutiny je potrebné preskúmať D. aby sa vylúčila jej prasklina.

Liečba. Pri diagnostikovanej ruptúre D. je znázornené jej jednoduché šitie (obr. 1) so samostatnými švami z nevstrebateľného materiálu na šitie po znížení brušných orgánov a excízii neživotaschopných tkanív bránice rovnakým prístupom, ktorý sa použil pri revízii (torako alebo laparotómia). Na posilnenie švov je možné vytvorenie duplikátu D. Potreba plastického spevnenia D. spravidla nevzniká, pretože rozsiahle poranenia, ktoré spôsobujú veľkú chybu, sú obvykle sprevádzané traumou susedných orgánov nezlučiteľných so životom.

Diafragmatická kýla

Diafragmatické hernie predstavujú pohyb brušných orgánov do hrudnej dutiny cez defekt alebo slabú zónu D. Vyznačujú sa prítomnosťou herniálneho otvoru, herniálneho vaku a herniálneho obsahu. Pri absencii herniálneho vaku sa kýla nazýva falošná (hernia diaphragmatica spuria), a ak existuje jedna - pravda (hernia diaphragmatica vera); v týchto prípadoch je herniálny vak nevyhnutne zakrytý zdola parietálnym pobrušnicou a zhora temennou pleurou.

Všetky D. kýly sa delia podľa klasifikácie B. V. Petrovského, N. N. Kanshina, N. O. Nikolaeva (1966) na traumatické a netraumatické.

Netraumatická kýla, sa zas delia na falošné vrodené hernie (defekty) D., pravé hernie slabých zón D., pravé hernie atypických lokalizácií, hernie prirodzených otvorov D. - otvor pažeráka, zriedkavé kýly prirodzených otvorov D.

Z netraumatických hernií sú falošné aj vrodené hernie (chyby) D., ktoré sa často nesprávne nazývajú eventrácie, dajú sa pozorovať aj u dospelých.

Medzi pravé hernie slabých zón patria parasternálne hernie (obr. 2), ktoré sa tiež označujú pojmami „predná bránicová hernia“, „retroxifoidná“, „subernálna“, „subkostálna“, „subkostálna“, „Morgagniho kýla“, „kýla Larrea“ „. Parasternálna kýla môže byť retrosternálna, prechádzajúca cez sternokostálny trojuholník Larreyho, dá sa ju nazývať Larreyova kýla, a retrosternálna, ktorá súvisí s nedostatočným rozvojom hrudnej časti D. Obsah herniálneho vaku v parasternálnych herniách je zvyčajne omentum a priečne hrubé črevo a parasternálne črevo, ale , v ktorom preperitoneálne tukové tkanivo vyčnieva cez herniálny otvor v D., ako pri kĺzavej hernii. Skutočná kýla bedrového a trojuholníka je veľmi zriedkavá. Pravé kýly atypickej lokalizácie sú kazuistické vzácnosti; často im chýbajú výrazné herniálne otvory. Spomedzi hernií prirodzených otvorov D. sú veľmi časté kýly otvoru pažeráka, ktoré vzhľadom na zvláštnosti anatomickej štruktúry, klinického obrazu a liečby predstavujú osobitnú skupinu bránicových hernií. Sú opísané niektoré prípady zriedkavých hernií iných prírodných otvorov D.: štrbiny sympatického nervu, otvory dolnej dutej žily.

Traumatická kýla vznikajú v dôsledku torakoabdominálnych rán a prasknutí D. a až na veľmi zriedkavé výnimky sú nepravdivé. Herniálna brána môže byť lokalizovaná v ktoromkoľvek oddelení D., najčastejšie v ľavej kupole. Zriedkavo sa jedná o traumatickú frenoperikardiálnu herniu, zvyčajne s prolapsom omentu do perikardiálnej dutiny, a interkostálnu diafragmatickú herniu, ku ktorej dochádza, keď je D. súčasne poškodený v oblasti phrenopericardial sinus a hrudnej steny, keď brušné orgány prechádzajú cez medzirebrový priestor alebo oblasť poškodeného rebra smerom von.

Príznaky. V niektorých prípadoch (so širokými kýlovými otvormi, postupným a nevýznamným prolapsom brušných orgánov), bráničné kýly nemusia dlho vykazovať príznaky.

Ich vzhľad závisí od stlačenia pľúc a posunu srdca brušnými orgánmi, ktoré spadli do hrudníka, ako aj od stlačenia a ohybov vypadnutých orgánov, v týchto prípadoch sú príznaky výraznejšie s úzkymi kýlovými otvormi. V súlade s tým, kardiopulmonálne, šiel. - Kish. a všeobecné príznaky. Najtypickejšími ťažkosťami sú bolesť v epigastrickej oblasti, hrudník, hypochondrium, dýchavičnosť, búšenie srdca, zvracanie, pocit ťažkosti v epigastrickej oblasti po jedle. V zodpovedajúcej polovici hrudníka je často zaznamenané grganie a dunenie.

S volvulusom žalúdka, ktorý sa často pozoruje u veľkých bránicových hernií, sprevádzaný inflexiou pažeráka, sa pozoruje paradoxná dysfágia, keď sa zadržiava prehltnutá tekutina a dobre prechádza tuhá potrava. Výrazný klin, obraz sa pozoruje pri uškrtených bránicových herniách. Vyskytuje sa útok ostrých bolestí a pocit stlačenia v zodpovedajúcej polovici hrudníka alebo hornej časti brucha, často vyžarujúci do chrbta, lopatky. Objaví sa nezvratné zvracanie, najskôr reflexné, a potom (s narušením čreva) spojené s črevnou obštrukciou. Často sa vyvíja šokový stav. Pri porušení čreva sa vyvíja intoxikácia. Porušenie dutého orgánu brušnej dutiny môže byť sprevádzané jeho nekrózou a perforáciou s vývojom pyopneumotoraxu (pozri).

Diagnóza. Predpokladaná diagnóza diafragmatickej hernie je stanovená na základe indikácií traumy brucha a hrudníka (s traumatickými herniami), vyššie uvedených sťažností, definície tuposti alebo tympanitídy nad zodpovedajúcou polovicou hrudníka, zmeny intenzity v závislosti od plnenia žalúdka a čriev, počúvania črevných zvukov v tejto oblasti ... Konečná diagnóza je stanovená rentgenolom, výskumom.

Rentgenol, obraz závisí od povahy a objemu posunutých orgánov. Pri prolapsu žalúdka môže byť v ľavej polovici hrudníka veľká vodorovná úroveň (obr. 3), nad ktorou je hladina vzduchu; s prolapsom čriev - samostatné oblasti osvietenia a stmavnutia. Obrysy D. nemusia byť jasne definované. Kontrastná štúdia žalúdka a čriev nám umožňuje určiť povahu (dutú alebo parenchymálnu) vypadnutých orgánov, objasniť lokalizáciu herniálneho otvoru (obr. 4) na základe stlačenia posunutých orgánov na úrovni otvoru v D. (príznak herniálneho otvoru).

Najťažšie je odlíšiť kýlu a relaxáciu D. Existuje však množstvo rentgenolu, znakov, ktoré to umožňujú.

Liečba... Stanovená diagnóza bránicovej hernie z dôvodu možnosti porušenia je indikáciou chirurgického zákroku, s výnimkou posuvných hiátových hernií D., pri ktorých k porušeniu nedochádza.

Anestézia - endotracheálna anestézia s použitím svalových relaxancií (pozri). Voľba prístupu závisí od strany lézie, lokalizácie herniálneho otvoru a povahy hernie. Pri zriedkavej pravostrannej lokalizácii je operácia možná iba prostredníctvom transtorakálneho prístupu do interkostálneho priestoru IV. Pri parasternálnych herniách vpravo aj vľavo je najlepším prístupom horná stredná laparotómia. (cm.). U ľavostranných hernií je kvôli možnosti zrastov s pľúcami, ktoré sa pri laparotómii ťažko oddelia, transtorakálny prístup znázornený v medzikostálnom priestore VII-VIII s priesečníkom pobrežného oblúka. Avšak v prípade vrodených posterolaterálnych defektov D. je možné úspešne použiť prístup dole a paralelne k rebrovému oblúku. Operácia spočíva v oddelení zrastov prolapsových brušných orgánov pľúcami a v oblasti herniálneho otvoru. Zvláštnu pozornosť treba venovať pri prolapsu sleziny, poškodenie rezu si zvyčajne vynúti splenektómiu (pozri).

Po oddelení zrastov a úplnom uvoľnení okrajov defektu sa padlé orgány uvedú dole do brušnej dutiny a defekt sa zašije. V drvivej väčšine prípadov je to možné zavedením samostatných stehov s vytvorením duplikácie. Často s traumatickými herniami sú okraje D. vtiahnuté a rastú spolu s hrudnou stenou, čo vytvára dojem úplnej absencie D. Izolácia okrajov defektu umožňuje ich narovnanie a zošitie. Ak sa to nepodarí, treba sa uchýliť k mnohým technikám, napríklad mobilizácii D., najmä disekciou bránice-kostnej dutiny. Je možné použiť aloplastické spevnenie D. látkou vyrobenou z polymérov, ktorá je k D. prišitá ako záplata z vnútornej strany a cez ňu sú prešité okraje defektu (obr. 5). Ak to nie je možné, náplasť sa prešije cez medzeru. Pri bočných defektoch spôsobených oddelením D. je jeho okraj pripevnený k tkanine medzikostálneho priestoru; pri veľkých chybách sa uchýlia k aloplastickej výstuži (obr. 6) a klepnutie textílie je šité tak, aby presahovalo 1,5 cm za okraj D.

Pri parasternálnych herniách je herniálny vak po znížení posunutých vnútorností obrátený a pri krku odrezaný. Potom sa na okraje D. a zadný list puzdra brušných svalov, ako aj periostum hrudnej kosti a rebier, aplikujú stehy (obr. 7), zvyčajne v tvare písmena U, ktoré sa postupne uväzujú.

Zadné-bočné chyby sú zošité transabdominálne samostatnými stehmi s vytvorením duplikácie a ponechaním drenáže zavedenej cez D.

Operácie s obmedzenými bránicovými kýlami majú svoje vlastné charakteristiky. Prístup k obmedzeným bránicovým kýlam, inštalovaným pred chirurgickým zákrokom, by mal byť transthorakálny. Preto v tých prípadoch, keď sa pri laparotómii pre akútne brucho zistí zdržanlivá bránicová kýla, je potrebné po značnom čase od porušenia prejsť na torakotómiu (pozri), aby sa zabránilo riziku prasknutia obmedzeného orgánu a nedošlo k infikovaniu brušnej dutiny. Pri absencii výrazných nekrotických zmien sa zadržiavací krúžok najskôr rozrezá pozdĺž drážkovanej sondy a preskúma sa stav zadržaného orgánového úseku. S dôverou v svoju životaschopnosť je padlý orgán ponorený do brušnej dutiny a defekt je zašitý v D., čo obvykle kvôli úzkemu herniálnemu otvoru nespôsobuje ťažkosti. V prípade nezvratných zmien sa postihnuté oddelenie resekuje a potom sa D. zošije a drenáž zostane v pleurálnej dutine.

Kýly otvoru pažeráka bránice môžu byť posuvné (axiálne) a paraezofageálne (obr. 8). Posuvné kýly pol míle ich meno, pretože keď sa kardia pohybuje pozdĺž osi pažeráka nad D., kardiálna časť žalúdka sa v dôsledku mezoperitoneálnej polohy podieľa na tvorbe steny herniálneho vaku. Kĺzavé kýly (obrázky 8, 2, 3, 9-12) otvoru pažeráka sú rozdelené na pažerákové, srdcové, kardiofundálne a obrovské (medzisúčetové a celkové žalúdočné kýly, pri ktorých sa žalúdok otáča v hrudníku). Posuvná kýla môže byť pevná a nefixovaná, vrodená a získaná. Okrem toho sú kvôli zvláštnostiam anatómie, kliniky a liečby izolované izolované pažeráky I. a II. Stupňa a vrodený krátky pažerák (prsný žalúdok) spojené s jeho neprípustnosťou do brušnej dutiny počas embryonálneho obdobia. Prívod krvi do hrudného žalúdka sa v týchto prípadoch uskutočňuje z vetiev medzirebrových tepien.

Pri paraezofageálnych herniách sa žalúdok alebo črevá vytláčajú cez pažerákový otvor D. v blízkosti pažeráka, zatiaľ čo kardia zostáva na svojom mieste.

To na rozdiel od posuvných hernií vedie k možnosti porušenia. Parezofágové hernie sa podľa povahy orgánov, ktoré vypadli, delia na kýlu fundickú, antrálnu, intestinálnu, gastrointestinálnu a omentálnu (obr. 8, 4-8).

Pri vývoji získanej posuvnej hiátovej hernie D. je hlavným významom zníženie pozdĺžnej svaloviny pažeráka v dôsledku jeho podráždenia, reflexu zo žalúdka a priľahlých orgánov s ochorením žlčových kameňov, vredov atď. Po operácii D. a žalúdka je možné vyvinúť traumatickú herniu otvoru pažeráka.

Kedy hiatálna kýla dochádza k narovnaniu jeho uhla, vytvoreného medzi pažerákom a fundusom žalúdka, vyhladeniu Gubarevovej chlopne (záhyb sliznice v tvare pery na spojení pažeráka do žalúdka) a srdcovej nedostatočnosti s gastroezofageálnym refluxom (pozri).

Príznaky... Najbežnejším príznakom je pálivá alebo tupá bolesť v epigastrickej oblasti, za hrudnou kosťou a v ľavom alebo menej často v pravom hypochondriu, ktorá vyžaruje do oblasti srdca, lopatky a ľavého ramena. Bolesť sa zosilňuje po jedle a v horizontálnej polohe pacienta, sprevádzaná grganím, regurgitáciou, pálením záhy. Často sa zaznamenáva dysfágia, najmä pri komplikáciách zúženia pažeráka a chudokrvnosti v dôsledku hrona, krvácania. Často sa vyskytuje reflexná angina pectoris (pozri).

Diagnóza... Uvedené ťažkosti a klin, príznaky umožňujú podozrenie na hiátovú herniu D. Konečnú diagnózu stanovuje rentgenol, štúdia, v ktorej je zaznamenané pokračovanie záhybov srdcového žalúdka nad bránicou (obr. 9) so skrátením pažeráka (alebo bez neho), zväčšený uhol Jeho. a reflux kontrastnej látky zo žalúdka do pažeráka. Reflux sa musí kontrolovať vo vodorovnej polohe pacienta s tlakom na žalúdok.

Pri súčasnej refluxnej ezofagitíde (pozri Ezofagitída) sa môže pažerák zväčšiť a skrátiť. Pre röntgenový snímok je charakteristická prítomnosť „zárezov“ oddeľujúcich kardiu) od gastroezofageálneho vestibulu.

Na diagnostiku sa používa aj ezofagoskopia (pozri), ktorá umožňuje preskúmať stav sliznice pažeráka a zistiť prítomnosť refluxnej ezofagitídy.

Liečba... Pri nekomplikovaných formách hernie otvoru pažeráka je znázornená konzervatívna liečba - rovnaká ako pri peptickom vredovom ochorení (pozri). Pri absencii achílie by sa jedlo malo užívať v malých dávkach 5-6 krát denne. Po jedle by pacient nemal ísť spať, posledné jedlo by malo byť najmenej 3 hodiny pred spaním. Nemali by ste hojne piť, pretože podporuje regurgitáciu (pozri). Vyvarujte sa výrazných ohybov trupu a spite so zvýšenou hornou časťou tela. Lieková terapia je zameraná na zníženie sekrécie (ako v prípade peptického vredu), na odstránenie zápchy, vrátane užívania antacidových a sedatívnych liekov.

Indikáciou chirurgickej liečby je zlyhanie dlhodobej opakovanej konzervatívnej liečby u pacientov s výrazným klinom, prejavmi hernie, ako aj komplikáciami hernie peptickým zúžením pažeráka a krvácaním. Používa sa transabdominálny prístup, s výnimkou prípadov rozšírených peptických striktúr dolnej tretiny pažeráka, keď je potrebný transtorakálny prístup.

Bolo navrhnutých veľké množstvo rôznych chirurgických metód, z ktorých je najrozšírenejšia Nissenova fundoplikácia (obr. 10) zameraná na obnovenie chlopňovej funkcie kardie.

Po mobilizácii brušného pažeráka sa zadná stena fundusu žalúdka uskutoční za pažerákom a prišije sa k jeho prednej stene dvojradovým stehom, ktorý zachytáva stenu pažeráka. Vytvorí sa manžeta, ktorá obklopuje pažerák, vďaka čomu sa obnoví jeho ostrý uhol. Izolovaná gastropexia (pozri), ezofagofundorafia by sa mala ponechať ako nedostatočne účinná. Tiež šitie pažeráka je neúčinné, pretože to neobnovuje funkciu chlopne v srdci a pri krátkom pažeráku nie je táto metóda všeobecne použiteľná.

Pri skrátení pažeráka na elimináciu refluxu sa môže použiť chlopňová gastroplikácia (podľa H.N. Kanshina). V tomto prípade sa fundoplikácia uskutočňuje nie okolo pažeráka, ale okolo mobilizovanej srdcovej časti žalúdka. Mnoho chirurgov používa operáciu Collis, ktorá spočíva v disekcii žalúdka posunutého smerom zhora nadol pozdĺž pažeráka rovnobežne s menším zakrivením o 12-15 cm s predĺžením v dôsledku vytvorenej žalúdočnej trubice.

Pri liečbe peptických striktúr pažeráka je v prípade zlyhania opakovaných dilatácií so špeciálnymi bougiami indikovaná resekcia zúženého miesta chlopňovou ezofagogastroanastomózou.

Parezofageálne hernie poskytujú výraznejšie príznaky spojené so stláčaním herniálneho obsahu a možnosť porušenia robí operáciu indikovanou ihneď po stanovení diagnózy. Operácia spočíva v stiahnutí brušných orgánov a zašití otvoru v D.

Pri uškrtených herniách je operácia rovnaká ako pri iných bránicových herniách.

Relaxácia bránice - prudké zredukovanie svalu zbaveného D. s jeho posunom spolu s orgánmi brušnej dutiny, ktoré s ním susedia, do hrudníka. Linka pripútania D. zostáva na svojom obvyklom mieste. Spravidla existuje stlačenie pľúc na strane lézie a posunutie srdca v opačnom smere (obr. 11), dôjde k priečnemu a pozdĺžnemu volvulu žalúdka, takže kardia a antrum sú na rovnakej úrovni.

Relaxácia je vrodená (v dôsledku aplázie absentuje sval) a získaná (najčastejšie v dôsledku poškodenia bránicového nervu; v tomto prípade s histolom, D. štúdiou, možno nájsť zvyšky atrofických svalových vlákien).

Relaxácia je úplná (je ovplyvnená celá kupola, častejšie ľavá) a obmedzená (ovplyvnené je ktorékoľvek oddelenie D., častejšie stredná pravá strana).

Klinický obraz. Obmedzená pravostranná anteromediálna relaxácia je zvyčajne asymptomatická a je náhodným nálezom rentgenolu. Pri ľavostrannej relaxácii sú príznaky rovnaké ako pri bránicovej hernií, ale na rozdiel od

Z dôvodu absencie herniálnych sirôt nie je možné porušiť zákon. S postupným vytesňovaním orgánov môže byť choroba asymptomatická.

Diagnóza sa stanovuje na základe znakov posunutia brušných orgánov na zodpovedajúcej strane hrudnej dutiny a potvrdzuje ju rentgenol, výskum. Na rozdiel od hernie je tieň vysoko umiestneného D. obvykle jasne vymedzený nad posunutými brušnými orgánmi, pod rezom dáva žalúdok a hrubé črevo príznakom otvorených rohov. Je potrebné rozlišovať obmedzenú pravostrannú anteromediálnu relaxáciu. s nádormi a cystami pečene, perikardu a pľúc.

Liečba. Operácia je indikovaná iba za prítomnosti výrazného klinu, príznakov a spočíva buď vo vytvorení duplikácie zriedenej D., alebo v jej plastickom spevnení pomocou aloplastických materiálov. Na tento účel je vhodný ayvalon (špongia vyrobená z polyvinylalkoholu), ktorá je šitá vo forme špeciálnej náplasti medzi listami D. duplikácie pozdĺž línie jej pripevnenia (obr. 12).

Diafragmatická kýla u detí vyskytujú sa častejšie v dôsledku malformácie D., menej často - v dôsledku traumy, purulentno-zápalového alebo infekčného procesu, preto sa zvyčajne delia na vrodené a získané. Vrodené kýly sa ďalej delia na pravé (obr. 13, 1-3), ktoré majú herniálny vak, a na nepravé (obr. 13, 4-6), pri ktorých orgány brušnej dutiny cez priechodný defekt D. priamo prichádzajú do styku s pľúcami a srdcom. Frekvencia vrodených hernií D. je 1 z 1700 novorodencov (S. Ya. Doletsky, 1976). Kombinácia kýly D. s inými malformáciami (vrodená dislokácia bedra, torticollis, pylorická stenóza, embryonálna kýla, srdcové choroby, zúženie pľúcnej tepny atď.) Sa pozoruje v 6 - 8% prípadov.

Získané kýly D. sa delia na traumatické a netraumatické. Príčiny traumatických hernií môžu byť: ruptúry D. (akútne a chronické) a D. relaxácia (v dôsledku poranenia bránicového nervu). K netraumatickým herniám môže dôjsť v dôsledku defektov v D. (ako dôsledok abscesu umiestneného pod alebo nad D.) a počas relaxácie D. (po poliomyelitíde alebo tuberkulóze).

Kýly pažeráckeho otvoru D. (obr. 13, 7 a 8) u detí sa vyvíjajú v dôsledku spomalenia rýchlosti znižovania žalúdka z hrudnej dutiny do brušnej dutiny a absencie vyhladenia vzduchovo-črevných vreciek, čo vedie k výskytu herniálnych vakov. Vrodené kýly D., vrátane jej štrbinovitých defektov, ako aj frenoperikardiálne kýly (obrázky 13, 9 a 10) sa vyskytujú v anatomicky „slabých“ častiach D. - sternokostálna medzera, bedrový trojuholník atď. Tvorba stenčenia zóny alebo prostredníctvom defektov D. sa vyskytuje v počiatočných štádiách vývoja embrya a plodu. Porušenie trofických procesov v svalovom anlage D. vedie k spomaleniu vývoja D., zvýšeniu intraabdominálneho tlaku v porovnaní s intrapleurálnym tlakom - k zavedeniu brušných orgánov do hrudníka, ku ktorému dochádza v posledných týždňoch intrauterinného života. Postnatálny vývoj D. je sprevádzaný jeho relatívnou atrofiou v dôsledku zvyšujúcej sa hodnoty funkcie medzirebrových svalov. Sternokostálne a bedrovo-kostrové trojuholníky sa postupne zmenšujú, plocha centra šliach sa zväčšuje v dôsledku svalových delení. Znižuje váhu D. v porovnaní s hmotnosťou celého tela.

Získané kýly D. vznikajú v dôsledku otvoreného alebo uzavretého poranenia. Často prasknutie D. s následným vývojom traumatickej bránicovej hernie nastáva so zlomeninou panvy v dôsledku prudkého zvýšenia intraabdominálneho tlaku. Tuberkulózna bronchadenitída a nešpecifický zápalový proces v mediastíne môžu byť komplikované poškodením bránicového nervu s atrofiou časti alebo celej kupoly D. a rozvojom jeho relaxácie. Pri subfrenickom abscese alebo dekubitovom vredu v dôsledku dlhodobého odtoku pleurálnej dutiny môže dôjsť k defektu v D. s následným pohybom brušných orgánov do hrudníka.

Klinický obraz. U novorodencov so štrbinovým defektom v zadnej časti D. (Bochdalekov trojuholník) sa pozoruje cyanóza, zvracanie, vytesnenie srdca a vnorené bruško („asfyxia“). Keď sa významný objem brušných orgánov presunie na hrudník, dôjde k oneskoreniu vo vývoji dieťaťa, dýchavičnosti pri behu, deformácii hrudníka. Pri kýle otvoru pažeráka sa zaznamenáva anémia, zvracanie s prímesou krvi, bolesť a erozívna ezofagitída. V niektorých prípadoch môžu byť bráničné hernie asymptomatické (alebo s neobvyklou kombináciou bežných príznakov). Detegujú sa pri rentgenole, vyšetrení hrudníka a z iného dôvodu.

Porušenie bránicovej hernie je charakterizované kombináciou príznakov črevnej obštrukcie a respiračného zlyhania (pozri).

Diagnóza. Anamnéza traumy alebo jaziev na koži prsníka prispieva k diagnostike traumatickej bránicovej hernie. Fyzické príznaky v oblasti projekcie hernie (skrátenie perkusného zvuku alebo tympanitídy, črevné zvuky, špliechanie atď.) Sú dôvodom na podozrenie na bránicovú herniu a tvorbu rentgenolu. výskumu na stanovenie konečnej diagnózy. Rentgenol, znakmi bránicovej hernie je zmiznutie obrysu D. („hraničná čiara“), jeho charakteristická deformácia, individuálne stmavnutie a objasnenie pľúcneho poľa, hladiny v dutinách, „príznak variability“ je podstatným znakom rentgenolu. obrázky s opakovanými štúdiami. V pochybných prípadoch vykonajte štúdiu kontrastu. - kiš. cesta.

U novorodencov sa diferenciálna diagnostika vykonáva pomocou D. parézy v súvislosti s pôrodným poranením. S parézou bola D. kupola po 1 - 2 mesiacoch. je v správnej polohe. V niektorých prípadoch sa stanoví nesprávna diagnóza dextrokardie alebo srdcových chorôb v dôsledku posunu srdca doprava a cyanózy. Rentgenol má v diagnostike rozhodujúci význam. vyšetrenie hrudníka.

Liečba je rýchla. Výnimkou je obmedzená relaxácia a úplná relaxácia D., keď sa jeho kupola nenachádza vyššie ako IV rebro a malá kýla otvoru pažeráka, za predpokladu, že vo všetkých prípadoch nie sú žiadne sťažnosti, patol, odchýlky a oneskorenie vývoja. V prípade bolesti, zvracania, opakujúcich sa črevných obštrukcií, išlo - kiš. krvácanie, chirurgický zákrok je indikovaný v ústave, kde sú skúsenosti s takýmito zákrokmi u detí. Núdzová operácia sa vykonáva v prípade asfyxie u novorodenca, v prípade prasknutia D. a obmedzenej kýly D. akejkoľvek lokalizácie.

Operácia sa častejšie vykonáva transabdominálnym prístupom v intubačnej anestézii (pozri. Inhalačná anestézia). V herniách skutočnej D. je herniálny vak zošitý zhromažďovaním stehov alebo vytvorením duplikácie. Vyrezanie herniálneho vaku nie je potrebné. V prípade štrbinovitých a významných defektov D., zavedenie vzduchu do pleurálnej dutiny cez herniálny otvor pomocou kovového katétra pomáha znižovať činnosť orgánov.

Poruchy D. sú zošité jedným radom prerušených nevstrebateľných stehov. V prípade frenoperikardiálnych hernií a významných herniálnych otvorov sa chyba nahradí aloplastickým materiálom (aivalon, teflón, nylon) s povinným ohraničením posledného z pleurálnej alebo perikardiálnej dutiny listom pobrušnice na pedikule, fascii alebo omente. Excízia herniálneho vaku s prednou a pažerákovou herniou nie je potrebná; pobrušnica sa rozrezáva pozdĺž obvodu herniálneho otvoru, aby sa opustené tkanivo zošilo. Úspešnosť operácie je spojená s pohybom pažeráka do anterolaterálnej časti pažeráka, zošitím nôh D. za pažerákom pred aortou, vytvorením akútneho pažerákovo-žalúdočného uhla pripevnením brušného segmentu pažeráka k žalúdku a zafixovaním fundusu žalúdka k bránici v oblasti ich prirodzeného kontaktu. Operácia je ukončená pyloroplastikou, aby sa zabránilo pretrvávajúcemu zvracaniu spôsobenému pylorospazmom (pozri) v dôsledku traumy vagových nervov. U novorodencov s malým objemom brušnej dutiny, ktorý neobsahuje orgány stiahnuté z pleurálnej dutiny, je prvou fázou vytvorenie umelej (umelej) ventrálnej hernie, ktorá sa eliminuje v priebehu 6 dní až 12 mesiacov. po prvej operácii. Drenáž pleurálnej dutiny u novorodencov sa vykonáva podľa Bulau (pozri Bulauova drenáž), aby sa zabránilo nútenej expanzii pľúc a výskytu akútnej emfyzémovej pneumónie. Drenáž sa môže vykonať pod rebrom XI-XII transabdominálne, aby sa zabránilo zalomeniu, keď sa pľúca zväčšia.

Pooperačné komplikácie sa pozorujú u viac ako 50% operovaných detí. Rozlišujte medzi všeobecnými komplikáciami (hypertermia, depresia dýchacieho centra, porušenie metabolizmu vody a solí), pľúcnymi (atelektáza, edém, pneumónia, pleuréza), brušnými (dynamická a mechanická črevná obštrukcia) a nadmerným zvýšením vnútrobrušného tlaku (pozri), ktoré sprevádza obmedzenie Výlety D. a syndróm kompresie dolnej dutej žily (pozri. Duté žily). Recidívy sa najčastejšie vyskytujú u paraezofageálnych hernií.

Úmrtnosť po operácii bránicových hernií u detí je 5-8% (u novorodencov - až 10-12%).

Choroby

Príznaky D. chorôb sú spojené so zmenou jej polohy (vysoké státie, relaxácia, nádory) alebo s pohybom brušných orgánov do hrudníka s bránicovými herniami.

V závislosti na prevahe klin, prejavy, možno tieto príznaky rozdeliť do troch hlavných skupín: všeobecné, kardiopulmonálne, prešiel. - kish. Tieto príznaky nie sú konkrétne, dajú sa pozorovať u niektorých ďalších chorôb a diagnostickú hodnotu získavajú iba na základe určitých objektívnych údajov.

Zápal bránice - diafragmatitída (alebo bránice) sa delia na akútne a chronické, špecifické a nešpecifické. V drvivej väčšine prípadov sú druhoradé. Chronická, diafragmatitída je zvyčajne špecifická - tuberkulózna, syfilitická alebo plesňová (aktinomykóza) a nezávislý klin, na tom nezáleží, rovnako ako hron, nešpecifická diafragmatitída spojená s hronom, zápalové procesy susedných orgánov.

Akútna nešpecifická diafragmatitída je takmer vždy sekundárna a len zriedka závisí od hematogénneho šírenia infekcie zo vzdialených hnisavých ložísk. V drvivej väčšine prípadov sa vyskytuje pri akútnych pleurézach a abscesoch dolných lalokov pľúc alebo pri subfrenických abscesoch.

Klin, prejavy akútnej diafragmatitídy zapadajú do komplexu bránicových symptómov, ktorý opísal MM Vicker: ostré bolesti v dolných častiach hrudníka, zodpovedajúce miestu pripevnenia D., bolesť v tejto zóne pri palpácii, lokálne stuhnutie brušných svalov. V.I.Sobolev (1950) považuje za charakteristický znak akútnej diafragmatitídy vysoké postavenie postihnutej kupoly D. s obmedzením jej pohyblivosti a sploštenia, skrátenia prínosových dutín, zhrubnutia kontúr D. za prítomnosti zmien zo susedného pľúcneho alebo subfrenického priestoru. Pretože takáto diafragmatitída je sekundárna, liečba je zameraná na elimináciu hlavného procesu. Existencia akútnej primárnej diafragmatitídy v literatúre je sporná, klin, je to jedno.

Zriedkavé sú aj primárne nádory D. Podľa B. V. Petrovského, N. N. Kanshina a N. O. Nikolaeva (1966) je vo svetovej literatúre popísaných 68 primárnych nádorov D.: 37 benígnych , neurofibrómy, lymfangiómy) a 31 malígnych (z toho 24 sarkómov a zvyšok sú hemangio- a fibroangioendoteliómy, hemangiopericytómy, mezoteliómy, synoviómy). V nasledujúcich rokoch bolo opísaných iba niekoľko pozorovaní.

Príznaky závisia do istej miery od veľkosti a umiestnenia cysty alebo nádoru.

Pri malých nádoroch a D. cystách príznaky prakticky chýbajú. Keď je nádor veľký, môžu sa vyskytnúť príznaky stlačenia pľúc a posunutie mediastinálnych orgánov s vývojom fenoménu hron, hypoxia (pozri), príznak „paličiek“ (pozri prsty na bubne) a pri veľkých pravostranných cystách a nádoroch sú príznaky z hrudných orgánov bunky, a s ľavostrannými - sú spôsobené hlavne kompresiou brušných orgánov alebo pažeráka. Pri sekundárnych cystách a nádoroch klíčiacich v D. zo strany susedných orgánov a pri metastatických léziách sú prítomné bolesti a príznaky určené hlavným patolom, procesom.

Diagnóza primárnych nádorov a D. cyst hl. prírastok Röntgenový a je založený na detekcii okrúhleho tieňa splývajúceho s tieňom D. odlíšiť ich pravostranne obmedzenou relaxáciou D., nádorov a cýst pečene alebo podobných útvarov v dolnom laloku pľúc.

V týchto prípadoch sa môže použiť diagnostické pneumoperitoneum alebo pneumotorax.

Pri malígnych nádoroch infiltrujúcich do D. nedochádza k jasnému vymedzeniu formácie, iba k zhrubnutiu a deformácii kupoly, ktoré sú v niektorých prípadoch maskované pleurálnym výpotkom.

Liečba. Stanovená diagnóza primárnej cysty alebo D-tumoru je indikáciou chirurgického zákroku, ktorý sa spravidla vykonáva transthorakálne. Operácia spočíva v exfoliácii benígnej cysty alebo D. tumoru alebo v jeho excízii v zdravých tkanivách (s podozrením na malígny charakter) s následným zašitím defektu D. samostatnými hodvábnymi stehmi. S veľkým defektom vytvoreným po odstránení nádoru sa môže použiť jedna alebo iná plastická metóda na jeho uzavretie.

Odstránenie sekundárnych nádorov a D. cyst sa vykonáva v prípadoch, keď je to možné, podľa rovnakých zásad súčasne s odstránením hlavného zamerania.

Súhrnné údaje o úrazoch D. a základných chorobách sú uvedené v tabuľke.

Tabuľka. Klasifikácia a klinické a diagnostické vlastnosti niektorých poranení a chorôb bránice

Poškodenie chorôb	Etiológia a patogenéza	Príznaky	Špeciálne výskum	Röntgen príznaky	Terapeutické
Poškodenie
Uzavreté (priame, nepriame, spontánne)	Najčastejšie - cestné a pracovné úrazy, pád z výšky, stlačenie; je často súčasťou pridruženej traumy. Vľavo je medzera 90 - 95%. Prostredníctvom výsledného defektu sa brušné orgány posunú do hrudnej dutiny a vytvorí sa akútna bránicová kýla. K posunu orgánov môže dôjsť v čase úrazu alebo oveľa neskôr.	Bolesť v hornej časti brucha a zodpovedajúca polovica hrudníka vyžarujúca do supraklavikulárnej oblasti, krku, ruky. Dýchavičnosť. Cyanóza. Tachykardia. Môžu sa vyskytnúť javy čiastočnej intestinálnej obštrukcie. Posunutie otupenia mediastína na zdravú stranu. Tympanitída alebo tuposť v pľúcnom poli. Variabilita údajov o perkusiách a auskultácii. Detekcia prasknutia bránice počas laparotómie u pacienta s brušnou traumou (medzera 90 - 95% je lokalizovaná vľavo).	Fluoroskopia a röntgenové vyšetrenie hrudníka a brucha. Pokiaľ to stav pacienta umožňuje, vyšetrenie žalúdka a čriev suspenziou bária. Ak je diagnóza ťažká - diagnostický pneumoperitoneum	Zvýšenie úrovne bránice, obmedzenie jej pohyblivosti, niekedy deformácia kupoly; akumulácia tekutiny (krvi) v costo-diaphragmatic sinus. S prolapsom brušných orgánov - stmavnutie pľúcneho poľa s osvetlením, niekedy s vodorovnými hladinami tekutín. Posunutie do hrudnej dutiny kontrastných žalúdočných alebo črevných slučiek	Liečba je rýchla. Prístup - torakotómia alebo laparotómia. Po uvoľnení posunutých orgánov do brušnej dutiny zošitie prietrže bránice stehmi z nevstrebateľného materiálu
Otvorený (bodný zásah, výstrel)	Povinná súčasť každého poranenia hrudníka	Závažnosť stavu pacienta je spôsobená kombinovaným poškodením orgánov hrudníka a brucha, pneumotoraxom, šokom a krvácaním. Existujú tri typy klinických prejavov: 1) prevaha príznakov z brušných orgánov (krvácanie, zápal pobrušnice); 2) prevaha príznakov z orgánov hrudnej dutiny (hemotorax, pneumotorax); 3) rovnako vyjadrené príznaky z orgánov hrudníka a brušnej dutiny. Strata brušných orgánov v rane alebo vypršanie ich obsahu, pneumo- a hemotorax u ranených v bruchu, príznaky hemoperitonea alebo zápal pobrušnice s poraneniami hrudníka.	Fluoroskopia a rádiografia hrudníka. Torakocentéza alebo laparocentéza. V zložitých prípadoch diagnostické pneumoperitoneum. Vyšetrenie žalúdka a čriev suspenziou bária je kontraindikované	Detekcia pneumo- a hemotoraxu s poraneniami brucha, ako aj príznaky poranenia uzavretej bránice	Revízia brušných orgánov, vylúčenie ich možného poškodenia. Šitie poškodenia bránice, eliminácia hemo- a pneumotoraxu, drenáž pleurálnej dutiny
Cudzie telesá	Slepé rany (najmä viacnásobné šrapnelové a poranené rany)	Špecifické spravidla chýbajú alebo môžu zodpovedať symptómom diafragmatitídy	Röntgenová kymografia, diagnostické pneumoperitoneum a pneumotorax	Pohyb tieňa cudzieho telesa počas dýchania spolu s bránicou, najmä v podmienkach diagnostického pneumoperitonea a pneumotoraxu	S dlhou existenciou a bez príznakov, chirurgická liečba nie? zobrazené. Pre novopreniknuté ostré cudzie telieska (napr. Ihly) a pre príznaky hnisania: je indikované odstránenie hrudnou kosťou
Akútna diafragmatitída
nešpecifické sekundárne	Prechod infekcie do bránice s pleurézou, abscesom pľúc, subfrenickým abscesom, abscesom pečene, peritonitídou	Triáda znakov: 1) bolesť v dolných častiach hrudníka, zhoršená vdýchnutím, kašľom, ale nie pohybom; 2) pri stlačení v medzirebrovom priestore sa bolesť v zóne distribúcie bolesti nezvyšuje; 3) stuhnutosť svalov prednej brušnej steny. Auskultácia môže spôsobiť hluk pleurálneho trenia. Horúčka, intoxikácia	Rádiografia, tomografia, rentgenokymografia. Ak existuje podozrenie na pleurálny empyém, diagnostická punkcia	Sploštenie, vysoké postavenie a rozmazanie obrysov postihnutej kupoly bránice s ostrým obmedzením alebo nedostatkom pohyblivosti (niekedy paradoxné pohyby). Akumulácia tekutiny v kostofrenických dutinách. Ak je to vhodné, zápal dolných lalokov, príznaky abscesu pečene, subfrenický absces	Konzervatívna alebo chirurgická liečba: základného ochorenia
nešpecifický primárny	Hematogénny alebo lymfogénny prienik patogénu do hrúbky bránice	Rovnaké ako pri sekundárnej diafragmatitíde			Spravidla konzervatívna antibakteriálna a protizápalová liečba
Chronické diafragmatitída
nešpecifické	Dôsledok odloženej akútnej diafragmatitídy, menej často primárnej chronickej lézie	To isté ako pri zvyškovej pleuréze: bolesť na hrudníku, zhoršená pri vdýchnutí, mierna dýchavičnosť, suchý kašeľ.		Vyššie postavenie postihnutej oblasti bránice so sploštením a deformáciou, s nevýraznými kontúrami, obmedzený proces lepenia, obmedzené a niekedy paradoxné pohyby	Protizápalová liečba, fyzioterapia
konkrétne	Tuberkulóza, syfilis, plesňové infekcie (aktinomykóza)		Rovnaké ako pri akútnej diafragmatitíde	Rovnaké ako pri nešpecifickej diafragmatitíde	Konkrétne
	Zodpovedá podobným cystám iných stránok	Sú spojené s povahou, veľkosťou, lokalizáciou vzdelávania a závisia hlavne od stlačenia susedných orgánov. S veľkými formáciami - lokálna tuposť, oslabenie alebo absencia respiračných zvukov. S echinokokózou - eozinofíliou, pozitívna Casoniho reakcia	Rádiografia, tomografia, diagnostický pneumotorax a pneumoperitoneum. Ultrazvukové umiestnenie	Cysty ľavej kupoly bránice sú viditeľné na pozadí orgánov obsahujúcich plyny (pľúca, žalúdok, slezinový uhol hrubého čreva). Pri pravostrannej lokalizácii splývajú s tieňom pečene	Chirurgické odstránenie (torakotómia)
Láskavý	Pôvod a štruktúra zodpovedajú benígnym nádorom iných lokalizácií. Zriedkavé	Rovnaké ako pri cystách
Zhubné (primárne - sarkómy, synoviómy; sekundárne)	Primárne nádory sú zriedkavé, sekundárne sú časté (metastázy rakoviny pľúc, žalúdka, pečene atď.)	Kombinácia príznakov diafragmatitídy a cysty bránice. U sekundárnych nádorov príznaky základnej choroby, často príznaky pleurálneho exsudátu	V prítomnosti pleurálneho exsudátu - punkcia a cytol, bodové vyšetrenie, torakoskopia	Príznaky pleurálneho exsudátu sú bežné. Ďalšie príznaky ako cysty	Pri primárnych malígnych nádoroch - resekcia kupoly bránice so súčasnou plastickou chirurgiou. Na sekundárnu liečbu základnej choroby
Diafragmatická kýla
Traumatická (falošná kýla)
akútne, chronické	Dôsledok otvoreného a zatvoreného poškodenia bránice	Akútna kýla, pozri Poškodenie; s hronom môže byť kýla dvoch typov: 1) gastrointestinálne (bolesť v epigastrickej oblasti, hypochondrium, hrudník, vyžarujúce nahor, vychudnutie, zvracanie); 2) kardiorespiračné (dýchavičnosť, búšenie srdca, zhoršené po jedle, s fyzickou námahou). Pri prolapsu do hrudnej dutiny žalúdka je možné žalúdočné krvácanie s rozvojom anémie; tuposť perkusného zvuku alebo tympanitída nad pľúcnym poľom; neprítomnosť alebo oslabenie dychových zvukov, dunenie, peristaltické šelesty, špliechanie pri auskultácii hrudníka	Fluoroskopia a röntgenové vyšetrenie hrudníka a brucha. Podľa indikácií - výskum išiel. - kiš. trakt so suspenziou bária. Diagnostický pneumoperitoneum	Závisí to od toho, ktoré orgány sa presunú do pleurálnej dutiny. Keď je žalúdok posunutý, v pleurálnej dutine môže byť veľká vodorovná úroveň, nad ktorou je vzduch. Keď je črevo posunuté, existujú samostatné oblasti osvietenia a stmavnutia. Obrysy bránice nemusia byť jasne definované. Prípadová štúdia objasňuje povahu vysídlených orgánov	Je indikovaná chirurgická liečba
zdržanlivý	To isté ako pri zachytení ventrálnych hernií	Ostrá bolesť v hrudníku a hornej časti brucha; vracanie, dýchavičnosť, búšenie srdca, často šok; s intestinálnym porušením - príznaky intestinálnej obštrukcie. Následne - rastúca intoxikácia	Rádiografia, aj v neskoršej pozícií. Vyšetrenie žalúdka a čriev suspenziou bária	Známky hernie a príznaky stlačenia prolapsového orgánu v herniálnom otvore	Núdzová prevádzka. Prístup je určený „lokalizáciou hernie, veľkosťou defektu, stavom pacienta
Netraumatické
falošné vrodené kýly (vrodené chyby)	Malformácia bránice, hlavne u detí	U väčšiny pacientov sa príznaky (cyanóza, dýchavičnosť, zvracanie) vyskytujú od okamihu narodenia. V budúcnosti sa pridá fyzické zaostávanie. vývin, slabosť, zlá chuť do jedla	Diagnostický pneumoperitoneum	Pozri Traumatická bránicová kýla.	Je indikovaná chirurgická liečba
Pravá kýla slabých oblastí bránice (parasternálna, lumbokostálna kýla Bohdaleka)	Vrodené veľké medzery medzi anatomickými časťami bránice, zvýšený intraabdominálny tlak	Závisí to od povahy a objemu herniálneho obsahu. U malých hernií môžu príznaky chýbať	Pre odlišná diagnóza medzi herniou a parasternálnym wenom sa používa pneumoperitoneum a zavedenie vzduchu do preperitoneálneho tkaniva	Rovnaké ako u traumatických bránicových hernií	Je indikovaná chirurgická liečba
Posuvná hiátová kýla (srdcová, medzisúčet žalúdka a celkový žalúdok)	Zvýšený intraabdominálny tlak a pozdĺžna kontrakcia pažeráka, ako aj ústavná slabosť intersticiálneho tkaniva. Cez zväčšený pažerákový otvor bránice je kardia s väčším alebo menším počtom žalúdka vytlačená do mediastína	Bolesť a pálenie v epigastriu a za hrudnou kosťou, pálenie záhy, grganie vzduchom, regurgitácia, niekedy prerušovaná dysfágia. Najvýraznejšie s vysokou kyslosťou a so skrátením pažeráka. Veľkou diagnostickou hodnotou je zintenzívnenie príznakov po jedle, v horizontálnej polohe, s ohnutím tela. Nikdy predsudky. Zvracanie zmiešané s krvou. Anémia	Ezofagoskopia (na vylúčenie rakoviny pažeráka a srdcového žalúdka), ezofagomanometria	Odhalené kontrastným vyšetrením pažeráka a žalúdka na trochoskopu	Chirurgická liečba je indikovaná u veľkých kĺzavých hernií s výrazným klinom, prejavmi, príležitostne u srdcových hernií, sprevádzaných ťažkou refluxnou ezofagitídou (najmä ulceróznou a stenóznou), rezistentnou na konzervatívnu liečbu
Parezofageálny (fundický, antrálny, intestinálny, omentálny)	Vrodené neuzavretie embryonálneho recessus pneumatoentericus. Fundus žalúdka, jeho antra, črevnej slučky alebo omenta pokrytý herniálnym vakom sa prolapsuje do mediastína vedľa pažeráka pri zachovaní subfrenickej polohy kardie. Zriedkavé	Pravidelne sa v epigastriu vyskytujú bolesti. Je možné krvácanie zo žalúdka s rozvojom anémie. V prípade porušenia - útok ostrej bolesti s rozvojom dysfágie v dôsledku stlačenia pažeráka v herniálnom otvore	Rovnaké ako u hiátovej hernie	Kontrastné vyšetrenie pažeráka a žalúdka. Základná kýla z kĺzavého kardiofundálu sa vyznačuje subfrenickým umiestnením kardie	Je indikovaná chirurgická liečba
Zriedkavé kýly prirodzených otvorov bránice (kýla štrbiny sympatického kmeňa; kýla otvoru dolnej dutej žily; kýla otvoru medzirebrového nervu)	Vrodené zväčšenie pomenovaných dier. Kýly sú pravdivé. Veľmi ojedinelý	Nemajú žiadne špecifické príznaky. Objasnenie povahy herniálneho otvoru je možné iba počas chirurgického zákroku alebo pitvy			Je indikovaná chirurgická liečba
Relaxácia	S vrodenou relaxáciou - nedostatočný rozvoj svalových prvkov bránice; keď sú získané - ich atrofia v dôsledku zápalových zmien alebo poškodenia bránicového nervu. Stenčená kupola bránice (alebo jej časti) je posunutá vysoko, čo spôsobí zrútenie pľúc, posun mediastína, pohyb brušných orgánov nahor, stlačenie pľúc.	Bolesť v epigastriu alebo hypochondriu, dýchavičnosť, búšenie srdca, pocit ťažkosti po jedle, grganie, nevoľnosť, zápcha, slabosť. Recidivujúca pneumónia lokalizácie dolných lalokov	Diagnostické pneumoperitoneum	Vysoké postavenie jedného z kupolov bránice alebo jej časti. Paradoxné pohyby zodpovedajúcej kupoly („príznak hojdania“) alebo obmedzenie pohyblivosti počas čiastočnej relaxácie. Čiastočná relaxácia vyžaduje diferenciálnu diagnostiku s nádormi (cystami) pľúc, bránice, pečene	Chirurgická liečba je uvedená v Ch. prírastok pri totálnej relaxácii s prejaveným klinom, prejavmi. Pri čiastočnej relaxácii je operácia indikovaná, ak nie je možné vylúčiť nádor bránice alebo pečene

Bibliografia: Bairov GA Pohotovostná chirurgia detí, L., 1973; Doletsky S. Ya. Diafragmatické hernie u detí, M., 1960, bibliogr .; Nesterenko Yu. A., Klim a určitý IV a Lelekhova NI Ruptúry pravej kupoly bránice, Chirurgia, č. 4, s. 106, 1975; Petrovsky BV, Kanshin H. N. a Nikolaev N. O. Diaphragm surgery, L., 1966, bibliogr.; V. V. Utkin a Apsitis BK Hernias of the pažerákový otvor bránice, Riga, 1976; Fekete F., P. a Lortat-Jacob J. L. Ruptures du diaphragme, Ann. Chir., T. 27, s. 935, 1973; H e i m i n g E., E b e 1 K. D. u. G h a r i b M. Komplikationen bei Zwerchfellanomalien, Z. Kinderchir., Bd 15, S. 147, 1974; Koss P. u. R e i t t e r H. Erkrankungen des Zwerchfells, Handb. d. Thoraxchir., Hrsg. v. E. Derra, Bd 2, T. 1, S. 191, B. u. a., 1959; Olafsson G., Rausing A. a. H o 1 e n O. Primárne nádory bránice, Chest, v. 59, s. 568, 1971; Strug B., poludnie G. P. a. B e a 1 1 A. C. Traumatická bránicová kýla, Ann. hrudník. Surg., V. 17, \\ e. 444, 1974.

B. V. Petrovský; S. Ya. Doletsky (ped.), Kompilátor tabuľky. H. N. Kanshin.