Anatomia topografike e diafragmës njerëzore. Diafragma: struktura dhe funksioni

Diafragma, diafragma, përfaqëson një muskul skuamoz, m phrenicus, i lakuar me kupolë, i mbuluar sipër dhe poshtë me fasia dhe membrana seroze. Fijet e muskujve të saj, duke filluar rreth gjithë perimetrit të hapjes së poshtme të gjoksit, kalojnë në distension i tendinit duke zënë mesin e diafragmës, centrum tendineum... Në vendin e origjinës së fibrave në pjesën muskulore të obstruksionit të barkut, dallohen pjesët mesit, kostale dhe sternale.

Pjesa e mesit, pars lumbalis, përbëhet nga dy pjesë (këmbë) - djathtas dhe majtas, crus dextrum et sinistrum

Të dy këmbët e diafragmës lënë një hendek trekëndësh midis tyre dhe kolonës kurrizore, hiatus abrticus, përmes së cilës kalon aorta me atë që qëndron pas saj ductus thoracicus... Skaji i kësaj vrime kufizohet nga një shirit i tendinit, në mënyrë që tkurrja e diafragmës të mos reflektohet në lumenin e aortës. Duke u ngritur, këmbët e diafragmës konvergojnë me njëra-tjetrën përpara hapjes së aortës dhe pastaj devijojnë disi në të majtë dhe lart prej saj, duke formuar një vrimë, hiatus ezophageus, përmes së cilës kalojnë ezofagu dhe shoqëruesit e të dyve. vagi
Hiatus esophageus kufizohet nga tufa muskulore që luajnë rolin e një tul që rregullon lëvizjen e ushqimit. Midis tufave të muskujve të secilës këmbë të diafragmës, formohen boshllëqe përmes të cilave kalon nn. splanchnici, v. azygos (majtas v. hemiazygos) dhe trungu simpatik.

Pjesa bregdetare, pars costalis,duke filluar nga kërci i brinjëve VII-XII, ngjitet drejt qendrës së tendinit.

Sternum, pars sternalis, largohet nga sipërfaqja e pasme e procesit xiphoid të sternumit në qendrën e tendinit. Ndërmjet pars sternalis dhe pars costalis ka një të çarë trekëndëshi të çiftuar afër sternumit, trigonum sternokostalpërmes së cilës depërton fundi i poshtëm a thoracica interna (a. epigastrica superior).

Një palë tjetër e çarë e madhe, trigonum lumbokostal, është midis pars costalis dhe pars lumbalis... Ky hendek, që korrespondon me komunikimin ekzistues në jetën embrionale midis zgavrës së kraharorit dhe barkut, mbulohet nga lart nga pleura dhe fascia endothoracica, dhe më poshtë - fascia subperitonealis, ind retroperitoneal dhe peritoneum. E ashtuquajtura hernie diafragmatike mund të kalojë përmes saj.

Disi prapa dhe në të djathtë të vijës së mesit në qendrën e tendinit është një hapje katërkëndëshe, foramen venae cavae, përmes së cilës kalon vena cava inferiore. Siç tregohet, diafragma ka një formë kube, por lartësia e kupolës është asimetrike në të dy anët: ana e saj e djathtë, e mbështetur nga poshtë nga një mëlçi e rëndë, është më e lartë se e majta.

Funksioni Diafragma tkurret me thithjen, kupola sheshohet dhe ajo zbret. Për shkak të uljes së diafragmës, arrihet një rritje në zgavrën e gjoksit në drejtimin vertikal, e cila ndodh gjatë thithjes. (Inn. CIII-V N. phrenicus, VII-XII nn. Intercostales, plexus solaris.)

1. Diafragma: struktura, pjesët, hapjet, furnizimi me gjak dhe nervëzimi. Njolla të dobëta

2. Zemra (topografia, projeksioni në murin e valvulës së përparme, arteriet koronare)

3. Aparat ndihmës i syrit (tiparet strukturore, funksionet). Innervacioni i gjëndrës lamellare

1. Diafragma: struktura, pjesët, hapjet, furnizimi me gjak dhe nervëzimi. Njolla të dobëta. Diafragma - një muskul i gjerë i çiftuar që ndan zgavrat e kraharorit dhe të barkut, i cili shërben për zgjerimin e mushkërive. Konvencionalisht, kufiri i tij mund të vizatohet përgjatë buzës së poshtme të skajeve. Formohet nga një sistem i muskujve të strijuar, të cilët, me sa duket, janë derivate të sistemit të muskujve rectus abdominis. Pshtë e veçantë vetëm për gjitarët. Në diafragmë, dallohen pjesët mesit, bregdetare dhe sternale. Midis pjesëve të mesit dhe bregdetit ka trekëndësha mesit-bregdetar, midis bregdetit dhe sternumit - sterno-kostal, këto formacione janë vendi i shfaqjes së hernive diafragmatike. Pjesa e mesit e diafragmës (pars lumbalis diaphragmatis) fillon në sipërfaqen e përparme të trupave të rruazave të mesit. Pjesa bregdetare (pars costalis diaphragmatis) fillon në sipërfaqen e brendshme të gjashtë deri në shtatë brinjëve të poshtëm. Pjesa sternale (pars sternalis diaphragmatis) e diafragmës është më e ngushta dhe e dobëta, duke filluar nga sipërfaqja e pasme e sternumit. Kështu, tufat e muskujve të muskujve fillojnë në periferi, ngjiten lart dhe medialisht dhe konvergojnë me tendinat e tyre, duke formuar një qendër të tendinit (centrum tendineum). Diafragma furnizohet me gjak nga arteriet diafragmatike të sipërme dhe të poshtme, muskulofrenike dhe perikardiale. Ata shoqërohen nga venat me të njëjtin emër. Diafragma inervohet nga nervi frenik / Funksionet e diafragmës ndahen në statike dhe dinamike. Ekzistojnë tre funksione të dallueshme në dinamikë: 1. frymëmarrëse (ose frymëmarrëse) Si rezultat i lëvizjeve të diafragmës, e cila së bashku me muskujt e kraharorit thith dhe nxjerr frymë, kryhet vëllimi kryesor i ventilimit të mushkërive. kardio-vaskulare... Kur thithni, qesja e zemrës dhe pjesa më e ulët e venës kava superiore të shtrirë në të zgjerohen. Në të njëjtën kohë, një rënie në diafragmë dhe një rritje e njëkohshme e presionit intra-barkut shtrydh gjakun nga mëlçia në venën kava inferior, e cila kontribuon në rrjedhjen e vazhdueshme të gjakut venoz në zemrën e djathtë. Përveç kësaj, luhatjet në presionin intrapleural kontribuojnë në daljen e gjakut nga organet e barkut dhe rrjedhjen e tij në zemër (për shembull, efekti i thithjes së zgavrës së gjoksit gjatë thithjes). 3.motor-tretës. Diafragma ka një rëndësi të madhe për lëvizjen e ushqimit nëpër ezofag (është një pulpë e ezofagut), dhe lëvizjet periodike të diafragmës, të shoqëruara me lëvizje të frymëmarrjes sinkron, janë gjithashtu të rëndësishme për stomakun. Funksioni statik (mbështetës) është të ruash marrëdhëniet normale midis organeve të gjoksit dhe zgavrave të barkut, në varësi të tonit të muskujve të diafragmës.

Prishja e këtij funksioni çon në lëvizjen e organeve të barkut në gjoks. Diafragma është një organ i rëndësishëm i barkut. Ndërsa tkurret me muskujt e barkut, diafragma ndihmon në uljen e presionit brenda-abdominal. Kur thithni, diafragma tkurret.

2. Zemra (topografia, projeksioni në murin e valvulës së përparme, arteriet koronare) Në zemër, një bazë dhe një majë dallohen. Baza e zemrës, kordoni bazë, përballet lart, prapa dhe djathtas. Pas saj formohet nga atria, dhe përpara - nga aorta dhe trungu pulmonar. Maja e rrumbullakosur e zemrës, kulmi kordis, përballet poshtë, përpara dhe majtas, duke arritur hapësirën e pestë ndër brinjëve në një distancë prej 8-9 cm në të majtë të vijës së mesit; maja e zemrës formohet tërësisht nga barkusha e majtë. Skajet e zemrës nuk janë i njëjti konfigurim: buza e djathtë e zemrës është më e mprehtë; e majta është më e topitur, e rrumbullakosur për shkak të trashësisë më të madhe të murit të barkusës së majtë. Të dy skajet e zemrës dhe pjesa e sipërfaqes së saj të pasme-inferiore janë ngjitur me plevën mediastinale dhe mushkëritë. Besohet se madhësia e zemrës korrespondon me madhësinë e grushtit të një personi. Madhësitë mesatare të zemrës: gjatësore - 12-13 cm, diametri më i madh - 9-10.5 cm, madhësia anteroposterior - 6-7 cm. Në zemër, si në perikard, dallohen pesë sipërfaqe: sternocostal (anterior), facies sternocostalis (anterior), diafragmatike (poshtme), facies diaphragmatica (inferior), dy pulmonare (laterale), facies pulmonales (laterales) dextra et sinistra, dhe prapa, facies vertebralis (posterior). Kufijtë e zemrës në murin e kraharorit: * shtyrja e majës së zemrës mund të ndihet 1 cm medialisht nga lineae mamillaris sinistrae në hapësirën e pestë ndërkostale të majtë, * kufiri i sipërm i projeksionit të zemrës shkon në nivelin e skajit të sipërm të kërcit të brinjëve të tretë. * kufiri i djathtë i zemrës shkon 2-3 cm në të djathtë nga buza e djathtë e sternumit, nga III në brinjën V. * kufiri i poshtëm shkon tërthor nga kërci i brinjës V të djathtë në majën e zemrës, * e majta është nga kërci i brinjës III në majën e zemrës. Dëgjimi i valvulave:mitrale - në majën e zemrës, trikuspidale - në sternumin në të djathtë përkundër kërcit të brinjës V, valvulës aortale - në buzë të sternumit në hapësirën e dytë ndërkostale në të majtë të sternumit. Furnizimi me gjak në zemër kryhet përmes dy anijeve kryesore - arteriet koronare të djathtë dhe të majtë, duke filluar nga aorta menjëherë mbi valvulat gjysmë-anare.
Arteria koronare e majtëArteria koronare e majtë fillon nga sinusi i pasëm i majtë i Vilsalva, zbret në sulkusin gjatësor të përparmë, duke lënë arterie pulmonare në të djathtë të vetes, dhe në të majtë - atriumin e majtë dhe veshin të rrethuar me ind yndyror, i cili zakonisht e mbulon atë. Shtë një bagazh i gjerë, por i shkurtër, zakonisht jo më shumë se 10-11 mm i gjatë. Arteria koronare e majtë ndahet në dy, tre, në raste të rralla në katër arterie, nga të cilat zbritja e përparme (LAD) dhe dega cirkumlexe (OB), ose arteriet, kanë rëndësinë më të madhe për patologjinë. Arteria e përparme zbritëse është një vazhdim i drejtpërdrejtë i arteries koronare të majtë.
Përgjatë brazdës së përparme gjatësore të zemrës, ajo shkon në majën e zemrës, zakonisht e arrin atë, nganjëherë përkulet mbi të dhe kalon në sipërfaqen e pasme të zemrës.
Disa degë më të vogla anësore largohen nga arteria zbritëse në një kënd akut, të cilat drejtohen përgjatë sipërfaqes së përparme të barkusës së majtë dhe mund të arrijnë buzën e topitur; përveç kësaj, degë të shumta të septumit largohen prej tij, duke shpuar miokardin dhe duke degëzuar në 2/3 e përparme të septumit interventrikular. Degët anësore ushqejnë murin e përparmë të barkusës së majtë dhe i japin degë muskulit anterior papillar të barkusës së majtë. Arteria e sipërme e septumit jep një degë në murin e përparmë të barkusës së djathtë dhe nganjëherë në muskulin e mëparshëm papillar të barkusës së djathtë. Gjatë gjithë gjatësisë së saj, dega e përparme zbritëse shtrihet në miokard, ndonjëherë duke u zhytur në të me formimin e urave muskulore me gjatësi 1-2 cm. Për pjesën tjetër të gjatësisë, sipërfaqja e saj e përparme është e mbuluar indi dhjamor i epikardit.
Dega mbështjellëse e arteries koronare të majtë zakonisht largohet nga kjo e fundit në fillim (0.5-2 cm e parë) në një kënd afër një vije të drejtë, kalon në brazdë tërthore, arrin buzën e topitur të zemrës, përkulet rreth saj, kalon në murin e pasëm të barkusës së majtë, ndonjëherë arrin brazda e pasme interventrikulare dhe në formën e arteries së poshtme zbritëse drejtohet në kulm. Degë të shumta shtrihen prej tij në muskujt papilare të përparme dhe të pasme, muret e përparme dhe të pasme të barkusës së majtë. Njëra nga arteriet që furnizon nyjen sinoaurikulare gjithashtu largohet prej saj.
Arteria koronare e djathtëArteria koronare e djathtë fillon në sinusin anterior të Vilsalva. Së pari, ajo është e vendosur thellë në indin dhjamor në të djathtë të arteries pulmonare, përkulet rreth zemrës përgjatë kullës së djathtë atrioventrikulare, kalon në murin e pasmë, arrin në gishtin e pasëm gjatësor dhe pastaj zbret në formën e një dege të pasme zbritëse në majën e zemrës. Arteria jep 1-2 degë në murin e përparmë të barkusës së djathtë, pjesërisht në pjesën e përparme të septumit, të dy muskujt papilare të barkusës së djathtë, murin e pasëm të barkusës së djathtë dhe pjesën e pasme të septumit interventrikular; dega e dytë gjithashtu largohet prej saj në nyjen sinoaurikulare.

... Diafragma ... thotë: "Falë meje ti jeton, për shkakun tënd do të vdesësh. Unë mbaj në duar pushtetin mbi jetën dhe vdekjen; mëso të më kuptosh dhe atëherë do të jesh i qetë". A. T. Akoma

Diafragma është një septum muskulor i lëvizshëm midis gjoksit dhe kaviteteve të barkut. Ka një formë kube për shkak të pozicionit të organeve të brendshme dhe ndryshimit të presionit në kavitetet e gjoksit dhe të barkut. Ana konvekse drejtohet në zgavrën e gjoksit, ana konkave drejtohet poshtë në zgavrën e barkut. Diafragma është muskuli kryesor i frymëmarrjes dhe organi më i rëndësishëm i barkut

Në diafragmë, dallohet pjesa e muskujve dhe qendra e tendinit. Tufat e muskujve vijnë nga periferia, kanë një origjinë muskulore ose tendine. Konvergjuar lart nga periferia në mes të diafragmës, tufat e muskujve kalojnë në qendrën e tendinit.

Pjesa mesit Pjesa kostale Pjesa e jashtme C Sipas vendeve ku fillojnë tufat e muskujve, ekzistojnë:

Pjesa e mesit fillon nga sipërfaqja e përparme e rruazave të mesit me tre palë këmbë: Këmbët mesatare Këmbët e ndërmjetme Këmbët anësore

Këmbët mesatare Këmba mesatare e djathtë është më e zhvilluar dhe fillon nga trupat L 1 -L 4, dhe këmba e majtë buron nga L 1-L 3. Në pjesën e poshtme, të dy këmbët janë të endura në ligamentin e përparmë gjatësor të shtyllës kurrizore, dhe në pjesën e sipërme fijet e tyre kryqëzohen përpara trupit L 1, duke kufizuar hapja e aortës. Aorta dhe kanali limfatik i kraharorit kalojnë përmes kësaj hapjeje.

Peduncles mesatare Skajet e hapjes së aortës janë të kufizuara nga tufa të fibrave fibroze që formojnë ligamentin arcuate mesatare. Me tkurrjen e tufave të muskujve të këmbëve të diafragmës, ky ligament mbron aortën nga shtypja, si rezultat i së cilës nuk ka pengesa në rrugën e rrjedhjes së gjakut në aortë.

Hapja ezofageale e diafragmës Kaloni nervat e ezofagut dhe vagusit. Nga kjo zonë ligamenti (muskuli) i Treitz niset për në kryqëzimin duodeno-kryqëzues.

Këmbët e ndërmjetme janë më të dobëtat. Ata fillojnë anash në pedikulat mesatare të diafragmës nga sipërfaqja anësore e L 2 dhe gjithashtu shkojnë në qendër.

Këmbët anësore Origjina nga ligamentet arcuate mesatare dhe anësore dhe gjithashtu shkon në qendër

Ligamenti harkor mesatar I shtrirë mbi muskulin psoas madhor midis trupit L 1 dhe kulmit të procesit të tij tërthor

Muskuli i mesit kalon nën ligamentin harkor mesatar të Shoqatës PPM: - veshkat - C 0 -C 1 - Th 11 -12 - emocione: frika nga vdekja; pavendosmëri seksuale - meridian i veshkave

Ligamenti i harkut anësor Mbulon pjesën e përparme të muskulit katror të pjesës së poshtme të shpinës, duke hedhur mbi të nga maja e procesit tërthor L 1 deri në brinjën e 12-të. Dy çarje të çiftëzuara mbeten midis këmbëve të diafragmës mesit. Trungu simpatik kalon në hendekun midis këmbëve të ndërmjetme dhe anësore.

Muskuli katror i pjesës së poshtme të shpinës Shoqatat: - zorra e trashë - valvula ileocecale - L 2 - emocionet: faji; padenjë e dashurisë - meridian i zorrës së trashë

Në secilën anë të diafragmës, midis pjesëve të mesit dhe bregdetare të diafragmës, ekziston një seksion trekëndësh pa fibra muskulore - trekëndëshi me brinjë mesi. Këtu, zgavra e barkut ndahet nga zgavra e kraharorit vetëm nga pllaka të holla të fascisë intra-abdominale dhe intrathoracic dhe membranave seroze të peritoneumit dhe pleurit. Të njëjtat zona trekëndore gjenden midis sternumit dhe pjesëve bregdetare të diafragmës - trekëndëshit sternokostal. Herniet diafragmatike mund të formohen brenda këtyre trekëndëshave.

Pjesa e brinjës së diafragmës Fillon nga sipërfaqja e brendshme e 6-7 brinjëve të poshtëm me tufa muskulore të ndara që pykohen midis dhëmbëve të muskulit të barkut tërthor. Tufat e muskujve të diafragmës drejtohen lart dhe brenda dhe kalojnë në qendrën e tendinit.

Pjesa e jashtme e diafragmës Më e ngushtë dhe e dobët, fillon nga sipërfaqja e pasme e sternumit në rajonin e procesit xiphoid.

Qendra e tendinit Tufat e muskujve të të gjitha pjesëve të diafragmës, që drejtohen drejt qendrës, kalojnë në qendrën e tendinit, duke formuar një qendër të tendinit që duket si një lëmsh. Në petalin e përparmë të kësaj kasolle qëndron zemra, dhe në petalin e djathtë ka një hapje katërkëndëshe përmes së cilës kalon vena cava inferiore.

E gjithë diafragma në një gjendje të relaksuar ka formën e një fryrje sferike të pjerrët me fytyrë në gjoks. Dy kube dallohen në të - djathtas dhe majtas. Pjesa e sipërme e kupolave \u200b\u200bpërgjatë vijës parasternale në të djathtë arrin nivelin e hapësirës së 4-të ndër brinjëve, dhe në të majtë - hapësira e 5-të ndër brinjëve.

Niveli i qëndrimit të kupolës së diafragmës Djathtas Majtas në mes. Brinja IV e vijës klavikulare në brinjën V të përparme të vijës axillare V brinja në brinjën e mesme VI në vijën axillare VII brinja në brinjën VII të pasme të vijës axillare brinja VIII brinja VI në vijën e shpatullës Hapësira e shtatë ndërkostale Hapësira e tetë ndërkostale ose brinja VIII ose brinja VIII përgjatë hapësirës paravertebrale Hapësira e tetë ndërkostale vija hapësinore ndërkostale ose brinja IX ose brinja X

Hapjet e diafragmës Hapja e aortës - aorta dhe kanali limfatik i kraharorit Hapja ezofageale - ezofagu dhe nervi vagus Lidhja e brendshme e harkut - muskujt psoas Lidhja e jashtme e harkut - muskuli katror i pjesës së poshtme të shpinës Midis këmbëve të brendshme dhe të ndërmjetme - nervat celiakë, v. azigos në të djathtë dhe v. hemiazigos në të majtë. Midis këmbëve anësore dhe atyre të ndërmjetme: trungu simpatik Hapja e venës cava inferiore - në qendër të tendinit Trekëndëshi Sternocostal: arteria epigastrike superiore dhe venat

Innervimi i diafragmës Nervi motorik nervi frenik (n.frenicus) Jashtë C 3-C 5 (pleksus cervikal)

Innervimi i diafragmës Nervi frenik është gjithashtu një nerv shqisor. Inervon të gjithë sipërfaqen e pasme të peritoneumit, duke mbuluar diafragmën, një pjesë të mëlçisë dhe pjesën e pasme të shpretkës dhe pankreasit, gjëndrave mbiveshkore dhe fshikëzës së tëmthit. Formon anastomoza në pleksusin diellor.

Innervimi i diafragmës. Inervimi vegjetativ. Inervimi parasimpatik i diafragmës sigurohet nga nervat vagus. Degët e pleksusit diellor sigurojnë inervim simpatik.

Innervimi i diafragmës Kështu, fijet e të dy këmbëve që hyjnë në anën e majtë të qendrës së tendinit marrin inervim nga nervi frenik i majtë, dhe ato fibra që hyjnë në qendrën e tendinit në të djathtë furnizohen nga nervi frenik i djathtë. Nervat e poshtëm 6 ose 7 shpërndajnë fijet shqisore në pjesën periferike të muskujve, ndjeshmëria ndijore e këtyre nervave konfirmohet nga atrofia muskulore absolute në anën e shkatërrimit të nervit frenik.

Furnizimi me gjak i diafragmës Aorta torakale Aorta e barkut Diafragmatike perikardiale Diafragmatike superiore dhe inferiore Intercostal posteri

Refleksi neurolimfatik Refleksi Chapman Gjatësia e plotë e sternumit. Kur ky refleks është aktiv, kjo zonë është shumë e dhimbshme.

Lidhjet emocionale Depresioni, stresi i vazhdueshëm emocional, pazbatueshmëria e detyrave. Me një reagim të tepruar emocional, një person gjithmonë aktivizon frymëmarrjen, duke krijuar një ngarkesë të shtuar biomekanike për diafragmën, e cila çon në një tkurrje shumëdrejtuese të fibrave të tij muskulorë.

Zhvillimi i diafragmës Shtrohet në nivelin C 4-C 5 nga mezoderma. Organet e gjoksit dhe nervit frenik vendosen pranë tij. Në anët - ligamenti i serofazës (kanali i ardhshëm pleuroperitoneal). Deri në 8 javë ai lëviz poshtë, duke arritur nivelin e gjoksit, dhe të gjithë elementët rriten së bashku. 8-9 javë - membrana e indit lidhor 23 javë - organ muskulor Në rast të keqformimeve, kanali pleuroperitoneal nuk rritet shumë ose formohen hernie për shkak të moszhvillimit (jo-bashkimit) të përbërësve.

Fiziologjia e frymëmarrjes Thithja 1. Zhvendosja kavale e diafragmës. Tension aktiv i muskujve të vendosur rreth perimetrit të qendrës së tendinit. Muskujt largohen nga baza fikse e brinjëve të poshtëm, duke ulur kupolën e diafragmës dhe duke zhvendosur organet e barkut në mënyrë kavale. Brinja e 12-të duhet të mbështetet mirë nga muskujt katrorë të pjesës së poshtme të shpinës në mënyrë që diafragma të sigurojë presion maksimal mbi organet e barkut.

Fiziologjia e frymëmarrjes Qëllimi i thithjes: shtrirja aktive e lobeve të poshtme të mushkërive me ajër. Stabilizuesit e muskujve: skaleni, sternokleidomastoidi krijojnë një pikë fiksimi, nga e cila fillon të lëvizë diafragma (parandaloni zhvendosjen e brezit të shpatullave poshtë).

Fiziologjia e frymëmarrjes Thith 2. Lëvizja anësore - tkurrja e muskujve të jashtëm ndërkostal. Qëllimi: shtrirje aktive e lobeve të mesme të mushkërive me ajër. Muskujt-stabilizues: muskuli katror i pjesës së poshtme të shpinës. Në momentin që lëvizja e organeve të brendshme arrin kufirin e saj, qendra e tendinit bëhet një pikë fiksimi. Diafragma ngre së pari brinjët e poshtëm, pastaj brinjët e sipërm për të zgjeruar gjoksin.

Fiziologjia e frymëmarrjes Thithja 3. Zhvendosja e barkut - tkurrja e muskujve të brendshëm anterior të brendshëm. Qëllimi: shtrirje aktive e lobeve të sipërme të mushkërive me ajër. Stabilizimi i muskujve: jo. Lëvizja sigurohet nga elasticiteti i ligamenteve perikardiale-sternale.

Fiziologjia e frymëmarrjes Nxjerrja Nxjerrja e qetë është pasive (diafragma relaksohet). Nxjerrja me forcë përfshin muskujt aksesorë të gjoksit dhe barkut.

Strukturat e sistemit nervor dhe enëve të mëdha të shoqëruara me diafragmën zinxhir simpatik torakal. Pleksus diellor + nerv i brendshëm, i madh dhe i vogël. Nervat ndër brinjëve Th 6 - Th 12. Nervi vagus. Aorta abdominale, trungu celiak. Duktus limfatik torakal.

Organet e shoqëruara me diafragmën Organet e brendshme mbi diafragmën në gjoks. - zemra, mushkëritë, ezofagu, enët e mëdha. Organet e brendshme që shtrihen poshtë diafragmës në zgavrën e barkut. - veshkat, mëlçia, stomaku, pankreasi, shpretka; zorrë e trashë, zorrë e hollë.

Manifestimet klinike të mosfunksionimit të diafragmës. - dhimbje ose ndjenjë e tensionit në kryqëzimin e kraharorit; - dhimbje nën harkun bregdetar; - çrregullime të sjelljes; - sëmundjet e sistemit të frymëmarrjes (përfshirë bronkitin, astmën bronkiale, sinusitin); - sëmundjet e sistemit të tretjes (organet e barkut kanë një lidhje ligamentare direkte ose indirekte me diafragmën)

Manifestimet klinike të diafragmës Çrregullimet e qarkullimit periferik në ekstremitetet e poshtme të shoqëruara me patologjinë e venës kava inferior dhe aortës abdominale; Çrregullime të qarkullimit limfoid (përfshirë edemën e ekstremiteteve të poshtme dhe edemën e barkut); Çrregullime urogjenitale (veshkat janë në lidhje të drejtpërdrejtë me diafragmën). TE

Manifestimet klinike të mosfunksionimeve të diafragmës paqëndrueshmëria L 5-S 1, e cila formon një disk hernie Hernia diafragmatike (urth, ndjesi barku, dhimbje retrosternale,) Manifestimet e dobësisë së muskulit mesit të kuadratit Manifestimet e dobësisë së muskulit iliopsoas

Patobiomekanika e diafragmës. Sipas L. F Vasilyeva Shkeljet e diafragmës së barkut në më shumë se 50% të rasteve janë shkaku i sëmundjeve njerëzore. Shtrëngimi i frymëmarrjes shkakton: 1. Mosbalancim vegjetativ, kompresim i nervit vagus dhe prishje e trofizmit të organeve; 2. Formimi i biomekanikës së endoritisë së organeve të brendshme, duke siguruar mosbalancimin e tyre ligamentoz; Ndryshon aktivitetin e ritmit kranio-sakral, sepse çdo fazë e frymëmarrjes ndikon në aktivitetin e kockave specifike të kafkës. Ulja e aktivitetit energjetik të meridianëve të energjisë përpara dhe të pasme, gjë që çon në humbjen e një sasie të madhe të energjisë.

Zgjerimi i hapjes së ezofagut çon në kompresimin e pjesës kardiake të stomakut, duke prishur funksionin e tij kryesor - ndarjen e proteinave komplekse në aminoacide të thjeshta dhe një person nuk mund të asimilojë ushqimin proteina, me të gjitha pasojat pasuese, për të mos përmendur faktin se muskujt mesit-iliak janë të endura në këmbët e diafragmës dhe një ulje e tonit të saj çon në nefroptozë. Përveç kësaj, diafragma ndikohet nga 8 organe të brendshme që i bashkohen asaj. Por problemi më i zakonshëm i çekuilibrit shoqërohet me paqëndrueshmërinë e qafës, si rezultat i së cilës bllokohet shtylla kurrizore e sipërme e qafës së mitrës dhe çdo lëvizje shoqërohet nga një mbingarkesë e shtyllës kurrizore të mesit të qafës së mitrës, duke shtypur vazhdimisht nervin frenik.

Llojet e mosfunksionimeve të diafragmës Mosfunksionimi inspirator - faza inspiruese është më e madhe se faza e frymëmarrjes - 90% mosfunksionim i frymëmarrjes - faza e frymëmarrjes është më e madhe se faza inspiruese -10% mosfunksionim inspirator - mosfunksionim i shkallës 1 (ruajtja e veprimit thithës të diafragmës) mosfunksionimi i shkallës së dytë

Testimi i diafragmës. 4 hapa diagnostikues. Frymëmarrje e qetë. Diagnostifikimi i detyruar i kupolës së frymëmarrjes. Frymëmarrje e detyruar - diagnostifikimi i brinjëve. Diagnostifikimi i këmbëve të diafragmës (përmes trekëndëshit kostal-vertebror).

Trekëndëshi vertebral-bregdetar Petit ose trekëndëshi Greenfeld. HAPACESIRA: Nën brinjën e 12-të, anësore nga muskuli katror i pjesës së poshtme të shpinës

Teknikat e korrigjimit Teknikat e korrigjimit të pikave të këmbëzës. Teknika jo specifike të korrigjimit të kupolës - teknikë ombrellë, gjarpërim aksial, frenim. Teknikat specifike për korrigjimin e një prej kupolave \u200b\u200bjanë për mosfunksionimin e diafragmës prej 1 dhe 2 gradë. Korrigjimi i këmbëve të diafragmës. Korrigjimi i sternumit. Teknika përfundimtare është teknika e trekëndëshit. Teknikat fasciale.

Pengesa abdominale ose diafragma kufizon zgavrën e gjoksit nga zgavra e barkut. Ajo është e ndarë në dy pjesë: muskulore, pars muscularis diaphragmaticus dhe qendra e tendinit, centrum tendineum.

Qendra e tendinit të diafragmës, përbëhet nga fleta e përparme, folium anterius dhe gjethet anësore, folium dexter dhe folium sinister, të vendosura në planin horizontal, dhe pjesa muskulore në planin vertikal. Zemra është e vendosur në fletën e përparme të qendrës së tendinit, dhe mushkëritë janë në gjethet anësore.

Në varësi të vendeve të lidhjes, pjesa muskulore e diafragmës, nga ana tjetër, ndahet në pjesën sternale të diafragmës, pars sternalis, pjesën bregdetare, pars costalis dhe pjesën lumbare, pars lumbalis.

Këmbët e diafragmës mesit janë si më poshtë:

1. Crus mediale - këmba mesatare fillon nga lig. anterius longitudinale dhe trupat e rruazave të mesit III ose IV në të djathtë; në të majtë, një rruazë më lart. Në nivelin I të rruazës mesit, të dy këmbët konvergojnë, duke kufizuar hapjen e aortës për aortën dhe kanalin torakal.

2. Crus intermedius - këmba e ndërmjetme - fillon nga sipërfaqja anësore e trupit të rruazës II mesit dhe sipër saj kalon në pjesën muskulore të diafragmës.

Z. Crus laterale - këmba anësore - fillon nga sipërfaqja anësore e trupit të rruazës mesit II me formimin e dy harqeve të tendinit, është një trashje e fascies endoabdominalis.

Arcus lumbocostalis medialis - harku mesmal-bregdetar - fillon nga trupi i rruazës II mesit, përhapet mbi m. psoas major dhe i bashkangjitet procesit tërthor të rruazës I mesit.

Arcus lumbocostalis lateralis - harku lateral-bregdetar - fillon nga procesi tërthor i rruazës mesit I, përhapet mbi m. quadratus lumborum dhe ngjitet në brinjën XII.

Trigonum lumbo-costale - trekëndëshi mesit-bregdetar është i vendosur në mes të mesit dhe pjesëve bregdetare të diafragmës. Baza e saj është buza e poshtme e brinjës XII. Fundi i trekëndëshit është i veshur nga ana e zgavrës së kraharorit nga pleura, e shkrirë me fletë të hollë fasciale, në të cilën ngjitet sipërfaqja e pasme e veshkës dhe gjëndrës mbiveshkore, e rrethuar nga një kapsulë yndyrore.

Trigonum sterno-costale - trekëndëshi sternocostal shtrihet midis pjesëve sternale dhe bregdetare të diafragmës. Lartësia e saj është nga 1.8 në 2.7 cm, baza është nga 2.5 në 3 cm.

Diafragma ka vrimat e mëposhtme të mëdha:

1. Hiatus aorticus - hapja e aortës - është e mbyllur midis këmbëve frenike mesatare dhe pjesës së tyre tendinoze. Aorta dhe kanali torakal kalojnë përmes kësaj hapjeje në nivelin e XII vertebrës torakale.

2. Hiatus oesophageus - hapja e ezofagut; këmbët frenike mesatare, pas formimit të hapjes së aortës, kryqëzohen dhe, duke u devijuar përsëri, formojnë një hapje të dytë në pjesën muskulore, hiatus oesophageus, përmes së cilës kalojnë nervat e ezofagut dhe vagusit. Në pjesën e mesit të diafragmës ekzistojnë dy vrima të formuara në formën e një tetë: e poshtmja është aortë (pjezë) dhe e sipërmja është ezofag (muskul).

H. Foramen quadrilaterum s. venae cavae inferioris - një hapje katër-anëshe e venës cava inferiore - është e vendosur në fletën e djathtë të qendrës së tendinit të diafragmës, përmes së cilës kalon vena cava inferior.

Furnizimi me gjak i diafragmës. Pjesët anterolaterale të periferisë së diafragmës furnizohen me gjak nga aa. ndërkostales dhe pjesa e përparme e saj nga aa. pericardiacophrenicae dhe aa. ndërkostale. Kështu, sistemi i degëve të aortës zbritëse, pjesëve torakale dhe abdominale dhe arterieve subklaviane merr pjesë në qarkullimin rrethrrotullues të diafragmës.

A. phrenica superior furnizon me gjak pjesën e mesit të diafragmës nga ana e zgavrës së kraharorit dhe plevës që e mbulon atë. A. phrenica inferiore furnizon me gjak diafragmën dhe peritoneumin; e majta, përveç kësaj, pjesa fundore e ezofagut dhe e djathta - muri i venës cava inferiore, venat frenike inferiore, vv. phrenicae inferioris, ngjitur dy në arterie me të njëjtin emër, rrjedhin në vena cava inferior.

Innervimi i diafragmës. N. phrenicus - nervi frenik largohet nga degët e përparme të nervave të qafës së mitrës III-IV. Nervi frenik i majtë depërton në diafragmë dhe pirunët në sipërfaqen e tij të poshtme; e djathta përfundon me degët e saj në sipërfaqen e sipërme të diafragmës. 6 nerva të poshtme ndër brinjë marrin pjesë në inervimin e diafragmës së pasme.

Deformimi i gjoksit të gypave - një defekt kongjenital i shoqëruar me hiperplazinë e kërcit dhe vetë çiftet e poshtme të brinjëve. Trupi i sternumit zhvendoset pas, duke formuar një depresion. Deformimi është shpesh asimetrik, shkalla e ashpërsisë së defektit ndryshon shumë. Gjoks në formë keel - deformim i dalë i sternumit, deformim më pak i zakonshëm në formë gypi.

Amastia - patologjia e zhvillimit të fetusit, si rezultat i zhvillimit të së cilës një person lind pa një ose të dy gjëndrat e qumështit. Me amastia, ushqyerja me gji bëhet e pamundur dhe mund të shoqërohet me defekte në vezore ose në sisteme të tjera të trupit, gjë që çon në një përçarje në zhvillimin e të gjithë sistemit riprodhues. Një grua e tillë nuk ka as ind të gjirit dhe as dalë. Polymastia - prania e gjëndrave ndihmëse, të shumëfishta dhe thithat, që përfaqësojnë gjëndra të zhvilluara ose të pazhvilluara, me thithka të qarta, të vendosura përgjatë "vijës së qumështit", e cila shkon nga sqetullat në rajonin inguinal-femor. Më e zakonshme tek gratë, ndërsa gjëndrat ndihmëse gjatë laktacionit mund të fryhen dhe të sekretojnë qumësht.

Gjinekomastia - zgjerimi i gjirit tek meshkujt me hipertrofi të gjëndrave dhe indit dhjamor. Shpesh ka një gungë asimetrike të dhimbshme që zhduket në mënyrë spontane. Zmadhimi mund të ndryshojë. Gjinekomastia fiziologjike ndodh tek të porsalindurit, gjatë pubertetit dhe te burrat e moshuar. Ekziston një formë patologjike e gjinekomastisë.

Hernia e foramenit diafragmatik - fryrje të ezofagut, stomakut ose zorrë e hollë përmes diafragmës në zgavrën e gjoksit. Kjo prish punën e sfinkterit të ezofagut, i cili mbyll kalimin nga ezofagu në stomak.

Aplasia e diafragmës - anomali në zhvillimin e diafragmës, në të cilën mungon një pjesë e diafragmës ose një fragment i ndonjë pjese. Në të sapolindurit, ekziston një mungesë e lindur e tërë diafragmës, e cila është e papajtueshme me jetën. Alokoni aplazinë e njëanshme dhe totale të diafragmës. Aplazia e njëanshme mund të jetë e plotë ose e pjesshme.

Relaksimi i diafragmës - relaksimi i kupolave \u200b\u200bdhe ngritja e lartë e diafragmës, e cila bazohet në paralizë, një zhvendosje të mprehtë dhe zhvendosje të vazhdueshme të saj në gjoks së bashku me organet fqinje të zgavrës së barkut. Relaksimi kongjenital i diafragmës shoqërohet me aplazi ose nënzhvillim të pjesës muskulore të saj, si dhe trauma intrauterine ose aplasia të nervit frenik. Relaksimi i fituar rezulton nga atrofia sekondare, dëmtimi i nervit frenik ose dëmtimi i vetë diafragmës nga dëmtimi ose tumori.

Diafragma (Greqisht, diafragma ndarje; syn. mesfushor) është një septum muskulo-tendin që ndan zgavrën e kraharorit nga zgavra e barkut, e cila shërben si muskul kryesor frymëmarrës.

EMBRIOLOGJI

Shënimi i D. kryhet në një embrion tre-javor në nivelin e segmentit cervikal IV-V, prej tij deri në javën e 4-të. zhvillohet septumi i tërthortë i Tij (septum transversum), skajet ndan tërësinë primare (shih) në zgavrat e barkut dhe pleuroperikardit. Pastaj, nga palosjet e gjysmëhënës së jashtme të vendosura përgjatë pjesëve anësore të trupit, fillojnë të formohen membranat pleuroperitoneale (membranae pleuroperitoneales), të destinuara për të formuar shumicën e kupolave, dhe pjesa e mesit e D është formuar nga palosjet e gjysmëhënës së pasme. Këto seksione rriten përpara në septumin tërthor, janë të lidhura me të, por lini në secilën anë kanalin pleuroperitoneal (ductus pleuroperitonealis), i cili komunikon kavitetet pleurale dhe abdominale. Deri në javën e 8-të. ekziston një bashkim i të gjithë faqeshënuesve të D., skajet në këtë fazë unë jam një pllakë e indit lidhës që izolon plotësisht zgavrën e gjoksit nga zgavra e barkut. Një derivat i murit të trungut, pjesa dytësore bregdetare (pars costalis), merr pjesë në formimin e një buze të ngushtë përgjatë buzës së diafragmës. Në fazën II, pllaka e indit lidhor shndërrohet në një formim të muskujve të tendinit për shkak të diferencimit në vend të muskujve nga mioblastet e vendosura në skedat përkatëse të D. dhe që burojnë nga miotomat III-V ose IV-V. Deri në javën e 24-të. D. ndryshon nga D. i një të porsalinduri vetëm në një trashësi më të vogël të fibrave muskulore.

Duke u ngritur në nivelin e segmenteve të qafës së mitrës, D. gradualisht largohet nga vendi i faqeshënuesit fillestar ndërsa zemra dhe mushkëritë zhvillohen, duke e shtyrë atë poshtë dhe deri në fund të muajit të 3-të. ndodhet në nivelin e lidhjes së tij të zakonshme.

Shkelja e faqeshënuesve të D. ose shkrirja e tyre çon në defekte të zhvillimit D. siç janë mungesa kongjenitale e D. ose defektet kongjenitale të saj. Çrregullimet e zhvillimit të muskujve çojnë në faktin se D. mbetet në fazën e zhvillimit të indit lidhës, si rezultat i së cilës formohet relaksimi i lindur i D.

ANATOMIA

D. është një muskul i rrallë i hollë (m. Phrenicus), fijet e një prerjeje, duke filluar rreth perimetrit të hapjes së poshtme të gjoksit, ngjiten lart dhe, duke u konverguar në mënyrë radiale, kalojnë në një zgjatim të tendinit, duke formuar fryrje në formë kupole në të djathtë dhe të majtë me një depresion në qendër të zemrës (planum cardiacum). Në përputhje me rrethanat, në D., dallohet pjesa qendrore e tendinit (pars tendinea), ose qendra e tendinit (centrum tendineum) dhe pjesa më e gjerë muskulore margjinale (pars muscularis), në të cilën dallohen tre pjesë: sternumi, bregdetar dhe mesi.

Sternum (pars sternalis) shprehet dobët, përbëhet nga disa tufa të muskujve të shkurtër që shtrihen nga sipërfaqja e brendshme e procesit xiphoid të sternumit. Sternumi ndahet nga pjesa bregdetare me një çarje të ngushtë trekëndëshe të mbushur me fibra - hapësira sternokostale (spatium sternocostale) - nga trekëndëshi i Larrey.

Pjesa bregdetare D. (pars costalis) fillon nga sipërfaqja e brendshme e kërcit të brinjëve VII-XII në tufa të ndara që ngrihen dhe kalojnë në qendrën e tendinit. Hendeku trekëndësh, trekëndëshi Bohdalek (trigonum lumbocostale) ndan pjesën bregdetare të D. nga mesi.

Mesit (pars lumbalis) përbëhet nga tre këmbë në secilën anë (tsvetn. fig. 1): e jashtme, e ndërmjetme dhe e brendshme. Këmba e jashtme (crus laterale) fillon nga harku i jashtëm-bregdetar bregdetar (areus lumbocostalis med.), E vendosur midis brinjës XII dhe procesit tërthor L 1-2, dhe harkut të brendshëm mes-bregdetar (areus lumbocostalis med.), Vjen nga trupi i njërit prej këto rruaza dhe të bashkangjitura në procesin e saj tërthor. Këmba e ndërmjetme (crus intermedium) fillon nga sipërfaqja e përparme e trupave L 2-3, shkon lart e jashtë, duke u lidhur me fijet e këmbës së jashtme dhe kalon në qendrën e tendinit. Një trung simpatik (truncus sympathicus) kalon midis këmbëve të ndërmjetme dhe të jashtme, dhe midis ndërmjetme dhe të brendshme - nervat celiak dhe venën azygos në të djathtë, dhe venën gjysmë të çiftuar në të majtë.

Këmba e brendshme (crus mediale) fillon nga trupat L 3-4 dhe ligamenti anterior gjatësor i shtyllës kurrizore. Këmbët e brendshme, duke u lidhur, së pari formojnë një hark (lig.arcuatum), duke kufizuar hapjen për aortën (hiatus aorticus), përmes një prerje kalon edhe kanali torakal. Pas hapjes së aortës kufizohet nga shtylla kurrizore.

Hapja e ezofagut të D. (hiatus esophageus) formohet në kurriz të këmbës së djathtë; këmba e majtë merr pjesë në formimin e saj vetëm në 10% të rasteve.

Në këmbën e djathtë, dallohen tre tufa muskulore, nga të cilat e djathta nuk merr pjesë në formimin e hapjes së ezofagut dhe një pjesë e fibrave të tufës së mesit dhe tufës që kalon në anën e majtë formojnë një lak muskulor rreth ezofagut.

Hapja e ezofagut është një kanal me një gjerësi prej 1.9 deri 3.0 cm dhe një gjatësi prej 3.5 deri në 6 cm. Distanca midis hapjeve të ezofagut dhe aortës është afërsisht. 3 cm, shumë rrallë ka një hapje të përbashkët ezofageal-aortë.

Nervat vagus (nn. Vagi) gjithashtu kalojnë përmes hapjes ezofageale të D.

Në qendrën e tendinit të D.-së, ekzistojnë tre seksione: dy anësore dhe të përparme (të mesme), në të cilat ka një hapje për venën cava inferiore (foramen venae cavae s. Quadrilaterum).

Nga lart, D. është i mbuluar me fashë intraorakale, perikard në zonën e zemrës së planumit, dhe gjithashtu nga pleura në pikën e kontaktit me mushkëritë dhe në zonën e sinuseve - diafragmatiko-mediastinale dhe frenike-ribbed. Kjo e fundit është më e thella dhe arrin 9 cm, por kurrë nuk arrin nivelin e lidhjes D. në brinjë, për shkak të së cilës formohet një hapësirë \u200b\u200be ngushtë para-diafragmatike 3-4 cm e thellë (spatium praediaphragmaticum), e kufizuar nga sipërfaqja e sipërme e jashtme e D., sipërfaqja e brendshme e brinjëve, pleura dhe e mbushur me të lirshme fibra.

Fundi i D. është i mbuluar me një fashë intra-abdominale, në një masë të madhe nga peritoneumi, i cili mungon vetëm midis gjethes së ligamentit koronar të mëlçisë, rreth hapjeve të ezofagut, venës kava inferior dhe në të gjithë lumbarin dhe dhëmbin e fundit të pjesës bregdetare të D. Pankreasit dhe duodenumit janë ngjitur me këtë , si dhe veshkat dhe gjëndrat mbiveshkore të rrethuara nga një kapsulë yndyrore. Mëlçia është ngjitur me pjesën më të madhe të kupolës së djathtë dhe me pjesën e brendshme të kupolës së majtë, me të cilën preken edhe fundi i stomakut dhe shpretkës. Këto organe janë të lidhura me D. me anë të ligamenteve përkatëse. Lidhja frenike-ezofageale (lig. Phrenicoesophageum), e cila mbulon sipërfaqen e përparme të ezofagut, ka një rëndësi të madhe në herniet hiatale të D. Kufiri i poshtëm i D. është i qëndrueshëm dhe korrespondon me vendin e lidhjes së tij, ndërsa pozicioni i kupolave \u200b\u200bështë shumë i ndryshueshëm dhe varet nga kushtetuta, mosha, patol i ndryshëm, proceset. Zakonisht kulmi i kupolës së djathtë është në nivelin IV, dhe e majta është në hapësirën V ndërkostale. Kur thithni, kupolat e D. zbresin me 2-3 cm dhe rrafshohen.

Furnizimi me gjak kryhet nga një arterie muskulo-diafragmatike e çiftuar (a. musculophrenica) nga arteriet e brendshme torakale, arteria e sipërme frenike (a. phrenica sup.) dhe arteria frenike e poshtme (a. phrenica inf.) nga aorta dhe gjashtë arteriet e poshtme ndër brinjëve (aa. ndërkostales). Dalja e gjakut venoz ndodh përmes venave të çiftëzuara që ecin paralelisht me arteriet, dhe, përveç kësaj, përmes venës azigos në të djathtë dhe gjysmë të çiftuar - në të majtë, si dhe përmes venave të ezofagut (ngjyra. Fig. 2).

Limfë, enë D. formojnë, sipas autorëve të ndryshëm, nga dy (D.A. Zhdanov, 1952) në tre (I.N. Matochkin, 1949) dhe madje pesë rrjete: pleural, subpleural, intrapleural, subperitoneal, peritoneal (G.M. Iosifov, 1930; M.S. Ignashkina, 1961). Enët limfatike të D. luajnë një rol në përhapjen e proceseve inflamatore nga zgavra e barkut në zgavrën pleurale dhe anasjelltas, falë sistemit të gjymtyrëve, enëve që shpojnë D. Ato janë të vendosura kryesisht përgjatë ezofagut, aortës, venës cava inferiore dhe enëve dhe nervave të tjerë që kalojnë përmes D.

Dalja e limfës nga D. kryhet nga lart përmes nyjeve mediastinale prelateroretroperikardiale dhe posteriore, nga poshtë - përmes subfrenike: paraortale dhe paraesofageale.

Innervation... Secila gjysmë e D. inervohet nga nervi frenik (n. Phrenicus), degë të gjashtë nervave ndërkostalë të ulët (VII-XII) dhe fibrave të pleksusit frenik (plexus diaphragmaticus) dhe pleksusit diellor.

Nervi i vetëm motorik i gjysmës përkatëse të D. është nervi frenik, i cili formohet kryesisht nga rrënjët C3-4 të nervave kurrizorë. Ajo ka fibra motorike dhe shqisore në përbërjen e saj, gjë që është e rëndësishme në shfaqjen e një simptome të frenikut (shih). Degët e nervave të poshtëm ndër brinjëve janë vetëm nervat ndijor dhe vazomotor të një zone periferike të ngushtë (deri në 1-2 cm) të diafragmës.

FIZIOLOGJI

D. kryen dy funksione: statike dhe dinamike. Funksioni statik (mbështetës) konsiston në ruajtjen e marrëdhënieve normale midis organeve të zgavrave torakale dhe abdominale, varet nga toni i muskujve D. Shkelja e këtij funksioni çon në lëvizjen e organeve të barkut në gjoks.

Funksioni dinamik (motorik) shoqërohet me efektin e kontraktimit dhe relaksimit alternativ të D. në mushkëri, zemër dhe organe të barkut.

Si rezultat i lëvizjeve të D., kryhet vëllimi kryesor i ventilimit të lobeve të poshtme të mushkërive dhe 40-50% të ventilimit - të lobeve të sipërme, skajet sigurohen kryesisht nga mekanizmi bregdetar-sternum.

D. gjatë inhalimit zvogëlon presionin intrapleural, duke ndihmuar në mbushjen e zemrës së djathtë me gjak venoz dhe duke shtypur mëlçinë, shpretkën dhe organet e barkut, ajo nxit daljen e gjakut venoz prej tyre, duke vepruar si pompë.

Ndikimi i D. në organet e tretjes konsiston në një efekt masazhues në stomak dhe zorrët, me një ton të zvogëluar të D., sasia e ajrit në stomak dhe zorrët rritet.

METODAT E K RESRKIMIT

Me goditje, është e mundur të zbulohet një ndryshim në nivelin e qëndrimit të D. ose të dyshohet për lëvizjen e organeve të barkut në gjoks në bazë të shfaqjes së zonave të mpirjes dhe timpanitit mbi të, në kombinim me dëgjimin në këtë zonë të peristaltikës së zorrëve dhe zhurmave të dobëta të frymëmarrjes.

Ndryshimet në pozicionin dhe funksionin e D. shoqërohen shpesh nga një ulje e vëllimit të frymëmarrjes së mushkërive (shih. Kapaciteti jetësor i mushkërive) dhe një ndryshim në testet funksionale të frymëmarrjes, dhe me ndryshime në pozicionin e zemrës - ndryshime në EKG.

Të dhënat laboratorike në diagnostikimin e sëmundjeve D. nuk kanë ndonjë rëndësi të pavarur.

Ekzaminimi me rreze X është metoda kryesore objektive për diagnostikimin e lëndimeve dhe sëmundjeve të D. Në një projeksion të drejtpërdrejtë, D. është dy harqe konveks vazhdimisht: maja e djathtë është në nivelin e brinjës V përpara, e majta është një brinjë më e ulët. Në një studim të profilit, pjesa e përparme e D. ndodhet më lart, dhe pastaj shkon prapa pjerrtas poshtë. Me frymëmarrje të qetë, kupolat e D. zbresin me 1-2 cm (një buzë), kur detyroni thithjen dhe nxjerrjen, ekskursioni i D. arrin 6 cm. Qëndrimi i lartë i të dy kupolave \u200b\u200bD. ndodh gjatë shtatzënisë, ascites dhe në kombinim me çrregullimet e lëvizjes - me bllokim paralitik të zorrës, peritonit difuz. Qëndrimi i lartë i njërit prej kupolave \u200b\u200bshënohet me paralizë dhe parezë, relaksim të D., tumore të mëdhenj dhe cista, abscese të mëlçisë, abscese subfrenike.

Qëndrimi i ulët i kupolave \u200b\u200bD. (phrenoptosis) shënohet në konstitucionin astenik, visceroptozën, defektet e murit të barkut të përparmë dhe emfizemën e mushkërive, dhe me këto të fundit vërehet edhe kufizimi i lëvizshmërisë së tyre.

Me paralizë dhe relaksim të D., mund të vërehet një lëvizje paradoksale e kupolës, kur ajo rritet kur thith, dhe kur nxjerr, ajo bie. Natyra e lëvizjeve të D. dhe gjendja e tij funksionale shqyrtohen me ndihmën e metodave të veçanta të rentgenolit. Kur shtypni, zakonisht bëhen dy fotografi (diplograma) në një film me një ekspozim prej 75% të zakonshëm, së pari në pozicionin D. në frymënxjerrjen maksimale, dhe pastaj gjatë thithjes (shih Poligrafinë).

Kimografia me rreze X me një të çarë, të dyfishtë ose me shumë të çara me përdorimin e një grilë speciale ju lejon të studioni drejtimin, amplituda dhe formën e dhëmbëve të frymëmarrjes të D. (shih. në kinematografinë me rreze X (shih). Për studimin e synuar të detajeve të vendeve të veçanta të D., veçanërisht me cistet dhe tumoret, mund të zbatohet tomografia (shih). Pozicioni dhe gjendja e D. mund të gjykohet indirekt nga një studim kontrasti i organeve ngjitur (ezofag, stomak, zorrët).

Pneumoperitoneumi diagnostik (shih), pneumotoraksi (shih. Pneumotoraksi artificial) dhe pneumomediastinumi (shih. Pneumomediastinografia) ndihmojnë në izolimin e imazhit të D. nga organet ngjitur në mungesë të ngjitjeve.

PATOLOGJI

Defektet e zhvillimit

Keqformimet më të zakonshme të D. janë mos mbyllja e kanalit pleuroperitoneal ose shkrirja e dëmtuar e anilave individuale të D. me formimin e hernieve false false (defekte) D. isshtë shumë e rrallë që ekziston një mungesë e plotë e një kupole, ose edhe më rrallë për të gjithë D., e cila zakonisht është e papajtueshme me jetën. Së bashku me këtë, ekziston një nënzhvillim i lindur i indeve të muskujve në të dyja ose në një kupolë ose në disa nga departamentet e saj me zhvillimin e relaksimit kongjenital të plotë ose të pjesshëm D. Rastet jashtëzakonisht të rralla të të ashtuquajturave gjithashtu i përkasin defekteve të zhvillimit. mos-lëshimi i D., kur vendi i ngjitjes së tij në murin e gjoksit dhe shpinë ndodhet më lart se zakonisht.

Dëmtimi

Ato mund të ndahen në të hapura (të shtëna armësh, të prera me thikë) dhe të mbyllura (traumatike); këto të fundit ndahen në të drejtpërdrejta, indirekte dhe spontane. Të gjitha plagët torakabdominal me dëmtim të organeve të brendshme shoqërohen me dëmtime të D. (shih dëmtime torakabdominal). Ndonjëherë ka plagë të izoluara të saj pa dëmtuar organet ngjitur me të. Dëmtimet e mbyllura D. hasen gjatë lëndimeve të transportit dhe rënies nga lartësia. Hendeku i D. shkaktohet më shpesh nga një rritje e papritur e presionit intra-abdominal, shumë më rrallë një mekanizëm i ngjashëm mund të vërehet me dëmtime në gjoks, Në 90-95% të rasteve me dëmtim të mbyllur të D., gjysma e saj e majtë preket; këputja e të dy kupolave \u200b\u200bështë shumë e rrallë. Si rregull, ekziston një këputje e pjesës së tendinit të kupolës ose ndarja e saj nga pjesa e muskujve. Më pak shpesh, ka një këputje të pjesës mesit me dëmtim të hapjes së ezofagut ose ndarje të D. nga vendi i lidhjes së saj. Lëndimet e mbyllura direkte të D. ndodhin edhe kur ato prishen me një brinjë të thyer. Dëmtimet e izoluara të mbyllura D. vërehen gjithashtu rrallë, zakonisht ato kombinohen me dëmtime të kockave të legenit dhe organeve të barkut.

Përmes këputjes së D., si me lëndime të hapura ashtu edhe të mbyllura, organet e barkut mund të bien në zgavrën pleurale - më shpesh stomaku, omentumi, sythe të zorrëve të mëdha dhe të vogla. Herë pas here, me boshllëqe të mëdha në të djathtë, mëlçia mund të bjerë në defekt, dhe shpretka në të majtë. Një prolaps mund të ndodhë si menjëherë pas një dëmtimi, ashtu edhe pas një periudhe të caktuar kohe.

Foto klinike maskuar zakonisht nga manifestime të traumës shoqëruese (shok pleuropulmonar, dështim i frymëmarrjes dhe kardiovaskulare, hemopneumotoraks, peritonit, gjakderdhje, fraktura të kockave). Vetëm shenjat e kompresimit të mushkërive dhe zhvendosjes së zemrës nga organet e barkut të zhvendosura në gjoks dhe veçanërisht simptomat e kompresimit ose shkeljes janë me vlerë të pavarur diagnostike. Shtë e vështirë të njohësh dëmin e D. Një shenjë ndihmëse e dëmtimit torakabdominal në rast të lëndimeve të hapura është drejtimi i kanalit të plagës. Një diagnozë e besueshme mund të bëhet me lëndime të hapura në bazë të prolapsit të organeve të barkut në plagën e gjoksit ose daljes së feces dhe urinës prej tij, si dhe zbulimin e organeve të barkut të zbrazët në gjoks, nëse është e nevojshme në raste të tilla, si dhe me dëmtime të mbyllura, rentgenol , hulumtim.

Prania e hemo- ose pneumotoraksit në rast të dëmtimit të barkut ngre dyshimin për dëmtim të mundshëm të D.

Gjatë laparotomisë për trauma abdominale ose torapotomi në rast dëmtimi të organeve të zgavrës së kraharorit, është e nevojshme të ekzaminohet D. për të përjashtuar këputjen e tij.

Trajtimi. Me një këputje të diagnostikuar të D., tregohet qepja e saj e thjeshtë (Fig. 1) me qepje të ndara nga materiali i qepjes jo-absorbues pas uljes së organeve të barkut dhe prerjes së indeve të diafragmës jo të qëndrueshme përmes të njëjtës qasje, e cila u përdor për rishikim (torako- ose laparotomi). Për të forcuar qepjet, është e mundur formimi i një dublikimi të D. Nevoja për forcimin plastik të D., si rregull, nuk lind, pasi dëmtimet e gjera që japin një defekt të madh zakonisht shoqërohen nga një traumë e organeve ngjitur të papajtueshme me jetën.

Hernia diafragmatike

Herniet diafragmatike paraqesin lëvizjen e organeve të barkut në zgavrën e kraharorit përmes një defekti ose zone të dobët D. Karakterizohen nga prania e një gryke herniale, një qese herniale dhe përmbajtjes herniale. Në mungesë të një qese herniale, hernia quhet false (hernia diaphragmatica spuria), dhe nëse ekziston një - e vërtetë (hernia diaphragmatica vera); në këto raste, qesja herniale mbulohet domosdoshmërisht nga poshtë nga peritoneumi parietal dhe nga lart nga pleura parietale.

Të gjitha herniet e D. janë të ndara, sipas klasifikimit të B.V. Petrovsky, N.N. Kanshin, N.O. Nikolaev (1966), në traumatike dhe jo-traumatike.

Hernia jo-traumatike, nga ana tjetër, ndahen në hernie të rreme kongjenitale (defekte) D., hernie të vërteta të zonave të dobëta D., hernie të vërteta të lokalizimeve atipike, hernie të hapjeve natyrore të D. - hapje ezofageale, hernie të rralla të hapjeve natyrore të D.

Nga herniet jo-traumatike, hernitë (defektet) kongjenitale janë gjithashtu të rreme, të cilat shpesh quhen gabimisht ngjarje, ato mund të vërehen edhe tek të rriturit.

Hernitë e vërteta të zonave të dobëta përfshijnë herniet parakontrale (Fig. 2), për të cilat përdoren gjithashtu termat "hernie diafragmatike anteriore", "retroksifoidale", "substernale", "nënkostale", "nënkostale", "hernia Morgagni", "hernia e Larreya". ". Një hernie parasternale mund të jetë retrocosternale, që shtrihet përmes trekëndëshit sternocostal të Larrey, mund të quhet hernie Larrey dhe retrosternale, e shoqëruar me moszhvillimin e pjesës sternale D. Zakonisht, përmbajtja e qeses herniale në herniet parakontrale janë omentumi dhe zorra e trashë dhe zorra parazore, por shpesh ka , në të cilën indi yndyror preperitoneal del përmes grykës herniale në D., si në një hernie rrëshqitëse. Hernia e vërtetë e trekëndëshit mesit-bregdetar është shumë e rrallë. Herniet e vërteta të lokalizimit atipik janë gjë e rrallë rastësore; atyre shpesh u mungojnë grykat herniale të theksuara. Ndër herniet e hapjeve natyrore të D., herniet e hapjes ezofageale janë shumë të zakonshme dhe, për shkak të veçorive të strukturës anatomike, pamjes klinike dhe trajtimit, përfaqësojnë një grup të veçantë të hernive diafragmatike. Përshkruhen disa raste të hernive të rralla të hapjeve të tjera natyrore të D.: çarje të nervit simpatik, hapje të venës kava inferior.

Hernia traumatike lindin si rezultat i plagëve torakabdominal dhe këputjeve të D. dhe me përjashtime shumë të rralla janë false. Porta herniale mund të lokalizohet në çdo departament të D., më shpesh në kupolën e majtë. Rrallë është një hernie traumatike frenoperkardiale, zakonisht me prolaps të omentumit në zgavrën e perikardit dhe hernie diafragmatike ndër brinjëve, e cila ndodh kur D. dëmtohet njëkohësisht në zonën e sinusit frenoperikardial dhe murit të gjoksit, kur organet e barkut përmes hapësirës ndër brinjëve ose zonës së brinjës së dëmtuar dalin jashtë.

Simptomat. Në disa raste (me grykë të gjerë hernie, prolaps gradual dhe të parëndësishëm të organeve të barkut), herniet diafragmatike mund të mos shfaqin simptoma për një kohë të gjatë.

Pamja e tyre varet nga shtypja e mushkërive dhe zhvendosja e zemrës nga organet e barkut që kanë rënë në gjoks, si dhe nga kompresimi dhe kthesat e organeve të rëna, në këto raste simptomat janë më të theksuara me gryka të ngushta të hernies. Prandaj, kardiopulmonare, shkoi. - kish. dhe simptoma të përgjithshme. Ankesat më tipike janë dhimbja në rajonin epigastrik, gjoks, hipokondrium, gulçim, rrahje zemre, të vjella, një ndjenjë e rëndë në rajonin epigastrik pas ngrënies. Gurgullima dhe gjëmimi shpesh vërehet në gjysmën përkatëse të gjoksit.

Me volvulusin e stomakut, i cili shpesh vërehet në herniet e mëdha diafragmatike, të shoqëruara nga një fleksion i ezofagut, vërehet disfagia paradoksale, kur lëngu i gëlltitur mbahet dhe ushqimi i ngurtë kalon mirë. Një pykë e theksuar, fotografia vërehet me hernie diafragmatike të mbytura. Ekziston një sulm i dhimbjes së fortë dhe ndjenjës së kompresionit në gjysmën përkatëse të gjoksit ose barkut të sipërm, shpesh rrezatues në shpinë, shpatull. Vjellja e padepërtueshme shfaqet, në fillim refleks, dhe pastaj (me shkelje të zorrëve) e shoqëruar me bllokim të zorrëve. Shpesh zhvillohet një gjendje shoku. Me shkeljen e zorrëve, zhvillohet dehja. Shkelja e organit të zgavrën e zgavrës së barkut mund të shoqërohet nga nekroza dhe shpimi i tij me zhvillimin e piopneumotoraksit (shih).

Diagnostifikimi. Diagnoza e supozuar e hernies diafragmatike përcaktohet në bazë të indikacioneve të traumës në bark dhe gjoks (me hernie traumatike), ankesat e mësipërme, përcaktimi i mpirjes ose timpanitit mbi gjysmën përkatëse të gjoksit, ndryshimi i intensitetit në varësi të mbushjes së stomakut dhe zorrëve, duke dëgjuar zhurmat e zorrëve në këtë zonë ... Diagnoza përfundimtare përcaktohet nga rentgenol, hulumtim.

Rentgenol, fotografia varet nga natyra dhe vëllimi i organeve të zhvendosura. Kur stomaku është i prolapsuar, mund të vërehet një nivel i madh horizontal (Fig. 3) në gjysmën e majtë të gjoksit me nivelin e ajrit mbi të; me prolapsë të zorrëve - zona të ndara të ndriçimit dhe errësimit. Konturet e D. mund të mos përcaktohen qartë. Një studim kontrast i stomakut dhe zorrëve na lejon të përcaktojmë natyrën (të zbrazët ose parenkimale) të organeve të prolapsuara, për të sqaruar lokalizimin e grykës herniale (Fig. 4) në bazë të ngjeshjes së organeve të zhvendosura në nivelin e hapjes në D. (simptoma e grykës herniale).

Mostshtë më e vështirë të diferencohet hernia dhe relaksimi i D. Sidoqoftë, ekziston një numër i rentgenolit, shenja që lejojnë që kjo të bëhet.

Trajtimi... Diagnoza e vendosur e hernies diafragmatike në lidhje me mundësinë e shkeljes është një tregues për operacionin, me përjashtim të hernive hiatale rrëshqitëse D., në të cilën nuk ka shkelje.

Anestezi - anestezi endotrakeale me përdorimin e relaksuesve të muskujve (shih). Zgjedhja e aksesit varet nga ana e lezionit, lokalizimi i grykës herniale dhe natyra e hernies. Me lokalizim të rrallë në të djathtë, operacioni është i mundur vetëm përmes një aksesi transtorakik në hapësirën IV ndërkostale. Për herniet parasternale, si në të djathtë ashtu edhe në të majtë, hyrja më e mirë është laparotomia e mesme e sipërme. (cm.). Me hernie në të majtë, për shkak të mundësisë së ngjitjeve me mushkëritë, të cilat vështirë se ndahen gjatë laparotomisë, hyrja transtorakale tregohet në hapësirën ndërkostale VII-VIII me kryqëzimin e harkut bregdetar. Sidoqoftë, në rastet e defekteve kongjenitale posterolaterale të D., mund të zbatohet me sukses hyrja poshtë dhe paralelisht me harkun bregdetar. Operacioni konsiston në ndarjen e ngjitjeve të organeve të barkut të prolapsuara me mushkëritë dhe në zonën e grykës herniale. Një kujdes i veçantë duhet të tregohet kur prolapsi i shpretkës, dëmtimi i një prerjeje zakonisht detyron splenektominë (shih).

Pas ndarjes së ngjitjeve dhe çlirimit të plotë të skajeve të defektit, organet e rëna sillen në zgavrën e barkut dhe defekti qepet. Në shumicën dërrmuese të rasteve, kjo është e mundur duke vendosur qepje të ndara me formimin e një dublikimi. Shpesh, me hernie traumatike, skajet e D. rrëmbehen dhe rriten së bashku me murin e gjoksit, gjë që krijon përshtypjen e një mungese të plotë të D. Izolimi i skajeve të defektit lejon që ato të drejtohen dhe të qepen. Nëse kjo dështon, duhet të përdorësh një numër teknikash, për shembull, mobilizimin e D., në veçanti, duke zbërthyer sinusin frenik-bregdetar. Ju mund të përdorni forcimin aloplastik të D. me një pëlhurë të bërë nga polimere, e cila është e qepur në D. si një copë toke nga brenda dhe skajet e defektit janë të qepura mbi të (Fig. 5). Nëse kjo nuk është e mundur, patch është e qepur mbi hendekun. Në defektet anësore për shkak të ndarjes së D., buza e saj është e fiksuar në pëlhurën hapësinore ndërkostale; për defekte të mëdha, ata përdorin përforcim aloplastik (Fig. 6), dhe çezma e pëlhurës është e qepur në mënyrë të tillë që të shkojë 1.5 cm përtej buzës së D.

Me hernie parasternale, pasi rrëzon organet e brendshme të zhvendosura, qesja herniale përmbyset dhe pritet në qafë. Pastaj në skajet e D. dhe fletës së pasme të mbështjellësit të muskujve të barkut, si dhe periosteumit të sternumit dhe brinjëve, vendosen qepje (Fig. 7), zakonisht në formë U, të cilat janë të lidhura në mënyrë sekuenciale.

Defektet e pasme-anësore qepen transabdominalisht me qepje të ndara me formimin e dublikimit dhe lënien e kullimit të futur përmes D.

Operacionet për herniet diafragmatike të përmbajtura kanë karakteristikat e tyre. Hyrja për herniet diafragmatike të përmbajtura, të instaluara para operacionit, duhet të jetë transtorakale. Prandaj, në ato raste kur një hernie diafragmatike e përmbajtur gjendet gjatë një laparotomie për një bark akut, një kohë e konsiderueshme pas shkeljes, këshillohet të kaloni në torakotomi (shih) në mënyrë që të shmangni kërcënimin e këputjes së organit të përmbajtur dhe të mos infektoni zgavrën e barkut. Në mungesë të ndryshimeve të theksuara nekrotike, unaza kufizuese së pari shpërndahet përgjatë sondës së zakonshme dhe shqyrtohet gjendja e seksionit të organit të përmbajtur. Me besim në qëndrueshmërinë e tij, organi i rënë është zhytur në zgavrën e barkut dhe defekti qepet në D., i cili zakonisht nuk shkakton vështirësi për shkak të grykës së ngushtë herniale. Në rast të ndryshimeve të pakthyeshme, departamenti i prekur rezektohet, dhe pastaj D. qepet, duke lënë kullimin në zgavrën e pleurit.

Hernia e hapjes ezofageale të diafragmës mund të jetë rrëshqitëse (boshtore) dhe paraezofageale (Fig. 8). Herniet rrëshqitëse gjysmë milje emri i tyre sepse kur kardia lëviz përgjatë boshtit të ezofagut mbi D., pjesa kardiale e stomakut, për shkak të pozicionit mezoperitoneal, merr pjesë në formimin e murit të qeses herniale. Herniet rrëshqitëse (Fig. 8, 2, 3, 9-12) të hapjes ezofageale të D. ndahen në ezofageale, kardiake, kardiofundale dhe gjigande (hernie gastrike subtotal dhe totale, në të cilat ka një volvulus të stomakut në gjoks). Një hernie rrëshqitëse mund të jetë fikse dhe jo fikse, e lindur dhe e fituar. Përveç kësaj, për shkak të veçorive të anatomisë, pamjes klinike dhe trajtimit, ezofagu i shkurtër i fituar i shkallëve I dhe II dhe ezofagu i shkurtër kongjenital (stomak pektoral), të shoqëruara me përjashtimin e tij në zgavrën e barkut gjatë periudhës embrionale, janë të izoluara. Furnizimi me gjak i stomakut torakal në këto raste kryhet nga degët e arterieve ndërkostale.

Me herniet paraezofageale, stomaku ose zorrët zhvendosen përmes hapjes ezofagale të D. pranë ezofagut, ndërsa kardia mbetet në vend.

Kjo, në kontrast me hernitë rrëshqitëse, çon në mundësinë e shkeljes. Herniet paraezofageale ndahen në hernie fundike, antrale, zorrë, gastrointestinale, omente nga natyra e organeve që kanë rënë (Fig. 8, 4-8).

Në zhvillimin e një hernie hiatale rrëshqitëse të fituar, roli kryesor luhet nga tkurrja e muskujve gjatësorë të ezofagut si rezultat i acarimit, një refleksi nga stomaku dhe organet ngjitur me sëmundje të gurëve të tëmthit, ulçera, etj. Surgeryshtë e mundur të zhvillohet një hernie hiatale traumatike pas operacionit në D. dhe stomak.

Kur hernie hiatale ekziston një drejtim i këndit të tij të formuar midis ezofagut dhe fundit të stomakut, zbutja e valvulës Gubarev (palosja labiale e mukozës në kryqëzimin e ezofagut në stomak) dhe ndodh pamjaftueshmëria e kardisë me zbaticën gastroesophageal (shih).

Simptomat... Simptoma më e zakonshme është një dhimbje djegieje ose shurdhër në rajonin epigastrik, prapa sternumit dhe në të majtë ose më rrallë në hipokondriumin e djathtë, duke rrezatuar në rajonin e zemrës, shpatullës dhe shpatullës së majtë. Dhimbja intensifikohet pas ngrënies dhe në pozicionin horizontal të pacientit, shoqëruar me belçing, regurgitim, urth. Disfagia shpesh vërehet, veçanërisht me ndërlikime nga ngushtimi i ezofagut dhe anemi për shkak të hronit, gjakderdhjes. Angina pectoris refleks shpesh ndodh (shih).

Diagnostifikimi... Ankesat e specifikuara dhe një pykë, simptomat lejojnë që dikush të dyshojë për një hernie hiatale D. Diagnoza përfundimtare përcaktohet nga rentgenol, një studim, me të cilin shënohet vazhdimi i palosjeve të stomakut kardiak mbi diafragmë (Figura 9) me shkurtimin e ezofagut (ose pa të), këndi i zgjeruar i tij dhe zbaticë të agjentit të kontrastit nga stomaku në ezofag. Refluksi duhet të kontrollohet në një pozicion horizontal të pacientit me presion në stomak.

Me ezofagitin shoqërues të refluksit (shih. Ezofagitin), ezofagu mund të zgjerohet dhe shkurtohet. Radiografia karakterizohet nga prania e "notave" që ndajnë kardinë) nga hollja gastroezofageale.

Për diagnostikim, përdoret edhe ezofagoskopia (shih), e cila lejon ekzaminimin e gjendjes së mukozës së ezofagut dhe konstatimin e pranisë së ezofagitit të refluksit.

Trajtimi... Me forma të pakomplikuara të hernies së hapjes së ezofagut D. Shfaqet trajtimi konservativ - i njëjtë me sëmundjen e ulçerës peptike (shih) Në mungesë të akiljes, ushqimi duhet të merret në pjesë të vogla 5-6 herë në ditë. Pas ngrënies, pacienti nuk duhet të shkojë në shtrat, vakti i fundit duhet të jetë të paktën 3 orë para gjumit. Ju nuk duhet të pini me bollëk, pasi ajo nxit regurgitimin (shih). Shmangni kthesat e theksuara të bustit dhe flini me një trup të sipërm të ngritur. Terapia me ilaçe ka për qëllim zvogëlimin e sekretimit (si në një ulçerë peptike), në eliminimin e kapsllëkut, duke përfshirë përdorimin e antacideve dhe qetësuesve.

Treguesi për trajtimin kirurgjik është dështimi i trajtimit konservativ të përsëritur afatgjatë në pacientët me pykë të theksuar, manifestime të një hernie, si dhe me një ndërlikim të një hernie nga një ngushtim peptik i ezofagut dhe gjakderdhje. Përdoret një qasje trans-abdominale, përveç në rastet e shtrëngimeve peptike të zgjatura të një të tretës së poshtme të ezofagut, kur kërkohet qasje transtorakale.

Janë propozuar një numër i madh i metodave të ndryshme kirurgjikale, nga të cilat fondoplicacioni Nissen (Fig. 10), që synon rivendosjen e funksionit valvular të kardisë, është më i përhapuri.

Pas mobilizimit të ezofagut të barkut, muri i pasëm i fundusit të stomakut kryhet pas ezofagut dhe qepet në murin e tij të përparmë me një qepje me dy rreshta që kap murin e ezofagut. Formohet një pranga që rrethon ezofagun, për shkak të së cilës rikthehet këndi akut i Tij. Gastropeksia e izoluar (shih), ezofagofundorafia duhet të lihet si jo mjaft efektive. Gjithashtu, qepja e hapjes së ezofagut është joefektive, pasi kjo nuk rikthen funksionin e valvulës së kardisë, dhe me një ezofag të shkurtër, kjo metodë në përgjithësi nuk është e zbatueshme.

Kur shkurtoni ezofagun për të eleminuar refluksin, mund të përdoret gastroplikimi valvular (sipas H.N. Kanshin). Në këtë rast, kryerja e fondeve nuk kryhet përreth ezofagut, por rreth pjesës së mobilizuar kardiake të stomakut. Një numër kirurgësh përdorin operacionin Collis, i cili konsiston në zbërthimin e stomakut lëvizur lart nga lart poshtë përgjatë ezofagut paralelisht me lakimin më të vogël me 12-15 cm me zgjatjen e tij për shkak të tubit gastrik të formuar.

Në trajtimin e shtrëngimeve peptike të ezofagut, në rast të dështimit të dilatimeve të përsëritura me bougies speciale, tregohet heqja e zonës së ngushtuar me ezofagogastroanastomozën valvulare.

Herniet paraezofageale japin simptoma më të theksuara të shoqëruara me kompresimin e përmbajtjes herniale dhe mundësia e shkeljes bën që operacioni të tregohet menjëherë pasi të bëhet diagnoza. Operacioni konsiston në uljen e organeve të barkut dhe qepjen e vrimës në D.

Për herniet e mbytura, operacioni është i njëjtë si për herniet e tjera diafragmatike.

Relaksimi i diafragmës - një hollim i mprehtë i muskujve të privuar nga D. me zhvendosjen e tij së bashku me organet e zgavrës së barkut ngjitur me të në gjoks. Linja e lidhjes së D. mbetet në vendin e saj të zakonshëm. Si rregull, ekziston ngjeshja e mushkërive në anën e lezionit dhe zhvendosja e zemrës në drejtim të kundërt (Fig. 11), ndodh volvulusi tërthor dhe gjatësor i stomakut, në mënyrë që kardia dhe antrumi të jenë në të njëjtin nivel.

Relaksimi është i lindur (për shkak të aplazisë, muskuli mungon) dhe i fituar (më shpesh për shkak të dëmtimit të nervit frenik; në këtë rast, me histol, studimi i D., mund të gjenden mbetje të fibrave muskulore atrofike).

Relaksimi është i plotë (preket e gjithë kupola, më shpesh e majta) dhe e kufizuar (çdo pjesë e D. preket, më shpesh e djathta antero-mediale).

Pasqyra klinike. Relaksimi anteromedial i kufizuar në të djathtë është zakonisht asimptomatik dhe është një rentgenol aksidental, një zbulim. Me relaksim në të majtë, simptomat janë të njëjta si me një hernie diafragmatike, por, në kontrast me

Kjo e fundit, për shkak të mungesës së jetimëve hernie, është e pamundur të cenohet. Me një zhvendosje graduale të organeve, sëmundja mund të jetë asimptomatike.

Diagnoza vendoset në bazë të shenjave të zhvendosjes së organeve të barkut në anën përkatëse të zgavrës së kraharorit dhe konfirmohet nga rentgenol, hulumtim. Ndryshe nga një hernie, hija e një D. shumë të vendosur zakonisht përcaktohet qartë mbi organet e barkut të zhvendosura, nën një prerje stomaku dhe zorra e trashë japin një simptomë të këndeve të hapura. Relaksimi anteromedial i kufizuar në të djathtë duhet të diferencohet. me tumore dhe cista të mëlçisë, perikardit dhe mushkërive.

Trajtimi. Operacioni tregohet vetëm në prani të një pykë të theksuar, simptomave dhe konsiston ose në formimin e dublikimit të holluar të D.-së, ose në forcimin e tij plastik duke përdorur materiale aloplastike. Për këtë qëllim, është i përshtatshëm ayvalon (sfungjer alkooli polivinil), i cili është i qepur në formën e një copë toke të veçantë midis fletëve të dyfishimit të D. përgjatë vijës së shtojcës së tij (Fig. 12).

Hernia diafragmatike tek fëmijët ndodhin më shpesh si rezultat i një keqformimi të D., më rrallë si rezultat i traumës, procesit purulent-inflamator ose infektiv, prandaj ato zakonisht ndahen në të lindura dhe të fituara. Herniet kongjenitale ndahen në të vërteta (Fig. 13, 1-3), që kanë një qeskë herniale dhe të rremë (Fig. 13, 4-6), në të cilën organet e zgavrës së barkut përmes një defekti të përhapur D. drejtojnë direkt në mushkëri dhe zemër. Frekuenca e hernive kongjenitale të D. është 1 në 1700 të porsalindur (S. Ya. Doletsky, 1976). Kombinimi i hernies së D. me keqformime të tjera (zhvendosja kongjenitale e hip, tortikollis, stenozë pilorike, hernie embrionale, sëmundje zemre, ngushtim i arteries pulmonare, etj.) Vërehet në 6-8% të rasteve.

Herniet e fituara të D. ndahen në traumatike dhe jo-traumatike. Shkaqet e hernive traumatike mund të jenë: këputjet e D. (akute dhe kronike) dhe relaksimi i D. (për shkak të dëmtimit të nervit frenik). Herniet jo-traumatike mund të ndodhin me defekte në D. (si rezultat i një abscesi të vendosur nën ose mbi D.) dhe gjatë relaksimit të D. (pas poliomielitit ose tuberkulozit).

Herniet e hapjes së ezofagut D. (Fig. 13, 7 dhe 8) tek fëmijët zhvillohen për shkak të ngadalësimit të shpejtësisë së uljes së stomakut nga zgavra e kraharorit në zgavrën e barkut dhe mungesës së zhdukjes së xhepave të ajrit-zorrëve, duke rezultuar në shfaqjen e qeseve herniale. Herniet kongjenitale D., përfshirë defektet e saj si të çara, si dhe herniet frenoperikardiale (Fig. 13, 9 dhe 10) ndodhin në pjesët anatomikisht "të dobëta" të D. - hendeku sternokostal, trekëndëshi mesit, etj. Formimi i holluar zonave ose përmes defekteve D. ndodh në fazat e hershme të zhvillimit të embrionit dhe fetusit. Shkelja e proceseve trofike në anlagjën e muskujve të D. çon në një ritëm të ngadalësuar të zhvillimit të D., rritjen e presionit intra-abdominal në krahasim me presionin intra-abdominal intrapleural - në futjen e organeve të barkut në gjoks, e cila ndodh në javët e fundit të jetës intrauterine. Zhvillimi pas lindjes i D. shoqërohet me atrofi relative të tij për shkak të rritjes së vlerës së funksionit të muskujve ndërkostal. Trekëndëshat sternokostal dhe mesit-kostal zvogëlohen progresivisht, zona e qendrës së tendinit rritet për shkak të ndarjeve muskulore. Zvogëlon peshën e D. në krahasim me peshën e të gjithë trupit.

Herniet e fituara të D. lindin si rezultat i një traume të hapur ose të mbyllur. Shpesh këputja e D. me zhvillimin pasues të një hernie diafragmatike traumatike ndodh me një thyerje të legenit për shkak të një rritje të mprehtë të presionit intra-abdominal. Bronkadeniti tuberkular dhe një proces inflamator jospecifik në mediastin mund të komplikohen nga dëmtimi i nervit frenik me atrofi të një pjese ose të gjithë kupolës së D. dhe zhvillimi i relaksimit të tij. Me një absces subfrenik ose një dekubit, si rezultat i kullimit të zgjatur të zgavrës pleurale, formimi i një defekti në D. është i mundur me lëvizjen pasuese të organeve të barkut në gjoks.

Pasqyra klinike. Në të porsalindurit me një defekt të ngjashëm me të çara në pjesën e pasme të D. (trekëndëshi Bochdalek), vërehet cianozë, të vjella, zhvendosje e zemrës dhe një bark i mbytur skafoid ("asfiksia"). Kur një vëllim i konsiderueshëm i organeve të barkut zhvendoset në gjoks, ka një vonesë në zhvillimin e fëmijës, gulçim gjatë vrapimit, deformim i gjoksit. Me një hernie të hapjes së ezofagut, anemia, të vjella me një përzierje të gjakut, dhimbjes dhe ezofagitit eroziv. Në disa raste, herniet diafragmatike mund të jenë asimptomatike (ose me një kombinim të pazakontë të simptomave të zakonshme). Ato zbulohen gjatë rentgenolit, ekzaminimit të gjoksit, i kryer për një arsye tjetër.

Shkelja e një hernie diafragmatike karakterizohet nga një kombinim i shenjave të bllokimit të zorrëve dhe dështimit të frymëmarrjes (shih).

Diagnostifikimi. Një histori e traumave ose shenjave në lëkurën e gjoksit kontribuon në diagnostikimin e hernies diafragmatike traumatike. Simptomat fizike në zonat e projeksionit të hernies (shkurtimi i tingullit të goditjes ose timpanitit, zhurmave të zorrëve, spërkatjes, etj.) Japin arsye për të dyshuar për një hernie diafragmatike dhe për të bërë rentgenol. hulumtimi për të vendosur diagnozën përfundimtare. Rentgenol, shenjat e hernies diafragmatike janë zhdukja e konturit D. ("vija kufitare"), deformimi karakteristik i tij, errësimi individual dhe sqarimi i fushës pulmonare, nivelet në kavitete, "simptoma e ndryshueshmërisë" është një shenjë thelbësore e rentgenolit. fotografi me studime të përsëritura. Në raste të dyshimta, bëj një studim kontrasti - kish. rrugë.

Në të sapolindurit, diagnoza diferenciale kryhet me parezën e D. në lidhje me një dëmtim të lindjes. Me parezë, kupola e D. pas 1 - 2 muajsh. është në pozicionin e duhur. Në disa raste, për shkak të zhvendosjes së zemrës në të djathtë dhe cianozës, bëhet një diagnozë e gabuar e dekstrokardisë ose sëmundjes së zemrës. Rentgenoli ka një rëndësi vendimtare në diagnostikim. ekzaminimi i gjoksit.

Trajtimi është i shpejtë. Përjashtim është relaksimi i kufizuar dhe relaksimi i plotë i D. kur kupola e saj nuk është më e lartë se brinja IV dhe hernia e vogël e hapjes së ezofagut, me kusht që në të gjitha rastet të mos ketë ankesa, patol, devijime, vonesa të zhvillimit të fëmijës. Në prani të dhimbjes, vjellja, bllokimi i përsëritur i zorrëve, u largua. - kish. gjakderdhje, operacioni tregohet në një institucion ku ka përvojë në ndërhyrje të tilla tek fëmijët. Një operacion emergjent kryhet në rast të asfiksisë në një të porsalindur, në rast të këputjes së D. dhe hernisë së mbytur të D. të çdo lokalizimi.

Operacioni kryhet më shpesh nga aksesi transabdominal nën anestezi intubuese (shih. Anestezi inhalimi). Në herniet e vërteta të D., qesja herniale qepet me qepje mbledhëse ose me dyfishim. Prerja e qeses herniale nuk është e nevojshme. Në rast të defekteve të çara dhe të rëndësishme të D., futja e ajrit në zgavrën pleurale përmes grykës herniale me ndihmën e një kateteri metalik ndihmon në uljen e organeve.

Defektet e D. qepen me një rresht të qepjeve të përthithshme të ndërprera. Për herniet frenoperikardiale dhe grykat herniale të rëndësishme, defekti zëvendësohet me një material aloplastik (aivalon, teflon, najloni), me caktimin e detyrueshëm të këtij të fundit nga zgavra pleurale ose perikardiale me një fletë të peritoneumit në pedikul, fashia ose omentumi. Prerja e qeses herniale me hernie anteriore dhe paraezofageale nuk është e nevojshme; peritoneumi shpërndahet përgjatë perimetrit të grykës herniale në mënyrë që të qep indet e shkreta. Suksesi i operacionit shoqërohet me lëvizjen e ezofagut në pjesën anterolaterale të ezofagut, qepjen e këmbëve të D. prapa ezofagut, përpara aortës, duke krijuar një kënd akut ezofag-gastrik duke rregulluar segmentin abdominal të ezofagut në stomak dhe duke rregulluar fundin e stomakut në diafragmën e zonës së tyre të kontaktit Operacioni përfundon me piloroplastikë në mënyrë që të shmanget vjellja e vazhdueshme e shkaktuar nga pilorospazma (shih) për shkak të traumave në nervat vagus. Në të sapolindurit me një vëllim të vogël të zgavrës së barkut që nuk përmban organet e zbritura nga zgavra pleurale, faza e parë është krijimi i një hernie barkushe artifikale (artificiale), e cila eliminohet brenda 6 ditëve deri në 12 muaj. pas operacionit të parë. Kullimi i zgavrës pleurale tek të sapolindurit kryhet sipas Bulau (shih kullimin Bulau), duke shmangur zgjerimin e detyruar të mushkërive dhe shfaqjen e pneumonisë akute emfizematoze. Kullimi mund të kryhet nën brinjën transabdominal XI -XII për të shmangur ngërçin kur mushkëria zgjerohet.

Komplikimet postoperative vërehen në më shumë se 50% të fëmijëve të operuar. Ekzistojnë ndërlikime të përgjithshme (hipertermia, shtypja e qendrës së frymëmarrjes, metabolizmi i dëmtuar i kripës së ujit), pulmonare (atelektaza, edemë, pneumoni, pleurit), abdominale (bllokim dinamik dhe mekanik i zorrëve), si dhe një rritje e tepruar e presionit intra-abdominal (shih), shoqëruar me kufizim Ekskursionet e D. dhe një sindromë e kompresimit të venës kava inferior (shih. Venat e zbrazëta). Përsëritjet më së shpeshti shihen në herniet paraezofageale.

Vdekshmëria pas operacionit për herniet diafragmatike tek fëmijët është 5-8% (tek të sapolindurit - deri në 10-12%).

Sëmundjet

Simptomat e sëmundjeve të D. shoqërohen me një ndryshim në pozicionin e saj (ngritja në këmbë, relaksimi, tumoret) ose lëvizja e organeve të barkut në gjoks me hernie diafragmatike.

Në varësi të mbizotërimit të një pykë, manifestimeve, këto simptoma mund të ndahen në tre grupe kryesore: të përgjithshme, kardiopulmonare, të shkuara. - kish. Këto simptoma nuk janë specifike, ato mund të vërehen në disa sëmundje të tjera dhe fitojnë vlerë diagnostikuese vetëm me disa të dhëna objektive.

Inflamacioni i diafragmës - diafragmatiti (ose diafragmitet) ndahen në akute dhe kronike, specifike dhe jo specifike. Në shumicën dërrmuese të rasteve, ato janë dytësore. Kron, diafragmatiti zakonisht është specifik - tuberkuloz, sifilitik ose kërpudhor (aktinomikoza) dhe një pykë e pavarur, si dhe hron, diafragmatiti jospecifik i lidhur me hron, proceset inflamatore të organeve ngjitur.

Diafragmatiti akut jospecifik është pothuajse gjithmonë sekondar dhe rrallë varet nga përhapja hematogjene e infeksionit nga vatrat e largëta purulente. Në shumicën dërrmuese të rasteve, ndodh në pleurit akut dhe abscese të lobit të poshtëm të mushkërive ose në abscese subfrenike.

Pykë, manifestimet e diafragmatitit akut përshtaten në kompleksin e simptomave diafragmatike të përshkruar nga MM Vicker: dhimbje të mprehta në pjesët e poshtme të gjoksit, që korrespondojnë me vendin e lidhjes së D., dhimbje në këtë zonë në prekje, ngurtësi lokale të muskujve të barkut. V.I.Sobolev (1950) konsideron një shenjë karakteristike të diafragmatitit akut qëndrimin e lartë të kupolës së prekur të D. me lëvizshmëri të kufizuar dhe rrafshim, shkurtim të sinuseve, trashje të kontureve të D. në prani të ndryshimeve nga mushkëria ngjitur ose hapësira subfrenike. Meqenëse diafragmatiti i tillë është dytësor, trajtimi ka për qëllim eliminimin e procesit kryesor. Ekzistenca e diafragmatitit akut primar në literaturë është e diskutueshme, një pykë, ato nuk kanë rëndësi.

Tumoret primar të D. janë gjithashtu të rrallë. Sipas B.V. Petrovsky, N.N. Kanshin dhe N.O. Nikolaev (1966), 68 tumore primare të D. përshkruhen në literaturën botërore: 37 beninje (lipoma, fibrolipoma, fibroma, leiomioma , neurofibroma, limfangioma) dhe 31 malinje (nga të cilat 24 janë sarkoma, dhe pjesa tjetër janë hemangio- dhe fibroangioendotelioma, hemangioperititoma, mezotelioma, sinovioma). Në vitet pasuese, vetëm disa vëzhgime u përshkruan.

Simptomat varen në një farë mase nga madhësia dhe vendndodhja e kistit ose tumorit.

Në tumoret e vegjël dhe kistet e D., simptomat praktikisht mungojnë. Kur tumori është i madh, mund të ketë shenja të ngjeshjes së mushkërive dhe zhvendosjes së organeve mediastinale me zhvillimin e fenomeneve të hronit, hipoksisë (shih), simptomës së "daulleve" (shih gishtat e daulles) dhe me cistat e mëdha të djathtë dhe tumoret ka simptoma nga organet e gjoksit qelizat, dhe me anën e majtë - ato shkaktohen kryesisht nga kompresimi i organeve të barkut ose ezofagut. Në cistat sekondare dhe tumoret që mbijnë në D. nga organet fqinje dhe në lezione metastatike, ka dhimbje dhe simptoma të përcaktuara nga procesi kryesor i patolit.

Diagnostikimi i tumoreve primare dhe cistet e D. të hl. arr Rrezet X dhe bazohet në zbulimin e një hije të rrumbullakosur që bashkohet me hijen e E. në tumoret beninje. Tumoret beninje dhe cistat e kupolës së majtë janë qartë të dukshme në sfondin e një mushkërie, flluskë gazi të deformuar të stomakut ose këndit të shpretkës së zorrës së trashë, dhe me lokalizimin e djathtë ato bashkohen me hijen e mëlçisë, gjë që bën për t'i diferencuar ato nga relaksimi i kufizuar i djathtë i D., tumoreve dhe cisteve të mëlçisë ose formacioneve të ngjashme në lobin e poshtëm të mushkërive.

Në këto raste, mund të përdoret pneumoperitoneumi diagnostik ose pneumotoraksi.

Me tumore malinje të infiltruar në D., nuk ka një përshkrim të qartë të formacionit, ekziston vetëm një trashje dhe deformim i kupolës, të cilat në disa raste janë të maskuara nga derdhja pleurale.

Trajtimi. Diagnoza e vendosur e një ciste primare ose tumori D. është një tregues për operacionin, i cili zakonisht kryhet transtorakalisht. Operacioni konsiston në shtresimin e cistës beninje ose tumorit D. ose në prerjen e tij brenda indeve të shëndetshme (me dyshimin e një karakteri malinj) me qepjen pasuese të defektit të D. me qepje mëndafshi të ndara. Me një defekt të madh të formuar pas heqjes së tumorit, një ose një tjetër metodë plastike mund të përdoret për ta mbyllur atë.

Heqja e tumoreve sekondarë dhe cistet D. kryhet në rastet kur është e mundur, sipas të njëjtave parime njëkohësisht me heqjen e fokusit kryesor.

Të dhënat përmbledhëse për dëmtimet dhe sëmundjet kryesore të D. janë dhënë në tabelë.

Tabela. Klasifikimi dhe karakteristikat klinike dhe diagnostike të disa lëndimeve dhe sëmundjeve të diafragmës

Dëmtimi i sëmundjes	Etiologjia dhe patogjeneza	Simptomat	Speciale hulumtim	Rrezeve X simptomat	Terapeutik
Dëmtimi
Mbyllur (direkt, indirekt, spontan)	Më shpesh - dëmtimi i rrugës dhe punës, rënia nga një lartësi, ngjeshja; shpesh është një përbërës i traumës shoqëruese. Një hendek prej 90-95% lokalizohet në të majtë. Përmes defektit që rezulton, organet e barkut zhvendosen në zgavrën e gjoksit, duke formuar një hernie akute diafragmatike. Zhvendosja e organeve mund të ndodhë në kohën e dëmtimit ose shumë më vonë.	Dhimbje në pjesën e sipërme të barkut dhe gjysmën përkatëse të gjoksit që rrezaton në rajonin supraklavikular, qafë, krah. Dispnea. Cianoza. Takikardi. Fenomenet e bllokimit të pjesshëm të zorrëve janë të mundshme. Zhvendosja e butësisë së mediastinit në anën e shëndetshme. Timpaniti ose shurdhimi brenda fushës pulmonare. Ndryshueshmëria e të dhënave për goditje dhe auskultim. Zbulimi i këputjes së diafragmës gjatë laparotomisë në një pacient me traumë abdominale (një hendek prej 90-95% lokalizohet në të majtë)	Fluoroskopia dhe radiografia e gjoksit dhe barkut. Nëse gjendja e pacientit lejon, ekzaminimi i stomakut dhe zorrëve me pezullimin e bariumit. Nëse diagnoza është e vështirë - pneumoperitoneum diagnostikues	Ngritja e nivelit të diafragmës, kufizimi i lëvizshmërisë së saj, nganjëherë deformimi i kupolës; akumulimi i lëngut (gjakut) në sinusin kosto-diafragmatik. Me prolaps të organeve të barkut - errësim i fushës pulmonare me ndriçime, ndonjëherë me nivele horizontale të lëngjeve. Zhvendosja në zgavrën e gjoksit të sytheve të kundërta të stomakut ose zorrëve	Trajtimi është i shpejtë. Aksesi - torakotomia ose laparotomia. Pas lëshimit të organeve të zhvendosura në zgavrën e barkut, qepja e këputjes së diafragmës me qepje të bëra nga materiali jo-absorbues
Hapur (goditje me thikë, të shtëna)	Një përbërës i detyrueshëm i çdo dëmtimi torakabdominal	Ashpërsia e gjendjes së pacientit është për shkak të dëmtimit të kombinuar të organeve të gjoksit dhe barkut, pneumotoraksit, shokut dhe gjakderdhjes. Ekzistojnë tre lloje të paraqitjes klinike: 1) mbizotërimi i simptomave nga organet e barkut (gjakderdhje, peritonit); 2) mbizotërimi i simptomave nga organet e zgavrës së kraharorit (hemotoraksi, pneumotoraksi); 3) simptoma të shprehura në mënyrë të barabartë nga organet e gjoksit dhe zgavrën e barkut. Prolapsi i organeve të barkut në plagë ose rrjedhje e përmbajtjes së tyre, pneumo- dhe hemotoraks në të plagosurit në bark, simptoma të hemoperitoneumit ose peritonitit me plagë në gjoks	Fluoroskopia dhe radiografia e gjoksit. Torakocenteza ose laparocenteza. Në raste të vështira, pneumoperitoneum diagnostikues. Ekzaminimi i stomakut dhe zorrëve me pezullimin e bariumit është kundërindikuar	Zbulimi i pneumo- dhe hemotoraksit me lëndime të barkut, si dhe simptoma të dëmtimeve të mbyllura të diafragmës	Rishikimi i organeve të barkut, eliminimi i dëmtimit të tyre të mundshëm. Dëmtimi i qepjes në diafragmë, eliminimi i hemo- dhe pneumotoraksit, kullimi i zgavrës pleurale
Trupat e huaj	Plagë të verbër (sidomos plagë të copëzuara dhe të shtëna)	Specifike, si rregull, mungon ose mund të korrespondojë me simptomat e diafragmatitit	Kimografi me rreze X, pneumoperitoneum diagnostikues dhe pneumotoraks	Lëvizja e hijes së një trupi të huaj gjatë frymëmarrjes së bashku me diafragmën, veçanërisht në kushtet e pneumoperitoneumit diagnostik dhe pneumotoraksit	Me ekzistencë të zgjatur dhe pa simptoma, trajtimi kirurgjikal nuk është? tregohet. Për trupat e huaj të mprehtë të sapo depërtuar (p.sh. gjilpërat) dhe për simptomat e suppuration: tregohet heqja nga thorapotomia
Diafragmatiti akut
sekondare jospecifike	Kalimi i infeksionit në diafragmë me pleurit, abscesi i mushkërive, abscesi subfrenik, abscesi i mëlçisë, peritoniti	Një treshe shenjash: 1) dhimbje në pjesët e poshtme të gjoksit, e përkeqësuar nga inhalimi, kollitja, por jo nga lëvizja; 2) kur shtypni në hapësirën ndërkostale, dhimbja në zonën e shpërndarjes së dhimbjes nuk rritet; 3) ngurtësia e muskujve të murit të përparmë të barkut. Me auskultimin, zhurma e fërkimit pleural është e mundur. Ethet, dehja	Radiografia, tomografia, roentgenokimografia. Nëse dyshohet për empiemë pleurale, birë diagnostikuese	Rrafshimi, lartësia në këmbë dhe konturet e paqarta të kupolës së prekur të diafragmës me një kufizim të mprehtë ose mungesë të lëvizshmërisë (ndonjëherë lëvizje paradoksale). Akumulimi i lëngjeve në sinuset kostofrenike. Nëse është e përshtatshme, pneumonia e lobit të poshtëm, shenjat e abscesit të mëlçisë, abscesi subfrenik	Trajtimi konservativ ose kirurgjik: i sëmundjes themelore
primare jo specifike	Depërtimi hematogjen ose limfogjen i patogjenit në trashësinë e diafragmës	Njësoj si për diafragmatitin sekondar			Zakonisht trajtime konservatore antibakteriale dhe anti-inflamatore
Kronike diafragmatiti
jospecifik	Një pasojë e diafragmatitit akut të shtyrë, më rrallë lezione kronike primare	E njëjta gjë si me pleurit e mbetur: dhimbje gjoksi, e përkeqësuar nga inhalimi, gulçim i moderuar, kollë e thatë		Qëndrimi më i lartë i zonës së prekur të diafragmës me rrafshim dhe deformim, me konture të paqartë, proces të kufizuar ngjitës, lëvizje të kufizuara dhe nganjëherë paradoksale	Trajtim anti-inflamator, fizioterapi
specifike	Tuberkulozi, sifilizi, infeksionet mykotike (aktinomikoza)		Njësoj si te diafragmatiti akut	Njësoj si për diafragmatitin jospecifik	Specifike
	Korrespondon me ciste të ngjashme të vendeve të tjera	Ato shoqërohen me natyrën, madhësinë, lokalizimin e arsimit dhe varen kryesisht nga kompresimi i organeve ngjitur. Me formacione të mëdha - butësi lokale, dobësim ose mungesë e tingujve të frymëmarrjes. Me ekinokokozë - eozinofili, reagim pozitiv Casoni	Radiografia, tomografia, pneumotoraksi diagnostikues dhe pneumoperitoneumi. Vendndodhja tejzanor	Cistet e kupolës së majtë të diafragmës janë të dukshme në sfondin e organeve që përmbajnë gaz (mushkëri, stomak, kënd i shpretkës së zorrës së trashë). Me lokalizim të djathtë, ato bashkohen me hijen e mëlçisë	Heqja kirurgjikale (torakotomia)
Beninje	Origjina dhe struktura korrespondojnë me tumoret beninje të lokalizimeve të tjera. I rrallë	Njësoj si për cistet
Malinje (sarkoma primare - synovioma; sekondare)	Tumoret primar janë të rrallë, ato dytësore janë të shpeshta (metastazat e kancerit të mushkërive, stomakut, mëlçisë, etj.)	Një kombinim i simptomave të diafragmatitit dhe cistave të diafragmës. Me tumore dytësore, simptoma të sëmundjes themelore, shpesh simptoma të exudatit pleural	Në prani të exudatit pleural - birë dhe citol, ekzaminim i pikës, torakoskopi	Simptomat e eksudatit pleural janë të zakonshme. Simptoma të tjera si cistet	Në tumoret primare malinje - heqja e kupolës së diafragmës me operacion të njëkohshëm plastik. Për trajtimin sekondar - të sëmundjes themelore
Hernia diafragmatike
Traumatike (hernie false)
akute, kronike	Pasoja e dëmtimit të hapur dhe të mbyllur të diafragmës	Për hernie akute - shikoni Dëmtimi; me hron, hernia mund të jetë e dy llojeve: 1) gastrointestinale (dhimbje në rajonin epigastrik, hipokondri, gjoks, rrezatim lart, dobësim, të vjella); 2) kardiorespiratore (gulçim, palpitime, të rënduara pas ngrënies, me tendosje fizike). Kur prolapsi në zgavrën e kraharorit të stomakut, gjakderdhja gastrike është e mundur me zhvillimin e anemisë; shurdhim të tingullit të goditjes ose timpanitit mbi fushën pulmonare; mungesa ose dobësimi i tingujve të frymëmarrjes, gjëmimi, murmuritjet peristaltike, zhurma e spërkatur në auskultimin e gjoksit	Fluoroskopia dhe radiografia e gjoksit dhe barkut. Sipas indikacioneve - hulumtimet shkuan - kish. trakt me pezullim bariumi. Pneumoperitoneumi diagnostik	Varet nga organet që lëvizen në zgavrën pleurale. Kur stomaku zhvendoset, mund të ketë një nivel të madh horizontal në zgavrën pleurale me nivelin e ajrit mbi të. Kur zorra zhvendoset, ka zona të ndara të ndriçimit dhe errësimit. Konturet e diafragmës mund të mos përcaktohen qartë. Studimi i rastit sqaron natyrën e organeve të zhvendosura	Indikohet trajtimi kirurgjikal
i përmbajtur	E njëjta gjë si për kapjen e hernieve të barkut	Dhimbje të mprehtë në gjoks dhe në pjesën e sipërme të barkut; të vjella, gulçim, rrahje zemre, shpesh shok; me shkelje të zorrëve - shenja të bllokimit të zorrëve. Më pas - dehje në rritje	Radiografia, përfshirë edhe në pozicionimin e mëvonshëm. Ekzaminimi i stomakut dhe zorrëve me pezullimin e bariumit	Shenjat e hernies dhe shenjat e kompresimit të organit prolapsing në grykën herniale	Operacioni emergjent. Hyrja përcaktohet nga "lokalizimi i hernies, madhësia e defektit, gjendja e pacientit
Jo-traumatike
hernie të rreme kongjenitale (defekte të lindjes)	Keqformimi i diafragmës, kryesisht tek fëmijët	Në shumicën e pacientëve, simptomat (cianozë, gulçim, të vjella) ndodhin që nga momenti i lindjes. Në të ardhmen, vonesa në fizik shtohet. zhvillimi, dobësia, oreksi i dobët	Pneumoperitoneumi diagnostik	Shihni hernie diafragmatike traumatike.	Indikohet trajtimi kirurgjikal
Hernia e vërtetë e zonave të dobëta të diafragmës (hernia parasternale, lumbokostale e Bohdalek)	Boshllëqet kongjenitale të mëdha midis pjesëve anatomike të diafragmës, rrit presionin intra-abdominal	Varet nga natyra dhe vëllimi i përmbajtjes herniale. Për herniet e vogla, simptomat mund të mungojnë	Për diagnoza diferenciale në mes të hernies dhe wen parasternal, përdoren pneumoperitoneum dhe futja e ajrit në indet preperitoneale	Njësoj si për herniet diafragmatike traumatike	Indikohet trajtimi kirurgjikal
Hernia hiatale rrëshqitëse (kardiake, gastrike subtotal dhe gastrike totale)	Shtimi i presionit intra-abdominal dhe tkurrja gjatësore e ezofagut, si dhe dobësia kushtetuese e indit intersticial. Përmes hapjes së zgjeruar të ezofagut të diafragmës, kardia me pak a shumë stomak zhvendoset në mediastin	Dhimbje dhe djegie në epigastrium dhe prapa sternumit, urth, mpirje me ajër, regurgitim, disfagi ndonjëherë me ndërprerje. Më e theksuar me aciditet të lartë dhe me shkurtim të ezofagut. Me vlerë të madhe diagnostike është intensifikimi i simptomave pas ngrënies, në një pozicion horizontal, me lakimin e trupit. Asnjëherë mos paragjykoni. Të vjella të përziera me gjak. Anemia	Ezofagoskopia (për të përjashtuar kancerin e ezofagut dhe stomakut kardiak), ezofagomanometria	Zbulohet nga ekzaminimi me kontrast i ezofagut dhe stomakut në një trokoskop	Trajtimi kirurgjikal tregohet për hernitë e mëdha rrëshqitëse me pykë të theksuar, manifestime, herë pas here me hernie kardiake, shoqëruar me ezofagit të rëndë të refluksit (sidomos ulceroz dhe stenozues), rezistent ndaj terapisë konservatore
Paraezofageal (fundik, antral, zorrë, omental)	Mos mbyllja kongjenitale e recessus pneumatoentericus embrional. Fundusi i stomakut, antrumi i saj, lak i zorrëve ose omentum, i mbuluar me një qese herniale, prolapsin në mediastinum pranë ezofagut duke ruajtur vendndodhjen subfrenike të kardisë. I rrallë	Periodikisht, ka dhimbje të lartë në epigastrium. Bleshtë e mundur gjakderdhja nga stomaku me zhvillimin e anemisë. Në rast të shkeljes - një sulm i dhimbjes së mprehtë me zhvillimin e disfagisë për shkak të ngjeshjes së ezofagut në grykën herniale	Njësoj si për herniet hiatale	Ekzaminimi me kontrast i ezofagut dhe stomakut. Hernia fundamentale ndryshon nga hernia kardiofundale rrëshqitëse në vendndodhjen subfrenike të kardisë	Indikohet trajtimi kirurgjikal
Herniet e rralla të hapjeve natyrore të diafragmës (hernia e çarjes së trungut simpatik; hernia e hapjes së venës cava inferiore; hernia e hapjes së nervit ndërkostal)	Zgjerimi kongjenital i vrimave të emërtuara. Herniet janë të vërteta. Shumë e rrallë	Ata nuk kanë simptoma specifike. Sqarimi i natyrës së grykës herniale është i mundur vetëm gjatë operacionit ose autopsisë			Indikohet trajtimi kirurgjikal
Relaksimi	Me relaksim kongjenital - nënzhvillimi i elementeve muskulore të diafragmës; kur fitohet - atrofia e tyre për shkak të ndryshimeve inflamatore ose dëmtimit të nervit frenik. Kupola e holluar e diafragmës (ose pjesa e saj) është zhvendosur lart, duke shkaktuar kolaps të mushkërive, zhvendosje të mediastinit, lëvizje lart të organeve të barkut, shtypje të mushkërive	Dhimbje në epigastrium ose hipokondrium, gulçim, rrahje zemre, ndjenjë e rëndë pas ngrënies, belbëzime, të përziera, kapsllëk, dobësi. Pneumonia e përsëritur e lokalizimit të lobit të poshtëm	Diagnostikues pneumoperitoneum	Qëndrimi i lartë i njërit prej kupolave \u200b\u200btë diafragmës ose një pjese të tij. Lëvizjet paradoksale të kupolës përkatëse ("simptoma e lëkundjes") ose kufizimi i lëvizshmërisë gjatë relaksimit të pjesshëm. Relaksimi i pjesshëm kërkon diagnozë diferenciale me tumoret (cistet) e mushkërive, diafragmës, mëlçisë	Trajtimi kirurgjik është treguar në Ch. arr në relaksim total me pykën e shprehur, manifestime. Me relaksim të pjesshëm, operacioni tregohet nëse është e pamundur të përjashtohet një tumor i diafragmës ose mëlçisë

Bibliografi: Bairov GA Kirurgjia urgjente e fëmijëve, L., 1973; Doletsky S. Ya. Herniet diafragmatike tek fëmijët, M., 1960, bibliogr; Nesterenko Yu. A., Klim dhe një farë IV dhe Lelekhova NI Rupturat e kupolës së djathtë të diafragmës, Kirurgjia, Nr. 4, f. 106, 1975; Petrovsky BV, Kanshin H. N. dhe Nikolaev N. O. Kirurgjia e diafragmës, L., 1966, bibliogr .; V. V. Utkin dhe Apsiti BK Hernias i hapjes ezofageale të diafragmës, Riga, 1976; Fekete F., P. et Lortat-Jacob J. L. Ruptures du diafragma, Ann. Chir., T. 27, f. 935, 1973; H e i m i n g E., E b e 1 K. D. u. G h a r i b M. Komplikationen bei Zwerchfellanomalien, Z. Kinderchir., Bd 15, S. 147, 1974; Koss P. u. R e i t t e r H. Erkrankungen des Zwerchfells, Fletë dore. d Thoraxchir., Hrsg. v. E. Derra, Bd 2, T. 1, S. 191, B. u. a., 1959; Olafsson G., Rausing A. a. H o 1 e n O. Tumoret primare të diafragmës, Gjoks, v. 59, f. 568, 1971; Strug B., Mesditë G. P. a. B e a 1 1 A. C. Hernia diafragmatike traumatike, Ann. kraharori. Kirurgjia., V. 17, \\ e. 444, 1974.

B. V. Petrovsky; S. Ya. Doletsky (ped.), Përpiluesi i tabelës. H. N. Kanshin.