Topographic anatomy ng diaphragm ng tao. Diaphragm: istraktura at pagpapaandar

Diaphragm, diaphragma, kumakatawan sa isang squamous na kalamnan, m phrenicus, hugis ng simboryo na hubog, natatakpan sa itaas at sa ibaba ng fascia at serous membrane. Ang mga fibers ng kalamnan nito, na nagsisimula sa paligid ng buong paligid ng mas mababang siwang ng dibdib, ay pumasa litid ng litid sumasakop sa gitna ng diaphragm, centrum tendineum... Sa lugar ng pinagmulan ng mga hibla sa seksyon ng kalamnan ng sagabal sa tiyan, ang mga bahagi ng lumbar, costal at sternal ay nakikilala.

Bahagi ng panlikod, pars lumbalis, binubuo ng dalawang bahagi (binti) - kanan at kaliwa, crus dextrum et sinistrum

Ang parehong mga binti ng dayapragm ay nag-iiwan ng isang tatsulok na agwat sa pagitan ng kanilang sarili at ng haligi ng gulugod, hiatus abrticus, kung saan dumaan ang aorta kasama ang nakahiga sa likuran nito ductus thoracicus... Ang gilid ng pagbubukas na ito ay hangganan ng isang litid ng litid, upang ang pag-urong ng diaphragm ay hindi masasalamin sa lumen ng aorta. Tumataas, ang mga binti ng dayapragm ay nagtatagpo sa bawat isa sa harap ng pagbubukas ng aorta at pagkatapos ay lumihis ng kaunti sa kaliwa at pataas mula rito, na bumubuo ng isang butas, hiatus esophageus, kung saan dumaan ang lalamunan at kasamang kapwa nn. vagi
Ang Hiatus esophageus ay hangganan ng mga bundle ng kalamnan na gumaganap ng papel ng isang sapal na kumokontrol sa paggalaw ng pagkain. Sa pagitan ng mga bundle ng kalamnan ng bawat isang binti ng diaphragm, ang mga puwang ay nabuo kung saan pumasa. splanchnici, v. azygos (kaliwa v. hemiazygos) at ang sympathetic trunk.

Costal part, pars costalis,simula sa kartilago ng mga tadyang na VII-XII, umakyat patungo sa tendon center.

Sternum, pars sternalis, umaalis mula sa likuran ng likuran ng proseso ng xiphoid ng sternum patungo sa tendon center. Sa pagitan ng pars sternalis at pars costalis mayroong isang ipares na tatsulok na gilis malapit sa sternum, trigonum sternocostalkung saan tumagos ang ibabang dulo a. thoracica interna (a. epigastrica superior).

Isa pang pares ng malaking slit, trigonum lumbocostal, nasa pagitan pars costalis at pars lumbalis... Ang puwang na ito, na naaayon sa komunikasyon na mayroon sa buhay na embryonic sa pagitan ng lalamunan ng lalamunan at tiyan, ay natatakpan mula sa itaas ng pleura at fascia endothoracica, at sa baba - fascia subperitonealis, retroperitoneal tissue at peritoneum. Ang tinatawag na diaphragmatic hernia ay maaaring dumaan dito.

Medyo likuran at sa kanan ng midline sa tendon center ay isang quadrangular na pagbubukas, foramen venae cavae, kung saan dumadaan ang mas mababang vena cava. Tulad ng ipinahiwatig, ang dayapragm ay may naka-domed na hugis, ngunit ang taas ng simboryo ay walang simetriko sa magkabilang panig: ang kanang bahagi, na sinusuportahan mula sa ibaba ng isang napakalaking atay, ay mas mataas kaysa sa kaliwa.

Pag-andar. Ang diaphragm ay kumontrata sa paglanghap, ang simboryo ay tumatag, at bumababa. Dahil sa pagbaba ng dayapragm, ang isang pagtaas sa lukab ng dibdib sa patayong direksyon ay nakamit, na nagaganap sa panahon ng paglanghap. (Inn. CIII-V N. phrenicus, VII-XII nn. Intercostales, plexus solaris.)

1. Diaphragm: istraktura, bahagi, bukana, suplay ng dugo at panloob. Mahinang mga spot

2. Heart (topograpiya, projection papunta sa anterior balbula pader, coronary arteri)

3. Mga pantulong na kagamitan sa mata (mga tampok na istruktura, pag-andar). Innervation ng puffy gland

1. Diaphragm: istraktura, bahagi, bukana, suplay ng dugo at panloob. Mahinang mga spot. Diaphragm - isang hindi pares na malawak na kalamnan na naghihiwalay sa dibdib at mga lukab ng tiyan, na nagsisilbi upang mapalawak ang baga. Maginoo, ang hangganan nito ay maaaring iguhit kasama ang mas mababang gilid ng mga gilid. Ito ay nabuo sa pamamagitan ng isang sistema ng mga striated na kalamnan, na kung saan, maliwanag, ay nagmula sa sistema ng kalamnan ng tumbong tiyan. Kakaiba lamang ito sa mga mammal. Sa dayapragm, nakikilala ang mga bahagi ng lumbar, costal at sternal. Sa pagitan ng mga lumbar at costal na bahagi ay may mga lumbar-costal triangles, sa pagitan ng costal at sternum - sterno-costal, ang mga pormasyon na ito ay ang lugar ng paglitaw ng mga diaphragmatic hernias. Ang panlikod na bahagi ng diaphragm (pars lumbalis diaphragmatis) ay nagsisimula sa harap na ibabaw ng mga katawan ng lumbar vertebrae. Ang bahaging gastos (pars costalis diaphragmatis) ay nagsisimula sa panloob na ibabaw ng mas mababang anim hanggang pitong mga tadyang. Ang bahagi ng sternal (pars sternalis diaphragmatis) ng diaphragm ay ang pinakamakipot at pinakamahina, nagsisimula sa likurang likuran ng sternum. Kaya, ang mga bundle ng kalamnan ng kalamnan ay nagsisimula sa paligid, umakyat at medial at nagtatagpo sa kanilang mga litid, na bumubuo ng isang tendon center (centrum tendineum). Ang suplay ng dugo sa dayapragm ay isinasagawa ng pang-itaas at mas mababang dayapragmatic, musculophrenic at pericardial diaphragmatic arteries. Sinamahan sila ng mga ugat ng parehong pangalan. Ang dayapragm ay nasisiksik ng phrenic nerve / Ang mga pagpapaandar ng dayapragm ay nahahati sa static at pabago-bago. Mayroong tatlong magkakaibang pag-andar sa pabago-bago: 1. panghinga (o panghinga). Bilang isang resulta ng paggalaw ng diaphragm, na kasama ng mga kalamnan ng pektoral na sanhi ng paglanghap at pagbuga, ang pangunahing dami ng bentilasyon ng baga ay isinasagawa. cardio-vaskular... Kapag lumanghap ka, ang heart bag at ang pinakamababang bahagi ng superior vena cava na nakahiga dito ay lumalawak. Kasabay nito, ang pagbawas ng dayapragm at isang sabay na pagtaas ng presyon ng intra-tiyan na pumipis ng dugo mula sa atay patungo sa mas mababang vena cava, na nag-aambag sa patuloy na pag-agos ng venous blood sa kanang puso. Bilang karagdagan, ang mga pagbabago-bago sa intrapleural pressure ay nag-aambag sa pag-agos ng dugo mula sa mga bahagi ng tiyan at ang daloy nito sa puso (halimbawa, ang epekto ng pagsipsip ng lukab ng dibdib sa panahon ng paglanghap). 3. motor-digestive. Ang diaphragm ay may malaking kahalagahan para sa paggalaw ng pagkain sa pamamagitan ng lalamunan (ito ay isang sapal ng lalamunan), at ang pana-panahong paggalaw ng diaphragm, kaakibat ng kasabay na paggalaw ng paghinga, ay mahalaga din para sa tiyan. Ang pag-andar ng static (pagsuporta) ay upang mapanatili ang normal na mga ugnayan sa pagitan ng mga organo ng dibdib at mga lukab ng tiyan, depende sa tono ng kalamnan ng diaphragm.

Ang pagkagambala ng pagpapaandar na ito ay humahantong sa paggalaw ng mga bahagi ng tiyan sa dibdib. Ang dayapragm ay isang mahalagang bahagi ng tiyan. Habang nakakontrata sa mga kalamnan ng tiyan, tumutulong ang dayapragm upang mabawasan ang presyon ng intra-tiyan. Kapag ikaw ay lumanghap, ang diaphragm ay makakakontrata.

2. Heart (topograpiya, projection papunta sa anterior balbula pader, coronary arteri) Sa puso, ang isang base at isang tuktok ay nakikilala. Ang base ng puso, ang batayan ng cordis, nakaharap pataas, paatras at sa kanan. Sa likod nito ay nabuo ng atria, at sa harap - ng aorta at trunk ng baga. Ang bilugan na tuktok ng puso, tuktok cordis, nakaharap pababa, pasulong at sa kaliwa, na umaabot sa ikalimang intercostal space sa layo na 8-9 cm sa kaliwa ng midline; ang tuktok ng puso ay nabuo nang buo ng kaliwang ventricle. Ang mga gilid ng puso ay hindi pareho ang pagsasaayos: ang kanang gilid ng puso ay mas matalas; ang kaliwang isa ay mas mapurol, bilugan dahil sa mas malaking kapal ng pader ng kaliwang ventricle. Ang magkabilang gilid ng puso at bahagi ng posterior-inferior ibabaw nito ay katabi ng mediastinal pleura at baga. Pinaniniwalaang ang laki ng puso ay tumutugma sa laki ng kamao ng isang tao. Average na sukat ng puso: paayon - 12-13 cm, pinakamalaking lapad - 9-10.5 cm, laki ng anteroposterior - 6-7 cm. Sa puso, tulad ng pericardium, limang mga ibabaw ang nakikilala: sternocostal (nauuna), facies sternocostalis (nauuna), diaphragmatic (mas mababa), facies diaphragmatica (mas mababa), dalawang pulmonary (lateral), facies pulmonales (laterales) dextra et sinistra, at posterior, facies vertebralis (posterior). Mga hangganan ng puso sa pader ng dibdib: * ang pagtulak ng tuktok ng puso ay maaaring madama ng 1 cm na medial mula sa lineae mamillaris sinistrae sa ikalimang kaliwang intercostal space, * ang itaas na hangganan ng projection ng puso ay pumupunta sa antas ng itaas na gilid ng kartilago ng ikatlong tadyang. * Ang tamang hangganan ng puso ay tumatakbo 2-3 cm papunta sa kanan mula sa kanang gilid ng sternum, mula III hanggang V rib. * ang ibabang hangganan ay lumilipat mula sa kartilago ng V kanang tadyang hanggang sa tuktok ng puso, * ang kaliwa ay mula sa kartilago ng III rib hanggang sa tuktok ng puso. Pakikinig para sa mga balbula:mitral - sa tuktok ng puso, tricuspid - sa sternum sa kanan laban sa kartilago ng V rib, ang balbula ng aortic - sa gilid ng sternum sa ikalawang intercostal space sa kaliwa ng sternum. Ang suplay ng dugo sa puso ay isinasagawa sa pamamagitan ng dalawang pangunahing mga daluyan - ang kanan at kaliwang mga ugat ng coronary, na nagsisimula mula sa aorta kaagad sa itaas ng mga balbula ng semilunar.
Kaliwa coronary arteryAng kaliwang coronary artery ay nagsisimula mula sa kaliwang posterior sinus ng Vilsalva, bumababa sa nauunang paayon na sulcus, na iniiwan ang baga ng baga sa kanan mismo, at sa kaliwa - ang kaliwang atrium at ang tainga na napapaligiran ng mataba na tisyu, na karaniwang sakop nito. Ito ay isang malawak ngunit maikling puno ng kahoy, karaniwang hindi hihigit sa 10-11 mm ang haba. Ang kaliwang coronary artery ay nahahati sa dalawa, tatlo, sa mga bihirang kaso sa apat na arterya, kung saan ang nauuna na pababang (LAD) at ang sirkumplikong sangay (OB), o mga arterya, ay may pinakamahalagang kahalagahan para sa patolohiya.
Kasama ang nauunang paayon na pag-uka ng puso, pupunta ito sa tuktok ng puso, kadalasang naaabot ito, kung minsan ay nakayuko ito at pumasa sa likurang likuran ng puso.
Maraming mas maliit na mga lateral na sanga ang umaalis mula sa pababang arterya sa isang matinding anggulo, na nakadirekta sa kahabaan ng nauunang ibabaw ng kaliwang ventricle at maaaring maabot ang mapurol na gilid; bilang karagdagan, maraming mga sanga ng septal ang umalis mula rito, tinusok ang myocardium at sumasanga sa nauunang 2/3 ng interventricular septum. Ang mga lateral na sanga ay nagpapakain sa nauunang pader ng kaliwang ventricle at nagbibigay ng mga sanga sa nauunang papillary na kalamnan ng kaliwang ventricle. Ang nakahihigit na septal artery ay nagbibigay ng isang sangay sa nauunang pader ng kanang ventricle at kung minsan sa nauuna na kalamnan ng papillary ng kanang ventricle. Sa buong kabuuan nito, ang nauunang pababang sangay ay nakasalalay sa myocardium, kung minsan ay lumulubog dito kasama ang pagbuo ng mga tulay ng kalamnan na 1-2 cm ang haba. Para sa natitirang haba, ang harapan ng ibabaw nito ay natatakpan adipose tissue ng epicardium.
Ang nakabalot na sangay ng kaliwang coronary artery ay karaniwang umaalis mula sa huli sa pinakadulo simula (unang 0.5-2 cm) sa isang anggulo na malapit sa isang tuwid na linya, dumadaan sa nakahalang na uka, umabot sa mapurol na gilid ng puso, baluktot sa paligid nito, dumadaan sa posterior wall ng kaliwang ventricle, minsan umabot ang posterior interventricular sulcus at sa anyo ng posterior pababang arterya ay nakadirekta sa tuktok. Maraming mga sanga ang umaabot mula dito hanggang sa nauuna at posterior na mga kalamnan ng papillary, ang mga nauuna at posterior na pader ng kaliwang ventricle. Ang isa sa mga ugat na nagbibigay ng sinoauricular node ay umaalis din dito.
Tamang coronary arteryAng tamang coronary artery ay nagsisimula sa nauunang sinus ng Vilsalva. Una, ito ay matatagpuan malalim sa tisyu ng adipose sa kanan ng baga ng baga, baluktot sa paligid ng puso kasama ang kanang atrioventricular groove, dumadaan sa posterior wall, umabot sa posterior longhitudinal groove, at pagkatapos ay bumababa sa anyo ng isang posterior pababang sangay sa tuktok ng puso. Ang arterya ay nagbibigay ng 1-2 mga sanga sa nauunang pader ng kanang ventricle, bahagyang sa nauunang bahagi ng septum, parehong mga kalamnan ng papillary ng kanang ventricle, ang posterior wall ng kanang ventricle at ang posterior na bahagi ng interventricular septum; ang pangalawang sangay ay umaalis din dito patungo sa sinoauricular node.

... Ang dayapragm ... ay nagsabi: "Salamat sa akin nabubuhay ka, dahil sa akin mamamatay ka. Hawak ko sa aking mga kamay ang kapangyarihan sa buhay at kamatayan; alamin na intindihin ako at pagkatapos ay magiging kalmado ka." A. T. Patuloy pa rin

Ang dayapragm ay isang palipat-lipat ng tendon-muscular septum sa pagitan ng dibdib at mga lukab ng tiyan. Ito ay may isang hugis-domed na hugis dahil sa posisyon ng mga panloob na organo at ang pagkakaiba ng presyon sa dibdib at mga lukab ng tiyan. Ang panig na matambok ay nakadirekta sa lukab ng dibdib, ang malukong na bahagi ay nakadirekta pababa sa lukab ng tiyan. Ang dayapragm ay ang pangunahing kalamnan sa paghinga at ang pinakamahalagang organ ng tiyan

Sa dayapragm, nakikilala ang bahagi ng kalamnan at ang tendon center. Ang mga bundle ng kalamnan ay nagmula sa paligid, mayroong pinagmulan ng kalamnan o litid. Ang pagkonekta paitaas mula sa paligid hanggang sa gitna ng dayapragm, ang mga bundle ng kalamnan ay dumadaan sa tendon center.

Bahagi ng panlikod Bahagi ng gastos Panloob na bahagi C Ayon sa mga lugar kung saan nagsisimula ang mga bundle ng kalamnan, may mga:

Ang bahagi ng panlikod ay nagsisimula mula sa nauunang ibabaw ng lumbar vertebrae na may tatlong pares ng mga binti: Mga medial na binti Mga tagapamagitan ng mga binti Mga lateral na binti

Mga medial na binti Ang kanang medial leg ay mas nabuo at nagsisimula mula sa mga katawan L 1 -L 4, at ang kaliwang binti ay nagmula sa L 1 -L 3. Sa ilalim, ang parehong mga binti ay hinabi sa nauunang paayon na ligament ng gulugod, at sa tuktok, ang kanilang mga hibla ay lumusot sa harap ng katawan L 1, nililimitahan pagbubukas ng aorta. Ang aorta at thoracic lymphatic duct ay dumaan sa pagbubukas na ito.

Mga medikal na peduncle Ang mga gilid ng pagbubukas ng aortic ay limitado ng mga bundle ng fibrous fibers na bumubuo ng median arcuate ligament. Sa pamamagitan ng pag-ikli ng mga bundle ng kalamnan ng mga binti ng dayapragm, pinoprotektahan ng ligamentong ito ang aorta mula sa compression, bilang isang resulta kung saan walang mga hadlang sa daanan ng daloy ng dugo sa aorta.

Pagbukas ng esophageal ng diaphragm Ipasa ang mga esophagus at vagus nerves. Mula sa zone na ito ang ligament (kalamnan) ni Treitz ay umaalis sa duodeno-junctional junction.

Ang mga intermediate na binti ay ang pinakamahina. Nagsisimula sila sa pag-ilid sa mga medial pedicle ng diaphragm mula sa lateral na ibabaw ng L 2 at pumunta din sa gitna.

Mga lateral na binti Nagmula sa medial at lateral arcuate ligament at pumunta din sa gitna

Medial arcuate ligament Inunat sa psoas pangunahing kalamnan sa pagitan ng katawan L 1 at ang tuktok ng transverse na proseso nito

Ang kalamnan ng lumbar ay dumadaan sa ilalim ng medial arcuate ligament ng PPM Association: - mga bato - C 0 -C 1 - Th 11 -12 - emosyon: takot sa kamatayan; pag-aalinlangan sa sekswal - meridian sa bato

Ang lateral arcuate ligament ay sumasaklaw sa harap ng parisukat na kalamnan ng mas mababang likod, itinapon ito mula sa tuktok ng nakahalang proseso na L 1 hanggang sa ika-12 tadyang. Ang dalawang ipinares na slits ay mananatili sa pagitan ng mga binti ng lumbar diaphragm. Ang sympathetic trunk ay dumadaan sa puwang sa pagitan ng mga intermediate at lateral na binti.

Kuwadro ng kalamnan ng ibabang likod na Mga Asosasyon: - malaking bituka - ileocecal balbula - L 2 - emosyon: pagkakasala; hindi karapat-dapat sa pag-ibig - colon meridian

Sa bawat panig ng dayapragm, sa pagitan ng panlikod at mga gastos na bahagi ng diaphragm, mayroong isang tatsulok na seksyon na wala ng mga fibre ng kalamnan - ang tatsulok na may lumbar-ribbed. Dito, ang lukab ng tiyan ay pinaghiwalay mula sa lukab ng lalamunan sa pamamagitan lamang ng manipis na mga plato ng intra-tiyan at intrathoracic fascia at ang mga serous membrane ng peritoneum at pleura. Ang parehong mga tatsulok na lugar ay matatagpuan sa pagitan ng sternum at ng mga gastos na bahagi ng diaphragm - ang sternocostal triangle. Ang mga diaphragmatic hernias ay maaaring mabuo sa loob ng mga triangles na ito.

Ang bahagi ng tadyang ng dayapragm Nagsisimula ito mula sa panloob na ibabaw ng 6-7 mas mababang mga tadyang na may magkakahiwalay na mga bundle ng kalamnan na nakakabit sa pagitan ng mga ngipin ng nakahalang kalamnan ng tiyan. Ang mga bundle ng kalamnan ng dayapragm ay nakadirekta paitaas at papasok at pumasa sa tendon center.

Panlabas na bahagi ng diaphragm Ang pinakamaliit at pinakamahina, nagsisimula mula sa likuran ng likod ng sternum sa rehiyon ng proseso ng xiphoid.

Tendon center Ang mga bundle ng kalamnan ng lahat ng mga bahagi ng diaphragm, patungo sa gitna, dumadaan sa tendon center, na bumubuo ng isang tendon center na mukhang trefoil. Sa harap na talulot ng trefoil na ito nakasalalay ang puso, at sa kanang talulot ay isang quadrangular na pambungad kung saan dumadaan ang mas mababang vena cava.

Ang buong dayapragm sa isang nakakarelaks na estado ay may hugis ng isang beveled spherical umbok nakaharap sa dibdib. Dalawang domes ang nakikilala dito - kanan at kaliwa. Ang tuktok ng mga domes kasama ang linya ng parasternal sa kanan ay umabot sa antas ng ika-4 na intercostal space, at sa kaliwa - ang 5th intercostal space.

Ang antas ng pagtayo ng simboryo ng dayapragm Kanan Kaliwa sa gitna. IV rib ng clavicular line sa nauunang V rib ng axillary line V rib sa gitna VI rib sa axillary line VII rib sa posterior VII rib ng axillary line VIII rib VI rib sa scapular line Seventh intercostal space ikawalo intercostal space o VIII rib o IX rib sa kahabaan ng paravertebral Ikawalo intercostal space Ikasiyam linya ng puwang ng intercostal o IX rib o X rib

Mga bukana ng diaphragm Pagbubukas ng aorta - aorta at thoracic lymphatic duct Pagbubukas ng lalamunan - esophagus at vagus nerve Panloob na arcuate ligament - psoas kalamnan Panlabas na ligid ng ligid - parisukat na kalamnan ng mas mababang likuran Sa pagitan ng panloob at pantulong na mga binti - celiac nerves, v. azigos sa kanan at v. hemiazigos sa kaliwa. Sa pagitan ng mga pag-ilid at panggitna mga binti: sympathetic trunk Pagbubukas ng mas mababang vena cava - sa tendon center Sternocostal triangle: superior epigastric artery at veins

Innervation ng diaphragm Motor nerve phrenic nerve (n.frenicus) Paglabas ng C 3 -C 5 (servikal plexus)

Innervation ng diaphragm Ang phrenic nerve ay isa ring sensory nerve. Pinapaloob nito ang buong likuran ng ibabaw ng peritoneum na sumasakop sa dayapragm, bahagi ng atay at ang posterior na bahagi ng pali at pancreas, mga adrenal glandula, at gallbladder. Bumubuo ng anastomoses sa solar plexus.

Innervation ng diaphragm. Vegetative innervation. Ang parasympathetic innervation ng diaphragm ay ibinibigay ng mga vagus nerves. Ang mga sanga ng solar plexus ay nagbibigay ng nagkakasundo na panloob.

Panloob na dayapragm Samakatuwid, ang mga hibla ng parehong mga binti na pumapasok sa kaliwang bahagi ng tendon center ay tumatanggap ng panloob mula sa kaliwang phrenic nerve, at ang mga hibla na pumapasok sa tendon center sa kanan ay ibinibigay mula sa kanang phrenic nerve. Ang mas mababang 6 o 7 intercostal nerves ay namamahagi ng mga sensory fibers sa peripheral na bahagi ng mga kalamnan, ang sensory sensitive ng mga nerbiyos na ito ay nakumpirma ng ganap na pagkasayang ng kalamnan sa gilid ng pagkasira ng phrenic nerve.

Ang supply ng dugo sa diaphragm Thoracic na bahagi ng aorta Abdominal na bahagi ng aorta Pericardial diaphragmatic Upper at lower diaphragmatic Posterior intercostal

Neurolymphatic reflex Chapman reflex Buong haba ng sternum. Kapag ang reflex na ito ay aktibo, ang lugar na ito ay napakasakit.

Emosyonal na koneksyon Pagkalumbay, patuloy na emosyonal na diin, hindi praktikal na gawain. Sa pamamagitan ng labis na emosyonal na reaksyon, palaging pinapagana ng isang tao ang paghinga, lumilikha ng isang nadagdagan na biomekanikal na karga para sa dayapragm, na humahantong sa isang multidirectional na pag-urong ng mga fibers ng kalamnan.

Ang pag-unlad ng diaphragm ay inilalagay sa antas ng C 4 -C 5 mula sa mesoderm. Ang mga organo ng dibdib at phrenic nerve ay inilalagay sa tabi nito. Sa mga gilid - ang serophase ligament (ang hinaharap na pleuroperitoneal canal). Sa pamamagitan ng 8 linggo gumalaw ito pababa, maabot ang antas ng dibdib, at ang lahat ng mga elemento ay magkakasama. 8-9 na linggo - nag-uugnay na lamad ng tisyu nang 23 linggo - kalamnan ng kalamnan Kung sakaling may mga malformation, ang pleuroperitoneal canal ay hindi lumalaki o nabuo ang hernias dahil sa underdevelopment (non-union) ng mga sangkap.

Respiratory physiology Paglanghap 1. Pag-aalis ng caudal ng diaphragm. Ang aktibong pag-igting ng mga kalamnan na matatagpuan sa paligid ng paligid ng tendon center. Ang mga kalamnan ay lumilayo mula sa nakapirming base ng mas mababang mga tadyang, binabaan ang simboryo ng dayapragm at inilalipat ang mga bahagi ng tiyan ng caudally. Ang ika-12 tadyang ay dapat na suportado ng maayos ng parisukat na kalamnan ng mas mababang likod upang ang dayapragm ay maaaring magbigay ng maximum na presyon sa mga bahagi ng tiyan.

Respiratory physiology Inhalation Layunin: aktibong kahabaan ng mas mababang mga lobe ng baga na may hangin. Mga kalamnan-nagpapatatag: scalene, sternocleidomastoid lumikha ng isang punto ng pag-aayos, kung saan nagsimulang lumipat ang dayapragm (pigilan ang balikat ng balikat mula sa paglipat pababa).

Respiratory physiology Inhalation 2. Pag-ilid ng paggalaw - pag-urong ng panlabas na kalamnan ng intercostal. Layunin: aktibong pag-uunat ng gitnang mga lobe ng baga na may hangin. Mga kalamnan-nagpapatatag: parisukat na kalamnan ng mas mababang likod. Sa sandaling maabot ang paggalaw ng mga panloob na organo sa limitasyon nito, ang tendon center ay nagiging isang punto ng pag-aayos. Tinaas muna ng dayapragm ang mga ibabang tadyang, pagkatapos ay ang pang-itaas na buto-buto upang mapalawak ang dibdib.

Paghinga paglanghap ng pisyolohiya 3. Pag-aalis ng Ventral - pag-ikli ng nauunang panloob na mga kalamnan ng intercostal. Layunin: aktibong pag-uunat ng itaas na mga lobe ng baga na may hangin. Pagpapatatag ng mga kalamnan: hindi. Ang paggalaw ay ibinibigay ng pagkalastiko ng mga pericardial-sternal ligament.

Respiratory physiology Exhalation Mahinahon ang pagbuga ay pasibo (nagpapahinga ang diaphragm). Ang sapilitang pagbuga ay nagsasangkot ng mga accessory na kalamnan ng dibdib at tiyan.

Ang mga istruktura ng sistema ng nerbiyos at malalaking daluyan na nauugnay sa dayapragm Thoracic sympathetic chain. Ang Solar plexus + visceral nerve, malaki at maliit. Intercostal nerves Th 6 - Th 12. Ang vagus nerve. Ang aorta ng tiyan, puno ng celiac. Thoracic lymphatic duct.

Mga Organ na Kaugnay sa Diaphragm Panloob na mga organo sa itaas ng dayapragm sa dibdib. - puso, baga, lalamunan, malalaking mga sisidlan. Panloob na mga organo na nakahiga sa ibaba ng dayapragm sa lukab ng tiyan. - mga bato, atay, tiyan, pancreas, pali; malaking bituka, maliit na bituka.

Mga klinikal na manifestations ng diaphragm Dysfunction. - sakit o pakiramdam ng pag-igting sa thoracalumbar junction; - sakit sa ilalim ng costal arch; - mga karamdaman sa pustura; - mga sakit ng respiratory system (kabilang ang brongkitis, bronchial hika, sinusitis); - mga sakit ng digestive system (ang mga organo ng tiyan ay may direkta o hindi direktang, ligamentary na koneksyon sa diaphragm)

Mga klinikal na manifestations ng diaphragm Disorder ng peripheral sirkulasyon sa mas mababang mga paa't kamay na nauugnay sa patolohiya ng mas mababang vena cava at tiyan aorta; Lymphoid sirkulasyon karamdaman (kabilang ang edema ng mas mababang paa't kamay at tiyan edema); Ang mga karamdaman sa urogenital (ang mga bato ay direktang koneksyon sa diaphragm). SA

Ang mga klinikal na manipestasyon ng diaphragm ay nagdudulot ng L 5 -S 1 kawalang-tatag, na bumubuo ng isang herniated disc

Pathobiomekanika ng dayapragm. Ayon kay L. F Vasilyeva Ang mga paglabag sa diaphragm ng tiyan sa higit sa 50% ng mga kaso ang sanhi ng mga karamdaman ng tao. Mga sanhi ng pagkabalisa sa paghinga: 1. Hindi timbang ng gulay, pag-compress ng vagus nerve at pagkagambala sa trophism ng mga organo; 2. Pagbubuo ng biomekanika ng endorhythm ng mga panloob na organo, tinitiyak ang kanilang ligamentous imbalance; Binabago ang aktibidad ng cranio-Sacal rhythm, dahil ang bawat yugto ng paghinga ay nakakaapekto sa aktibidad ng mga tukoy na buto ng bungo. Bumaba sa aktibidad ng enerhiya ng harap at likuran ng mga meridian ng enerhiya, na hahantong sa pagkawala ng isang malaking halaga ng enerhiya.

Ang pagpapalaki ng bukana ng lalamunan ay humahantong sa pag-compress ng bahagi ng puso ng tiyan, nakakagambala sa pangunahing pag-andar nito - ang paghahati ng mga kumplikadong protina sa simpleng mga amino acid, at ang isang tao ay hindi maaaring i-assimilate ang protina na pagkain, kasama ang lahat ng mga kasunod na bunga, hindi pa mailalahad ang katotohanan na ang lumbar-iliac na kalamnan ay hinabi sa mga binti ng diaphragm at ang pagbawas ng tono nito ay humahantong sa nephroptosis. Bilang karagdagan, ang dayapragm ay naiimpluwensyahan ng 8 panloob na mga organo na nakakabit dito. Ngunit ang pinakakaraniwang problema ng kawalang-timbang ay nauugnay sa kawalang-tatag sa leeg, bilang isang resulta kung saan ang itaas na servikal na gulugod ay naharang at ang anumang kilusan ay sinamahan ng isang labis na karga ng gitnang servikal gulugod, patuloy na pag-compress ng phrenic nerve.

Mga uri ng diaphragm Dysfunction Inspiratory Dysfunction - ang inspiratory phase ay mas malaki kaysa sa expiratory phase - 90% Exhalation Dysfunction - ang expiratory phase ay mas malaki kaysa sa inspiratory phase -10% Inspiratory Dysfunction - 1st degree Dysfunction (preservation of the suction action of the diaphragm) 2nd degree Dysfunction (walang pagpapanatili ng aksyon ng pagsipsip) Pangunahin, pangalawa

Pagsubok ng diaphragm. 4 na mga hakbang sa diagnostic. Mahinahong paghinga. Pinilit na mga diagnostic sa paghinga-simboryo. Sapilitang paghinga - mga diagnostic sa rib. Mga diagnostic ng mga binti ng diaphragm (sa pamamagitan ng costal-vertebral triangle).

Vertebral-costal triangle na Petit o tatsulok na Greenfeld. SPACE: Sa ilalim ng 12th rib, pag-ilid mula sa parisukat na kalamnan ng mas mababang likod

Mga diskarte sa pagwawasto Mga diskarte sa pagwawasto ng puntos na nag-trigger. Hindi tiyak na mga diskarte sa pagwawasto ng simboryo - pamamaraan ng payong, pag-ikot ng ehe, pagsugpo. Ang mga tiyak na diskarte para sa pagwawasto ng isa sa mga domes ay para sa diaphragm Dysfunction na 1 at 2 degree. Pagwawasto ng mga binti ng diaphragm. Pagwawasto ng sternum. Ang pangwakas na pamamaraan ay ang diskarteng tatsulok. Kamangha-manghang mga diskarte.

Ang sagabal sa tiyan o dayapragm ay nagdidiskubre ng lukab ng dibdib mula sa lukab ng tiyan. Ito ay nahahati sa dalawang bahagi: ang kalamnan, pars muscularis diaphragmaticus, at ang tendon center, centrum tendineum.

Ang tendon center ng diaphragm, ay binubuo ng nauunang dahon, folium anterius, at mga lateral na dahon, folium dexter at folium sinister, na matatagpuan sa pahalang na eroplano, at ang muscular na bahagi sa patayong eroplano. Ang puso ay matatagpuan sa harap na dahon ng tendon center, at ang baga ay nasa mga lateral na dahon.

Nakasalalay sa mga lugar ng pagkakabit, ang kalamnan na bahagi ng diaphragm, sa kabilang banda, ay nahahati sa bahagi ng staphal ng diaphragm, pars sternalis, ang costal na bahagi, mga pars costalis, at ang lumbar na bahagi, pars lumbalis.

Ang mga binti ng lumbar diaphragm ay ang mga sumusunod:

1. Crus mediale - ang medial leg ay nagsisimula sa lig. longitudinale anterius at mga katawan ng III o IV lumbar vertebrae sa kanan; sa kaliwa, mas mataas ang isang vertebra. Sa antas I ng lumbar vertebra, ang parehong mga binti ay nagtatagpo, nililimitahan ang pagbubukas ng aorta para sa aorta at duct ng thoracic.

2. Crus intermedius - intermediate leg - nagsisimula mula sa lateral na ibabaw ng katawan ng II lumbar vertebra at sa itaas ay dumadaan ito sa kalamnan na bahagi ng diaphragm.

Ang Z. Crus laterale - lateral leg - ay nagsisimula mula sa lateral na ibabaw ng katawan ng II lumbar vertebra na may pagbuo ng dalawang tendon arcs, ay isang pampalapot ng fascia endoabdominalis.

Arcus lumbocostalis medialis - medial lumbar-costal arch - nagsisimula mula sa katawan ng II lumbar vertebra, kumakalat sa m. pangunahing psoas at nakakabit sa nakahalang proseso ng l lumbar vertebra.

Ang Arcus lumbocostalis lateralis - lateral lumbar-costal arch - ay nagsisimula mula sa nakahalang proseso ng I lumbar vertebra, kumakalat sa m. quadratus lumborum at nakakabit sa XII rib.

Ang trigonum lumbo-costale - tatsulok-kastal na tatsulok ay matatagpuan sa pagitan ng mga panlikod at mga gastos na bahagi ng diaphragm. Ang base nito ay ang mas mababang gilid ng XII rib. Ang ilalim ng tatsulok ay may linya mula sa gilid ng lukab ng lukab ng pleura, na fused na may manipis na mga fascial sheet, kung saan ang likuran ng likuran ng bato at adrenal gland, na napapaligiran ng isang mataba na kapsula, ay namamalagi.

Trigonum sterno-costale - ang sternocostal triangle ay namamalagi sa pagitan ng mga sternal at costal na bahagi ng diaphragm. Ang taas nito ay mula 1.8 hanggang 2.7 cm, ang base ay mula 2.5 hanggang 3 cm.

Ang dayapragm ay may mga sumusunod na malalaking butas:

1. Ang Hiatus aorticus - pagbubukas ng aorta - ay nakapaloob sa pagitan ng mga medial diaphragmatic na binti at ng kanilang litid na bahagi. Ang aorta at thoracic duct ay dumaan sa pagbubukas na ito sa antas ng XII thoracic vertebra.

2. Hiatus oesophageus - pagbubukas ng esophageal; pagkatapos ng pagbuo ng pagbubukas ng aortic, ang medial phrenic legs ay lumusot at, muling lumihis, bumubuo ng isang pangalawang pambungad sa kalamnan na bahagi, ang hiatus oesophageus, kung saan dumaan ang esophagus at vagus nerves. Sa panlikod na bahagi ng diaphragm mayroong dalawang butas na nabuo sa anyo ng isang pigura na walong: ang mas mababang isa ay aortic (litid) at ang itaas ay esophageal (kalamnan).

H. Foramen quadrilaterum s. Ang venae cavae inferioris - isang apat na panig na pagbubukas ng mas mababang vena cava - ay matatagpuan sa kanang dahon ng tendon center ng diaphragm, kung saan dumadaan ang mas mababang vena cava.

Suplay ng dugo sa dayapragm. Ang mga anterolateral na bahagi ng paligid ng diaphragm ay ibinibigay ng dugo ng aa. intercostales at ang front section nito mula aa. pericardiacophrenicae at aa. mga intercostales. Kaya, ang sistema ng mga sanga ng pababang aorta, mga bahagi ng thoracic at tiyan at mga subclavian artery na bahagi ng paikot na sirkulasyon ng diaphragm.

Ang A. suprema ng phrenica ay nagbibigay ng dugo sa lumbar na bahagi ng diaphragm mula sa gilid ng lukab ng dibdib at ang pleura na sumasakop dito. A. mas mababa ang phrenica na nagbibigay ng dugo sa diaphragm at peritoneum; ang kaliwa, bilang karagdagan, ang dulo na bahagi ng lalamunan, at ang kanan - ang pader ng mas mababang vena cava, ang mas mababang mga phrenic veins, vv. Ang phrenicae inferioris, na magkadugtong ng dalawa sa arterya ng parehong pangalan, dumadaloy sa mas mababang vena cava.

Innervation ng diaphragm. N. phrenicus - ang phrenic nerve ay umaalis mula sa mga nauunang sanga ng III-IV servikal nerves. Ang kaliwang phrenic nerve ay tumagos sa dayapragm at mga tinidor sa mas mababang ibabaw nito; ang kanan ay nagtatapos kasama ang mga sanga nito sa itaas na ibabaw ng diaphragm. Ang 6 na mas mababang mga ugat ng intercostal ay lumahok sa panloob na likidong dayapragm.

Ang deformity ng dibdib ng funnel - isang likas na likas na depekto na nauugnay sa hyperplasia ng kartilago at ang mas mababang mga pares ng mga tadyang mismo. Ang katawan ng sternum ay nawala sa likod, na bumubuo ng isang depression. Ang pagpapapangit ay madalas na walang simetrya, ang antas ng kalubhaan ng depekto ay magkakaiba-iba. Dibdib ng Keel - nakausli ang deformity ng sternum, hindi gaanong pangkaraniwang deformity na hugis ng funnel.

Amastia - patolohiya ng pag-unlad ng pangsanggol, bilang isang resulta ng pag-unlad na kung saan ang isang tao ay ipinanganak na walang isa o parehong mga glandula ng mammary. Sa amastia, ang pagpapasuso ay nagiging imposible at maaaring sinamahan ng mga depekto sa mga ovary o iba pang mga sistema ng katawan, na humahantong sa isang pagkagambala sa pagbuo ng buong sistema ng reproductive. Ang gayong babae ay walang tisyu sa dibdib o isang utong. Polymastia - ang pagkakaroon ng accessory, maraming mga glandula at nipples, na kumakatawan sa mga binuo o hindi umunlad na mga glandula, na may malinaw na mga utong, na matatagpuan sa kahabaan ng "linya ng gatas" na tumatakbo mula sa mga kilikili patungo sa inguinal-femoral na rehiyon. Mas karaniwan sa mga kababaihan, habang ang mga accessory glandula sa panahon ng paggagatas ay maaaring mamamaga at maglihim ng gatas.

Gynecomastia - pagpapalaki ng dibdib sa mga lalaking may hypertrophy ng mga glandula at adipose tissue. Kadalasan mayroong isang masakit na walang simetrya na bukol ng suso na kusang nawala. Ang pagkakaiba-iba ay maaaring magkakaiba. Ang physiologic gynecomastia ay nangyayari sa mga bagong silang na sanggol, sa panahon ng pagbibinata, at sa mga matatandang lalaki. Mayroong isang pathological form ng gynecomastia.

Hernia ng foraphragmatic foramen - nakaumbok ng lalamunan, tiyan o maliit na bituka sa pamamagitan ng dayapragm sa lukab ng dibdib. Nakakaabala sa gawain ng esophageal sphincter, na nagsasara ng paglipat mula sa lalamunan patungo sa tiyan.

Aplasia ng dayapragm - mga anomalya sa pagbuo ng dayapragm, kung aling bahagi ng diaphragm o isang fragment ng anumang bahagi ang nawawala. Sa mga bagong silang na sanggol, mayroong isang katutubo na kawalan ng buong dayapragm, na hindi tugma sa buhay. Maglaan ng unilateral at kabuuang aplasia ng diaphragm. Ang unilateral aplasia ay maaaring kumpleto o bahagyang.

Pagpapahinga ng dayapragm - pagpapahinga ng mga domes at ang mataas na katayuan ng diaphragm, na kung saan ay batay sa pagkalumpo, isang matalim na pagnipis at paulit-ulit na pag-aalis nito sa dibdib kasama ang mga katabing organo ng lukab ng tiyan. Ang congenital relaxation ng diaphragm ay nauugnay sa aplasia o underdevelopment ng kalamnan na bahagi nito, pati na rin ang intrauterine trauma o aplasia ng phrenic nerve. Ang mga nakuhang relaks ay nagreresulta mula sa pangalawang pagkasayang, pagkasira ng phrenic nerve, o pinsala sa dayapragm mismo ng pinsala o bukol.

DIAPHRAGM (Griyego, dayapragma pagkahati; syn. midriff) ay isang musculo-tendon septum na naghihiwalay sa lukab ng dibdib mula sa lukab ng tiyan, na nagsisilbing pangunahing kalamnan sa paghinga.

EMBRYOLOGY

Ang bookmark ni D. ay isinasagawa sa isang tatlong linggong embryo sa antas ng IV-V cervical segment, mula dito hanggang sa ika-4 na linggo. ang nakahalang septum ng Kanyang (septum transversum) ay bubuo, ang mga gilid ay hinahati ang pangunahing buong (kita) sa mga lukab ng tiyan at pleuropericardial. Pagkatapos, mula sa mga panlabas na tiklop ng karit na matatagpuan sa mga gilid na bahagi ng katawan, ang mga pleuroperitoneal membrane (membranae pleuroperitoneales) ay nagsisimulang bumuo, na inilaan para sa pagbuo ng karamihan sa mga domes, at ang bahagi ng lumbar ng D ay nabuo mula sa mga posterior folds. Ang mga seksyon na ito ay lumalaki sa transverse septum, ay konektado dito, ngunit iwanan sa bawat panig ang pleuroperitoneal canal (ductus pleuroperitonealis), na nakikipag-usap sa mga lungga ng pleura at tiyan. Sa ika-8 linggo. mayroong isang pagsasama ng lahat ng mga bookmark ni D., ang mga gilid sa yugto na ito ay ako ay isang nag-uugnay na plate ng tisyu na ganap na ihiwalay ang lukab ng dibdib mula sa lukab ng tiyan. Ang isang derivative ng trunk wall, ang pangalawang costal na bahagi (pars costalis), ay nakikibahagi sa pagbuo ng isang makitid na gilid sa gilid ng dayapragm. Sa yugto II, ang nag-uugnay na plate ng tisyu ay nabago sa isang pagbuo ng kalamnan ng litid dahil sa pagkita ng pagkakaiba sa lugar ng mga kalamnan mula sa myoblast na matatagpuan sa mga kaukulang tab ni D. at nagmula sa III-V o IV-V myotomes. Sa ika-24 na linggo. Ang D. ay naiiba sa D. ng isang bagong panganak lamang sa isang mas maliit na kapal ng mga fibers ng kalamnan.

Pagdating sa antas ng mga segment ng serviks, dahan-dahang gumagalaw si D. mula sa lugar ng paunang bookmark habang umuunlad ang puso at baga, itulak ito pababa, at sa pagtatapos ng ika-3 buwan. ay matatagpuan sa antas ng karaniwang pagkakabit nito.

Ang paglabag sa mga bookmark ni D. o ang kanilang pagsasanib ay humahantong sa D. mga depekto sa pag-unlad, tulad ng pagkawala ng likas na pagkatulog ni D. o mga likas na katutubo. Ang mga karamdaman sa pag-unlad ng kalamnan ay humantong sa ang katunayan na ang D. ay nananatili sa nag-uugnay na yugto ng pag-unlad, bilang isang resulta kung saan nabuo ang isang likas na pagpapahinga ng D.

ANATOMY

Ang D. ay isang patag na manipis na kalamnan (m. Phrenicus), ang mga hibla ng isang hiwa, na nagsisimula sa paligid ng paligid ng ibabang aperture ng dibdib, umakyat at, nagtatagpo ng radikal, pumasa sa isang tendon extension, na bumubuo ng hugis ng dome na mga umbok sa kanan at kaliwa na may isang depression sa gitna para sa puso (planum cardiacum). Alinsunod dito, sa D., ang gitnang bahagi ng litid (pars tendinea), o ang tendon center (centrum tendineum), at ang mas malawak na bahagi ng kalamnan ng kalamnan (pars muscularis) ay nakikilala, kung saan nakikilala ang tatlong bahagi: sternum, costal at lumbar.

Sternum Ang (pars sternalis) ay hindi maganda ang ipinahayag, binubuo ng maraming mga maikling bundle ng kalamnan na umaabot mula sa panloob na ibabaw ng proseso ng xiphoid ng sternum. Ang sternum ay pinaghiwalay mula sa gastos sa pamamagitan ng isang makitid na tatsulok na hiwa na puno ng hibla - ang sternocostal space (spatium sternocostale) - ng tatsulok ni Larrey.

Bahagi ng gastos Ang D. (pars costalis) ay nagsisimula mula sa panloob na ibabaw ng kartilago ng mga tadyang na VII-XII sa magkakahiwalay na mga bundle, pataas at dumadaan sa tendon center. Triangular slit, ang tatsulok na Bohdalek (trigonum lumbocostale) ay naghihiwalay sa gastos na bahagi ng D. mula sa lumbar.

Panlikod Ang (pars lumbalis) ay binubuo ng tatlong mga binti sa bawat panig (tsvetn. fig. 1): panlabas, intermediate at panloob. Ang panlabas na binti (crus laterale) ay nagsisimula mula sa panlabas na arko ng lumbar-costal (areus lumbocostalis med.), Matatagpuan sa pagitan ng XII rib at ng transverse na proseso L 1-2, at ang panloob na lumbar-costal arch (areus lumbocostalis med.), Galing sa katawan ng isa sa ang vertebrae na ito at nakakabit sa transverse na proseso nito. Ang intermediate leg (crus intermedium) ay nagsisimula mula sa nauunang ibabaw ng mga katawan L 2-3, pataas at palabas, kumokonekta sa mga hibla ng panlabas na binti, at dumadaan sa tendon center. Sa pagitan ng gitna at panlabas na mga binti, ang sympathetic trunk (truncus simpathicus) ay pumasa, at sa pagitan ng intermediate at panloob - ang celiac nerves at ang azygos na ugat sa kanan, at ang semi-unpaired na ugat sa kaliwa.

Ang panloob na binti (crus mediale) ay nagsisimula mula sa mga katawan L 3-4 at ang nauunang paayon na ligament ng gulugod. Ang panloob na mga binti, na kumokonekta, unang bumubuo ng isang arko (lig.arcuatum), nililimitahan ang pagbubukas para sa aorta (hiatus aorticus), sa pamamagitan ng isang hiwa ay dumadaan din sa duct ng thoracic. Sa likod ng pagbubukas ng aortic ay limitado ng gulugod.

Ang bukana ng esophageal ni D. (hiatus esophageus) ay nabuo dahil sa kanang binti; ang kaliwang binti ay nakikibahagi sa pagbuo nito sa 10% lamang ng mga kaso.

Sa kanang binti, ang tatlong mga bundle ng kalamnan ay nakikilala, kung saan ang kanan ay hindi makikilahok sa pagbuo ng pagbubukas ng lalamunan, at bahagi ng mga hibla ng gitnang bundle at ang bundle na dumadaan sa kaliwang bahagi ay bumubuo ng isang loop ng kalamnan sa paligid ng esophagus.

Ang bukana ng lalamunan ay isang kanal na may lapad na 1.9 hanggang 3.0 cm at haba na 3.5 hanggang 6 cm. Ang distansya sa pagitan ng esophageal at aortic openings ay tinatayang. 3 cm, napakabihirang mayroong isang pangkaraniwang pagbubukas ng esophageal-aortic.

Ang mga nerbiyos ng vagus (nn. Vagi) ay dumaan din sa bukana ng lalamunan ng D.

Sa tendon center ni D., mayroong tatlong mga seksyon: dalawang lateral at harap (gitna), kung saan mayroong isang pambungad para sa mas mababang vena cava (foramen venae cavae s. Quadrilaterum).

Mula sa itaas, si D. ay natatakpan ng intrathoracic fascia, pericardium sa zone ng planum cardiacum, at pati na rin ng pleura sa punto ng pakikipag-ugnay sa baga at sa zone ng sinuses - ang diaphragmatic-mediastinal at phrenic-ribbed. Ang huli ay ang pinakamalalim at umabot sa 9 cm, ngunit hindi kailanman umabot sa antas ng D. pagkakabit sa mga buto-buto, dahil sa kung saan ang isang makitid na pre-diaphragmatic space 3-4 cm ang malalim (spatium praediaphragmaticum) ay nabuo, nililimitahan ng itaas na panlabas na ibabaw ng D., ang panloob na ibabaw ng mga tadyang, pleura at puno ng maluwag hibla.

Ang ilalim ng D. ay natatakpan ng isang intra-tiyan fascia, higit sa isang sukat ng peritoneum, na wala lamang sa pagitan ng dahon ng coronary ligament ng atay, sa paligid ng bukana ng esophagus, ang mas mababang vena cava at sa buong lumbar at huling ngipin ng gastos na bahagi ng D. Ang pancreas at duodenum ay katabi ng D. , pati na rin ang mga bato at adrenal glandula na napapaligiran ng isang fatty capsule. Ang atay ay katabi ng halos lahat ng tamang simboryo at sa panloob na seksyon ng kaliwang simboryo, na kung saan hinahawakan din ang fundus ng tiyan at pali. Ang mga organo na ito ay konektado sa D. sa pamamagitan ng mga kaukulang ligament. Ang phrenic-esophageal ligament (lig. Phrenicoesophageum), na sumasakop sa nauunang ibabaw ng esophagus, ay may malaking kahalagahan sa hiatal hernias ni D. Ang mas mababang hangganan ng D. ay matatag at tumutugma sa lugar ng pagkakabit nito, habang ang posisyon ng mga domes ay napaka-variable at nakasalalay sa konstitusyon, edad, iba't ibang mga patol, proseso. Kadalasan ang tuktok ng tamang simboryo ay nasa antas IV, at ang kaliwa ay nasa V intercostal space. Kapag lumanghap, ang mga domes ni D. ay bumaba ng 2-3 cm at patag.

Suplay ng dugo Isinasagawa ng isang ipinares na muscular-diaphragmatic artery (a. musculophrenica) mula sa panloob na mga thoracic artery, ang superior phrenic artery (a. phrenica sup.) at ang mas mababang diaphragmatic artery (a. phrenica inf.) mula sa aorta at anim na mas mababang intercostal artery (aa. intercostales). Ang pag-agos ng venous na dugo ay nangyayari sa pamamagitan ng mga nakapares na ugat na tumatakbo kahilera sa mga arterya, at, bilang karagdagan, kasama ang ugat ng azygos sa kanan at medyo walang pares - sa kaliwa, pati na rin sa pamamagitan ng mga ugat ng lalamunan (pagpi-print. Larawan 2).

Lymph, mga sisidlan D. form, ayon sa iba`t ibang mga may-akda, mula sa dalawa (D.A. Zhdanov, 1952) hanggang sa tatlo (I.N. Matochkin, 1949) at kahit sa limang mga network: pleural, subpleural, intrapleural, subperitoneal, peritoneal (G.M. Iosifov, 1930; M.S. Ignashkina, 1961). Ang mga lymph vessel ni D. ay may papel sa pagkalat ng mga nagpapaalab na proseso mula sa lukab ng tiyan hanggang sa pleural cavity at kabaligtaran, salamat sa sistema ng limf, mga vessel na butas-butas D. Matatagpuan ang mga ito kasama ang esophagus, aorta, inferior vena cava at iba pang mga vessel at nerbiyos na dumadaan sa D.

Ang pag-agos ng lymph mula sa D. ay isinasagawa mula sa itaas sa pamamagitan ng prelateroretropericardial at posterior mediastinal nodes, mula sa ibaba - sa pamamagitan ng subphrenic: paraortal at paraesophageal.

Innerness... Ang bawat kalahati ng D. ay nasa loob ng phrenic nerve (n. Phrenicus), mga sanga ng anim na mas mababa (VII-XII) intercostal nerves at fibers ng phrenic plexus (plexus diaphragmaticus) at solar plexus.

Ang nag-iisa lamang na motor nerve ng kaukulang kalahati ng D. ay ang phrenic nerve, na nabuo pangunahin mula sa C3-4 na mga ugat ng mga ugat ng gulugod. Mayroon itong mga motor at pandama na hibla sa komposisyon nito, na kung saan ay mahalaga sa paglitaw ng isang sintomas ng phrenicus (tingnan). Ang mga sanga ng mas mababang intercostal nerves ay mga sensory at vasomotor nerves lamang ng isang makitid (hanggang sa 1-2 cm) na peripheral zone ng diaphragm.

PHYSIOLOGY

Gumaganap si D. ng dalawang pagpapaandar: static at pabago-bago. Ang static (pagsuporta) na pag-andar ay binubuo sa pagpapanatili ng mga normal na ugnayan sa pagitan ng mga organo ng dibdib at mga lukab ng tiyan, depende ito sa tono ng kalamnan D. Ang paglabag sa pagpapaandar na ito ay humahantong sa paggalaw ng mga bahagi ng tiyan sa dibdib.

Ang pag-andar ng Dynamic (motor) ay nauugnay sa epekto ng haliliwang pagkontrata at pagpapahinga D. sa baga, puso, at mga bahagi ng tiyan.

Bilang isang resulta ng paggalaw ni D., ang pangunahing dami ng bentilasyon ng mas mababang mga lobe ng baga ay isinasagawa at 40-50% ng bentilasyon ay isinasagawa ng mga itaas na lobe, ang mga gilid ay pangunahing ibinibigay ng mekanismo ng costal-sternal.

D. sa panahon ng paglanghap ay binabawasan ang intrapleural pressure, tumutulong na punan ang tamang puso ng venous blood, at sa pamamagitan ng pagpindot sa atay, pali at mga organ ng tiyan, itinaguyod nito ang pag-agos ng venous blood mula sa kanila, kumikilos tulad ng isang bomba.

Ang impluwensya ni D. sa sistema ng pagtunaw ay binubuo ng isang epekto sa pagmamasahe sa tiyan at bituka, na may nabawasan na tono ni D. ang pagtaas ng dami ng hangin sa tiyan at mga bituka.

PARAAN NG PANANALIKSIK

Sa pagtambulin, posible na matukoy ang isang pagbabago sa antas ng pagtayo ng D. o upang maghinala ang paggalaw ng mga bahagi ng tiyan sa dibdib batay sa paglitaw ng mga zone ng pagkurol at tympanitis sa itaas nito, na kasama ng pakikinig sa zone na ito ng paggalaw ng bituka at paghina ng mga ingay sa paghinga.

Ang mga pagbabago sa posisyon at pag-andar ng D. ay madalas na sinamahan ng pagbaba ng dami ng respiratory ng baga (tingnan. Vital na kapasidad ng baga) at isang pagbabago sa mga paggana sa respiratory test, at mga pagbabago sa posisyon ng puso - mga pagbabago sa ECG.

Ang data ng laboratoryo sa pagsusuri ng mga sakit ni D. ay walang independiyenteng kahalagahan.

Ang X-ray na pagsusuri ay ang pangunahing layunin na pamamaraan para sa pag-diagnose ng mga pinsala at sakit ng D. Sa isang direktang projection D. ay dalawang patuloy na convex arcs: ang tuktok ng kanan ay nasa antas ng V rib sa harap, ang kaliwang isa ay mas mababa ang isang tadyang. Sa isang pag-aaral sa profile, ang harap na bahagi ng D. ay matatagpuan mas mataas, at pagkatapos ay babalik ito nang pahilig na pababa. Sa mahinahong paghinga, ang mga domes ni D. ay bumaba ng 1-2 cm (sa isang gilid), kapag pinipilit ang paglanghap at pagbuga, ang iskursiyon ni D. ay umabot sa 6 cm. Ang mataas na katayuan ng parehong mga domes ni D. ay nangyayari sa panahon ng pagbubuntis, ascites, at kasama ng mga karamdaman sa kadaliang kumilos - na may sagabal na bituka ng bituka, nagkakalat na peritonitis. Ang isang mataas na katayuan ng isa sa mga domes ay nabanggit na may pagkalumpo at paresis, pagpapahinga ng D., malalaking mga bukol at cyst, abscesses sa atay, subphrenic abscesses.

Ang mababang kalagayan ng domes ni D. (phrenoptosis) ay nabanggit sa konstitusyon ng asthenic, visceroptosis, mga depekto ng nauunang pader ng tiyan at empisema ng baga, at sa huli, mayroon ding limitasyon sa kanilang kadaliang kumilos.

Sa pagkalumpo at pagpapahinga ng D., ang isang kabalintunaan na paggalaw ng simboryo ay maaaring maobserbahan, kapag tumaas ito kapag lumanghap, at kapag humihinga, bumagsak ito. Ang kalikasan ng paggalaw ni D. at ang estado ng pagganap nito ay sinusuri sa tulong ng espesyal na rentgenol, mga pamamaraan. Kapag nagpi-print, karaniwang dalawang larawan (diplogram) ang ginagawa sa isang pelikula na may pagkakalantad ng 75% ng dati, una sa posisyon na D. sa maximum na pagbuga, at pagkatapos ay sa paglanghap (tingnan ang Polygraphy).

Ang single-slit, double-slit o multi-slit X-ray kymography na may paggamit ng isang espesyal na sala-sala ay nagbibigay-daan sa iyo upang pag-aralan ang direksyon, amplitude at hugis ng mga ngipin ng paghinga ng D. (tingnan ang Roentgenokymography), at X-ray electrokymography (tingnan ang Electrokymography) - upang makakuha ng isang tala ng mga detalye ng paggalaw ng tabas ng anumang bahagi ng D. Posible ang paggalaw ng D. sa cinematography ng X-ray (tingnan). Para sa naka-target na pag-aaral ng mga detalye ng mga site ng indibidwal na D., lalo na sa mga cyst at tumor, maaaring magamit ang tomography (tingnan). Ang posisyon at kundisyon ni D. ay maaaring hindi direktang hinuhusgahan ng isang kaibahan na pag-aaral ng mga katabing organo (lalamunan, tiyan, bituka).

Ang diagnosticic pneumoperitoneum (tingnan), pneumothorax (tingnan. Artipisyal na pneumothorax) at pneumomediastinum (tingnan ang. Pneumomediastinography) ay tumutulong na ihiwalay ang imahe ni D. mula sa mga katabing organo na walang adhesion.

PATHOLOGY

Mga depekto sa pag-unlad

Ang pinakakaraniwang malformations ng D. ay hindi pagsasara ng pleuroperitoneal canal o may kapansanan na pagsasanib ng mga indibidwal na D.'s anlages na may pagbuo ng mga congenital false hernias (mga depekto) D. Napaka-bihirang may kumpletong kawalan ng isang simboryo, o kahit na mas madalas para sa lahat ng D., na karaniwang hindi tugma sa buhay. Kasama nito, mayroong katutubo na hindi pag-unlad ng kalamnan na tisyu sa pareho o isang simboryo o ilan sa mga kagawaran nito na may pagbuo ng buong katutubo o bahagyang pagpapahinga D. Ang mga lubhang bihirang mga kaso ng tinatawag na nabibilang din sa mga pag-unlad na depekto. hindi pagtanggal ng D., kapag ang lugar ng pagkakabit nito sa dingding ng dibdib at gulugod ay matatagpuan mas mataas kaysa sa dati.

Pinsala

Maaari silang hatiin sa bukas (putok ng baril, saksak-cut) at sarado (traumatic); ang huli ay nahahati sa direkta, hindi direkta at kusang. Ang lahat ng mga sugat sa thoracoabdominal na may pinsala sa mga panloob na organo ay sinamahan ng mga pinsala ni D. (tingnan ang mga pinsala sa Thoracoabdominal). Paminsan-minsan ay may mga nakahiwalay na sugat sa kanya nang walang pinsala sa mga organ na katabi niya. Ang mga pinsala ni Closed D. ay nakaranas habang pinsala sa transportasyon at pagbagsak mula sa taas. Ang pagkalagot ni D. ay madalas na sanhi ng isang biglaang pagtaas ng presyon ng intra-tiyan, mas madalas ang isang katulad na mekanismo ay maaaring mapansin sa mga pinsala sa dibdib, Sa 90-95% ng mga kaso na may pinsala na sarado D., ang kaliwang kalahati nito ay apektado; ang pagkabulok ng parehong mga domes ay napakabihirang. Bilang isang patakaran, mayroong isang pagkalagot ng litid na bahagi ng dome o ang paghihiwalay nito mula sa bahagi ng kalamnan. Hindi gaanong madalas, may isang pagkalagot ng bahagi ng lumbar na may pinsala sa pagbubukas ng lalamunan o paghihiwalay ni D. mula sa lugar ng pagkakabit nito. Ang direktang saradong pinsala ng D. ay nangyayari din kapag ito ay nasira sa isang sirang gilid. Ang nakahiwalay na nakasara na mga pinsala ni D. ay bihirang obserbahan din, kadalasan ay pinagsasama sila ng pinsala sa mga pelvic bone at tiyan organ.

Sa pamamagitan ng pagkalagot ni D., kapwa may bukas at saradong pinsala, ang mga organo ng tiyan ay maaaring mahulog sa lukab ng pleura - mas madalas ang tiyan, omentum, mga loop ng malaki at maliit na bituka. Paminsan-minsan, na may malaking luha sa kanan, ang atay ay maaaring mahulog sa depekto, at ang pali sa kaliwa. Ang isang pagbagsak ay maaaring maganap kapwa kaagad pagkatapos ng isang pinsala, at pagkatapos ng isang tiyak na tagal ng panahon.

Klinikal na larawan karaniwang nakatakip sa pamamagitan ng mga pagpapakita ng kasabay na trauma (pleuropulmonary shock, pagkabigo sa respiratory at cardiovascular, hemopneumothorax, peritonitis, dumudugo, bali ng buto). Ang mga palatandaan lamang ng pag-compress ng baga at pag-aalis ng puso ng mga bahagi ng tiyan na lumipat sa dibdib at lalo na ang mga sintomas ng compression o paglabag ay may independiyenteng halaga ng diagnostic. Mahirap kilalanin ang pinsala ni D. Ang isang pandiwang pantulong na tanda ng pinsala sa thoracoabdominal sa kaso ng bukas na pinsala ay ang direksyon ng channel ng sugat. Ang isang maaasahang pagsusuri ay maaaring gawin na may bukas na pinsala batay sa pag-agos ng mga bahagi ng tiyan sa sugat sa dibdib o pag-agos ng mga dumi at ihi mula rito, pati na rin ang pagtuklas ng mga guwang na bahagi ng tiyan sa dibdib, kung kinakailangan sa mga naturang kaso, pati na rin sa saradong pinsala, rentgenol , pananaliksik.

Ang pagkakaroon ng hemo- o pneumothorax sa kaso ng pinsala sa tiyan ay nagpapataas ng hinala sa posibleng pinsala sa D.

Sa panahon ng laparotomy para sa trauma sa tiyan o torapotomy sa kaso ng pinsala sa mga organo ng lukab ng dibdib, kinakailangan upang suriin ang D. upang ibukod ang pagkalagot nito.

Paggamot. Sa isang na-diagnose na rupture ng D., ang simpleng pagtahi ay ipinapakita (Larawan 1) na may magkakahiwalay na tahi mula sa di-mahihigop na materyal ng tahi pagkatapos ng pagbaba ng mga organo ng tiyan at pag-iwas sa mga hindi nabubuhay na tisyu ng diaphragm sa pamamagitan ng parehong pag-access, na ginamit para sa rebisyon (thoraco- o laparotomy). Upang palakasin ang mga tahi, posible ang pagbuo ng isang duplication ng D. Ang pangangailangan para sa pagpapalakas ng plastik ng D., bilang isang patakaran, ay hindi lumitaw, dahil ang malawak na pinsala na nagbibigay ng isang malaking depekto ay karaniwang sinamahan ng isang trauma ng mga katabing organo na hindi tugma sa buhay.

Diaphragmatic luslos

Ang mga diaphragmatic hernias ay kumakatawan sa paggalaw ng mga bahagi ng tiyan sa dibdib ng dibdib sa pamamagitan ng isang depekto o mahina na lugar D. Nailalarawan ang mga ito sa pagkakaroon ng isang hernial orifice, isang hernial sac at hernial na nilalaman. Sa kawalan ng isang hernial sac, ang hernia ay tinatawag na false (hernia diaphragmatica spuria), at kung mayroong isa - totoo (hernia diaphragmatica vera); sa mga kasong ito, ang hernial sac ay kinakailangang sakop mula sa ibaba ng parietal peritoneum, at mula sa itaas ng parietal pleura.

Ang lahat ng mga hernias ni D. ay nahahati, ayon sa pag-uuri ng B.V. Petrovsky, N.N. Kanshin, N.O. Nikolaev (1966), sa traumatic at non-traumatic.

Non-traumatic luslos, sa turn, ay nahahati sa maling congenital hernias (mga depekto) D., totoong mga hernias ng mahinang mga zone D., totoong mga hernias ng mga hindi tipikal na lokalisasyon, hernias ng natural na pagbubukas ni D. - pagbubukas ng esophageal, bihirang mga hernias ng natural na pagbubukas ni D.

Sa mga nontraumatic hernias, ang mga congenital hernias (mga depekto) D. ay hindi rin totoo, na madalas na hindi wastong tinawag na mga eventration, maaari din itong obserbahan sa mga may sapat na gulang.

Ang mga tunay na hernias ng mahina na mga zone ay may kasamang mga parasternal hernias (Larawan 2), kung saan ginagamit ang mga salitang "anterior diaphragmatic hernia", "retroxifoidal", "panloob", "subcostal", "subcostal", "hernia ng Morgagni", "lusnia ng Larreya" ". Ang isang luslos na luslos ay maaaring maging retrocosternal, na umaabot sa sternocostal na tatsulok ni Larrey, maaari itong tawaging luslos ni Larrey, at retrosternal, na nauugnay sa hindi pag-unlad na bahagi ng sternal D. Karaniwan, ang nilalaman ng hernial sac sa parasternal hernias ay ang omentum at transverse colon at parasternal gat, ngunit madalas mayroong , kung saan ang preperitoneal fatty tissue ay nakausli sa pamamagitan ng hernial orifice sa D., tulad ng isang sliding hernia. Ang tunay na luslos ng lumbar-costal triangle ay napakabihirang. Ang totoong mga hernias ng hindi tipikal na localization ay mga casuistic rarities; madalas silang kulang sa binibigkas na mga hernia orifices. Kabilang sa mga hernias ng natural na pagbubukas ni D., ang mga hernias ng pagbubukas ng lalamunan ay napaka-pangkaraniwan at, dahil sa mga kakaibang katangian ng anatomical na istraktura, klinikal na larawan at paggamot, ay kumakatawan sa isang espesyal na pangkat ng mga diaphragmatic hernias. Ang ilang mga kaso ng mga bihirang hernia ng iba pang natural na pagbubukas ng D. ay inilarawan: mga cleft ng sympathetic nerve, mga bukana ng mas mababang vena cava.

Traumatikong luslos bumangon bilang isang resulta ng mga sugat sa thoracoabdominal at pagkalagot ni D. at may napakabihirang mga pagbubukod ay mali. Ang hernial gate ay maaaring naisalokal sa anumang departamento ng D., madalas sa kaliwang simboryo. Bihirang isang traumatikong phrenopericardial luslos, kadalasang may pagbagsak ng omentum sa pericardial cavity, at intercostal diaphragmatic hernia, na nangyayari kapag si D. ay sabay na nasira sa lugar ng phrenopericardial sinus at wall ng dibdib, kapag ang mga bahagi ng tiyan sa pamamagitan ng intercostal space o ang lugar ng nasirang rib ay lumalabas sa labas.

Mga Sintomas Sa ilang mga kaso (na may malawak na hernia orifices, unti-unti at hindi gaanong pagbagsak ng mga bahagi ng tiyan), ang mga diaphragmatic hernias ay maaaring hindi magpakita ng mga sintomas sa mahabang panahon.

Ang kanilang hitsura ay nakasalalay sa pag-compress ng baga at pag-aalis ng puso ng mga bahagi ng tiyan na nahulog sa dibdib, pati na rin mula sa compression at bends ng mga nahulog na organo, sa mga kasong ito ang mga sintomas ay mas malinaw sa mga makitid na hernia orifices. Alinsunod dito, ang cardiopulmonary, nagpunta. - kish. at pangkalahatang mga sintomas. Ang pinakakaraniwang mga reklamo ay ang sakit sa rehiyon ng epigastric, dibdib, hypochondrium, igsi ng paghinga, palpitations, pagsusuka, isang pakiramdam ng kabigatan sa epigastric region pagkatapos kumain. Ang paghagulgol at kalabog ay madalas na nabanggit sa kaukulang kalahati ng dibdib.

Sa bulvulus ng tiyan, na madalas na sinusunod sa malalaking diaphragmatic hernias, na sinamahan ng pagdaloy ng lalamunan, sinusunod ang kabalintunaan na disphagia, kapag napanatili ang nilamon na likido, at ang solidong pagkain ay pumasa nang maayos. Isang binibigkas na kalso, ang larawan ay sinusunod na may kakaibang diaphragmatic hernias. Mayroong isang atake ng matinding sakit at isang pakiramdam ng pag-compress sa kaukulang kalahati ng dibdib o itaas na tiyan, na madalas na sumisikat sa likod, scapula. Lumilitaw ang hindi nasusuka na pagsusuka, sa una ay pinabalik, at pagkatapos (na may paglabag sa bituka) na nauugnay sa sagabal sa bituka. Ang isang estado ng pagkabigla ay madalas na bubuo. Sa paglabag ng bituka, bubuo ang pagkalasing. Ang paglabag sa guwang na organ ng lukab ng tiyan ay maaaring sinamahan ng nekrosis at butas nito sa pagbuo ng pyopneumothorax (tingnan).

Diagnosis Ang presumptive diagnosis ng isang diaphragmatic hernia ay itinatag batay sa mga pahiwatig ng trauma sa tiyan at dibdib (na may mga traumatic hernias), ang mga reklamo sa itaas, ang kahulugan ng pagkakapurol o tympanitis sa kaukulang kalahati ng dibdib, binabago ang tindi depende sa pagpuno ng tiyan at bituka, pakikinig sa mga ingay ng bituka sa lugar na ito ... Ang pangwakas na pagsusuri ay itinatag ng rentgenol, pagsasaliksik.

Rentgenol, ang larawan ay nakasalalay sa likas na katangian at dami ng mga nawalang organo. Kapag ang tiyan ay na-prolaps, isang malaking pahalang na antas ay maaaring maobserbahan (Larawan 3) sa kaliwang kalahati ng dibdib na may antas ng hangin sa itaas nito; na may pagbagsak ng bituka - magkakahiwalay na mga lugar ng kaliwanagan at pagdidilim. Ang mga contour ni D. ay maaaring hindi malinaw na natukoy. Ang isang pag-aaral ng kaibahan sa tiyan at bituka ay nagbibigay-daan sa amin upang matukoy ang likas na katangian (guwang o parenchymal) ng mga nahulog na mga organo, upang linawin ang lokalisasyon ng hernial orifice (Larawan 4) batay sa pag-compress ng mga nawala na organo sa antas ng pagbubukas ng D. (sintomas ng hernial orifice).

Pinakamahirap na pag-iba-iba ang luslos at pagpapahinga ng D. Gayunpaman, mayroong isang bilang ng rentgenol, mga palatandaan na pinapayagan itong magawa.

Paggamot... Ang itinatag na diagnosis ng diaphragmatic hernia dahil sa posibilidad ng paglabag ay isang pahiwatig para sa operasyon, maliban sa pag-slide ng hiatal hernias D., kung saan walang paglabag.

Anesthesia - endotracheal anesthesia na may paggamit ng mga relaxant sa kalamnan (tingnan). Ang pagpili ng pag-access ay nakasalalay sa gilid ng sugat, ang lokalisasyon ng hernial orifice at ang likas na luslos. Sa bihirang localization ng panig, posible ang operasyon sa pamamagitan lamang ng isang transthoracic access sa IV intercostal space. Para sa mga parasternal hernias, kapwa sa kanan at sa kaliwa, ang pinakamahusay na pag-access ay ang itaas na panggitna laparotomy. (cm.). Sa mga hernias ng kaliwang panig, dahil sa posibilidad ng pagdirikit sa baga, na mahirap paghiwalayin sa panahon ng laparotomy, ang transthoracic access ay ipinapakita sa puwang ng intercostal ng VII-VIII na may interseksyon ng costal arch. Gayunpaman, sa mga kaso ng congenital posterolateral defect ng D., ang pag-access sa ibaba at kahanay sa costal arch ay maaaring matagumpay na mailapat. Ang operasyon ay binubuo sa paghihiwalay ng mga adhesion ng mga prolapsed na organo ng tiyan sa baga at sa lugar ng hernial orifice. Ang partikular na pag-aalaga ay dapat gawin kapag ang paglaganap ng pali, ang pinsala sa isang hiwa ay karaniwang pinipilit ang splenectomy (tingnan).

Matapos ang paghihiwalay ng mga adhesion at ang kumpletong paglabas ng mga gilid ng depekto, ang mga nahulog na bahagi ng katawan ay dinala pababa sa lukab ng tiyan at ang depekto ay naayos. Sa napakaraming mga kaso, posible ito sa pamamagitan ng pagpapataw ng magkakahiwalay na mga tahi sa pagbuo ng isang pagkopya. Kadalasan, sa mga traumatikong hernias, ang mga gilid ng D. ay nakatago at na fuse sa pader ng dibdib, na lumilikha ng impression ng isang kumpletong kawalan ng D. Ang paghihiwalay ng mga gilid ng depekto ay nagpapahintulot sa kanila na maituwid at tahiin. Kung nabigo ito, ang isa ay kailangang gumamit ng maraming mga diskarte, halimbawa, ang pagpapakilos ng D., sa partikular, sa pamamagitan ng pag-dissect ng diaphragmatic-costal sinus. Maaari mong gamitin ang alloplastic pagpapalakas ng D. na may tela na gawa sa mga polymer, na kung saan ay natahi sa D. tulad ng isang patch mula sa loob at ang mga gilid ng depekto ay natahi sa ibabaw nito (Larawan 5). Kung hindi ito posible, ang patch ay tahiin sa puwang. Sa mga lateral defect dahil sa paghihiwalay ni D., ang gilid nito ay naayos sa tela ng intercostal space; para sa malalaking mga depekto, dumulog sila sa alloplastic pagpapalakas (Larawan 6), at ang gripo ng tela ay natahi sa isang paraan na lumalakad ito ng 1.5 cm lampas sa gilid ng D.

Sa mga parasternal hernias, pagkatapos na maibagsak ang naalis na viscera, ang hernial sac ay inverted at putol sa leeg. Pagkatapos sa mga gilid ng D. at ang posterior dahon ng upak ng mga kalamnan ng tiyan, pati na rin ang periosteum ng sternum at ribs, inilalagay ang mga tahi (Larawan 7), karaniwang hugis ng U, na sunud-sunod na nakatali.

Ang mga depekto sa posterior-lateral ay naayos na transabdominally na may magkakahiwalay na tahi na may pagbuo ng isang duplication at iniiwan ang kanal na ipinakilala sa pamamagitan ng D.

Ang mga operasyon para sa pinipigilan na mga hernia ng diaphragmatic ay may kani-kanilang mga katangian. Ang pag-access para sa pinigilan na mga hernia ng diaphragmatic, na naka-install bago ang operasyon, ay dapat na transthoracic. Samakatuwid, sa mga kasong iyon kapag ang isang pinigilan na diaphragmatic hernia ay matatagpuan sa panahon ng isang laparotomy para sa isang matinding tiyan, isang malaking panahon pagkatapos ng paglabag, ipinapayong lumipat sa thoracotomy (tingnan) upang maiwasan ang banta ng pagkalagot ng pinigil na organ at hindi mahawahan ang lukab ng tiyan. Sa kawalan ng binibigkas na mga pagbabago sa nekrotic, ang pagpipigil na singsing ay unang na-disect kasama ang groased probe at ang estado ng pinigil na seksyon ng organ ay nasuri. Sa pagtitiwala sa posibilidad na mabuhay nito, ang nahulog na organ ay nahuhulog sa lukab ng tiyan at ang depekto ay naayos sa D., na karaniwang hindi nagdudulot ng mga paghihirap dahil sa makitid na hernial orifice. Sa kaso ng hindi maibabalik na mga pagbabago, ang apektadong kagawaran ay resected, at pagkatapos ay D. ay naayos, naiwan ang kanal sa pleural cavity.

Ang Hernias ng esophageal na pagbubukas ng diaphragm ay maaaring maging sliding (axial) at paraesophageal (Larawan 8). Ang pag-slide ng hernias na kalahating milya ang kanilang pangalan dahil kapag ang cardia ay gumagalaw kasama ang axis ng lalamunan sa itaas ng D., ang kardial na bahagi ng tiyan, dahil sa mesoperitoneal na posisyon, ay nakikibahagi sa pagbuo ng dingding ng hernial sac. Ang sliding hernias (Larawan 8, 2, 3, 9-12) ng pagbubukas ng lalamunan ay nahahati sa esophageal, cardiac, cardiofundal, at higanteng (subtotal at total gastric hernias, kung saan ang tiyan ay lumiliko sa dibdib). Ang isang sliding hernia ay maaaring maayos at hindi maayos, katutubo at nakuha. Bilang karagdagan, dahil sa mga kakaibang uri ng anatomya, klinika at paggamot, ang nakuhang maikling esophagus ng I at II degree at ang congenital short esophagus (pectoral tiyan), na nauugnay sa kawalan ng kakayahan nito sa lukab ng tiyan sa panahon ng embryonic, ay ihiwalay. Ang suplay ng dugo sa tiyan ng tiyan sa mga kasong ito ay isinasagawa mula sa mga sanga ng mga intercostal artery.

Sa paraesophageal hernias, ang tiyan o bituka ay nawala sa pamamagitan ng pagbubukas ng esophageal ni D. sa tabi ng lalamunan, habang ang cardia ay nananatili sa lugar.

Ito, sa kaibahan sa pag-slide ng hernia, ay humahantong sa posibilidad ng paglabag. Ang paraesophageal hernias ay nahahati sa fundic, antral, bituka, gastrointestinal, omental hernias ng likas na mga organo na nahulog (Larawan 8, 4-8).

Sa pagpapaunlad ng isang nakuha na sliding hiatal hernia, ang pangunahing papel na ginagampanan ng pag-ikli ng mga paayon na kalamnan ng lalamunan bilang isang resulta ng pangangati, isang reflex mula sa tiyan at mga katabing organo na may sakit na gallstone, ulser, atbp Posibleng makabuo ng isang traumatikong hiatal hernia pagkatapos ng operasyon sa D. at tiyan.

Kailan hiatal luslos mayroong isang straightening ng anggulo ng Kanyang, nabuo sa pagitan ng lalamunan at ang fundus ng tiyan, pagpapakinis ng balbula ng Gubarev (hugis ng labi ng mucous membrane sa kantong ng lalamunan sa tiyan) at kakulangan ng cardia sa gastroesophageal reflux (tingnan).

Mga Sintomas... Ang pinaka-karaniwang sintomas ay isang nasusunog o mapurol na sakit sa rehiyon ng epigastric, sa likod ng sternum at sa kaliwa o hindi gaanong madalas sa kanang hypochondrium na may pag-iilaw sa rehiyon ng puso, scapula, at kaliwang balikat. Ang sakit ay tumindi pagkatapos kumain at sa pahalang na posisyon ng pasyente, sinamahan ng belching, regurgitation, heartburn. Ang Dphphagia ay madalas na nabanggit, lalo na sa mga komplikasyon ng esophageal na paghihigpit, at anemia dahil sa hron, dumudugo. Ang reflex angina pectoris ay madalas na nangyayari (tingnan).

Diagnosis... Ang tinukoy na mga reklamo at isang kalso, mga sintomas ay ginagawang posible upang maghinala ng isang hiatal luslos D. Ang pangwakas na pagsusuri ay itinatag ng rentgenol, isang pag-aaral, kapag ang pagpapatuloy ng mga kulungan ng tiyan ng puso sa itaas ng dayapragm ay nabanggit (Larawan 9) na may pagpapaikli ng esophagus (o wala ito), pinalawak na anggulo ng Kanyang at reflux ng ahente ng kaibahan mula sa tiyan papunta sa lalamunan. Ang reflux ay dapat suriin sa isang pahalang na posisyon ng pasyente na may presyon sa tiyan.

Sa magkakatulad na reflux esophagitis (tingnan ang. Esophagitis), ang lalamunan ay maaaring mapalawak at paikliin. Ang radiograph ay nailalarawan sa pagkakaroon ng mga "notches" na naghihiwalay sa cardia) mula sa gastroesophageal vestibule.

Para sa mga diagnostic, ginagamit din ang esophagoscopy (tingnan), na nagpapahintulot sa pagsusuri sa estado ng esophageal mucosa at pagtiyak sa pagkakaroon ng reflux esophagitis.

Paggamot... Sa hindi kumplikadong mga porma ng luslos ng pagbubukas ng esophageal D. ipinakita ang konserbatibong paggamot - kapareho ng para sa sakit na peptic ulcer (tingnan). Sa kawalan ng achilia, ang pagkain ay dapat gawin sa maliliit na bahagi 5-6 beses sa isang araw. Pagkatapos kumain, ang pasyente ay hindi dapat matulog, ang huling pagkain ay dapat na hindi bababa sa 3 oras bago ang oras ng pagtulog. Hindi ka dapat uminom ng sagana, dahil nagtataguyod ito ng regurgitation (tingnan). Iwasan ang binibigkas na mga bends ng torso at pagtulog na may isang nakataas na itaas na katawan. Ang drug therapy ay naglalayong bawasan ang pagtatago (tulad ng sa peptic ulcer), sa pag-aalis ng paninigas ng dumi, kasama na ang paggamit ng antacids at sedatives.

Ang pahiwatig para sa paggamot sa pag-opera ay ang kabiguan ng pangmatagalang paulit-ulit na konserbatibong paggamot sa mga pasyente na may binibigkas na kalso, mga manifestations ng isang luslos, pati na rin ang mga komplikasyon ng isang luslos sa pamamagitan ng isang paghigpit ng peptic ng lalamunan at pagdurugo. Ginamit ang isang pamamaraang trans-tiyan, maliban sa mga kaso ng pinalawig na paghihigpit ng peptic ng mas mababang ikatlo ng lalamunan, kapag kinakailangan ng transthoracic access.

Ang isang malaking bilang ng iba't ibang mga pamamaraan ng pag-opera ay iminungkahi, kung saan ang Nissen fundoplication (Larawan 10), na naglalayong ibalik ang valvular function ng cardia, ang pinakalaganap.

Matapos ang pagpapakilos ng tiyan ng lalamunan, ang posterior wall ng fundus ng tiyan ay isinasagawa sa likod ng lalamunan at tinahi sa anterior wall nito na may isang dobleng hilera na tinahi na nakakakuha sa dingding ng lalamunan. Ang isang cuff ay nabuo na pumapaligid sa esophagus, sanhi kung saan naibalik ang talamak na anggulo ng Kanya. Nakahiwalay na gastropexy (tingnan), ang esophagofundoraphy ay dapat iwanang hindi sapat na mabisa. Gayundin, ang pagtahi ng pagbubukas ng esophageal ay hindi epektibo, dahil hindi nito naibalik ang pagpapaandar ng balbula ng cardia, at may isang maikling esophagus, ang pamamaraang ito sa pangkalahatan ay hindi naaangkop.

Kapag pinapaikli ang esophagus upang maalis ang reflux, maaaring magamit ang valvular gastroplication (ayon kay H.N. Kanshin). Sa kasong ito, ang fundoplication ay ginaganap hindi sa paligid ng lalamunan, ngunit sa paligid ng mobilisadong bahagi ng puso ng tiyan. Ang isang bilang ng mga siruhano ay gumagamit ng operasyon ng Collis, na binubuo sa pag-dissect ng tiyan na lumipat paitaas mula sa itaas hanggang sa ibaba kasama ang esophagus na kahanay sa mas kaunting kurbada ng 12-15 cm kasama ang pagpapahaba nito dahil sa nabuo na gastric tube.

Sa paggamot ng mga paghihigpit ng peptic ng lalamunan, sa kaso ng kabiguan ng paulit-ulit na mga dilat na may mga espesyal na bougies, ipinapahiwatig ang paggalaw ng masikip na lugar na may valvular esophagogastroanastomosis.

Ang paraesophageal hernias ay nagbibigay ng mas malinaw na mga sintomas na nauugnay sa pag-compress ng mga hernial na nilalaman, at ang posibilidad ng paglabag ay ginagawang operasyon na ipinahiwatig kaagad pagkatapos magawa ang diagnosis. Ang operasyon ay binubuo sa pagbaba ng mga bahagi ng tiyan at pagtahi ng butas sa D.

Para sa mga nasakal na hernias, ang operasyon ay kapareho ng iba pang mga diaphragmatic hernias.

Ang pagpapahinga ng diaphragm - isang matalim na pagnipis ng kalamnan na pinagkaitan ng D. kasama ang pag-aalis nito kasama ang mga organo ng lukab ng tiyan na katabi nito sa dibdib. Ang linya ng pagkakabit ni D. ay mananatili sa karaniwang lugar nito. Bilang isang patakaran, may compression ng baga sa gilid ng sugat at pag-aalis ng puso sa tapat na direksyon (Larawan 11), ang transverse at longhitudinal volvulus ng tiyan ay nangyayari, upang ang cardia at antrum ay nasa parehong antas.

Ang pagpapahinga ay katutubo (dahil sa aplasia, ang kalamnan ay wala) at nakuha (madalas dahil sa pinsala sa phrenic nerve; sa kasong ito, na may histol, pag-aaral ni D., matatagpuan ang mga labi ng atropiko na fibers ng kalamnan).

Kumpleto ang pagpapahinga (ang buong simboryo ay apektado, mas madalas ang kaliwa) at limitado (anumang bahagi ng D. ay apektado, mas madalas ang kanang antero-medial).

Ang klinikal na larawan. Ang limitadong kanang-panig na pagpapahinga ng anteromedial ay karaniwang walang simptomatik at isang hindi sinasadyang rentgenol, isang paghahanap. Sa pagrerelaks ng kaliwang panig, ang mga sintomas ay kapareho ng isang diaphragmatic hernia, ngunit, sa kaibahan sa

Ang huli, dahil sa kawalan ng mga hernia na ilo, ay imposible sa paglabag. Sa isang unti-unting pag-aalis ng mga organo, ang sakit ay maaaring maging asymptomat.

Ang diagnosis ay ginawa batay sa mga palatandaan ng pag-aalis ng mga bahagi ng tiyan sa kaukulang bahagi ng lukab ng dibdib at nakumpirma ng rentgenol, pagsasaliksik. Hindi tulad ng isang luslos, ang anino ng isang lubos na matatagpuan D. ay karaniwang malinaw na tinukoy sa paglipat ng mga bahagi ng tiyan na bahagi ng katawan, sa ilalim ng isang hiwa ng tiyan at malaking bituka ay nagbibigay ng isang sintomas ng bukas na mga sulok. Ang limitadong panig na pagpapahinga sa anteromedial ay dapat na maiiba. na may mga bukol at cyst ng atay, pericardium at baga.

Paggamot. Ang operasyon ay ipinahiwatig lamang sa pagkakaroon ng isang binibigkas na kalso, mga sintomas at binubuo alinman sa pagbuo ng duplication ng isang manipis na D., o sa pagpapalakas ng plastik nito gamit ang mga alloplastic na materyales. Para sa hangaring ito, ang ayvalon (polyvinyl alkohol na espongha) ay angkop, na kung saan ay natahi sa anyo ng isang espesyal na patch sa pagitan ng mga sheet ng pagkopya ni D. kasama ang linya ng pagkakabit nito (Larawan 12).

Diaphragmatic hernia sa mga bata mas madalas na nangyayari bilang isang resulta ng isang maling anyo ng D., mas madalas - bilang isang resulta ng trauma, isang purulent-namumula o nakakahawang proseso, samakatuwid sila ay karaniwang nahahati sa congenital at nakuha. Ang mga congenital hernias ay nahahati sa totoo (Larawan 13, 1-3), pagkakaroon ng isang hernial sac, at false (Larawan 13, 4-6), kung saan ang mga organo ng lukab ng tiyan sa pamamagitan ng isang depekto D. direktang makipag-ugnay sa baga at puso. Ang dalas ng hernias ng congenital D. ay 1 sa 1700 mga bagong silang (S. Ya. Doletsky, 1976). Ang kombinasyon ng luslos ni D. sa iba pang mga maling anyo (paglipat ng likas na bahagi ng balakang, torticollis, pyloric stenosis, embryonic hernia, sakit sa puso, pagitid ng baga ng baga, atbp.) Ay sinusunod sa 6-8% ng mga kaso.

Ang mga nakuha na hernias ni D. ay nahahati sa traumatiko at di-traumatiko. Ang mga sanhi ng traumatic hernias ay maaaring: mga ruptures ni D. (talamak at talamak) at pagpapahinga ni D. (dahil sa pinsala sa phrenic nerve). Ang mga non-traumatic hernias ay maaaring mangyari sa pamamagitan ng mga depekto ng D. (bilang isang resulta ng isang abscess na matatagpuan sa ilalim o sa itaas D.) at sa panahon ng pagpapahinga ni D. (pagkatapos ng poliomyelitis o tuberculosis).

Ang Hernias ng pagbubukas ng esophageal ng D. (Larawan 13, 7 at 8) sa mga bata ay nabuo dahil sa pagbagal ng rate ng pagbaba ng tiyan mula sa lukab ng dibdib patungo sa lukab ng tiyan at kawalan ng pagkawasak ng mga bulsa ng bituka ng hangin, na nagreresulta sa paglitaw ng mga hernial sacs. Ang mga hernias ni Congenital D., kasama ang kanyang mga kagaspang na tulad ng slit, pati na rin ang mga phrenopericardial hernias (Larawan 13, 9 at 10) na lumitaw sa mga anatomikong "mahina" na mga bahagi ng D. - ang puwang ng sternocostal, lumbar triangle, atbp. mga zone o sa pamamagitan ng mga depekto D. nangyayari sa mga unang yugto ng pag-unlad ng embryo at fetus. Ang paglabag sa mga trophic na proseso sa muscular anlage ni D. ay humantong sa isang pinabagal na rate ng pag-unlad ni D., nadagdagan ang presyon ng intra-tiyan kumpara sa presyon ng intrapleural - sa pagpapakilala ng mga bahagi ng tiyan sa dibdib, na nangyayari sa huling mga linggo ng intrauterine life. Ang pag-unlad na postnatal ni D. ay sinamahan ng kamag-anak na pagkasayang dahil sa pagtaas ng halaga ng pagpapaandar ng mga kalamnan ng intercostal. Ang mga sternocostal at lumbar-costal na mga triangles ay unti-unting bumababa, ang lugar ng tendon center ay nagdaragdag dahil sa mga dibisyon ng kalamnan. Bumabawas sa bigat ni D. na may kaugnayan sa bigat ng buong katawan.

Ang mga nakuha na hernias ni D. ay bumangon bilang isang resulta ng bukas o saradong pinsala. Kadalasan ang pagkalagot ni D. sa kasunod na pag-unlad ng isang traumatic diaphragmatic hernia ay nangyayari sa isang bali ng pelvis dahil sa isang matalim na pagtaas ng presyon ng intra-tiyan. Ang tubercious bronchadenitis at isang hindi tiyak na proseso ng pamamaga sa mediastinum ay maaaring kumplikado sa pamamagitan ng pinsala sa phrenic nerve na may pagkasayang ng bahagi o buong simboryo ng D. at pag-unlad ng pagpapahinga nito. Sa isang subphrenic abscess o isang decubitus, bilang isang resulta ng matagal na kanal ng pleural cavity, ang pagbuo ng isang depekto sa D. ay posible sa kasunod na paggalaw ng mga bahagi ng tiyan sa dibdib.

Ang klinikal na larawan. Sa mga bagong silang na sanggol na may depekto na tulad ng slit sa likuran na bahagi ng D. (tatsulok na Bochdalek), ang cyanosis, pagsusuka, pag-aalis ng puso, at isang scaphoid sunken tiyan ("asphyxia") ay sinusunod. Kapag ang isang makabuluhang dami ng mga bahagi ng tiyan ay inilipat sa dibdib, mayroong isang pagkahuli sa pag-unlad ng bata, igsi ng paghinga kapag tumatakbo, pagpapapangit ng dibdib. Sa pamamagitan ng isang luslos ng pagbubukas ng lalamunan, nabanggit ang anemia, pagsusuka na may isang paghahalo ng dugo, sakit, at erosive esophagitis. Sa ilang mga kaso, ang mga diaphragmatic hernias ay maaaring walang sintomas (o may isang hindi karaniwang kumbinasyon ng mga karaniwang sintomas). Napansin sila sa panahon ng rentgenol, pagsusuri sa dibdib, na isinasagawa para sa isa pang kadahilanan.

Ang paglabag sa isang diaphragmatic hernia ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang kumbinasyon ng mga palatandaan ng sagabal sa bituka at pagkabigo sa paghinga (tingnan).

Diagnosis Ang isang kasaysayan ng trauma o peklat sa balat ng dibdib ay nag-aambag sa pagsusuri ng traumatic diaphragmatic hernia. Ang mga pisikal na sintomas sa mga lugar ng proxy ng lusnia (pagpapaikli ng tunog ng pagtambulin o tympanitis, ingay ng bituka, splashing, atbp.) Nagbibigay ng dahilan upang maghinala ng isang diaphragmatic hernia at gumawa ng rentgenol. pananaliksik upang maitaguyod ang isang tiyak na diagnosis. Ang Rentgenol, mga palatandaan ng diaphragmatic hernia ay ang pagkawala ng contour ni D. ("linya ng hangganan"), ang katangian ng pagpapapangit, indibidwal na pagdidilim at paglilinaw ng patlang ng baga, mga antas sa mga lukab, "sintomas ng pagkakaiba-iba" ay isang mahalagang tanda ng rentgenol. mga larawan na may paulit-ulit na pag-aaral. Sa mga kaduda-dudang kaso, nagpunta sa isang pag-aaral ng kaibahan - kish. landas

Sa mga bagong silang na sanggol, ang diagnosis ng kaugalian ay isinasagawa sa paresis ni D. dahil sa trauma sa pagsilang. Sa paresis, simboryo ni D. pagkatapos ng 1 - 2 buwan. nasa tamang posisyon. Sa ilang mga kaso, dahil sa pag-aalis ng puso sa kanan at cyanosis, isang maling diagnosis ng dextrocardia o sakit sa puso ang nagawa. Ang Rentgenol ay may tiyak na kahalagahan sa mga diagnostic. pagsusuri sa dibdib.

Agad ang paggamot. Ang pagbubukod ay limitadong pagpapahinga at kumpletong pagpapahinga ng D. kapag ang simboryo nito ay matatagpuan na hindi mas mataas kaysa sa IV rib at maliit na luslos ng bukana ng lalamunan, sa kondisyon na sa lahat ng mga kaso walang mga reklamo, patol, paglihis, pagkaantala sa pag-unlad. Sa pagkakaroon ng sakit, pagsusuka, paulit-ulit na hadlang sa bituka, nagpunta. - kish. dumudugo, operasyon ay ipinahiwatig sa isang institusyon kung saan may karanasan sa mga naturang interbensyon sa mga bata. Ginagawa ang isang operasyon sa emerhensiya sa kaso ng asphyxia sa isang bagong panganak, sa kaso ng pagkalagot ni D. at pinigilan ni D. na luslos ng anumang localization.

Ang operasyon ay mas madalas na ginagawa ng transabdominal access sa ilalim ng anesthesia ng intubation (tingnan ang. Inhalation anesthesia). Sa mga hernias ng totoong D., ang hernial sac ay naayos sa pagkolekta ng mga tahi o sa paglikha ng isang duplication. Ang excision ng hernial sac ay hindi kinakailangan. Sa kaso ng tulad ng slit at makabuluhang mga depekto ni D., ang pagpapakilala ng hangin sa pleural cavity sa pamamagitan ng hernial orifice sa tulong ng isang metal catheter ay nakakatulong upang maibagsak ang mga organo.

Ang mga depekto ni D. ay tinahi ng isang hilera ng mga nagambala na hindi mahihigop na mga tahi. Para sa mga phrenopericardial hernias at makabuluhang mga hernial na butas, ang depekto ay pinalitan ng isang alloplastic na materyal (aivalon, Teflon, nylon), na may sapilitan na delimitasyon ng huli mula sa pleural o pericardial cavity na may isang dahon ng peritoneum sa pedicle, fascia o omentum. Ang excision ng hernial sac na may nauuna at paraesophageal hernias ay hindi kinakailangan; ang peritoneum ay na-disect kasama ang perimeter ng hernial orifice upang matahi ang desyerto na tisyu. Ang tagumpay ng operasyon ay nauugnay sa paggalaw ng lalamunan sa anterolateral na bahagi ng lalamunan, pagtahi ng mga binti ni D. sa likod ng lalamunan, sa harap ng aorta, na lumilikha ng isang matinding esophageal-gastric na anggulo sa pamamagitan ng pag-aayos ng bahagi ng tiyan ng lalamunan sa tiyan at pag-aayos ng fundus ng tiyan sa likas na diaphragm sa lugar ng kanilang likas na likas. Ang operasyon ay nakumpleto ng pyloroplasty upang maiwasan ang paulit-ulit na pagsusuka na dulot ng pylorospasm (tingnan) dahil sa trauma sa mga nerbiyos sa vagus. Sa mga bagong silang na sanggol, na may isang maliit na dami ng lukab ng tiyan na hindi naglalaman ng mga organo na ibinaba mula sa pleural cavity, ang unang yugto ay upang lumikha ng isang artifical (artipisyal) ventral hernia, na tinanggal sa loob ng 6 na araw hanggang 12 buwan. pagkatapos ng unang operasyon. Ang drainage ng pleura cavity sa mga bagong silang na sanggol ay ginaganap ayon sa Bulau (tingnan ang Bulau drainage), pag-iwas sa sapilitang pagpapalawak ng baga at ang paglitaw ng matinding empysematous pneumonia. Ang drainage ay maaaring isagawa sa ibaba ng XI-XII rib transabdominally upang maiwasan ang baluktot nito kapag pinalawak ang baga.

Ang mga komplikasyon sa postoperative ay sinusunod sa higit sa 50% ng mga pinapatakbo na bata. Makilala ang pagitan ng mga pangkalahatang komplikasyon (hyperthermia, depression ng respiratory center, paglabag sa metabolismo ng water-salt), pulmonary (atelectasis, edema, pneumonia, pleurisy), tiyan (pabago-bago at mekanikal na sagabal sa bituka), pati na rin ang labis na pagtaas ng presyon ng intra-tiyan (tingnan), na may kasamang paghihigpit Ang mga pamamasyal ni D. at isang sindrom ng pag-compress ng mas mababang vena cava (tingnan. Hollow veins). Ang mga pag-ulit ay madalas na nakikita sa paraesophageal hernia.

Ang kamatayan pagkatapos ng operasyon para sa diaphragmatic hernias sa mga bata ay 5-8% (sa mga bagong silang na sanggol - hanggang sa 10-12%).

Mga karamdaman

Ang mga sintomas ng mga karamdaman ni D. ay nauugnay sa pagbabago sa posisyon nito (mataas na paninindigan, pagpapahinga, mga bukol) o paggalaw ng mga bahagi ng tiyan sa dibdib na may mga diaphragmatic hernias.

Nakasalalay sa pamamayani ng isang kalso, mga pagpapakita, ang mga sintomas na ito ay maaaring nahahati sa tatlong pangunahing mga grupo: pangkalahatan, cardiopulmonary, nagpunta. - kish. Ang mga sintomas na ito ay hindi tiyak, maaari silang maobserbahan sa ilang iba pang mga sakit at makakuha lamang ng halaga ng diagnostic na may ilang mga layunin ng data.

Ang pamamaga ng diaphragm - diaphragmatitis (o diaphragmites) ay nahahati sa talamak at talamak, tukoy at hindi tiyak. Sa napakaraming kaso, pangalawa sila. Karaniwang tiyak ang Chron, diaphragmatitis - tubercious, syphilitic o fungal (actinomycosis) at isang independiyenteng kalang, hindi mahalaga, pati na rin ang hron, di-tiyak na diaphragmatitis na nauugnay sa hron, nagpapaalab na proseso ng mga katabing organo.

Ang talamak na hindi tiyak na diaphragmatitis ay halos palaging pangalawa at bihira lamang nakasalalay sa hematogenous pagkalat ng impeksyon mula sa malayong purulent foci. Sa napakaraming kaso, nangyayari ito sa matinding pleurisy at mas mababang mga abscess ng lobe ng baga o sa mga subphrenic abscesses.

Ang kalso, mga manipestasyon ng talamak na diaphragmatitis ay umaangkop sa diaphragmatic na sintomas na kumplikadong inilarawan ni MM Vicker: matalim na sakit sa ibabang bahagi ng dibdib, na naaayon sa lugar ng pagkakabit ni D., sakit sa zone na ito sa palpation, lokal na paninigas ng kalamnan ng tiyan. Isinasaalang-alang ni V.I.Sobolev (1950) ang isang katangian na tanda ng talamak na diaphragmatitis na maging mataas na katayuan ng apektadong simboryo ng D. na may limitasyon sa kadaliang kumilos at pagyupi, pagpapaikli ng mga sinus, pagpapalapot ng mga contour ni D. sa pagkakaroon ng mga pagbabago mula sa katabing baga o subphrenic space. Dahil ang naturang diaphragmatitis ay pangalawa, ang paggamot ay naglalayong alisin ang pangunahing proseso. Ang pagkakaroon ng talamak na pangunahing diaphragmatitis sa panitikan ay pinagtatalunan, isang kalso, hindi sila mahalaga.

Bihira rin ang pangunahing mga bukol ng D. Ayon sa B.V. , neurofibromas, lymphangiomas) at 31 malignant (kung saan 24 ang sarcomas, at ang natitira ay hemangio- at fibroangioendotheliomas, hemangiopericytomas, mesotheliomas, synoviomas). Sa mga sumunod na taon, kaunting obserbasyon lamang ang inilarawan.

Ang mga sintomas ay nakasalalay sa isang tiyak na lawak sa laki at lokasyon ng cyst o tumor.

Sa maliliit na mga bukol at mga cyst ni D., halos wala ang mga sintomas. Kapag malaki ang tumor, maaaring may mga palatandaan ng pag-compress ng baga at pag-aalis ng mga mediastinal organ na may pag-unlad ng phenomena ng hron, hypoxia (tingnan), sintomas ng "drumsticks" (tingnan ang mga daliri ng Drum), at may malalaking panig na mga cyst at tumor na mayroong mga sintomas mula sa mga bahagi ng dibdib mga cell, at may kaliwang panig - higit sa lahat sila ay sanhi ng pag-compress ng mga bahagi ng tiyan o ng lalamunan. Sa pangalawang mga cyst at tumor na tumutubo sa D. mula sa gilid ng mga katabing organo, at sa mga metastatic na sugat, may mga sakit at sintomas na natutukoy ng pangunahing patol, proseso.

Diagnosis ng pangunahing mga bukol at mga cyst ni D. ng hl. arr. X-ray at batay sa pagtuklas ng isang bilog na anino, pagsasama sa anino ng D. pag-iba-ibahin ang mga ito gamit ang kanang panig na limitadong pagpapahinga D., mga bukol at cyst ng atay o mga katulad na pormasyon sa ibabang umbok ng baga.

Sa mga kasong ito, maaaring magamit ang diagnostic pneumoperitoneum o pneumothorax.

Sa mga malignant na bukol na nakalusot sa D., walang malinaw na paglarawan sa pagbuo, mayroon lamang isang pampalapot at pagpapapangit ng simboryo, na sa ilang mga kaso ay nakamaskara ng pleural effusion.

Paggamot. Ang itinatag na diagnosis ng isang pangunahing cyst o tumor ni D. ay isang pahiwatig para sa operasyon, na karaniwang isinasagawa nang transthoracally. Ang operasyon ay binubuo ng pagtuklap ng isang benign cyst o tumor ni D. o sa excision nito sa loob ng malusog na tisyu (na may hinala ng isang malignant na tauhan) na may kasunod na pagtahi ng depekto ni D. na may magkakahiwalay na sutures ng sutla. Sa isang malaking depekto na nabuo pagkatapos ng pagtanggal ng tumor, maaaring magamit ang isa o ibang plastik na pamamaraan upang isara ito.

Ang pagtanggal ng pangalawang mga bukol at mga cyst ni D. ay isinasagawa sa mga kaso kung saan posible, ayon sa parehong mga prinsipyo nang sabay-sabay sa pagtanggal ng pangunahing pokus.

Ang data ng buod sa mga pinsala ni D. at pangunahing sakit ay ibinibigay sa talahanayan.

Talahanayan Pag-uuri at mga klinikal at diagnostic na katangian ng ilang mga pinsala at sakit ng dayapragm

Pinsala sa sakit	Etiology at pathogenesis	Mga Sintomas	Espesyal pananaliksik	X-ray sintomas	Panterapeutika
Pinsala
Sarado (direkta, hindi direkta, kusang-loob)	Kadalasan - pinsala sa kalsada at trabaho, pagbagsak mula sa taas, pag-compress; ay madalas na isang bahagi ng nauugnay na trauma. Ang isang puwang ng 90-95% ay naisalokal sa kaliwa. Sa pamamagitan ng nagresultang depekto, ang mga bahagi ng tiyan ay nawala sa dibdib ng dibdib, na bumubuo ng isang matinding lalamunan ng diaphragmatic. Ang paglipat ng mga organo ay maaaring mangyari sa oras ng pinsala o sa paglaon ng huli.	Ang sakit sa itaas na tiyan at ang kaukulang kalahati ng dibdib na sumisikat sa supraclavicular na rehiyon, leeg, braso. Dyspnea Cyanosis. Tachycardia. Ang mga phenomena ng bahagyang pagharang ng bituka ay posible. Pagpapalitan ng pagkakapurol ng mediastinum sa malusog na bahagi. Tympanitis o pagkurol sa loob ng patlang ng baga. Pagkakaiba-iba ng datos ng pagtambulin at auscultation. Ang pagtuklas ng isang dayapragm rupture sa panahon ng laparotomy sa isang pasyente na may trauma sa tiyan (isang puwang na 90-95% ay naisalokal sa kaliwa)	Fluoroscopy at X-ray ng dibdib at tiyan. Kung pinapayagan ang kundisyon ng pasyente, pagsusuri sa tiyan at bituka na may suspensyon barium. Kung mahirap ang diagnosis - diagnostic pneumoperitoneum	Pagtaas ng antas ng dayapragm, nililimitahan ang kadaliang kumilos nito, kung minsan ay pagpapapangit ng simboryo; akumulasyon ng likido (dugo) sa costodiaphragmatic sinus. Sa pagbagsak ng mga bahagi ng tiyan - nagpapadilim ng patlang ng baga na may mga paliwanag, kung minsan ay may mga pahalang na antas ng likido. Ang paglipat sa lukab ng dibdib ng magkakaibang tiyan o mga loop ng bituka	Agad ang paggamot. Pag-access - thoracotomy o laparotomy. Matapos ilabas ang mga nawawalang bahagi ng katawan sa lukab ng tiyan, tinahi ang pagkalagot ng dayapragm na may mga tahi na gawa sa hindi masisipsip na materyal
Buksan (saksak, putok ng baril)	Isang sapilitan na bahagi ng anumang pinsala sa thoracoabdominal	Ang tindi ng kundisyon ng pasyente ay dahil sa pinagsamang pinsala sa mga organo ng dibdib at tiyan, pneumothorax, pagkabigla, at pagdurugo. Mayroong tatlong uri ng klinikal na pagtatanghal: 1) ang pamamayani ng mga sintomas mula sa mga bahagi ng tiyan (dumudugo, peritonitis); 2) ang pamamayani ng mga sintomas mula sa mga organo ng lukab ng dibdib (hemothorax, pneumothorax); 3) pantay na ipinahayag na mga sintomas mula sa mga organo ng dibdib at lukab ng tiyan. Ang pagkawala ng mga organo ng tiyan sa sugat o ang pag-expire ng kanilang nilalaman, pneumo- at hemothorax sa mga nasugatan sa tiyan, sintomas ng hemoperitoneum o peritonitis na may mga sugat sa dibdib	Fluoroscopy at radiography ng dibdib. Thoracocentesis o laparocentesis. Sa mga mahirap na kaso, diagnostic pneumoperitoneum. Ang pagsusuri sa tiyan at bituka na may barium suspensyon ay kontraindikado	Ang pagtuklas ng pneumo- at hemothorax na may pinsala sa tiyan, pati na rin ang mga sintomas ng saradong pinsala sa diaphragm	Pagbabago ng mga bahagi ng tiyan, pag-aalis ng kanilang posibleng pinsala. Ang pag-Suture ng pinsala sa dayapragm, pag-aalis ng hemo- at pneumothorax, kanal ng pleural cavity
Banyagang katawan	Mga bulag na sugat (lalo na ang maraming shrapnel at shot na sugat)	Tukoy, bilang panuntunan, wala o maaaring tumutugma sa mga sintomas ng diaphragmatitis	X-ray kymography, diagnostic pneumoperitoneum at pneumothorax	Ang paglipat ng anino ng isang banyagang katawan sa panahon ng paghinga kasama ang dayapragm, lalo na sa mga kondisyon ng diagnostic pneumoperitoneum at pneumothorax	Sa matagal na pag-iral at kawalan ng mga sintomas, ang paggamot sa pag-opera ay hindi? ipinakita Para sa bagong natagos na matalim na mga banyagang katawan (hal. Mga karayom) at para sa mga sintomas ng pagkakatatag: ipinahiwatig ang pagtanggal ng thorapotomy
Talamak na diaphragmatitis
hindi tiyak na pangalawang	Paglipat ng impeksyon sa diaphragm na may pleurisy, abscess ng baga, abscess ng subphrenic, abscess sa atay, peritonitis	Isang triad ng mga palatandaan: 1) sakit sa ibabang bahagi ng dibdib, pinalala ng paglanghap, pag-ubo, ngunit hindi sa paggalaw; 2) kapag pinindot ang intercostal space, ang sakit sa zone ng pamamahagi ng sakit ay hindi tumaas; 3) ang tigas ng mga kalamnan ng nauunang pader ng tiyan. Ang Auscultation ay maaaring maging sanhi ng ingay ng pleura na alitan. Lagnat, pagkalasing	Radiography, tomography, roentgenokymography. Kung pinaghihinalaan ang pleural empyema, pagbutas sa diagnostic	Ang flattening, mataas na nakatayo at blurred contours ng apektadong simboryo ng dayapragm na may matalim na paghihigpit o kawalan ng kadaliang kumilos (minsan ay magkakasalungat na paggalaw). Pagkuha ng likido sa mga costophrenic sinus. Kung naaangkop, ibababa ang lobe pneumonia, mga palatandaan ng abscess sa atay, subphrenic abscess	Konserbatibo o kirurhiko paggamot: ng pinagbabatayan sakit
hindi tiyak na pangunahin	Hematogenous o lymphogenous penetration ng pathogen sa kapal ng diaphragm	Kapareho ng pangalawang diaphragmatitis			Karaniwan ang mga konserbatibong paggamot na antibacterial at anti-namumula
Talamak diaphragmatitis
hindi tiyak	Ang kinahinatnan ng ipinagpaliban talamak na diaphragmatitis, mas madalas na pangunahing talamak na sugat	Kapareho ng natitirang pleurisy: sakit sa dibdib, pinalala ng paglanghap, katamtaman ang paghinga, tuyong ubo		Mas mataas na kinatatayuan ng apektadong lugar ng diaphragm na may pagyupi at pagpapapangit, na may hindi malinaw na mga contour, limitadong proseso ng malagkit, limitado at kung minsan ay magkasalungat na paggalaw	Anti-namumula paggamot, physiotherapy
tiyak	Tuberculosis, syphilis, fungal impeksyon (actinomycosis)		Parehas sa talamak na diaphragmatitis	Kapareho ng para sa hindi tiyak na diaphragmatitis	Tiyak na
	Naaayon sa mga katulad na cyst ng iba pang mga site	Nauugnay ang mga ito sa likas na katangian, laki, lokalisasyon ng edukasyon at nakasalalay sa pangunahin sa compression ng mga katabing organo. Na may malalaking pormasyon - lokal na pagkurap, humina o kawalan ng mga tunog sa paghinga. Sa echinococcosis - eosinophilia, positibong reaksyon ng Casoni	Radiography, tomography, diagnostic pneumothorax at pneumoperitoneum. Lokasyon ng Ultrasonic	Ang mga cyst ng kaliwang simboryo ng diaphragm ay nakikita laban sa background ng mga organo na naglalaman ng gas (baga, tiyan, splenic anggulo ng colon). Sa localization na panig ng kanan, sumanib sila sa anino ng atay	Pag-aalis ng kirurhiko (thoracotomy)
Benign	Ang pinagmulan at istraktura ay tumutugma sa mga benign tumor ng iba pang localization. Bihira	Kapareho ng mga cyst
Malignant (pangunahin - sarcomas, synoviomas; pangalawang)	Ang mga pangunahing tumor ay bihira, ang pangalawa ay madalas (metastases ng cancer ng baga, tiyan, atay, atbp.)	Ang isang kumbinasyon ng mga sintomas ng diaphragmatitis at diaphragm cyst. Sa pangalawang mga bukol, sintomas ng pinagbabatayan na sakit, madalas sintomas ng pleural exudate	Sa pagkakaroon ng pleura exudate, pagbutas at cytol, pagsusuri sa pagbutas, thoracoscopy	Karaniwan ang mga sintomas ng pleura exudate. Iba pang mga sintomas tulad ng mga cyst	Sa pangunahing mga malignant na bukol - pagbabago ng simboryo ng dayapragm na may kasabay na plastic surgery. Para sa pangalawang - paggamot ng pinagbabatayan na sakit
Diaphragmatic luslos
Traumatiko (maling luslos)
talamak, talamak	Ang kinahinatnan ng bukas at saradong pinsala sa dayapragm	Para sa matinding luslos - tingnan ang Pinsala; na may hron, ang luslos ay maaaring may dalawang uri: 1) gastrointestinal (sakit sa epigastric na rehiyon, hypochondrium, dibdib, sumisikat paitaas, emaciation, pagsusuka); 2) cardiorespiratory (igsi ng paghinga, palpitations, pinalala pagkatapos kumain, na may pisikal na pagsusumikap). Kapag lumubog sa lukab ng tiyan ng tiyan, posible ang pagdurugo ng gastric sa pag-unlad ng anemia; pagkurol ng tunog ng pagtambulin o tympanitis sa ibabaw ng patlang ng baga; kawalan o paghina ng mga tunog ng paghinga, pag-rumbling, peristaltic murmurs, splashing ingay sa auscultation ng dibdib	Fluoroscopy at X-ray ng dibdib at tiyan. Ayon sa mga pahiwatig - nagpunta ang pananaliksik. - kish. tract na may suspensyon barium. Diagnostic pneumoperitoneum	Nakasalalay sa aling mga organo ang inililipat sa pleural cavity. Kapag ang tiyan ay nawala, maaaring mayroong isang malaking pahalang na antas sa pleural lukab na may antas ng hangin sa itaas nito. Kapag nawala ang bituka - magkakahiwalay na mga lugar ng kaliwanagan at pagdidilim Ang mga contour ng diaphragm ay maaaring hindi malinaw na natukoy. Nilinaw ng pag-aaral ng kaso ang likas na katangian ng mga nawalang organo	Ipinapahiwatig ang kirurhiko paggamot
pinigilan	Ang parehong bilang para sa entrapment ng ventral hernias	Matalas na sakit sa dibdib at itaas na tiyan; pagsusuka, igsi ng paghinga, palpitations, madalas pagkabigla; na may paglabag sa bituka - mga palatandaan ng sagabal sa bituka. Kasunod - lumalaking pagkalasing	Radiography, kabilang ang sa lateroposition. Ang pagsusuri sa tiyan at bituka na may suspensyon barium	Mga palatandaan ng isang luslos at mga palatandaan ng pag-compress ng prolapsing organ sa hernial orifice	Operasyong pang-emergency. Ang pag-access ay natutukoy ng "lokalisasyon ng luslos, ang laki ng depekto, kondisyon ng pasyente
Hindi pang-traumatiko
false congenital hernias (mga depekto sa kapanganakan)	Diaphragm malformation, higit sa lahat sa mga bata	Sa karamihan ng mga pasyente, ang mga sintomas (cyanosis, igsi ng paghinga, pagsusuka) ay nagaganap mula sa sandaling ipinanganak. Sa hinaharap, idinagdag ang pagkahuli sa pisikal. pag-unlad, kahinaan, mahinang gana sa pagkain	Diagnostic pneumoperitoneum	Tingnan ang Traumatic diaphragmatic hernia.	Ipinapahiwatig ang kirurhiko paggamot
Tunay na luslos ng mahina na mga lugar ng diaphragm (parasternal, lumbocostal hernia ng Bohdalek)	Ang mga katutubo na malalaking puwang sa pagitan ng mga anatomical na bahagi ng dayapragm, nadagdagan ang presyon ng intra-tiyan	Nakasalalay sa likas na katangian at dami ng mga hernial na nilalaman. Para sa maliliit na hernia, ang mga sintomas ay maaaring wala	Para kay diagnosis ng kaugalian sa pagitan ng luslos at ng parasternal wen, pneumoperitoneum at pagpapakilala ng hangin sa preperitoneal tissue ay ginagamit	Parehas para sa mga traumatikong diaphragmatic hernia	Ipinapahiwatig ang kirurhiko paggamot
Sliding hiatal hernia (puso, subtotal gastric at kabuuang gastric)	Tumaas na presyon ng tiyan-tiyan at pag-ikli ng esophagus, pati na rin kahinaan sa konstitusyon ng interstitial tissue. Sa pamamagitan ng pinalawak na pagbubukas ng esophageal ng diaphragm, ang cardia na may higit pa o mas kaunti sa tiyan ay nawala sa mediastinum	Sakit at pagkasunog sa epigastrium at sa likod ng sternum, heartburn, belching na may hangin, regurgitation, minsan paulit-ulit na disphagia. Karamihan sa binibigkas na may mataas na kaasiman at may pagpapaikli ng lalamunan. Sa napakahalagang halaga ng diagnostic ay ang pagtindi ng mga sintomas pagkatapos kumain, sa isang pahalang na posisyon, na may baluktot ng katawan. Huwag kailanman makialam. Pagsusuka na may halong dugo. Anemia	Esophagoscopy (upang maibukod ang kanser sa lalamunan at tiyan ng puso), esophagomanometry	Naihayag sa pamamagitan ng kaibahan na pagsusuri ng lalamunan at tiyan sa isang trochoscope	Ang paggamot sa kirurhiko ay ipinahiwatig para sa mga malalaking sliding hernias na may binibigkas na kalso, mga manifestations, paminsan-minsan sa mga cardiac hernias, sinamahan ng malubhang reflux esophagitis (lalo na ang ulcerative at stenosing), lumalaban sa konserbatibong therapy
Paraesophageal (fundic, antral, bituka, omental)	Congenital non-closure ng embryonic recessus pneumatoentericus. Ang fundus ng tiyan, ang antrum, loop ng bituka o omentum, na natatakpan ng isang hernial sac, ay bumulusok sa mediastinum sa tabi ng esophagus habang pinapanatili ang lokasyon ng subphrenic ng cardia. Bihira	Pana-panahon, may sakit na mataas sa epigastrium. Ang pagdurugo mula sa tiyan na may pag-unlad ng anemia ay posible. Sa kaso ng paglabag - isang pag-atake ng matalim na sakit sa pag-unlad ng dysphagia dahil sa pag-compress ng lalamunan sa hernial orifice	Kapareho ng hiatal hernia	Kontras na pagsusuri sa lalamunan at tiyan. Ang fundal hernia ay naiiba mula sa pag-slide ng cardiofundal hernia sa lokasyon ng subphrenic ng cardia	Ipinapahiwatig ang kirurhiko paggamot
Bihirang mga hernias ng natural na pagbubukas ng diaphragm (luslos ng kalabog ng sympathetic trunk; luslos ng pagbubukas ng mas mababang vena cava; luslos ng pagbubukas ng intercostal nerve)	Pagpapalaki ng congenital ng mga pinangalanang butas. Totoo si Hernias. Napakabihirang	Wala silang tiyak na sintomas. Ang paglilinaw ng likas na katangian ng hernial orifice ay posible lamang sa panahon ng operasyon o autopsy			Ipinapahiwatig ang kirurhiko paggamot
Pagpapahinga	Gamit ang congenital relaxation - underdevelopment ng mga muscular na elemento ng diaphragm; kapag nakuha - ang kanilang pagkasayang dahil sa nagpapaalab na pagbabago o pinsala sa phrenic nerve. Ang manipis na simboryo ng dayapragm (o ang seksyon nito) ay na-displaced na mataas, na sanhi ng pagbagsak ng baga, pag-aalis ng mediastinum, pataas na paggalaw ng mga bahagi ng tiyan, pag-compress ng baga	Sakit sa epigastrium o hypochondrium, igsi ng paghinga, palpitations, pakiramdam ng kabigatan pagkatapos kumain, belching, pagduduwal, paninigas ng dumi, kahinaan. Ang paulit-ulit na pulmonya ng mas mababang lokalisasyon ng lobe	Diagnostic pneumoperitoneum	Mataas na katayuan ng isa sa mga domes ng diaphragm o bahagi nito. Paradoxical na paggalaw ng kaukulang simboryo ("swing sintomas") o limitasyon ng kadaliang kumilos habang bahagyang pagpapahinga. Ang bahagyang pagpapahinga ay nangangailangan ng pagkakaiba-iba ng diagnosis na may mga bukol (cyst) ng baga, dayapragm, atay	Ipinapakita ang kirurhiko paggamot sa Ch. arr. sa kabuuang pagpapahinga sa ipinahayag na kalso, mga manifestations. Sa bahagyang pagpapahinga, ipinahiwatig ang operasyon kung imposibleng ibukod ang isang tumor ng diaphragm o atay

Bibliograpiya: Bairov GA Emergency na operasyon ng mga bata, L., 1973; Doletsky S. Ya. Diaphragmatic hernias sa mga bata, M., 1960, bibliogr.; Nesterenko Yu A., Klim at isang tiyak na IV at Lelekhova NI Ruptures ng kanang simboryo ng diaphragm, Surgery, No. 4, p. 106, 1975; Petrovsky BV, Kanshin H. N. at Nikolaev N. O. Diaphragm surgery, L., 1966, bibliogr.; V. V. Utkin at Apsitis BK Hernias ng esophageal na pagbubukas ng dayapragm, Riga, 1976; Fekete F., P. et Lortat-Jacob J. L. Ruptures du diaphragme, Ann. Chir., T. 27, p. 935, 1973; H e i m i n g E., E b e 1 K. D. u. G h a r i b M. Komplikationen bei Zwerchfellanomalien, Z. Kinderchir., Bd 15, S. 147, 1974; Koss P. u. R e i t t e r H. Erkrankungen des Zwerchfells, Handb. d. Thoraxchir., Hrsg. v. E. Derra, Bd 2, T. 1, S. 191, B. u. a., 1959; Olafsson G., Rausing A. a. H o 1 e n O. Pangunahing mga bukol ng diaphragm, Chest, v. 59, p. 568, 1971; Strug B., Tanghali G. P. a. B e a 1 1 A. C. Traumatic diaphragmatic hernia, Ann. thorac. Surg., V. 17, \\ e. 444, 1974.

B. V. Petrovsky; S. Ya. Doletsky (ped.), Tagatala ng talahanayan. H. N. Kanshin.