Топографічна анатомія діафрагми у людини. Діафрагма: будова і функції

Діафрагма, diaphragma, представляє плоску тонку м'яз, m. phrenicus, куполообразно вигнуту, покриту зверху і знизу фасциями і серозними оболонками. М'язові її волокна, розпочавшись по всьому колу нижньої апертури грудної клітини, переходять в сухожильно розтягнення, що займає середину діафрагми, centrum tendineum. За місцем відходження волокон в м'язовому відділі грудобрюшной перепони розрізняють поперекову, реберну та грудини частини.

Поперекова частина, pars lumbalis, складається з двох частин (ніжок) - правою і лівою, crus dextrum et sinistrum.

Обидві ніжки діафрагми залишають між собою і хребетним стовпом трикутний проміжок, hiatus abrticus, через який проходить аорта з лежачим позаду неї ductus thoracicus. Край цього отвору облямований сухожильной смужкою, завдяки чому скорочення діафрагми не відбивається на просвіті аорти. Піднімаючись догори, ніжки діафрагми сходяться один з одним попереду аортального отвори і потім трохи ліворуч і догори від нього знову розходяться, утворюючи отвір, hiatus esophageus, Через яке проходять стравохід і супроводжуючі його обидва nn. vagi.
Hiatus esophageus облямовано м'язовими пучками, що грають роль жому, що регулює просування їжі. Між м'язовими пучками кожної з ніжок діафрагми утворюються щілини, через які проходять nn. splanchnici, v. azygos (зліва v. hemiazygos) і симпатичний стовбур.

Реброва частина, pars costalis,починаючись від хрящів VII-XII ребер, сходить в сторону сухожильного центру.

Грудинная частина, pars sternalis, відходить від задньої поверхні мечоподібного відростка грудини до сухожильно центру. між pars sternalis і pars costalis поблизу грудини є парна трикутна щілину, trigonum sternocostal, Через яку проникає нижній кінець a. thoracica interna (a. epigastrica superior).

Інша парна щілину великих розмірів, trigonum lumbocostal, Знаходиться між pars costalis і pars lumbalis. Щілина ця, відповідна існуючого в ембріальной життя сполученню між грудної та черевної порожнини, зверху прикрита плеврою і fascia endothoracica, А знизу - fascia subperitonealis, Заочеревинної клітковиною і очеревиною. Через неї можуть проходити так звані діафрагмальний грижі.

Кілька кзади і вправо від середньої лінії в сухожильно центрі знаходиться чотирикутне отвір, foramen venae cavae, через яке проходить нижня порожниста вена. Як було зазначено, діафрагма має куполоподібну форму, але висота купола несиметрична на обох сторонах: права його частина, підпирає знизу об'ємистої печінкою, стоїть вище, ніж ліва.

Функція. Діафрагма скорочується при вдиханні, купол її ущільнюється, і вона опускається. Завдяки опущення діафрагми досягається збільшення грудної порожнини в вертикальному напрямку, що имееет місце при вдиху. (Інн. CIII-V N. phrenicus, VII-XII nn. Intercostales, plexus solaris.)

1.Діафрагма: будова, частини, отвори, кровопостачання і іннервація. Слабкі місця

2.Сердце (топографія, проекція на передню стінку клапанів, коронарні артерії)

3.Вспомогательние апарати очі (особливості будови, функції). Іннервація слена залози

1. Діафрагма: будова, частини, отвори, кровопостачання і іннервація. Слабкі місця. діафрагма - непарна широкий м'яз, що розділяє грудну і черевну порожнини, служить для розширення легенів. Умовно її кордон можна провести по нижньому краю ребер. Утворена системою м'язів, які, мабуть, є похідними системи прямого м'яза живота. Властива тільки ссавцям. У діафрагмі розрізняють поперекову, реберну та грудини частини. Між поперекової і реберними частинами розташовуються попереково-реберні трикутники, між реберними і грудинной - грудинно-реберні, ці утворення є місцем виникнення діафрагмальних гриж. Поперекова частина діафрагми (pars lumbalis diaphragmatis) починається на передній поверхні тіл поперекових хребців. Реброва частина (pars costalis diaphragmatis) починається на внутрішній поверхні нижніх шести-семи ребер. Грудинная частина (pars sternalis diaphragmatis) діафрагми найвужча і слабка, починається на задній поверхні грудини. Таким чином м'язові пучки м'яза починаються на периферії, йдуть вгору і медіально і сходяться своїми сухожиллями, утворюючи сухожильний центр (centrum tendineum). Кровопостачання діафрагми здійснюється верхньої і нижньої діафрагмальними, м'язово-діафрагмальної і перікардодіафрагмальной артеріями. Їх супроводжують однойменні вени. Иннервируется діафрагма діафрагмовим нервом / Функції діафрагми ділять на статичну і динамічну. У динамічної виділяють три окремі функції: 1. респіраторну (або дихальну). В результаті рухів діафрагми, які обумовлюють разом з грудними м'язами вдих і видих, здійснюється основний обсяг вентиляції лёгкіх.2. кардіо-васкулярная. При вдиху серцева сумка і лежить в ній сама нижня частина верхньої порожнистої вени розширюються. У той же час зниження діафрагми і одночасне підвищення внутрішньочеревного тиску вичавлюють кров з печінки в нижню порожнисту вену, що і сприяє постійному відтоку венозної крові в праве серце. Крім того, відтоку крові від органів черевної порожнини і притоку її до серця сприяють коливання внутрішньоплеврально тиску (наприклад, присмоктуються дію грудної порожнини при вдиху). 3.моторно-травну. Діафрагма має велике значення для просування їжі по стравоходу (є жомом стравоходу), а періодичні руху діафрагми укупі з синхронними дихальними рухами важливі і для шлунка. Статична (опорна) функція полягає в підтримці нормальних взаємин між органами грудної та черевної порожнин, залежить від м'язового тонусу діафрагми.

Порушення цієї функції призводить до переміщення черевних органів в грудну клітку. Діафрагма є важливим органом черевного преса. При одночасному скороченні з м'язами живота діафрагма сприяє зменшенню внутрішньочеревного тиску. При вдиху діафрагма скорочується.

2. Серце (топографія, проекція на передню стінку клапанів, коронарні артерії) У серці розрізняють основу і верхівку. Підстава серця, basis cordis, звернена вгору, тому й направо. Ззаду воно утворюється передсердями, а спереду - аортою і легеневим стовбуром. Закруглена верхівка серця, apex cordis, звернена вниз, вперед і вліво, досягаючи п'ятого міжребер'я на відстані 8-9 см вліво від серединної лінії; верхівка серця утворюється цілком за рахунок лівого шлуночка. Краї серця неоднаковою конфігурації: правий край серця гостріший; лівий - більш тупий, закруглений внаслідок більшої товщини стінки лівого шлуночка. Обидва краю серця і частина його задньо-нижньої поверхні прилягають до середостіння плеврі і легким. Вважають, що величина серця відповідає величині кулака людини. Середні розміри серця: довжині - 12-13 см, найбільший діаметр - 9-10,5 см, передньозадній розмір - 6-7 см. В серце, як і в перикарді, розрізняють п'ять поверхонь: грудино-реберну (передню), facies sternocostalis (anterior), діафрагмальну (нижню), facies diaphragmatica (inferior), дві легеневі (бічні), facies pulmonales (laterales) dextra et sinistra, і задню, facies vertebralis (posterior). Межі серця на грудну стінку: * поштовх верхівки серця може бути промацати на 1 см досередини від lineae mamillaris sinistrae в п'ятому лівому міжребер'ї, * верхня межа проекції серця йде на рівні верхнього краю хрящів III ребер. * Права межа серця проходить на 2-3 см вправо від правого краю грудини, від III до Vребра. * Нижня межа йде поперечно від хряща V правого ребра до верхівки серця, * ліва-від хряща IIIребра до верхівки серця. Прослуховування клапанів:мітрального - у верхівки серця, трехстворчатого- на грудині справа проти хряща V ребра, клапан аорти- у \u200b\u200bкраю грудини у другому міжребер'ї зліва від грудини. Кровопостачання серця здійснюється за двома основними судинах - правої і лівої коронарних артерій, що починається від аорти негайно вище напівмісячних клапанів.
Ліва коронарна артерія.Левая коронарна артерія починається з лівого заднього синуса Вільсальви, прямує вниз до передньої поздовжньої борозні, залишаючи праворуч від себе легеневу артерію, а зліва - ліве передсердя і оточене жировою тканиною вушко, яке зазвичай її прикриває. Вона являє собою широкий, але короткий стовбур довжиною зазвичай не більше 10-11 мм. Ліва коронарна артерія розділяється на дві, три, в рідкісних випадках на чотири артерії, у тому числі найбільше значення для патології мають передня низхідна (ПМЖВ) і огинає гілки (ОВ), або артеріі.Передняя спадна артерія є безпосереднім продовженням лівої коронарної.
По передній поздовжньої серцевої борозні вона направляється до області верхівки серця, зазвичай досягає її, іноді перегинається через неї і переходить на задню поверхню серця.
Від низхідній артерії під гострим кутом відходять кілька дрібніших бічних гілок, які направляються по передній поверхні лівого шлуночка і можуть доходити до тупого краю; крім того, від неї відходять численні септальних гілки, прободающие міокард і розгалужуються в передніх 2/3 міжшлуночкової перегородки. Бічні гілки живлять передню стінку лівого шлуночка і віддають гілки до передньої папілярної м'язі лівого шлуночка. Верхня септальний артерія дає гілочку до передньої стінки правого шлуночка і іноді до передньої папілярної м'язі правого желудочка.На всьому протязі передня низхідна гілка лежить на міокарді, іноді занурюючись в нього з утворенням м'язових містків довжиною 1-2 см. На решті передня поверхня її покрита жирової клітковиною епікарду.
Що огинає гілка лівої коронарної артерії зазвичай відходить від останньої на самому початку (перші 0,5-2 см) під кутом, близьким до прямого, проходить в поперечної борозни, досягає тупого краю серця, огинає його, переходить на задню стінку лівого шлуночка, іноді досягає задньої міжшлуночкової борозни і в вигляді задньої низхідній артерії спрямовується до верхівки. Від неї відходять численні гілки до передньої і задньої папілярних м'язів, передньої і задньої стінок лівого шлуночка. Від неї також відходить одна з артерій, що живлять Синоаурикулярна вузол.
Права коронарна артерія.Право коронарна артерія починається в передньому синусі Вільсальви. Спочатку вона розташовується глибоко в жировій тканині праворуч від легеневої артерії, огинає серце по правій атріовентрикулярної борозні, переходить на задню стінку, досягає задньої поздовжньої борозни, а потім у вигляді задньої низхідній гілці опускається до верхівки серця. Артерія дає 1-2 гілки до передньої стінки правого шлуночка, частково до переднього відділу перегородки, обом папілярних м'язів правого шлуночка, задньої стінки правого шлуночка і заднього відділу міжшлуночкової перегородки; від неї також відходить друга гілка до Синоаурикулярна вузлу.

... Діафрагма ... каже: "Завдяки мені ви живете, через мене ви помрете. Я тримаю в своїх руках владу над життям і смертю, навчіться мене розуміти і тоді ви будете спокійні". A. T. Still

Діафрагма - рухома сухожильно-м'язова перегородка між грудної та черевної порожнин. Має куполоподібну форму, обумовлену положенням внутрішніх органів і різницею тисків у грудній і черевній порожнинах. Опуклою стороною спрямована в грудну порожнину, увігнутою - вниз, в черевну порожнину. Діафрагма є головним дихальним м'язом і найважливішим органом черевного преса

У діафрагмі розрізняють м'язову частину і сухожильний центр М'язові пучки йдуть від периферії, мають м'язове або сухожильну початок. Сходячись догори з периферії до середини діафрагми, м'язові пучки переходять в сухожильний центр.

Поперекову частину реберної частина грудини частина С Відповідно місцях початку м'язових пучків, розрізняють:

Поперекова частина починається від передньої поверхні поперекових хребців трьома парами ніжок: Медіального ніжки Проміжні ніжки Латеральні ніжки

Медіальні ніжки Права медійна ніжка розвинена сильніше і починається від тіл L 1 -L 4, а ліва ніжка бере початок від L 1 -L 3. Внизу обидві ніжки вплітаються в передню поздовжню зв'язку хребта, а вгорі їх волокна перехрещуються попереду тіла L 1, обмежуючи аортальний отвір. Через цей отвір проходить аорта і грудну лімфатичну протоку.

Медіальні ніжки Краї аортального отвори обмежені пучками фіброзних волокон, що утворюють серединну дугообразную зв'язку. При скороченні м'язових пучків ніжок діафрагми ця зв'язка оберігає аорту від здавлення, в результаті чого не виникає перешкод на шляху потоку крові в аорті.

Стравохідний отвір діафрагми Проходить стравохід і блукаючі нерви Від цієї зони відходить зв'язка (м'яз) Трейтца до дуодено -еюнальному переходу.

Проміжні ніжки є найслабшими. Починаються латеральнее медіальних ніжок діафрагми від бічної поверхні L 2 і також направляються до центру.

Латеральні ніжки Беруть початок від медіальної і латеральної дугоподібних зв'язок і також направляються до центру

Медійна дугоподібна зв'язка Натягнута над великою поперекової м'язом між тілом L 1 і вершиною його поперечного відростка

Поперековий м'яз проходить під медіальної дугоподібної зв'язкою Асоціації ППМ: - нирки - С 0 С 1 - Th 11 -12 - емоції: страх смерті; сексуальна нерішучість - меридіан нирки

Латеральна дугоподібна зв'язка Охоплює спереду квадратний м'яз попереку, перекидаючись над нею від вершини поперечного відростка L 1 до 12 ребру. Між ніжками поперекової частини діафрагми залишаються дві парні щілини. В щілину між проміжної і латеральної ніжками проходить симпатичний стовбур.

Квадратна м'яз попереку Асоціації: - товста кишка - ілеоцекальний клапан - L 2 - емоції: почуття провини; негідність любові - меридіан товстої кишки

З кожного боку діафрагми між поперекової і реберної частинами діафрагми є трикутної форми ділянку, позбавлений м'язових волокон - пояснічнореберний трикутник. Тут черевна порожнина відділяється від грудної порожнини лише тонкими пластинками внутрішньочеревної і внутригрудной фасції і серозними оболонками очеревини і плеври. Такі ж трикутні ділянки є між грудиною і реберної частинами діафрагми, - грудино-реберний трикутник. В межах цих трикутників можуть утворюватися діафрагмальні грижі.

Реброва частина діафрагми Починається від внутрішньої поверхні 6 -7 нижніх ребер окремими м'язовими пучками, які вклинюються між зубцями поперечної м'язи живота. Пучки м'язів діафрагми направляються вгору і досередини і переходять в сухожильний центр.

Грудинная частина діафрагми Найвужча і слабка, починається від задньої поверхні грудини в області мечоподібного відростка.

Сухожильний центр М'язові пучки всіх частин діафрагми, прямуючи до центру переходять в сухожильні, утворюючи сухожильний центр, який має вигляд трилисника. На передньому пелюстці цього трилисника лежить серце, а в правому пелюстці знаходиться чотирикутне отвір, через яке проходить нижня порожниста вена.

Вся діафрагма в розслабленому стані має форму скошеної сферичної опуклості, зверненої в бік грудної клітини. У ній розрізняються два куполи - правий і лівий. Вершина куполів досягає по парастернальной лінії праворуч рівня 4 міжреберних проміжків, а зліва - 5 міжреберних проміжків.

Рівень стояння купола діафрагми Справа Зліва по серединно. IV ребро ключичнолінії по передній V ребро пахвовій лінії V ребро по середньої VI ребро пахвовій лінії VII ребро по задній VII ребро пахвовій лінії VIII ребро VI ребро по лінії лопатки Сьоме міжребер'ї Восьме міжребер'ї або VIII ребро або IX ребро по околопозвоночной Восьме міжребер'ї Дев'яте міжребер'ї лінії або IX ребро або X ребро

Отвори діафрагми аортального отвору - аорта і грудну лімфатичну протоку Стравохідний отвір - стравохід і блукаючий нерв Внутрішня дугоподібна зв'язка-поперековий м'яз Зовнішня дугоподібна зв'язка -квадратная м'яз попереку Між внутрішньою і проміжними ніжками - чреваті нерви, v. azigos справа і v. hemiazigos зліва. Між латеральної і проміжної ніжками: симпатичний стовбур Отвір нижньої порожнистої вени -в сухожильно центрі Грудинно-реберний трикутник: верхня епігастральній артерія і вени

Іннервація діафрагми Моторний нервдіафрагмальний нерв (n. Frenicus) Виходить з С3 5 (шийна сплетіння)

Іннервація діафрагми Діафрагмальний нерв є і чутливим нервом. Він іннервує всю задню поверхню очеревини, яка покриває діафрагму, частина печінки і задню частину селезінки і підшлункової залози, надниркових залоз, жовчний міхур. У сонячному сплетінні утворює анастомози.

Іннервація діафрагми Вегетативна іннервація Парасимпатична іннервація діафрагми забезпечується блукаючими нервами. Симпатичну іннервацію забезпечують гілки сонячного сплетіння.

Іннервація діафрагми Таким чином, волокна обох ніжок, які входять в ліву частину сухожильного центру, отримують іннервацію з лівого діафрагмального нерва, а ті волокна, які входять в сухожильний центр праворуч, забезпечуються з правого діафрагмального нерва. Нижні 6 або 7 міжреберних нервів розподіляють сенсорні волокна в периферійну частину м'язів, сенсорна чутливість цих нервів підтверджується абсолютною м'язовою атрофією на стороні деструкції диафрагмального нерва.

Кровопостачання діафрагми Грудна частина аорти Черевна частина аорти Перікардіальнодіафрагмальная Верхня і нижня діафрагмальні Задні міжреберні

Нейролімфатіческій рефлекс Рефлекс Чапмана По всій довжині грудини. Коли цей рефлекс активний, ця зона дуже болюча.

Емоційні зв'язки Депресія, постійне емоційне напруження, нездійсненність поставлених завдань. При надлишкової емоційної реакції людина завжди активізує дихання, створюючи для діафрагми підвищену биомеханическую навантаження, що призводить до різноспрямованого скорочення її м'язових волокон.

Розвиток діафрагми Закладається на рівні С4-5 з мезодерми. Поруч закладаються органи грудної клітини і діафрагмальнийнерв. З боків -серповідная зв'язка (майбутній плевроперітонеальной канал) До 8 тижнів рухається вниз, досягаючи рівня грудної клітини, відбувається зрощення всіх елементів. 8 -9 тижнів - сполучнотканинна мембрана 23 тижні - м'язовий орган При вадах розвитку не заростає плевроперітонеальной канал або утворюються грижі за рахунок недорозвинення (незрощення) компонентів.

Фізіологія дихання Вдих 1. каудальному зсуві діафрагми. Активне натяг м'язів, розташованих по колу сухожильного центру. М'язи віддаляються від зафіксованого підстави нижніх ребер, опускаючи купол діафрагми і зміщуючи каудально органи черевної порожнини. 12 ребро має бути добре зафіксовано квадратної м'язом попереку, щоб діафрагма могла забезпечити максимальний тиск на органи черевної порожнини.

Фізіологія дихання Вдих Мета: активне розтягнення повітрям нижніх часток легенів. М'язи-стабілізатори: сходова, грудиноключично-соскоподібного створюють точку фіксації, від якої починає рухатися діафрагма (перешкоджають зсуву плечового пояса вниз).

Фізіологія дихання Вдих 2. Бічний рух - скорочення зовнішніх міжреберних м'язів. Мета: активне розтягнення повітрям середніх часток легенів. М'язи-стабілізатори: квадратна м'яз попереку. У той момент, коли рух внутрішніх органів досягає межі, сухожильний центр стає точкою фіксації. Діафрагма піднімає спочатку нижні ребра, потім верхні для розширення грудної клітки.

Фізіологія дихання Вдих 3. вентральний зміщення - скорочення передніх внутрішніх міжреберних м'язів. Мета: активне розтягнення повітрям верхніх часток легенів. М'язи-стабілізатори: немає. Рух забезпечується еластичністю перікардіальногрудінних зв'язок.

Фізіологія дихання Видих Спокійний видих є пасивним (діафрагма розслабляється). У форсованому видиху беруть участь допоміжні м'язи грудей і живота.

Структури нервової системи і великі судини, пов'язані з діафрагмою Грудна симпатична ланцюжок. Сонячне сплетіння + внутренностний нерв, великий і малий. Міжреберні нерви Th 6 - Th 12. Блукаючий нерв. Черевна аорта, черевний стовбур. Грудну лімфатичну протоку.

Органи, пов'язані з діафрагмою Внутрішні органи, що лежать вище діафрагми, в грудній клітці. - серце, легені, стравохід, великі судини. Внутренніеие органи, що лежать нижче діафрагми в черевній порожнині. - нирки, печінку, шлунок, підшлункова залоза, селезінка; товста кишка, тонка кишка.

Клінічні прояви дисфункцій діафрагми. - болі або відчуття напруги в торакалюмбальном переході; - болі під реберної дугою; - порушення постави; - захворювання органів дихання (в т. Ч. Бронхіти, бронхіальна астма, синусити); - захворювання органів травлення (органи черевної порожнини мають безпосередню або опосередковану, лігаментарного зв'язок з діафрагмою)

Клінічні прояви діафрагми Розлади периферичного кровообігу в нижніх кінцівках, пов'язані з патологією нижньої порожнистої вени і черевною аортою; Розлади лімфоціркуляцію (в т. Ч. Набряки нижніх кінцівок і абдомінальні набряки); Урогенітальні розлади (нирки складаються в безпосередньому зв'язку з діафрагмою). До

Клінічні прояви дисфункцій діафрагми Нестабільність L 5 -S 1, що формує грижу диска діафрагмальнагрижа (печія, відрижка, загрудінні болю,) Прояви слабкості квадратної м'язи попереку Прояви слабкості клубово-поперекового м'яза

Патобіомеханіка діафрагми. За Л. Ф Васильєвої Порушення грудобрюшной діафрагми в понад 50% випадках є причиною захворювань людини. Порушення дихання викликає: 1. Вегетативний дисбаланс, стискаючи блукаючий нерв і порушуючи трофіку органів; 2. Формування біомеханіки ендорітма внутрішніх органів, забезпечуючи їх зв'язковий дисбаланс; Змінює активність краніо-сакрального ритму, тому що кожен етап дихання впливає на активність конкретних кісток черепа. Зниження енергетичної активності переднього і заднього енергетичних меридіанів, що приводиш до втрати великої кількості енергії.

Збільшення стравохідного отвору призводить до компресії кардіального відділу шлунку, порушуючи його основну функцію - розщеплення складних білків до простих амінокислот, і людина не може засвоїти білкову їжу, з усіма наслідками, що випливають, не кажучи вже про те, що в ніжки діафрагми вплітається попереково-клубова м'яз і зниження її тонусу призводить до нефроптоз. Крім того діафрагма знаходиться під впливом 8 внутрішніх органів, які до неї прикріплюються. Але найчастіша проблема дисбалансу пов'язана з нестабільністю шиї, в результаті якої блокується верхній шийний відділ хребта і будь-який рух супроводжується перевантаженням середньо-шийного відділу, постійно компріміруя діафрагмальнийнерв.

Види дисфункцій діафрагми Вдоховая дисфункція - фаза вдиху більше фази видоха- 90% Видоховая дисфункція-фаза видиху більше фази вдиху-10% Вдоховая дисфункція - дисфункція 1 ступеня (збереження присмоктуються дії діафрагми) дисфункція 2 ступеня (без збереження присмоктуються дії) Первинна, вторинна

Тестування діафрагми 4 етапу діагностики Спокійне дихання. Форсоване дихання-діагностика куполів. Форсоване дихання-діагностика ребер. Діагностика ніжок діафрагми (через реберно-хребетний трикутник).

Хребетно-реберний трикутник Трикутник Пті або Грінфельд. ПРОСТІР: Під 12 ребром, латерально від квадратної м'язи попереку

Техніки корекції техніки корекції тригерних точок. Неспецифічні техніки корекції куполів-техніка «парасольки», скручування по осі, ингибиции. Специфічні техніки корекції одного з куполов- при дисфункції діафрагми 1 і 2 ступенів. Корекція ніжок діафрагми. Корекція грудинной частини. Завершальна техника- техніка трикутників. Фасциальні техніки.

Грудобрюшная перешкода або діафрагма відмежовує грудну порожнину від черевної. Вона поділяється на дві частини: м'язову, pars muscularis diaphragmaticus, і сухожильний центр, centrum tendineum.

Сухожильний центр діафрагми, складається з переднього листа, folium anterius, і бічних листя, folium dexter і folium sinister, розташований в горизонтальній площині, а м'язова частина - у вертикальній площині. На передньому аркуші сухожильного центру розташоване серце, на бічних листі легкі.

Залежно від місць прикріплення м'язова частина діафрагми в свою чергу ділиться на грудину частина діафрагми, pars sternalis, реберну частину, pars costalis, і поперекову частину, pars lumbalis.

Ніжки поперекової частини діафрагми наступні:

1. Crus mediale - медійна ніжка починається від lig. longitudinale anterius і тіла III або IV поперекових хребців справа; зліва на один хребець вище. На рівні I поперекового хребця обидві ніжки сходяться, обмежуючи аортальний отвір для аорти та грудної протоки.

2. Crus intermedius - проміжна ніжка - починається від бічної поверхні тіла II поперекового хребця і вище переходить в м'язову частину діафрагми.

З. Crus laterale - латеральна ніжка - починається від бічної поверхні тіла II поперекового хребця з утворенням двох сухожильних дуг, представляє потовщення fascia endoabdominalis.

Arcus lumbocostalis medialis - медійна попереково-Реброва дуга - починається від тіла II поперекового хребця, перекидається через m. psoas major і прикріплюється до поперечного відростка I поперекового хребця.

Arcus lumbocostalis lateralis - латеральна попереково-Реброва дуга - починається від поперечного відростка I поперекового хребця, перекидається через m. quadratus lumborum і прикріплюється до ХII ребра.

Trigonum lumbo-costale - попереково-реберний трикутник розташований між поперекової і реберної частинами діафрагми. Його основа - нижній край XII ребра. Дно трикутника вистелено з боку грудної порожнини плеври, зрощеної з тонкими фасціальними листками, до яких прилягає задня поверхня нирки і надниркової залози, оточених жировою капсулою.

Trigonum sterno-costale - грудинно-реберний трикутник лежить між грудиною і реберної частинами діафрагми. Висота його від 1,8 до 2,7 см, підстава - від 2,5 до 3 см.

У діафрагмі є такі великі отвори:

1. Hiatus aorticus - аортальний отвір - укладено між медіальними діафрагмальними ніжками і їх сухожильной частини. Через цей отвір проходить аорта і грудну протоку на рівні XII грудного хребця.

2. Hiatus oesophageus - стравохідний отвір; медіальні діафрагмальні ніжки після сформування аортального отвори перехрещуються і, розходячись знову, утворюють вже в м'язової частини другий отвір, hiatus oesophageus, через яке проходять стравохід і блукаючі нерви. У поперекової частини діафрагми є два сформованих у вигляді вісімки отвори: нижнє - аортальне (сухожильну) і верхнє - стравоходу (м'язове).

З. Foramen quadrilaterum s. venae cavae inferioris - чотиристороння отвір нижньої порожнистої вени - розташоване в правому аркуші сухожильного центру діафрагми, через який проходить нижня порожниста вена.

Кровопостачання діафрагми. Переднебоковая відділи периферії діафрагми забезпечуються кров'ю за рахунок аа. intercostales і передній відділ її з аа. pericardiacophrenicae і аа. intercostales. Таким чином, в обхідному кровообігу діафрагми бере участь система гілок низхідній аорти, грудного і черевного відділів і підключичні артерії.

А. phrenica superior постачає кров'ю поперекову частину діафрагми з боку грудної порожнини і покриває її плевру. А. phrenica inferior постачає кров'ю діафрагму і очеревину; ліва, крім того, кінцеву частину стравоходу, а права - стінку нижньої порожнистої вени, нижні діафрагмальні вени, vv. phrenicae inferioris прилягаючи по дві до однойменної артерії впадають в нижню порожнисту вену.

Іннервація діафрагми. N. phrenicus - діафрагмальнийнерв відходить з передніх гілок III-IV шийних нервів. Лівий діафрагмальнийнерв пронизує діафрагму і розгалужується на нижній її поверхні; правий закінчується своїми гілками на верхній поверхні діафрагми. В іннервації заднього відділу діафрагми беруть участь 6 нижніх міжреберних нервів.

Воронкоподібна деформація грудної клітини - вроджений порок, пов'язаний з гіперплазією хрящів і самих нижніх пар ребер. Тіло грудини зміщене назад, утворюючи поглиблення. Деформація часто асиметрична, ступінь вираженості дефекту сильно варіює. Килевидная форма грудної клітини - виступаюча вперед деформація грудини, зустрічається рідше воронкоподібної деформації.

Амастія - патологія розвитку плода, в результаті розвитку якої людина народжується без однієї або обох молочних залоз. При амастіі стає неможливим грудне вигодовування і може супроводжуватися дефектами яєчників чи інших систем організму, що призводить до порушення розвитку всієї репродуктивної системи. У такої жінки немає ні тканини молочної залози, ні соска. полімастія - наявність додаткових, множинних залоз і сосків, що представляють розвинені залози або недорозвинені, з ясними сосками, розташованих по «молочної лінії», яка проходить від пахвових западин до пахово-стегнової області. Найчастіше зустрічається у жінок, при цьому додаткові залози в період лактації можуть набухати і виділяти молоко.

гінекомастія - збільшення грудної залози у чоловіків з гіпертрофією залоз і жирової тканини. Часто виникає хворобливе асиметричне ущільнення грудних залоз, яке мимоволі зникає. Розмір збільшення може бути різний. Фізіологічна гінекомастія зустрічається у новонароджених, в періоді дозрівання і у літніх чоловіків. Зустрічається патологічна форма гінекомастії.

Грижа диафрагмального отвори - випинання стравоходу, шлунка або тонкого кишечника через діафрагму в грудну порожнину. При цьому порушується робота стравохідногосфінктера, який закриває перехід із стравоходу в шлунок.

аплазія діафрагми - аномалії розвитку діафрагми, при яких відсутня частина діафрагми або фрагмент будь-якої частини. У новонароджених зустрічають вроджена відсутність всієї діафрагми, яке несумісне з життям. Виділяють односторонню і тотальну аплазию діафрагми. Одностороння аплазія може бути повною або частковою.

релаксація діафрагми - розслаблення куполів і високе стояння діафрагми, в основі якого лежить параліч, різке стоншення і стійке зміщення її в грудну клітку разом з прилеглими органами черевної порожнини. Вроджена релаксація діафрагми пов'язана з аплазією або недорозвиненням її м'язової частини, а також внутрішньоутробної травмою або аплазією діафрагмального нерва. Придбана релаксація виникає внаслідок вторинної атрофії, пошкодження діафрагмального нерва або ураження самої діафрагми травмою або пухлиною.

ДІАФРАГМА (Грец, diaphragma перегородка; син. грудобрюшная перешкода) - м'язово-сухожильних перегородка, що відокремлює грудну порожнину від черевної, що виконує функцію головним дихальним м'язи.

ЕМБРІОЛОГІЯ

Закладка Д. здійснюється у тритижневого ембріона на рівні IV-V шийного сегмента, з неї до 4-го тижня. розвивається поперечна перегородка Гіса (septum transversum), к-раю розділяє первинний цілому (див.) на черевну і плевроперікардіальние порожнини. Потім з зовнішніх серповидних складок, розташованих уздовж бічних відділів тулуба, починають формуватися плевроперітонеальной мембрани (membranae pleuroperitoneales), призначені для утворення більшої частини куполів, а з задніх серповидних складок утворюється поперековий частина Д. Ці відділи ростуть вперед до поперечної перегородки, з'єднуються з нею, але залишають з кожного боку плевроперітонеальной канал (ductus pleuroperitonealis), повідомляє плевральну і черевну порожнини. До 8-го тижня. настає зрощення всіх закладок Д., к-раю на цій I стадії є соединительнотканную пластинку, повністю ізолюючу грудну порожнину від черевної. В освіті вузького обідка вздовж краю діафрагми бере участь похідна стінки тулуба - вторинна Реброва частина (pars costalis). У II стадії відбувається перетворення сполучнотканинною пластинки в сухожільномишечное освіту за рахунок диференціювання на місці м'язів з міобластів, розташованих у відповідних закладках Д. і виходять з III-V або IV-V міотомів. До 24-го тижня. Д. відрізняється від Д. новонародженого тільки меншою товщиною м'язових волокон.

З'являючись на рівні шийних сегментів, Д. поступово віддаляється від місця первісної закладки в міру розвитку серця і легенів, відтісняють її донизу, і до кінця 3-го міс. розташовується на рівні свого звичайного прикріплення.

Порушення закладок Д. або їх зрощення веде до пороків розвитку Д., таким як вроджена відсутність Д. або вроджені її дефекти. Порушення розвитку м'язів веде до того, що Д. залишається на сполучнотканинної стадії розвитку, внаслідок чого формується вроджена релаксація Д.

АНАТОМІЯ

Д. є плоскою тонку м'яз (m. Phrenicus), волокна к-рій, починаючись по колу нижньої апертури грудної клітини, йдуть догори і, конвергіруя радіально, переходять в сухожильно розтягнення, утворюючи праворуч і ліворуч куполоподібні опуклості з вдавлення в центрі для серця (planum cardiacum). Відповідно до цього в Д. виділяють центральну сухожильну частина (pars tendinea), або сухожильний центр (centrum tendineum), і більш широку крайову м'язову частину (pars muscularis), в якій виділяють три частини: грудиною, реберну та поперекову.

грудинная частина (Pars sternalis) слабо виражена, складається з декількох коротких м'язових пучків, що відходять від внутрішньої поверхні мечоподібного відростка грудини. Грудинная частина відділена від реберної вузької трикутної щілиною, заповненої клітковиною - грудинно-реберним простором (spatium sternocostale) - трикутником Ларрея.

Реброва частина Д. (pars costalis) починається від внутрішньої поверхні хрящів VII-XII ребер окремими пучками, що йдуть догори і переходять в сухожильний центр. Трикутна щілину, трикутник Бохдалека (trigonum lumbocostale) відокремлює реберну частину Д. від поперекової.

поперекова частина (Pars lumbalis) складається з кожного боку з трьох ніжок (кольор. Рис. 1): зовнішньої, проміжної і внутрішньої. Зовнішня ніжка (crus laterale) починається від зовнішньої попереково-реберної дуги (areus lumbocostalis med.), Розташованої між XII ребром і поперечним відростком L 1-2, і внутрішньої попереково-реберної дуги (areus lumbocostalis med.), Що йде від тіла одного з цих хребців і прикріплюється до його поперечного відростка. Проміжна ніжка (crus intermedium) починається від передньої поверхні тіл L 2-3, направляється догори і назовні, з'єднуючись з волокнами зовнішньої ніжки, і переходить в сухожильний центр. Між проміжної і зовнішньої ніжками проходить симпатичний стовбур (truncus sympathicus), а між проміжної і внутрішньої - справа чреваті нерви і непарна вена, зліва - полунепарную вена.

Внутрішня ніжка (crus mediale) починається від тіл L 3-4 і передньої поздовжньої зв'язки хребта. Внутрішні ніжки, з'єднуючись, спочатку утворюють дугу (lig. Arcuatum), що обмежує отвір для аорти (hiatus aorticus), через к-рої також проходить грудну протоку. Ззаду аортальний отвір обмежена хребтом.

Стравохідний отвір Д. (hiatus esophageus) утворюється за рахунок правої ніжки; ліва ніжка бере участь в його утворенні тільки в 10% випадків.

У правій ніжці виділяють три м'язових пучка, з яких правий не приймає участі в утворенні стравохідного отвору, а частина волокон середнього пучка і пучка, що переходить на ліву сторону, утворюють навколо стравоходу м'язову петлю.

Стравохідний отвір являє собою канал шириною від 1,9 до 3,0 см і довжиною від 3,5 до 6 см. Відстань між стравохідним і аортальним отворами ок. 3 см, дуже рідко є загальне стравохідно-аортальний отвір.

Через стравоходу отвір Д. проходять також блукаючі нерви (nn. Vagi).

У сухожильно центрі Д. є три відділи: два бічних і передній (середній), в к-ром є отвір для нижньої порожнистої вени (foramen venae cavae s. Quadrilaterum).

Зверху Д. покрита внутригрудной фасцією, перикардом в зоні planum cardiacum, а також плеврою в місці зіткнення з легкими і в зоні синусів - диафрагмально-медиастинального і діафрагмальнореберного. Останній найбільш глибокий і досягає 9 см, але ніколи не доходить до рівня прикріплення Д. до ребер, завдяки чому утворюється вузьке преддиафрагмального простір глибиною 3-4 см (spatium praediaphragmaticum), обмежене верхненаружной поверхнею Д., внутрішньою поверхнею ребер, плеврою і заповнений рихлою клітковиною.

Знизу Д. покрита внутрішньочеревної фасцією, на великій відстані очеревиною, яка відсутня тільки між листком вінцевої зв'язки печінки, навколо отворів стравоходу, нижньої порожнистої вени і на всій поперекової і останньому зубці реберної частини Д. До цієї заочеревинної частини Д. прилягають підшлункова залоза і дванадцятипала кишка , а також оточені жировою капсулою нирки і наднирники. Печінка прилягає до більшої частини правого купола і до внутрішнього відділу лівого купола, з до-рим також стикаються дно шлунка і селезінка. Ці органи з'єднуються з Д. за допомогою відповідних зв'язок. Велике значення при грижах стравохідного отвору Д. має диафрагмально-пищеводная зв'язка (lig. Phrenicoesophageum), що покриває передню поверхню стравоходу. Нижня межа Д. стабільна і відповідає місцю її прикріплення, тоді як положення куполів вельми вариабельно і залежить від конституції, віку, різних Патол, процесів. Зазвичай верхівка правого купола знаходиться на рівні IV, а лівого - V міжреберних проміжків. При вдиху куполи Д. опускаються на 2-3 см і стають більш щільними.

кровопостачання здійснюється парної м'язово-діафрагмальної артерією (a. musculophrenica) з внутрішніх грудних артерій, верхній діафрагмальної артерії (a. phrenica sup.) і нижньої діафрагмальної (a. phrenica inf.) з аорти і шістьма нижніми міжреберними артеріями (аа. intercostales). Відтік венозної крові відбувається по парним венах, що йде паралельно артеріям, і, крім того, по непарній вені праворуч і напівнепарної - зліва, а також по венах стравоходу (кольор. Рис. 2).

Лимф, судини Д. утворюють, за даними різних авторів, від двох (Д. А. Жданов, 1952) до трьох (І. Н. Маточкин, 1949) і навіть п'яти мереж: плевральну, підплевральні, внутриплевральное, подбрюшінно, брюшинную (Г. М. Йосипів, 1930; М.С. Ігнашкіна, 1961). Лімф.сосуди Д. грають роль в поширенні запальних процесів з черевної порожнини в плевральну і навпаки, завдяки системі лимф, судин, прободающих Д. Вони розташовані переважно вздовж стравоходу, аорти, нижньої порожнистої вени і інших судин і нервів, що проходять через Д.

Відтік лімфи від Д. здійснюється зверху через прелатероретроперікардіальние і задні медіастинальні вузли, знизу - через поддіафрагмальние: параортальние і навколостравоходну.

іннервація. Кожна половина Д. інервується діафрагмовим нервом (n. Phrenicus), гілками шести нижніх (VII-XII) міжреберних нервів і волокнами диафрагмального сплетення (plexus diaphragmaticus) і сонячного сплетіння.

Єдиним руховим нервом відповідної половини Д. є діафрагмальнийнерв, що утворюється в основному з С3-4 корінців спинномозкових нервів. Він має в своєму складі рухові і чутливі волокна, що має значення у виникненні френикус-симптому (див.). Гілки нижніх міжреберних нервів є лише чутливими і вазомоторними нервами вузької (до 1-2 см) периферичної зони діафрагми.

ФІЗІОЛОГІЯ

Д. виконує дві функції: статичну і динамічну. Статична (опорна) функція полягає в підтримці нормальних взаємин між органами грудної та черевної порожнин, вона залежить від м'язового тонусу Д. Порушення цієї функції призводить до переміщення черевних органів в грудну клітку.

Динамічна (рухова) функція пов'язана з впливом поперемінно скорочується і розслабляється Д. на легені, серце і органи черевної порожнини.

В результаті рухів Д. здійснюється основний обсяг вентиляції нижніх часток легенів і 40-50% вентиляції - верхніх часткою, к-раю забезпечується в основному реберно-грудини механізмом.

Д. при вдиху зменшує внутрішньоплеврально тиск, сприяючи заповнення венозною кров'ю правих відділів серця, а натискаючи на печінку, селезінку і черевні органи, сприяє відтоку з них венозної крові, діючи за типом насоса.

Вплив Д. на органи травлення складається ц масажує дію на шлунок і кишечник, при зниженому тонусі Д. збільшується кількість повітря в шлунку і кишечнику.

МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

При перкусії можна виявити зміна рівня стояння Д. або запідозрити переміщення органів черевної порожнини в грудну на підставі появи над нею зон притуплення і тимпаніту в поєднанні з вислуховування в цій зоні перистальтики кишечника і ослаблених дихальних шумів.

Зміна положення і функції Д. часто супроводжується зменшенням дихального обсягу легень (див. Життєва ємність легенів) і зміною функціональних дихальних проб, а при змінах положення серця - змінами ЕКГ.

Лабораторні дані в діагностиці захворювань Д. самостійного значення не мають.

Рентгенологічне дослідження - основний об'єктивний метод діагностики пошкоджень і захворювань Д. В прямій проекції Д. являє собою дві безперервно опуклих дуг: вершина правої знаходиться на рівні V ребра спереду, лівої - на одне ребро нижче. При профільному дослідженні передня частина Д. розташована вище, а потім вона йде назад косо вниз. При спокійному диханні куполи Д. опускаються на 1-2 см (на одне ребро), при форсуванні вдиху і видиху екскурсія Д. досягає 6 см. Високе стояння обох куполів Д. має місце при вагітності, асциті, а в поєднанні з порушеннями рухливості - при паралітичної кишкової непрохідності, дифузному перитоніті. Високе стояння одного з куполів відзначається при паралічі і парези, релаксації Д., великих пухлинах і кістах, абсцесах печінки, поддіафрагмальних абсцесах.

Низьке стояння куполів Д. (френоптоз) відзначається при астенічної конституції, вісцероптоз, дефектах передньої черевної стінки і емфіземи легенів, причому при останньої спостерігається і обмеження їх рухливості.

При паралічі і релаксації Д. може спостерігатися парадоксальний рух купола, коли при вдиху він піднімається, а при видиху - опускається. Характер рухів Д. і її функціональний стан досліджують за допомогою спеціальних рентгенол, методів. При поліграфії виробляють зазвичай два знімка (діплограмма) на одну плівку з експозицією 75% від звичайної, спочатку в положенні Д. на максимальному видиху, а потім на вдиху (см. Поліграфія).

Рентгенокімографія однощілинні, двохщілистими або многощелевой із застосуванням спеціальних грат дозволяє вивчити напрямок, амплітуду і форму дихальних зубців Д. (див. Рентгенокімографія), а рентгеноелектрокімографія (див. Електрокімографія) - отримати запис деталей руху контуру будь-якої ділянки Д. Реєстрація рухів Д. можлива і при рентгенокінематографію (див.). Для прицільного вивчення деталей окремих ділянок Д., особливо при кістах і пухлинах, може бути застосована томографія (див.). Про становище та стан Д. можна побічно судити по контрастному дослідженню прилеглих органів (стравоходу, шлунка, кишечника).

Ізолювати зображення Д. від прилеглих органів при відсутності зрощень допомагають діагностичні пневмоперитонеум (див.), Пневмоторакс (см. Пневмоторакс штучний) і пневмомедиастинум (див. Пневмомедіастінографія).

ПАТОЛОГІЯ

пороки розвитку

Найбільш часто зустрічаються пороки розвитку Д. - незарощення плевроперітонеальной каналу або порушення зрощення окремих закладок Д. з утворенням уроджених хибних гриж (дефектів) Д. Дуже рідко зустрічається повна відсутність купола або ще рідше - всієї Д., зазвичай несумісне з життям. Поряд з цим зустрічається вроджене недорозвинення м'язової тканини в обох або одному куполі або якомусь його відділі з розвитком вродженої повної або часткової релаксації Д. До пороків розвитку також відносяться надзвичайно рідкісні випадки так зв. неопущення Д., коли місце її прикріплення до грудної стінці і хребту розташоване вище звичайного.

пошкодження

Вони можуть бути розділені на відкриті (вогнепальні, колото-різані) і закриті (травматичні); останні поділяються на прямі, непрямі і спонтанні. Все торакоабдомінальної поранення з пошкодженням внутрішніх органів супроводжуються ушкодженнями Д. (див. Торакоабдомінальної пошкодження). Зрідка зустрічаються ізольовані її поранення без пошкодження прилеглих до неї органів. Закриті пошкодження Д. зустрічаються при транспортних травмах і падінні з висоти. Розрив Д. найчастіше обумовлений раптовим підвищенням внутрішньочеревного тиску, значно рідше аналогічний механізм може бути відзначений при травмах грудної клітки, а у 90-95% випадків при закритій травмі Д. уражається ліва її половина; дуже рідко спостерігається розрив обох куполів. Як правило, відбувається розрив сухожильной частини купола або відрив її від м'язового відділу. Рідше спостерігається розрив поперекової частини з пошкодженням стравохідного отвору або відрив Д. від місця її прикріплення. Зустрічаються і прямі закриті ушкодження Д. при її розриві зламаним ребром. Ізольовані закриті ушкодження Д. також спостерігаються рідко, зазвичай вони поєднуються з пошкодженням кісток таза і черевних органів.

Через розрив Д. як при відкритих, так і при закритих пошкодженнях в плевральну порожнину можуть випадати органи черевної порожнини - частіше шлунок, сальник, петлі товстої і тонкої кишок. Зрідка при великих розривах справа в дефект може випадати печінку, а зліва селезінка. Випадання може виникнути як безпосередньо після травми, так і через той чи інший проміжок часу.

клінічна картина зазвичай маскується проявами супутньої травми (плевропульмональний шок, дихальна та серцево-судинна недостатність, гемопневмоторакс, перитоніт, кровотеча, переломи кісток). Самостійне діагностичне значення мають лише ознаки здавлення легені і зміщення серця переміщеними в грудну клітку черевними органами і особливо симптоми їх здавлення або обмеження. Розпізнати пошкодження Д. важко. Допоміжним ознакою торакоабдомінальної поранення при відкритих пошкодженнях служить напрямок ранового каналу. Достовірний діагноз може бути поставлений при відкритих пошкодженнях на підставі випадання в рану грудної клітини черевних органів або виділення з неї калу і сечі, а також виявлення в грудній клітці порожнистих органів черевної порожнини при обов'язковому в подібних випадках, так само як і при закритих пошкодженнях, рентгенол , дослідженні.

Наявність гемо- або пневмотораксу при пошкодженні живота викликає підозру щодо можливого пошкодження Д.

При лапаротомії з приводу травми живота або торапотоміі при пошкодженнях органів грудної порожнини необхідно обов'язково обстежити Д. для виключення її розриву.

Лікування. При діагностованому розриві Д. показано просте її ушивання (рис. 1) окремими швами з нерассасивающіеся шовного матеріалу після зведення черевних органів і висічення нежиттєздатних тканин діафрагми через той же доступ, до-рим користувалися для ревізії (торако- або лапаротомія). Для зміцнення швів можливе утворення дуплікатури Д. Необхідності в пластичному зміцненні Д., як правило, не виникає, оскільки великі ушкодження, що дають великий дефект, зазвичай супроводжуються не сумісною з життям травмою прилеглих органів.

діафрагмальний грижі

Діафрагмальний грижі є переміщення черевних органів в грудну порожнину через дефект або слабку зону Д. Для них характерна наявність грижового воріт, грижового мішка і грижового вмісту. При відсутності грижового мішка грижу називають помилковою (hernia diaphragmatica spuria), а якщо він є - істинної (hernia diaphragmatica vera); в цих випадках грижовий мішок обов'язково покритий знизу парієтальної очеревиною, а зверху - парієтальної плеврою.

Все грижі Д. поділяють, відповідно до класифікації Б. В. Петровського, H. М. Каншин, Н. О. Миколаєва (1966), на травматичні і нетравматичний.

нетравматичні грижі, В свою чергу, діляться на помилкові вроджені грижі (дефекти) Д., істинні грижі слабких зон Д., істинні грижі атипових локалізацій, грижі природних отворів Д.- стравохідного отвору, рідкісні грижі природних отворів Д.

З нетравматичний гриж помилковими є також вроджені грижі (дефекти) Д., які нерідко неправильно називають евентрація, вони можуть спостерігатися також і у дорослих.

До істинним грижам слабких зон відносяться парастернальних грижі (рис. 2), для позначення яких також використовують терміни «передня диафрагмальная грижа», «ретроксіфоідальная», «субстернальная», «субкостостернальная», «субкостальная», «грижа Морганьи», «грижа Ларрея ». Парастернальних грижа може бути ретрокостостернальние, що виходить через грудинно-реберний трикутник Ларрея, її можна назвати грижею Ларрея, і ретростернальной, пов'язаної з недорозвиненням грудинной частини Д. Зазвичай вмістом грижового мішка при парастернальних грижах є сальник і поперечна ободова кишка, але часто зустрічаються і парастернальних ліпоми , при яких через грижові ворота в Д., як при ковзної грижі, випинається предбрюшинная жирова клітковина. Справжні грижі попереково-реберного трикутника зустрічаються дуже рідко. Казуїстичний рідкість представляють справжні грижі атипової локалізації, при них нерідко відсутні виражені грижові ворота. Серед гриж природних отворів Д. грижі стравохідного отвору зустрічаються дуже часто і в зв'язку з особливостями анатомічної будови, клініки і лікування становлять особливу групу діафрагмальних гриж. Описано окремі випадки рідкісних гриж інших природних отворів Д .: щілини симпатичного нерва, отвори нижньої порожнистої вени.

травматичні грижі виникають внаслідок торакоабдомінальноїпоранень і розривів Д. і за дуже рідкісним винятком є \u200b\u200bпомилковими. Грижові ворота можуть локалізуватися в будь-якому відділі Д., найчастіше в лівому куполі. Рідко зустрічається травматична френоперикардиальной грижа, зазвичай з випаданням сальника в порожнину перикарда, і міжреберна диафрагмальная грижа, що виникає при одночасному пошкодженні Д. в області диафрагмально-реберного синуса і грудної стінки, коли черевні органи через межреберье або область пошкодженого ребра випинаються назовні.

Симптоматика. У ряді випадків (при широких грижових воротах, поступове і незначному випаданні черевних органів) діафрагмальні грижі протягом довгого часу можуть не давати симптомів.

Поява їх залежить від здавлення легені і зміщення серця випали в грудну клітку черевними органами, а також від здавлення і перегинів випали органів, в цих випадках симптоми більш виражені при вузьких грижових воротах. Відповідно до цього зазвичай відзначаються серцево-легеневі, жел.-киш. і загальні симптоми. Найбільш характерні скарги на болі в надчеревній ділянці, грудній клітці, підребер'ї, задишка, серцебиття, блювота, відчуття тяжкості в надчеревній ділянці після їжі. Нерідко відзначається булькання і бурчання в відповідній половині грудної клітини.

При часто наблюдающемся при великих діафрагмальних грижах завороту шлунка, що супроводжується перегином стравоходу, спостерігається парадоксальна дисфагія, коли він був ковтнув рідина затримується, а тверда їжа проходить добре. Виражена клин, картина спостерігається при ущемлених діафрагмальних грижах. Виникає напад резчайшей болю і відчуття здавлення у відповідній половині грудної клітини або верхньому відділі живота, нерідко з іррадіацією в спину, лопатку. З'являється неприборкана блювота, спочатку рефлекторна, а потім (при обмеженні кишечника) пов'язана з кишковою непрохідністю. Часто розвивається шоковий стан. При обмеженні кишечника розвивається інтоксикація. Обмеження полого органу черевної порожнини може супроводжуватися некрозом його і перфорацією з розвитком пиопневмоторакса (див.).

Діагноз. Можливий діагноз діафрагмальної грижі встановлюють на підставі вказівок на травму живота і грудної клітки (при травматичних грижах), зазначених вище скарг, визначення притуплення або тимпаніту над відповідною половиною грудної клітини, змінюють інтенсивність в залежності від наповнення шлунка і кишечника, вислуховування кишкових шумів в цій зоні . Остаточно діагноз встановлюється при рентгенол, дослідженні.

Рентгенол, картина залежить від характеру і обсягу переміщених органів. При випаданні шлунка може спостерігатися великий горизонтальний рівень (рис. 3) в лівій половині грудної клітини з рівнем повітря над ним; при випаданні кишечника - окремі ділянки просвітління і затемнення. Контури Д. можуть чітко не визначатися. Контрастне дослідження шлунка і кишечника дозволяє визначити характер (порожнистий або паренхіматозний) випали органів, уточнити локалізацію грижового воріт (рис. 4) на підставі здавлення переміщених органів на рівні отвору в Д. (симптом грижових воріт).

Найважче диференціювати грижу і релаксацію Д. Однак є ряд рентгенол, ознак, що дозволяють це зробити.

лікування. Встановлений діагноз діафрагмальної грижі у зв'язку з можливістю обмеження є показанням до операції, за винятком ковзних гриж стравохідного отвору Д., при яких обмеження не буває.

Знеболювання - ендотрахеальний наркоз із застосуванням міорелаксантів (див.). Вибір доступу залежить від сторони ураження, локалізації грижових воріт і характеру грижі. При рідкісної правобічної локалізації операція можлива тільки через трансторакальний доступ в IV міжребер'ї. При парастернальних грижах як справа, так і зліва кращий доступ - верхня серединна лапаротомія. (Див.). При лівосторонніх грижах, в зв'язку з можливістю зрощень з легким, які важко розділити при лапаротомії, показаний трансторакальний доступ в VII-VIII міжребер'ї з перетином реберної дуги. Однак у випадках вроджених заднебокових дефектів Д. з успіхом може бути застосований доступ нижче і паралельно реберної дузі. Операція полягає в поділі зрощень випали черевних органів з легким і в області грижових воріт. Особливу обережність слід дотримуватися при випаданні селезінки, пошкодження к-рій зазвичай змушує виробляти спленектомію (див.).

Після поділу зрощень і повного звільнення країв дефекту зводять випали органи в черевну порожнину і вшивають дефект. У переважній більшості випадковий це вдається шляхом накладення окремих швів з утворенням дуплікатури. Нерідко при травматичних грижах краю Д. підвертаються і зростаються з грудної стінкою, що створює враження повної відсутності Д. Виділення країв дефекту дозволяє розправити їх і зшити. Якщо це не вдається, доводиться вдаватися до ряду прийомів, напр, мобілізації Д., зокрема за рахунок розсічення диафрагмально-реберного синуса. Можна використовувати аллопластическими зміцнення Д. тканиною з полімерів, доурую підшивають до Д. за типом латки зсередини і над нею зшивають краю дефекту (рис. 5). Якщо і це неможливо, латку пришивають над розривом. При бічних дефектах внаслідок відриву Д. її край фіксують до тканини межреберья; при великих дефектах вдаються до аллопластическими зміцненню (рис. 6), причому кран тканини пришивають з таким розрахунком, щоб він заходив на 1,5 см за край Д.

При парастернальних грижах після зведення переміщених нутрощів грижової мішок вивертають і відтинають у шийки. Потім на краю Д. і задній листок піхви черевних м'язів, а також окістя грудини і ребер накладають шви (рис. 7), зазвичай П-образні, які послідовно зав'язують.

Зад-ньобічні дефекти вшивають трансабдоминально окремими швами з утворенням дуплікатури і залишенням в плевральній порожнині дренажу, введеного через Д.

Операції з приводу ущемлених діафрагмальних гриж мають свої особливості. Доступ при ущемлених діафрагмальних грижах, встановлених до операції, повинен бути Трансторакальна. Тому і в тих випадках, коли ущемлену диафрагмальную грижу виявляють під час лапаротомії з приводу гострого живота, через значний термін після обмеження, доцільно перейти на торакотомию (див.), Щоб уникнути загрози розриву защемленого органу і не інфікувати черевну порожнину. При відсутності виражених некротичних змін спочатку розсікають ущемляє кільце по желобоватий зонду і досліджують стан защемленого відділу органу. При впевненості в його життєздатності випав орган занурюють в черевну порожнину і вшивають дефект в Д., що зазвичай не викликає труднощів у зв'язку з вузькими грижового воротами. При незворотних змінах уражений відділ резецируют, а потім вшивають Д., залишаючи дренаж в плевральній порожнині.

Грижі стравохідного отвору діафрагми можуть бути легкими (аксіальним) і параезофагеальние (рис. 8). Ковзні грижі півмилі свою назву тому, що при переміщенні кардії по осі стравоходу вище Д. кардіальний відділ шлунка в силу мезоперітонеально положення бере участь в утворенні стінки грижового мішка. Ковзні грижі (рис. 8, 2, 3, 9-12) стравохідного отвору Д. поділяють на стравоходу, кардіальні, кардіофундальной і гігантські (субтотальні і тотальні шлункові грижі, при яких відбувається заворот шлунка в грудній клітці). Змінна грижа може бути фіксованою і нефіксованим, вродженої та набутої. Крім того, в зв'язку з особливостями анатомії, клініки і лікування, виділяють набутий короткий стравохід I і II ступеня та вроджений короткий стравохід (грудної шлунок), пов'язаний з недопущенням його в черевну порожнину в ембріональному періоді. Кровопостачання грудного шлунка в цих випадках здійснюється з гілок міжреберних артерій.

При параезофагеальних грижах відбувається зміщення шлунка або кишечника через стравохідний отвір Д. поруч зі стравоходом, в той час як кардіо залишається на місці.

Це, на відміну від ковзних гриж, обумовлює можливість обмеження. Параезофагеальние грижі за характером випали органів поділяють на фундального, антральні, кишкові, шлунково-кишкові, сальникові (рис. 8, 4-8).

У розвитку придбаної ковзної грижі стравохідного отвору Д. основне значення має скорочення поздовжньої мускулатури стравоходу в результаті його роздратування, рефлексу з шлунка і прилеглих органів при жовчнокам'яній хворобі, виразці та ін. Можливий розвиток травматичної грижі стравохідного отвору після операції на Д. і шлунку.

при грижах стравохідного отвору відбувається розпрямлення кута Гіса, що утворюється між стравоходом і дном шлунка, згладжування клапана Губарєва (губовидного складка слизової оболонки в місці переходу стравоходу в шлунок) і виникає недостатність кардії з шлунково-стравохідним рефлюксом (див.).

симптоматика. Найбільш частий симптом - пекуча або тупий біль в надчеревній ділянці, за грудиною і в лівому або рідше в правому підребер'ї з іррадіацією в область серця, лопатку, ліве плече. Біль посилюється після їди і в горизонтальному положенні хворого, супроводжується відрижкою, відрижкою, печією. Нерідко відзначається дисфагія, особливо при ускладненні стриктурою стравоходу, і анемія внаслідок хрон, кровотечі. Часто буває рефлекторна стенокардія (див.).

діагноз. Зазначені скарги і клин, симптоми дозволяють запідозрити грижу стравохідного отвору Д. Остаточний діагноз встановлюють при рентгенол, дослідженні, при к-ром відзначають продовження складок кардіального відділу шлунку вище діафрагми (рис. 9) з укороченням стравоходу (або без нього), розгорнутий кут Гіса і рефлюкс контрастної речовини з шлунку в стравохід. Рефлюкс потрібно обов'язково перевіряти в горизонтальному положенні хворого при натисканні на шлунок.

При супутньому рефлюкс-езофагіті (див. Езофагіт) стравохід може бути розширений і укорочений. На рентгенограмі характерна наявність «зарубок», що відокремлюють кардії) від шлунково-стравохідного передодня.

Для діагностики використовують і езофагоскопію (див.), Що дозволяє досліджувати стан слизової оболонки стравоходу і констатувати наявність реф люкс-езофагіту.

лікування. При неускладнених формах грижі стравохідного отвору Д. показано консервативне лікування - таке ж, як і при виразковій хворобі (див.). При відсутності ахилии їжу слід приймати малими порціями 5-6 разів на день. Після їжі хворий не повинен лягати, останній прийом їжі повинен бути не менше ніж за 3 години до сну. Не слід рясно пити, т. К. Це сприяє регургітації (див.). Слід уникати виражених нахилів тулуба і спати з піднятою верхньою частиною тіла. Лікарська терапія спрямована на зниження секреції (як при виразковій хворобі), на ліквідацію запорів, включає прийом антацидних препаратів і седативних засобів.

Показанням до хірургічного лікування служить безуспішність тривалого повторного консервативного лікування у хворих з вираженими клин, проявами грижі, а також при ускладненні грижі пептичної стриктури стравоходу і кровотечею. Використовують транс -абдомінальний доступ, за винятком випадків протяжних пептичних стриктур нижньої третини стравоходу, коли необхідний трансторакальний доступ.

Запропоновано велику кількість різних оперативних методів, з яких найбільшого поширення набула фундоплікація по Ниссену (рис. 10), спрямована на відновлення клапанної функції кардії.

Після мобілізації абдомінального відділу стравоходу задню стінку фундального відділу шлунка проводять ззаду стравоходу і зшивають з його передньою стінкою дворядним швом, захоплюючим стінку стравоходу. Утворюється манжета, навколишнє стравохід, завдяки чому відновлюється гострий кут Гіса. Ізольована гастропексія (див.), Езофагофундорафія повинні бути залишені як недостатньо ефективні. Також неефективно ушивання стравохідного отвору, оскільки при цьому не відновлюється клапанна функція кардії, а при короткому стравоході цей метод взагалі не застосуємо.

При вкороченні стравоходу для усунення рефлюксу може бути використана клапанна гастроплікація (по H. Н. Каншин). В цьому випадку фундоплікацію виконують не навколо стравоходу, а навколо мобілізованого кардіального відділу шлунку. Ряд хірургів використовує при цьому операцію Колліса, що складається в розтині переміщеного догори шлунка зверху вниз уздовж стравоходу паралельно малій кривизні на 12-15 см з подовженням його за рахунок утворюється шлункової трубки.

При лікуванні пептичних стриктур стравоходу в разі неуспіху повторних дилатацій спеціальними бужами показана резекція звуженої ділянки з клапанним езофагогастроанастомозом.

Параезофагеальние грижі дають більш виражену симптоматику, пов'язану зі здавленням грижового вмісту, а можливість обмеження робить операцію показаної відразу після встановлення діагнозу. Операція полягає в низведении черевних органів і ушивання отвори в Д.

При ущемлених грижах оперують так само, як при інших діафрагмальних грижах.

Релаксація діафрагми - різке стоншення позбавленої м'язів Д. зі зміщенням її разом з прилеглими до неї органами черевної порожнини в грудну. Лінія прикріплення Д. залишається на звичайному місці. Як правило, відбувається здавлення легені на стороні ураження і зміщення серця в протилежну сторону (рис. 11), виникає поперечний і поздовжній заворот шлунка, так що кардіо і антральний відділ виявляються на одному рівні.

Релаксація буває вродженою (на грунті аплазії м'яз відсутній) і придбаної (найчастіше в зв'язку з пошкодженням діафрагмального нерва; в цьому випадку при гістол, дослідженні Д. можуть бути виявлені залишки атрофічних м'язових волокон).

Релаксація буває повною (вражений цілий купол, частіше лівий) і обмеженою (вражений будь-якої відділ Д., частіше передньо медіальний праворуч).

Клінічна картина. Обмежена правобічна переднемедіальних релаксація зазвичай протікає безсимптомно, представляє випадкову рентгенол, знахідку. При лівосторонньої релаксації симптоми ті ж, що і при діафрагмальної грижі, але, на відміну від

Останньою, в зв'язку з відсутністю грижрвих сиріт неможливо обмеження. При поступове зміщення органів захворювання може протікати безсимптомно.

Діагноз ставлять на підставі ознак зсуву органів черевної порожнини в відповідну сторону грудної порожнини і підтверджують при рентгенол, дослідженні. На відміну від грижі, над переміщеними черевними органами зазвичай чітко визначається тінь високо розташованої Д., під к-рій шлунок і товста кишка дають симптом відкритих кутів. Обмежену правостороннім переднемедіальних релаксацію доводиться диференціювати. з пухлинами і кістами печінки, перикарда і легкого.

Лікування. Операція показана тільки при наявності виражених клин, симптомів і складається або в освіті дуплікатури истонченной Д., або в пластичному її зміцненні з використанням аллопластических матеріалів. Для цієї мети придатний айвалон (губка з полівінілалкоголя), який у вигляді спеціальної латки вшивають між листками дуплікатури Д. уздовж лінії її прикріплення (рис. 12).

Діафрагмальний грижі у дітей виникають частіше в результаті пороку розвитку Д., рідше - внаслідок травми, гнійно-запального або інфекційного процесу, тому їх прийнято ділити на вроджені та набуті. Вроджені грижі поділяють на справжні (рис. 13, 1-3), що мають грижової мішок, і помилкові (рис. 13, 4-6), при яких органи черевної порожнини через наскрізний дефект Д. безпосередньо стикаються з легким і серцем. Частота вроджених гриж Д. становить 1 на 1700 новонароджених (С. Я. Долецький, 1976). Поєднання грижі Д. з іншими пороками розвитку (вродженим вивихом стегна, кривошиєю, пілоростенозом, ембріональної грижею, пороком серця, звуженням легеневої артерії та ін.) Спостерігається в 6-8% випадків.

Придбані грижі Д. ділять на травматичні і нетравматичний. Причинами травматичних гриж можуть бути: розриви Д. (гострі і хронічні) і релаксація Д. (внаслідок травми діафрагмального нерва). Нетравматичні грижі можуть виникати при наскрізних дефектах Д. (в результаті абсцесу, розташованого під або над Д.) і при релаксації Д. (після поліомієліту чи туберкульозу).

Грижі стравохідного отвору Д. (рис. 13, 7 і 8) у дітей розвиваються в зв'язку з уповільненням темпу опускання шлунка з грудної порожнини в черевну і відсутністю облітерації повітряно-кишкових кишень, результатом чого є виникнення грижових мішків. Вроджені грижі Д., в т. Ч. При щілиноподібних дефектах її, а також френоперикардиальной грижі (рис. 13, 9 і 10) виникають в анатомічно «слабких» відділах Д.- грудинно-реберном проміжку, поперековому трикутнику і ін. Освіта стоншених зон або наскрізних дефектів Д. відбувається на ранніх стадіях розвитку ембріона і плоду. Порушення трофічних процесів в м'язовій закладці Д. призводить до уповільненого темпу розвитку Д., підвищений в порівнянні з внутрішньоплеврально внутрішньочеревний тиск - до впровадження органів черевної порожнини в грудну, що відбувається в останні тижні внутрішньоутробного життя. Постнатальний розвиток Д. супроводжується її відносної атрофією в зв'язку з наростаючим значенням функції міжреберних м'язів. Прогресивно зменшуються грудинно-реберні і попереково-реберні трикутники, збільшується площа сухожильного центру за рахунок м'язових відділів. Зменшується вага Д. щодо ваги всього тіла.

Придбані грижі Д. виникають в результаті відкритої або закритої травми. Нерідко розрив Д. з подальшим розвитком травматичної діафрагмальної грижі відбувається при переломі тазу внаслідок різкого підвищення внутрішньочеревного тиску. Туберкульозний бронхаденіт і неспецифічний запальний процес в середостінні може ускладнюватися ураженням діафрагмального нерва з атрофією частини або всього купола Д. і розвитком її релаксації. При поддиафрагмальном абсцесі або пролежні, в результаті тривалого дренування плевральної порожнини, можливе утворення дефекту в Д. з подальшим переміщенням органів черевної порожнини в грудну.

Клінічна картина. У новонароджених з щілиноподібні дефектом в задньому відділі Д. (трикутник Бохдалека) спостерігаються ціаноз, блювання, зміщення серця, човноподібний запалий живіт ( «асфіктичному обмеження»). При переміщенні значного обсягу органів черевної порожнини в грудну спостерігається відставання в розвитку дитини, задишка при бігу, деформація грудної клітки. При грижі стравохідного отвору відзначається анемія, блювота з домішкою крові, болі, явища ерозивного езофагіту. У ряді випадків діафрагмальні грижі можуть протікати безсимптомно (або з незвичайним поєднанням звичайних симптомів). Вони виявляються при рентгенол, дослідженні грудної клітини, що проводиться з іншого приводу.

Обмеження діафрагмальної грижі характеризується поєднанням ознак кишкової непрохідності та дихальної недостатності (див.).

Діагноз. Встановленню діагнозу травматичної діафрагмальної грижі сприяє наявність травми в анамнезі або рубці на шкірі грудей. Фізикальні симптоми в зонах проекції грижі (вкорочення перкуторного звуку або тимпаніт, кишкові шуми, плескіт і ін.) Дають підстави запідозрити диафрагмальную грижу і зробити рентгенол. дослідження для встановлення остаточного діагнозу. Рентгенол, ознаками діафрагмальної грижі служать зникнення контура Д. ( «прикордонної лінії»), її характерна деформація, окремі затемнення і просвітлення легеневого поля, рівні в порожнинах, «симптом мінливості» - істотна ознака рентгенол. картини при повторних дослідженнях. У сумнівних випадках проводять контрастне дослідження жел.-киш. тракту.

У новонароджених диференційний діагноз проводять з парезом Д. у зв'язку з родовою травмою. При парезі купол Д. через 1 - 2 міс. займає правильне положення. В окремих випадках у зв'язку зі зміщенням серця вправо і ціанозом ставлять помилковий діагноз декстрокардіі чи вади серця. Вирішальне значення в діагностиці має рентгенол. дослідження грудної клітини.

Лікування оперативне. Виняток становлять обмежені релаксації і повна релаксація Д. при розташуванні її купола не вище IV ребра і невеликі грижі стравохідного отвору за умови, що у всіх випадках відсутні скарги, Патол, відхилення, відставання дитини в розвитку. При наявності болю, блювоти, рецидивуючої кишкової непрохідності, жел.-киш. кровотеч показана операція в установі, де є досвід у втручаннях подібного роду у дітей. Екстрену операцію виконують при асфіктичному обмеженні у новонародженого, при розриві Д. і ущемленої грижі Д. будь-якої локалізації.

Операцію частіше проводять трансабдомінальним доступом під інтубаційної наркозом (див. Інгаляційний наркоз). При істинних грижах Д. грижової мішок вшивають сборящімі швами або зі створенням дуплікатури. Висічення грижового мішка не обов'язково. При щілиновидних і значних дефектах Д. низведению органів сприяє введення повітря в плевральну порожнину через грижові ворота за допомогою металевого катетера.

Дефекти Д. вшивають одним рядом вузлових нерассасивающіхся швів. При френоперикардиальной грижах і значних грижових воротах застосовують заміщення дефекту аллопластическими матеріалом (айвалон, тефлон, нейлон), при обов'язковому відмежуванні останнього від плевральної або перикардіальної порожнини листком очеревини на ніжці, фасції або сальника. Висічення грижового мішка при передніх і параезофагеальних грижах не обов'язково; очеревину розсікають по периметру грижових воріт, щоб зшити десерозірованние тканини. Успіх операції пов'язаний з переміщенням стравоходу в передньо відділ стравохідного отвору, ушиванием ніжок Д. позаду стравоходу, попереду аорти, створенням гострого стравохідно-шлункового кута шляхом фіксації абдомінального відрізка стравоходу до шлунка і фіксації дна шлунка до діафрагми в області їх природного дотику. Операцію завершують пилоропластикой щоб уникнути наполегливої \u200b\u200bблювоти, обумовленої пилороспазмом (див.) В зв'язку з травмою блукаючих нервів. У новонароджених при малому обсязі черевної порожнини, що не вміщає органи, зведені з плевральної порожнини, першим етапом створюють артіфіціальной (штучну) вентральную грижу, доурую усувають в терміни від 6 днів до 12 міс. після першої операції. Дренування плевральної порожнини у новонароджених виробляють по Бюлау (див. Бюлау дренаж), уникаючи форсованого розправленнялегені і виникнення гострої емфізематозних пневмонії. Дренаж можна проводити нижче XI -XII ребра трансабдоминально, щоб уникнути його перегину при расправлении лeгкого.

Послeопераціонние ускладнення спостерігаються більш ніж у 50% оперованих дітей. Розрізняють загальні ускладнення (гіпертермію, пригнічення дихального центру, порушення водно-сольового обміну), легеневі (ателектаз, набряк, пневмонія, плеврит), абдомінальні (динамічна і механічна кишкова непрохідність), а також надмірне підвищення внутрішньочеревного тиску (див.), Що супроводжується обмеженням екскурсій Д. і синдромом здавлення нижньої порожнистої вени (див. Порожні вени). Рецидиви найчастіше спостерігаються при параезофагеальних грижах.

Летальність після операції з приводу діафрагмальних гриж у дітей становить 5-8% (у новонароджених - до 10 - 12%).

захворювання

Симптоми захворювань Д. пов'язані зі зміною її положення (високе стояння, релаксація, пухлини) або переміщенням органів черевної порожнини в грудну клітку при діафрагмальних грижах.

Залежно від переважання клин, проявів ці симптоми можуть бути розділені на три основні групи: загальні, серцево-легеневі, жел.-киш. Ці симптоми не є специфічними, вони можуть спостерігатися і при деяких інших захворюваннях і набувають діагностичне значення лише при певних об'єктивних даних.

Запалення діафрагми - діафрагматіти (або діафрагміти) поділяються на гострі і хронічні, специфічні і неспецифічні. У переважній більшості випадків вони є вторинними. Хрон, діафрагматіти зазвичай специфічні - туберкульозні, сифілітичні або грибкові (актиномікоз) і самостійного клин, значення не мають, так само як і хрон, неспецифічний діафрагматіт, пов'язаний з хрон, запальними процесами прилеглих органів.

Гострий неспецифічний діафрагматіт майже завжди буває вторинним і лише зрідка залежить від гематогенного поширення інфекції з віддалених гнійних вогнищ. У переважній більшості випадків він має місце при гострих плевритах і ніжнедолевие абсцесах легені або при поддіафрагмальних абсцесах.

Клин, прояви гострого діафрагматіта укладаються в діафрагматіческій симптомокомплекс, описаний М. М. Віккері: різкі болі в нижніх відділах грудної клітини, що відповідають місцю прикріплення Д., хворобливість в цій зоні при пальпації, локальна ригідність м'язів живота. Характерною ознакою гострого діафрагматіта В. І. Соболєв (1950) вважає високе стояння ураженого купола Д. з обмеженням його рухливості і уплощением, укороченням синусів, потовщенням контурів Д. при наявності змін з боку прилеглого легкого або поддиафрагмального простору. Оскільки такі діафрагматіти є вторинними, лікування спрямоване на ліквідацію основного процесу. Існування гострих первинних діафрагматітов в літературі оспорюється, клин, значення вони не мають.

Також рідкісні і первинні пухлини Д. За даними Б. В. Петровського, H. М. Каншин і Н. О. Миколаєва (1966), в світовій літературі описано 68 первинних пухлин Д .: 37 доброякісних (ліпоми, фіброліпому, фіброми, лейоміоми , нейрофіброми, лімфангіоми) і 31 злоякісна (з них 24 саркоми, а решта - гемангіо- і фіброангіоендотеліоми, гемангіоперицитоми, мезотеліоми, синовіоми). У наступні роки описані лише поодинокі спостереження.

Симптоми певною мірою залежать від розмірів і локалізації кісти або пухлини.

При невеликих пухлинах і кістах Д. симптоми практично відсутні. При великих розмірах пухлини можуть мати місце ознаки здавлення легені і зміщення органів середостіння з розвитком явищ хрон, гіпоксії (див.), Симптом «барабанних паличок» (див. Барабанні пальці), причому при великих правобічних кістах і пухлинах є симптоми з боку органів грудної клітини, а при лівосторонніх - вони в основному обумовлені здавленням черевних органів або стравоходу. При вторинних кістах і пухлинах, що проростає в Д. з боку прилеглих органів, і при метастатичних ураженнях, є болі і симптоми, що визначаються основним Патол, процесом.

Діагноз первинних пухлин і кіст Д. гл. обр. рентгенологічний і грунтується на виявленні при доброякісних пухлинах округлої тіні, що зливається з тінню Д. Доброякісні пухлини і кісти лівого купола добре видно на тлі легкого, деформованого газового міхура шлунка або селезінкової кута товстої кишки, а при правобічної локалізації вони зливаються з тінню печінки, що змушує диференціювати їх з правобічної обмеженою релаксацією Д., пухлинами і кістами печінки або аналогічними утвореннями в нижній частці легені.

У цих випадках може бути використаний діагностичний пневмоперитонеум або пневмоторакс.

При злоякісних пухлинах, інфільтруючих Д., відсутня чітка очерченность освіти, є лише потовщення і деформація купола, які в ряді випадків маскуються плевральним випотом.

Лікування. Встановлений діагноз первинної кісти або пухлини Д. є показанням до оперативного втручання, проведеного, як правило, трансторакально. Операція полягає в Вилущування доброякісної кісти або пухлини Д. або в висічення її в межах здорових тканин (при підозрі на злоякісний характер) з подальшим ушиванням дефекту Д. окремими шовковими швами. При великих розмірах дефекту, що утворився після видалення пухлини, можуть бути застосовані ті чи інші пластичні методи для його закриття.

Видалення вторинних пухлин і кіст Д. виробляють в тих випадках, коли це можливо, за тими ж принципами одночасно з видаленням основного вогнища.

Зведені дані про пошкодження і основних захворюваннях Д. наведені в таблиці.

Таблиця. Класифікація та клініко-діагностична характеристика деяких пошкоджень і захворювань діафрагми

Пошкодження в захворювання	Етіологія і патогенез	симптоми	спеціальні дослідження	рентгенологічні симптоми	лікувальна
пошкодження
Закриті (прямі, непрямі, спонтанні)	Найбільш часто - дорожня і виробнича травма, падіння з висоти, здавлення; часто є компонентом поєднаної травми. Розрив в 90-95% локалізується зліва. Через дефект, що утворився в грудну порожнину зміщуються черевні органи, утворюючи гостру диафрагмальную грижу. Зсув органів може відбуватися в момент травми або значно пізніше	Біль вгорі живота і відповідній половині грудної клітини з іррадіацією в надключичні область, шию, руку. Задишка. Ціаноз. Тахікардія. Можливі явища часткової кишкової непрохідності. Зсув тупості середостіння в здорову сторону. Тимпаніт або притуплення в межах легеневого поля. Мінливість даних перкусії та аускультації. Виявлення розриву діафрагми при лапаротомії у хворого з травмою живота (розрив в 90-95% локалізується зліва)	Рентгеноскопія і рентгенографія грудної клітки і черевної порожнини. Якщо дозволяє стан хворого, дослідження шлунка і кишечника з барієвої суспензією. При труднощі діагностики - діагностичний пневмоперитонеум	Підвищення рівня стояння діафрагми, обмеження її рухливості, іноді деформація купола; скупчення рідини (крові) в ребернодіафрагмальном синусе. При пролапсі черевних органів - затемнення легеневого поля з просветлениями, іноді з горизонтальними рівнями рідини. Зсув в грудну порожнину контрастувало шлунка або кишкових петель	Лікування оперативне. Доступ - торакотомия або лапаротомія. Після зведення в черевну порожнину зміщених органів ушивання розриву діафрагми швами з нерассасивающіеся матеріалу
Відкриті (колото-різані, вогнепальні)	Обов'язковий компонент будь-якого торакоабдомінальної поранення	Важкість стану хворого обумовлена \u200b\u200bпоєднаним пошкодженням органів грудей і живота, пневмотораксом, шоком, кровотечею. Розрізняють три типи клінічної картини: 1) переважання симптомів з боку органів живота (кровотеча, перитоніт); 2) переважання симптомів з боку органів грудної порожнини (гемоторакс, пневмоторакс); 3) однаково виражені симптоми з боку органів грудної та черевної порожнини. Випадання в рану органів черевної порожнини або витікання їх вмісту, пневмо- і гемоторакс у поранених в живіт, симптоми гемоперитонеума або перитоніту при пораненнях грудей	Рентгеноскопія і рентгенографія грудної порожнини. Торакоцентез або лапароцентез. У важких випадках - діагностичний пневмоперитонеум. Дослідження шлунка і кишечника з барієвої суспензією протипоказано	Виявлення пневмо- і гемотораксу при пораненнях живота, а також симптоми закритих ушкоджень діафрагми	Ревізія органів черевної порожнини, усунення можливих їх пошкоджень. Ушивання пошкодження діафрагми, ліквідація гемо- та пневмотораксу, дренування плевральної порожнини
сторонні тіла	Сліпі поранення (особливо множинні осколкові і дробові)	Специфічні, як правило, відсутні або можуть відповідати симптомів діафрагматіта	Рентгенокімографія, діагностичні пневмоперитонеум і пневмоторакс	Переміщення тіні стороннього тіла при диханні разом з діафрагмою, особливо в умовах діагностичного пневмоперитонеума і пневмотораксу	При тривалому існуванні і відсутності симптомів оперативне лікування не? показано. При недавно проникли гострих сторонніх тілах (напр., Голки) і при симптомах нагноєння: показано видалення шляхом торапотоміі
гострий діафрагматіт
неспецифічний вторинний	Перехід інфекції на діафрагму при плевриті, абсцес легені, поддиафрагмальном абсцесі, абсцесі печінки, перитоніті	Тріада ознак: 1) біль в нижніх відділах грудної клітки, що посилюється при вдиху, кашлі, але не при рухах; 2) при натисканні в межреберьях хворобливість в зоні поширення болю не посилюється; 3) ригідність м'язів передньої черевної стінки. При аускультації можливий шум тертя плеври. Підвищення температури, інтоксикація	Рентгенографія, томографія, рентгенокімографія. При підозрі на наявність емпієми плеври - діагностична пункція	Сплощення, високе стояння і розмиття контурів ураженої купола діафрагми з різким обмеженням або відсутністю рухливості (іноді парадоксальні руху). Скупчення рідини в реберно-діафрагмальних синусах. У відповідних випадках - нижнедолевая пневмонія, ознаки абсцесу печінки, поддіафрагмальногоабсцесу	Консервативне або оперативне лікування: основного захворювання
неспецифічний первинний	Гематогенне або лимфогенное проникнення збудника в товщу діафрагми	Такі ж, як і при вторинному діафрагматіте			Зазвичай консервативне антибактеріальну та протизапальну лікування
хронічний діафрагматіт
неспецифічний	Слідство перенесеного гострого діафрагматіта, рідше первинно-хронічне ураження	Такі ж, як при залишкових явищах плевриту: біль у грудях, що підсилюється при вдиху, помірна задишка, сухий кашель		Більш високе стояння ураженої ділянки діафрагми з уплощением і деформацією, з нечіткістю контурів, обмеженим спайковимпроцесом, обмеженими, а іноді парадоксальними рухами	Протизапальне лікування, фізіотерапія
специфічний	Туберкульоз, сифіліс, грибкові ураження (актиномікоз)		Такі ж, як і при гострому діафрагматіте	Такі ж, як і при неспецифічному діафрагматіте	специфічне
	Відповідають аналогічним кістам інших локалізацій	Пов'язані з характером, розмірами, локалізацією освіти і залежать в основному від здавлення прилеглих органів. При великих утвореннях - локальне притуплення, ослаблення або відсутність дихальних шумів. При ехінококозі - еозинофілія, позитивна реакція Касоні	Рентгенографія, томографія, діагностичний пневмоторакс і пневмоперитонеум. ультразвукова локація	Кісти лівого купола діафрагми видно на тлі газосодержащіх органів (легені, шлунка, селезінкової кута товстої кишки). При правобічної локалізації вони зливаються з тінню печінки	Оперативне видалення (торакотомия)
доброякісні	Походження та будова відповідають доброякісних пухлин інших локалізацій. зустрічаються рідко	Такі ж, як і при кістах
Злоякісні (первинні - саркоми, синовіоми; вторинні)	Первинні пухлини зустрічаються рідко, вторинні часто (метастази раку легенів, шлунку, печінки і ін.)	Комбінація симптомів діафрагматіта і кісти діафрагми. При вторинних пухлинах - симптоми основного захворювання, часто симптоми наявності плеврального ексудату	При наявності плеврального екссудата- пункція і цітол, дослідження пунктату, торакоскопія	Часто наявність симптомів плеврального ексудату. Інші симптоми, як при кістах	При первинних злоякісних пухлинах - резекція купола діафрагми з одномоментною пластикою. При вторинних - лікування основного захворювання
діафрагмальний грижі
Травматичні (помилкові грижі)
гостра, хронічна	Слідство відкритих і закритих пошкоджень діафрагми	При гострій грижі - см. Пошкодження; при хрон, грижі можуть бути двох типів: 1) гастроінтестинальні (біль в надчеревній ділянці, підребер'ї, грудній клітці, що віддають догори, схуднення, блювота); 2) кардіореспіраторний (задишка, серцебиття, що посилюються після їжі, при фіз. Напрузі). При Пролабування в грудну порожнину шлунка можливі шлункові кровотечі з розвитком анемії; притуплення перкуторного звуку або тимпаніт над легеневим полем; відсутність або ослаблення дихальних шумів, бурчання, перистальтичні шуми, шум плескоту при аускультації грудної клітини	Рентгеноскопія і рентгенографія грудної клітки і черевної порожнини. За свідченнями - дослідження жел.-киш. тракту з барієвої суспензією. діагностичний пневмоперитонеум	Залежать від того, які органи переміщені в плевральну порожнину. При зміщенні шлунка може спостерігатися великий горизонтальний рівень в плевральній порожнині з рівнем повітря над ним. При зміщенні кишечника - окремі ділянки просвітління і затемнення. Контури діафрагми можуть чітко не визначатися. Конкретне дослідження уточнює характер зміщених органів	Показано оперативне лікування
вражена	Ті ж, що і при обмеженні вентральних гриж	Різкий біль в грудній клітці і верхніх відділах живота; блювота, задишка, серцебиття, часто явища шоку; при обмеженні кишки - ознаки кишкової непрохідності. В подальшому - наростаюча інтоксикація	Рентгенографія, в т. Ч. В латеропозіції. Дослідження шлунка і кишечника з барієвої суспензією	Ознаки грижі і ознаки здавлення пролабує органу в грижових воротах	Екстрена операція. Доступ визначається "локалізацією грижі, розміром дефекту, станом хворого
нетравматичні
помилкові вроджені грижі (вроджені дефекти)	Порок розвитку діафрагми, зустрічається головним чином у дітей	У більшості хворих симптоми (ціаноз, задишка, блювота) виникають з моменту народження. Надалі приєднуються відставання в фіз. розвитку, адинамія, поганий апетит	діагностичний пневмоперитонеум	Див. Травматичні діафрагмальниe грижі	Показано оператівноe лечeніe
Справжні грижі слабких зон діафрагми (парастернальна, люмбокостальная грижа Бохдалека)	Вроджені великі розміри щілин між анатомічними відділами діафрагми, підвищення внутрішньочеревного тиску	Залежать від характеру і обсягу грижового вмісту. При невеликих грижах симптоми можуть бути відсутніми	для диференціальної діагностики між грижею і парастернального жировиком використовують пневмоперитонеум і введення повітря в клітковину	Такі ж, як і при травматичних діафрагмальних грижах	Показано оперативне лікування
Грижі стравохідного отвору ковзаючі (кардіальна, субтотальная шлункова і тотальна шлункова)	Підвищення внутрішньочеревного тиску і поздовжнє скорочення стравоходу, а також конституціональна слабкість проміжній тканині. Через розширене стравоходу отвір діафрагми в середостіння зміщується кардия з більшою або меншою частиною шлунка	Біль і печіння в епігастрії і за грудиною, печія, відрижка повітрям, відрижка, іноді переміжна дисфагія. Найбільш виражені при високій кислотності і при вкороченні стравоходу. Велике діагностичне значення має посилення симптомів після їжі, в горизонтальному положенні, при нахилах тулуба. Ніколи не обмежується. Блювота з домішкою крові. анемія	Езофагоскопія (для виключення раку стравоходу і кардіального відділу шлунку), езофагоманометріі	Виявляється при контрастному дослідженні стравоходу і шлунка на трохоскопе	Оперативне лікування показано при великих ковзних грижах з вираженими клин, проявами, зрідка при кардіологічних грижах, що супроводжуються важким рефлюкс-езофагітом (особливо виразковим і стенозирующим), резистентним до консервативної терапії
Параезофагеальние (фундальна, антральная, кишкова, сальниковая)	Вроджена незарощення ембріонального recessus pneumatoentericus. Дно шлунка, його антральний відділ, кишкова петля або сальник, покриті грижовим мішком, пролабіруют в середостіння поруч зі стравоходом при збереженні поддиафрагмального розташування кардії. зустрічаються рідко	Періодично виникає біль високо в епігастрії. Можливі кровотечі з шлунка з розвитком анемії. При обмеженні - напад різкого болю з розвитком дисфагії через стискання стравоходу в грижових воротах	Такі ж, як і при грижах стравохідного отвору діафрагми	Контрастне дослідження стравоходу і шлунка. Фундального грижу від ковзної кардіофундальной відрізняє поддіафрагмальное розташування кардії	Показано оперативне лікування
Рідкісні грижі природних отворів діафрагми (грижа щілини симпатичного стовбура; грижа отвору нижньої порожнистої вени; грижа отвору міжреберних нервів)	Вроджена розширення названих отворів. Грижі є істинними. Зустрічаються дуже рідко	Чи не мають специфічних симптомів. Уточнення характеру грижових воріт можливо тільки при операції або аутопсії			Показано оперативне лікування
релаксація	При вродженої релаксації - недорозвинення м'язових елементів діафрагми; при придбаної - атрофія їх внаслідок запальних змін або пошкодження діафрагмального нерва. Стоншена купол діафрагми (або його ділянка) зміщується високо вгору, викликаючи спадання легені, зміщення середостіння, переміщення вгору черевних органів, здавлення легені	Біль в епігастрії або підребер'ї, задишка, напади серцебиття, відчуття важкості після їжі, відрижка, нудота, запор, слабкість. Повторні пневмонії нижнедолевой локалізації	діагностичний пневмоперитонеум	Високе стояння одного з куполів діафрагми або частини його. Парадоксальні руху відповідного купола ( «симптом гойдалок») або обмеження рухливості при частковій релаксації. Часткова релаксація вимагає диференціальної діагностики з пухлинами (кістами) легкого, діафрагми, печінки	Оперативне лікування показано гл. обр. при тотальній релаксації з вираженими клин, проявами. При часткової релаксації операція показана в разі неможливості виключити пухлину діафрагми або печінки

Бібліографія: Баїра Г. А. Невідкладна хірургія дітей, Л., 1973; Долецкий С. Я. Діафрагмальні грижі у дітей, М., 1960, бібліогр .; Нестеренко Ю. А., Клим і якийсь І. В. та Лелехова Н. І. Розриви правого купола діафрагми, Хірургія, № 4, с. 106, 1975; Петровський Б. В., Каншин H. Н. і Миколаїв Н. О. Хірургія діафрагми, Л., 1966, бібліогр .; Уткін В.В. і Апсітіс Б. К. Грижі стравохідного отвору діафрагми, Рига, 1976; Fekete F., С 1 про t P. etLortat-Jacob J. L. Ruptures du diaphragme, Ann. Chir., T. 27, p. 935, 1973; H e i m i n g E., E b e 1 K. D. u. G h a r i b M. Komplikationen bei Zwerchfellanomalien, Z. Kinderchir., Bd 15, S. 147, 1974; Koss P. u. R e i t t e r H. Erkrankungen des Zwerchfells, Handb. d. Thoraxchir., Hrsg. v. E. Derra, Bd 2, T. 1, S. 191, B. u. a., 1959; Olafsson G., Rausing A. a. H o 1 e n O. Primary tumors of the diaphragm, Chest, v. 59, p. 568, 1971; Strug B., Noon G. P. a. B e a 1 + 1 A. С. Traumatic diaphragmatic hernia, Ann. thorac. Surg., V. 17, \\ е. 444, 1974.

Б. В. Петровський; С. Я. Долецький (пед.), Упорядник табл. H. Н. Каншин.