Inson diafragmasining topografik anatomiyasi. Diafragma: tuzilishi va funktsiyasi

Diafragma, diafragma, skuamöz mushakni ifodalaydi, m. frenikus, gumbazsimon kavisli, fastsiya va seroz membranalar bilan yuqoridan va pastdan qoplangan. Uning mushak tolalari, ko'krak qafasi pastki diafragmaning butun atrofi bo'ylab boshlanadi tendonning kengayishi diafragmaning o'rtasini egallab, centrum tendineum... Qorin tutilishining mushak qismida tolalar kelib chiqqan joyda bel, kostal va sternum qismlari ajratiladi.

Lomber qismi, pars lumbalis, ikki qismdan (oyoq) iborat - o'ng va chap, crus dextrum et sinistrum.

Diafragmaning ikkala oyog'i o'zlari bilan umurtqa pog'onasi o'rtasida uchburchak bo'shliqni qoldiradi, hiatus abrticus, bu orqali aorta orqasida yotgan bilan o'tadi. ductus thoracicus... Ushbu teshikning chekkasi tendon chizig'i bilan chegaralanadi, shunda diafragmaning qisqarishi aorta lümeninde aks etmaydi. Diafragmaning oyoqlari ko'tarilib, aorta teshigi oldida bir-biriga yaqinlashadi va undan biroz chapga va yuqoriga qarab ajralib chiqadi, teshik hosil qiladi, qizilo'ngach hiatus, u orqali qizilo'ngach va ikkala nn hamrohlik qiladi. vagi.
Hiatus qizilo'ngach oziq-ovqat harakatini tartibga soluvchi pulpa rolini o'ynaydigan mushak to'plamlari bilan chegaralanadi. Diafragmaning har bir oyoqlari mushaklari to'plamlari o'rtasida nn o'tadigan bo'shliqlar hosil bo'ladi. splanchnici, v. azigos (chapga qarshi. hemiazigos) va simpatik magistral.

Costal qismi, pars costalis,vII-XII qovurg'alar xaftagidan boshlab, tendon markaziga ko'tariladi.

Sternum, pars sternalis, sternumning xipoid jarayonining orqa yuzasidan tendon markaziga qarab ketadi. Orasida pars sternalis va pars costalis sternum yaqinida juft uchburchak yoriq bor, trigonum sternokostalbu orqali pastki uchi kirib boradi a. thoracica interna (a. epigastrica superior).

Yana bir juft yoriq, trigonum lumbokostal, o'rtasida pars costalis va pars lumbalis... Embrional hayotda ko'krak va qorin bo'shlig'i o'rtasidagi aloqaga mos keladigan bu bo'shliq yuqoridan plevra va fasia endothoracicava quyida - fascia subperitonealis, retroperitoneal to'qima va qorin parda. Diafragma churrasi u orqali o'tishi mumkin.

Tendon markazida o'rta chiziqdan bir oz orqada va o'ng tomonda to'rtburchaklar teshik, pastki vena kava o'tadigan teshik ochilib, foramen venae cavae joylashgan. Ko'rsatilganidek, diafragma gumbazsimon shaklga ega, ammo gumbazning balandligi har ikki tomonda ham assimetrik: uning o'ng tomoni, pastdan katta jigar tomonidan qo'llab-quvvatlanadi, chapdan yuqori.

Funktsiya. Diafragma nafas olish bilan qisqaradi, gumbaz tekislanadi va u pastga tushadi. Diafragmaning tushirilishi tufayli ko'krak bo'shlig'ining vertikal yo'nalishda ko'payishiga erishiladi, bu nafas olish paytida sodir bo'ladi. (Inn. CIII-V N. phrenicus, VII-XII nn. Intercostales, plexus solaris.)

1. Diafragma: tuzilishi, qismlari, teshiklari, qon ta'minoti va innervatsiyasi. Zaif joylar

2. Yurak (topografiya, oldingi qopqoq devoriga proektsiyasi, koronar arteriyalar)

3. Ko'zning yordamchi apparati (tuzilish xususiyatlari, funktsiyalari). Shishgan bezning innervatsiyasi

1. Diafragma: tuzilishi, qismlari, teshiklari, qon ta'minoti va innervatsiyasi. Zaif joylar. Diafragma - o'pkaning kengayishiga xizmat qiladigan ko'krak va qorin bo'shlig'ini ajratib turadigan, juft bo'lmagan keng mushak. An'anaviy ravishda uning chegarasi qirralarning pastki chetidan tortilishi mumkin. U qorin bo'shlig'i rektus mushaklari tizimining hosilalari bo'lgan chiziqli muskullar tizimidan hosil bo'ladi. Bu faqat sutemizuvchilarga xosdir. Diafragmada lomber, kostal va sternal qismlar ajratiladi. Bel va kostal qismlar o'rtasida lomber-kostal uchburchaklar, kostal va sternum o'rtasida - sterno-kostal mavjud bo'lib, bu shakllanishlar diafragma churralari paydo bo'lish joyidir. Diafragmaning bel qismi (pars lumbalis diaphragmatis) bel umurtqalari tanalarining old yuzasidan boshlanadi. Kostal qism (pars costalis diaphragmatis) pastki olti-etti qovurg'aning ichki yuzasidan boshlanadi. Diafragmaning sternal qismi (pars sternalis diaphragmatis) eng tor va kuchsiz bo'lib, sternumning orqa yuzasidan boshlanadi. Shunday qilib, mushaklarning mushak to'plamlari atrofdan boshlanadi, yuqoriga va medialga ko'tarilib, ularning tendonlari bilan birlashib, tendon markazini (centrum tendineum) hosil qiladi. Diafragma qon bilan yuqori va pastki diafragma, muskulofrenik va perikardial diafragma arteriyalari bilan ta'minlanadi. Ular bilan bir xil nomdagi tomirlar hamroh bo'ladi. Diafragma frenik asab tomonidan innervatsiya qilinadi / Diafragmaning funktsiyalari statik va dinamikga bo'linadi. Dinamikada uchta alohida funktsiya ajratiladi: 1. nafas olish (yoki nafas olish). Ko'krak mushaklari bilan birgalikda nafas olish va nafas chiqarishni keltirib chiqaradigan diafragma harakatlari natijasida o'pka ventilyatsiyasining asosiy hajmi amalga oshiriladi. yurak-qon tomir... Nafas olayotganda yurak xaltasi va unda yotgan yuqori vena kavasining pastki qismi kengayadi. Shu bilan birga, diafragmaning pasayishi va qorin bo'shlig'i bosimining bir vaqtning o'zida ko'tarilishi jigardan qonni pastki vena kavasiga siqib chiqaradi, bu esa venoz qonning doimiy ravishda to'g'ri yurakka chiqib ketishiga yordam beradi. Bundan tashqari, plevra ichi bosimining o'zgarishi qorin bo'shlig'i organlaridan qonning chiqib ketishiga va uning yurakka oqishiga yordam beradi (masalan, nafas olish paytida ko'krak qafasining so'rg'ich ta'siri). 3. motor-hazm qilish. Diafragma ovqatning qizilo'ngach orqali harakatlanishi uchun katta ahamiyatga ega (bu qizilo'ngachning pulpasi) va diafragmaning davriy harakatlari, sinxron nafas olish harakatlari bilan qo'shilib, oshqozon uchun ham muhimdir. Statik (qo'llab-quvvatlovchi) funktsiya diafragmaning mushak tonusiga qarab, ko'krak qafasi a'zolari va qorin bo'shlig'i o'rtasida normal munosabatlarni saqlab turishdir.

Ushbu funktsiyani buzilishi qorin bo'shlig'i organlarining ko'krak qafasiga harakatlanishiga olib keladi. Diafragma muhim qorin organidir. Qorin bo'shlig'i mushaklari bilan shartnoma tuzishda diafragma qorin ichi bosimini pasaytirishga yordam beradi. Nafas olayotganda diafragma qisqaradi.

2. Yurak (topografiya, oldingi qopqoq devoriga proektsiyasi, koronar arteriyalar) Yurakda taglik va tepalik ajralib turadi. Yurakning asosi, kordis, yuqoriga, orqaga va o'ngga qaragan. Uning orqasida atrium, old tomondan esa aorta va o'pka tanasi hosil bo'ladi. Yurakning dumaloq cho'qqisi cho'qqisi, pastga, oldinga va chapga qarab, o'rta chiziqdan chap tomonga 8-9 sm masofada beshinchi qovurg'alararo bo'shliqqa etib boradi; yurak cho'qqisi butunlay chap qorincha tomonidan hosil bo'ladi. Yurakning chekkalari bir xil konfiguratsiyaga ega emas: yurakning o'ng qirrasi o'tkirroq; chap qorincha devorining qalinligi kattaroqligi sababli yumaloqroq dumaloq. Yurakning ikkala qirrasi va uning orqa-pastki yuzasi qismi mediastinal plevra va o'pkaga qo'shni. Yurakning kattaligi odamning mushtiga mos keladi, deb ishoniladi. Yurakning o'rtacha o'lchamlari: bo'ylama - 12-13 sm, eng katta diametri - 9-10,5 sm, anteroposterior kattaligi - 6-7 sm, yurakda, perikardda bo'lgani kabi, beshta sirt ajratiladi: sternokostal (old), fasiyali sternokostalis (old), diafragma (pastki), facies diaphragmatica (pastki), ikkita o'pka (lateral), facies pulmonales (laterales) dextra et sinistra va orqa, facies vertebralis (orqa). Yurakning ko'krak qafasidagi devorlari: * yurak cho'qqisining itarilishi beshinchi chap interkostal bo'shliqda lineae mamillaris sinistrae dan medial ravishda 1 sm sezilishi mumkin, * yurak proektsiyasining yuqori chegarasi uchinchi qovurg'a xaftaga yuqori qirrasi darajasida boradi. * yurakning o'ng chegarasi sternumning o'ng chetidan 2-3 sm o'ngga, III dan V qovurgacha. * pastki chegara V o'ng qovurg'a xaftagidan yurak cho'qqisiga, chap tomoni III qovurg'a xaftagidan yurak cho'qqisiga ko'ndalang bo'ylab boradi. Vanalar uchun tinglash:mitral - yurak cho'qqisida, triküspid - V qovurg'a xaftaga qarshi o'ngdagi sternumda, aorta qopqog'i - sternumning chap tomonidagi ikkinchi interkostal bo'shliqda sternumning chetida. Yurakning qon bilan ta'minlanishi ikki asosiy tomir - o'ng va chap koronar arteriyalar orqali amalga oshiriladi, aortadan yarim semizar klapanlarning darhol yuqorisidan boshlanadi.
Chap koronar arteriyaChap koronar arteriya Vilsalvaning chap orqa sinusidan boshlanadi, o'pka arteriyasini o'zi o'ng tomonida qoldirib, oldingi bo'ylama sulkusga tushadi va chap tomonda - chap atrium va quloq, odatda uni qoplaydigan yog'li to'qima bilan o'ralgan. Bu keng, ammo qisqa magistral, odatda uzunligi 10-11 mm dan oshmaydi. Chap koronar arteriya ikkiga, uchga, kamdan-kam hollarda to'rtta arteriyaga bo'linadi, ulardan oldingi pastga tushuvchi (LAD) va sirkumfleks filiali (OB) yoki arteriyalar patologiya uchun eng katta ahamiyatga ega, oldingi tushayotgan arteriya - chap koronar arteriyaning bevosita davomi.
Old bo'ylama yurak chuqurchasi bo'ylab u yurak cho'qqisiga boradi, odatda unga etib boradi, ba'zida uning ustiga egilib, yurakning orqa yuzasiga o'tadi.
Bir nechta kichikroq lateral shoxlar chap qorincha old yuzasi bo'ylab yo'naltirilgan va to'mtoq chekkaga etib boradigan o'tkir burchak ostida tushayotgan arteriyadan chiqib ketadi; Bundan tashqari, undan ko'plab septal shoxchalar chiqib, miyokardni teshib, interventrikulyar septumning oldingi 2/3 qismiga tarqaladi. Yanal shoxchalar chap qorinchaning old devorini oziqlantirib, chap qorinchaning oldingi papiller mushaklariga shoxchalar beradi. Yuqori septal arteriya o'ng qorinchaning old devoriga, ba'zan esa o'ng qorinchaning oldingi papiller mushaklariga shox beradi.Uning butun uzunligi davomida oldinga tushuvchi shox miokardda yotadi, ba'zida unga 1-2 sm uzunlikdagi mushak ko'prigi hosil bo'lishi bilan cho'kib ketadi.Uzunlikning qolgan qismi uchun uning old yuzasi qoplanadi. epikardning yog 'to'qimasi.
Chap koronar arteriyaning o'ralgan shoxchasi odatda ikkinchisidan boshida (birinchi 0,5-2 sm) to'g'ri chiziqqa yaqin burchak ostida chiqib, ko'ndalang chuqurchadan o'tib, yurakning to'mtoq chetiga etib boradi, atrofga egilib, chap qorinchaning orqa devoriga o'tadi, ba'zan etib boradi orqa interventrikulyar sulkus va orqaga tushuvchi arteriya shaklida tepaga yo'naltirilgan. Ko'p sonli shoxlar undan oldingi va orqa papiller mushaklarga, chap qorinchaning old va orqa devorlariga tarqaladi. Sinoaurikulyar tugunni ta'minlovchi arteriyalardan biri ham undan chiqib ketadi.
O'ng koronar arteriyaTo'g'ri koronar arteriya Vilsalvaning oldingi sinusidan boshlanadi. Birinchidan, u o'pka arteriyasining o'ng tomonidagi yog 'to'qimalarida chuqurlikda joylashgan bo'lib, yurak atrofida o'ng atrioventrikulyar sulkus bo'ylab egilib, orqa devorga o'tadi, orqa bo'ylama sulkusga etib boradi va keyin yurakning tepasiga tushadigan orqa tushuvchi shoxcha shaklida tushadi. Arteriya o'ng qorinchaning old devoriga, qisman septumning old qismiga, o'ng qorinchaning ikkala papiller mushaklariga, o'ng qorinchaning orqa devoriga va qorinchalararo septumning orqa qismiga 1-2 shox beradi; ikkinchi shox ham undan sinoaurikulyar tugunga yo'l oladi.

... Diafragma ... shunday deydi: "Menga rahmat, sen yashaysan, chunki men o'lasan. Men hayot va o'lim ustidan hokimiyatni qo'llarimda ushlab turaman; meni tushunishni o'rgan, shunda sen xotirjam bo'lasan". A. T. Hali ham

Diafragma - bu ko'krak va qorin bo'shliqlari orasidagi harakatlanuvchi tendon-mushak septumidir. Ichki organlarning holati va ko'krak qafasi va qorin bo'shlig'idagi bosim farqi tufayli gumbazli shaklga ega. Qavariq tomoni ko'krak qafasiga, botiq tomoni pastga qarab qorin bo'shlig'iga yo'naltirilgan. Diafragma asosiy nafas olish mushaklari va eng muhim qorin organidir

Diafragmada mushak qismi va tendon markazi ajratiladi.Mushak to'plamlari atrofdan kelib chiqadi, mushak yoki tendon kelib chiqishiga ega. Periferiyadan yuqoriga qarab diafragmaning o'rtasiga yaqinlashganda mushak to'plamlari tendon markaziga o'tadi.

Lomber qismi Kostal qismi S tashqi qismi C Mushaklar to'plamlari boshlanadigan joylarga ko'ra quyidagilar mavjud.

Bel qismi bel umurtqasining oldingi yuzasidan uch juft oyoq bilan boshlanadi: Medial oyoqlar oraliq oyoqlar yon oyoqlar

Medial oyoqlar O'ng medial oyoq ancha rivojlangan va L 1 -L 4 tanalardan boshlanadi, chap oyoq esa L 1 -L 3. Pastki qismida ikkala oyoq ham umurtqa pog'onasining oldingi bo'ylama bog'ichiga to'qilgan, yuqori qismida esa ularning tolalari tanasi oldida L 1 bilan kesishadi aorta ochilishi. Ushbu teshikdan aorta va ko'krak limfa kanali o'tadi.

Medial pedunkullar Aorta teshigining chekkalari median yoy ligamentini hosil qiladigan tolali tolalar to'plamlari bilan cheklangan. Diafragma oyoqlari mushaklari to'plamlarining qisqarishi bilan bu bog'lash aortani siqilishdan himoya qiladi, natijada aortada qon oqimi yo'lida hech qanday to'siqlar bo'lmaydi.

Diafragmaning qizilo'ngach ochilishi Qizilo'ngach va vagus nervlarini o'tkazing.Bu zonadan Treits ligasi (mushak) duodeno-junctional birikmasiga boradi.

O'rta oyoqlar eng zaifdir. Ular L 2 ning lateral yuzasidan diafragmaning medial pedikulalariga lateraldan boshlanadi va shuningdek markazga o'tadi.

Yanal oyoqlar medial va lateral yoy ligamentlaridan kelib chiqadi va shuningdek markazga boradi

Medial kamon bog'ichi L 1 tanasi va uning ko'ndalang jarayoni cho'qqisi orasidagi psoas katta mushak ustiga cho'zilgan.

Bel mushaklari PPM assotsiatsiyasining medial kamar ligamenti ostidan o'tadi: - buyraklar - C 0 -C 1 - Th 11 -12 - hissiyotlar: o'lim qo'rquvi; jinsiy qarorsizlik - buyrak meridiani

Yon kamar ligamenti L 1 ko'ndalang jarayonining tepasidan 12-qovurgacha tashlab, belning kvadrat mushakining old qismini qoplaydi. Lomber diafragmaning oyoqlari o'rtasida ikkita juft tirqish qoladi. Simpatik magistral oraliq va lateral oyoqlar orasidagi bo'shliqqa o'tadi.

Belning to'rtburchak mushaklari Uyushmalar: - yo'g'on ichak - ileotsekal qopqoq - L 2 - hissiyotlar: aybdorlik; sevgining noloyiqligi - yo'g'on ichak meridiani

Diafragmaning har ikki tomonida, diafragmaning bel va kostal qismlari o'rtasida mushak tolalaridan mahrum bo'lgan uchburchak bo'lak - bel qovurg'ali uchburchak joylashgan. Bu erda qorin bo'shlig'i ko'krak qafasidan faqat qorin ichi va ko'krak qafasi fastsiyasining ingichka plitalari va periton va plevraning seroz membranalari bilan ajralib turadi. Xuddi shu uchburchak joylar sternum va diafragmaning qimmat qismlari - sternokostal uchburchak o'rtasida joylashgan. Ushbu uchburchaklar ichida diafragma churralari paydo bo'lishi mumkin.

Diafragmaning qovurg'a qismi U 6-7 pastki qovurg'aning ichki yuzasidan ko'ndalang qorin mushaklari tishlari orasiga bog'langan alohida mushak to'plamlari bilan boshlanadi. Diafragma mushaklari to'plamlari yuqoriga va ichkariga yo'naltirilgan va tendon markaziga o'tadi.

Diafragmaning tashqi qismi Eng tor va kuchsiz bo'lib, xipoid jarayoni mintaqasida sternumning orqa yuzasidan boshlanadi.

Tendon markazi Diafragmaning barcha qismlarining mushak markazlari, markazga qarab, tendon markaziga o'tib, trefoilga o'xshash tendon markazini hosil qiladi. Ushbu trefoilning old bargida yurak yotadi va o'ng bargda to'rtburchak teshik bo'lib, pastki vena kava o'tadi.

Bo'shashgan holatdagi barcha diafragma ko'kragiga qarama-qarshi bo'lgan sharsimon bo'rtma shakliga ega. Unda ikkita gumbaz ajratilgan - o'ng va chap. O'ng tarafdagi parasternal chiziq bo'ylab gumbazlarning tepasi 4-qovurg'alararo bo'shliq darajasiga, chap tomonida esa 5-interkostal bo'shliqqa etadi.

Diafragma gumbazining tik turgan darajasi o'rtada. Qo'ltiq osti chizig'ining old V qovurg'asida IV qovurg'a V qovurg'a o'rta qismida VI qovurg'a qo'ltiq osti chizig'ida VII qovurg'a VII qovurg'a orqa qismida qovurg'a VIII qovurg'a skapula chizig'ida Ettinchi qovurg'alararo bo'shliq Sakkizinchi qovurg'alararo bo'shliq yoki paravertebral bo'shliq bo'ylab VIII qovurg'a yoki IX qovurg'a interkostal kosmik chiziq yoki IX qovurg'a yoki X qovurg'a

Diafragma teshiklari Aorta teshigi - aorta va torakal limfa kanali Qizilo'ngachning ochilishi - qizilo'ngach va vagus nervi Ichki yoy ligamenti - psoas mushagi Tashqi yoy ligamenti - belning to'rtburchak mushaklari Ichki va oraliq oyoqlari o'rtasida - çölyak asablari, v. o'ngdagi azigos va v. chap tomonda joylashgan hemiazigos. Yanal va oraliq oyoqlar orasida: simpatik magistral Pastki vena kavasining ochilishi - tendon markazida Sternokostal uchburchak: yuqori epigastral arteriya va tomirlar

Diafragmaning innervatsiyasi Dvigatel nervi frenik asab (n.frenicus) C 3 -C 5 dan (servikal pleksus)

Diafragmaning innervatsiyasi Frenik asab ham sezgir asabdir. Diafragmani, jigar qismini va taloq va oshqozon osti bezi, buyrak usti bezlari va o't pufagining orqa qismini qoplaydigan peritonning butun orqa yuzasini innervatsiya qiladi. Quyosh pleksusida anastomozlar hosil qiladi.

Diafragmaning innervatsiyasi. Vegetativ innervatsiya. Diafragmaning parasempatik innervatsiyasi vagus nervlari tomonidan ta'minlanadi. Quyosh pleksusining shoxlari simpatik innervatsiyani ta'minlaydi.

Diafragmaning innervatsiyasi Shunday qilib, tendon markazining chap tomoniga kiradigan ikkala oyoqning tolalari chap frenik asabdan innervatsiya oladi va o'ng tomonda tendon markaziga kiradigan tolalar o'ng frenik asab orqali ta'minlanadi. Pastki 6 yoki 7 interkostal nervlar sezgir tolalarni mushaklarning periferik qismiga tarqatadi, bu nervlarning sezgir sezgirligi frenik asabni yo'q qilish tomonidagi mutlaq mushak atrofiyasi bilan tasdiqlanadi.

Diafragmaning qon bilan ta'minlanishi Aortaning torakal qismi Aortaning qorin qismi Perikardial diafragma Yuqori va pastki diafragma Posterior interkostal

Neyrolimfatik refleks Chapman refleksi Sternumning to'liq uzunligi. Ushbu refleks faol bo'lganda, bu joy juda og'riqli bo'ladi.

Hissiy aloqalar Depressiya, doimiy hissiy stress, vazifalarning mumkin emasligi. Haddan tashqari hissiy reaktsiya bilan, odam har doim nafas olishni faollashtiradi va diafragma uchun biomexanik yukni ko'paytiradi, bu uning mushak tolalarining ko'p yo'nalishli qisqarishiga olib keladi.

Diafragmaning rivojlanishi mezodermadan C 4 -C 5 darajasida yotqizilgan. Uning yoniga ko'krak qafasi va frenik asab a'zolari yotqizilgan. Yon tomonda - serofaza ligamenti (kelajakdagi plevroperitoneal kanal) 8-haftada u pastga siljiydi va ko'krak darajasiga etadi va barcha elementlar birgalikda o'sadi. 8-9 xafta - biriktiruvchi to'qima membranasi 23 xafta - mushak a'zosi Malformatsiyalar bo'lsa, plevroperitoneal kanal ko'paymaydi yoki tarkibiy qismlarning rivojlanmaganligi (birlashmasligi) tufayli churralar hosil bo'ladi.

Nafas olish fiziologiyasi Nafas olish 1. Diafragmaning kaudal siljishi. Tendon markazining atrofida joylashgan mushaklarning faol kuchlanishi. Mushaklar pastki qovurg'alarning mahkamlangan poydevoridan uzoqlashib, diafragma gumbazini tushiradi va qorin a'zolarini kaudal ravishda siljitadi. Diafragma qorin bo'shlig'i organlariga maksimal bosim o'tkazishi uchun 12-qovurg'a pastki orqa kvadrat mushak tomonidan yaxshi qo'llab-quvvatlanishi kerak.

Nafas olish fiziologiyasi Nafas olish Maqsad: o'pkaning pastki loblarini havo bilan faol ravishda cho'zish. Mushaklar-stabilizatorlar: skalen, sternokleidomastoid fiksatsiya nuqtasini hosil qiladi, undan diafragma harakatlana boshlaydi (elkama-kamar pastga qarab siljishini oldini oladi).

Nafas olish fiziologiyasi Nafas olish 2. Yanal harakat - tashqi interkostal mushaklar qisqarishi. Maqsad: o'pkaning o'rta loblarini havo bilan faol ravishda cho'zish. Mushaklar-stabilizatorlar: belning kvadrat mushaklari. Ichki organlarning harakati o'z chegarasiga etgan payt, tendon markazi fiksatsiya nuqtasiga aylanadi. Diafragma birinchi navbatda pastki qovurg'alarni ko'taradi, so'ngra ko'krakni kengaytirish uchun yuqori qovurg'alar.

Nafas olish fiziologiyasi Nafas olish 3. Ventral siljish - oldingi ichki interkostal mushaklarning qisqarishi. Maqsad: o'pkaning yuqori loblarini havo bilan faol ravishda cho'zish. Mushaklarni barqarorlashtirish: yo'q. Harakat perikardial-sternal ligamentlarning elastikligi bilan ta'minlanadi.

Nafas olish fiziologiyasi Ekshalasyon Tinch nafas chiqarish passiv (diafragma bo'shashadi). Majburiy ekshalatsiyaga ko'krak va qorinning qo'shimcha mushaklari kiradi.

Diafragma bilan bog'liq asab tizimi va katta tomirlar tuzilishi Ko'krak simpatik zanjiri. Quyosh pleksusi + visseral asab, katta va kichik. Interkostal nervlar Th 6 - Th 12. Vagus nervi. Qorin aortasi, çölyak tanasi. Ko'krak qafasi limfatik kanal.

Diafragma bilan bog'liq organlar Ko'krak qafasidagi diafragma ustidagi ichki organlar. - yurak, o'pka, qizilo'ngach, katta tomirlar. Qorin bo'shlig'ida diafragma ostida yotadigan ichki organlar. - buyraklar, jigar, oshqozon, oshqozon osti bezi, taloq; yo'g'on ichak, ingichka ichak.

Diafragma disfunktsiyasining klinik ko'rinishlari. - torakalumbar birikmasida og'riq yoki kuchlanish hissi; - kostik kamar ostidagi og'riq; - pozitsiyaning buzilishi; - nafas olish tizimi kasalliklari (shu jumladan bronxit, bronxial astma, sinusit); - ovqat hazm qilish tizimining kasalliklari (qorin bo'shlig'i organlari diafragma bilan bevosita yoki bilvosita, ligamentli aloqaga ega)

Diafragmaning klinik ko'rinishlari pastki vena kava va qorin aortasining patologiyasi bilan bog'liq pastki ekstremitalarda periferik qon aylanishining buzilishi; Lenfoid qon aylanishining buzilishi (shu jumladan pastki ekstremitalarning shishishi va qorin shishishi); Urogenital kasalliklar (buyraklar diafragma bilan bevosita bog'liq). TO

Diafragma disfunktsiyalarining klinik ko'rinishlari L 5 -S 1 ning churrasi diskini hosil qiladigan beqarorligi Diafragma churrasi (yurak yonishi, belching, retrosternal og'riq) Kvadratus bel mushagi kuchsizligining namoyon bo'lishi Iliopsoas mushagi kuchsizligining namoyon bo'lishi.

Diafragmaning patobiomexanikasi. L. F Vasilyevaning so'zlariga ko'ra, qorin bo'shlig'i diafragmasining buzilishi 50% dan ko'p hollarda odam kasalliklariga sabab bo'ladi. Nafas olish muammosi quyidagilarni keltirib chiqaradi: 1. Vegetativ muvozanat, vagus asabini siqib chiqaradi va organlarning trofikasini buzadi; 2. Ichki a'zolar endoritmining biomexanikasini shakllantirish, ularning ligament muvozanatini ta'minlash; Kranio-sakral ritmning faolligini o'zgartiradi, chunki nafas olishning har bir bosqichi bosh suyagining o'ziga xos suyaklari faoliyatiga ta'sir qiladi. Old va orqa energiya meridianlarining energiya faolligining pasayishi, bu katta miqdordagi energiyani yo'qotishiga olib keladi.

Qizilo'ngach ochilishining oshishi oshqozonning yurak qismini siqilishiga olib keladi va uning asosiy funktsiyasini buzadi - murakkab oqsillarni oddiy aminokislotalarga bo'linishiga olib keladi va odam oqsilli ovqatni o'zlashtira olmaydi, natijada barcha natijalar bilan birga, bel-iliak mushaklari diafragmaning oyoqlariga to'qilganligi haqida gapirmasa ham bo'ladi. va uning ohangini pasayishi nefroptozga olib keladi. Bundan tashqari, diafragma unga yopishgan 8 ta ichki organ ta'sirida. Ammo eng tez-tez uchraydigan muvozanat muammosi bo'yinning beqarorligi bilan bog'liq bo'lib, natijada yuqori bachadon bo'yni orqa qismi bloklanadi va har qanday harakat frenik asabni doimiy ravishda siqib, o'rta bo'yin bachadon umurtqasining ortiqcha yuklanishi bilan birga keladi.

Diafragma disfunktsiyalari turlari Inspiratuar disfunktsiya - inspiratuar faza ekspiratuar fazadan kattaroq - 90% Exhalation disfunktsiya - ekspiratuar faza inspiratuar fazadan katta -10% Inspiratuar disfunktsiya - 1-darajali disfunktsiya (diafragmaning assimilyatsiya ta'sirini saqlab qolish) ikkinchi darajali disfunktsiya (ikkinchi darajali disfunktsiya)

Diafragma tekshiruvi.4 diagnostika bosqichi tinch nafas olish. Majburiy nafas olish-gumbaz diagnostikasi. Majburiy nafas olish - qovurg'a diagnostikasi. Diafragma oyoqlari diagnostikasi (kostal-vertebra uchburchagi orqali).

Vertebral-kostal uchburchak Petit yoki Grinfeld uchburchagi. SPACE: 12-qovurg'a ostida, pastki orqa kvadrat mushakidan lateral

Tuzatish texnikasi Trigger nuqtasini tuzatish texnikasi. Maxsus bo'lmagan gumbazni tuzatish texnikasi - soyabon texnikasi, eksenel burish, inhibisyon. Gumbazlardan birini tuzatishning o'ziga xos texnikasi diafragma disfunktsiyasi 1 va 2 daraja. Diafragmaning oyoqlarini tuzatish. Sternumni tuzatish. Oxirgi texnika uchburchak texnikasi. Fasial texnikalar.

Qorin bo'shlig'i yoki diafragma ko'krak qafasini qorin bo'shlig'idan ajratib turadi. U ikki qismga bo'linadi: mushak, pars muscularis diaphragmaticus va tendon markazi, centrum tendineum.

Diafragmaning tendon markazi gorizontal tekislikda joylashgan oldingi barg, foliy anterius va lateral barglardan iborat, folium dekteri va foliyum yomonligi va vertikal tekislikda mushak qismidir. Yurak tendon markazining old bargida, o'pka esa lateral barglarda joylashgan.

Diafragmaning tutashgan joylariga qarab mushak qismi, o'z navbatida, diafragmaning sternal qismiga, pars sternalis, kostal qismga, pars costalis va bel qismiga, pars lumbalis bo'linadi.

Lomber diafragmaning oyoqlari quyidagicha:

1. Crus mediale - medial oyoq ligadan boshlanadi. longitudinale anterius va o'ngdagi III yoki IV bel umurtqalari tanalari; chapda, bitta vertebra yuqori. Bel umurtqasining I darajasida ikkala oyoq birlashib, aorta va ko'krak kanalining aorta ochilishini cheklaydi.

2. Crus intermedius - oraliq oyoq - II bel umurtqasi tanasining lateral yuzasidan boshlanib, yuqorida diafragmaning mushak qismiga o'tadi.

Z. Crus laterale - lateral oyoq - ikkita bel umurtqasi tanasining lateral yuzasidan ikki tendon yoyi hosil bo'lishi bilan boshlanadi, endoabdominalis fastsiyasining qalinlashishi.

Arcus lumbocostalis medialis - medial lumbar-costal arch - II bel umurtqasining tanasidan boshlanadi, m ga tarqaladi. psoas major va I bel umurtqasining ko'ndalang jarayoniga yopishadi.

Arcus lumbocostalis lateralis - lateral lomber-costal arch - I bel umurtqasining ko'ndalang jarayonidan boshlanadi, m ga tarqaladi. quadratus lumborum va XII qovurg'aga yopishadi.

Trigonum lumbo-costale - lomber-costal uchburchagi diafragmaning bel va kostal qismlari o'rtasida joylashgan. Uning asosi XII qovurg'aning pastki chetidir. Uchburchakning pastki qismi ko'krak qafasi yonidan plevra bilan o'ralgan, ingichka fasyal choyshab bilan birlashtirilgan bo'lib, unga buyrak va buyrak usti bezining orqa yuzasi yog'li kapsula bilan o'ralgan.

Trigonum sterno-costale - sternokostal uchburchak diafragmaning sternal va costal qismlari orasida joylashgan. Uning balandligi 1,8 dan 2,7 sm gacha, poydevori 2,5 dan 3 sm gacha.

Diafragma quyidagi katta teshiklarga ega:

1. Hiatus aorticus - aorta teshigi - medial frenik oyoqlar va ularning moyil qismi o'rtasida joylashgan. Aorta va ko'krak qafasi bu teshikdan XII ko'krak umurtqasi darajasida o'tadi.

2. Qizil qizilo‘ngach - qizilo‘ngachning ochilishi; medial frenik oyoqlar, aorta teshigi hosil bo'lgandan so'ng, kesib o'tib, yana bir-biridan ajralib, mushak qismida ikkinchi ochilishni hosil qiladi, qizilo'ngach hiatus, bu orqali qizilo'ngach va vagus nervlari o'tadi. Diafragmaning bel qismida sakkizta shaklida hosil bo'lgan ikkita teshik bor: pastki qismi aorta (tendon), yuqori qismi esa qizilo'ngach (mushak).

H. Foramen to'rtburchagi s. venae cavae inferioris - pastki vena kavasining to'rt tomonlama ochilishi - diafragmaning tendon markazining o'ng bargida joylashgan bo'lib, u orqali pastki vena kava o'tadi.

Diafragmaning qon bilan ta'minlanishi. Diafragma periferiyasining anterolateral qismlari aa bilan qon bilan ta'minlanadi. interkostallar va uning old qismi aa dan. perikardiyakofrenika va aa. interkostalalar. Shunday qilib, tushayotgan aorta, ko'krak va qorin qismlari va subklavian arteriyalar tarmoqlari tizimi diafragmaning aylanma aylanishida qatnashadi.

A. phrenica superior diafragmaning lomber qismini ko'krak bo'shlig'i va uni qoplagan plevra tomondan qon bilan ta'minlaydi. A. phrenica inferior diafragma va peritonni qon bilan ta'minlaydi; chap, qo'shimcha ravishda, qizilo'ngachning oxiri va o'ngda - pastki vena kavasining devori, pastki frenik tomirlar, vv. phrenicae inferioris, ikkitasi bir xil nomdagi arteriyaga tutashib, pastki vena kavasiga quyiladi.

Diafragmaning innervatsiyasi. N. phrenicus - frenik asab III-IV bo'yin bachadon nervlarining oldingi shoxlaridan ajralib chiqadi. Chap frenik asab diafragma ichiga kirib, uning pastki yuzasida vilkalar hosil qiladi; o'ng qismi diafragmaning yuqori yuzasida shoxlari bilan tugaydi. Orqa diafragmaning innervatsiyasida 6 pastki qovurg'alararo nervlar ishtirok etadi.

Huni ko'krak qafasining deformatsiyasi - xaftaga giperplaziyasi va pastki qovurg'a juftlarining o'zlari bilan bog'liq bo'lgan tug'ma nuqson. Sternumning tanasi orqa tomonga siljiydi va depressiyani hosil qiladi. Deformatsiya ko'pincha assimetrik bo'ladi, nuqsonning og'irlik darajasi juda katta farq qiladi. Dabon shaklidagi ko'krak qafasi - sternumning chiqadigan deformatsiyasi, kamroq tarqalgan huni shaklidagi deformatsiya.

Amastiya - homila rivojlanishining patologiyasi, uning rivojlanishi natijasida odam sut bezlarining birida yoki ikkalasida ham tug'ilmaydi. Amastiya bilan emizish imkonsiz bo'lib qoladi va tuxumdonlar yoki boshqa tana tizimlarida nuqsonlar bo'lishi mumkin, bu esa butun reproduktiv tizim rivojlanishining buzilishiga olib keladi. Bunday ayolda na ko'krak to'qimasi, na ko'krak bor. Polimastiya - rivojlangan yoki kam rivojlangan bezlarni ifodalovchi aksessuar, ko'p sonli bezlar va nipellar, aniq ko'krak uchlari, qo'ltiq ostidan buloq-femoral mintaqaga o'tadigan "sut chizig'i" bo'ylab joylashganligi. Bu ko'pincha ayollarda uchraydi, laktatsiya davrida qo'shimcha bezlar sutni shishirishi va chiqarishi mumkin.

Jinekomastiya - bezlar va yog 'to'qimalarining gipertrofiyasi bo'lgan erkaklarda ko'krak kengayishi. Ko'pincha o'z-o'zidan yo'qoladigan og'riqli assimetrik ko'krak bezi mavjud. Kattalashtirish har xil bo'lishi mumkin. Fiziologik jinekomastiya yangi tug'ilgan chaqaloqlarda, balog'at yoshida va keksa erkaklarda uchraydi. Jinekomastiyaning patologik shakli mavjud.

Diafragma teshigining churrasi - qizilo'ngach, oshqozon yoki ingichka ichak diafragma orqali ko'krak bo'shlig'iga. Bu qizilo'ngach sfinkterining ishini buzadi, bu esa qizilo'ngachdan oshqozonga o'tishni yopadi.

Diafragmaning aplaziyasi - diafragmaning rivojlanishidagi anomaliyalar, unda diafragmaning bir qismi yoki biron bir qismining bir qismi yo'qolgan. Yangi tug'ilgan chaqaloqlarda butun diafragmaning tug'ma yo'qligi mavjud bo'lib, u hayotga mos kelmaydi. Diafragmaning bir tomonlama va total aplaziyasini ajrating. Bir tomonlama aplaziya to'liq yoki qisman bo'lishi mumkin.

Diafragmaning yengilligi - gumbazlarning gevşemesi va diafragmaning balandligi, bu falajga, keskin yupqalashga va qorin bo'shlig'ining qo'shni organlari bilan birga doimiy ravishda ko'kragiga siljishiga asoslangan. Diafragmaning konjenital gevşemesi aplazi yoki uning mushak qismining rivojlanmaganligi, shuningdek, frenik asabning intrauterin travması yoki aplazisi bilan bog'liq. Qabul qilingan bo'shashish ikkilamchi atrofiyadan, frenik asabning shikastlanishidan yoki diafragmaning shikastlanishidan yoki o'simtadan zararlanishidan kelib chiqadi.

Diafragma (Yunoncha, diafragma bo'lim; sin. midriff) - bu asosiy nafas olish mushaklari bo'lib xizmat qiladigan ko'krak qafasini qorin bo'shlig'idan ajratib turadigan mushak-tendon septumidir.

EMBRIOLOGIYA

D.ning xatcho'pi uch haftalik embrionda IV-V bo'yin segmenti darajasida, undan 4-haftagacha amalga oshiriladi. Uning ko'ndalang pog'onasi rivojlanadi (septum transversum), qirralar birlamchi butunni (qarang) qorin va plevroperikardial bo'shliqlarga ajratadi. Keyin tananing lateral qismlari bo'ylab joylashgan tashqi o'roq burmalaridan gumbazlarning ko'p qismini hosil qilish uchun mo'ljallangan plevra-peritoneal membranalar (membrana pleuroperitoneales) shakllana boshlaydi va D-ning bel qismi orqa o'roq burmalaridan hosil bo'ladi, bu qismlar ko'ndalang septumga oldinga qarab o'sadi, unga bog'langan, ammo har ikki tomonda plevra va qorin bo'shlig'ini bog'laydigan plevroperitoneal kanalni (ductus pleuroperitonealis) qoldiring. 8-haftaga qadar. D.ning barcha xatcho'plari birlashtirilgan, bu I bosqichdagi qirralar - bu ko'krak qafasini qorin bo'shlig'idan to'liq ajratib turadigan biriktiruvchi to'qima plitasi. Magistral devorining hosilasi, ikkilamchi kostal qism (pars costalis), diafragma chekkasi bo'ylab tor chekka hosil bo'lishida ishtirok etadi. II bosqichda biriktiruvchi to'qima plastinkasi mos keladigan D. yorliqlarida joylashgan va III-V yoki IV-V miotomlaridan chiqadigan mioblastlar mushaklari o'rnida farqlanish tufayli tendon mushak shakllanishiga aylanadi. 24-haftaga qadar. D. yangi tug'ilgan chaqaloq D.dan faqat mushak tolalari qalinligi bilan farq qiladi.

Serviks segmentlari darajasida kelib chiqqan holda, D. yurak va o'pka rivojlanib, uni pastga itarib, 3-oyning oxiriga kelib dastlabki xatcho'p joyidan asta-sekin uzoqlashadi. odatdagi biriktirma darajasida joylashgan.

D.ning xatcho‘plarini buzish yoki ularning birlashishi D. rivojlanish nuqsonlariga olib keladi, masalan D.ning tug‘ma yo‘qligi yoki uning tug‘ma nuqsonlari. Mushaklar rivojlanishining buzilishi D.ning rivojlanishning biriktiruvchi to'qima bosqichida qolishiga olib keladi, natijada D.ning tug'ma bo'shashishi hosil bo'ladi.

ANATOMIYA

D. - yassi ingichka mushak (m. Frenikus), kesmaning tolalari, ko'krakning pastki diafragmasi atrofi atrofida boshlanib, yuqoriga ko'tarilib, lamelga yaqinlashib, tendon kengaytmasiga o'tib, gumbaz shaklidagi bo'rtmalar hosil qilib, yurak uchun markazda depressiya hosil qiladi. (planum kardiyakum). Shunga ko'ra, D.da markaziy tendon qismi (pars tendinea) yoki tendon markazi (centrum tendineum) va yanada kengroq chekka mushak qismi (pars muscularis) ajratilgan bo'lib, ularda uchta qism ajratiladi: sternum, costal va lumbar.

Sternum (pars sternalis) yomon ifoda etilgan, sternumning xipoid jarayonining ichki yuzasidan cho'zilgan bir nechta qisqa mushak to'plamlaridan iborat. Sternum kosta qismidan tola bilan to'ldirilgan tor uchburchak yoriq - sternokostal bo'shliq (spatium sternocostale) bilan Larrey uchburchagi bilan ajralib turadi.

Qiymat qismi D. (pars costalis) VII-XII qovurg'alar xaftagining ichki yuzasidan alohida to'plamlarda boshlanadi, yuqoriga ko'tarilib tendon markaziga o'tadi. Uchburchak bo'shliq, Bohdalek uchburchagi (trigonum lumbocostale) D.ning bel qismini bel qismidan ajratib turadi.

Bel (pars lumbalis) har tomondan uchta oyoqdan iborat (tsvetn. 1-rasm): tashqi, oraliq va ichki. Tashqi oyoq (crus laterale) tashqi bel-kosta kamaridan boshlanadi (areus lumbocostalis med.), XII qovurg'a va ko'ndalang jarayon L 1-2 va ichki lomber-kostal kamar (areus lumbocostalis med.) O'rtasida joylashgan bo'lib, ularning birining tanasidan chiqadi. bu vertebra va uning transvers jarayoniga biriktirilgan. Oraliq oyoq (crus intermedium) jismlarning oldingi yuzasidan L 2-3 dan boshlanib, yuqoriga va tashqariga chiqib, tashqi oyoq tolalari bilan bog'lanib, tendon markaziga o'tadi. Simpatik magistral (truncus sympathicus) oraliq va tashqi oyoqlar orasidan, oraliq va ichki o'rtasida - çölyak asablari va o'ng tomonda azigos venasi va chap tomonda yarim juft tomir.

Ichki oyoq (crus mediale) L 3-4 tanadan va umurtqa pog'onasining oldingi bo'ylama ligamentidan boshlanadi. Ichki oyoqlar bir-biriga bog'lanib, avval yoyni hosil qiladi (lig.arcuatum), aorta ochilishini cheklaydi (hiatus aorticus), kesik orqali ham ko'krak kanalidan o'tadi. Aorta teshigi orqasida umurtqa pog'onasi cheklangan.

D.ning qizilo'ngach ochilishi (hiatus qizilo'ngach) o'ng oyoq tufayli hosil bo'ladi; chap oyoq faqatgina 10% hollarda uning shakllanishida qatnashadi.

O'ng oyoqda uchta mushak to'plami ajratiladi, ulardan o'ng tomoni qizilo'ngach ochilishini shakllantirishda ishtirok etmaydi va o'rta to'plam va to'plam tolalarining bir qismi chap tomonga o'tib, qizilo'ngach atrofida mushak halqasini hosil qiladi.

Qizilo'ngachning ochilishi - bu kengligi 1,9 dan 3,0 sm gacha, uzunligi 3,5 dan 6 sm gacha bo'lgan kanal, qizilo'ngach va aorta teshiklari orasidagi masofa taxminan. 3 sm, juda kamdan-kam hollarda umumiy qizilo'ngach-aorta ochilishi mavjud.

Vagus nervlari (nn. Vagi) ham D.ning qizilo'ngach ochilishi orqali o'tadi.

D.ning tendon markazida uchta bo'lim mavjud: ikkita lateral va old (o'rta), unda pastki vena kavasi (foramen venae cavae s. Quadrilaterum) uchun teshik mavjud.

Yuqoridan boshlab, D. yurak-tomir fastsiyasi, yurakning planum zonasida perikard, shuningdek o'pka bilan aloqa qilish nuqtasida plevra va sinuslar zonasida - diafragma-mediastinal va frenik-qovurg'a bilan qoplangan. Ikkinchisi eng chuqur va 9 sm ga etadi, lekin hech qachon D. qovurg'alarga yopishish darajasiga etib bormaydi, shu tufayli diafragma oldidan 3-4 sm chuqurlik hosil bo'ladi (spatium praediaphragmaticum), D.ning tashqi tashqi yuzasi bilan cheklangan, qovurg'alarning ichki yuzasi, plevra va bo'shashgan bilan to'ldirilgan tola.

D.ning pastki qismi qorin bo'shlig'i fastsiyasi bilan qoplanadi, asosan qorin parda bilan qoplanadi, bu faqat jigarning koronar ligamenti bargi o'rtasida, qizilo'ngach teshiklari atrofida, pastki vena kavasi va butun bel qismida va D.ning kostal qismining oxirgi tishi osti bezi va o'n ikki barmoqli ichakning orqa tomoni qo'shni D. , shuningdek buyrak va buyrak usti bezlari yog 'kapsulasi bilan o'ralgan. Jigar o'ng gumbazning ko'p qismiga va chap gumbazning ichki qismiga qo'shni bo'lib, u bilan oshqozon va taloq poydevori ham tegib turadi. Ushbu organlar D. bilan mos keladigan bog'lamlar yordamida bog'lanadi. Qizilo'ngachning old yuzasini qoplagan frenik-qizilo'ngach ligamenti (lig. Phrenicoesophageum) D.ning hiatal churralari uchun katta ahamiyatga ega. D.ning pastki chegarasi barqaror va biriktirilgan joyiga mos keladi, gumbazlarning holati esa juda o'zgaruvchan va konstitutsiya, yosh, turli patol, jarayonlarga bog'liq. Odatda o'ng gumbazning tepasi IV darajada, chap tomoni esa V qovurg'alararo bo'shliqda joylashgan. Nafas olayotganda D. gumbazlari 2-3 sm ga tushib, tekislanadi.

Qon ta'minoti ichki ko'krak arteriyalaridan, yuqori frenik arteriyadan (a. phrenica sup.) va pastki diafragma arteriyasidan (a. phrenica inf.) aortadan va oltita pastki qovurg'alararo arteriyalardan (aa. interkostalalar) juft mushak-diafragma arteriyasi (a. musculophrenica) tomonidan amalga oshiriladi. Vena qonining chiqib ketishi arteriyalarga parallel ravishda bog'langan juft tomirlar orqali va qo'shimcha ravishda o'ngdagi va yarim juft bo'lmagan azigos venasi orqali - chapdan, shuningdek qizilo'ngach tomirlari orqali sodir bo'ladi (bosma. 2-rasm).

Limfa, tomirlar D. shakli, turli xil mualliflarning fikriga ko'ra, ikkitadan (D.A. Jdanov, 1952) uchtagacha (I.N. Matochkin, 1949) va hatto beshta tarmoq: plevral, subplevral, intraplevral, subperitoneal, peritoneal (G.M. Iosifov, 1930; M.S. Ignashkina, 1961). D. limfatik tomirlari yallig'lanish jarayonlarining qorin bo'shlig'idan plevra bo'shlig'iga tarqalishida va aksincha, oyoq-qo'llar tizimi tufayli teshiladi, D. teshadigan tomirlar D. Ular asosan qizilo'ngach, aorta, pastki vena kavasi va D. orqali o'tadigan boshqa tomirlar va nervlar bo'ylab joylashgan.

Limfaning D.dan chiqishi yuqoridan prelateroretroperikardial va orqa mediastinal tugunlar orqali, pastdan - subfrenik: paraortal va paraesophageal orqali amalga oshiriladi.

Innervatsiya... D.ning har bir yarmini frenik asab (n. Phrenicus), oltita pastki (VII-XII) interkostal nervlarning tarmoqlari va frenik pleksus (pleksus diaphragmaticus) va quyosh pleksusi tolalari innervatsiya qiladi.

D.ning mos yarmining yagona harakatlantiruvchi nervi frenik asab bo'lib, u asosan o'murtqa nervlarning C3-4 ildizlaridan hosil bo'ladi. Uning tarkibida vosita va sezgir tolalar mavjud, bu frenikus simptomining paydo bo'lishida muhim ahamiyatga ega (qarang). Pastki interkostal nervlarning shoxlari faqat diafragmaning tor (1-2 sm gacha) periferik zonasining sezgir va vazomotor nervlari.

Fiziologiya

D. ikkita funktsiyani bajaradi: statik va dinamik. Statik (qo'llab-quvvatlovchi) funktsiya ko'krak va qorin bo'shlig'i a'zolari o'rtasidagi normal munosabatlarni saqlashdan iborat bo'lib, u mushaklarning ohangiga bog'liq D. Ushbu funktsiyani buzilishi qorin bo'shlig'i a'zolarining ko'kragiga harakatlanishiga olib keladi.

Dinamik (motorli) funktsiya D.ning o'pka, yurak va qorin a'zolariga navbatma-navbat qisqarishi va bo'shashishi ta'siri bilan bog'liq.

D. harakatlari natijasida o'pkaning pastki loblarini shamollatishning asosiy hajmi va 40-50% shamollatish yuqori loblar tomonidan amalga oshiriladi, qirralari asosan kostal-sternal mexanizm bilan ta'minlanadi.

D. nafas olish paytida plevra ichidagi bosimni pasaytiradi, o'ng yurakni venoz qon bilan to'ldirishga yordam beradi va jigar, taloq va qorin a'zolarini bosib, ulardan venoz qonning chiqib ketishiga yordam beradi, nasos singari ishlaydi.

D.ning ovqat hazm qilish organlariga ta'siri oshqozon va ichaklarga massaj ta'siridan iborat bo'lib, D. tonusi pasayganda oshqozon va ichakdagi havo miqdori ko'payadi.

TADQIQOT USULLARI

Perkussiya bilan D.ning turish darajasining o'zgarishini aniqlash yoki uning ustida xiralik va timpanit zonalari paydo bo'lishi asosida qorin bo'shlig'i organlarining ko'krak bo'shlig'iga harakatlanishiga shubha qilish mumkin, bu esa bu ichak harakatlanishi zonasida tinglash va nafas olish shovqinlari zaiflashgan.

D.ning holati va funktsiyasining o'zgarishi ko'pincha o'pkaning nafas olish hajmining pasayishi bilan birga keladi (qarang. O'pkaning hayotiy qobiliyati) va funktsional nafas olish testlarining o'zgarishi, yurak holatining o'zgarishi bilan esa - EKG o'zgarishi.

D. kasalliklarini tashxislashda laboratoriya ma'lumotlari mustaqil ahamiyatga ega emas.

Rentgenologik tekshirish D. shikastlanishlari va kasalliklarini aniqlashning asosiy ob'ektiv usuli hisoblanadi. To'g'ridan to'g'ri proektsiyada D. ikkita doimiy qavariq yoy: o'ng tomonning tepasi old tomondan V qovurg'a darajasida, chap tomoni bitta qovurg'adan pastroq. Profil tadqiqotida D.ning old qismi balandroq joylashgan bo'lib, keyin u teskari pastga qarab orqaga qarab ketadi. Tinch nafas bilan D. gumbazlari 1-2 sm (bir chetidan) pastga tushadi, nafas olish va nafas chiqarishni kuchaytirishda D. ekskursiyasi 6 sm ga etadi, D.ning ikkala gumbazining baland turishi homiladorlik paytida, astsitda va harakatchanlik buzilishlarida uchraydi - paralitik ichak tutilishi, diffuz peritonit bilan. Gumbazlardan birining balandligi falaj va parez bilan, D.ning bo'shashishi, katta o'smalar va kistalar, jigar xo'ppozlari, subfrenik xo'ppozlar bilan qayd etiladi.

D. gumbazlarining past darajada turishi (frenoptoz) astenik konstitutsiya, visseroptoz, qorin old devori nuqsonlari va o'pkaning amfizemasida qayd etiladi, ikkinchidan, ularning harakatchanligi cheklangan.

D.ning falaji va gevşemesi bilan gumbazning paradoksal harakati kuzatilishi mumkin, u nafas olayotganda ko'tariladi va nafas chiqarganda tushadi. D. harakatlari tabiati va uning funktsional holati maxsus rentgenol, usullar yordamida tekshiriladi. Bosib chiqarishda odatda ikkita fotosurat (diplogramma) bir plyonkada odatdagidan 75% ta'sir qiladi, birinchi navbatda maksimal nafas olish paytida D. holatida, so'ngra nafas olish paytida (qarang: Poligrafiya).

Maxsus panjara yordamida bitta yoriqli, ikki bo'lakli yoki ko'p yoriqli rentgen-kimografiya D.ning nafas olish tishlarining yo'nalishini, amplitudasini va shaklini o'rganishga imkon beradi (qarang). rentgen kinematografiyasida (qarang). Ayrim D. kesimlari tafsilotlarini, ayniqsa kistalar va o'smalar bilan maqsadli o'rganish uchun tomografiya qo'llanilishi mumkin (qarang). Qo'shni organlarni (qizilo'ngach, oshqozon, ichaklar) kontrastli o'rganish natijasida D.ning holati va holatini bilvosita baholash mumkin.

Diagnostik pnevmoperitoneum (qarang), pnevmotoraks (qarang. Sun'iy pnevmotoraks) va pnevmomediastin (qarang. Pnevmomediastinografiya) yopishqoqlik bo'lmagan holda D. tasvirini qo'shni organlardan ajratishga yordam beradi.

PATOLOGIYA

Rivojlanish nuqsonlari

D.ning eng tez-tez uchraydigan nuqsonlari - bu plevroperitoneal kanalning yopilmasligi yoki tug'ma soxta churralar (nuqsonlar) paydo bo'lishi bilan D.ning individual qo'shimchalarining sintezining buzilishi D. Bu gumbazning umuman yo'qligi, hatto undan ham kam hollarda D. uchun odatda hayot bilan mos kelmaydigan juda kam uchraydi. Shu bilan birga D.ning konjenital to'liq yoki qisman gevşemesi rivojlanishi bilan ikkala yoki bir gumbazda yoki uning ayrim qismlarida mushak to'qimalarining tug'ma rivojlanmaganligi ham uchraydi va juda kam uchraydigan holatlar ham malformatsiyalarga tegishli. uning ko'krak qafasi devoriga va umurtqa pog'onasiga biriktirilgan joyi odatdagidan yuqori bo'lganida, D. tashlab ketilmasligi.

Zarar

Ularni ochiq (o'q otish, pichoq bilan kesish) va yopiq (travmatik) ga bo'lish mumkin; ikkinchisi bevosita, bilvosita va spontanga bo'linadi. Ichki organlar zararlangan barcha torakoabdominal jarohatlar D. jarohatlari bilan birga keladi (qarang. Torakoabdominal shikastlanishlar). Ba'zida uning ajratilgan jarohatlari qo'shni organlarga zarar etkazmasdan uchraydi. Yopiq D.ning shikastlanishlari transport jarohatlari va balandlikdan tushish paytida uchraydi. D.ning bo'shligi ko'pincha qorin bo'shlig'i bosimining keskin ko'tarilishidan kelib chiqadi, kamdan-kam hollarda shunga o'xshash mexanizmni ko'krak qafasi shikastlanishi bilan qayd etish mumkin, 90-95% hollarda yopiq D. shikastlanganda uning chap yarmi ta'sir qiladi; ikkala gumbazning yorilishi juda kam uchraydi. Qoida tariqasida, gumbazning tendon qismining yorilishi yoki uning mushak qismidan ajralishi mavjud. Ko'pincha, qizilo'ngach ochilishiga zarar etkazadigan bel qismining yorilishi yoki D.ning biriktirilgan joyidan ajralib chiqishi kuzatiladi. D.ning bevosita yopiq shikastlanishi, shuningdek, qovurg'a singanida singanda ham paydo bo'ladi. Izolyatsiyalangan yopiq D. jarohatlari ham kamdan-kam kuzatiladi, odatda ular tos suyaklari va qorin a'zolarining shikastlanishi bilan birlashadi.

Ochiq va yopiq jarohatlar bilan D.ning yorilishi bilan qorin a'zolari plevra bo'shlig'iga tushishi mumkin - ko'pincha oshqozon, omentum, yo'g'on va ingichka ichakning ilmoqlari. Ba'zida, o'ng tomonda katta bo'shliqlar mavjud bo'lsa, jigar nuqsonga, chapda esa taloq tushishi mumkin. Prolapsus jarohatlardan keyin ham, ma'lum vaqtdan keyin ham paydo bo'lishi mumkin.

Klinik rasm odatda bir vaqtda olib boriladigan travma (plevropulmoner shok, nafas olish va yurak-qon tomir etishmovchiligi, gemopnömotoraks, peritonit, qon ketish, suyak sinishi) bilan maskalanadi. Faqatgina o'pkaning siqilish belgilari va yurakning siljishi qorin bo'shlig'i organlari tomonidan ko'krak qafasi ichiga siljigan va ayniqsa siqilish yoki buzilish alomatlari mustaqil diagnostik ahamiyatga ega. D.ning zararini tan olish qiyin. Ochiq shikastlanganda torakoabdominal shikastlanishning yordamchi belgisi yara kanalining yo'nalishi hisoblanadi. Qorin bo'shlig'i a'zolarining ko'krak qafasi yarasiga tushishi yoki undan najas va siydik chiqishi asosida ochiq jarohatlar bilan, shuningdek, agar kerak bo'lsa, bunday hollarda ko'krak qafasidagi qorin bo'shlig'i a'zolarini aniqlash, shuningdek rentgenol bilan ishonchli tashxis qo'yish mumkin. , tadqiqot.

Qorin bo'shlig'i shikastlanganda gemo yoki pnevmotoraksning mavjudligi D.ga etkazilgan zarar haqida shubha tug'diradi.

Qorin bo'shlig'i travması yoki torapotomiya uchun laparotomiya paytida ko'krak qafasi organlari shikastlanganda, uning yorilishini istisno qilish uchun D.ni tekshirish kerak.

Davolash. Diagnostik D. yorilishi bilan oddiy tikuv ko'rsatiladi (1-rasm) qayta ko'rib chiqishda (torako- yoki laparotomiya) ishlatilgan qorin bo'shlig'i a'zolarini pastga tushirib, hayotga yaroqsiz diafragma to'qimalarini olib tashlaganidan so'ng, so'rilmaydigan tikuv materialidan alohida tikuvlar bilan. Diklarni mustahkamlash uchun D. dublyajini hosil qilish mumkin.D ni plastik jihatdan kuchaytirish zarurati, qoida tariqasida, paydo bo'lmaydi, chunki katta nuqsonni keltirib chiqaradigan katta jarohatlar odatda qo'shni organlarning hayotga mos kelmaydigan travmasi bilan birga keladi.

Diafragma churrasi

Diafragma churralari qorin organlarining nuqsonli yoki kuchsiz zonasi orqali ko'krak qafasi bo'shlig'iga harakatlanishini ifodalaydi, ular churrasi teshigi, churrasi xaltasi va churrasi tarkibida bo'lishi bilan ajralib turadi. Herniyal sumka bo'lmagan taqdirda churra yolg'on deb ataladi (churra diaphragmatica spuria), agar bo'lsa - rost (churra diaphragmatica vera); bu holatlarda churralar sumkasi, albatta, pastdan parietal periton bilan, yuqoridan esa parietal plevra bilan qoplanadi.

Barcha D. churralari B.V.Petrovskiy, N.N.Kanshin, N.O.Nikolaev (1966) tasnifiga ko'ra shikast va shikastlanmaganlarga bo'linadi.

Shikastlanmagan churrao'z navbatida yolg'on tug'ma churralar (nuqsonlar) D., kuchsiz zonalarning haqiqiy churralari, atipik lokalizatsiyaning haqiqiy churralari, D.ning tabiiy teshiklari churralari - qizilo'ngach ochilishi, D.ning tabiiy teshiklarining noyob churralari.

Shikastlanmagan churralardan tug'ma churralar (nuqsonlar) D. ham yolg'ondir, ular ko'pincha noto'g'ri hodisalar deb ataladi, ular kattalarda ham kuzatilishi mumkin.

Zaif zonalarning haqiqiy churralariga parasternal churralar kiradi (2-rasm), ular uchun "old diafragma churrasi", "retroxifoidal", "pastki qavat", "subkostal", "subkostal", "Morgagni churrasi", "Larreya churrasi" atamalari ham qo'llaniladi. ". Parasternal churrasi, Larreyning sternokostal uchburchagi bo'ylab cho'zilgan, retrokosternal bo'lishi mumkin, uni Larrey churrasi deb atash mumkin va sternal qismning rivojlanmaganligi bilan bog'liq bo'lgan retrosternal. Odatda parasternal churralardagi churra sumkasining tarkibi omentum va ko'ndalang yo'g'on ichak va parasternal yo'g'on ichakdir. , unda preperitoneal yog 'to'qimasi, sirg'aladigan churrada bo'lgani kabi, D.dagi churra teshigi orqali chiqib turadi. Lomber-kostal uchburchakning haqiqiy churrasi juda kam uchraydi. Haqiqiy atipik lokalizatsiya churralari kassuistik kam uchraydi; ular ko'pincha aniq churralar teshiklariga ega emaslar. D.ning tabiiy teshiklari churralari orasida qizilo'ngach ochilishi churralari juda keng tarqalgan va anatomik tuzilishi, klinik ko'rinishi va davolashning o'ziga xos xususiyatlari tufayli diafragma churralarining maxsus guruhini ifodalaydi. D.ning boshqa tabiiy teshiklarining noyob churralari holatlari tasvirlangan: simpatik asab yoriqlari, pastki vena kavasining teshiklari.

Shikast churrasi torakoabdominal yaralar va D.ning yorilishi natijasida paydo bo'ladi va juda kam uchraydigan istisnolar yolg'ondir. Herniy darvoza D.ning har qanday bo'limida, ko'pincha chap gumbazda joylashgan bo'lishi mumkin. Kamdan kam hollarda travmatik frenoperikardiya churrasi, odatda perikardial bo'shliqqa omentumning prolapsasi va interkostal diafragma churrasi kiradi, bu D. frenoperikardial sinus va ko'krak devorida bir vaqtning o'zida zararlanganda, qorin bo'shlig'i organlari interkostal bo'shliq yoki zararlangan qovurg'a tashqarisidan chiqib ketganda paydo bo'ladi.

Alomatlar. Ba'zi hollarda (keng churra teshiklari bilan, qorin bo'shlig'i organlarining asta-sekin va ahamiyatsiz prolapsasi bilan) diafragma churralari uzoq vaqt davomida alomatlarni ko'rsatmasligi mumkin.

Ularning paydo bo'lishi o'pkaning siqilishiga va yurakning ko'krak qafasiga tushgan qorin a'zolari tomonidan siljishiga, shuningdek tushgan organlarning siqilishi va egilishlariga bog'liq, bu holda alomatlar tor churra teshiklari bilan yanada aniqroq namoyon bo'ladi. Shunga ko'ra, yurak-o'pka, ketdi - kish. va umumiy simptomlar. Eng xarakterli shikoyatlar - epigastral mintaqada og'riq, ko'krak qafasi, gipoxondriya, nafas qisilishi, yurak urishi, qusish, ovqatdan so'ng epigastral mintaqada og'irlik hissi. Ko'krakning mos yarmida gurgling va gumburlash ko'pincha qayd etiladi.

Ko'pincha katta diafragma churralarida kuzatiladigan oshqozon volvuli bilan, qizilo'ngachning burilishi bilan birga, yutib yuborilgan suyuqlikni ushlab turganda paradoksal disfagiya kuzatiladi va qattiq ovqat yaxshi o'tadi. Aniq takoz, rasm diafragma churralari bilan kuzatiladi. Ko'krak qafasining yoki yuqori qorinning tegishli yarmida kuchli og'riq va siqilish hissi bor, ko'pincha orqa, skapula nurlanadi. Dastlab refleks, so'ngra (ichak buzilishi bilan) ichak tutilishi bilan bog'liq qusish paydo bo'ladi. Shok holati ko'pincha rivojlanadi. Ichakning buzilishi bilan intoksikatsiya rivojlanadi. Qorin bo'shlig'ining ichi bo'sh organining buzilishi uning nekrozi va pyopnömotoraks rivojlanishi bilan teshilishi bilan kechishi mumkin (qarang).

Tashxis. Diafragma churrasining taxminiy tashxisi qorin va ko'krak qafasidagi shikastlanish ko'rsatkichlari (yuqoridagi shikoyatlar bilan), yuqorida keltirilgan shikoyatlar, ko'krakning tegishli yarmiga nisbatan xiralik yoki timpanitning ta'rifi, oshqozon va ichakning to'ldirilishiga qarab intensivlikni o'zgartirish, bu sohada ichak shovqinlarini tinglash asosida aniqlanadi. ... Yakuniy tashxis rentgenol, tadqiqot orqali aniqlanadi.

Rentgenol, rasm ko'chirilgan organlarning tabiati va hajmiga bog'liq. Oshqozonni yiqitganda, ko'krakning chap yarmida uning yuqorisidagi havo darajasi bilan katta gorizontal darajani kuzatish mumkin (3-rasm); ichak prolapsasi bilan - ma'rifat va qorong'ilashning alohida joylari. D. konturlari aniq belgilanmagan bo'lishi mumkin. Oshqozon va ichaklarni kontrastli o'rganish, yiqilgan organlarning tabiatini (ichi bo'sh yoki parenximal) aniqlashga, churralar teshigining lokalizatsiyasini aniqlashtirishga imkon beradi (4-rasm) joy o'zgargan organlarni D. ochilish darajasida siqish asosida (churralar teshigi belgisi).

D. churrasi va gevşemesini farqlash juda qiyin, ammo bunga imkon beradigan bir qator rentgenol belgilari mavjud.

Davolash... Buzilish ehtimoli tufayli diaphragma churra tashxisi qo'yilgani, buzilish bo'lmagan D. hiatal churralari bundan mustasno, jarrohlik uchun ko'rsatma.

Anesteziya - mushak gevşetici yordamida endotrakeal behushlik (qarang). Kirishni tanlash lezyon tomoniga, churra teshigining lokalizatsiyasiga va churraning tabiatiga bog'liq. Noyob o'ng tomonlama lokalizatsiya bilan operatsiya faqat IV interkostal bo'shliqqa transtorasik kirish yo'li bilan amalga oshiriladi. Parazternal churralar uchun o'ngda ham, chapda ham eng yaxshi kirish yuqori median laparotomiyadir. (sm.). Laparotomiya paytida ajralishi qiyin bo'lgan o'pka bilan yopishish ehtimoli tufayli chap tomonlama churralar bilan VII-VIII qovurg'alararo bo'shliqda transtorasik kirish kosta kamarining kesishishi bilan ko'rsatilgan. Shu bilan birga, D.ning tug'ma posterolateral nuqsonlari holatida, pastki kamarga va kamarga parallel ravishda muvaffaqiyatli qo'llanilishi mumkin. Amaliyot qorin bo'shlig'i organlarining o'pka bilan yopishishini va churra teshigi sohasida ajratishdan iborat. Dalak prolapsasiga alohida e'tibor berilishi kerak, kesilgan joy shikastlanishi odatda splenektomiyani kuchaytiradi (qarang).

Yopishqoqlik ajralib, nuqson qirralari to'liq bo'shatilgandan so'ng, tushgan organlar qorin bo'shlig'iga tushiriladi va nuqson tikiladi. Aksariyat hollarda, bu takrorlanish shakllanishi bilan alohida tikuvlarni o'rnatish orqali mumkin. Ko'pincha travmatik churralar bilan D.ning chekkalari tiqilib, ko'krak devori bilan birga o'sib boradi, bu esa D.ning to'liq yo'qligi haqidagi taassurot qoldiradi, qusurning chekkalarini ajratish ularni to'g'rilashga va tikishga imkon beradi. Agar bu natija bermasa, bir qator usullarga murojaat qilish kerak, masalan, D.ni safarbar qilish, xususan, diafragma-kostal sinusni ajratish. D.ni polimerlardan tayyorlangan mato bilan alloplastik kuchaytirishdan foydalanish mumkin, bu D.ga ichki tomondan yamoq sifatida tikiladi va uning ustiga nuqson qirralari tikiladi (5-rasm). Agar buning iloji bo'lmasa, yamoq bo'shliq ustiga tikiladi. D.ning ajralishi tufayli yonma-yon nuqsonlarda uning qirrasi interkostal kosmik matoga mahkamlanadi; katta nuqsonlar uchun ular alloplastik mustahkamlashga murojaat qilishadi (6-rasm) va matoning krani D chetidan 1,5 sm nariga o'tadigan qilib tikiladi.

Parasternal churralar bilan, ko'chirilgan ichki organlarni tushirgandan so'ng, churra sumkasi teskari bo'lib, bo'ynidan kesiladi. Keyin D. qirralariga va qorin mushaklari niqobi orqa bargiga, shuningdek sternum va qovurg'alar periosteumiga tikuvlar qo'llaniladi (7-rasm), odatda U shaklida, ular ketma-ket bog'lanadi.

Posterior-lateral nuqsonlar transabdominal ravishda alohida tikuvlar bilan tikilib, duplikatsiya shakllanadi va D orqali chiqarilgan drenaj qoldiriladi.

Tormozlangan diafragma churralari operatsiyalari o'ziga xos xususiyatlarga ega. Operatsiyadan oldin o'rnatilgan cheklangan diafragma churralariga kirish transtorasik bo'lishi kerak. Shuning uchun, o'tkir qorin bo'shlig'iga laparotomiya paytida cheklangan diafragma churra topilgan hollarda, buzilishdan keyin ancha vaqt o'tgach, cheklangan organ yorilib, qorin bo'shlig'iga zarar etkazmaslik xavfini oldini olish uchun torakotomiyaga o'tish tavsiya etiladi. Aniq nekrotik o'zgarishlar bo'lmasa, cheklovchi halqa avval yivli zond bo'ylab ajratiladi va cheklangan organ qismining holati tekshiriladi. Uning hayotiyligiga ishonch bilan tushgan organ qorin bo'shlig'iga botiriladi va nuqson D. ga tikiladi, bu odatda tor churralar teshigi tufayli qiyinchilik tug'dirmaydi. Qaytarib bo'lmaydigan o'zgarishlar bo'lsa, ta'sirlangan bo'lim rezektsiya qilinadi, so'ngra drenaj plevra bo'shlig'ida qoldirilib, D. tikiladi.

Diafragmaning qizilo'ngach ochilish churrasi sirpanish (eksenel) va paraezofagial bo'lishi mumkin (8-rasm). Yarim milga siljigan churralar ularning nomi, chunki kardiya D. ustidagi qizilo'ngach o'qi bo'ylab harakatlanayotganda mezoperitoneal holat tufayli oshqozonning kardial qismi churra qopchasi devorining hosil bo'lishida ishtirok etadi. Qizilo'ngach ochilishining toymasin churralari (8-rasm, 2, 3, 9-12) qizilo'ngach, yurak, kardiofundal va gigant (subtotal va umumiy oshqozon churralari, bunda oshqozon ko'kragiga buriladi) bo'linadi. Surma churra sobit va fiksatsiz, tug'ma va orttirilgan bo'lishi mumkin. Bundan tashqari, anatomiya, klinik ko'rinish va davolanishning o'ziga xos xususiyatlari tufayli I va II darajadagi sotib olingan qisqa qizilo'ngach va tug'ma kalta qizilo'ngach (pektoral oshqozon), uni embrion davrida qorin bo'shlig'iga chiqarib tashlash bilan bog'liq. Ushbu holatlarda ko'krak qafasi oshqozonini qon bilan ta'minlash interkostal arteriyalarning shoxlaridan amalga oshiriladi.

Paraezofagial churralar bilan oshqozon yoki ichaklar D.ning qizilo'ngach ochilishi orqali qizilo'ngach yonida, kardiya esa joyida qoladi.

Bu, toymasin churralardan farqli o'laroq, buzilish ehtimoliga olib keladi. Paraezofagial churralar tushgan organlar tabiati bo'yicha fundik, antral, ichak, oshqozon-ichak, omental churralarga bo'linadi (8-rasm, 4-8).

Olingan siljiydigan hiatal churraning rivojlanishida asosiy rolni qizilo'ngachning bo'ylama mushaklarining qisilishi, uning tirnash xususiyati, oshqozon va unga qo'shni organlardan o't toshlari kasalligi, yaralar va boshqalar bilan refleksi natijasida D. va oshqozonda operatsiyadan so'ng travmatik tanaffus churrasi paydo bo'lishi mumkin.

Qachon hiatal churra qizilo'ngach va oshqozon poydevori o'rtasida hosil bo'lgan Uning burchagi tekislanib, Gubarev qopqog'ini (qizilo'ngachning oshqozon bilan tutashgan joyidagi shilliq qavatning lab shaklidagi burmasi) tekislanadi va gastroezofagial reflyuksiya bilan kardiya etishmovchiligi paydo bo'ladi (qarang).

Alomatlar... Eng tez-tez uchraydigan alomat - epigastral mintaqada, sternum orqasida va chapda yoki kamroq tez-tez o'ng hipokondriyumda, yurak, skapula va chap yelkada nurlanadigan yonish yoki zerikarli og'riq. Og'riq ovqat eyishdan keyin va bemorning gorizontal holatida kuchayadi, belching, regurgitatsiya, yurak yonishi. Ko'pincha disfagiya qayd etiladi, ayniqsa, qizilo'ngachning qisqarishi va xron, qon ketish oqibatida anemiya. Refleksli angina pektorisi ko'pincha sodir bo'ladi (qarang).

Tashxis... Belgilangan shikoyatlar va takozlar, alomatlar hiatal churraga shubha qilishiga imkon beradi. Oxirgi tashxis rentgenol tomonidan aniqlanadi, oshqozon diafragma ustida oshqozon qismining burmalarining davomi (9-rasm), qizilo'ngach qisqarishi bilan (yoki unsiz), Uning burchagi kengaygan. va kontrast moddasining oshqozondan qizilo'ngachga oqishi. Reflyuksni bemorning gorizontal holatida, oshqozon ustiga bosim o'tkazilishi kerak.

Bilan birga kechadigan reflyuks ezofagit (qarang. Ezofagit) bilan qizilo'ngach kengayishi va qisqarishi mumkin. Rentgenogramma kardiyani) oshqozon-qizilo'ngach vestibulasidan ajratib turadigan "niklar" mavjudligi bilan tavsiflanadi.

Diagnostika uchun qizilo'ngach shilliq qavatining holatini tekshirish va reflyus ezofagitining mavjudligini aniqlashga imkon beradigan ezofagoskopiya ham qo'llaniladi (qarang).

Davolash... Qizilo'ngach ochilishidagi churraning murakkab bo'lmagan shakllari bilan D. konservativ davo ko'rsatiladi - oshqozon yarasi kasalligi bilan bir xil (qarang). Achilia bo'lmasa, ovqatni kuniga 5-6 marta kichik qismlarda olish kerak. Ovqatlangandan so'ng, bemor yotmasin, oxirgi ovqat yotishdan kamida 3 soat oldin bo'lishi kerak. Siz ko'p ichmasligingiz kerak, chunki bu regurgitatsiyani kuchaytiradi (qarang). Tananing aniq egilishidan saqlaning va yuqori tanasi bilan uxlang. Giyohvand terapiyasi sekretsiyani kamaytirishga (oshqozon yarasida bo'lgani kabi), konstipatsiyani bartaraf etishga, shu jumladan antatsid va sedativ vositalardan foydalanishga qaratilgan.

Jarrohlik muolajasining ko'rsatkichi aniq takozlangan bemorlarda uzoq muddatli takroriy konservativ davoning muvaffaqiyatsizligi, churra namoyon bo'lishi, shuningdek, qizilo'ngachning peptik qisilishi va qon ketishi bilan churraning asoratlari. Transstorasik kirish zarur bo'lganda, qizilo'ngachning pastki uchdan bir qismi kengaygan peptik torayish holatlari bundan mustasno, qorin bo'shlig'i orqali transdeksion usul qo'llaniladi.

Ko'p sonli turli xil jarrohlik usullari taklif qilingan, ulardan kardiyaning qopqoq funktsiyasini tiklashga qaratilgan Nissen fundoplikatsiyasi (10-rasm) eng keng tarqalgan.

Qorin bo'shlig'ini safarbar qilgandan so'ng, oshqozon tubining orqa devori qizilo'ngach orqasida olib boriladi va uning old devoriga qizilo'ngach devorini ushlaydigan ikki qatorli tikuv bilan tikiladi. Qizilo'ngachni o'rab turgan manjet hosil bo'ladi, shu tufayli Uning o'tkir burchagi tiklanadi. Izolyatsiya qilingan gastropeksiya (qarang), ezofagofundorafiya etarli darajada samarasiz qoldirilishi kerak. Shuningdek, qizilo'ngachni tikish samarasizdir, chunki bu kardiyaning qopqoq funktsiyasini tiklamaydi va qisqa qizilo'ngach bilan bu usul odatda qo'llanilmaydi.

Qayta oqishni yo'q qilish uchun qizilo'ngachni qisqartirganda, valfli gastroplikatsiya qo'llanilishi mumkin (H.N. Kanshinning fikriga ko'ra). Bunday holda, fundoplikatsiya qizilo'ngach atrofida emas, balki oshqozonning safarbar qilingan yurak qismi atrofida amalga oshiriladi. Bir qator jarrohlar "Kollis" operatsiyasidan foydalanadilar, bu oshqozon osti naychasi tufayli uzayishi bilan kichikroq egrilikka parallel ravishda qizilo'ngach bo'ylab qizilo'ngach bo'ylab yuqoridan pastga qarab parchalanishdan iborat.

Qizilo'ngachning peptik konstrikturasini davolashda, maxsus butalar bilan takroriy kengayish etishmovchiligida, toraygan joyni qopqoqli ezofagogastroanastomoz bilan rezektsiya qilish ko'rsatiladi.

Paresofagial churralar churralar tarkibini siqish bilan bog'liq bo'lgan aniqroq alomatlarni beradi va buzilish ehtimoli tashxis qo'yilgandan so'ng darhol operatsiyani bajaradi. Amaliyot qorin bo'shlig'i a'zolarini pastga tushirish va D.dagi teshikni tikishdan iborat.

Bo'g'ilgan churralar uchun operatsiya boshqa diafragma churralari bilan bir xil.

Diafragmaning gevşemesi - D.dan mahrum bo'lgan mushakning keskin ingichkalashi, uning siljishi bilan, unga qo'shni qorin bo'shlig'i organlari bilan birga ko'kragiga. D. biriktirma chizig'i odatdagi joyida qoladi. Qoida tariqasida, lezyon tomonida o'pkaning siqilishi va yurakning teskari yo'nalishda siljishi kuzatiladi (11-rasm), oshqozonning ko'ndalang va bo'ylama volvuli paydo bo'ladi, shunda kardiya va antrum bir xil darajada bo'ladi.

Gevşeme tug'ma (aplazi tufayli mushak yo'q) va sotib olingan (ko'pincha frenik asabning shikastlanishi tufayli; bu holda histol, D. tadqiqotlari bilan atrofik mushak tolalari qoldiqlarini topish mumkin).

Bo'shashish tugallandi (butun gumbaz ta'sirlanadi, ko'pincha chap) va cheklangan (D.ning har qanday qismi ta'sirlanadi, ko'pincha antero-medial o'ng).

Klinik ko'rinish. Cheklangan o'ng tomondagi anteromedial gevşeme odatda asemptomatiktir va bu tasodifiy rentgenol, topilma. Chap tomonlama yengillik bilan simptomlar diafragma churrasi bilan bir xil, ammo, aksincha

Ikkinchisi, churralar etimlari yo'qligi sababli, uni buzish mumkin emas. Organlarning asta-sekin siljishi bilan kasallik asemptomatik bo'lishi mumkin.

Tashxis ko'krak qafasining tegishli tomonida qorin bo'shlig'i a'zolarining siljishi belgilari asosida aniqlanadi va rentgenol, tadqiqotlar bilan tasdiqlanadi. Churradan farqli o'laroq, yuqori joylashgan D.ning soyasi, odatda, ko'chirilgan qorin a'zolari ustida aniq belgilanadi, oshqozon va yo'g'on ichak kesilgan joyida ochilgan burchak belgilari paydo bo'ladi. Cheklangan o'ng tomonlama anteromedial yengillik farqlanishi kerak. jigar, perikard va o'pkaning o'smalari va kistalari bilan.

Davolash. Amaliyot faqat aniq xanjar, simptomlar mavjud bo'lganda ko'rsatiladi va yupqalashgan D. takrorlanishining shakllanishidan yoki alloplastik materiallar yordamida uning plastik mustahkamlanishidan iborat. Shu maqsadda ayvalon (polivinil spirtli shimgich) mos keladi, u D.ning takrorlanish varaqalari orasiga uning biriktirma chizig'i bo'ylab maxsus yamoq shaklida tikilgan (12-rasm).

Bolalardagi diafragma churrasi D.ning malformatsiyasi natijasida tez-tez uchraydi, kamroq - travma, yiringli yallig'lanish yoki yuqumli jarayon natijasida, shuning uchun ular odatda tug'ma va orttirilgan bo'linadi. Tug'ma churralar qorin bo'shlig'i organlari nuqsoni D. orqali o'pka va yurak bilan bevosita aloqada bo'ladigan churrasi xaltasi va yolg'onga (13-rasm, 1-3) bo'linadi. Tug'ma D. churralari chastotasi 1700 yangi tug'ilgan chaqaloqdan 1tasini tashkil etadi (S. Ya. Doletskiy, 1976). D. churrasining boshqa malformatsiyalar bilan birikishi (sonning tug'ma dislokatsiyasi, tortikollis, pilorik stenoz, embrional churra, yurak kasalligi, o'pka arteriyasining torayishi va boshqalar) 6-8% hollarda kuzatiladi.

D.ning orttirilgan churralari shikast va shikastlanmagan turlarga bo‘linadi. Travmatik churraning sabablari quyidagilar bo'lishi mumkin: D.ning yorilishi (o'tkir va surunkali) va D.ning bo'shashishi (frenik asab shikastlanishi tufayli). Shikastlanmaydigan churralar D. nuqsonlari bilan (D. ostida yoki yuqorida joylashgan xo'ppoz natijasida) va D.ning bo'shashishi paytida (poliomielit yoki sil kasalligidan keyin) paydo bo'lishi mumkin.

Bolalarda qizilo'ngach ochilish churralari (13, 7 va 8-rasmlar) oshqozonning ko'krak qafasidan qorin bo'shlig'iga tushish tezligining pasayishi va havo-ichak cho'ntaklarining obliteratsiyasi yo'qligi tufayli rivojlanadi, natijada churra qoplari paydo bo'ladi. Tug'ma D. churralari, shu jumladan uning yariksimon nuqsonlari bilan, shuningdek frenoperikardial churralar (13, 9 va 10-rasmlar) D.ning anatomik "zaif" qismlarida - sternokostal bo'shliq, bel uchburchagi va boshqalarda paydo bo'ladi. zonalar yoki nuqsonlar orqali D. embrion va homila rivojlanishining dastlabki bosqichlarida uchraydi. D.ning mushaklari chayqalishidagi trofik jarayonlarning buzilishi D. rivojlanishining sekinlashuviga, qorin ichi bosimi bilan solishtirganda qorin ichi bosimining ko'tarilishiga - qorin bo'shlig'i a'zolarini ko'krak qafasiga kiritishiga olib keladi, bu esa intrauterin hayotning so'nggi haftalarida sodir bo'ladi. D.ning tug'ruqdan keyingi rivojlanishi interkostal mushaklar funktsiyasining qiymati oshib borishi sababli uning nisbiy atrofiyasi bilan birga keladi. Sternokostal va lomber-kostal uchburchaklar tobora kamayib boradi, mushaklarning bo'linishi tufayli tendon markazining maydoni oshadi. D.ning vaznini butun tana vazniga nisbatan kamaytiradi.

D.ning orttirilgan churralari ochiq yoki yopiq travma natijasida vujudga keladi. Ko'pincha travmatik diafragma churrasi rivojlanishi bilan D.ning yorilishi qorin bo'shlig'i bosimining keskin ko'tarilishi tufayli tos suyagi sinishi bilan sodir bo'ladi. Tuberkulyoz bronxadenit va mediastindagi o'ziga xos bo'lmagan yallig'lanish jarayoni D. gumbazining bir qismi yoki hammasi atrofiyasi bilan frenik asabning shikastlanishi va uning gevşemesinin rivojlanishi bilan murakkablashishi mumkin. Subfrenik xo'ppoz yoki dekubitus bilan plevra bo'shlig'ining uzoq vaqt davomida drenajlanishi natijasida D.dagi nuqson paydo bo'lishi qorin bo'shlig'i a'zolarining ko'krak qafasi ichiga harakatlanishi bilan mumkin.

Klinik ko'rinish. D.ning orqa qismida yorilishga o'xshash nuqsoni bo'lgan yangi tug'ilgan chaqaloqlarda (Bochdalek uchburchagi) siyanoz, qusish, yurakning siljishi va qorin bo'shlig'i cho'kib ketgan skafoid ("asfiksiya") kuzatiladi. Qorin bo'shlig'i a'zolarining sezilarli miqdori ko'kragiga ko'chirilganda, bola rivojlanishida sustkashlik, yugurishda nafas qisilishi, ko'krak qafasidagi deformatsiya mavjud. Qizilo'ngach ochilishi churrasi bilan anemiya, qon aralashmasi bilan qusish, og'riq va eroziv ezofagit qayd etiladi. Ba'zi hollarda diafragma churralari asemptomatik bo'lishi mumkin (yoki odatiy simptomlarning g'ayrioddiy kombinatsiyasi bilan). Ular rentgenol, ko'krak qafasi tekshiruvi paytida aniqlanadi, boshqa sabab bilan amalga oshiriladi.

Diafragma churrasining buzilishi ichak tutilishi va nafas olish etishmovchiligi belgilarining kombinatsiyasi bilan tavsiflanadi (qarang).

Tashxis. Anamnezda travma yoki ko'krak terisidagi izlar shikastli diafragma churra tashxisiga yordam beradi. Churra proektsiyasi sohasidagi jismoniy alomatlar (perkussiya tovushining qisqarishi yoki timpanit, ichak shovqinlari, splashlar va boshqalar) diafragma churrasiga shubha qilishga va rentgenol hosil qilishga asos beradi. aniq tashxis qo'yish uchun tadqiqotlar. Rentgenol, diafragma churrasi - bu D. konturining yo'q bo'lib ketishi ("chegara chizig'i"), uning xarakterli deformatsiyasi, o'pka sohasining individual qorayishi va tiniqlanishi, bo'shliqlardagi darajalar, "o'zgaruvchanlik alomati" rentgenolning muhim belgisidir. takroriy tadqiqotlar bilan rasmlar. Shubhali holatlarda, kontrastli tadqiqot o'tkazildi - kish. yo'l.

Yangi tug'ilgan chaqaloqlarda differentsial tashxis tug'ilish jarohati bilan bog'liq holda D.ning pareziyasi bilan amalga oshiriladi. Parez bilan D.ning gumbazi 1 - 2 oydan keyin. to'g'ri holatidadir. Ba'zi hollarda yurakning o'ng tomonga siljishi va siyanoz tufayli dekstrokardiya yoki yurak xastaligi noto'g'ri tashxisi qo'yiladi. Rentgenol diagnostikada hal qiluvchi ahamiyatga ega. ko'krak qafasi tekshiruvi.

Davolash tezkor. Istisno, D.ning gumbazi IV qovurg'adan va qizilo'ngach ochilishining kichik churrasidan yuqori bo'lmaganda cheklangan gevşeme va to'liq bo'shashishdir, bunda hamma hollarda hech qanday shikoyatlar, patol, og'ishlar, bolaning rivojlanish kechikishi bo'lmaydi. Og'riq, qusish, takroriy ichak tutilishi bo'lsa, bordi - kish. qon ketish, bolalarga bunday aralashuvlar tajribasi bo'lgan muassasada operatsiya ko'rsatiladi. Shoshilinch operatsiya yangi tug'ilgan chaqaloqni asfiksiya paytida, D.ning yorilishi va D.ning har qanday lokalizatsiyasini bo'g'ib qo'ygan churrasi paytida amalga oshiriladi.

Amaliyot ko'pincha transabdominal kirish yo'li bilan amalga oshiriladi intubatsion behushlik (qarang. Nafas olish anesteziyasi). Haqiqiy D. churralarida churralar xaltasi yig‘ish choklari bilan yoki takrorlanishni yaratish bilan tikiladi. Herniyal sumkani olib tashlash kerak emas. Teshikka o'xshash va sezilarli D. nuqsonlari bo'lsa, havo katalizator teshigi orqali plevra bo'shlig'iga metall kateter yordamida organlarni tushirishga yordam beradi.

D. nuqsonlari bir qator kesilgan singdirilmaydigan choklar bilan tikiladi. Frenoperikardial churralar va sezilarli churralar teshiklari bilan nuqson alloplastik material bilan almashtiriladi (aivalon, teflon, neylon), ikkinchisini plevra yoki perikardial bo'shliqdan pedikula, fastsiya yoki omentumdagi qorin parda bilan majburiy ajratish. Old va paraesophageal churralar bilan churrasi sumkasini kesib tashlash shart emas; periton churra teshigining perimetri bo'ylab bo'linib ketgan to'qimalarni tikish uchun ajratiladi. Amaliyotning muvaffaqiyati qizilo'ngachning qizilo'ngach ochilishining anterolateral qismiga harakatlanishi, D.ning oyoqlarini qizilo'ngach orqasida, aortaning oldida tikishi, qizilo'ngachning qorin segmentini oshqozonga mahkamlab, oshqozon fonusini diafragma bilan ularning hududida aloqa qilish orqali o'tkir qizilo'ngach-oshqozon burchagi hosil qilish bilan bog'liq. Vagus nervlari travması tufayli pylorospazm sabab bo'lgan doimiy qusishni oldini olish uchun operatsiya pyloroplastika bilan yakunlanadi. Plevral bo'shliqdan tushirilgan a'zolarni o'z ichiga olmaydigan qorin bo'shlig'ining kichik hajmiga ega bo'lgan yangi tug'ilgan chaqaloqlarda birinchi bosqich artifik (sun'iy) ventral churrani yaratish bo'lib, u 6 kundan 12 oygacha yo'q qilinadi. birinchi operatsiyadan keyin. Yangi tug'ilgan chaqaloqlarda plevra bo'shlig'ini drenajlash Bulau bo'yicha amalga oshiriladi (qarang Bulau drenaji), o'pkaning majburiy kengayishidan va o'tkir amfizematik pnevmoniya paydo bo'lishidan saqlanish. Drenajni o'pka kengaytirilganda burishmaslik uchun transabdominal XI -XII qovurg'a ostidan o'tkazish mumkin.

Operatsiyadan keyingi asoratlar operatsiya qilingan bolalarning 50% dan ortig'ida kuzatiladi. Umumiy asoratlar (gipertermiya, nafas olish markazining zulmi, suv-tuz metabolizmining buzilishi), o'pka (atelektaz, shish, pnevmoniya, plevrit), qorin (dinamik va mexanik ichak tutilishi), shuningdek qorin ichki bosimining haddan tashqari ko'tarilishi (qarang), bu bilan birga keladi D. ekskursiyalari va pastki vena kavasini siqish sindromi (qarang. Kovak tomirlar). Qaytalanishlar ko'pincha paraezofagial churralarda kuzatiladi.

Bolalardagi diafragma churrasi operatsiyasidan keyingi o'lim 5-8% ni tashkil etadi (yangi tug'ilgan chaqaloqlarda - 10-12% gacha).

Kasalliklar

D. kasalliklarining alomatlari uning pozitsiyasining o'zgarishi (baland turish, bo'shashish, o'smalar) yoki qorin bo'shlig'i organlarining diafragma churralari bilan ko'krak qafasiga harakatlanishi bilan bog'liq.

Takozning ustunligiga, namoyon bo'lishiga qarab, bu alomatlarni uchta asosiy guruhga bo'lish mumkin: umumiy, yurak-o'pka, bor. Ushbu alomatlar o'ziga xos emas, ular ba'zi boshqa kasalliklarda kuzatilishi mumkin va faqat ma'lum ob'ektiv ma'lumotlar bilan diagnostik ahamiyatga ega bo'ladi.

Diafragmaning yallig'lanishi - diafragmatit (yoki diafragma) o'tkir va surunkali, o'ziga xos va o'ziga xos bo'lmaganlarga bo'linadi. Aksariyat hollarda, ular ikkinchi darajali. Xron, diafragmatit odatda o'ziga xosdir - sil kasalligi, sifilitik yoki qo'ziqorin (aktinomikoz) va mustaqil xanjar, shuningdek xron, qo'shni organlarning yallig'lanish jarayonlari bilan bog'liq bo'lgan xron, o'ziga xos bo'lmagan diafragmatit.

O'tkir nonspesifik diafragmatit deyarli har doim ikkinchi darajali bo'lib, kamdan-kam hollarda uzoqdagi yiringli o'choqlardan infektsiyaning gematogen tarqalishiga bog'liq. Aksariyat hollarda bu o'tkir plevrit va o'pkaning pastki loblari yoki subfrenik xo'ppozlarda uchraydi.

O'tkir diafragmatitning namoyon bo'lishi, M.M.Vicker tomonidan tasvirlangan diafragma simptomlari majmuasiga to'g'ri keladi: ko'krakning pastki qismlarida o'tkir og'riqlar, D.ning biriktirilgan joyiga to'g'ri keladi, bu zonada palpatsiya paytida og'riq, qorin mushaklarining mahalliy qattiqligi. V.I.Sobolev (1950) o'tkir diafragmatitning xarakterli alomati, ta'sirlangan gumbazning harakatchanligi va tekislanishi, sinuslarning qisqarishi, qo'shni o'pka yoki subfrenik bo'shliqdan o'zgarishlar bo'lganda D. konturining qalinlashishi bilan yuqori turishini ta'kidlaydi. Bunday diafragmatit ikkinchi darajali bo'lgani uchun davolash asosiy jarayonni yo'q qilishga qaratilgan. Adabiyotda o'tkir birlamchi diafragmatit borligi bahsli, takoz, ular ahamiyati yo'q.

D.ning birlamchi o'smalari ham kam uchraydi.B.V.Petrovskiy, N.N.Kanshin va N.O.Nikolaev (1966) ma'lumotlariga ko'ra, D.ning 68 ta asosiy o'smalari dunyo adabiyotida tasvirlangan: 37 benign (lipoma, fibrolipoma, fibromas, leiomyomas). , neyrofibromalar, limfangiomalar) va 31 ta xavfli (shulardan 24 tasi sarkomalar, qolganlari esa gemangio- va fibroangioendoteliyomalar, gemangioperitsitomalar, mezotelyomalar, sinovovomalar). Keyingi yillarda faqat bir nechta kuzatuvlar tasvirlangan.

Semptomlar ma'lum darajada kist yoki o'smaning o'lchamiga va joylashishiga bog'liq.

Kichkina o'smalar va D. kistalarida simptomlar deyarli yo'q. Shish katta bo'lganda, o'pkaning siqilishi va mediastinal organlarning siljishi, xron, gipoksiya hodisalari rivojlanishi bilan, "baraban tayoqchalari" simptomi bilan qarang (baraban barmoqlariga qarang), katta o'ng kistalar va o'smalarda ko'krak qafasi a'zolaridan alomatlar paydo bo'lishi mumkin. hujayralar va chap tomonlama - ular asosan qorin bo'shlig'i organlari yoki qizilo'ngachning siqilishiga bog'liq. Qo'shni organlardan D.da o'sadigan ikkinchi darajali kistalar va o'smalarda va metastatik shikastlanishlarda asosiy patol, jarayon bilan belgilanadigan og'riq va alomatlar mavjud.

Birlamchi o'smalar va hl kistalarining diagnostikasi. arr. Rentgenografiya va D soyasi bilan birlashib, yumaloq soyani aniqlashga asoslangan. ularni D.ning o'ng tomonlama cheklangan gevşemesinden, jigar o'smalari va kistalaridan yoki o'pkaning pastki lobidagi shunga o'xshash shakllanishlardan farqlash uchun.

Bunday hollarda diagnostik pnevmoperitoneum yoki pnevmotoraksdan foydalanish mumkin.

Xavfli o'smalar D.ga singib ketganida, shakllanishning aniq chegaralanishi yo'q, faqat gumbazning qalinlashishi va deformatsiyasi mavjud bo'lib, ular ba'zi hollarda plevral effuziya bilan maskalanadi.

Davolash. Birlamchi kist yoki D. o'simtasining aniqlangan tashxisi operatsiya uchun ko'rsatma bo'lib, odatda transtorakal usulda amalga oshiriladi. Amaliyot benign kistani yoki D. o'simtasini eksfoliatsiyasidan yoki uning sog'lom to'qimalar ichidan chiqarilishidan (malign xarakterga shubha bilan) keyin D.ning nuqsonini alohida ipak tikuvlar bilan tikishdan iborat. Shish olib tashlanganidan keyin hosil bo'lgan katta nuqson bilan uni yopish uchun u yoki bu plastik usuldan foydalanish mumkin.

Ikkilamchi o'smalar va D. kistalarini olib tashlash asosiy fokusni olib tashlash bilan bir vaqtda bir xil printsiplarga muvofiq amalga oshiriladi.

D.ning jarohati va asosiy kasalliklari haqida qisqacha ma'lumotlar jadvalda keltirilgan.

Jadval. Ba'zi jarohatlar va diafragma kasalliklarining tasnifi va klinik-diagnostik xususiyatlari

Kasallikka zarar	Etiologiyasi va patogenezi	Alomatlar	Maxsus tadqiqot	Rentgen alomatlar	Terapevtik
Zarar
Yopiq (to'g'ridan-to'g'ri, bilvosita, o'z-o'zidan)	Ko'pincha - yo'l va ish jarohati, balandlikdan tushish, siqilish; ko'pincha bog'liq travmanın tarkibiy qismidir. 90-95% gacha bo'lgan bo'shliq chap tomonda joylashgan. Natijada paydo bo'lgan nuqson orqali qorin bo'shlig'i organlari ko'krak bo'shlig'iga siljiydi va o'tkir diafragma churrasini hosil qiladi. Organlarning siljishi shikastlanish paytida yoki undan keyin sodir bo'lishi mumkin.	Qorinning yuqori qismida og'riq va ko'krakning tegishli yarmi supraklavikulyar mintaqaga, bo'yin, qo'lga tarqaladi. Dispniya. Siyanoz. Taxikardiya. Qisman ichak tutilishining hodisalari mumkin. Mediastinning xiralashishini sog'lom tomonga siljitish. O'pka sohasidagi timpanit yoki xiralik. Perkussiya va auskultatsiya ma'lumotlarining o'zgaruvchanligi. Qorin bo'shlig'i travması bo'lgan bemorda laparotomiya paytida diafragmaning yorilishini aniqlash (90-95% bo'shliq chap tomonda joylashgan)	Ko'krak qafasi va qorin bo'shlig'ining floroskopiyasi va rentgenografiyasi. Agar bemorning ahvoli ruxsat etilsa, oshqozon va ichakni bariy suspenziyasi bilan tekshiring. Agar tashxis qo'yish qiyin bo'lsa - diagnostik pnevmoperitoneum	Diafragma darajasini ko'tarish, uning harakatchanligini cheklash, ba'zan gumbazning deformatsiyasi; kostodiafragmatik sinusda suyuqlik (qon) to'planishi. Qorin bo'shlig'i organlarining prolapsasi bilan - o'pka sohasini ma'rifat bilan qorayishi, ba'zan gorizontal suyuqlik darajasi bilan. Qarama-qarshi oshqozon yoki ichak qovuzloqlarining ko'krak qafasiga siljishi	Davolash tezkor. Kirish - torakotomiya yoki laparotomiya. Ko'chirilgan organlarni qorin bo'shlig'iga qo'yib bo'lgach, diafragmaning yorilishini so'rilmaydigan materialdan tikilgan holda tikib qo'ying.
Ochiq (pichoq bilan kesilgan, o'q otish)	Har qanday torakoabdominal shikastlanishning majburiy komponenti	Bemorning ahvoli og'irligi ko'krak va qorin a'zolari, pnevmotoraks, zarba va qon ketishining birgalikda zararlanishiga bog'liq. Klinik ko'rinishning uch turi mavjud: 1) qorin organlaridan semptomlarning ustunligi (qon ketish, peritonit); 2) ko'krak qafasi organlaridan simptomlarning ustunligi (gemotoraks, pnevmotoraks); 3) ko'krak va qorin bo'shlig'i organlaridan teng darajada ifodalangan alomatlar. Qorin bo'shlig'i a'zolarining yaraga tushishi yoki uning tarkibidagi moddalar muddati tugashi, qorin bo'shlig'idagi yaradorlarda pnevmo- va gemotoraks, gemoperitoneum yoki ko'krak qafasidagi yaralar bilan peritonit.	Floroskopiya va ko'krak qafasi rentgenografiyasi. Torakotsentez yoki laparotsentez. Qiyin holatlarda pnevmoperitoneum diagnostikasi. Oshqozon va ichakni bariy suspenziyasi bilan tekshirish kontrendikedir	Qorin bo'shlig'idagi shikastlanishlar bilan pnevmo- va gemotoraksni aniqlash, shuningdek yopiq diafragma shikastlanishlari alomatlari	Qorin bo'shlig'i organlarini qayta ko'rib chiqish, ularning mumkin bo'lgan zararlarini bartaraf etish. Diafragmaning tikilgan shikastlanishi, gemo va pnevmotoraksni yo'q qilish, plevra bo'shlig'ini drenajlash
Chet el organlari	Ko'r yaralar (ayniqsa, ko'p sonli shrapnel va o'q otish yaralari)	Diafragmatitning alomatlari, odatda, yo'q yoki mos kelishi mumkin	Rentgenografiya, diagnostik pnevmoperitoneum va pnevmotoraks	Diafragma bilan birga nafas olish paytida begona jismning soyasini harakatlantirish, ayniqsa diagnostik pnevmoperitoneum va pnevmotoraks sharoitida	Uzoq vaqt davomida mavjud bo'lgan va hech qanday alomatlar bo'lmasa, jarrohlik davolash shunday emasmi? ko'rsatilgan. Yangi kirib kelgan o'tkir begona jismlar uchun (masalan, ignalar) va qichishish belgilari uchun: torapotomiya bilan olib tashlash ko'rsatiladi
O'tkir diafragmatit
nospetsifik ikkinchi darajali	Plevrit, o'pka xo'ppozi, subfrenik xo'ppoz, jigar xo'ppozi, peritonit bilan infektsiyani diafragma o'tish.	Belgilar triadasi: 1) nafas olish, yo'talish bilan kuchayadigan, ammo harakat bilan emas, ko'krak qafasining pastki qismlarida og'riq; 2) interkostal bo'shliqda bosilganda og'riq tarqalish zonasida og'riq kuchaymaydi; 3) qorin old devori mushaklarining qattiqligi. Auskultatsiya bilan plevra ishqalanish shovqini paydo bo'lishi mumkin. Isitma, mastlik	Radiografiya, tomografiya, rentgenokimografiya. Agar plevral ammiemaga shubha bo'lsa, diagnostik ponksiyon	Diafragmaning ta'sirlangan gumbazining tekislanishi, balandligi va loyqa konturlari keskin cheklov yoki harakatsizligi (ba'zan paradoksal harakatlar) bilan. Kostofrenik sinuslarda suyuqlik to'planishi. Agar kerak bo'lsa, pastki lob pnevmoniyasi, jigar xo'ppozi, subfrenik xo'ppoz	Konservativ yoki jarrohlik davolash: asosiy kasallik
o'ziga xos bo'lmagan birlamchi	Patogenning diafragma qalinligiga gematogen yoki limfogen kirib borishi	Ikkilamchi diafragmatit bilan bir xil			Odatda konservativ antibakterial va yallig'lanishga qarshi davolash usullari
Surunkali diafragmatit
o'ziga xos bo'lmagan	Kechiktirilgan o'tkir diafragmatitning natijasi, kamroq surunkali lezyon	Plevritning qoldiq ta'siri bilan bir xil: nafas olish yo'li bilan kuchaygan ko'krak og'rig'i, o'rtacha nafas qisilishi, quruq yo'tal		Diafragmaning ta'sirlangan maydonini tekislash va deformatsiya bilan yuqori kontur, aniq bo'lmagan konturlar, yopishqoq jarayon, cheklangan va ba'zan paradoksal harakatlar	Yallig'lanishga qarshi davolash, fizioterapiya
aniq	Sil, sifiliz, qo'ziqorin infektsiyalari (aktinomikoz)		O'tkir diafragmatit bilan bir xil	Nonspesifik diaphragmatit bilan bir xil	Maxsus
	Boshqa saytlarning o'xshash kistalariga mos keladi	Ular ta'limning tabiati, hajmi, lokalizatsiyasi bilan bog'liq va asosan qo'shni organlarning siqilishiga bog'liq. Katta shakllanishlar bilan - mahalliy xiralik, nafas olish tovushlarining zaiflashishi yoki yo'qligi. Echinokokkoz bilan - eozinofiliya, ijobiy Kasoni reaktsiyasi	Radiografiya, tomografiya, diagnostik pnevmotoraks va pnevmoperitoneum. Ultrasonik joylashuv	Diafragmaning chap gumbazining kistalari tarkibida gaz bo'lgan organlar (o'pka, oshqozon, yo'g'on ichakning taloq burchagi) fonida ko'rinadi. O'ng tomonlama lokalizatsiya bilan ular jigar soyasi bilan birlashadi	Jarrohlik yo'li bilan olib tashlash (torakotomiya)
Xavfsiz	Kelib chiqishi va tuzilishi boshqa lokalizatsiyaning yaxshi o'smalariga to'g'ri keladi. Noyob	Kistalar bilan bir xil
Xatarli (birlamchi - sarkomalar, sinoviomalar; ikkilamchi)	Birlamchi o'smalar kam uchraydi, ikkilamchi o'smalar tez-tez uchraydi (o'pka, oshqozon, jigar saratonining metastazlari).	Diafragmatit va diafragma kistalari belgilarining kombinatsiyasi. Ikkilamchi o'smalarda asosiy kasallik belgilari, ko'pincha plevral ekssudat belgilari	Plevral ekssudat mavjud bo'lganda - ponksiyon va sitol, punktat tekshiruvi, torakoskopiya	Plevral ekssudat belgilari tez-tez uchraydi. Kist kabi boshqa alomatlar	Birlamchi xavfli o'smalarda - bir vaqtning o'zida plastik jarrohlik bilan diafragma gumbazini rezektsiya qilish. Ikkilamchi uchun - asosiy kasallikni davolash
Diafragma churrasi
Shikastlanish (yolg'on churrasi)
o'tkir, surunkali	Diafragmaning ochiq va yopiq shikastlanishining natijasi	O'tkir churrada, Zarar ko'ring; xron bilan churra ikki xil bo'lishi mumkin: 1) oshqozon-ichak trakti (epigastral mintaqadagi og'riq, gipoxondriyum, ko'krak qafasi, yuqoriga qarab nurlanish, ozish, qusish); 2) kardiorespiratuar (nafas qisilishi, yurak urishi, ovqatlangandan keyin og'irlashadi, jismoniy kuch bilan). Oshqozonning ko'krak qafasiga tushganda, anemiya rivojlanishi bilan oshqozon qon ketishi mumkin; o'pka sohasi ustida perkussiya tovushining yoki timpanitning xiralashishi; nafas olish tovushlarining yo'qligi yoki zaiflashishi, g'uvillash, peristaltik shovqinlar, ko'krak auskultatsiyasida shovqin	Ko'krak qafasi va qorin bo'shlig'ining floroskopiyasi va rentgenografiyasi. Ko'rsatmalarga ko'ra - tadqiqotlar olib borildi - kish. bariy suspenziyasi bo'lgan trakt. Diagnostik pnevmoperitoneum	Plevra bo'shlig'iga qaysi organlar ko'chirilishiga bog'liq. Oshqozon siljiganida, plevra bo'shlig'ida katta gorizontal darajani, uning ustida havo darajasi kuzatilishi mumkin. Ichakni siljitganda, ma'rifat va qorong'ilashning alohida joylari mavjud. Diafragmaning konturlari aniq belgilanmagan bo'lishi mumkin. Case study ko'chirilgan organlarning tabiatini aniqlab beradi	Jarrohlik davolash ko'rsatiladi
cheklangan	Ventral churra tutilishi bilan bir xil	Ko'krak qafasi va yuqori qorinda o'tkir og'riq; qusish, nafas qisilishi, yurak urishi, ko'pincha shok; ichak buzilishi bilan - ichak tutilishining belgilari. Keyinchalik - intoksikatsiya kuchaymoqda	Radiografiya, shu jumladan lateropozitsiyada. Oshqozon va ichaklarni bariy suspenziyasi bilan tekshirish	Churralar belgilari va churralar teshigidagi prolapsatsiya qiluvchi organning siqilish belgilari	Favqulodda operatsiya. Kirish "churraning lokalizatsiyasi, nuqson kattaligi, bemorning ahvoli bilan belgilanadi
Shikastlanmagan
soxta tug'ma churralar (tug'ma nuqsonlar)	Diafragma malformatsiyasi, asosan bolalarda	Ko'pgina bemorlarda simptomlar (siyanoz, nafas qisilishi, qusish) tug'ilish paytidan boshlab paydo bo'ladi. Kelajakda jismoniy jihatdan kechikish qo'shiladi. rivojlanish, zaiflik, yomon ishtaha	Diagnostik pnevmoperitoneum	Travmatik diafragma churrasini ko'ring.	Jarrohlik davolash ko'rsatiladi
Diafragmaning zaif joylarining haqiqiy churrasi (Bohdalekning parasternal, lumbokostal churrasi)	Diafragmaning anatomik qismlari orasidagi tug'ma katta bo'shliqlar, qorin ichi bosimining oshishi	Hernial tarkibining tabiati va hajmiga bog'liq. Kichkina churralar uchun alomatlar yo'q bo'lishi mumkin	Uchun differentsial diagnostika churra va parasternal ven o'rtasida pnevmoperitoneum ishlatiladi va preperitoneal to'qimalarga havo kiritiladi	Travmatik diafragma churralari bilan bir xil	Jarrohlik davolash ko'rsatiladi
Surma hiatal churra (yurak, subtotal oshqozon va umumiy oshqozon)	Qorin bo'shlig'i bosimining oshishi va qizilo'ngachning uzunlamasına qisqarishi, shuningdek interstitsial to'qimalarning konstitutsiyaviy zaifligi. Diafragmaning kengaygan qizilo'ngach ochilishi orqali oshqozon ko'p yoki oz bo'lgan kardiya mediastinga ko'chiriladi.	Epigastriumda va sternum orqasida og'riq va yonish, oshqozon yonishi, havo bilan nafas olish, regurgitatsiya, ba'zida vaqti-vaqti bilan disfagiya. Ko'pincha yuqori kislotalilik va qizilo'ngachning qisqarishi bilan ajralib turadi. Tananing egilishi bilan gorizontal holatda ovqatlanishdan keyin simptomlarning kuchayishi katta diagnostik ahamiyatga ega. Hech qachon xolisona munosabatda bo'lmang. Qon bilan aralashgan qusish. Anemiya	Ezofagoskopiya (qizilo'ngach va yurak oshqozon saratonini istisno qilish uchun), ezofagomanometriya	Trokoskopda qizilo'ngach va oshqozonni kontrastli tekshirish orqali aniqlandi	Jarrohlik muolajasi, konservativ davoga chidamli, qattiq reflyus ezofagit (ayniqsa, yarali va stenoz) bilan kechadigan, aniq xanjar, namoyon bo'lgan, ba'zan yurak churrasi bo'lgan katta toymasin churralar uchun ko'rsatiladi.
Paresophageal (fundic, antral, ichak, omental)	Embrion chuqurchasi pnevmatoenterikusining tug'ma yopilmasligi. Herniy sumkasi bilan qoplangan oshqozon poydevori, uning antrumasi, ichak tutqichi yoki omentum, kardiyaning subfrenik joylashishini saqlagan holda, qizilo'ngach yonidagi mediastinga tushadi. Noyob	Vaqti-vaqti bilan epigastriumda yuqori og'riq bor. Anemiya rivojlanishi bilan oshqozondan qon ketishi mumkin. Agar buzilgan bo'lsa - churra teshigida qizilo'ngachning siqilishi tufayli disfagiya rivojlanishi bilan o'tkir og'riq hujumi.	Hiatal churra bilan bir xil	Qizilo'ngach va oshqozonni kontrastli tekshirish. Fundal churra siljigan kardiofundal churradan kardiyaning subfrenik joylashuvi bilan farq qiladi	Jarrohlik davolash ko'rsatiladi
Diafragmaning tabiiy teshiklarining noyob churralari (simpatik magistral yorig'i churrasi; pastki vena kavasining ochilishi churrasi; interkostal asab teshigi churrasi)	Nomlangan teshiklarning tug'ma kattalashishi. Churralar haqiqatdir. Juda kam	Ularning o'ziga xos belgilari yo'q. Hernial teshikning tabiatini aniqlashtirish faqat operatsiya yoki otopsi paytida mumkin			Jarrohlik davolash ko'rsatiladi
Dam olish	Tug'ma bo'shashish bilan - diafragmaning mushak elementlarining kam rivojlanganligi; sotib olayotganda - yallig'lanish o'zgarishlar yoki frenik asabning shikastlanishi tufayli ularning atrofiyasi. Diafragmaning yupqalashgan gumbazi (yoki uning bo'limi) yuqoriga siljiydi, bu o'pkaning qulashi, mediastinning siljishi, qorin a'zolarining yuqoriga ko'tarilishi, o'pkaning siqilishini keltirib chiqaradi.	Epigastrium yoki gipoxondriyadagi og'riq, nafas qisilishi, yurak urishi, ovqatdan so'ng og'irlik hissi, qorong'ulik, ko'ngil aynish, ich qotish, kuchsizlik. Pastki lob lokalizatsiyasining takroriy pnevmoniyasi	Diagnostik pnevmoperitoneum	Diafragma gumbazlaridan biri yoki uning bir qismi baland turadi. Tegishli gumbazning paradoksal harakatlari ("belanchak belgisi") yoki qisman yengillik paytida harakatchanlikni cheklash. Qisman yengillik o'pka, diafragma, jigar o'smalari (kistalari) bilan differentsial diagnostika qilishni talab qiladi	Jarrohlik davolash Ch. arr. ifodalangan takoz, namoyishlar bilan to'liq yengillik paytida. Qisman yengillik bilan operatsiya diafragma yoki jigar o'simtasini chiqarib tashlashning iloji bo'lmasa ko'rsatiladi

Bibliografiya: Bairov GA Bolalarning shoshilinch jarrohligi, L., 1973; Doletskiy S. Ya. Bolalardagi diafragma churralari, M., 1960, bibliogr.; Nesterenko Yu. A., Klim va ba'zi IV va Lelekova NI diafragmaning o'ng gumbazining yorilishi, Jarrohlik, № 4, p. 106, 1975; Petrovskiy BV, Kanshin H. N. va Nikolaev N. O. Diafragma jarrohligi, L., 1966, bibliogr.; V. V. Utkin va Apsit BK Diafragmaning qizilo'ngach ochilishi hernisi, Riga, 1976; Fekete F., P. va Lortat-Jakob J. L. Ruptures du diaphragme, Ann. Chir., T. 27, p. 935, 1973; H e i m i n g E., E b e 1 K. D. u. G h a r i b M. Komplikationen bei Zwerchfellanomalien, Z. Kinderchir., Bd 15, S. 147, 1974; Koss P. u. R e i t t e r H. Erkrankungen des Zwerchfells, Handb. d. Torakschir., Xrsg. v. E. Derra, Bd 2, T. 1, S. 191, B. u. a., 1959; Olafsson G., A. a. H o 1 e n O. Diafragmaning birlamchi o'smalari, Ko'krak qafasi, v. 59, p. 568, 1971; Strug B., Tushlik G. P. a. B e a 1 1 A. C. Travmatik diafragma churrasi, Ann. torak. Surg., V. 17, \\ e. 444, 1974 yil.

B. V. Petrovskiy; S. Ya Doletskiy (ped.), Jadval tuzuvchisi. H. N. Kanshin.