Topografska anatomija ljudske dijafragme. Dijafragma: struktura i funkcija

Dijafragma, dijafragma, predstavlja mlohavi mišić, m. phrenicus, zakrivljeni u obliku kupole, prekriveni su odozdo i dolje fascijama i seroznim membranama. Njegova mišićna vlakna, počevši oko čitavog opsega donjeg otvora grudnog koša, prelaze u distenzija tetiva zauzimajući sredinu dijafragme, centrum tendineum... Na mjestu nastanka vlakana u mišićnom dijelu trbušne opstrukcije razlikuju se lumbalni, koralni i sternalni dio.

Lumbalni deo, pars lumbalis, sastoji se od dva dijela (noge) - desno i lijevo, crus dextrum et sinistrum.

Obje noge dijafragme ostavljaju između sebe i kičmenog stuba trokutasti razmak, hiatus abrticus, kroz koji prolazi aorta s onom koja leži iza njega ductus thoracicus... Rub ove rupe obrubljen je tetivnom trakom, tako da se kontrakcija dijafragme ne odražava na lumenu aorte. Podignuvši se, noge dijafragme konvergiraju se jedna sa drugom ispred otvora aorte, a zatim se odvajaju pomalo levo i gore od nje, formirajući rupu, hiatus ezophageuskroz koji prolaze jednjak i prateće obje nn. vagi.
Hiatus ezofageus omeđen je mišićnim snopovima koji igraju ulogu pulpe koja regulira kretanje hrane. Između mišićnih snopova svake noge dijafragme stvaraju se praznine kroz koje prolaze nn. splanchnici, v. azygos (lijevo v. hemiazygos) i simpatično deblo.

Costal dio, pars costalis,polazeći od hrskavice rebara VII-XII, penje se prema središtu tetive.

Sternum, pars sternalis, odlazi od stražnje površine kifoidnog procesa sternuma do središta tetive. Između pars sternalis i pars costalis postoji upareni trokutasti prorez blizu sternuma, trigonum sternokostalkroz koji prodire donji kraj a. thoracica interna (a. epigastrica superior).

Još jedan par velikih proreza, trigonum lumbokostal, je između pars costalis i pars lumbalis... Taj jaz koji odgovara komunikaciji između prsne i trbušne šupljine koji postoji u embrionalnom životu, odozgo je pokriven pleurom i fascia endothoracica, a ispod - fascia subperitonealis, retroperitonealno tkivo i peritoneum. Kroz njega može proći takozvana dijafragmalna kila.

Nešto straga i desno od srednje linije u središtu tetive nalazi se četverokutni otvor, foramen venae cavae, kroz koji prolazi donja vena kava. Kao što je naznačeno, dijafragma ima oblik kupole, ali visina kupole je s obje strane asimetrična: desna strana, odozdo podupirana krupnom jetrom, viša je od lijeve.

Funkcija. Dijafragma se sa udisanjem steže, kupola se izravnava i spušta. Uslijed spuštanja dijafragme postiže se povećanje grudne šupljine u vertikalnom smjeru, što se događa tijekom udisanja. (Gostionica CIII-V N. phrenicus, VII-XII nn. Interkostale, pleksus solaris.)

1. Dijafragma: struktura, dijelovi, otvori, dotok krvi i inervacija. Slabe tačke

2. Srce (topografija, projekcija na prednjem zidu ventila, koronarne arterije)

3. Pomoćni aparat oka (strukturne karakteristike, funkcije). Innervacija lamelarne žlezde

1. Dijafragma: struktura, dijelovi, otvori, dotok krvi i inervacija. Slabe tačke. Dijafragma - neupareni široki mišić koji razdvaja grudnu i trbušnu šupljinu, a služi za širenje pluća. Uobičajeno, njegova granica može se povući duž donje ivice ivica. Nastaje sistemom prugastih mišića koji su, po svemu sudeći, derivati \u200b\u200bmišićnog sistema rektusa abdominis. Običan je samo sisarima. U dijafragmi se razlikuju lumbalni, kostalan i sternalni dio. Između lumbalnog i kostralnog dijela nalaze se lumbalno-kostalni trokuti, između koralja i sternuma - sternokostalni, ove formacije su mjesto pojave dijafragmalnih hernija. Lumbalni dio dijafragme (pars lumbalis diaphragmatis) započinje na prednjoj površini tijela lumbalnih kralježaka. Costalni dio (pars costalis diaphragmatis) započinje na unutarnjoj površini donjih šest do sedam rebara. Sternalni dio (pars sternalis diaphragmatis) dijafragme je najuži i najslabiji, počinje na stražnjoj površini sternuma. Tako mišićni snopovi mišića počinju na periferiji, idu uzlazno i \u200b\u200bmedijalno i konvergiraju se sa svojim tetivama, tvoreći središte tetive (centrum tendineum). Opskrba krvlju dijafragmom vrši se gornja i donja dijafragmalna, muskulofrenična i perikardna dijafragmalna arterija. Prate ih istoimene vene. Dijafragma se inervira frenski živac / Funkcije dijafragme dijele se na statičke i dinamičke. U dinamici postoje tri odvojene funkcije: 1. respiratorni (ili respiratorni). Kao rezultat pokreta dijafragme, koji zajedno sa grudnim mišićima uzrokuju udisanje i izdisaj, izvodi se glavni volumen ventilacije pluća. kardiovaskularne... Kada udišete, vrećica srca i najniži deo superiorne vene kave koji leži u njoj proširuju se. Istovremeno, smanjenje dijafragme i istovremeno povećanje intra-trbušnog pritiska istiskuju krv iz jetre u inferiornu venu kavu, što doprinosi stalnom izljevu venske krvi u pravo srce. Uz to, fluktuacije intrapleuralnog pritiska doprinose odljevu krvi iz trbušnih organa i njegovom dotoku u srce (na primjer, učinak usisavanja prsne šupljine tijekom udisanja). 3.motorno-probavni. Dijafragma je od velike važnosti za kretanje hrane kroz jednjak (to je pulpa jednjaka), a za želudac su važni i periodični pokreti dijafragme, spojeni sa sinkronim respiratornim pokretima. Statička (potporna) funkcija je održavanje normalnih odnosa između organa torakalne i trbušne šupljine, ovisno o mišićnom tonusu dijafragme.

Poremećaj ove funkcije dovodi do pomicanja trbušnih organa u grudi. Dijafragma je važan trbušni organ. Dok se ugovara s trbušnim mišićima, dijafragma pomaže smanjiti intra-trbušni pritisak. Kad udišete, dijafragma se steže.

2. Srce (topografija, projekcija na prednji zid zuba, koronarne arterije) U srcu se razlikuju baza i vrh. Podnožje srca, osnovice cordis, okrenuto je prema gore, leđa i udesno. Iza nje formira atrija, a ispred - aorta i plućno deblo. Zaobljeni vrh srca, apex cordis, okrenut je prema dolje, naprijed i nalijevo, dostižući peti interkostalni razmak na udaljenosti od 8-9 cm lijevo od srednje linije; apeks srca formira u potpunosti lijeva klijetka. Rubovi srca nisu iste konfiguracije: desni rub srca je oštriji; lijevi je tupi, zaobljeni zbog veće debljine stijenke lijeve klijetke. Oba ruba srca i dio njegove stražnje donje plohe susjedni su medijastinalnoj pleuri i plućima. Smatra se da veličina srca odgovara veličini šake osobe. Prosječne dimenzije srca: uzdužne - 12-13 cm, najveći promjer - 9-10.5 cm, anteroposteriorna veličina - 6-7 cm. U srcu, kao i na perikardiju, razlikuje se pet površina: sternocostal (anteriorno), facies sternocostalis (sprijeda), dijafragmatična (donja), facies diaphragmatica (inferiorna), dvije plućne (bočno), facies pulmonales (laterales) dextra et sinistra, i stražnja, facies vertebralis (stražnja). Granice srca na stijenci grudnog koša: * pritisak vrha srca može se osjetiti 1 cm medijalno od lineae mamillaris sinistrae u petom lijevom interkostalnom prostoru, * gornja granica izbočenja srca prelazi na nivou gornjeg ruba hrskavice trećih rebara. * desna ivica srca proteže se 2-3 cm udesno od desne ivice sternuma, od III do V rebra. * donja granica ide poprečno od hrskavice V desnog rebra do vrha srca, * leva - od hrskavice III rebra do vrha srca. Slušanje ventila:mitralno - na vrhu srca, trikuspidno - na sternumu s desne strane protiv hrskavice V rebra, aortni ventil - na rubu sternuma u drugom interkostalnom prostoru lijevo od sternuma. Dovod krvi u srce vrši se kroz dvije glavne žile - desnu i lijevu koronarnu arteriju, počevši od aorte neposredno iznad polutvorenih zalistaka.
Lijeva koronarna arterijaLijeva koronarna arterija polazi od lijevog stražnjeg sinusa Vilsalve, spušta se do prednjeg uzdužnog sulkula, ostavljajući plućnu arteriju desno od sebe, a lijevo - lijevi atrij i uho okruženi masnim tkivom, koje ga obično prekriva. To je široko, ali kratko deblo, obično ne više od 10-11 mm. Lijeva koronarna arterija podijeljena je na dvije, tri, u rijetkim slučajevima na četiri arterije, od kojih su najvažnija za patologiju prednja silazna (LAD) i cirkularna grana (OB), odnosno arterije. Prednja silazna arterija izravni je nastavak lijeve koronarne arterije.
Duž prednjeg uzdužnog srčanog sulkusa on ide do vrha srca, obično ga doseže, ponekad se savija nad njim i prelazi na stražnju površinu srca.
Nekoliko manjih bočnih grana pod oštrim su kutom odlazi od silazne arterije koja je usmjerena duž prednje površine lijeve komore i može doseći tupu ivicu; osim toga, brojne septalne grane odlaze od nje, probijajući miokard i razgranavajući se u prednje 2/3 interventrikularnog septuma. Lateralne grane hrane prednju stijenku lijeve komore i daju grane prednjem papilarnom mišiću lijeve komore. Vrhunska septalna arterija daje granu na prednji zid desne komore, a ponekad i na prednji papilarni mišić desne komore. Kroz cijelu svoju dužinu prednja silazna grana leži na miokardu, ponekad se uranjajući u nju stvarajući mišićne mostove dužine 1-2 cm, a ostatak dužine prekriva se njegova prednja površina. masno tkivo epikarda.
Ovojna grana lijeve koronarne arterije obično se odvaja od posljednje u samom početku (prvih 0,5-2 cm) pod kutom blizu ravne linije, prelazi u poprečni utor, doseže tupi rub srca, savija se oko njega, prelazi na stražnju stijenku lijeve klijetke, ponekad doseže posteriorni interventrikularni sulkus i u obliku stražnje silazne arterije usmjeren je do vrha. Brojne grane protežu se od nje do prednjeg i stražnjeg papilarnog mišića, prednjeg i zadnjeg zida lijeve komore. Jedna od arterija koja opskrbljuje sinoaurkularni čvor takođe odlazi od nje.
Desna koronarna arterijaDesna koronarna arterija započinje u prednjem sinusu Vilsalve. Najprije se nalazi duboko u masnom tkivu s desne strane plućne arterije, savija se oko srca duž desnog atrioventrikularnog brazde, prelazi u stražnji zid, doseže do zadnjeg uzdužnog utora i potom se spušta u obliku stražnje silazne grane do vrha srca. Arterija daje 1-2 grane na prednji zid desne komore, djelomično na prednji dio septuma, oba papilarna mišića desne komore, stražnji zid desne komore i zadnji dio interventrikularnog septuma; druga grana se od nje također udaljava do sinoaurkularnog čvora.

... Dijafragma ... kaže: "Zahvaljujući meni što živite, zbog mene ćete umrijeti. Držim u rukama moć nad životom i smrću; naučite me razumjeti i tada ćete biti mirni." A. T. Ipak

Dijafragma je pomični tetiva-mišićni septum između grudnih i trbušnih šupljina. Ima kupolast oblik zbog položaja unutrašnjih organa i razlike u pritisku u grudnoj i trbušnoj šupljini. Konveksna strana usmjerena je u grudnu šupljinu, konkavna strana usmjerena je prema dolje u trbušnu šupljinu. Dijafragma je glavni respiratorni mišić i najvažniji trbušni organ.

U dijafragmi se razlikuju mišićni dio i tetivanski centar.Mišićavi snopovi dolaze sa periferije, imaju mišićno ili tetivsko porijeklo. Pretvarajući se prema gore od periferije do sredine dijafragme, mišićni snopi prelaze u središte tetive.

Lumbalni dio Costalni dio Sternalni dio C Prema mjestima gdje počinju snopovi mišića, postoje:

Lumbalni dio polazi od prednje površine lumbalnih kralježaka s tri para nogu: Medijalne noge Proredne noge Bočne noge

Medijalne noge Desna medijalna noga je razvijenija i polazi od tijela L 1 -L 4, a lijeva noga potječe od L 1 -L 3. Na dnu su obje noge utkane u prednji uzdužni ligament kralježnice, a na vrhu se njihova vlakna presijecaju ispred tijela L 1, ograničavajući se otvaranje aorte Kroz ovaj otvor prolazi aorta i torakalni limfni kanal.

Medijalni pedikli Rubovi otvora aorte ograničeni su snopovima vlaknastih vlakana koja formiraju medijalni lučni ligament. Kontrakcijom mišićnih snopova nogu dijafragme, ovaj ligament štiti aortu od kompresije, uslijed čega nema prepreka na putu protoka krvi u aorti.

Ezofagealni otvor dijafragme Prolazi živce jednjaka i vagusa .Iz ove zone Treitzov ligament (mišić) odlazi na duodeno-jujunalni spoj.

Srednje noge su najslabije. Oni polaze bočno od medijalnih pedikala dijafragme sa bočne površine L 2 i takođe idu u središte.

Bočne noge Potječu iz medijalnih i bočnih lučnih ligamenata i takođe idu u središte

Medijalni lučni ligament ispružen preko glavnog psoas mišića između tijela L 1 i vrha njegovog poprečnog procesa

Lumbalni mišić prolazi ispod medijalnog lučnog ligamenta Udruženja PPM: - bubrezi - C 0 -C 1 - Th 11 -12 - emocije: strah od smrti; seksualna neodlučnost - meridijan bubrega

Bočni lučni ligament Pokriva prednji dio kvadratnog mišića donjeg dijela leđa, bacajući ga s vrha poprečnog procesa L 1 do 12. rebra. Dvije uparene proreze ostaju između nogu lumbalne dijafragme. Simpatičko deblo prelazi u jaz između srednje i bočne noge.

Kvadratni mišić donjeg dijela leđa Asocijacije: - debelo crijevo - ileocekalni ventil - L 2 - osjećaji: krivnja; nedostojnost ljubavi - meridijan debelog creva

Sa svake strane dijafragme, između lumbalnog i koralnog dijela dijafragme, nalazi se područje trokutastog oblika lišeno mišićnih vlakana - trokut rebrastog oblika. Ovdje se trbušna šupljina odvaja od grudne šupljine samo tankim pločicama intra-trbušne i intratorakalne fascije i seroznim membranama peritoneuma i pleure. Ista trokutasta područja nalaze se između sternuma i kostalnih dijelova dijafragme - sternokostalni trokut. U tim se trouglima mogu formirati dijafragmatične kile.

Primorski dio dijafragme Polazi od unutarnje površine 6-7 donjih rebara s odvojenim mišićnim snopovima koji se klinču između zuba poprečnog trbušnog mišića. Snopovi mišića dijafragme su usmjereni prema gore i prema unutra i prelaze u središte tetive.

Sternalni dio dijafragme Nauži i najslabiji počinje od zadnje strane sternuma u području kifoidnog procesa.

Središte tetiva Mišićni snopovi svih dijelova dijafragme, koji vode prema središtu, prelaze u središte tetive, tvoreći središte tetive koja nalikuje trotoarima. Na prednjoj latici ove šljokice leži srce, a u desnoj latici je četverokutni otvor kroz koji prolazi donja vena kava.

Čitava dijafragma u opuštenom stanju ima oblik izbočene sferične izbočine okrenute prema grudima. U njemu se razlikuju dvije kupole - desna i lijeva. Vrh kupola uz parazalnu liniju s desne strane doseže nivo 4. interkostalnog prostora, a s lijeve strane - 5. interkostalni prostor.

Nivo stajanja kupole dijafragme Desno lijevo u sredini. IV rebro klavikularne crte u prednjem V rebru aksilarne linije V rebro na sredini VI rebra aksilarne linije VII rebro u zadnjem delu VII rebra aksilarne linije VIII rebro VI rebro u skapularnoj liniji Sedmi interkostalni prostor Osmi međukostalni prostor ili VIII rebro ili IX rebro duž paravertebralnog prostora Osmi interkostalni prostor Deveti interkostalna svemirska linija ili IX rebro ili X rebro

Otvori dijafragme Otvor aorte - aorta i torakalni limfni kanal Otvor jednjaka - jednjak i vagusni živac Interni lučni ligament - mišić psoasa Spoljašnji lučni ligament - kvadratni mišić donjeg dela leđa između unutarnjih i srednjih nogu - celijaki, živci. azigos na desnoj strani i v. hemiazigos s lijeve strane. Između bočnih i srednjih nogu: simpatički trup Otvaranje inferiorne šupljine vene - u središtu tetive Sternokostalni trokut: superiorna epigastrična arterija i vene

Innervacija dijafragme Motorni nervni frenicni živac (n.frenicus) Izvan C 3 -C 5 (cervikalni pleksus)

Innervacija dijafragme Frenski živac je takođe senzorni živac. Ona inervira cijelu zadnju površinu peritoneuma, prekrivajući dijafragmu, dio jetre i zadnji dio slezene i gušterače, nadbubrežne žlijezde, žučni mjehur. Tvori anastomoze u solarnom pleksusu.

Innervacija dijafragme.Vegetativna inervacija.Prasimpatičku unutrašnjost dijafragme osiguravaju vagusni živci. Grane solarnog pleksusa pružaju simpatičnu unutrašnjost.

Innervacija dijafragme Dakle, vlakna obje noge, koja ulaze u lijevu stranu središta tetive, prima inervaciju iz lijevog freničnog živca, a ona vlakna koja uđu u središte tetive s desne strane opskrbljuju se iz desnog phrenic živca. Donji 6 ili 7 interkostalnih živaca distribuiraju osjetilna vlakna na periferne mišiće, senzorna osjetljivost ovih živaca potvrđena je apsolutnom atrofijom mišića na strani uništenja phrenicnog živca.

Dovod krvi iz dijafragme Torakalna aorta Abdominalna aorta Perikardijalna dijafragma Superiorna i inferiorna dijafragma Posterior intercostal

Neurolimfatski refleks Chapmanov refleks Dužina sternuma. Kad je ovaj refleks aktivan, to područje je veoma bolno.

Emocionalne veze Depresija, stalan emocionalni stres, neizvodljivost zadataka. Uz pretjeranu emocionalnu reakciju, čovjek uvijek aktivira disanje, stvarajući pojačano biomehaničko opterećenje dijafragme, što dovodi do višesmjerne kontrakcije njegovih mišićnih vlakana.

Razvoj dijafragme postavlja se na nivou C 4 -C 5 iz mezoderme. Pored nje su položeni organi grudnog i phrenicnog živca. Na stranama - serofazni ligament (budući pleuroperitonealni kanal). Do 8 tjedana kreće se prema dolje, dostižući razinu prsnog koša i svi elementi rastu zajedno. 8-9 tjedana - membrana vezivnog tkiva, 23 tjedna - mišićni organ. U slučaju malformacija, pleuroperitonealni kanal ne preraste ili se hernije stvaraju zbog nerazvijenosti (nesvezanosti) komponenata.

Respiratorna fiziologija Udisanje 1. Kaudalni pomak dijafragme. Aktivna napetost mišića koja se nalazi oko opsega središta tetive. Mišići se odmiču od fiksirane baze donjih rebara, spuštajući kupolu dijafragme i caudalno premještajući trbušne organe. 12. rebro bi trebalo biti dobro podržano kvadratnim mišićem donjeg dijela leđa, tako da dijafragma može pružati maksimalni pritisak na trbušne organe.

Respiratorna fiziologija Udisanje Svrha: aktivno istezanje donjih režnja pluća zrakom. Mišići-stabilizatori: vaga, sternokleidomastoid stvara tačku fiksacije, iz koje se dijafragma počinje pomicati (sprečava da se rameni pojas pomakne prema dole).

Respiratorna fiziologija Udisanje 2. Lateralno kretanje - kontrakcija spoljnih interkostalnih mišića. Svrha: aktivno istezanje srednjih režnja pluća zrakom. Mišići-stabilizatori: kvadratni mišić donjeg dijela leđa. Onog trenutka kada pokret unutrašnjih organa dostigne granicu, središte tetive postaje točka fiksacije. Dijafragma prvo podiže donja rebra, a zatim gornja rebra kako bi proširila grudni koš.

Respiratorna fiziologija Udisanje 3. Ventralni pomak - kontrakcija prednjih unutrašnjih interkostalnih mišića. Namjena: aktivno istezanje gornjih režnja pluća zrakom. Stabilizirajući mišići: ne. Pokret je osiguran elastičnošću perikardijalno-sterilnih ligamenata.

Respiratorna fiziologija Izdihavanje Mirni izdisaj je pasivan (dijafragma se opušta). Prisilna izdisaj uključuje pomoćne mišiće grudnog koša i trbuha.

Strukture živčanog sistema i velikih žila povezanih s dijafragmom Thoracic simpatički lanac. Solarni pleksus + visceralni živac, velik i mali. Interkostalni nervi Th 6 - Th 12. Vagusni živac. Abdominalna aorta, celijakija. Torakalni limfni kanal.

Organi povezani s dijafragmom Unutrašnji organi iznad dijafragme u grudima. - srce, pluća, jednjak, velike posude. Unutrašnji organi koji leže ispod dijafragme u trbušnoj šupljini. - bubrezi, jetra, želudac, gušterača, slezina; debelog crijeva, tankog crijeva.

Kliničke manifestacije disfunkcije dijafragme. - bol ili osećaj napetosti u torakalno-bubnjem spoju; - bol ispod rebrenog luka; - poremećaji držanja; - bolesti dišnog sistema (uključujući bronhitis, bronhijalnu astmu, sinusitis); - bolesti probavnog sistema (trbušni organi imaju direktnu ili indirektnu, ligamentarnu vezu s dijafragmom)

Kliničke manifestacije dijafragme Poremećaji periferne cirkulacije u donjim ekstremitetima povezani s patologijom inferiorne šupljine vene i trbušne aorte; Poremećaji limfne cirkulacije (uključujući edeme donjih ekstremiteta i edem trbuha); Urogenitalni poremećaji (bubrezi su u direktnoj vezi s dijafragmom). TO

Kliničke manifestacije dijafragme disfunkcije Nestabilnost L 5 -S 1, koji formira hernirani disk Dijafragmatična kila (žgaravica, belching, retrosternalni bol) Manifestacije slabosti kvadratičnog lumbalnog mišića Manifestacije slabosti iliopsoas mišića

Patobiomehanika dijafragme. Prema L. F Vasilyevi Povrede trbušne dijafragme u više od 50% slučajeva uzroci su ljudskih bolesti. Respiracijski zatajenje uzrokuje: 1. Vegetativnu neravnotežu, stišćući vagusni živac i remeti trofiju organa; 2. Formiranje biomehanike endoritma unutrašnjih organa, osiguravajući njihovu ligamentnu neravnotežu; Mijeni aktivnost kranio-sakralnog ritma, jer svaka faza disanja utječe na aktivnost specifičnih kostiju lubanje. Smanjenje energetske aktivnosti prednjih i zadnjih energetskih meridijana, što dovodi do gubitka velike količine energije.

Proširenje otvora jednjaka dovodi do kompresije srčanog dijela želuca, narušavajući njegovu glavnu funkciju - cijepanje složenih proteina na jednostavne aminokiseline, a čovjek ne može asimilirati proteinsku hranu, sa svim tim posljedicama, a da ne spominjemo činjenicu da je lumbalno-iakalni mišić utkan u noge dijafragme a pad njegova tonusa dovodi i do nefroptoze. Pored toga, na dijafragmu utječe i 8 unutarnjih organa koji se na nju pričvršćuju. Ali najčešći problem neravnoteže povezan je s nestabilnošću vrata, uslijed čega je gornja cervikalna kralježnica blokirana, a svako kretanje praćeno je preopterećenjem srednje vratne kralježnice, neprestano komprimirajući frenski živac.

Vrste dijafragmnih disfunkcija Inspiratorna disfunkcija - inspirirajuća faza je veća od ekspiratorne faze - 90% Disfunkcijski izdah - ekspiratorna faza je veća od faze inspiracije -10% Inspiratorna disfunkcija - disfunkcija 1. stepena (očuvanje usisnog dejstva dijafragme) Disfunkcija 2. stepena (bez očuvanja usisnog delovanja) Primarna, sekundarna

Ispitivanje dijafragme 4 dijagnostička koraka. Mirno disanje. Prisilna dijagnostika na kupoli za disanje. Prisilno disanje - dijagnostika rebara. Dijagnostika nogu dijafragme (kroz kostalno-vertebralni trokut).

Vertebral-costal trougao Petit ili Greenfeld-ov trokut. PROSTOR: Ispod 12. rebra, bočno od četvrtastog mišića donjeg dijela leđa

Tehnike korekcije Tehnike korekcije tačke aktiviranja. Nespecifične tehnike korekcije kupole - tehnika kišobrana, aksijalno uvrtanje, inhibicija. Specifične tehnike korekcije jedne od kupola su za dijafragmu disfunkcije 1 i 2 stepena. Korekcija nogu dijafragme. Korekcija sternuma. Završna tehnika je tehnika trougla. Fascijalne tehnike.

Trbušna opstrukcija ili dijafragma ograničava prsni koš od trbušne šupljine. Podijeljen je u dva dijela: mišić, pars muscularis diaphragmaticus i središte tetive, centrum tendineum.

Središte tetive dijafragme sastoji se od prednjeg lista, folium anterius i bočnih listova, folium dextera i folium sinister, koji se nalazi u vodoravnoj ravnini, i mišićnog dijela u okomitoj ravnini. Srce se nalazi na prednjem listu središta tetive, pluća su na bočnim listovima.

Ovisno o mjestima spajanja, mišićni dio dijafragme zauzvrat se dijeli na sternalni dio dijafragme, pars sternalis, kostalni dio, pars costalis i lumbalni dio, pars lumbalis.

Noge lumbalne dijafragme su sljedeće:

1. Crus mediale - medijalna noga počinje od lignja. longitudinale anterius i tijela III ili IV lumbalnog kralješka desno; s lijeve strane, jedan kralježak više. U nivou I lumbalnog kralješka, obje noge se konvergiraju ograničavajući otvor aorte za aortu i torakalni kanal.

2. Crus intermedius - srednja noga - polazi od bočne površine tijela II lumbalnog kralješka i iznad njega prelazi u mišićni dio dijafragme.

Z. Crus laterale - bočna noga - polazi od bočne površine tijela II lumbalnog kralješka s formiranjem dva tetiva luka, zadebljanje je fascije endoabdominalis.

Arcus lumbocostalis medialis - medijalni lumbalno-kostalni luk - polazi od tijela II lumbalnog kralješka, širi se preko m. psoas major i veže se za poprečni proces I lumbalnog kralješka.

Arcus lumbocostalis lateralis - bočni lumbalno-kostalni luk - polazi od poprečnog procesa I lumbalnog kralješka, širi se preko m. quadratus lumborum i veže se za XII rebro.

Trigonum lumbokostale - lumbalno-kostalni trokut smješten je između lumbalnog i kostalnog dijela dijafragme. Njegova osnova je donji rub XII rebra. Dno trokuta je s bočne strane prsne šupljine obloženo pleurom, stopljenim tankim fascijskim listovima, uz koje leži susjedna površina bubrega i nadbubrežne žlijezde, okružena masnom kapsulom.

Trigonum sternokostale - sternokostalni trokut leži između sternalnog i kostalnog dijela dijafragme. Visina mu je od 1,8 do 2,7 cm, dno od 2,5 do 3 cm.

Dijafragma ima sljedeće velike rupe:

1. Hiatus aorticus - otvor aorte - zatvoren je između medijalnih frenickih nogu i njihovog tetiva. Aorta i torakalni kanal prolaze kroz ovaj otvor na nivou XII torakalnog kralješka.

2. Hiatus ezofageus - otvor jednjaka; Nakon stvaranja otvora aorte, medijalne phreic noge se presijecaju i, opet odstupajući, formiraju drugi otvor u mišićnom dijelu, hiatus eesofageus, kroz koji prolaze jednjaci i vagusni živci. U lumbalnom dijelu dijafragme nalaze se dvije rupe u obliku figure od osam: donja je aortna (tetiva), a gornja jednjak (mišićava).

H. Foramen quadrilaterum s. venae cavae inferioris - četverostrani otvor inferiorne vene kave - nalazi se u desnom listu središta tetive dijafragme, kroz koji prolazi inferiorna vena cava.

Dovod krvi u dijafragmu. Anterolateralni dijelovi oboda dijafragme opskrbljeni su krvlju aa. interkostala i njegovog prednjeg dijela od aa. pericardiacophrenicae i aa. interkostale. Tako sistem grana silazne aorte, torakalnog i trbušnog dela i subklavijalnih arterija učestvuje u kružnom toku dijafragme.

A. phrenica superior dovodi krv u lumbalni dio dijafragme sa strane grudne šupljine i pleure koja je pokriva. A. phrenica inferior dovodi krv u dijafragmu i peritoneum; lijeva, pored toga, kraj jednjaka, a desna - zid donje šupljine vene, donjih frenicnih vena, vv. phrenicae inferioris, koja se nalazi dvije do istoimene arterije, ulijeva se u inferiornu kavu vene.

Innervacija dijafragme. N. phrenicus - frenski živac odlazi od prednjih grana III-IV cervikalnih nerava. Lijevi frenski živac prodire u dijafragmu i vilicama se nalazi na njenoj donjoj površini; desna se završava granama na gornjoj površini dijafragme. 6 donjih interkostalnih živaca sudjeluje u inervaciji stražnje dijafragme.

Deformacija prsa u lijevku - prirođena oštećenja povezana s hiperplazijom hrskavice i samih donjih parova rebara. Telo sternuma pomiče se prema nazad, formirajući depresiju. Deformitet je često asimetričan, stepen oštećenja vrlo je promjenljiv. Komoda u obliku kobilice - izbočeni deformitet sternuma, rjeđe deformitet u obliku lijevka.

Amastija - patologija razvoja fetusa, kao rezultat razvoja koje je osoba rođena bez jedne ili obje mliječne žlijezde. S amastijom dojenje postaje nemoguće i može biti popraćeno oštećenjima na jajnicima ili drugim tjelesnim sistemima, što dovodi do poremećaja u razvoju čitavog reproduktivnog sustava. Takva žena nema ni tkivo dojke, niti bradavicu. Polimastija - prisutnost akcesornih, više žlijezda i bradavica, koje predstavljaju razvijene ili nerazvijene žlijezde, s jasnim bradavicama, smještenim duž "mliječne linije" koja se proteže od pazuha do ingvinalno-bedrene regije. Češće se javlja kod žena, dok pomoćne žlijezde tokom laktacije mogu nateći i lučiti mlijeko.

Ginekomastija - povećanje grudi kod muškaraca sa hipertrofijom žlezda i masnog tkiva. Često postoji bolna asimetrična kvržica u dojkama koja spontano nestaje. Povećavanje može biti raznoliko. Fiziološka ginekomastija javlja se kod novorođenčadi, tokom puberteta i kod starijih muškaraca. Postoji patološki oblik ginekomastije.

Hernija dijafragmalnog foramena - izbočenje jednjaka, želuca ili tanko crijevo kroz dijafragmu u grudnu šupljinu. U ovom slučaju poremećen je rad sfinktera jednjaka koji zatvara prelaz od jednjaka do želuca.

Aplazija dijafragme - anomalije u razvoju dijafragme kod kojih nedostaje dio dijafragme ili fragment bilo kojeg dela. U novorođenčadi se događa prirođena odsutnost cijele dijafragme, što je nespojivo sa životom. Rasporedite jednostranu i potpunu aplaziju dijafragme. Jednostrana aplazija može biti potpuna ili djelomična.

Opuštanje dijafragme - opuštanje kupola i visoko postavljanje dijafragme, što je zasnovan na paralizi, oštrom stanjivanju i upornom pomicanju istog u grudni koš zajedno sa susjednim organima trbušne šupljine. Kongenitalno opuštanje dijafragme povezano je s aplazijom ili nerazvijenošću njenog mišićnog dijela, kao i intrauterinom traumom ili aplazijom freničnog živca. Stečeno opuštanje rezultat je sekundarne atrofije, oštećenja phrenicnog živca ili oštećenja same dijafragme ozljedama ili tumorima.

DIJAPRAGM (Grčki, dijafragma particija; syn. midriff) - mišićno-tendinusni septum koji odvaja grudnu šupljinu od trbušne šupljine, a služi kao glavni respiratorni mišić.

EMBRYOLOGY

D. obilježavanje vrši se u trotjednom embriju na nivou IV-V cervikalnog segmenta, od toga do 4. tjedna. razvija se njegov poprečni septum (septum transversum), rubovi dijele primarnu cjelinu (vidi) na trbušnu i pleuropericardijalnu šupljinu. Tada se iz vanjskih srpastih nabora smještenih duž bočnih presjeka tijela počinju formirati pleuroperitonealne membrane (membranae pleuroperitoneales), dizajnirane tako da formiraju većinu kupola, a lumbalni dio D formira se od nabora stražnjeg srpa. Ti se presjeci rastu prema naprijed, do poprečnog septuma i povezuju se s njim. ali sa svake strane ostavite pleuroperitonealni kanal (ductus pleuroperitonealis), koji komunicira pleuralnu i trbušnu šupljinu. Do 8. nedelje. postoji fuzija svih D. oznaka, rubovi u ovom I stadijumu su ploča vezivnog tkiva koja u potpunosti izolira grudnu šupljinu od trbušne šupljine. Derivat stijenke debla, sekundarni obalni dio (pars costalis), sudjeluje u stvaranju uskog oboda duž ivice dijafragme. U stadiju II, ploča vezivnog tkiva transformira se u formaciju mišića tetive zbog razlikovanja mišića od myoblasta smještenih u odgovarajućim D. anlazijama i potječe iz III-V ili IV-V miotoma. Do 24. nedelje. D. se od D. novorođenčeta razlikuje samo po manjem debljini mišićnih vlakana.

Ustajući na nivou cervikalnih segmenata, D. se postepeno udaljava od mesta inicijalne oznake kako se razvijaju srce i pluća, gurajući ga prema dole, a krajem 3. meseca. nalazi se na nivou njegove uobičajene pričvršćenosti.

Kršenje D. oznaka ili njihova fuzija dovodi do oštećenja D. u razvoju, poput D. prirođene odsutnosti ili njenih urođenih nedostataka. Poremećaji razvoja mišića dovode do toga da D. ostaje u fazi vezivnog tkiva, uslijed čega nastaje urođeno opuštanje D.

ANATOMIJA

D. je ravan tanki mišić (m. Phrenicus), vlakna reza, počevši oko oboda donjeg otvora grudnog koša, penju se i, radikalno se izlazeći, prelaze u produžetak tetive, tvoreći izbočine u obliku kupole s desne i lijeve strane s depresijom u sredini za srce (planum cardiacum). U skladu s tim, u D. razlikuju se središnji dio tetive (pars tendinea), ili tetivni centar (centrum tendineum), te opsežniji rubni mišićni dio (pars muscularis), u odsjeku se razlikuju tri dijela: sternum, kostalni i lumbalni.

Sternum (pars sternalis) je slabo izražen, sastoji se od nekoliko kratkih mišićnih snopa koji se protežu od unutarnje površine kifoidnog procesa sternuma. Sternum je od obručnog dijela odvojen uskim trokutastim prorezom ispunjenim vlaknima - sternokostalni prostor (spatium sternocostale) - Larreyjevim trokutom.

Primorski dio D. (pars costalis) polazi od unutarnje površine hrskavice rebara VII-XII u posebnim snopovima koji idu prema gore i prelaze u središte tetive. Trokutasti prorez, Bohdalekov trokut (trigonum lumbocostale) odvaja kostalni dio D. od lumbalnog dijela.

Lumbalna (pars lumbalis) sastoji se od tri noge sa svake strane (tsvetn. sl. 1): vanjske, srednje i unutarnje. Vanjska noga (grč. Laterale) polazi od vanjskog lumbalno-rebrenog luka (areus lumbocostalis med.), Smještenog između XII rebra i poprečnog procesa L 1-2, i unutrašnjeg lumbalno-rebrenog luka (areus lumbocostalis med.), Koji izlazi iz tijela jednog od ovih kralježaka i vezanosti za njegov poprečni proces. Međupredna noga (crus intermedium) polazi od prednje površine tijela L 2-3, ide gore-van, spajajući se sa vlaknima vanjske noge i prelazi u središte tetive. Simpatičko deblo (truncus sympathicus) prolazi između međupredmetnih i vanjskih nogu, a između međupredmetne i unutarnje - s desne strane celijakija i azigozna vena, s lijeve strane - poluprazna vena.

Unutarnja noga (crus mediale) polazi od tijela L 3-4 i prednjeg uzdužnog ligamenta kralježnice. Unutrašnje noge, koje se spajaju, prvo tvore luk (lig.arcuatum), ograničavajući otvor za aortu (hiatus aorticus), a kroz rez prolazi i torakalni kanal. Iza otvora aorte ograničena je kičma.

D. otvor jednjaka (hiatus ezophageus) nastaje na štetu desne noge; lijeva noga sudjeluje u njenom oblikovanju samo u 10% slučajeva.

U desnoj nozi razlikuju se tri mišićna snopa od kojih desna ne sudjeluje u stvaranju otvora jednjaka, a dio vlakana srednjeg snopa i snopa koji prelaze na lijevu stranu tvore mišićnu petlju oko jednjaka.

Ezofagealni otvor je kanal širine od 1,9 do 3,0 cm i duljine 3,5 do 6 cm. Udaljenost između ezofagealnih i aortnih otvora je približno. 3 cm, vrlo rijetko postoji zajednički otvor jednjaka-aorte.

Vagusi živaca (nn. Vagi) takođe prolaze kroz otvor jednjaka D.

U D.-ovom tetivnom središtu nalaze se tri odsječka: dva bočna i prednji (srednji), u kojem se nalazi otvor za inferiornu venu kavu (foramen venae cavae s. Quadrilaterum).

Iznad D. prekriven je intratorakalnom fascijom, perikardijem u zoni planum cardiacuma, kao i pleurom na mjestu dodira s plućima i u zoni sinusa - dijafragmalno-medijastinalnom i phrenic-rebrastom. Potonji je najdublji i doseže 9 cm, ali nikad ne doseže razinu D. pričvršćivanja na rebra, zbog čega se formira uski pred-dijafragmalni prostor dubok 3-4 cm (spatium praediaphragmaticum), ograničen gornjom vanjskom površinom D., unutarnja površina rebara, pleura i ispunjena labavim vlakno.

Dno D. prekriveno je intraabdominalnom fascijom, u većem delu peritoneumom, koji je odsutan samo između lista koronarnog ligamenta jetre, oko otvora jednjaka, inferiorne vene cave, a na celom lumbalnom i zadnjem zubu kostalnog dela D. Pankreas i dvanaestopalačni deo su uzdužni i na dvanaestopalačnom delu. kao i bubrezi i nadbubrežne žlezde okruženi masnom kapsulom. Jetra je susjedna većini desne kupole i prema unutrašnjem dijelu lijeve kupole s kojim se dodiruje i fundus želuca i slezine. Ovi organi su povezani sa D. pomoću odgovarajućih ligamenata. Frenicno-ezofagealni ligament (lig. Phrenicoesophageum) koji prekriva prednju površinu jednjaka od velikog je značaja za D. hijatalne kile D. Donja granica D. stabilna je i odgovara mjestu njenog vezivanja, dok je položaj kupola vrlo promjenjiv i ovisi o ustavu, starosti, raznim patolima, procesima. Vrh desne kupole obično je na nivou IV, a gornji dio lijeve strane je u interkostalnom prostoru V. Pri udisanju, kupole D. spuštaju se za 2-3 cm i izravnavaju se.

Opskrba krvlju koju provodi uparena mišićno-dijafragmatična arterija (a. musculophrenica) iz unutarnjih torakalnih arterija, gornja frenicna arterija (a. phrenica sup.) i donja frenicna arterija (a. phrenica inf.) iz aorte i šest donjih interkostalnih arterija (aa. intercostales). Odliv venske krvi nastaje kroz uparene vene koje teku paralelno s arterijama, te, osim toga, kroz azigotsku venu s desne i polu-parne - s lijeve strane, kao i kroz vene jednjaka (tisak. Sl. 2).

Limfa, žile D. oblik, prema raznim autorima, od dvije (D. A. Zhdanov, 1952) do tri (I.N. Matochkin, 1949) i čak pet mreža: pleuralna, subpleuralna, intrapleuralna, subperitonealna, peritonealna (G.M. Iosifov, 1930; M. S. Ignashkina, 1961). D. limfne žile igraju ulogu u širenju upalnih procesa iz trbušne šupljine u pleuralnu šupljinu i obrnuto, zahvaljujući sustavu udova, žilama koje perforiraju D. Smještene su uglavnom duž jednjaka, aorte, inferiorne vene kave i ostalih žila i živaca koji prolaze kroz D.

Odljev limfe iz D. provodi se odozgo kroz prelateroretroperikardijalne i posteriorne medijastinalne čvorove, odozdo - kroz subfrenične: paraortalne i paraezofagealne.

Innervacija... Svaka polovina D. inervira se phreicni živac (n. Phrenicus), grane šest donjih (VII-XII) interkostalnih živaca i vlakna frenskog pleksusa (plexus diaphragmaticus) i solarni pleksus.

Jedini motorički nerv odgovarajuće polovine D. je frenski živac, koji se formira uglavnom iz korijena C3-4 spinalnih živaca. U svom sastavu ima motorna i senzorna vlakna što je važno kod pojave simptoma frenicusa (vidi). Grane donjih interkostalnih živaca su samo senzorni i vazomotorni nervi uske (do 1-2 cm), periferne zone dijafragme.

FIZIOLOGIJA

D. obavlja dvije funkcije: statičku i dinamičku. Statička (potporna) funkcija sastoji se u održavanju normalnih odnosa između organa grudne i trbušne šupljine, to ovisi o mišićnom tonusu D. Kršenje ove funkcije dovodi do pomicanja trbušnih organa u grudi.

Dinamička (motorička) funkcija povezana je s učinkom naizmjenično kontrakcije i opuštanja D. na pluća, srce i trbušne organe.

Kao rezultat D.-ovih pokreta, provodi se glavni volumen ventilacije donjih režnja pluća i 40-50% ventilacije - gornjih režnja, a rubovi se osiguravaju uglavnom pomoću kostalno-stern mehanizma.

D. za vrijeme udisanja smanjuje intrapleuralni tlak, pomažući ispunjenje desnog srca venskom krvlju, a pritišćući jetru, slezinu i trbušne organe, potiče odliv venske krvi iz njih, djelujući poput pumpe.

D. utjecaj na probavne organe sastoji se od masirajućeg učinka na želudac i crijeva, s smanjenim D. tonom povećava se količina zraka u stomaku i crijevima.

METODE ISTRAŽIVANJA

Perkusijom se može otkriti promjena stupnja D.-ovog stajanja ili posumnjati na kretanje trbušnih organa u grudnu šupljinu na temelju pojave zona zatamnjenosti i timpanitisa iznad njega, u kombinaciji sa slušanjem crijevne pokretljivosti i oslabljenim respiratornim šumovima u ovoj zoni.

Promjena položaja i funkcije D. često je praćena smanjenjem respiratornog volumena pluća (vidi vitalni kapacitet pluća) i promjenom funkcionalnih respiratornih testova, a s promjenama u položaju srca - promjenama na EKG-u.

Laboratorijski podaci u dijagnostici D. bolesti nemaju neovisan značaj.

Rendgenski pregled je glavna objektivna metoda dijagnosticiranja ozljeda i bolesti D. U izravnoj projekciji D. nalaze se dva kontinuirano konveksna luka: vrh desne strane nalazi se na nivou V rebra ispred, lijevi je jedan rebr donji. U studiji profila prednji dio D. nalazi se viši, a zatim se leđa koso natrag prema dolje. S mirnim disanjem D.-ove kupole spuštaju se za 1–2 cm (za jednu ivicu), pri prisiljavanju udisaja i izdisaja, D. izlet doseže 6 cm. Visoko stajanje obe D.-ove kupole javlja se u trudnoći, ascitesu, a u kombinaciji s poremećajima pokretljivosti - s paraliznom crijevnom opstrukcijom, difuznim peritonitisom. Visoko stajanje jedne kupole primjećuje se uz paralizu i parezu, opuštanje D., velike tumore i ciste, apsces jetre, subfrenične apscese.

Slabo stajanje D. kupola (frenoptoza) primjećeno je kod astenske konstitucije, visceroptoze, oštećenja prednjeg trbušnog zida i emfizema pluća, a kod potonjeg postoji i ograničenje njihove pokretljivosti.

Uz paralizu i opuštanje D. može se primijetiti paradoksalno kretanje kupole, kada se pri udisanju diže, a pri izdisaju pada. Priroda D.-ovih pokreta i njezino funkcionalno stanje ispituju se uz pomoć posebnih rentgenola, metoda. Kada se tiskaju, obično se na jednom filmu rade dvije fotografije (diplogram) s izloženošću od 75% uobičajenog, prvo u položaju D. na maksimalnom izdisaju, a potom na udisanju (vidi Poligrafija).

Jednostruka, dvostruka ili reža rendgenska kiografija s upotrebom posebne rešetke omogućava vam praćenje smjera, amplitude i oblika dišnih zuba D. (vidi. na rendgenskoj kinematografiji (vidi). Za ciljano proučavanje detalja odvojenih D.-ovih presjeka, posebno s cistama i tumorima, može se primijeniti tomografija (vidi). Položaj i stanje D. mogu se indirektno suditi kontrastanjem susednih organa (jednjaka, želuca, creva).

Za izoliranje D.-ove slike od susjednih organa u nedostatku adhezija pomažu dijagnostički pneumoperitoneum (vidi), pneumotoraks (vidi. Umjetni pneumotoraks) i pneumomediastinum (vidi Pneumomediastinografija).

PATOLOGIJA

Defekti u razvoju

Najčešće malformacije D. su neprimjenjivanje pleuroperitonealnog kanala ili oštećena koalescencija pojedinih D. angela s nastankom kongenitalnih lažnih kila (oštećenja) D. Vrlo je rijetko da postoji potpuna odsutnost kupole ili još rjeđe za sve D. što je obično nespojivo sa životom. Uporedo s tim dolazi i do urođene nerazvijenosti mišićnog tkiva u obje ili jedne kupole ili u nekim njenim odjeljcima s razvojem kongenitalne pune ili djelomične opuštanja D. Izuzetno rijetki slučajevi tzv pripadaju i malformacijama. ne-izostavljanje D., kada se mjesto njegovog prianjanja za grudni zid i kralježnicu nalazi više nego inače.

Šteta

Mogu se podijeliti na otvorene (pucanje, ubodno) i zatvorene (traumatične); potonji se dijele na izravne, indirektne i spontane. Sve torakoabdominalne rane s oštećenjem unutrašnjih organa prate D.-ove ozljede (vidjeti Thoracoabdominalne ozljede). Povremeno se na njoj izoliraju rane bez oštećenja organa koji su joj blizu. Povrede zatvorenih D. su prisutne tokom saobraćajnih povreda i pada sa visine. D. jaz je najčešće uzrokovan naglim porastom intra-trbušnog tlaka, mnogo rjeđe sličan mehanizam može se primijetiti kod ozljede prsnog koša. U 90-95% slučajeva s zatvorenom D.-jevom ozljedom pogođena je lijeva polovica; ruptura obje kupole je vrlo rijetka. U pravilu dolazi do pucanja tetivnog dijela kupole ili odvajanja od dijela mišića. Manje često dolazi do puknuća lumbalnog dijela s oštećenjem ezofagealnog otvora ili D. odvajanjem od mjesta njegovog pričvršćivanja. Izravne zatvorene povrede D. nastaju i kada se probije slomljenim rebrom. Izolovane zatvorene D. povrede se takođe retko primećuju, obično se kombinuju s oštećenjem karličnih kostiju i trbušnih organa.

Putem D. rupture, kako s otvorenim tako i sa zatvorenim ozljedama, trbušni organi mogu ispadati u pleuralnu šupljinu - češće želudac, omentum, petlje velikog i tankog crijeva. Povremeno, s velikim suzama s desne strane, jetra može ispadati u defekt, a slezina s lijeve strane. Gubitak može nastati i odmah nakon ozljede i nakon određenog vremena.

Klinička slika obično maskirani manifestacijama istodobnih trauma (pleuropulmonalni šok, respiratorni i kardiovaskularni zastoj, hemopneumothorax, peritonitis, krvarenje, prelomi kostiju). Samo znakovi kompresije pluća i pomaka srca trbušnih organa premještenih u grudni koš, a posebno simptomi kompresije ili povrede, neovisne su dijagnostičke vrijednosti. Teško je prepoznati štetu D.-a. Pomoćni znak torakoabdominalne ozljede s otvorenim ozljedama je smjer ranskog kanala. Pouzdana dijagnoza može se postaviti u slučaju otvorenih ozljeda na osnovu proliferacije trbušnih organa u grudnu ranu ili odljeva izmeta i mokraće iz nje, kao i otkrivanja šupljih trbušnih organa u grudima, ako je potrebno u takvim slučajevima, kao i kod zatvorenih ozljeda, rentgenol , istraživanje.

Prisutnost hemo- ili pneumotoraksa sa oštećenjem trbuha podiže sumnju na moguće oštećenje D.

Tokom laparotomije zbog trbušne traume ili torapotomije u slučaju oštećenja organa grudne šupljine, potrebno je ispitati D. kako bi se isključila njegova ruptura.

Lečenje. S dijagnosticiranom rupturom D. prikazano je jednostavno šavovanje (slika 1) s odvojenim šavovima od materijala koji se ne apsorbira, nakon spuštanja trbušnih organa i eksciziranja ne-održivih tkiva dijafragme kroz isti pristup koji je korišten za reviziju (torako- ili laparotomija). Za jačanje šavova moguće je formiranje umnožavanja D. Potreba za plastičnim jačanjem D. u pravilu ne nastaje jer obimne ozljede koje daju veliki defekt obično prate traume susjednih organa nespojive sa životom.

Dijafragmatična kila

Dijafragmatične kile predstavljaju kretanje trbušnih organa u grudnoj šupljini kroz defektnu ili slabu zonu D. Karakterizira ih prisutnost hernijskog otvora, hernijalnog vrećica i hernijalnog sadržaja. U nedostatku hernijalne vreće, hernija se naziva lažnom (hernia diaphragmatica spuria), a ukoliko postoji - prava (hernia diaphragmatica vera); u tim slučajevima hernijalna vrećica je obavezno odozdo pokrivena parietalnim peritoneumom, a odozdo parietalnom pleurom.

Sve D. hernije su podijeljene, prema klasifikaciji B. V. Petrovskog, N. N. Kanshin, N. O. Nikolaev (1966), na traumatične i ne-traumatične.

Ne-traumatična kilazauzvrat se dijele na lažne kongenitalne kile (oštećenja) D., prave hernije slabih zona D., prave hernije atipičnih lokalizacija, hernije D. prirodnih otvora D. - jednjak, otvori jednjaka, rijetke hernije D. prirodnih otvora.

Od netraumatičnih kila također su lažne kongenitalne kile (oštećenja) D. koje se često pogrešno nazivaju događaji, mogu se primijetiti i kod odraslih.

Prave kile slabih zona uključuju paranalne kile (Sl. 2), koje se nazivaju i "prednja dijafragmalna kila", "retroksifoidna", "suptalna", "subkostalna", "potkostala", "Morgagnijeva kila", "Larreya kila" ". Paralternalna kila može biti retrokostralna, koja se proteže kroz sternokostalni trokut Larreyja, može se nazvati Larrey hernija, i retrosternalno, povezana s nerazvijenošću sterilnog dijela D. Obično je sadržaj hernial sac-a u parazalnim hernijama omentum i poprečni debelo crijevo i paraternalna crijeva, ali često postoje , u kojem kroz hernijalni otvor D., poput klizne kile, strše preperitonealno masno tkivo. Prava kila lumbalno-kostalnog trokuta vrlo je rijetka. Prave kile atipične lokalizacije su casuistične rijetkosti, često im nedostaju izraženi hernialni otvori. Među hernijama D.-ovih prirodnih otvora, hernije ezofagealnog otvora vrlo su česte i zbog osobitosti anatomske strukture, klinike i liječenja predstavljaju posebnu skupinu dijafragmatičnih hernija. Opisani su neki slučajevi rijetkih hernija drugih prirodnih otvora D.: rascjepi simpatičkog živca, otvori donje šupljine vene.

Traumatična kila nastaju kao rezultat torakoabdominalnih rana i D. ruptura i s vrlo rijetkim izuzecima su lažne. Hernialna vrata mogu se lokalizirati u bilo kojem odjelu D., najčešće u lijevoj kupoli. Rijetko se radi o traumatičnoj frenoperikardijalnoj herniji, obično s prolapsom omentuma u perikardnu \u200b\u200bšupljinu i interkostalnom dijafragmalnom hernijom, koja nastaje kada je D. istovremeno oštećen u predelu frenoperikardijalnog sinusa i grudne stijenke, kada trbušni organi kroz interkostalni prostor ili područje oštećenog rebra strše prema van.

Simptomi. U nekim slučajevima (sa širokim otvorima hernije, postupnim i beznačajnim prolapsom trbušnih organa) dijafragmatične kile možda neće pokazivati \u200b\u200bsimptome dugo vremena.

Njihov izgled ovisi o kompresiji pluća i premještanju srca trbušnim organima koji su pali u grudni koš, kao i od kompresije i zavoja ispadlih organa, a u tim su slučajevima simptomi izraženiji s uskim hernijskim otvorima. U skladu s tim, kardiopulmonalni otišli. i općih simptoma. Najtipičnije pritužbe su bol u epigastričnoj regiji, grudima, hipohondrijum, kratkoća daha, palpitacije, povraćanje, osjećaj težine u epigastričnoj regiji nakon jela. Grmljanje i tutnjanje često se primjećuju u odgovarajućoj polovici grudnog koša.

S volvulusom želuca, koji se često primjećuje kod velikih dijafragmatičnih hernija, praćenih naduhom jednjaka, primjećuje se paradoksalna disfagija, kada se zadržava progutana tekućina, a čvrsta hrana dobro prođe. Izražen klin, slika se opaža kod davljenih dijafragmatičnih kila. Nastaje napad jake boli i osjećaja kompresije u odgovarajućoj polovici grudnog koša ili gornjem dijelu trbuha, koji često zrači na leđa, lopaticu. Pojavljuje se neutaživo povraćanje, isprva refleksno, a zatim (s oštećenjem crijeva) povezano s crijevnom opstrukcijom. Često se razvija stanje šoka. Kad su oštećena crijeva, razvija se intoksikacija. Povreda šupljeg organa trbušne šupljine može biti praćena njegovom nekrozom i perforacijom s razvojem piopneumotoraksa (vidi).

Dijagnoza. Pretpostavljena dijagnoza dijafragmatične hernije postavlja se na temelju naznaka traume na trbuhu i grudima (s traumatskim kilama), gornjim pritužbama, definiciji promuklosti ili timpanitisa preko odgovarajuće polovine grudnog koša, mijenjajući intenzitet ovisno o ispunjenosti želuca i crijeva, slušajući crijevne buke na ovom području. ... Konačna dijagnoza se utvrđuje rentgenolom, istraživanjem.

Rentgenol, slika ovisi o prirodi i volumenu raseljenih organa. Kad se želudac proširi, u lijevoj polovini grudnog koša može biti velika horizontalna razina (Sl. 3) s razinom zraka iznad nje; sa crevnim prolapsom - odvojena područja prosvetljenja i zamračenja. D. obrisi možda nisu jasno definirani. Studija kontrasta želuca i crijeva omogućava nam da odredimo prirodu (šuplje ili parenhimske) ispadlih organa, da razjasnimo lokalizaciju hernijskog otvora (slika 4) na temelju kompresije pomaknutih organa na razini otvora u D. (simptom hernijalnog otvora).

Najteže je razlikovati herniju i opuštanje D. Međutim, postoji niz rentgenola, znakova koji to omogućavaju.

Lečenje... Utvrđena dijagnoza dijafragmalne kile u vezi s mogućnošću kršenja indikacija je za operativni zahvat, osim klizne hijatalne hernije D. u kojoj nema kršenja.

Anestezija - endotrahealna anestezija uz upotrebu mišićnih relaksana (vidi). Izbor pristupa ovisi o strani lezije, lokalizaciji hernijskog otvora i prirodi kile. S rijetkom desničastom lokalizacijom operacija je moguća samo putem trantorakalnog pristupa IV interkostalnom prostoru. Kod paranalnih hernija, i s desne i s lijeve strane, najbolji je pristup gornjoj medijalnoj laparotomiji. (cm.). Kod lijeve bočne kile, zbog mogućnosti adhezije na plućima, koje je teško razdvojiti za vrijeme laparotomije, u interkostalnom prostoru VII-VIII prikazan je transtorakalni pristup s presjekom rebrenog luka. Međutim, u slučajevima kongenitalnih posterolateralnih oštećenja D., pristup ispod i paralelni s kutnim lukom može se uspješno primijeniti. Operacija se sastoji u odvajanju adhezija ispruženih trbušnih organa s plućima i u predelu hernialnog otvora. Posebno treba biti oprezan kod proliferacije slezine, oštećenja reza obično prisiljavaju splenektomiju (vidi).

Nakon odvajanja adhezija i potpunog oslobađanja ivica defekta, pali organi se svode u trbušnu šupljinu i defekt se zašije. U velikoj većini slučajeva, to je moguće nametanjem zasebnih šavova formiranjem umnožavanja. Često se kod traumatičnih kila nabreknu rubovi D. i rastu zajedno sa stijenkom grudnog koša, što stvara dojam potpune odsutnosti D. Izolacija ivica defekta omogućava njihovo ispravljanje i šivanje. Ako to ne uspije, treba se pribjegavati brojnim tehnikama, na primjer, D. mobilizaciji, posebno disekcijom freneko-koralnog sinusa. Moguće je koristiti aloplastično učvršćivanje tkanine od tkanine izrađene od polimera, koja je D. prišivena kao flaster s unutarnje strane, a rubovi defekta su zašiveni preko nje (sl. 5). Ako to nije moguće, flaster se šiva preko praznine. U slučaju bočnih oštećenja zbog odvajanja D., njegov rub je fiksiran na tkanini interkostalnog prostora; za velike nedostatke pribjegavaju aloplastičnom ojačanju (sl. 6), a dodir tkanine prišiven je tako da ide 1,5 cm dalje od ruba D.

Kod paranalnih kila, nakon što sruše raseljene posteljice, hernijalna vrećica se preokrene i odsječe na vratu. Potom se na ivicama D. i stražnjem listu omotača trbušnih mišića, kao i nadbubnjaču sternuma i rebara, nanose šavovi (sl. 7), obično u obliku slova U, koji su uzastopno svezani.

Posteriorno-bočni defekti se šalju transabdominalno zasebnim šavovima, formiranjem umnožavanja i napuštanjem drenaže uvedene kroz D.

Operacije kod suzdržanih dijafragmatičnih kila imaju svoje karakteristike. Pristup suzdržanim dijafragmalnim kilama, instaliranim prije operacije, mora biti transtorakalni. Zbog toga, u onim slučajevima kada se tijekom laparotomije za akutni abdomen nađe suzdržana dijafragmatična kila, značajno vremena nakon kršenja, preporučljivo je preći na torakotomiju (vidi) kako bi se izbjegla prijetnja puknuća suzdržanog organa i ne zarazi trbušna šupljina. U nedostatku izraženih nekrotičnih promjena, zadržavajući se prsten najprije secira uzdužnu sondu i ispituje se stanje suzdržanog dijela organa. S pouzdanjem u svoju održivost, pali organ uronjen je u trbušnu šupljinu, a defekt je zašiven u D., što obično ne pravi poteškoće u vezi s uskim hernijalnim otvorom. U slučaju nepovratnih promjena, zahvaćeni odjel resetira se, a zatim D. zašije, ostavljajući drenažu u pleuralnoj šupljini.

Hernija ezofagealnog otvora dijafragme može biti klizna (aksijalna) i paesopfagealna (sl. 8). Klizne kile pola milje njihovo ime jer kada se kardija kreće duž osi jednjaka iznad D., kardijalni dio želuca, zbog mezoperitonealnog položaja, sudjeluje u stvaranju zida hernijalnog vrećice. Klizne kile (slike 8, 2, 3, 9-12) otvora jednjaka dijele se na ezofagealne, srčane, kardiofundalne i gigantske (subtotalne i ukupne želučane kile, kojima se želudac pretvara u prsa). Klizna kila može biti fiksna i nefiksirana, urođena i stečena. Nadalje, zbog osobitosti anatomije, klinike i liječenja, izolirani su stečeni kratki jednjak I i II stupnja i kongenitalni kratki jednjak (pektoralni želudac), povezan s njegovim isključenjem u trbušnu šupljinu tokom embrionalnog razdoblja. Opskrba krvlju torakalnog želuca u tim slučajevima se vrši iz grana interkostalnih arterija.

Pomoću parazofagealnih hernija, želudac ili crijeva se izmiču kroz D. ezofagealni otvor pored jednjaka, dok kardija ostaje na mjestu.

To, za razliku od kliznih kila, dovodi do mogućnosti kršenja. Parezofagealne kile dijele se na fundalne, antralne, crijevne, gastrointestinalne, omentalne kile prema prirodi organa koji su ispali (sl. 8, 4-8).

U razvoju stečene klizna hijatalna kila glavni značaj ima smanjenje uzdužnih mišića jednjaka kao posljedica njegove iritacije, refleks želuca i susjednih organa s žučnom bolešću, čirima i dr. Moguće je razviti traumatičnu hijatalnu herniju nakon operacije na D. i želucu.

Kada hiatalna hernija dolazi do ispravljanja njegova kuta, nastalog između jednjaka i fundusa želuca, zaglađivanje Gubarev zalistaka (nabora usne nabora sluznice na mjestu spajanja jednjaka u želudac) i dolazi do insuficijencije kardije gastroesofagealnim refluksom (vidi).

Simptomi... Najčešći simptom je peckanje ili tup bol u epigastričnoj regiji, iza sternuma i u lijevoj ili rjeđe u desnom hipohondriju s ozračenjem u područje srca, lopaticu i lijevo rame. Bol se pojačava nakon jela i u vodoravnom položaju pacijenta, praćenog belchinom, regurgitacijom, žgaravicom. Često se primjećuje disfagija, posebno kod komplikacija sa strogošću jednjaka i anemije uslijed hron, krvarenja. Refleksna angina pektoris često se događa (vidi).

Dijagnoza... Navedene pritužbe i klin, simptomi omogućuju sumnju na hijatalnu herniju D. Konačna dijagnoza postavlja se rentgenolom, istraživanjem, kada se primjećuje nastavak nabora srčanog stomaka iznad dijafragme (slika 9) uz skraćivanje jednjaka (ili bez njega), prošireni kut njegova refluks kontrastnog sredstva iz želuca u jednjak. Refluks se mora provjeriti u vodoravnom položaju pacijenta s pritiskom na stomak.

S istodobnim refluksnim ezofagitisom (vidi. Ezofagitis), jednjak se može proširiti i skratiti. Radiografski snimak karakterizira prisustvo "zareza" koji razdvajaju kardiju) od gastroezofagealnog vestibula.

Za dijagnostiku se koristi i ezofagoskopija (vidi) koja omogućava ispitivanje sluznice jednjaka i konstataciju prisutnosti refluksnog ezofagitisa.

Lečenje... Za nekomplicirane oblike hernije ezofagealnog otvora D. prikazano je konzervativno liječenje - isto kao i za peptičku ulkusnu bolest (vidjeti). U nedostatku ahilije, hranu treba uzimati u malim porcijama 5-6 puta dnevno. Nakon jela, pacijent ne smije ići u krevet, posljednji obrok trebao bi biti najmanje 3 sata prije spavanja. Ne biste trebali piti obilno, jer potiče regurgitaciju (vidi). Izbjegavajte naglašene nagle trupe i spavajte s povišenim gornjim dijelom tijela. Terapija lijekovima usmjerena je na smanjenje lučenja (kao kod peptičnog čira), na uklanjanje opstipacije, uključujući upotrebu antacida i sedativa.

Indikacija za kirurško liječenje je neuspjeh dugotrajnog ponovljenog konzervativnog liječenja u bolesnika s izraženim klinom, manifestacije kile, kao i komplikacije hernije peptičkom stjenkom jednjaka i krvarenjem. Trans-abdominalni pristup koristi se, osim u slučajevima produženih peptičkih strijara donje trećine jednjaka, kada je potreban transtorakalni pristup.

Predložen je veliki broj različitih hirurških metoda, od kojih je najrasprostranjenija Nissenova fundoplikacija (sl. 10), čiji je cilj obnova valvularne funkcije kardije.

Nakon mobilizacije trbušnog jednjaka, stražnji zid fundularnog želuca provodi se iza jednjaka i zašije u prednji zid dvostrukim šavom koji zahvaća zid jednjaka. Stvara se manžetna koja okružuje jednjak zbog čega se akutni ugao Hisovog vraća. Izolovana gastropeksija (vidi), ezofagofundorafija treba ostati nedovoljno efikasna. Također, šavanje ezofagealnog otvora je neefikasno, jer to ne obnavlja funkciju ventila kardije, a s kratkim jednjakom ova se metoda općenito ne primjenjuje.

Pri skraćivanju jednjaka radi uklanjanja refluksa može se upotrijebiti valvularna gastroplikacija (prema H.N. Kanshin). U ovom se slučaju fundoplikacija izvodi ne oko jednjaka, već oko mobiliziranog srčanog dijela želuca. Brojni kirurzi koriste operaciju Collis koja se sastoji u seciranju želuca pomaknutog prema gore od vrha do dna duž jednjaka paralelno s manjom zakrivljenosti za 12-15 cm s produljenjem zbog formirane želučane cijevi.

U liječenju peptičkih striktura jednjaka, u slučaju neuspjeha opetovanih dilatacija posebnim burama, indicirana je resekcija suženog područja s valvularnom ezofagogastroanastomozom.

Paesofagealne kile daju izraženije simptome povezane sa kompresijom hernijskog sadržaja, a mogućnost povrede čini operaciju naznačenom odmah nakon postavljanja dijagnoze. Operacija se sastoji u spuštanju trbušnih organa i ušivanju rupe u D.

Za zadavljene kile operacija je ista kao i za ostale dijafragmalne kile.

Opuštanje dijafragme - oštro stanjivanje D., lišeno mišića, njegovo pomeranje zajedno sa trbušnim organima koji su uz njega u grudima. D. linija vezanosti ostaje na svom uobičajenom mjestu. U pravilu dolazi do kompresije pluća na strani lezije i pomicanja srca u suprotnom smjeru (sl. 11), događa se poprečni i uzdužni volvulus želuca, tako da su kardija i antrum u istoj razini.

Opuštanje je kongenitalno (zbog aplazije, mišić je odsutan) i stečeno (najčešće zbog oštećenja phrenicnog živca; u ovom slučaju pomoću histola, D. istraživanja mogu se naći ostaci atrofičnih mišićnih vlakana).

Opuštanje je potpuno (zahvaćena je cijela kupola, češće lijeva) i ograničena (zahvaćen je bilo koji dio D., češće antero-medijalno desno).

Klinička slika. Ograničeno anteromedijalno opuštanje s desnim bokovima obično je asimptomatsko i slučajno je rentgenol, nalaz. Uz opuštanje s lijeve strane simptomi su isti kao i kod dijafragmalne kile, ali, za razliku od

Potonje, zbog nedostatka kile siročadi, nemoguće je prekršiti. S postupnim pomakom organa, bolest može biti asimptomatska.

Dijagnoza se postavlja na temelju znakova pomjeranja trbušnih organa na odgovarajućoj strani grudne šupljine i potvrđuje se rentgenolom, istraživanjem. Za razliku od kile, sjena visoko smještenog D. obično je jasno određena nad pomaknutim trbušnim organima, ispod posječenog stomaka i debelog crijeva daje simptom otvorenim uglovima. Ograničeno anteromedijalno opuštanje s desne strane mora se razlikovati. sa tumorima i cistama jetre, perikarda i pluća.

Lečenje. Operacija se pokazuje samo u prisutnosti izraženog klina, simptoma i sastoji se ili u stvaranju umanjenog D. umnožavanja, bilo u njegovom plastičnom jačanju pomoću aloplastičnih materijala. U tu svrhu je prikladan ajvalon (spužva od polivinil alkohola) koji je ušiven u obliku posebnog flastera između listova D.-ovog umnožavanja duž linije njegovog pričvršćivanja (sl. 12).

Dijafragmatična kila kod djece nastaju češće kao posljedica malformacije D., rjeđe - kao posljedica traume, gnojno-upalnog ili infektivnog procesa, pa se oni obično dijele na kongenitalne i stečene. Kongenitalne kile dijele se na prave (sl. 13, 1-3) s hernijalnom vrećicom i lažne (sl. 13, 4-6), u kojima organi trbušne šupljine kroz defekt D. direktno kontaktiraju pluća i srce. Učestalost urođenih D. hernija je 1 na 1700 novorođenčadi (S. Ya. Doletsky, 1976). Kombinacija D. hernije s drugim malformacijama (urođena dislokacija kuka, tortikolis, pilorična stenoza, embrionalna kila, srčane bolesti, suzenje plućne arterije itd.) Opaža se u 6-8% slučajeva.

D. stečene hernije dijele se na traumatične i ne-traumatične. Uzroci traumatičnih kila mogu biti: D.-ove rupture (akutne i hronične) i D.-opuštanje (uslijed ozljede phrenicnih živaca). Ne-traumatične kile mogu se pojaviti kroz oštećenja D. (kao rezultat apscesa koji se nalazi ispod ili iznad D.) i za vrijeme D.-opuštanja (nakon poliomijelitis ili tuberkuloze).

Herne ezofagealnog otvora D. (Sl. 13, 7 i 8) kod djece nastaju usporavanjem brzine spuštanja želuca iz grudne šupljine u trbušnu šupljinu i odsutnosti obliteracije vazdušno-crevnih džepova, što rezultira pojavom hernialnih vrećica. Kongenitalne kile D., uključujući oštećenja nalik na prorez, kao i frenoperikardijalne kile (slike 13, 9 i 10), javljaju se u anatomski „slabim“ delovima D. - sternokostalni jaz, lumbalni trokut itd. Formiranje proreda zone ili kroz defekte D. javlja se u ranim fazama razvoja embrija i ploda. Kršenje trofičnih procesa u D.-ovom mišićnom anlažu dovodi do usporene brzine D.-ovog razvoja, povećanog intra-abdominalnog tlaka u usporedbi s intrapleuralnim tlakom - do uvođenja trbušnih organa u prsa, što se događa posljednjih tjedana intrauterinog života. D. postnatalni razvoj prati i njegova relativna atrofija u vezi sa sve većom vrijednošću funkcije interkostalnih mišića. Sternokostalan i lumbalno-kostalni trokut progresivno opadaju, područje središta tetiva povećava se zbog mišićnih presjeka. Smanjuje D. težinu u odnosu na težinu cijelog tijela.

D. stečene hernije nastaju kao rezultat otvorene ili zatvorene traume. Često D.-ova ruptura s naknadnim razvojem traumatične dijafragmalne hernije nastaje prijelomom zdjelice zbog oštrog povećanja intra-trbušnog tlaka. Tuberkulozni bronhadenitis i nespecifični upalni proces u medijastinumu mogu biti komplicirani oštećenjem phrenicnog živca atrofijom dijela ili cijele kupole D. i razvojem njegovog opuštanja. S subfreničnim apscesom ili bedrensom, kao posljedica dugotrajne drenaže pleuralne šupljine, moguće je stvaranje defekta D. praćeno pomicanjem trbušnih organa u grudni koš.

Klinička slika. U novorođenčadi s oštećenjem sličnog proreza u stražnjem dijelu D. (Bochdalekov trokut), primjećuju se cijanoza, povraćanje, premještanje srca i skefoidno napuhan trbuh ("asfiksija"). Kada se značajan volumen trbušnih organa pomakne na grudi, zaostaje u razvoju djeteta, nedostatak daha pri trčanju, deformacija grudnog koša. Uz herniju otvaranja jednjaka primjećuju se anemija, povraćanje s dodatkom krvi, boli i pojava erozivnog ezofagitisa. U nekim slučajevima dijafragmatične kile mogu biti asimptomatske (ili s neuobičajenom kombinacijom uobičajenih simptoma). Otkrivaju se prilikom rentgenola, pregleda prsnog koša, obavljenog iz drugog razloga.

Kršenje dijafragmalne kile karakterizira kombinacija znakova crevne opstrukcije i respiratornog zatajenja (vidi).

Dijagnoza. Istorija trauma ili ožiljaka na koži grudnog koša doprinosi dijagnozi traumatične dijafragmalne kile. Fizički simptomi u područjima projekcije hernije (skraćivanje udaraljnog zvuka ili timpanitisa, crijevni zvukovi, prskanje itd.) Daju osnova sumnji na dijafragmatičnu herniju i stvaranje rentgena. istraživanja radi uspostavljanja konačne dijagnoze. Roentgenol, znakovi dijafragmalne kile su nestanak D. konture ("granična linija"), njegova karakteristična deformacija, pojedinačno zamračenje i pojašnjenje plućnog polja, razina u šupljinama, "simptom varijabilnosti" bitan je znak rentgenola. slike sa ponovljenim studijama. U sumnjivim slučajevima napravite kontrastnu studiju. put.

U novorođenčadi se diferencijalna dijagnoza provodi s D. parezom u vezi s ozljedom rođenja. Sa parezom, D.-ova kupola nakon 1 - 2 mjeseca. je u ispravnom položaju. U nekim slučajevima, zbog pomicanja srca udesno i cijanoze, postavlja se pogrešna dijagnoza dekstrokardije ili srčane bolesti. Rentgenol je od presudnog značaja u dijagnostici. pregled grudnog koša.

Liječenje je brzo. Izuzetak je ograničeno opuštanje i potpuno opuštanje D. kada se njegova kupola nalazi ne viši od IV rebra i male hernije otvora jednjaka, pod uvjetom da u svim slučajevima nema pritužbi, patolicija, odstupanja, zastoja u razvoju. U prisustvu boli, povraćanja, ponavljajuće crevne opstrukcije, otišao je - kiš. krvarenje, operacija je indicirana u ustanovi u kojoj postoji iskustvo u takvim intervencijama kod djece. Hitna operacija se provodi u slučaju asfiksije kod novorođenčeta, u slučaju D. rupture i D. zadavljene kile bilo koje lokalizacije.

Operacija se češće izvodi transabdominalnim pristupom pod intubacionom anestezijom (vidi. Inhalacijska anestezija). Kod pravih D. kila hernija se sašiva skupljanjem šavova ili stvaranjem umnožavanja. Nije neophodna ekscizija hernial sac-a. U slučaju oštećenja nalik na proreze i značajnih D. grešaka, unošenje zraka u pleuralnu šupljinu kroz hernijalni otvor s metalnim kateterom doprinosi smanjenju organa.

D. oštećenja su ušivena jednim redom isprekidanih šavova koji se ne upijaju. Kod frenoperikardijalnih hernija i značajnijih hernijalnih otvora, defekt se zamjenjuje aloplastičnim materijalom (aivalon, teflon, najlon), uz obavezno razgraničenje potonjeg od pleuralne ili perikardne šupljine s listom peritoneuma na pedikuli, fasciji ili omentumu. Iscjedak hernial sac sa prednjim i paraezofagealnim hernijama nije potreban; peritoneum je seciran po perimetru hernialnog otvora kako bi se zašiti napušteno tkivo. Uspjeh operacije povezan je s pomicanjem jednjaka u anterolateralni dio otvora jednjaka, zašiljivanjem D. nogu iza jednjaka, ispred aorte, stvaranjem akutnog jednjaka-želučanog kuta fiksiranjem trbušnog segmenta jednjaka do želuca i fiksiranjem fundusa želuca u dijafragmu u području želuca. Operacija je završena piloroplastikom kako bi se izbjeglo trajno povraćanje uzrokovano pilorospazmom (vidi) uslijed traume vagusnih živaca. U novorođenčadi s malim volumenom trbušne šupljine, koji ne sadrži organe srušene iz pleuralne šupljine, prva faza je stvaranje umjetne (umjetne) ventralne kile, koja se eliminira u roku od 6 dana do 12 mjeseci. posle prve operacije. Drenaža pleuralne šupljine u novorođenčadi izvodi se prema Bulau (vidjeti Bulau drenažu), izbjegavajući prisilno širenje pluća i pojavu akutne emfizematozne upale pluća. Drenaža se može izvesti ispod XI -XII rebra transabdominalno kako bi se izbjeglo udaranje prilikom proširenja pluća.

Postoperativne komplikacije su primijećene kod više od 50% operirane djece. Razlikovati između općih komplikacija (hipertermija, depresija respiratornog centra, kršenje metabolizma vode-soli), plućnih (atelektaza, edem, upala pluća, pleurisija), trbušnih (dinamička i mehanička crevna opstrukcija), kao i pretjeranog porasta intra-abdominalnog pritiska (vidi), praćenog ograničenjem D. izleti i sindrom kompresije donje šupljine vene (vidi. Šuplje vene). Recidivi se najčešće primjećuju kod paraesophagealnih hernija.

Smrtnost nakon operacije zbog dijafragmatične kile kod dece je 5-8% (kod novorođenčadi - do 10-12%).

Bolesti

Simptomi D. bolesti povezani su s promjenom njezinog položaja (visoko stajanje, opuštanje, tumori) ili premještanjem trbušnih organa u prsa s dijafragmalnim hernijama.

Ovisno o prevladavanju klina, manifestacijama, ovi simptomi se mogu podijeliti u tri glavne skupine: opće, kardiopulmonalne, otišle - kiš. Ovi simptomi nisu specifični, mogu se primijetiti i na nekim drugim bolestima i stječu dijagnostičku vrijednost samo uz određene objektivne podatke.

Upala dijafragme - dijafragmatitis (ili dijafragmit) dijeli se na akutni i hronični, specifični i nespecifični. U ogromnoj većini slučajeva oni su sekundarni. Hron, dijafragmatitis su obično specifični - tuberkulozni, sifilitični ili gljivični (aktinomikoza) i neovisni klin, nisu važni, kao ni hron, nespecifični dijafragmatitis povezan sa hronom, upalnim procesima susjednih organa.

Akutni nespecifični dijafragmatitis gotovo je uvijek sekundarni i samo rijetko ovisi o hematogenom širenju infekcije iz udaljenih gnojnih žarišta. U ogromnoj većini slučajeva javlja se kod akutnog pleurisija i apscesa donjeg režnja pluća ili s subfreničnim apscesima.

Klin, manifestacije akutnog dijafragmatitisa uklapaju se u dijafragmatični simptomski kompleks opisan od MM Vicker-a: oštri bolovi u donjim dijelovima grudnog koša, odgovaraju mjestu D.-ove priloge, bol u ovoj zoni na palpaciji, lokalna ukočenost trbušnih mišića. V.I.Sobolev (1950) karakterističnim znakom akutnog dijafragmatitisa smatra visoko stajanje zahvaćene kupole D. s ograničenjem njegove pokretljivosti i spljoštenosti, skraćivanje sinusa, zadebljanje D. obrisa uz prisustvo promjena iz susjednog plućnog ili subfreničnog prostora. Budući je takav dijafragmatitis sekundarni, liječenje je usmjereno na eliminiranje glavnog procesa. Postojanje akutnog primarnog dijafragmatitisa u literaturi je osporavano, klin, oni nisu bitni.

Također su rijetki primarni tumori D. Prema B. V. Petrovskyju, N.N. Kanshin i N.O. Nikolaevu (1966), u svjetskoj je literaturi opisano 68 primarnih tumora: 37 benignih (lipomi, fibrolipomi, fibroidi, leiomyomi , neurofibromi, limfangiomi) i 31 maligno (od kojih 24 su sarkomi, a ostatak su hemangio- i fibroangioendoteliomi, hemangiopericitomi, mezoteliomi, sinovijumi). U sljedećim godinama opisano je samo nekoliko zapažanja.

Simptomi u određenoj mjeri ovise o veličini i lokaciji ciste ili tumora.

Kod malih tumora i D. cista simptomi su praktično odsutni. Kada je tumor velik, mogu se pojaviti znakovi kompresije pluća i pomjeranja medijastinalnih organa s razvojem pojava hron, hipoksija (vidi), simptom "bubnjama" (vidi Bubanj prstiju), a s velikim cistama i tumorima s desne strane, pojavljuju se simptomi iz grudnih organa ćelije, i s lijevom stranom - uglavnom nastaju kompresijom trbušnih organa ili jednjaka. Kod sekundarnih cista i tumora koji klijaju u D. sa strane susjednih organa, a kod metastatskih lezija javljaju se bolovi i simptomi koje određuje glavni patolio, proces.

Dijagnoza primarnih tumora i D. ciste hl. dol. X-zraka i temelji se na otkrivanju okrugle sjene, stapajući se sa sjenom D. diferencirati ih s desnostranim ograničenim opuštanjem D., tumorima i cistama jetre ili sličnim formacijama u donjem režnja pluća.

U tim se slučajevima može koristiti dijagnostički pneumoperitoneum ili pneumotoraks.

Sa zloćudnim tumorima koji se infiltriraju u D. ne dolazi do jasnog razgraničenja formacije, postoji samo zadebljanje i deformacija kupole, koja se u nekim slučajevima maskira pleuralnim izljevom.

Lečenje. Utvrđena dijagnoza primarne ciste ili D.-ovog tumora indikacija je za operativni zahvat koji se u pravilu provodi transtorakalno. Operacija se sastoji u eksfolijaciji dobroćudne ciste ili D. tumora ili u eksciziji unutar zdravih tkiva (sa sumnjom na zloćudni karakter) s naknadnim ušivanjem D. defekta zasebnim svilenim šavovima. Sa velikim defektom koji je nastao nakon uklanjanja tumora, može se koristiti jedna ili druga plastična metoda da se on zatvori.

Uklanjanje sekundarnih tumora i D. cista provodi se u slučajevima kada je moguće, prema istim principima, istovremeno s uklanjanjem glavnog žarišta.

Sažeti podaci o D.-ovim ozljedama i glavnim bolestima navedeni su u tablici.

Tabela. Klasifikacija i kliničke i dijagnostičke karakteristike nekih povreda i bolesti dijafragme

Šteta od bolesti	Etiologija i patogeneza	Simptomi	Poseban istraživanja	Rendgenski snimak simptomi	Terapijski
Šteta
Zatvoreno (direktno, indirektno, spontano)	Najčešće - ozljede na putu i radu, pad sa visine, kompresija; često je sastavni dio pridružene traume. Jaz od 90-95% je lokalizovan na levoj strani. Kroz nastali defekt trbušni organi premještaju se u grudnu šupljinu, formirajući akutnu dijafragmalnu herniju. Pomicanje organa može se dogoditi u vrijeme ozljede ili mnogo kasnije.	Bol u gornjem dijelu trbuha i odgovarajućoj polovici grudnog koša koji zrači u supraklavikularnu regiju, vrat, ruku. Dispneja. Cijanoza. Tahikardija. Mogući su fenomeni djelomične crijevne opstrukcije. Premještanje prigušenosti medijastinuma na zdravu stranu. Timpanitis ili tupost u plućnom polju. Varijabilnost podataka o udaraljkama i auskultacijama. Otkrivanje ruptura dijafragme za vrijeme laparotomije kod pacijenta sa traumom trbuha (jaz od 90-95% je lokaliziran na lijevoj strani)	Fluoroskopija i rendgenski snimak grudnog koša i abdomena. Ako pacijentovo stanje dopušta, pregledajte želudac i crijeva s suspenzijom od barijeva. Ako je dijagnoza teška - dijagnostički pneumoperitoneum	Podizanje nivoa dijafragme, ograničavanje njene pokretljivosti, ponekad i deformacije kupole; nakupljanje tečnosti (krvi) u kosto-dijafragmatičnom sinusu. Uz prolaps trbušnih organa - zamračenje plućnog polja prosvjetljenjem, ponekad i s horizontalnim nivoom tečnosti. Izlazak u grudnu šupljinu kontrastnih želučanih ili crevnih petlji	Liječenje je brzo. Pristup - torakotomija ili laparotomija. Nakon puštanja raseljenih organa u trbušnu šupljinu, šavova dijafragme zavodeći šavovima načinjenim od materijala koji se ne apsorbuje.
Otvoreno (ubodno urez, pucanje)	Obavezna komponenta bilo koje povrede torakoabdominala	Težina pacijentovog stanja nastaje usled kombinovanog oštećenja organa na grudima i trbuhu, pneumotoraksa, šoka, krvarenja. Postoje tri vrste kliničke prezentacije: 1) prevladavanje simptoma iz trbušnih organa (krvarenje, peritonitis); 2) prevladavanje simptoma iz organa grudne šupljine (hemotoraks, pneumotoraks); 3) jednako izraženi simptomi iz organa grudnog koša i trbušne šupljine. Gubitak trbušnih organa u ranu ili isticanje njihovog sadržaja, pneumo- i hemotoraks kod ranjenika u trbuhu, simptomi hemoperitoneuma ili peritonitisa sa ranama na grudima	Fluoroskopija i rendgen rentgen grudnog koša. Torakocenteza ili laparocenteza. U teškim slučajevima, dijagnostički pneumoperitoneum. Ispitivanje želuca i crijeva s suspenzijom barijera kontraindicirano je	Otkrivanje upale pluća i hemotoraksa u povredama trbuha, kao i simptomi povreda zatvorene dijafragme	Revizija trbušnih organa, uklanjanje njihovog mogućeg oštećenja. Zatezanje oštećenja dijafragme, uklanjanje hemo- i pneumotoraksa, isušivanje pleuralne šupljine
Strana tela	Slepe rane (posebno višestruke šrapnele i rane od pucanja)	Specifični u pravilu izostaju ili mogu odgovarati simptomima dijafragmatitisa	Roentgenokimografija, dijagnostički pneumoperitoneum i pneumotoraks	Pomicanje sjene stranog tijela tokom disanja zajedno s dijafragmom, posebno u uvjetima dijagnostičkog pneumoperitoneuma i pneumotoraksa	Uz produženo postojanje i odsustvo simptoma, hirurško liječenje nije? pokazano. Za novo prodrela oštra strana tijela (npr. Igle) i simptome suppuration: indicirano je uklanjanje torapotomijom
Akutni dijafragmatitis
nespecifični sekundarni	Prelazak infekcije u dijafragmu sa pleurijom, apscesom pluća, subfreničnim apscesom, apscesom jetre, peritonitisom	Triada znakova: 1) bol u donjim dijelovima grudnog koša, pojačan udisanjem, kašljem, ali ne i pokretom; 2) kada se pritisne u interkostalni prostor, bol u zoni raspodjele bola se ne povećava; 3) krutost mišića prednjeg trbušnog zida. Auskultacija može prouzrokovati zvuk trljanja pleure. Groznica, opijenost	Radiografija, tomografija, roentgenokimmografija. Ako se sumnja na pleuralni empiem, dijagnostička punkcija	Pljosna, visoki stojeći i zamagljeni obrisi zahvaćene kupole dijafragme s oštrim ograničenjem ili nedostatkom pokretljivosti (ponekad paradoksalni pokreti). Nakupljanje tekućine u kostofreničnim sinusima. U odgovarajućim slučajevima, pneumonija donjeg režnja, znakovi apscesa jetre, subfrenični apsces	Konzervativno ili hirurško liječenje: osnovne bolesti
nespecifična primarna	Hematogeni ili limfogeni prodor patogena u debljinu dijafragme	Isto kao za sekundarni dijafragmatitis			Obično konzervativni antibakterijski i protuupalni tretmani
Hronični dijafragmatitis
nespecifična	Posljedica odgođenog akutnog dijafragmatitisa, rjeđe primarna hronična lezija	Isto kao kod zaostalih učinaka pleurisa: bol u grudima, pojačan udisanjem, umjerena kratkoća daha, suv kašalj		Viši položaj zahvaćenog područja dijafragme spljoštenjem i deformacijom, nejasnim konturama, ograničenim procesom lepljenja, ograničenim i ponekad paradoksalnim pokretima	Protivupalni tretman, fizioterapija
specifično	Tuberkuloza, sifilis, gljivične infekcije (aktinomikoza)		Isto kao kod akutnog dijafragmatitisa	Isto kao i za nespecifični dijafragmatitis	Specifično
	Odgovara sličnim cistama na drugim mestima	Povezani su s prirodom, veličinom, lokalizacijom obrazovanja i uglavnom ovise o kompresiji susjednih organa. Sa velikim formacijama - lokalna tupost, slabljenje ili odsutnost respiratornih zvukova. Uz ehinokokozu - eozinofiliju, pozitivna Casonijeva reakcija	Radiografija, tomografija, dijagnostički pneumotoraks i pneumoperitoneum. Ultrazvučna lokacija	Ciste lijeve kupole dijafragme vidljive su na pozadini organa koji sadrže plin (pluća, želudac, slezini kut debelog crijeva). Pravospolnom lokalizacijom spajaju se sa sjenom jetre	Hirurško uklanjanje (torakotomija)
Benigna	Podrijetlo i struktura odgovaraju dobroćudnim tumorima drugih lokalizacija. Retko	Isto kao i za ciste
Maligni (primarni - sarkomi, sinoviomi; sekundarni)	Primarni tumori su rijetki, sekundarni su česti (metastaze raka pluća, želuca, jetre i dr.)	Kombinacija simptoma dijafragmatitisa i ciste dijafragme. U sekundarnim tumorima simptomi osnovne bolesti, često simptomi pleuralnog eksudata	U prisustvu pleuralnog eksudata - punkcija i citol, punktatni pregled, torakoskopija	Često prisutnost simptoma pleuralnog eksudata. Drugi simptomi poput cista	Kod primarnih malignih tumora - resekcija kupole dijafragme uz istodobnu plastičnu operaciju. Za sekundarno - lečenje osnovne bolesti
Dijafragmatična kila
Traumatična (lažna kila)
akutni, hronični	Posljedica otvorenog i zatvorenog oštećenja dijafragme	Kod akutne kile vidjeti Oštećenje; sa hronom, kila može biti dve vrste: 1) gastrointestinalna (bol u epigastričnoj regiji, hipohondrijumu, grudima, zrači prema gore, iscrpljenost, povraćanje); 2) kardiorespiratorni (kratkoća daha, palpitacije, pogoršani nakon jela, uz fizički napor). Pri prolapsu u grudnu šupljinu želuca moguće je krvarenje u želucu s razvojem anemije; prigušenost udaraljnog zvuka ili timpanitis nad plućnim poljem; odsustvo ili slabljenje zvukova disanja, tutnjava, peristaltično mrmljanje, pljuskajući buka prilikom auskultacije grudi	Fluoroskopija i rendgenski snimak grudnog koša i abdomena. Prema indikacijama - išla su istraživanja - kish. trakt sa barijevom suspenzijom. Dijagnostički pneumoperitoneum	Ovisi o tome koji se organi premještaju u pleuralnu šupljinu. Kada se želudac pomakne, u pleuralnoj šupljini može biti veliki vodoravni nivo s razinom zraka iznad njega. Kada se crevo izmijeni, postoje zasebna područja prosvjetljenja i zamračenja. Konture dijafragme možda nisu jasno definirane. Studija slučaja pojašnjava prirodu raseljenih organa	Indicirano je hirurško liječenje
suzdržan	Isto kao i za začepljenje ventralnih kila	Oštra bol u grudima i gornjem dijelu trbuha; povraćanje, kratkoća daha, palpitacije, često šok; s oštećenjem crijeva - znakovi crevne opstrukcije. Nakon toga - rastuća opijenost	Radiografija, uključujući lateropoziciju. Pregled želuca i creva sa suspenzijom od barijeva	Znaci kile i znakovi kompresije rastežućeg organa u hernialnom otvoru	Hitna operacija. Pristup se određuje "lokalizacijom kile, veličinom oštećenja, stanjem pacijenta
Ne-traumatično
lažne kongenitalne kile (urođene mane)	Malformacija dijafragme, uglavnom kod djece	U većine bolesnika simptomi (cijanoza, kratkoća daha, povraćanje) javljaju se od trenutka rođenja. U budućnosti se dodaje zaostajanje u fizičkom. poremećaj u razvoju, slab apetit	Dijagnostički pneumoperitoneum	Pogledajte Traumatična dijafragmatična kila.	Indicirano je hirurško liječenje
Prave kile slabih područja dijafragme (paraterna, lumbokostalna kila Bohdaleka)	Kongenitalne velike razlike između anatomskih dijelova dijafragme, povećani intra-abdominalni tlak	Ovisi o prirodi i volumenu hernijalnih sadržaja. Kod malih kila simptomi mogu biti odsutni	Za diferencijalna dijagnoza između kile i parazalnog wen-a koristi se pneumoperitoneum i unošenje zraka u preperitonealno tkivo	Isto kao i kod traumatičnih dijafragmatičnih kila	Indicirano je hirurško liječenje
Klizna hijatalna kila (srčana, subtotalna želudačna i totalna želudac)	Povišen intra-abdominalni pritisak i uzdužna kontrakcija jednjaka, kao i ustavna slabost intersticijskog tkiva. Kroz dilatirani otvor jednjaka dijafragme, kardija s većim ili manjim dijelom želuca premješta se u medijastinum	Bol i peckanje u epigastriju i iza grudi, žgaravica, trzanje zraka, regurgitacija, ponekad isprekidana disfagija. Najizraženije je s visokom kiselošću i skraćenjem jednjaka. Od velike dijagnostičke vrijednosti je pojačanje simptoma nakon jela, u vodoravnom položaju, sa savijanjem tijela. Nikada predrasuda. Povraćanje pomešano sa krvlju. Anemija	Ezofagoskopija (za isključenje raka jednjaka i srčanog dijela želuca), ezofagomanometrija	Otkriven kontrastnim pregledom jednjaka i želuca na trohoskopu	Hirurško liječenje je indicirano za velike klizne kile s izraženim klinastim manifestacijama, povremeno s kardijalnim kilama, praćenim teškim refluksnim ezofagitisom (posebno ulcerativnim i stenozirajućim), otpornim na konzervativnu terapiju
Paesofagealna (fundalna, antralna, crijevna, omentalna)	Kongenitalno zatvaranje embrionalnog recesusa pneumatoentericusa. Fond želuca, njegov antrum, crevna petlja ili omentum, prekriven hernijalnom vrećicom, prolaze u medijastinum pored jednjaka, održavajući subfrenično mjesto kardije. Retko	Periodično postoji bol u epigastriju. Moguće je krvarenje iz želuca sa razvojem anemije. U slučaju povrede - napad oštre boli s razvojem disfagije uslijed kompresije jednjaka u hernijskom otvoru	Isto kao i kod hiatalne kile	Kontrastni pregled jednjaka i želuca. Fundalna hernija od kliznog kardiofundala razlikuje se subfrenično mjesto kardije	Indicirano je hirurško liječenje
Rijetke kile prirodnih otvora dijafragme (hernija pukotina simpatičkog debla; hernija otvaranja inferiorne vene kave; hernija otvaranja interkostalnog živca)	Kongenitalno povećanje imenovanih rupa. Hernije su istinite. Veoma rijetko	Nemaju specifične simptome. Razjašnjenje prirode hernijskog otvora moguće je samo tijekom operacije ili obdukcije			Indicirano je hirurško liječenje
Opuštanje	S urođenom relaksacijom - nerazvijenost mišićnih elemenata dijafragme; kada su stečeni - njihova atrofija usled upalnih promena ili oštećenja phrenic živca. Izređena kupola dijafragme (ili njenog presjeka) pomaknuta je visoko prema gore, što izaziva kolapsu pluća, pomicanje medijastinuma, pomicanje trbušnih organa prema gore, kompresiju pluća.	Bol u epigastriju ili hipohondriju, nedostatak daha, palpitacije, osjećaj težine nakon jela, belching, mučnina, zatvor, slabost. Ponavljajuća pneumonija lokalizacije donjeg režnja	Dijagnostička pneumoperitoneum	Visoko postavljena jedna od kupola dijafragme ili njenog dijela. Paradoksalno kretanje odgovarajuće kupole („simptom ljuljanja“) ili ograničenje pokretljivosti za vrijeme djelomičnog opuštanja. Djelomično opuštanje zahtijeva diferencijalnu dijagnozu s tumorima (cistama) pluća, dijafragme, jetre	Hirurško liječenje je prikazano u pogl. dol. s potpunim opuštanjem s izraženim klinom, manifestacijama. Uz djelomično opuštanje, operacija je indicirana ako je nemoguće isključiti tumor dijafragme ili jetre

Bibliografija: Bairov GA Hitna hirurška deca, L., 1973; Doletsky S. Ya. Dijafragmatične kile kod djece, M., 1960, bibliogr .; Nesterenko Yu. A., Klim i izvjesni IV i Lelekhova NI Ruptures desne kupole dijafragme, Surgery, No. 4, str. 106, 1975; Petrovsky BV, Kanshin H. N. i Nikolaev N. O. Dijafragmatska hirurgija, L., 1966, bibliogr .; V. V. Utkin i Apsitis BK Hernije ezofagealnog otvora dijafragme, Riga, 1976; Fekete F., P. i Lortat-Jacob J. L. Ruptures du dijafragme, Ann. Chir., T. 27, str. 935, 1973; H e i m i n g E., E b e 1 K. D. u. G h a r i b M. Komplikationen bei Zwerchfellanomalien, Z. Kinderchir., Bd 15, S. 147, 1974; Koss P. u. R e i t t e r H. Erkrankungen des Zwerchfells, Handb. d. Thoraxchir., Hrsg. v. E. Derra, Bd 2, T. 1, S. 191, B. u. a., 1959; Olafsson G., Rause A. a. H o 1 e n O. Primarni tumori dijafragme, Grudi, v. 59, str. 568, 1971; Strug B., podne G. P. a. B e a 1 1 A. C. Traumatična dijafragmatična kila, Ann. toraka. Surg., V. 17, \\ e. 444, 1974.

B. V. Petrovsky; S. Ya. Doletsky (ped.), Sastavljač tablice. H. N. Kanshin