Anatomia topograficzna ludzkiej przepony. Membrana: budowa i funkcja

Membrana, diafragma, reprezentuje mięsień płaski, m. phrenicus, kopulaste zakrzywione, pokryte powyżej i poniżej powięzi i błonami surowiczymi. Jego włókna mięśniowe, zaczynające się na całym obwodzie dolnego otworu klatki piersiowej, przechodzą do rozdęcie ścięgien zajmując środek przepony, centrum tendineum... W miejscu pochodzenia włókien w odcinku mięśniowym niedrożności jamy brzusznej wyróżnia się odcinek lędźwiowy, żebrowy i mostkowy.

Część lędźwiowa, pars lumbalis, składa się z dwóch części (nóg) - z prawej i lewej strony, crus dextrum et sinistrum.

Obie nogi przepony pozostawiają między sobą a kręgosłupem trójkątną szczelinę, hiatus abrticus, przez którą przechodzi aorta z tą leżącą za nią przewód piersiowy... Krawędź tego otworu jest ograniczona paskiem ścięgien, dzięki czemu skurcz przepony nie jest odzwierciedlany w świetle aorty. Unosząc się do góry, nogi przepony zbiegają się ze sobą przed otworem aorty, a następnie odchylają się nieco w lewo i ponownie do góry, tworząc dziurę, przełyk rozworu przełyku, przez który przechodzi przełyk i towarzyszące mu oba nn. vagi.
Przełyk rozworu przełykowego graniczy z wiązkami mięśni, które pełnią rolę miazgi regulującej ruch pokarmu. Między wiązkami mięśni każdej nogi przepony powstają szczeliny, przez które przechodzi nn. splanchnici, b. azygos (lewa v. hemiazygos) i tułów współczulny.

Część żebrowa, pars costalis,zaczynając od chrząstki żeber VII-XII, wznosi się w kierunku środka ścięgna.

Mostek, pars sternalis, odchodzi od tylnej powierzchni wyrostka mieczykowatego mostka do środka ścięgna. pomiędzy pars sternalis i pars costalis w pobliżu mostka znajduje się sparowana trójkątna szczelina, trójkąt mostkowo-żebrowyprzez który przenika dolny koniec za. thoracica interna (a. epigastrica superior).

Kolejna para dużych szczelin, trigonum lumbocostal, jest pomiędzy pars costalis i pars lumbalis... Ta luka, odpowiadająca komunikacji między klatką piersiową a jamą brzuszną istniejącą w życiu embrionalnym, jest przykryta od góry opłucną i powięź endothoracica, i poniżej - powięź podotrzewnowa, tkanki zaotrzewnowej i otrzewnej. Może przez nią przejść tak zwana przepuklina przeponowa.

Nieco z tyłu i na prawo od linii środkowej w środku ścięgna znajduje się czworokątny otwór, otwór żyły głównej, przez który przechodzi żyła główna dolna. Jak wskazano, przepona ma kształt kopuły, ale wysokość kopuły jest asymetryczna po obu stronach: jej prawa strona, wsparta od spodu masywną wątrobą, jest wyższa niż lewa.

Funkcjonować. Przepona kurczy się podczas wdechu, kopuła spłaszcza się i opada. Dzięki obniżeniu przepony uzyskuje się powiększenie jamy klatki piersiowej w kierunku pionowym, co ma miejsce podczas inhalacji. (Inn. CIII-V N. phrenicus, VII-XII nn. Intercostales, plexus solaris.)

1. Przepona: budowa, części, otwory, ukrwienie i unerwienie. Słabe punkty

2. Serce (topografia, projekcja na ścianę przedniej zastawki, tętnice wieńcowe)

3. Aparat pomocniczy oka (cechy budowy, funkcje). Unerwienie gruczołu blaszkowatego

1. Przepona: budowa, części, otwory, ukrwienie i unerwienie. Słabe punkty. Membrana - niesparowany szeroki mięsień oddzielający klatkę piersiową od jamy brzusznej, który służy do rozszerzenia płuc. Konwencjonalnie jego granicę można narysować wzdłuż dolnej krawędzi krawędzi. Tworzy go układ mięśni poprzecznie prążkowanych, które najwyraźniej są pochodnymi układu mięśni prostego brzucha. Jest charakterystyczny tylko dla ssaków. W przeponie wyróżnia się odcinek lędźwiowy, żebrowy i mostkowy. Między odcinkiem lędźwiowym a żebrowym znajdują się trójkąty lędźwiowo-żebrowe, między żebrowym a mostkiem - mostkowo-żebrowe, formacje te są miejscem występowania przepuklin przeponowych. Część lędźwiowa przepony (pars lumbalis diaphragmatis) zaczyna się na przedniej powierzchni trzonów kręgów lędźwiowych. Część żebrowa (pars costalis diaphragmatis) zaczyna się na wewnętrznej powierzchni dolnych sześciu do siedmiu żeber. Mostek (pars sternalis diaphragmatis) przepony jest najwęższy i najsłabszy, zaczyna się na tylnej powierzchni mostka. W ten sposób wiązki mięśni zaczynają się na obwodzie, idą w górę i przyśrodkowo i zbiegają się ze ścięgnami, tworząc centrum ścięgna (centrum tendineum). Dopływ krwi do przepony odbywa się przez górną i dolną tętnicę przeponową, mięśniofreniczną i osierdziową przeponową. Towarzyszą im żyły o tej samej nazwie. Przepona jest unerwiona przez nerw przeponowy / Funkcje przepony dzielą się na statyczne i dynamiczne. W dynamice istnieją trzy oddzielne funkcje: 1. oddechowy (lub oddechowy). W wyniku ruchów przepony, które wraz z mięśniami piersiowymi powodują wdech i wydech, wykonywana jest główna objętość wentylacji płuc. sercowo-naczyniowe... Podczas wdechu worek serca i leżąca w nim dolna część żyły głównej górnej rozszerzają się. Jednocześnie zmniejszenie przepony i jednoczesny wzrost ciśnienia śródbrzusznego powoduje wyciskanie krwi z wątroby do żyły głównej dolnej, co przyczynia się do stałego odpływu krwi żylnej do prawego serca. Ponadto wahania ciśnienia śródopłucnowego przyczyniają się do odpływu krwi z narządów jamy brzusznej i jej przepływu do serca (np. Efekt zasysania jamy klatki piersiowej podczas inhalacji). 3. układu pokarmowego. Przepona ma ogromne znaczenie dla ruchu pokarmu przez przełyk (jest to miazga przełyku), a dla żołądka ważne są również okresowe ruchy przepony połączone z synchronicznymi ruchami oddechowymi. Funkcja statyczna (podtrzymująca) polega na utrzymaniu normalnych relacji między narządami klatki piersiowej i jamy brzusznej, w zależności od napięcia mięśniowego przepony.

Zakłócenie tej funkcji prowadzi do ruchu narządów jamy brzusznej do klatki piersiowej. Przepona jest ważnym narządem jamy brzusznej. Podczas skurczu mięśni brzucha przepona pomaga obniżyć ciśnienie wewnątrzbrzuszne. Podczas wdechu przepona kurczy się.

2. Serce (topografia, projekcja na ścianę przedniej zastawki, tętnice wieńcowe) W sercu wyróżnia się podstawa i blat. Podstawa serca, cordis, skierowana jest do góry, do tyłu i na prawo. Za nim tworzą przedsionki, az przodu - aorta i pień płucny. Zaokrąglony wierzchołek serca, wierzchołek kordowy, zwrócony w dół, do przodu i w lewo, sięgający do piątej przestrzeni międzyżebrowej w odległości 8-9 cm na lewo od linii środkowej; wierzchołek serca jest utworzony w całości przez lewą komorę. Krawędzie serca nie mają tej samej konfiguracji: prawa krawędź serca jest ostrzejsza; lewa jest bardziej tępa, zaokrąglona ze względu na większą grubość ściany lewej komory. Obie krawędzie serca i część jego tylnej i dolnej powierzchni przylegają do opłucnej śródpiersia i płuc. Uważa się, że rozmiar serca odpowiada wielkości pięści człowieka. Średnie wymiary serca: podłużne - 12-13 cm, największa średnica - 9-10,5 cm, rozmiar przednio-tylny - 6-7 cm W sercu, podobnie jak w osierdziu, wyróżnia się pięć powierzchni: mostkowo-żebrowa (przednia), facja sternocostalis (przednia), przeponowa (dolna), facies daphragmatica (dolna), dwie płucne (boczne), facies pulmonales (laterales) dextra et sinistra i tylna, facies vertebralis (tylna). Granice serca na ścianie klatki piersiowej: * nacisk wierzchołka serca można wyczuć 1 cm do wewnątrz od lineae mamillaris sinistrae w piątej lewej przestrzeni międzyżebrowej, * górna granica projekcji serca przebiega na wysokości górnej krawędzi chrząstki trzecich żeber. * prawa krawędź serca przebiega 2-3 cm na prawo od prawej krawędzi mostka, od III do V żebra. * dolna granica przebiega poprzecznie od chrząstki V prawego żebra do wierzchołka serca, * lewa jest od chrząstki III żebra do wierzchołka serca. Nasłuch zaworów:mitralna - na koniuszku serca, trójdzielna - na mostku po prawej stronie przy chrząstce żebra V, zastawka aortalna - na krawędzi mostka w drugiej przestrzeni międzyżebrowej po lewej stronie mostka. Dopływ krwi do serca odbywa się przez dwa główne naczynia - prawą i lewą tętnicę wieńcową, zaczynając od aorty bezpośrednio nad zastawkami półksiężycowymi.
Lewa tętnica wieńcowaLewa tętnica wieńcowa zaczyna się od lewej zatoki tylnej Vilsalvy, schodzi do przedniej bruzdy podłużnej, pozostawiając tętnicę płucną po prawej stronie, a po lewej - lewy przedsionek i ucho otoczone tkanką tłuszczową, która zwykle je pokrywa. Jest to szeroki, ale krótki pień, zwykle nie dłuższy niż 10-11 mm. Lewa tętnica wieńcowa jest podzielona na dwie, trzy, w rzadkich przypadkach na cztery tętnice, z których największe znaczenie w patologii mają przednia zstępująca (LAD) i gałąź okalająca (OB), a przednia zstępująca jest bezpośrednią kontynuacją lewej tętnicy wieńcowej.
Wzdłuż przedniego podłużnego rowka sercowego dochodzi do wierzchołka serca, zwykle do niego dociera, czasami pochyla się nad nim i przechodzi na tylną powierzchnię serca.
Kilka mniejszych bocznych odgałęzień odchodzi od tętnicy zstępującej pod ostrym kątem, które są skierowane wzdłuż przedniej powierzchni lewej komory i mogą sięgać tępej krawędzi; ponadto odchodzą od niej liczne odgałęzienia przegrody, przebijające mięsień sercowy i rozgałęziające się do przednich 2/3 przegrody międzykomorowej. Boczne gałęzie odżywiają przednią ścianę lewej komory i dają gałęzie do przedniego mięśnia brodawkowatego lewej komory. Tętnica przegrody górnej daje gałąź do przedniej ściany prawej komory, a czasami do przedniego mięśnia brodawkowatego prawej komory. Na całej swojej długości przednia gałąź zstępująca leży na mięśniu sercowym, czasami zanurzając się w nim z utworzeniem mostków mięśniowych o długości 1-2 cm. W pozostałej części jej przednia powierzchnia jest zakryta tkanka tłuszczowa nasierdzia.
Otaczająca gałąź lewej tętnicy wieńcowej zwykle odchodzi od tej ostatniej na samym początku (pierwsze 0,5-2 cm) pod kątem zbliżonym do linii prostej, przechodzi w rowku poprzecznym, dociera do tępej krawędzi serca, pochyla się wokół niej, przechodzi do tylnej ściany lewej komory, czasami sięga bruzda międzykomorowa tylna oraz w postaci tętnicy zstępującej tylnej skierowana jest do wierzchołka. Liczne odgałęzienia rozciągają się od niej do przednich i tylnych mięśni brodawkowatych, przedniej i tylnej ściany lewej komory. Odchodzi od niego również jedna z tętnic zaopatrujących węzeł zatokowo-uszny.
Prawa tętnica wieńcowaPrawa tętnica wieńcowa zaczyna się w przedniej zatoce Vilsalvy. Najpierw znajduje się głęboko w tkance tłuszczowej na prawo od tętnicy płucnej, zagina się wokół serca wzdłuż prawego rowka przedsionkowo-komorowego, przechodzi do tylnej ściany, dociera do tylnej bruzdy podłużnej, a następnie w postaci tylnej zstępującej gałęzi opada do wierzchołka serca. Tętnica prowadzi 1-2 odgałęzienia do przedniej ściany prawej komory, częściowo do przedniej części przegrody, obu mięśni brodawkowatych prawej komory, tylnej ściany prawej komory i tylnej części przegrody międzykomorowej; druga gałąź również odchodzi od niego do węzła zatokowo-usznego.

... Przepona ... mówi: „Dzięki mnie żyjesz, przeze mnie umrzesz. Trzymam w rękach władzę nad życiem i śmiercią; naucz mnie rozumieć, a wtedy będziesz spokojny”. A. T. Still

Przepona to ruchoma przegroda ścięgnisto-mięśniowa pomiędzy klatką piersiową a jamami brzusznymi. Ma kształt kopuły ze względu na ułożenie narządów wewnętrznych i różnicę ciśnień w klatce piersiowej i jamach brzusznych. Strona wypukła skierowana jest do jamy klatki piersiowej, strona wklęsła skierowana w dół do jamy brzusznej. Przepona jest głównym mięśniem oddechowym i najważniejszym narządem jamy brzusznej.

W przeponie wyróżnia się część mięśniową i środek ścięgna.Wiązki mięśniowe pochodzą z obwodu, mają pochodzenie mięśniowe lub ścięgniste. Zbiegając się w górę od obwodu do środka przepony, wiązki mięśni przechodzą do środka ścięgna.

Część lędźwiowa Część żebrowa Część mostkowa C Według miejsc, w których zaczynają się wiązki mięśni, można wyróżnić:

Część lędźwiowa zaczyna się od przedniej powierzchni kręgów lędźwiowych trzema parami nóg: Nogi środkowe Nogi pośrednie Nogi boczne

Nogi przyśrodkowe Prawa noga przyśrodkowa jest bardziej rozwinięta i zaczyna się od tułowia L 1-L 4, a lewa noga pochodzi z L 1 –L 3. Na dole obie nogi są wplecione w przednie więzadło podłużne kręgosłupa, a na górze ich włókna przecinają się z przodu ciała L 1, ograniczając otwarcie aorty. Przez ten otwór przechodzi aorta i piersiowy przewód limfatyczny.

Szypułki środkowe Krawędzie otworu aorty są ograniczone wiązkami włóknistych włókien, które tworzą środkowe więzadło łukowate. Przy skurczu wiązek mięśni nóg przepony więzadło to chroni aortę przed uciskiem, w wyniku czego nie ma przeszkód na drodze przepływu krwi w aorcie.

Przełykowe otwarcie przepony Po przejściu przez przełyk i nerw błędny, z tej strefy więzadło (mięsień) Treitza odchodzi do połączenia dwunastniczo-węzłowego.

Nogi pośrednie są najsłabsze. Zaczynają się od bocznych szypułek przyśrodkowych przepony od bocznej powierzchni L 2, a także przechodzą do środka.

Boczne nogi Wyrastają z przyśrodkowych i bocznych więzadeł łukowatych i również przechodzą do środka

Więzadło łukowate przyśrodkowe Naciągnięte na mięsień lędźwiowy większy między tułowiem L 1 a wierzchołkiem wyrostka poprzecznego

Mięsień lędźwiowy przechodzi pod więzadłem łukowatym przyśrodkowym Stowarzyszenia PPM: - nerki - C 0 -C 1 - Th 11-12 - emocje: lęk przed śmiercią; niezdecydowanie seksualne - meridian nerek

Więzadło łukowate boczne Zakrywa przód mięśnia prostopadłościennego dolnej części pleców, narzucając go od wierzchołka wyrostka poprzecznego L 1 do 12. żebra. Pomiędzy nogami przepony lędźwiowej pozostają dwie sparowane szczeliny. Współczulny pień przechodzi w szczelinę między nogami pośrednimi i bocznymi.

Kwadratowy mięsień dolnej części pleców Związki: - jelito grube - zastawka krętniczo-kątnicza - L 2 - emocje: poczucie winy; niegodność miłości - południk okrężnicy

Po każdej stronie przepony, między odcinkiem lędźwiowym a żebrowym przepony, znajduje się trójkątny obszar pozbawiony włókien mięśniowych - trójkąt lędźwiowo-żebrowy. W tym przypadku jama brzuszna jest oddzielona od klatki piersiowej tylko cienkimi płytkami powięzi wewnątrzbrzusznej i klatki piersiowej oraz surowiczymi błonami otrzewnej i opłucnej. Te same trójkątne obszary znajdują się między mostkiem a żebrowymi częściami przepony - trójkąt mostkowo-żebrowy. W obrębie tych trójkątów mogą tworzyć się przepukliny przeponowe.

Żebrowa część przepony Zaczyna się od wewnętrznej powierzchni żeber dolnych 6-7 z oddzielnymi wiązkami mięśni, które klinują się między zębami mięśnia poprzecznego brzucha. Wiązki mięśni przepony są skierowane do góry i do wewnątrz i przechodzą do środka ścięgna.

Mostkowa część przepony Najwęższa i najsłabsza, zaczyna się od tylnej powierzchni mostka w okolicy wyrostka mieczykowatego.

Środek ścięgna Wiązki mięśni ze wszystkich części przepony, kierując się do środka, przechodzą do środka ścięgna, tworząc środek ścięgna, który wygląda jak trójliść. Na przednim płatku tej koniczyny znajduje się serce, a na prawym płatku znajduje się czworokątny otwór, przez który przechodzi żyła główna dolna.

Cała przepona w stanie rozluźnionym ma kształt ściętego kulistego wybrzuszenia skierowanego do klatki piersiowej. Wyróżnia się w nim dwie kopuły - prawą i lewą. Wierzchołek kopuł wzdłuż linii przymostkowej po prawej stronie osiąga poziom 4. przestrzeni międzyżebrowej, a po lewej - 5. przestrzeni międzyżebrowej.

Poziom ustawienia kopuły membrany Prawa Lewa pośrodku. IV żebro linii obojczykowej w przednim żebrze V linii pachowej V żebro w środkowym VI żebrze linii pachowej VII żebro w tylnym VII żebrze linii pachowej VIII żebro VI żebro w linii szkaplerzowej Siódma przestrzeń międzyżebrowa Ósma przestrzeń międzyżebrowa lub VIII żebro lub IX żebro wzdłuż przestrzeni przykręgowej Ósma przestrzeń międzyżebrowa Dziewiąta linia przestrzeni międzyżebrowej lub żebro IX lub żebro X.

Otwory przepony Otwarcie aorty - aorta i przewód limfatyczny klatki piersiowej Otwarcie przełyku - przełyk i nerw błędny Więzadło łukowate wewnętrzne - mięsień lędźwiowy Więzadło łukowate zewnętrzne - mięsień kwadratowy dolnej części pleców Między nogami wewnętrznymi i pośrednimi - nerw trzewny, w. azigos po prawej i v. hemiazigos po lewej stronie. Pomiędzy nogami bocznymi i środkowymi: współczulny tułów Otwarcie żyły głównej dolnej - w środku ścięgna Trójkąt mostkowo-żebrowy: tętnica i żyły nadbrzusza górnego

Unerwienie przepony Nerw ruchowy nerw przeponowy (n. Frenicus) Poza C 3-C 5 (splot szyjny)

Unerwienie przepony Nerw przeponowy jest również nerwem czuciowym. Unerwia całą tylną powierzchnię otrzewnej, obejmując przeponę, część wątroby i tylną część śledziony i trzustki, nadnercza, woreczek żółciowy. Tworzy zespolenia w splocie słonecznym.

Unerwienie przepony Unerwienie wegetatywne Przywspółczulne unerwienie przepony jest zapewniane przez nerw błędny. Gałęzie splotu słonecznego zapewniają współczulne unerwienie.

Unerwienie przepony W ten sposób włókna obu nóg, które wchodzą do lewej strony środka ścięgna, otrzymują unerwienie z lewego nerwu przeponowego, a włókna, które wchodzą do środka ścięgna po prawej stronie, są dostarczane z prawego nerwu przeponowego. Niższe 6 lub 7 nerwów międzyżebrowych rozprowadzają włókna czuciowe do mięśni obwodowych, wrażliwość czuciowa tych nerwów jest potwierdzona całkowitym zanikiem mięśni po stronie zniszczenia nerwu przeponowego.

Dopływ krwi do przepony Piersiowa część aorty Brzuszna część aorty Osierdziowo-przepona Górna i dolna przepona Tylna część międzyżebrowa

Odruch neurolimfatyczny Odruch Chapmana na całej długości mostka. Kiedy ten odruch jest aktywny, obszar ten jest bardzo bolesny.

Połączenia emocjonalne Depresja, ciągły stres emocjonalny, niewykonalność zadań. Przy nadmiernej reakcji emocjonalnej osoba zawsze aktywuje oddychanie, powodując zwiększone obciążenie biomechaniczne przepony, co prowadzi do wielokierunkowego skurczu włókien mięśniowych.

Rozwój przepony Układany jest na poziomie C 4-C 5 od mezodermy. Obok znajdują się organy klatki piersiowej i nerw przeponowy. Po bokach - więzadło serofazowe (przyszły kanał otrzewnowy), które po 8 tygodniach przesuwa się w dół, dochodząc do klatki piersiowej, a wszystkie elementy rosną razem. 8-9 tyg. - błona tkanki łącznej 23 tyg. - narząd mięśniowy W przypadku wad rozwojowych kanał opłucnej otrzewnej nie zarasta lub powstają przepukliny z powodu niedorozwoju (braku zrostu) składników.

Fizjologia układu oddechowego Wdychanie 1. Ogonowe przemieszczenie przepony. Aktywne napięcie mięśni znajdujących się na obwodzie środka ścięgna. Mięśnie oddalają się od nieruchomej podstawy dolnych żeber, obniżając kopułę przepony i przemieszczając narządy jamy brzusznej do ogona. Dwunaste żebro powinno być dobrze podparte przez kwadratowy mięsień dolnej części pleców, tak aby przepona mogła zapewnić maksymalny nacisk na narządy jamy brzusznej.

Fizjologia układu oddechowego Wdychanie Cel: aktywne rozciąganie dolnych płatów płuc powietrzem. Stabilizatory mięśni: łuska, mostkowo-obojczykowo-sutkowy tworzą punkt fiksacyjny, z którego przepona zaczyna się przesuwać (zapobiegają przesuwaniu się obręczy barkowej w dół).

Fizjologia układu oddechowego Wdech 2. Ruch boczny - skurcz zewnętrznych mięśni międzyżebrowych. Cel: aktywne rozciąganie środkowych płatów płuc powietrzem. Stabilizatory mięśni: kwadratowe mięśnie dolnej części pleców. W momencie, gdy ruch narządów wewnętrznych osiąga swój limit, środek ścięgna staje się punktem fiksacyjnym. Przepona najpierw podnosi dolne żebra, a następnie górne żebra, rozszerzając klatkę piersiową.

Fizjologia układu oddechowego Wdychanie 3. Przemieszczenie brzuszne - skurcz mięśni międzyżebrowych przednich wewnętrznych. Przeznaczenie: aktywne rozciąganie górnych płatów płuc powietrzem. Mięśnie stabilizujące: nie. Ruch zapewnia elastyczność więzadeł osierdziowo-mostkowych.

Fizjologia układu oddechowego Wydech Spokojny wydech jest bierny (przepona rozluźnia się). Wymuszony wydech obejmuje dodatkowe mięśnie klatki piersiowej i brzucha.

Struktury układu nerwowego i duże naczynia związane z przeponą Piersiowy łańcuch współczulny. Splot słoneczny + nerw trzewny, duży i mały. Nerwy międzyżebrowe Th 6 - Th 12. Nerw błędny. Aorta brzuszna, pień trzewny. Kanał limfatyczny klatki piersiowej.

Narządy związane z przeponą Narządy wewnętrzne powyżej przepony w klatce piersiowej. - serce, płuca, przełyk, duże naczynia. Narządy wewnętrzne, które znajdują się poniżej przepony w jamie brzusznej. - nerki, wątroba, żołądek, trzustka, śledziona; jelito grube, jelito cienkie.

Kliniczne objawy dysfunkcji przepony. - ból lub uczucie napięcia w połączeniu piersiowo-lędźwiowym; - ból pod łukiem żebrowym; - zaburzenia postawy; - choroby układu oddechowego (w tym zapalenie oskrzeli, astma oskrzelowa, zapalenie zatok); - choroby układu pokarmowego (narządy jamy brzusznej mają bezpośrednie lub pośrednie więzadłowe połączenie z przeponą)

Kliniczne objawy przepony Zaburzenia krążenia obwodowego kończyn dolnych związane z patologią żyły głównej dolnej i aorty brzusznej; Zaburzenia krążenia limfatycznego (w tym obrzęki kończyn dolnych i brzucha); Zaburzenia układu moczowo-płciowego (nerki mają bezpośredni związek z przeponą). DO

Kliniczne objawy dysfunkcji przepony Niestabilność L 5 -S 1, tworząca przepuklinę dysku Przepuklina przeponowa (zgaga, odbijanie, ból zamostkowy) Objawy osłabienia mięśnia czworobocznego lędźwiowego Przejawy osłabienia mięśnia biodrowo-lędźwiowego

Patobiomechanika przepony. Według L. F. Vasilyeva Naruszenie przepony brzusznej w ponad 50% przypadków jest przyczyną chorób człowieka. Niewydolność oddechowa powoduje: 1. Brak równowagi wegetatywnej, ucisk nerwu błędnego i zaburzenie trofizmu narządów; 2. Kształtowanie biomechaniki endorytmu narządów wewnętrznych z zachowaniem równowagi więzadłowej; Zmienia aktywność rytmu czaszkowo-krzyżowego, ponieważ każdy etap oddychania wpływa na aktywność określonych kości czaszki. Spadek aktywności energetycznej przednich i tylnych południków energii, co prowadzi do utraty dużej ilości energii.

Poszerzenie ujścia przełyku prowadzi do ucisku części sercowej żołądka, zaburzając jego główną funkcję - rozszczepianie złożonych białek na proste aminokwasy, a człowiek nie może trawić pokarmu białkowego, z wszystkimi tego konsekwencjami, nie mówiąc już o tym, że mięsień lędźwiowo-biodrowy jest wpleciony w nogi przepony a spadek jego tonu prowadzi do nefroptozy. Ponadto na przeponę oddziałuje 8 narządów wewnętrznych, które się do niej przyczepiają. Ale najczęstszy problem braku równowagi wiąże się z niestabilnością szyi, w wyniku której górny odcinek szyjny kręgosłupa jest zablokowany, a każdemu ruchowi towarzyszy przeciążenie środkowo-szyjnego odcinka kręgosłupa, nieustannie uciskające nerw przeponowy.

Rodzaje dysfunkcji przepony Dysfunkcja oddechu - faza wdechowa jest większa niż faza wydechowa - 90% Dysfunkcja wydechowa - faza wydechowa jest większa niż faza wdechowa -10% Dysfunkcja oddechu - dysfunkcja I stopnia (zachowanie zasysania przepony) Dysfunkcja II stopnia (bez podtrzymania akcji ssącej) Pierwotna, wtórna

Test przepony. 4 kroki diagnostyczne. Spokojne oddychanie. Diagnostyka wymuszonej maski oddechowej. Wymuszone oddychanie - diagnostyka żeber. Diagnostyka nóg przepony (przez trójkąt żebrowo-kręgowy).

Trójkąt kręgowo-żebrowy Petita lub trójkąt Greenfelda. PRZESTRZEŃ: Pod 12. żebrem, bocznie do kwadratowego mięśnia dolnej części pleców

Techniki korekcyjne Techniki korekcji punktu spustowego. Nieswoiste techniki korekcji kopuły - technika parasolowa, skręcanie osiowe, hamowanie. Specyficzne techniki korygowania jednej z kopuł dotyczą dysfunkcji przepony o 1 i 2 stopnie. Korekta nóg przepony. Korekta mostka. Ostatnią techniką jest technika trójkąta. Techniki powięziowe.

Niedrożność jamy brzusznej lub przepona odgradzają jamę klatki piersiowej od jamy brzusznej. Dzieli się na dwie części: mięśniową, pars muscularis diaphragmaticus i centrum ścięgna, centrum tendineum.

Środek ścięgna przepony składa się z przedniego liścia, folium anterius i bocznych liści, folium dexter i folium sinister, znajdujących się w płaszczyźnie poziomej i części mięśniowej w płaszczyźnie pionowej. Serce znajduje się na przednim liściu środka ścięgna, płuca na liściach bocznych.

W zależności od miejsca przyczepu część mięśniowa przepony dzieli się z kolei na mostkową część przepony, część mostkową, część żebrową, pars costalis i część lędźwiową, pars lumbalis.

Nogi przepony lędźwiowej wyglądają następująco:

1. Crus mediale - przyśrodkowa noga zaczyna się od lig. longitudinale anterius i trzonami III lub IV kręgów lędźwiowych po prawej stronie; po lewej o jeden krąg wyżej. Na poziomie I kręgu lędźwiowego obie nogi zbiegają się, ograniczając otwór aorty dla aorty i przewodu piersiowego.

2. Crusmedius - noga pośrednia - zaczyna się od bocznej powierzchni tułowia II kręgu lędźwiowego i powyżej przechodzi do mięśniowej części przepony.

Z. Crus laterale - noga boczna - zaczyna się od bocznej powierzchni tułowia II kręgu lędźwiowego z utworzeniem dwóch łuków ścięgnistych, jest pogrubieniem powięzi śródbrzusznej.

Arcus lumbocostalis medialis - przyśrodkowy łuk lędźwiowo-żebrowy - zaczyna się od korpusu II kręgu lędźwiowego i rozciąga się na m. psoas major i przyczepia się do wyrostka poprzecznego I kręgu lędźwiowego.

Arcus lumbocostalis lateralis - boczny łuk lędźwiowo-żebrowy - zaczyna się od wyrostka poprzecznego I kręgu lędźwiowego i rozciąga się na m. quadratus lumborum i przyczepia się do XII żebra.

Trigonum lumbo-costale - trójkąt lędźwiowo-żebrowy znajduje się pomiędzy odcinkiem lędźwiowym a żebrowym przepony. Jego podstawą jest dolna krawędź XII żebra. Dno trójkąta od strony klatki piersiowej wyściełane jest opłucną, połączoną cienkimi warstwami powięziowymi, do których przylega tylna powierzchnia nerki i nadnerczy otoczona torebką tłuszczową.

Trigonum sterno-costale - trójkąt mostkowo-żebrowy leży między mostkową a żebrową częścią przepony. Jego wysokość wynosi od 1,8 do 2,7 cm, podstawa od 2,5 do 3 cm.

Membrana ma następujące duże otwory:

1. Hiatus aorticus - otwór aorty - jest zamknięty między przyśrodkowymi nogami przepony a ich częścią ścięgnistą. Aorta i przewód piersiowy przechodzą przez ten otwór na poziomie XII kręgu piersiowego.

2. Hiatus oesophageus - otwarcie przełyku; po utworzeniu otworu aorty, środkowe nogi przepony przecinają się i ponownie rozchodząc tworzą drugi otwór w części mięśniowej, rozwór przełykowy, przez który przechodzą przełyk i nerw błędny. W części lędźwiowej przepony znajdują się dwa otwory uformowane w kształcie ósemki: dolny to aorta (ścięgno), a górny to przełyk (mięsień).

H. Foramen quadrilaterum s. venae cavae inferioris - czworokątny otwór żyły głównej dolnej - znajduje się w prawym skrzydle środka ścięgna przepony, przez który przechodzi żyła główna dolna.

Dopływ krwi do przepony. Przednio-boczne części obwodu przepony są zasilane krwią przez aa. intercostales i jego przednia część od aa. pericardiacophrenicae i aa. intercostales. W ten sposób w okrężnym krążeniu przepony uczestniczy układ odgałęzień aorty zstępującej, odcinka piersiowego i brzusznego oraz tętnic podobojczykowych.

A. phrenica superior dostarcza krew do części lędźwiowej przepony od strony jamy klatki piersiowej i pokrywającej ją opłucnej. A. phrenica gorsza dostarcza krew do przepony i otrzewnej; lewa dodatkowo koniec przełyku, a prawa - ściana żyły głównej dolnej, żyły przeponowe dolne, vv. phrenicae inferioris, przylegające do dwóch tętnic o tej samej nazwie, wpływają do żyły głównej dolnej.

Unerwienie przepony. N. phrenicus - nerw przeponowy odchodzi od przednich gałęzi nerwów szyjnych III-IV. Lewy nerw przeponowy przenika przez przeponę i rozwidla dolną powierzchnię; prawy kończy się odgałęzieniami na górnej powierzchni przepony. W unerwienie tylnej przepony bierze udział 6 dolnych nerwów międzyżebrowych.

Deformacja klatki piersiowej lejka - wrodzona wada związana z przerostem chrząstki i samych dolnych par żeber. Ciało mostka jest przesunięte do tyłu, tworząc zagłębienie. Deformacja jest często asymetryczna, stopień nasilenia wady jest bardzo zróżnicowany. Skrzynia w kształcie kila - wystająca deformacja mostka, mniej powszechna deformacja w kształcie lejka.

Amastia - patologia rozwoju płodu, w wyniku której rodzi się osoba bez jednego lub obu gruczołów sutkowych. W przypadku amastii karmienie piersią staje się niemożliwe i mogą mu towarzyszyć wady jajników lub innych układów organizmu, co prowadzi do zaburzeń w rozwoju całego układu rozrodczego. Taka kobieta nie ma ani tkanki piersi, ani sutka. Polymastia - obecność dodatkowych, wielu gruczołów i sutków, reprezentujących rozwinięte lub słabo rozwinięte gruczoły, z przezroczystymi brodawkami, zlokalizowanych wzdłuż „linii mlecznej” biegnącej od pach do okolicy pachwinowo-udowej. Występuje częściej u kobiet, podczas gdy gruczoły dodatkowe podczas laktacji mogą puchnąć i wydzielać mleko.

Ginekomastia - powiększenie piersi u mężczyzn z przerostem gruczołów i tkanki tłuszczowej. Często pojawia się bolesny asymetryczny guzek piersi, który znika samoistnie. Powiększenie można zmieniać. Ginekomastia fizjologiczna występuje u noworodków, w okresie dojrzewania iu starszych mężczyzn. Istnieje patologiczna postać ginekomastii.

Przepuklina otworu przeponowego - występ przełyku, żołądka lub jelito cienkie przez przeponę do jamy klatki piersiowej. W tym przypadku praca zwieracza przełyku, który zamyka przejście z przełyku do żołądka, zostaje zakłócona.

Aplasia przepony - anomalie w rozwoju przepony, w których brakuje części diafragmy lub fragmentu jakiejkolwiek części. U noworodków występuje wrodzony brak całej przepony, co jest niezgodne z życiem. Przydziel jednostronną i całkowitą aplazję przepony. Jednostronna aplazja może być całkowita lub częściowa.

Relaksacja przepony - rozluźnienie wypukłości i wysokie ustawienie przepony, które polega na paraliżu, gwałtownym przerzedzeniu i uporczywym przemieszczaniu jej do klatki piersiowej z sąsiednimi narządami jamy brzusznej. Wrodzone zwiotczenie przepony wiąże się z aplazją lub niedorozwojem jej części mięśniowej, a także urazem wewnątrzmacicznym lub aplazją nerwu przeponowego. Nabyta relaksacja wynika z wtórnej atrofii, uszkodzenia nerwu przeponowego lub uszkodzenia samej przepony przez uraz lub guz.

MEMBRANA (Grecki, przepona przegroda; syn. przepona) - przegroda mięśniowo-ścięgnista oddzielająca klatkę piersiową od jamy brzusznej, pełniąca funkcję głównego mięśnia oddechowego.

EMBRIOLOGIA

D. zakładka jest wykonywana w trzytygodniowym zarodku na poziomie odcinka szyjnego IV-V, od niego do 4 tygodnia. rozwija się poprzeczna przegroda Hisa (przegroda poprzeczna), krawędzie dzielą pierwotną całość (patrz) na jamy brzuszne i opłucno-osierdziowe. Następnie z zewnętrznych fałdów sierpowych znajdujących się wzdłuż bocznych odcinków ciała zaczynają tworzyć się błony opłucnej otrzewnej (membranae pleuroperitoneales), zaprojektowane tak, aby tworzyć większość kopuł, a część lędźwiowa D jest formowana z tylnych fałdów sierpowych. Te odcinki rosną do przodu do przegrody poprzecznej, są z nią połączone, ale zostaw po obu stronach kanał opłucnowo-otrzewnowy (przewód opłucnowy), który łączy się z jamą opłucnową i brzuszną. Do 8 tygodnia. istnieje połączenie wszystkich zakładek D., krawędzie na tym I etapie to płytka tkanki łącznej, która całkowicie izoluje jamę klatki piersiowej od jamy brzusznej. Pochodna ściany tułowia, wtórna część żebrowa (pars costalis), bierze udział w tworzeniu wąskiej krawędzi wzdłuż krawędzi przepony. W fazie II płytka tkanki łącznej przekształca się w formację mięśni ścięgnistych w wyniku różnicowania w miejscu mięśni z mioblastów zlokalizowanych w odpowiednich kątach D. i emanujących z miotomów III-V lub IV-V. Do 24 tygodnia. D. różni się od D. noworodka tylko mniejszą grubością włókien mięśniowych.

Wznosząc się na poziomie odcinków szyjnych D. stopniowo oddala się od miejsca początkowej zakładki wraz z rozwojem serca i płuc, wypychając je w dół i pod koniec 3 miesiąca. znajduje się na poziomie swojego zwykłego mocowania.

Naruszenie zakładek D. lub ich połączenie prowadzi do wad rozwojowych D., takich jak wrodzony brak D. lub jego wady wrodzone. Zaburzenia rozwoju mięśni prowadzą do tego, że D. pozostaje na etapie rozwoju tkanki łącznej, w wyniku czego powstaje wrodzone rozluźnienie D.

ANATOMIA

D. to płaski, cienki mięsień (m. Phrenicus), włókna nacięcia, zaczynające się na obwodzie dolnego otworu klatki piersiowej, idą do góry i zbiegając się promieniowo przechodzą w przedłużenie ścięgna, tworząc po prawej i lewej stronie wypukłości w kształcie kopuły z wgłębieniem pośrodku serca (planum cardiacum). W związku z tym u D. wyróżnia się środkową część ścięgien (pars tendinea) lub środek ścięgna (centrum tendineum) oraz bardziej rozległą brzeżną część mięśniową (pars muscularis), w rozcięciu wyróżnia się trzy części: mostkową, żebrową i lędźwiową.

Mostek (pars sternalis) jest słabo wyrażona, składa się z kilku krótkich wiązek mięśni rozciągających się od wewnętrznej powierzchni wyrostka mieczykowatego mostka. Mostek oddzielony jest od części żebrowej wąską trójkątną szczeliną wypełnioną włóknem - przestrzeń mostkowo-żebrowa (spatium sternocostale) - przez trójkąt Larreya.

Część żebrowa D. (pars costalis) zaczyna się od wewnętrznej powierzchni chrząstki żeber VII-XII w oddzielnych wiązkach idących w górę i przechodzących do środka ścięgna. Trójkątna szczelina, trójkąt Bohdalka (trigonum lumbocostale) oddziela żebrową część D. od odcinka lędźwiowego.

Lędźwiowy (pars lumbalis) składa się z trzech nóg z każdej strony (tsvetn. ryc. 1): zewnętrznej, pośredniej i wewnętrznej. Zewnętrzna noga (crus laterale) zaczyna się od zewnętrznego łuku lędźwiowo-żebrowego (areus lumbocostalis med.), Znajduje się między XII żebrem a wyrostkiem poprzecznym L 1-2, a wewnętrzny łuk lędźwiowo-żebrowy (areus lumbocostalis med.), Wychodzący z ciała jednego z te kręgi i przyczepiają się do ich procesu poprzecznego. Noga pośrednia (crus intermedium) zaczyna się od przedniej powierzchni ciała L 2-3, unosi się i wysuwa, łącząc się z włóknami nogi zewnętrznej i przechodzi do środka ścięgna. Pień współczulny (truncus sympathicus) przechodzi między nogą pośrednią a zewnętrzną, a między środkową a wewnętrzną - po prawej nerw trzewny i żyłę azygos, po lewej - żyłę półsparowaną.

Noga wewnętrzna (crus mediale) zaczyna się od trzonów L 3-4 i przedniego więzadła podłużnego kręgosłupa. Nogi wewnętrzne, łącząc się, najpierw tworzą łuk (lig. Łukowaty), ograniczający otwór dla aorty (rozwór aortalny), przez cięcie również przechodzi przez przewód piersiowy. Za otworem aorty ogranicza kręgosłup.

D. otwarcie przełyku (rozwór przełyku) powstaje kosztem prawej nogi; lewa noga bierze udział w jego formowaniu tylko w 10% przypadków.

W prawej nodze wyróżnia się trzy wiązki mięśni, z których prawa nie bierze udziału w tworzeniu ujścia przełyku, a część włókien wiązki środkowej i wiązka przechodząca na lewą stronę tworzy pętlę mięśniową wokół przełyku.

Otwór przełykowy to kanał o szerokości od 1,9 do 3,0 cm i długości od 3,5 do 6 cm. Odległość między otworem przełykowym a aortalnym wynosi ok. 3 cm, bardzo rzadko występuje wspólny otwór przełykowo-aortalny.

Nerwy błędne (nn. Vagi) również przechodzą przez otwór przełyku D.

W centrum ścięgna D. znajdują się trzy sekcje: dwie boczne i przednie (środkowe), w których znajduje się otwór na żyłę główną dolną (foramen venae cavae s. Quadrilaterum).

Powyżej D. pokrywa powięź śródpiersiowa, osierdzie w strefie płaskiej serca, a także opłucna w miejscu kontaktu z płucami oraz w strefie zatok - przeponowo-śródpiersia i przepony żebrowo-żebrowe. Ta ostatnia jest najgłębsza i osiąga 9 cm, ale nigdy nie osiąga poziomu przyczepu D. do żeber, dzięki czemu tworzy się wąska przestrzeń przedprzeponowa o głębokości 3-4 cm (spatium praediaphragmaticum), ograniczona górną powierzchnią zewnętrzną D., wewnętrzną powierzchnią żeber, opłucną i wypełnioną luźnymi błonnik.

Dno D. pokryte jest powięzią wewnątrzbrzuszną, w dużej mierze przez otrzewną, której nie ma tylko między skrzydłem więzadła wieńcowego wątroby, wokół otworów przełyku, żyły głównej dolnej i na całym odcinku lędźwiowym i ostatnim zębie części żebrowej D. , a także nerki i nadnercza otoczone tłustą torebką. Wątroba przylega do większości prawej kopuły i do wewnętrznej części lewej kopuły, z którą również styka się dno żołądka i śledziona. Narządy te są połączone z D. za pomocą odpowiednich więzadeł. Duże znaczenie w przepuklinach rozworu przełykowego u D. ma więzadło przeponowo-przełykowe (lig. Phrenicoesophageum), które pokrywa przednią powierzchnię przełyku. Dolna granica D. jest stabilna i odpowiada miejscu jego przyczepienia, natomiast położenie kopuł jest bardzo zmienne i zależy od budowy, wieku, różnych patoli, procesów. Zwykle wierzchołek prawej kopuły znajduje się na poziomie IV, a górna część lewej znajduje się w przestrzeni międzyżebrowej V. Podczas wdechu kopuły D. opadają o 2-3 cm i spłaszczają się.

Dopływ krwi prowadzona przez sparowaną tętnicę przeponowo-mięśniową (a. musculophrenica) z tętnic piersiowych wewnętrznych, tętnicy przeponowej górnej (a. phrenica sup.) i tętnicy przeponowej dolnej (a. phrenica inf.) z aorty i sześciu dolnych tętnic międzyżebrowych (aa. intercostales). Wypływ krwi żylnej następuje przez żyły sparowane biegnące równolegle do tętnic, a dodatkowo przez żyłę azygos po prawej i częściowo niesparowaną - po lewej oraz przez żyły przełyku (nadruk. Ryc. 2).

Limfa, naczynia D. forma, według różnych autorów, od dwóch (D.A. Zhdanov, 1952) do trzech (I.N. Matochkin, 1949), a nawet pięciu sieci: opłucnowej, podopłucnowej, śródopłucnowej, podotrzewnowej, otrzewnowej (G.M. Iosifov, 1930; M.S. Ignashkina, 1961). Naczynia chłonne D. odgrywają rolę w rozprzestrzenianiu się procesów zapalnych z jamy brzusznej do jamy opłucnej i odwrotnie, dzięki systemowi kończyn, naczyniom perforującym D. Są zlokalizowane głównie wzdłuż przełyku, aorty, żyły głównej dolnej oraz innych naczyń i nerwów przechodzących przez D.

Odpływ chłonki z D. odbywa się od góry przez węzły przedskórno-śródpiersiowe i tylne śródpiersia, od dołu - przez podpiersiową: okołowrotną i okołoprzełykową.

Unerwienie... Każda połowa D. jest unerwiona przez nerw przeponowy (n. Phrenicus), odgałęzienia sześciu dolnych (VII-XII) nerwów międzyżebrowych oraz włókna splotu przeponowego (splot przeponowy) i splotu słonecznego.

Jedynym nerwem ruchowym odpowiedniej połowy D. jest nerw przeponowy, który jest utworzony głównie z korzeni C3-4 nerwów rdzeniowych. Ma w swoim składzie włókna motoryczne i czuciowe, co jest ważne w przypadku wystąpienia objawu przepony (patrz). Gałęzie dolnych nerwów międzyżebrowych to tylko nerwy czuciowe i naczynioruchowe wąskiej (do 1-2 cm) obwodowej strefy przepony.

FIZJOLOGIA

D. pełni dwie funkcje: statyczną i dynamiczną. Funkcja statyczna (podtrzymująca) polega na utrzymaniu normalnych relacji między narządami klatki piersiowej a jamami brzusznymi, zależy od napięcia mięśniowego D. Naruszenie tej funkcji prowadzi do przesunięcia narządów jamy brzusznej do klatki piersiowej.

Funkcja dynamiczna (motoryczna) jest związana z wpływem naprzemiennego skurczu i rozluźnienia D. na płuca, serce i narządy jamy brzusznej.

W wyniku ruchów D., główna objętość wentylacji dolnych płatów płuc i 40-50% wentylacji - płatów górnych jest wykonywana, brzegi są zapewniane głównie przez mechanizm żebrowo-mostkowy.

D. podczas inhalacji obniża ciśnienie wewnątrzopłucnowe, pomagając wypełnić prawe serce krwią żylną, a uciskając wątrobę, śledzionę i narządy jamy brzusznej, sprzyja odpływowi krwi żylnej, działając jak pompa.

Wpływ D. na narządy trawienne polega na działaniu masującym na żołądek i jelita, przy obniżonym tonie D. zwiększa się ilość powietrza w żołądku i jelitach.

METODY BADAŃ

W przypadku perkusji można wykryć zmianę w pozycji stojącej D. lub podejrzewać przemieszczanie się narządów jamy brzusznej do jamy klatki piersiowej na podstawie pojawienia się nad nią stref otępienia i zapalenia błony bębenkowej, w połączeniu ze wsłuchiwaniem się w ruchliwość jelit i osłabienie szmerów oddechowych w tej strefie.

Zmianom pozycji i funkcji D. często towarzyszy zmniejszenie objętości oddechowej płuc (patrz. Pojemność życiowa płuc) i zmiana w czynnościowych próbach oddechowych, a wraz ze zmianami położenia serca - zmiany w EKG.

Dane laboratoryjne w diagnostyce chorób D. nie mają niezależnego znaczenia.

Badanie rentgenowskie jest główną obiektywną metodą diagnozowania urazów i chorób D. W rzucie bezpośrednim D. to dwa ciągłe wypukłe łuki: góra po prawej stronie znajduje się na poziomie żebra V z przodu, lewe jest o jedno żebro niżej. W badaniu profilowym przednia część D. znajduje się wyżej, a następnie odchodzi do tyłu ukośnie w dół. Przy spokojnym oddechu kopuły D. opadają o 1–2 cm (jedna krawędź), przy wymuszeniu wdechu i wydechu wychylenie D. osiąga 6 cm. Wysoka pozycja obu kopuł D. występuje w czasie ciąży, wodobrzusza oraz w połączeniu z zaburzeniami ruchowymi - z porażenną niedrożnością jelit, rozlanym zapaleniem otrzewnej. Wysoką postawę jednej z kopuł obserwuje się z paraliżem i niedowładem, rozluźnieniem D., dużymi guzami i torbielami, ropniami wątroby, ropniami podprzeponowymi.

Niski stan kopuł D. (frenoptoza) obserwuje się w postaci astenicznej, trzewnej optozy, wadach przedniej ściany jamy brzusznej i rozedmie płuc, przy czym obserwuje się również ograniczenie ich ruchomości.

Przy paraliżu i rozluźnieniu D. można zaobserwować paradoksalny ruch kopuły, gdy unosi się ona podczas wdechu, a podczas wydechu opada. Charakter ruchów D. i jej stan funkcjonalny są badane za pomocą specjalnych metod rentgenolu. Podczas drukowania zwykle wykonuje się dwa zdjęcia (dyplom) na jednym filmie z ekspozycją 75% zwykłej, najpierw w pozycji D. przy maksymalnym wydechu, a następnie przy wdechu (patrz poligrafia).

Kymografia rentgenowska z jedną, dwoma lub wieloma szczelinami z wykorzystaniem specjalnej kraty pozwala na badanie kierunku, amplitudy i kształtu zębów oddechowych D. (patrz. w kinematografii rentgenowskiej (patrz). W celu ukierunkowanego badania szczegółów oddzielnych przekrojów D., szczególnie w przypadku cyst i guzów, można zastosować tomografię (patrz). Pozycję i stan D. można ocenić pośrednio na podstawie badania kontrastowego sąsiednich narządów (przełyku, żołądka, jelit).

Aby wyizolować obraz D. z sąsiednich narządów przy braku zrostów, pomocne jest rozpoznanie odmy otrzewnowej (patrz), odmy opłucnowej (patrz. Sztuczna odma opłucnowa) i odmy śródpiersia (patrz. Pneumomediastinografia).

PATOLOGIA

Wady rozwojowe

Najczęstsze wady rozwojowe D. to niezamykanie kanału opłucnej lub zaburzenia zespolenia poszczególnych kątów u D. z tworzeniem się wrodzonych fałszywych przepuklin (defektów) D. Bardzo rzadko występuje całkowity brak wypukłości, a nawet rzadziej u wszystkich D., co jest zwykle nie do pogodzenia z życiem. Wraz z tym dochodzi również do wrodzonego niedorozwoju tkanki mięśniowej obu lub jednej kopuły lub niektórych jej odcinków z rozwojem wrodzonego pełnego lub częściowego rozluźnienia D. Do wad rozwojowych należą również niezwykle rzadkie przypadki tzw. nie pominięcie D., gdy miejsce jego przyczepienia do ściany klatki piersiowej i kręgosłupa znajduje się wyżej niż zwykle.

Uszkodzić

Można je podzielić na otwarte (postrzał, dźgnięcie) i zamknięte (traumatyczne); te ostatnie są podzielone na bezpośrednie, pośrednie i spontaniczne. Wszystkim ranom klatki piersiowej i brzucha z uszkodzeniem narządów wewnętrznych towarzyszą urazy D. (patrz Urazy klatki piersiowej i brzucha). Czasami pojawiają się na niej pojedyncze rany bez uszkodzenia narządów sąsiadujących z nią. Zamknięte obrażenia D. występują podczas urazów transportowych i upadku z wysokości. Przerwa D. najczęściej jest spowodowana nagłym wzrostem ciśnienia śródbrzusznego, znacznie rzadziej podobny mechanizm można zauważyć przy urazach klatki piersiowej, W 90-95% przypadków z zamkniętym urazem D. dotyczy to lewej połowy; pęknięcie obu kopuł jest bardzo rzadkie. Z reguły dochodzi do zerwania części ścięgnistej kopuły lub jej oddzielenia od sekcji mięśniowej. Rzadziej dochodzi do zerwania części lędźwiowej z uszkodzeniem otworu przełykowego lub oddzieleniem D. od miejsca jego przyczepu. Bezpośrednie zamknięte urazy D. występują również wtedy, gdy pęka ze złamanym żebrem. Rzadko obserwuje się również izolowane zamknięte urazy D., zwykle połączone z uszkodzeniem kości miednicy i narządów jamy brzusznej.

Przez pęknięcie D., zarówno przy urazach otwartych, jak i zamkniętych, narządy jamy brzusznej mogą wypaść do jamy opłucnej - częściej żołądek, sieć, pętle jelita grubego i cienkiego. Czasami, przy dużych łzach po prawej stronie, wątroba może wypaść do ubytku, a śledziona po lewej. Strata może wystąpić zarówno bezpośrednio po urazie, jak i po pewnym czasie.

Obraz kliniczny zwykle maskowane przez objawy współistniejącego urazu (wstrząs opłucno-płucny, niewydolność oddechowa i sercowo-naczyniowa, odma opłucnowa, zapalenie otrzewnej, krwawienie, złamania kości). Jedynie oznaki ucisku płuca i przemieszczenia serca przez narządy jamy brzusznej przemieszczone do klatki piersiowej, a zwłaszcza objawy ucisku lub naruszenia, mają niezależną wartość diagnostyczną. Trudno jest rozpoznać uszkodzenie D. Pomocniczym objawem urazu klatki piersiowej i brzucha z otwartymi urazami jest kierunek kanału rany. Wiarygodną diagnozę można postawić w przypadku otwartych urazów na podstawie wypadnięcia narządów jamy brzusznej do rany klatki piersiowej lub odpływu z niej kału i moczu, a także wykrycia wydrążonych narządów jamy brzusznej w klatce piersiowej, jeśli to konieczne w takich przypadkach, a także przy urazach zamkniętych, rentgenol , Badania.

Obecność krwi lub odmy opłucnowej z uszkodzeniem jamy brzusznej budzi podejrzenie o możliwym uszkodzeniu D.

Podczas laparotomii z powodu urazu brzucha lub torapotomii w przypadku uszkodzenia narządów jamy klatki piersiowej konieczne jest zbadanie D., aby wykluczyć jej pęknięcie.

Leczenie. W przypadku rozpoznania pęknięcia D. pokazano proste szycie (ryc. 1) z oddzielnymi szwami z niewchłanialnego materiału szwów po obniżeniu narządów jamy brzusznej i wycięciu nieżywotnych tkanek przepony przez ten sam dostęp, który był używany do rewizji (torako- lub laparotomia). Aby wzmocnić szwy, możliwe jest powielenie D. Potrzeba plastycznego wzmocnienia D. z reguły nie pojawia się, ponieważ rozległym urazom, które powodują dużą wadę, zwykle towarzyszy uraz sąsiednich narządów niezgodny z życiem.

Przepuklina przeponowa

Przepukliny przeponowe reprezentują ruch narządów jamy brzusznej do jamy klatki piersiowej przez ubytek lub osłabienie obszaru D. Charakteryzują się obecnością ujścia przepuklinowego, worka przepuklinowego i treści przepuklinowej. W przypadku braku worka przepuklinowego przepuklinę nazywa się fałszywą (przepuklina diaphragmatica spuria), a jeśli istnieje - prawda (przepuklina przeponowa vera); w takich przypadkach worek przepuklinowy jest koniecznie zakryty od dołu przez otrzewną ciemieniową, a od góry przez opłucną ciemieniową.

Wszystkie przepukliny D. są podzielone, zgodnie z klasyfikacją B.V. Petrovsky, N.N. Kanshin, N.O. Nikolaev (1966), na traumatyczne i nieurazowe.

Przepuklina nieurazowaz kolei dzielą się na fałszywe przepukliny wrodzone (wady) D., prawdziwe przepukliny słabych stref D., prawdziwe przepukliny o nietypowych lokalizacjach, przepukliny naturalnych otworów D. - ujścia przełyku, rzadkie przepukliny naturalnych otworów D.

W przypadku przepuklin nieurazowych przepukliny wrodzone (wady) D. również są fałszywe, które często błędnie nazywane są wytrzeszczami, można je również zaobserwować u dorosłych.

Prawdziwe przepukliny stref słabych obejmują przepukliny przymostkowe (ryc. 2), które są również nazywane „przepukliną przednią przeponową”, „retroksyfoidalną”, „podskostną”, „podżebrową”, „podżebrową”, „przepukliną Morgagniego”, „przepukliną Larreya” ”. Przepuklina przymostkowa może być zamostkowa, wyłaniająca się przez trójkąt mostkowo-żebrowy Larreya, można ją nazwać przepukliną Larreya, i zamostkowa, związana z niedorozwojem mostkowej części D. Zwykle zawartość worka przepuklinowego w przepuklinach przymostkowych to sieć i okrężnica poprzeczna oraz jelito przymostkowe. , w którym przez otwór przepuklinowy w D., podobnie jak w przypadku przepukliny przesuwnej, wystaje przedotrzewnowa tkanka tłuszczowa. Prawdziwa przepuklina trójkąta lędźwiowo-żebrowego występuje bardzo rzadko. Prawdziwe przepukliny o nietypowej lokalizacji są rzadkością kazuistyczną; często brakuje im wyraźnych otworów przepuklinowych. Wśród przepuklin naturalnych otworów D. przepukliny ujścia przełyku są bardzo powszechne i ze względu na specyfikę budowy anatomicznej, kliniki i leczenia stanowią szczególną grupę przepuklin przeponowych. Opisano niektóre przypadki rzadkich przepuklin innych naturalnych otworów D.: rozszczepów nerwu współczulnego, otworów żyły głównej dolnej.

Przepuklina pourazowa powstają w wyniku ran klatki piersiowej i brzucha oraz pęknięć D. i z bardzo rzadkimi wyjątkami są fałszywe. Bramę przepuklinową można zlokalizować na dowolnym oddziale D., najczęściej w lewej kopule. Rzadko zdarza się urazowa przepuklina przeponowo-osierdziowa, zwykle z wypadnięciem sieci do jamy osierdziowej i przepukliną międzyżebrową przeponową, która występuje, gdy D. jest jednocześnie uszkodzony w zatoce przeponowo-żebrowej i ścianie klatki piersiowej, gdy narządy jamy brzusznej wystają przez przestrzeń międzyżebrową lub obszar uszkodzonego żebra.

Objawy. W niektórych przypadkach (z szerokimi otworami przepuklinowymi, stopniowym i nieznacznym wypadaniem narządów jamy brzusznej) przepukliny przeponowe mogą nie dawać objawów przez długi czas.

Ich wygląd zależy od ucisku płuc i przemieszczenia serca przez narządy jamy brzusznej, które wpadły do \u200b\u200bklatki piersiowej, a także od ucisku i zgięć narządów wypadających, w tych przypadkach objawy są bardziej wyraźne przy wąskich otworach przepuklinowych. W związku z tym udał się krążeniowo-oddechowy. - kish. i objawy ogólne. Najbardziej typowymi dolegliwościami są bóle w okolicy nadbrzusza, klatki piersiowej, podbrzusza, duszność, kołatanie serca, wymioty, uczucie ciężkości w okolicy nadbrzusza po jedzeniu. Bulgotanie i dudnienie jest często zauważane w odpowiedniej połowie klatki piersiowej.

W przypadku skrętu żołądka, który często obserwuje się w dużych przepuklinach przeponowych, któremu towarzyszy zgięcie przełyku, obserwuje się paradoksalną dysfagię, gdy połknięty płyn jest zatrzymany, a pokarm stały dobrze przechodzi. Wyraźny klin, obraz obserwuje się z uduszonymi przepuklinami przeponowymi. Występuje atak silnego bólu i uczucie ucisku w odpowiedniej połowie klatki piersiowej lub górnej części brzucha, często promieniujące do pleców, łopatki. Pojawiają się nieuchronne wymioty, najpierw odruchowe, a następnie (z naruszeniem jelita) związane z niedrożnością jelit. Często pojawia się stan szoku. Kiedy jelita są naruszone, rozwija się odurzenie. Naruszeniu wydrążonego narządu jamy brzusznej może towarzyszyć jego martwica i perforacja z rozwojem ropnej odmy opłucnowej (patrz).

Diagnoza. Wstępną diagnozę przepukliny przeponowej ustala się na podstawie wskazań urazów brzucha i klatki piersiowej (z przepuklinami pourazowymi), powyższych dolegliwości, definicji otępienia lub zapalenia błony bębenkowej na odpowiedniej połowie klatki piersiowej, zmieniającej się intensywności w zależności od wypełnienia żołądka i jelit, słuchania odgłosów jelitowych w tym obszarze ... Ostateczna diagnoza jest ustalana na podstawie badań rentgenolu.

Rentgenol, obraz zależy od charakteru i objętości przemieszczonych narządów. Kiedy żołądek jest wypadnięty, w lewej połowie klatki piersiowej może znajdować się duży poziomy poziom (ryc. 3), a powietrze nad nim; z wypadaniem jelit - oddzielne obszary oświecenia i zaciemnienia. Kontury D. mogą nie być jasno określone. Badanie kontrastowe żołądka i jelit pozwala na określenie charakteru (wydrążonych lub miąższowych) narządów wypadających, w celu wyjaśnienia lokalizacji ujścia przepukliny (ryc. 4) na podstawie ucisku przemieszczonych narządów na poziomie otworu w D. (objaw przepukliny).

Najtrudniej jest odróżnić przepuklinę i zwiotczenie D. Istnieje jednak szereg oznak rentgenolu, które na to pozwalają.

Leczenie... Ustalona diagnoza przepukliny przeponowej w związku z możliwością naruszenia jest wskazaniem do zabiegu, z wyjątkiem przesuwnych przepuklin rozworu przełykowego D., w których nie ma naruszenia.

Znieczulenie - znieczulenie dotchawicze z użyciem środków zwiotczających mięśnie (patrz). Wybór dostępu zależy od strony zmiany, lokalizacji ujścia przepukliny i charakteru przepukliny. W przypadku rzadkiej lokalizacji prawostronnej operacja jest możliwa tylko poprzez dostęp przezklatkowy do IV przestrzeni międzyżebrowej. W przypadku przepuklin przymostkowych, zarówno po prawej, jak i po lewej stronie, najlepszym dostępem jest laparotomia górna środkowa. (cm.). W przypadku przepuklin lewostronnych, ze względu na możliwość zrostów z płucem, które są trudne do oddzielenia podczas laparotomii, w przestrzeni międzyżebrowej VII-VIII pokazano dostęp przezklatkowy z przecięciem łuku żebrowego. Jednak w przypadku wrodzonych wad tylno-bocznych D. można z powodzeniem zastosować dostęp poniżej i równolegle do łuku żebrowego. Operacja polega na oddzieleniu zrostów wypadających narządów jamy brzusznej z płucem oraz w okolicy ujścia przepukliny. Szczególną ostrożność należy zachować w przypadku wypadnięcia śledziony, uszkodzenie cięcia zwykle wymusza splenektomię (patrz).

Po oddzieleniu zrostów i całkowitym uwolnieniu brzegów ubytku, upadłe narządy są sprowadzane do jamy brzusznej i ubytek zaszywany. W przeważającej większości przypadków jest to możliwe dzięki nałożeniu oddzielnych szwów z utworzeniem duplikacji. Często przy przepuklinach pourazowych brzegi D. są podciągnięte i rosną razem ze ścianą klatki piersiowej, co stwarza wrażenie całkowitego braku D. Izolacja krawędzi ubytku pozwala na ich wyprostowanie i zszycie. Jeśli to się nie powiedzie, należy skorzystać z kilku technik, na przykład mobilizacji D., w szczególności poprzez wypreparowanie zatoki przeponowo-żebrowej. Możliwe jest zastosowanie alloplastycznego wzmocnienia D. tkaniną z polimerów, która jest przyszyta do D. jako łatka od wewnątrz, a brzegi ubytku naszyto na nią (ryc. 5). Jeśli nie jest to możliwe, łatka jest naszywana na szczelinę. W przypadku ubytków bocznych spowodowanych rozdzieleniem D. jego brzeg mocuje się do tkaniny przestrzeni międzyżebrowej; w przypadku dużych ubytków uciekają się do alloplastycznego wzmocnienia (ryc. 6), a tapicerka tkaniny jest uszyta w taki sposób, że wychodzi 1,5 cm poza krawędź D.

W przypadku przepuklin przymostkowych, po opuszczeniu przemieszczonych trzewi, worek przepuklinowy jest odwracany i odcinany na szyi. Następnie na brzegach D. i tylnego liścia pochewki mięśni brzucha, a także okostnej mostka i żeber zakłada się szwy (ryc. 7), zwykle w kształcie litery U, które są kolejno zawiązywane.

Ubytki tylno-boczne są zszywane przez brzuch oddzielnymi szwami z utworzeniem duplikacji i pozostawieniem drenażu wprowadzonego przez D.

Operacje w przypadku przepuklin przeponowych z ograniczeniami mają swoje własne cechy. Dostęp dla unieruchomionych przepuklin przeponowych, zainstalowanych przed operacją, musi być przezklatkowy. Dlatego w tych przypadkach, gdy podczas laparotomii z powodu ostrego brzucha stwierdza się hamowaną przepuklinę przeponową, po znacznym okresie po naruszeniu zaleca się przejście na torakotomię (patrz), aby uniknąć zagrożenia pęknięciem unieruchomionego narządu i nie zakażać jamy brzusznej. W przypadku braku wyraźnych zmian martwiczych najpierw wycina się pierścień ograniczający wzdłuż rowkowanej sondy i bada stan unieruchomionego fragmentu narządu. Mając pewność swojej żywotności, upadły narząd zanurza się w jamie brzusznej, a ubytek zszywa się w D., co zwykle nie powoduje trudności w połączeniu z wąskim ujściem przepukliny. W przypadku nieodwracalnych zmian oddziału dotkniętego chorobą dokonuje się resekcji, a następnie zszywa się D. pozostawiając drenaż w jamie opłucnej.

Przepuklina otworu przełykowego przepony może być przesuwna (osiowa) i okołoprzełykowa (ryc. 8). Przepukliny przesuwne o pół mili to ich nazwa, ponieważ gdy wpust przemieszcza się wzdłuż osi przełyku powyżej D., część sercowa żołądka ze względu na położenie mezoperitoneal bierze udział w tworzeniu ściany worka przepuklinowego. Przepukliny ślizgowe (ryc. 8, 2, 3, 9-12) otworu przełykowego D. dzielą się na przełykową, sercową, sercowo-rdzeniową i olbrzymią (przepukliny subtotalne i całkowite żołądka, w których żołądek obraca się w klatce piersiowej). Przepuklina ślizgowa może być utrwalona i nieutrwalona, \u200b\u200bwrodzona i nabyta. Dodatkowo, ze względu na specyfikę anatomii, kliniki i leczenia, izoluje się nabyty krótki przełyk I i II stopnia oraz wrodzony krótki przełyk (żołądek piersiowy), co wiąże się z jego wykluczeniem do jamy brzusznej w okresie embrionalnym. Dopływ krwi do żołądka piersiowego w tych przypadkach odbywa się z gałęzi tętnic międzyżebrowych.

W przypadku przepuklin okołoprzełykowych żołądek lub jelita są przemieszczane przez otwór przełykowy D. obok przełyku, podczas gdy wpust pozostaje na miejscu.

To, w przeciwieństwie do przepuklin ślizgowych, prowadzi do możliwości naruszenia. Przepukliny okołoprzełykowe dzielą się na przepukliny dna oka, odgromowe, jelitowe, żołądkowo-jelitowe i sieciowe ze względu na charakter narządów, które wypadły (ryc.8, 4-8).

W rozwoju nabytej przesuwnej przepukliny rozworu przełykowego główną rolę odgrywa redukcja mięśni podłużnych przełyku w wyniku jego podrażnienia, odruchu żołądka i narządów sąsiednich z kamicą żółciową, wrzodami itp. Urazowa przepuklina rozworu przełyku może rozwinąć się po operacji na D. i żołądku.

Kiedy przepuklina rozworu przełykowego następuje wyprostowanie kąta Hisa, utworzonego między przełykiem a dnem żołądka, wygładzenie zastawki Gubareva (fałd błony śluzowej w kształcie wargi na styku przełyku z żołądkiem) i niewydolność serca z refluksem żołądkowo-przełykowym (patrz).

Objawy... Najczęstszym objawem jest palący lub tępy ból w okolicy nadbrzusza, za mostkiem i po lewej stronie lub rzadziej w prawym podżebrzu promieniujący w okolice serca, łopatki i lewego ramienia. Ból nasila się po jedzeniu iw pozycji poziomej pacjenta, czemu towarzyszy odbijanie, zarzucanie, zgaga. Często obserwuje się dysfagię, zwłaszcza w przypadku powikłań związanych ze zwężeniem przełyku i niedokrwistością z powodu krwawienia. Często zdarza się odruchowa dławica piersiowa (patrz).

Diagnoza... Wskazane dolegliwości i klin, objawy pozwalają podejrzewać przepuklinę rozworu przełykowego D. Ostateczną diagnozę ustala się za pomocą rentgenolu, badań, gdy stwierdza się kontynuację fałdów żołądka serca nad przeponą (ryc. 9) ze skróceniem przełyku (lub bez), rozszerzonym kątem Hisa. i refluks środka kontrastowego z żołądka do przełyku. Refluks należy sprawdzić w pozycji poziomej pacjenta z naciskiem na żołądek.

Przy współistniejącym refluksowym zapaleniu przełyku (patrz. Zapalenie przełyku), przełyk można rozszerzyć i skrócić. Zdjęcie rentgenowskie charakteryzuje się obecnością „wycięć” oddzielających wpust) od przedsionka żołądkowo-przełykowego.

Do diagnostyki stosuje się również przełyk (patrz), który pozwala zbadać stan błony śluzowej przełyku i stwierdzić obecność refluksowego zapalenia przełyku.

Leczenie... W przypadku niepowikłanych postaci przepukliny ujścia przełyku D. pokazano leczenie zachowawcze - takie samo jak w chorobie wrzodowej (patrz). W przypadku braku achilii pokarm należy przyjmować w małych porcjach 5-6 razy dziennie. Po jedzeniu pacjent nie powinien iść spać, ostatni posiłek powinien nastąpić co najmniej 3 godziny przed snem. Nie powinieneś dużo pić, ponieważ sprzyja to niedomykalności (patrz). Unikaj wyraźnych zgięć tułowia i śpij z podniesioną górną częścią ciała. Terapia lekowa ma na celu zmniejszenie wydzielania (jak we wrzodzie trawiennym), eliminację zaparć, w tym stosowanie leków zobojętniających i uspokajających.

Wskazaniem do leczenia operacyjnego jest niepowodzenie długotrwałego powtarzanego leczenia zachowawczego u pacjentów z wyraźnym klinem, objawami przepukliny, a także z powikłaniem przepukliny przez zwężenie przewodu pokarmowego i krwawienie. Stosuje się dostęp przezbrzuszny, z wyjątkiem rozszerzonych zwężeń trawiennych dolnej jednej trzeciej części przełyku, gdy wymagany jest dostęp przezklatkowy.

Zaproponowano wiele różnych metod operacyjnych, z których najbardziej rozpowszechniona jest fundoplikacja Nissena (ryc. 10), mająca na celu przywrócenie funkcji zastawkowej wpustu.

Po mobilizacji przełyku brzusznego tylną ścianę dna żołądka wykonuje się za przełykiem i przyszywa do jego przedniej ściany dwurzędowym szwem, który obejmuje ścianę przełyku. Tworzy się mankiet otaczający przełyk, dzięki czemu przywraca się ostry kąt Hisa. Izolowana gastropeksja (patrz), przełyk i pępowina powinny być pozostawione jako niewystarczająco skuteczne. Również szycie otworu przełykowego jest nieskuteczne, ponieważ nie przywraca funkcji zastawki wpustu, a przy krótkim przełyku ta metoda na ogół nie ma zastosowania.

Przy skracaniu przełyku w celu wyeliminowania refluksu można zastosować gastroplikację zastawkową (według H.N. Kanshina). W tym przypadku fundoplikacja jest wykonywana nie wokół przełyku, ale wokół mobilnej części sercowej żołądka. Wielu chirurgów stosuje operację Collis, która polega na wypreparowaniu żołądka przesuwanego w górę od góry do dołu wzdłuż przełyku równolegle do krzywizny mniejszej o 12-15 cm z jego wydłużeniem z powodu uformowanej sondy żołądkowej.

W leczeniu zwężeń trawiennych przełyku, w przypadku niepowodzenia powtarzających się poszerzeń za pomocą specjalnych guzów, wskazana jest resekcja zwężonego obszaru z zastawkowym zespoleniem przełykowo-przełykowym.

Przepukliny okołoprzełykowe dają bardziej wyraziste objawy związane z uciskiem treści przepuklinowej, a możliwość naruszenia powoduje operację wskazaną bezpośrednio po postawieniu diagnozy. Operacja polega na obniżeniu narządów jamy brzusznej i zszyciu otworu w D.

W przypadku uduszonych przepuklin operacja jest taka sama, jak w przypadku innych przepuklin przeponowych.

Rozluźnienie przepony - ostre przerzedzenie D. pozbawione mięśni, z jej przemieszczeniem wraz z przylegającymi do niej narządami jamy brzusznej do klatki piersiowej. Linia przywiązania D. pozostaje na swoim zwykłym miejscu. Z reguły występuje ucisk płuca po stronie zmiany i przemieszczenie serca w przeciwnym kierunku (ryc. 11), występuje poprzeczny i podłużny skręt żołądka, dzięki czemu wpust i oddźwięk znajdują się na tym samym poziomie.

Relaksacja jest wrodzona (z powodu aplazji, brak mięśnia) i nabyta (najczęściej z powodu uszkodzenia nerwu przeponowego; w tym przypadku w badaniach histol, D., można znaleźć pozostałości zanikowych włókien mięśniowych).

Relaksacja jest całkowita (dotyczy całej kopuły, częściej lewa) i ograniczona (dotyczy dowolnej części D., częściej prawej przednio-środkowej).

Obraz kliniczny. Ograniczona prawostronna relaksacja przednio-przyśrodkowa jest zwykle bezobjawowa i jest przypadkowym objawem rentgenolu. Przy relaksacji lewostronnej objawy są takie same, jak w przypadku przepukliny przeponowej, ale w przeciwieństwie do

Ten ostatni, ze względu na brak sierot przepuklinowych, jest niemożliwy do naruszenia. Przy stopniowym przemieszczaniu narządów choroba może przebiegać bezobjawowo.

Rozpoznanie stawia się na podstawie oznak przemieszczenia narządów jamy brzusznej po odpowiedniej stronie jamy klatki piersiowej i potwierdza badanie rentgenolu. W przeciwieństwie do przepukliny, cień wysoko położonego D. jest zwykle wyraźnie zaznaczony nad przemieszczonymi narządami jamy brzusznej, pod nacięciem żołądka i jelita grubego dają objawy otwartych kącików. Ograniczone prawostronne rozluźnienie przednio-przyśrodkowe musi być zróżnicowane. z guzami i torbielami wątroby, osierdzia i płuc.

Leczenie. Operacja jest widoczna tylko w obecności wyraźnego klina, objawów i polega albo na utworzeniu się rozcieńczonej duplikacji D., albo na jej plastycznym wzmocnieniu za pomocą materiałów alloplastycznych. W tym celu odpowiedni jest ayvalon (gąbka wykonana z polialkoholu winylowego), która wszyta jest w formie specjalnej łatki pomiędzy arkuszami duplikacji D. wzdłuż linii jej mocowania (ryc.12).

Przepuklina przeponowa u dzieci występują częściej w wyniku wady rozwojowej D., rzadziej - w wyniku urazu, procesu ropno-zapalnego lub infekcyjnego, dlatego zwykle dzieli się je na wrodzone i nabyte. Przepukliny wrodzone dzielą się na prawdziwe (ryc. 13, 1-3), z workiem przepuklinowym i fałszywe (ryc. 13, 4-6), w których narządy jamy brzusznej poprzez ubytek D. bezpośrednio stykają się z płucem i sercem. Częstość występowania przepuklin wrodzonych D. wynosi 1 na 1700 noworodków (S. Ya. Doletsky, 1976). Połączenie przepukliny D. z innymi wadami rozwojowymi (wrodzone zwichnięcie stawu biodrowego, kręcz szyi, zwężenie odźwiernika, przepuklina embrionalna, choroby serca, zwężenie tętnicy płucnej itp.) Obserwuje się w 6-8% przypadków.

Nabyte przepukliny D. dzielą się na traumatyczne i nieurazowe. Przyczynami przepuklin pourazowych mogą być: pęknięcia D. (ostre i przewlekłe) oraz rozluźnienie D. (z powodu uszkodzenia nerwu przeponowego). Przepukliny nieurazowe mogą występować z ubytkami D. (w wyniku ropnia zlokalizowanego poniżej lub powyżej D.) oraz podczas relaksacji D. (po polio lub gruźlicy).

Przepukliny ujścia przełyku D. (ryc. 13, 7 i 8) u dzieci rozwijają się z powodu spowolnienia tempa opuszczania żołądka z jamy klatki piersiowej do jamy brzusznej i braku obliteracji kieszonek powietrzno-jelitowych, co skutkuje pojawieniem się worków przepuklinowych. Wrodzone przepukliny D., w tym z ubytkami szczelinowymi, a także przepukliny przedsierdziowe (ryc. 13, 9 i 10) występują w anatomicznie „słabych” częściach D. - szczelinie mostkowo-żebrowej, trójkącie lędźwiowym itp. stref lub przez wady D. występuje we wczesnych stadiach rozwoju zarodka i płodu. Naruszenie procesów troficznych w zaniku mięśni D. prowadzi do spowolnienia tempa rozwoju D., wzrostu ciśnienia wewnątrzbrzusznego w porównaniu z ciśnieniem śródopłucnowym - do wprowadzenia narządów jamy brzusznej do klatki piersiowej, co następuje w ostatnich tygodniach życia wewnątrzmacicznego. Rozwój pourodzeniowy D. wiąże się z jego względnym zanikiem w związku ze wzrostem wartości funkcji mięśni międzyżebrowych. Trójkąty mostkowo-żebrowe i lędźwiowo-żebrowe stopniowo się zmniejszają, obszar centrum ścięgna powiększa się z powodu sekcji mięśniowych. Zmniejsza wagę D. w stosunku do masy całego ciała.

D. nabyte przepukliny powstają w wyniku urazu otwartego lub zamkniętego. Często pęknięcie D. z późniejszym rozwojem pourazowej przepukliny przeponowej występuje ze złamaniem miednicy z powodu gwałtownego wzrostu ciśnienia w jamie brzusznej. Gruźlicze zapalenie oskrzeli i niespecyficzny proces zapalny śródpiersia może być powikłane uszkodzeniem nerwu przeponowego z zanikiem części lub całej kopuły D. i rozwojem jego zwiotczenia. W przypadku ropnia podprzeponowego lub odleżyny, w wyniku przedłużonego drenażu jamy opłucnej, w D. może powstać ubytek z późniejszym ruchem narządów jamy brzusznej do klatki piersiowej.

Obraz kliniczny. U noworodków z ubytkiem przypominającym szczelinę w tylnej części D. (trójkąt Bochdalka) obserwuje się sinicę, wymioty, przemieszczenie serca i zapadnięcie łódeczkowatego brzucha („asfiksja”). Kiedy znaczna objętość narządów jamy brzusznej jest przenoszona do klatki piersiowej, następuje opóźnienie w rozwoju dziecka, duszność podczas biegania, deformacja klatki piersiowej. W przypadku przepukliny otworu przełyku obserwuje się niedokrwistość, wymioty z domieszką krwi, ból i zjawisko erozyjnego zapalenia przełyku. W niektórych przypadkach przepukliny przeponowe mogą przebiegać bezobjawowo (lub z niezwykłą kombinacją typowych objawów). Są wykrywane podczas rentgenolu, badania klatki piersiowej, przeprowadzanego z innego powodu.

Naruszenie przepukliny przeponowej charakteryzuje się połączeniem objawów niedrożności jelit i niewydolności oddechowej (patrz).

Diagnoza. Historia urazu lub blizn na skórze klatki piersiowej pomaga w rozpoznaniu pourazowej przepukliny przeponowej. Fizyczne objawy w okolicach projekcji przepukliny (skrócenie dźwięków uderzenia lub zapalenia błony bębenkowej, odgłosy jelitowe, pryskanie itp.) Dają podstawy do podejrzenia przepukliny przeponowej i wytwarzania rentgenolu. badania w celu ustalenia ostatecznej diagnozy. Roentgenol, objawy przepukliny przeponowej to zanik obrysu D. („linia graniczna”), jego charakterystyczne zniekształcenie, indywidualne pociemnienie i rozjaśnienie pola płucnego, poziom w jamach, „objaw zmienności” jest istotną oznaką rentgenolu. zdjęcia z powtarzanymi badaniami. W wątpliwych przypadkach poszło badanie kontrastu. - kish. ścieżka.

U noworodków diagnostyka różnicowa jest przeprowadzana z niedowładem D. w związku z urazem porodowym. Z niedowładem, kopuła D. po 1 - 2 miesiącach. jest we właściwej pozycji. W niektórych przypadkach z powodu przesunięcia serca w prawo i sinicy dokonuje się błędnej diagnozy dekstrokardii lub chorób serca. Rentgenol ma decydujące znaczenie w diagnostyce. badanie klatki piersiowej.

Leczenie jest szybkie. Wyjątkiem jest ograniczone rozluźnienie i całkowite rozluźnienie D., gdy jego kopuła znajduje się nie wyżej niż IV żebro i mała przepuklina otworu przełykowego, pod warunkiem, że we wszystkich przypadkach nie ma dolegliwości, patoli, odchyleń, opóźnień rozwojowych. W przypadku bólu, wymiotów, nawracającej niedrożności jelit, poszedł. - kish. krwawienie, operacja jest wskazana w placówce, w której istnieje doświadczenie w takich interwencjach u dzieci. Zabieg ratunkowy przeprowadza się w przypadku asfiksji u noworodka, w przypadku pęknięcia D. i przepukliny uduszonej D. o dowolnej lokalizacji.

Operacja wykonywana jest częściej z dostępu przezbrzusznego w znieczuleniu intubacyjnym (patrz. Znieczulenie wziewne). W prawdziwych przepuklinach D. worek przepuklinowy jest zszywany za pomocą szwów zbiorczych lub z utworzeniem duplikacji. Wycięcie worka przepuklinowego nie jest konieczne. W przypadku szczelinowatych i znacznych ubytków D. wprowadzenie powietrza do jamy opłucnej przez ujście przepuklinowe za pomocą metalowego cewnika przyczynia się do redukcji narządów.

D. ubytki zszywa się jednym rzędem przerwanych niewchłanialnych szwów. W przypadku przepuklin przedsierdziowych i znacznych ujść przepuklinowych ubytek zastępuje się materiałem alloplastycznym (aivalon, teflon, nylon), z obowiązkowym oddzieleniem tego ostatniego od jamy opłucnej lub osierdzia za pomocą liścia otrzewnej na szypułce, powięzi lub sieci. Wycięcie worka przepuklinowego w przypadku przepuklin przednich i okołoprzełykowych nie jest konieczne; wycina się otrzewną wzdłuż obwodu ujścia przepukliny w celu zszycia opuszczonej tkanki. Powodzenie operacji wiąże się z przemieszczeniem przełyku do przednio-bocznej części otworu przełyku, zszyciem nóg D. za przełykiem, przed aortą, wytworzeniem ostrego kąta przełykowo-żołądkowego poprzez przymocowanie brzusznego odcinka przełyku do żołądka i przymocowanie dna żołądka do ich naturalnego kontaktu z przeponą. Operacja kończy się pyloroplastyką, aby uniknąć uporczywych wymiotów spowodowanych skurczem odźwiernika (patrz) w wyniku urazu nerwu błędnego. U noworodków z niewielką objętością jamy brzusznej, w której nie ma narządów wyprowadzonych z jamy opłucnej, pierwszym etapem jest wytworzenie sztucznej (sztucznej) przepukliny brzusznej, która jest usuwana w ciągu 6 dni do 12 miesięcy. po pierwszej operacji. Drenaż jamy opłucnej u noworodków wykonuje się wg Bulau (patrz drenaż Bulau), unikając przymusowego rozszerzenia płuc i wystąpienia ostrego rozedmowego zapalenia płuc. Drenaż można przeprowadzić poniżej żebra XI-XII przezbrzusznie, aby uniknąć załamania podczas rozszerzania się płuca.

Powikłania pooperacyjne występują u ponad 50% operowanych dzieci. Rozróżnić powikłania ogólne (hipertermia, depresja ośrodka oddechowego, naruszenie metabolizmu wody i soli), płuc (niedodma, obrzęk, zapalenie płuc, zapalenie opłucnej), brzuszne (dynamiczna i mechaniczna niedrożność jelit), a także nadmierny wzrost ciśnienia w jamie brzusznej (patrz), któremu towarzyszy ograniczenie D. wypadnięcia i zespół ucisku na żyłę główną dolną (patrz. Żyłki drążone). Nawroty najczęściej obserwuje się w przepuklinach okołoprzełykowych.

Śmiertelność po operacji przepuklin przeponowych u dzieci wynosi 5-8% (u noworodków - do 10-12%).

Choroby

Objawy chorób D. wiążą się ze zmianą jej pozycji (wysoka pozycja, rozluźnienie, guzy) lub przemieszczeniem narządów jamy brzusznej do klatki piersiowej z przepuklinami przeponowymi.

W zależności od przewagi klina, objawów, objawy te można podzielić na trzy główne grupy: ogólne, sercowo-płucne, poszły. - kish. Objawy te nie są specyficzne, można je zaobserwować w niektórych innych chorobach i nabierają wartości diagnostycznej tylko przy pewnych obiektywnych danych.

Zapalenie przepony - zapalenie przepony (lub przepony) dzieli się na ostre i przewlekłe, specyficzne i niespecyficzne. W przeważającej większości przypadków są one drugorzędne. Przewlekłe zapalenie przepony jest zwykle specyficzne - gruźlicze, syfilityczne lub grzybicze (promienica) i niezależny klin, nie ma znaczenia, podobnie jak chroniczne, niespecyficzne zapalenie przepony związane z hronem, procesy zapalne sąsiednich narządów.

Ostre niespecyficzne zapalenie przepony jest prawie zawsze wtórne i rzadko zależy od hematogennego rozprzestrzeniania się infekcji z odległych ognisk ropnych. W przytłaczającej większości przypadków występuje z ostrym zapaleniem opłucnej i ropniami dolnego płata płuca lub z ropniami podpłucnowymi.

Klin, objawy ostrego zapalenia przepony pasują do zespołu objawów przepony opisanego przez MM Vickera: ostre bóle w dolnych partiach klatki piersiowej, odpowiadające miejscu przywiązania D., tkliwość w tej strefie przy badaniu palpacyjnym, miejscowa sztywność mięśni brzucha. V.I. Sobolev (1950) za charakterystyczny objaw ostrego zapalenia przepony uznaje wysokie ustawienie zajętej kopuły D. z ograniczeniem jej ruchomości i spłaszczeniem, skróceniem zatok, pogrubieniem konturów D. w obecności zmian z sąsiedniej przestrzeni płucnej lub podprzeponowej. Ponieważ takie zapalenie przepony jest wtórne, leczenie ma na celu wyeliminowanie głównego procesu. Istnienie ostrego pierwotnego zapalenia przepony w literaturze jest kwestionowane, klin, nie mają znaczenia.

Rzadkie są również guzy pierwotne D. Według B.V. Petrovsky, N.N. Kanshin i N.O. Nikolaev (1966), w światowej literaturze opisano 68 pierwotnych guzów D.: 37 łagodnych (tłuszczaki, włókniaki, włókniaki, mięśniaki gładkokomórkowe) , nerwiakowłókniaki, naczyniaki limfatyczne) i 31 złośliwych (z czego 24 to mięsaki, a reszta to naczyniaki krwionośne i włókniakochłoniaki, naczyniaki krwionośne, międzybłoniaki, synoviomy). W kolejnych latach opisano tylko kilka obserwacji.

Objawy zależą w pewnym stopniu od wielkości i lokalizacji torbieli lub guza.

W przypadku małych guzów i cyst D. objawy są praktycznie nieobecne. Kiedy guz jest duży, mogą wystąpić oznaki ucisku płuc i przemieszczenia narządów śródpiersia wraz z rozwojem zjawiska hron, niedotlenienia (patrz), objawu „podudzia” (patrz palce bębna), a przy dużych cystach i guzach po prawej stronie występują objawy ze strony narządów klatki piersiowej komórek, a lewostronnych - są spowodowane głównie uciskiem narządów jamy brzusznej lub przełyku. W przypadku torbieli wtórnych i guzów kiełkujących w D. z sąsiednich narządów oraz zmian przerzutowych występują bóle i objawy określone przez główny patol, proces.

Diagnostyka guzów pierwotnych i torbieli D. hl. arr. Rentgen i opiera się na wykryciu okrągłego cienia, łączącego się z cieniem D. różnicować je z prawostronną ograniczoną relaksacją D., guzami i torbielami wątroby lub podobnymi formacjami w dolnym płacie płuca.

W takich przypadkach można użyć diagnostycznej odmy otrzewnowej lub odmy opłucnowej.

W przypadku nowotworów złośliwych naciekających D. nie ma wyraźnego wytyczenia formacji, występuje jedynie pogrubienie i deformacja sklepienia, które w niektórych przypadkach są maskowane przez wysięk opłucnowy.

Leczenie. Ustalona diagnoza torbieli pierwotnej lub guza D. jest wskazaniem do operacji, która jest z reguły wykonywana przezklatkowo. Operacja polega na złuszczeniu łagodnej torbieli lub guza D. lub wycięciu go w obrębie zdrowych tkanek (z podejrzeniem o złośliwy charakter), a następnie uszyciu ubytku D. oddzielnymi szwami jedwabnymi. W przypadku dużego defektu powstałego po usunięciu guza można go zamknąć za pomocą jednej lub drugiej metody plastycznej.

Usunięcie guzów wtórnych i torbieli D. przeprowadza się w przypadkach, gdy jest to możliwe, na tych samych zasadach, jednocześnie z usunięciem ogniska głównego.

Podsumowanie danych na temat urazów D. i głównych chorób przedstawiono w tabeli.

Stół. Klasyfikacja oraz charakterystyka kliniczna i diagnostyczna wybranych urazów i chorób przepony

Uszkodzenie choroby	Etiologia i patogeneza	Objawy	Specjalny badania	RTG objawy	Terapeutyczny
Uszkodzić
Zamknięte (bezpośrednie, pośrednie, spontaniczne)	Najczęściej - urazy drogowe i przy pracy, upadek z wysokości, ściskanie; jest często elementem towarzyszącej traumy. Szczelina 90-95% jest zlokalizowana po lewej stronie. W wyniku powstałej wady narządy jamy brzusznej są przemieszczane do jamy klatki piersiowej, tworząc ostrą przepuklinę przeponową. Przemieszczenie narządów może nastąpić w momencie urazu lub znacznie później.	Ból w górnej części brzucha i odpowiadającej połowie klatki piersiowej promieniujący do okolicy nadobojczykowej, szyi, ramienia. Duszność. Sinica. Częstoskurcz. Możliwe są zjawiska częściowej niedrożności jelit. Przemieszczenie otępienia śródpiersia na stronę zdrową. Zapalenie bębenka lub otępienie w obrębie pola płucnego. Zmienność danych dotyczących perkusji i osłuchiwania. Wykrycie pęknięcia przepony podczas laparotomii u pacjenta z urazem brzucha (przerwa 90-95% zlokalizowana jest po lewej stronie)	Fluoroskopia i RTG klatki piersiowej i brzucha. Jeśli pozwala na to stan pacjenta, badanie żołądka i jelit zawiesiną barową. Jeśli diagnoza jest trudna - diagnostyczna odma otrzewnowa	Podniesienie poziomu przepony, ograniczenie jej ruchomości, czasem deformacja kopuły; nagromadzenie płynu (krwi) w zatoce żebrowo-przeponowej. Z wypadaniem narządów jamy brzusznej - ciemnienie pola płucnego z oświeceniami, czasami z poziomymi poziomami płynu. Przemieszczenie do jamy klatki piersiowej kontrastowych pętli żołądkowych lub jelitowych	Leczenie jest szybkie. Dostęp - torakotomia lub laparotomia. Po uwolnieniu przemieszczonych narządów do jamy brzusznej, zszyciu pęknięcia przepony szwami z materiału niewchłanialnego
Otwarte (cięcie nożem, wystrzał)	Obowiązkowy element każdego urazu klatki piersiowej i brzucha	Nasilenie stanu pacjenta wynika z połączonego uszkodzenia narządów klatki piersiowej i brzucha, odmy opłucnowej, wstrząsu, krwawienia. Istnieją trzy rodzaje objawów klinicznych: 1) przewaga objawów z narządów jamy brzusznej (krwawienie, zapalenie otrzewnej); 2) przewaga objawów ze strony narządów jamy klatki piersiowej (hemothorax, odma opłucnowa); 3) jednakowo wyrażone objawy narządów klatki piersiowej i jamy brzusznej. Utrata narządów jamy brzusznej w ranie lub wygaśnięcie ich zawartości, odma i krwotok opłucnowy u rannego w jamie brzusznej, objawy hemoperitoneum lub otrzewnej z ranami klatki piersiowej	Fluoroskopia i RTG klatki piersiowej. Torakocenteza lub laparocenteza. W trudnych przypadkach diagnostyczna odma otrzewnowa. Badanie żołądka i jelit zawiesiną baru jest przeciwwskazane	Wykrywanie odmy i krwotoku opłucnowego w urazach brzucha, a także objawów urazów zamkniętej przepony	Rewizja narządów jamy brzusznej, eliminacja ewentualnych uszkodzeń. Szycie uszkodzenia przepony, likwidacja krwiaka i odmy opłucnowej, drenowanie jamy opłucnej
Ciała obce	Ślepe rany (zwłaszcza wielokrotne rany odłamkowe i postrzałowe)	Specyficzne z reguły nieobecne lub mogą odpowiadać objawom zapalenia przepony	Roentgenokymografia, diagnostyka odmy otrzewnowej i odmy opłucnowej	Przesuwanie cienia ciała obcego podczas oddychania razem z przeponą, szczególnie w stanach diagnostycznej odmy otrzewnowej i odmy opłucnowej	Przy długotrwałym istnieniu i braku objawów leczenie chirurgiczne nie jest? pokazane. W przypadku nowo wnikających ostrych ciał obcych (np. Igieł) i objawów ropienia: wskazane jest usunięcie za pomocą torapotomii
Ostre zapalenie przepony
niespecyficzne wtórne	Przejście zakażenia do przepony z zapaleniem opłucnej, ropniem płuca, ropniem podprzeponowym, ropniem wątroby, zapaleniem otrzewnej	Triada objawów: 1) ból w dolnych partiach klatki piersiowej nasilający się przy wdechu, kaszlu, ale nie przy ruchu; 2) przy uciskaniu przestrzeni międzyżebrowej ból w strefie dystrybucji bólu nie zwiększa się; 3) sztywność mięśni przedniej ściany brzucha. Osłuchiwanie może powodować odgłos pocierania opłucnej. Gorączka, odurzenie	Radiografia, tomografia, rentgenografia. Jeśli podejrzewa się ropniak opłucnej, nakłucie diagnostyczne	Spłaszczenie, wysoko stojące i rozmyte kontury dotkniętej kopuły przepony z ostrym ograniczeniem lub brakiem ruchomości (czasami paradoksalne ruchy). Gromadzenie się płynu w zatokach żebrowych. W odpowiednich przypadkach zapalenie dolnego płata płuc, objawy ropnia wątroby, ropień podprzeponowy	Leczenie zachowawcze lub chirurgiczne: choroby podstawowej
niespecyficzny podstawowy	Hematogenna lub limfogenna penetracja patogenu w grubość przepony	Tak samo jak w przypadku wtórnego zapalenia przepony			Zwykle zachowawcze leczenie przeciwbakteryjne i przeciwzapalne
Chroniczny zapalenie przepony
niespecyficzny	Konsekwencją opóźnionego ostrego zapalenia przepony, rzadziej pierwotnej zmiany przewlekłej	Tak samo jak w przypadku resztkowych skutków zapalenia opłucnej: ból w klatce piersiowej, nasilony przez wdychanie, umiarkowana duszność, suchy kaszel		Wyższe położenie dotkniętego obszaru przepony ze spłaszczeniem i odkształceniem, z niewyraźnymi konturami, ograniczonym procesem adhezji, ograniczonymi, a czasem paradoksalnymi ruchami	Zabieg przeciwzapalny, fizjoterapia
konkretny	Gruźlica, kiła, zakażenia grzybicze (promienica)		Tak samo jak w ostrym zapaleniu przepony	To samo, co w przypadku nieswoistego zapalenia przepony	Konkretny
	Odpowiada podobnym cystom z innych miejsc	Są one związane z charakterem, rozmiarem, lokalizacją wykształcenia i zależą głównie od ucisku sąsiednich narządów. Przy dużych formacjach - miejscowe otępienie, osłabienie lub brak dźwięków oddechowych. Z bąblowicą - eozynofilia, pozytywna reakcja Casoniego	Radiografia, tomografia, diagnostyczna odma opłucnowa i odma otrzewnowa. Lokalizacja ultradźwiękowa	Torbiele lewej kopuły przepony widoczne są na tle narządów zawierających gaz (płuca, żołądek, śledzionowy kąt okrężnicy). Przy lokalizacji prawostronnej łączą się z cieniem wątroby	Chirurgiczne usunięcie (torakotomia)
Łagodny	Pochodzenie i struktura odpowiadają łagodnym guzom o innych lokalizacjach. Rzadko spotykany	Tak samo jak w przypadku cyst
Złośliwe (pierwotne - mięsaki, maziówczaki; wtórne)	Guzy pierwotne są rzadkie, wtórne są częste (przerzuty raka płuc, żołądka, wątroby itp.)	Połączenie objawów zapalenia przepony i torbieli przepony. W guzach wtórnych objawy choroby podstawowej, często objawy wysięku opłucnowego	W przypadku wysięku opłucnowego - punkcja i cytol, badanie punktowe, torakoskopia	Często obecność objawów wysięku opłucnowego. Inne objawy, takie jak cysty	W pierwotnych guzach złośliwych - resekcja sklepienia przepony z jednoczesną operacją plastyczną. Do wtórnego leczenia choroby podstawowej
Przepuklina przeponowa
Traumatyczne (fałszywa przepuklina)
ostry, przewlekły	Konsekwencja otwartego i zamkniętego uszkodzenia membrany	W ostrej przepuklinie, patrz Uszkodzenie; z hronem przepukliny mogą być dwojakiego rodzaju: 1) żołądkowo-jelitowe (ból w okolicy nadbrzusza, podbrzusza, klatki piersiowej, promieniowanie do góry, wychudzenie, wymioty); 2) krążeniowo-oddechowe (duszność, kołatanie serca, nasilone po jedzeniu, przy wysiłku fizycznym). W przypadku wypadnięcia do jamy klatki piersiowej żołądka możliwe jest krwawienie z żołądka wraz z rozwojem niedokrwistości; stłumienie dźwięków perkusyjnych lub zapalenia błony bębenkowej w polu płucnym; brak lub osłabienie odgłosów oddechu, dudnienie, perystaltyczne szmery, pryskający hałas podczas osłuchiwania klatki piersiowej	Fluoroskopia i RTG klatki piersiowej i brzucha. Według wskazań - poszły badania. - kish. trakt z zawieszeniem barowym. Diagnostyczna odma otrzewnowa	Zależy od tego, które narządy są przenoszone do jamy opłucnej. Kiedy żołądek jest przemieszczany, w jamie opłucnej może występować duży poziomy poziom z poziomem powietrza nad nim. Kiedy jelito zostanie przemieszczone, oddziel obszary oświecenia i zaciemnienia. Kontury przysłony mogą nie być jasno określone. Studium przypadku wyjaśnia naturę przemieszczonych narządów	Wskazane jest leczenie chirurgiczne
powściągliwy	To samo, co w przypadku uwięzienia przepuklin brzusznych	Ostry ból w klatce piersiowej i nadbrzuszu; wymioty, duszność, kołatanie serca, często wstrząs; z naruszeniem jelit - oznaki niedrożności jelit. Następnie - narastające odurzenie	Radiografia, w tym w pozycji bocznej. Badanie żołądka i jelit zawiesiną baru	Oznaki przepukliny i oznaki ucisku na wypadający narząd w ujściu przepukliny	Obsługa awaryjna. Dostęp determinowany jest przez „lokalizację przepukliny, wielkość wady, stan pacjenta
Nie traumatyczne
fałszywe przepukliny wrodzone (wady wrodzone)	Wady rozwojowe przepony, głównie u dzieci	U większości pacjentów objawy (sinica, duszność, wymioty) pojawiają się już od urodzenia. W przyszłości zostanie dodane opóźnienie fizyczne. zaburzenia rozwojowe, słaby apetyt	Diagnostyczna odma otrzewnowa	Zobacz Urazowa przepuklina przeponowa.	Wskazane jest leczenie chirurgiczne
Prawdziwe przepukliny słabych obszarów przepony (przepuklina przymostkowa, lędźwiowo-krzyżowa Bohdalka)	Wrodzone duże szczeliny między anatomicznymi częściami przepony, zwiększone ciśnienie wewnątrzbrzuszne	Zależy od rodzaju i objętości treści przepukliny. W przypadku małych przepuklin objawy mogą być nieobecne	Dla diagnostyka różnicowa między przepukliną a skrzydłem przymostkowym stosuje się odmy otrzewnowej i wprowadzenie powietrza do tkanki przedotrzewnowej	Tak samo jak w przypadku pourazowych przepuklin przeponowych	Wskazane jest leczenie chirurgiczne
Przesuwna przepuklina rozworu przełykowego (sercowa, sumaryczna żołądka i żołądka ogółem)	Zwiększone ciśnienie w jamie brzusznej i podłużny skurcz przełyku, a także konstytucjonalne osłabienie tkanki śródmiąższowej. Poprzez poszerzone przełykowe otwarcie przepony wpust z mniejszą lub większą częścią żołądka zostaje przemieszczony do śródpiersia	Ból i pieczenie w nadbrzuszu i za mostkiem, zgaga, odbijanie się powietrza, niedomykalność, czasami dysfagia przerywana. Najbardziej wyraźny z wysoką kwasowością i skróceniem przełyku. Ogromną wartość diagnostyczną ma nasilenie objawów po jedzeniu, w pozycji poziomej, z pochyleniem ciała. Nigdy uprzedzony. Wymioty zmieszane z krwią. Niedokrwistość	Ezofagoskopia (aby wykluczyć raka przełyku i sercowej części żołądka), przełykomanometria	Ujawnione przez badanie kontrastowe przełyku i żołądka na trochoskopie	Leczenie chirurgiczne jest wskazane w przypadku dużych przepuklin ślizgowych z wyraźnym klinem, objawami, czasami z przepuklinami serca, którym towarzyszy ciężki refluksowy zapalenie przełyku (zwłaszcza wrzodziejące i zwężające), oporne na leczenie zachowawcze
Paraesophageal (dno, antralne, jelitowe, sieciowe)	Wrodzone niezamykanie zarodkowego recessus pneumatoentericus. Dno żołądka, jego antrum, pętla jelitowa lub sieć, przykryte workiem przepuklinowym, wypadają do śródpiersia w pobliżu przełyku, zachowując podpiersiową lokalizację wpustu. Rzadko spotykany	Okresowo występuje wysoki ból w nadbrzuszu. Możliwe jest krwawienie z żołądka z rozwojem niedokrwistości. W przypadku naruszenia - atak ostrego bólu z rozwojem dysfagii w wyniku ucisku przełyku w otworze przepuklinowym	Tak samo jak w przypadku przepukliny rozworu przełykowego	Badanie kontrastowe przełyku i żołądka. Podstawową przepuklinę z poślizgu kardiofundalu wyróżnia subphreniczne umiejscowienie wpustu	Wskazane jest leczenie chirurgiczne
Rzadkie przepukliny naturalnych otworów przepony (przepuklina rozszczepu pnia współczulnego; przepuklina otworu żyły głównej dolnej; przepuklina otwarcia nerwu międzyżebrowego)	Wrodzone powiększenie nazwanych otworów. Przepukliny są prawdziwe. Bardzo rzadkie	Nie mają określonych objawów. Wyjaśnienie charakteru ujścia przepukliny jest możliwe tylko podczas operacji lub sekcji zwłok			Wskazane jest leczenie chirurgiczne
Relaks	Z wrodzonym rozluźnieniem - niedorozwój elementów mięśniowych przepony; gdy zostaną nabyte - ich zanik w wyniku zmian zapalnych lub uszkodzenia nerwu przeponowego. Rozrzedzona kopuła przepony (lub jej odcinek) jest przemieszczana wysoko w górę, powodując zapadnięcie się płuca, przemieszczenie śródpiersia, ruch narządów jamy brzusznej w górę, ucisk płuc	Ból w nadbrzuszu lub podbrzuszu, duszność, kołatanie serca, uczucie ciężkości po jedzeniu, odbijanie, nudności, zaparcia, osłabienie. Nawracające zapalenie płuc w lokalizacji dolnego płata	Diagnostyczny odma otrzewnowa	Wysoka pozycja jednej z kopuł membrany lub jej części. Paradoksalny ruch odpowiedniej kopuły („objaw kołysania”) lub ograniczenie ruchomości podczas częściowej relaksacji. Częściowe rozluźnienie wymaga diagnostyki różnicowej z guzami (cystami) płuc, przepony, wątroby	Leczenie operacyjne przedstawiono w rozdz. arr. z całkowitym rozluźnieniem z wyrażonym klinem, manifestacjami. Przy częściowym rozluźnieniu operacja jest wskazana, jeśli nie można wykluczyć guza przepony lub wątroby

Bibliografia: Bairov GA Chirurgia dzieci w nagłych wypadkach, L., 1973; Doletsky S. Ya. Przepukliny przeponowe u dzieci, M., 1960, bibliogr.; Nesterenko Yu. A., Klim and a some IV i Lelekhova NI Pęknięcia prawej kopuły przepony, Surgery, No. 4, s. 106, 1975; Petrovsky BV, Kanshin H. N. and Nikolaev N. O. Daphragm chirurgia, L., 1966, bibliogr.; V. V. Utkin i przepukliny przepukliny przełyku przepony przepony Apsitis BK, Ryga, 1976; Fekete F., P. et Lortat-Jacob J. L. Ruptures du diaphragme, Ann. Chir., T. 27, s. 935,1973; H e i m i n g E., E b e 1 K. D. u. G h a r i b M. Komplikationen bei Zwerchfellanomalien, Z. Kinderchir., Bd 15, S. 147, 1974; Koss P. u. R e i t t e r H. Erkrankungen des Zwerchfells, Handb. re. Thoraxchir., Hrsg. v. E. Derra, Bd 2, T. 1, S. 191, B. u. a., 1959; Olafsson G., Rausing A. a. H o 1 e n O. Pierwotne guzy przepony, klatka piersiowa, v. 59, str. 568, 1971; Strug B., Noon G. P. a. B e a 1 1 A. C. Urazowa przepuklina przeponowa, Ann. klatka piersiowa. Surg., V. 17, \\ e. 444, 1974.

B.V. Petrovsky; S. Ya. Doletsky (ped.), Kompilator tabeli. H. N. Kanshin.