Operacje na jelicie cienkim i grubym. Szew jelitowy (Lambert, Albert, Schmiden, Mateshuk) Surowy szew mięśniowy

Szew jelitowy to sposób na połączenie ściany jelita. Znajduje zastosowanie zarówno przy operacjach na jelitach, jak i na wielu innych narządach przewodu pokarmowego: przełyku, żołądku, woreczku żółciowym itp. Przy zakładaniu szwu jelitowego brana jest pod uwagę przypadkowa zasada budowy ścian przewodu pokarmowego. Pochwa wewnętrzna składa się z błony śluzowej i błony podśluzowej, zewnętrzna z błon mięśniowych i surowiczych. Występuje luźne połączenie między błoną mięśniową a warstwą podśluzówkową, w wyniku czego oba łuski mogą poruszać się względem siebie.

Stopień przemieszczenia przypadków zmniejsza się w kierunku od przełyku do jelita grubego. Mając to na uwadze, w przełyku igłę wprowadza się nieco bliżej krawędzi nacięcia niż jest nakłuty, a na żołądku wręcz przeciwnie, wstrzyknięcie wykonuje się na krawędzi nacięcia, a wstrzyknięcie wykonuje się nieco z dala od krawędzi. W jelicie cienkim i grubym nić szew jest przeprowadzana ściśle prostopadle do krawędzi nacięcia.

Szwy jelitowe dzielimy na czyste (bez zszycia błony śluzowej) i brudne (ze zszyciem błony śluzowej), przerywane i ciągłe, jedno i wielorzędowe.

Szew Lambert (1826) - sferoidalny jednorzędowy szaro-surowicze. Igła jest wstrzykiwana i nakłuwana w surowiczą powierzchnię z każdej strony, a igła przechodzi między surowiczą a mięśniową

Rys 23. Szew Lambert.

muszle. W praktyce szew wykonywany jest z zeszyciem warstwy surowiczej i mięśniowej, tj. jest surowiczo-mięśniowy.

Shov N.I. Pirogov (1865) - jednorzędowy surowiczo-mięśniowo-podśluzowy. Igła jest wstrzykiwana od strony surowiczej

Rys 24. Szew Pirogov

powierzchni, a patyk - w nacięcie rany na granicy warstwy podśluzówkowej i śluzowej. Na drugim brzegu rany igła porusza się w przeciwnym kierunku: igłę wstrzykuje się w warstwę śluzu na granicy z błoną śluzową, a igłę nakłuwa się od strony surowiczej osłony.

Shov V.P. Mateshuk (1945) - jednorzędowe surowiczo-mięśniowo-podśluzowe. Różni się od szwu Pirogova tym, że pierwsze wstrzyknięcie wykonuje się nie od strony błony surowiczej, ale na granicy

Rys 25. Szew Pirogov - Mateshuk.

błona śluzowa i warstwa podśluzowa oraz nakłucie - na surowiczej. Z drugiej strony, przeciwnie, wstrzyknięcie wykonuje się od strony powierzchni surowiczej, a wstrzyknięcie wykonuje się w nacięcie rany na granicy warstwy podśluzówkowej i śluzowej. Dzięki temu węzeł zawiązuje się w świetle jelita, od strony błony śluzowej, a nie od strony surowiczej osłony jak w przypadku szwu Pirogova. Ponieważ niemożliwe jest nałożenie i zawiązanie ostatnich szwów w świetle jelita, kończą je nałożeniem szwów Pirogov. W związku z tym zwykle nazywa się taki szew jelitowy szew Pirogov-Mateshuk.

Szew Alberta (1881) - dwurzędowy: rząd wewnętrzny

Rys 26.Szew Alberta.

nakłada się go ciągłym szwem skręconym przez wszystkie warstwy, a zewnętrzną - przerywanymi szwami surowiczo-surowiczymi.

Szew Schmiden (1911) to ciągłe wprowadzanie od końca do końca Rys 27. Szew Schmiden.

szew roboczy, w którym igłę wstrzykuje się zawsze od strony błony śluzowej od wewnątrz - na zewnątrz, wstrzykując od strony warstwy surowiczej. Jako szew jednorzędowy zwykle nie jest stosowany, ale jest uzupełniany w celu zapewnienia aseptyczności szwem Lambert.

V.A. GORSKY¹, M.A. AGAPOV¹, A.E. Klimov², S.S. ANDREEV²

¹Russian National Research Medical University. N.I. Pirogova, 117997, Moskwa, ul. Ostrovityanova 1

² Uniwersytet Przyjaźni Narodów Rosji, 117198, Moskwa, ul. Miklukho-Maklaya, 6

Gorsky Victor Alexandrovich - doktor nauk medycznych, profesor, aktorka Kierownik Kliniki Chirurgii Wydziału Lekarsko-Biologicznego tel. + 7-903-218-81-81, e-mail: 1

Agapov Michaił Andriejewicz - dr n. Med., Profesor nadzwyczajny Katedry Chirurgii Wydziału Lekarsko-Biologicznego, tel. + 7-916-365-79-20, e-mail: 1

Alexey Klimov - dr n. Med., Prof. Nadzw., Kierownik Kliniki Chirurgii Wydziału, tel. + 7-916-622-06-51, e-mail: mail.ru 2

Andreev, Siergiej Siergiejewicz - Asystent w Klinice Chirurgii Wydziałowej, tel. + 7-903-530-30-77, e-mail: 2

W artykule przedstawiono eksperymentalne i kliniczne wyniki badań metody wzmacniania szwów jelitowych.substancja fibrynowo-kolagenowa. Wykazano, że substancja pozwala na zwiększenie wytrzymałości mechanicznej i przyspieszenie procesów naprawczych okolicy zespoleń, zapobiegając ich zniszczeniu. Stosowanie tej metody w poradni jest uzasadnione w przypadku zapalenia otrzewnej i niedrożności jelit.

Słowa kluczowe: szew jelitowy, przeciek, substancja fibrynowo-kolagenowa (FCS).

V. ZA. GORSKIY 1 , M. ZA. AGAPOV 1 , ZA. mi. KLIMOV 2 , S. S. ANDREEV 2

1 Rosyjski Narodowy Uniwersytet Medyczny im.N.I. Pirogov, ul.Ostrovityanov 1, Moskwa, Federacja Rosyjska, 117997

2 Uniwersytet Przyjaźni Ludowej Rosji, ul.Mikluho-Maklay 6, Moskwa, Federacja Rosyjska, 117198

Problem konsystencji szwu jelitowego

Gorskiy V.A. - D. Med. Dr hab. Inż. Z-ca Kierownika Kliniki Chirurgii Wydziału Medicobiologii, tel. + 7-903-218-81-81, e-mail: 1

Agapov M.A.- Asystent na Oddziale Chirurgicznym, tel. + 7-916-365-79-20, e-mail: 1

Klimov A.E. - D. Med. Dr hab. Inż., Kierownik Kliniki Chirurgii Wydziału, tel. + 7-916-622-06-51, e-mail: mail.ru 2

Andreev S.S.- Asystent Oddziału Chirurgii Wydziałowej, tel. + 7-903-530-30-77, e-mail: 2

W artykule przedstawiono wyniki badań doświadczalnych i klinicznych metody wzmacniania szwów jelitowych substancją fibrynowo-kolagenową. Wykazano, że substancja pozwala na wzmocnienie wytrzymałość mechaniczna i przyspieszenie procesów naprawczych obszaru zespolenia, kiedyprowadzenie profilaktyki ich niepełnosprawności. Zastosowanie tej metody w klinicejest uzasadnione w przypadku zapalenia otrzewnej i niedrożności jelit.

Słowa kluczowe: ja szew jelitowy, niewypłacalność, substancja fibrynowo-kolagenowa (FCS).

Jednym z palących problemów chirurgii jamy brzusznej jest problem profilaktyki i leczenia operacyjnego pacjentów z niewydolnością szwów jelitowych. Powikłanie to obserwuje się w 2-3,5% przypadków podczas operacji na żołądku i dwunastnicy (dwunastnicy), w 3-9% podczas operacji na jelicie cienkim oraz w 5-25% przypadków podczas operacji na okrężnicy. Prawdopodobieństwo niepowodzenia wzrasta wraz z tworzeniem się zespoleń w stanach zmodyfikowanej ściany jelita z zapaleniem otrzewnej i niedrożnością jelit. Wysoki odsetek niespójności szwów po interwencjach na okrężnicy jest związany z anatomicznymi i fizjologicznymi cechami strukturalnymi, charakterem i zjadliwością zamieszkującej ją mikroflory. Należy przyznać, że stworzenie optymalnych warunków do gojenia się szwów jelitowych jest główną rezerwą dla poprawy wyników interwencji chirurgicznej narządów przewodu pokarmowego.

Integralność szwów chirurgicznych zależy od wielu przyczyn, zarówno ze strony zespolonych narządów, jak i zmian pozanarządowych. Istnieją 3 grupy przyczyn, które wpływają na naruszenie integralności szwów chirurgicznych:

1) stan i procesy patomorfologiczne zachodzące w zszytych lub zespolonych narządach;

2) niekorzystne czynniki, na które nakładają się te szwy, lub niekorzystne czynniki powstałe w okresie pooperacyjnym;

3) techniczne cechy szycia.

Pierwsza grupa powodów jest niewątpliwie decydująca, ponieważ żywotność ściany narządu wpływa przede wszystkim na konsystencję szwów jelitowych i zespoleń. Należą do nich: aktywne zapalenie tkanek; błędy techniczne w postaci nadmiernej mobilizacji ściany narządu i szorstkiego szycia; wewnętrzne i ogólne zaburzenia krążenia; zwiększone ciśnienie w jelitach; hipoproteinemia; lokalna infekcja.

W pracach eksperymentalnych poświęconych badaniu gojenia się zespoleń wykazano ważną rolę kolagenu w tworzeniu zespolenia. Tak więc w pierwszych dniach po zabiegu dochodzi do masywnej lizy kolagenu w strefie zespolenia, a procesy jego syntezy zostają zahamowane. Dlatego „równowaga kolagenu” ma kluczowe znaczenie dla zachowania integralności i szczelności szwu jelitowego. Zakażenie okolicy szwu prowadzi do znacznego przyspieszenia procesu lizy kolagenu i niewypłacalności.

Uważa się, że w strefie zespolenia zachodzą dwa diametralnie przeciwne procesy. Pierwszy, określany wytrzymałością mechaniczną szwu i mający maksimum w momencie nałożenia, zależy w większym stopniu od rzędu nałożonych szwów. Następnego dnia wytrzymałość mechaniczna i szczelność systematycznie spada, osiągając maksymalny spadek tych właściwości w 4-7 dniu. Ten rodzaj wytrzymałości szwu osiąga maksimum do 10–12 dnia. Drugi proces to biologiczna siła szwu, która jest określana przez procesy kolagenogenezy. Liza kolagenu osiąga również maksimum po 4-7 dniach. Połączenie tych dwóch czynników jest obarczone ryzykiem uszkodzenia szwu.

Innym ważnym czynnikiem zmniejszającym wytrzymałość zespoleń żołądkowo-jelitowych jest infekcja samej strefy zespolonych tkanek. Zakażenie następuje w wyniku kontaktu kanałów szwów i materiału szwu (zakażenie podwiązek) ze światłem narządu i jego zawartością, co powoduje penetrację mikroflory w grubość zszytych tkanek, a następnie rozwój w nich procesów zapalnych i martwiczych. W obszarze nałożonego zespolenia we wczesnych stadiach zawsze występują sprzyjające warunki do rozwoju mikroflory - obecność niedokrwienia, pożywka w postaci pozostałości krwi, zmiana pH, potencjały oksydacyjno-redukcyjne. Dlatego zakażenie strefy zespolenia jest procesem naturalnym i zależy od rodzaju szwu jelitowego oraz stężenia drobnoustrojów w świetle narządu.

Nie można lekceważyć problemu materiału do szycia. W przypadku szwu podwiązanego wzdłuż kanałów szwu dochodzi do wycieku treści jelitowej i wnikania infekcji w grubość zespolenia, z możliwym tworzeniem się mikro ropni. Dane uzyskane w klinice akademika V.K. Gostishchev (2002) ujawnił reakcję zapalną tkanek na podwiązki szwów niezależnie od rodzaju i charakteru materiału. Wokół nici zidentyfikowano obszary martwicy, nacieku leukocytów i krwotoków. Ligatury, nawet z materiału wchłanialnego, izolowano po 2-3 tygodniach jako ciała obce. Autorzy stwierdzili, że taki proces zawsze zachodzi w przypadku każdego rodzaju materiału na szew w warunkach aseptycznego zapalenia. Jednak warunki te w dużej mierze przyczyniają się do zwiększenia możliwości pojawienia się procesów ropno-martwiczych. Tak więc w obecności ligatury zjadliwość mikroflory wzrasta 1000 razy lub więcej.

Na podstawie badań eksperymentalnych A.A. Zaporozhets wprowadził pojęcie „biologicznego szczelności” szwu jelitowego. Udowodniono, że w pierwszych dniach po operacji na żołądku i jelitach jama brzuszna zostaje zakażona milionami drobnoustrojów jelitowych, które dostają się do niej ze światła operowanych narządów przez fizycznie uszczelniony szew. Według danych autora przepuszczalność drobnoustrojów szwu jelitowego osiąga maksimum w 2-3 dniach po operacji, a im jest bardziej znacząca, tym częściej występuje pooperacyjne zapalenie otrzewnej.

Tymczasowa przepuszczalność biologiczna zespoleń może prowadzić do powstania błędnego koła. Przepuszczalność szwu chirurgicznego dla mikroflory prowadzi do infekcji jamy brzusznej i rozwoju zapalenia otrzewnej. Z kolei niedowład jelit, który towarzyszy zapaleniu otrzewnej, również przyczynia się do rozwoju niewydolności szwów.

Zapalenie otrzewnej, które występuje w jamie brzusznej w momencie zakładania szwu jelitowego, znacząco wpływa na gojenie się ściany narządu. Jednocześnie nadmierne tworzenie się substancji biologicznie czynnych prowadzi do uporczywego naruszenia mikrokrążenia w ścianie jelita, a związane z tym zahamowanie funkcji motoryczno-ewakuacyjnej przewodu pokarmowego z przepełnieniem jego światła płynnymi i gazowymi treściami pogarsza zaburzenia krążenia w ścianie jelita. Wszystko to dzieje się na tle destabilizacji właściwości reologicznych krwi, zakażonych, zmienionych zapalnie tkanek, co stwarza niekorzystne warunki do gojenia zszytej rany ściany wydrążonego narządu i prowadzi do zniszczenia błony śluzowej i podśluzowej.

Techniczne cechy szycia niepokoją chirurgów od wieków. Napisano ogromną liczbę prac poświęconych różnym rodzajom szwów chirurgicznych, ich cechom, zaletom i wadom. Kwestia ta jest tak wieloaspektowa i niejednoznaczna, a jej omówienie wykracza poza zakres tego artykułu.

Z naszego punktu widzenia zastosowanie technologii precyzyjnej i jej dodatkowe wzmocnienie materiałami biologicznymi może przyczynić się do znacznego zmniejszenia niespójności szwu jelitowego. Nie bierzemy pod uwagę technicznych aspektów nałożenia szwu jelitowego w tym raporcie, ale uważamy za konieczne skupienie się na metodach dodatkowego wzmocnienia szwów i zespoleń.

Problem biologicznego nieszczelności szwów jelitowych i występowanie powikłań zmusił chirurgów do opracowania różnych technik wzmacniających linię łączenia szytych narządów. W tym celu stosuje się dużą sieć, płat otrzewnowy ciemieniowy, implant autodermalny i alloprzeszczepy w puszkach, oponę twardą, a także różne błony polimerowe i kleje biologiczne.

Sieć większa, posiadająca dobrze rozwinięty układ naczyń krwionośnych i duże zdolności naprawcze, okazała się bardzo wygodna w ochronie zespolenia narządów pustych przed uszkodzeniem. Wielu autorów stosuje izolowany lub nieizolowany dławik oraz jego różne kombinacje z innymi materiałami biologicznymi i syntetycznymi. Jednak analiza danych doświadczalnych i klinicznych wskazuje, że sieć nie tylko nie zapobiega wystąpieniu niewydolności szwu, ale może następnie ulec całkowitej degeneracji i zostać zastąpiona grubą włóknistą tkanką łączną obarczoną zwężeniem zespolenia. Inne metody biologiczne nie znalazły szerokiego zastosowania ze względu na złożoność, a czasem niebezpieczeństwo wdrożenia.

XX wieku kleje cyjanoakrylowe były szeroko stosowane. Początkowo korzystne reakcje odnotowano w eksperymencie z resekcjami żołądka i jelita cienkiego, gdy szwy jednorzędowe wzmocniono cyjanoakrylanem lub szew ręczny zastąpiono klejem. Jednak w tym drugim przypadku miejscową martwicę obserwowano w dniach 2–3, a wyraźna reakcja zapalna osłabiała się dopiero pod koniec pierwszego tygodnia. Wysokie ryzyko niepowodzenia połączenia adhezyjnego nie pozwoliło eksperymentatorom na wprowadzenie metody do praktyki klinicznej. Badania histomorfologiczne wykazały, że wzmocnienie wewnętrznego szeregu szwów klejem cyjanokrylanowym nie tylko nie prowadzi do zwiększenia szczelności zespolenia, ale wręcz go osłabia w porównaniu z zespoleniem szwem kontrolnym z powodu nacieku i ogniskowej martwicy błony śluzowej.

Inną substancją klejącą używaną do uszczelniania szwu jelitowego jest klej biologiczny na bazie fibryny. Zawiera fibrynogen, trombinę, aprotyninę, inhibitor fibrynolizy i jony wapnia. Po nałożeniu mieszaniny na powierzchnię rany tworzy się film fibrynowy, który szybko się kompresuje.

Dobre wyniki uzyskano w klinice przy wykonywaniu jednorzędowych ręcznych i mechanicznych zespoleń okrężnicy ze wzmocnieniem linii szwu klejem fibrynowym. Jednocześnie zauważono, że zgodność tkankowa kleju wpływa pozytywnie na szybkość procesów naprawczych, pozwala zmniejszyć liczbę szwów zespolonych, zmniejszając tym samym zagrożenie niedokrwieniem.

Oprócz dobrej przyczepności zidentyfikowano istotne wady kleju fibrynowego. Przede wszystkim jest to ogromna pracochłonność przygotowania aktywnego roztworu bezpośrednio przed aplikacją. Czas gotowania sprawia, że \u200b\u200bnadaje się tylko do zaplanowanej sytuacji. Każde podłoże kleju dwuskładnikowego należy nanieść jeden po drugim lub zmieszać oba składniki przed nałożeniem, co komplikuje zastosowanie takich substancji w chirurgii laparoskopowej. Ponadto odnotowuje się występowanie procesu adhezji w miejscu nałożenia kleju. Częstą wadą kompozycji klejowych wytwarzanych w postaci cieczy wieloskładnikowych jest ich szybka polimeryzacja, co komplikuje użytkowanie i komplikuje technikę operacyjną.

Skojarzona substancja fibrynowo-kolagenowa (FCS) „TachoComb”, składająca się z kolagenu, fibrynogenu i trombiny, pozbawiona jest powyższych wad. W kontakcie z powierzchnią rany uwalnia się czynniki krzepnięcia zawarte w warstwie pokrywającej kolagen, a trombina przekształca fibrynogen w fibrynę, co zapewnia działanie hemostatyczne i adhezyjne. Jednocześnie płytka kolagenowa służy jako dobra warstwa ochronna, która nie przepuszcza cieczy i powietrza.

W klinice FCC z powodzeniem stosuje się do uzyskania hemostazy podczas zabiegów chirurgicznych na narządach miąższowych. Oprócz działania hemostatycznego PCS ma dobrą przyczepność do tkanki, co sprawia, że \u200b\u200bjest bardzo obiecujący dla wzmocnienia szwu jelitowego.

Po raz pierwszy przeprowadziliśmy eksperymentalne badanie wzmocnienia szwów jelitowych za pomocą FKS (1996-2002), którego wyniki zostały wprowadzone do praktyki klinicznej. W artykule podsumowano wyniki wieloletnich poszukiwań. Jednocześnie, biorąc pod uwagę praktyczną orientację publikacji, ubraliśmy prezentację w prostszą i bardziej zrozumiałą dla czytelnika formę, unikając licznych obliczeń naukowych.

Materiał i metoda

Plastyczne właściwości FCS do wzmacniania szwów i zespoleń zbadano w ostrym i przewlekłym eksperymencie na 54 psach mieszańcach. Szwy zakładano na wcześniej wykonane rany żołądka, jelita cienkiego i grubego, bez iw warunkach doświadczalnego zapalenia otrzewnej.

Porównawczą wytrzymałość mechaniczną zespoleń badano w doświadczeniach ostrych i przewlekłych metodą wyznaczania ciśnienia pęknięcia zespolenia. W grupie eksperymentalnej linię szwów jelitowych przykryto okrężnie płytką FKS o szerokości 2 cm, uprzednio zwilżoną solą fizjologiczną. Ciśnienia zerwania zespolenia badano 5, 10, 30 i 60 minut po podaniu leku, porównując odczyty z kontrolnymi zespoleniami jelita cienkiego. W przewlekłym eksperymencie badano wytrzymałość mechaniczną zespolenia jelitowego w 1, 3, 7 i 14 dniu po operacji.

Skażenie mikrobiologiczne zespoleń wzmocnionych i kontrolnych badano w 1. i 3. dobie pooperacyjnej metodą odcisków palców.

Cechy gojenia wzmocnionych zespoleń badano w ramach przewlekłego eksperymentu. Kontrolę wzrokową i pobranie materiału do badania morfologicznego wykonano w 1, 3, 7, 14 i 30 dniu od wykonania zespoleń.

W klinice FKS zastosowano do wzmocnienia szwów jelitowych przy wysokim ryzyku ich niepowodzenia u 182 pacjentów. W takim przypadku lek nakłada się w jednej warstwie. Konfiguracja płytki powinna symulować linię szwu, tak aby krawędzie leku zachodziły na osłonę surowiczą na co najmniej 2 cm.Przed aplikacją lek należy krótko zwilżyć (1-2 sek.), Umieścić w roztworze antybiotyku o szerokim spektrum działania, który ma być stosowany pozajelitowo w okresie pooperacyjnym. Utrwalanie przeprowadza się wacikiem z gazy nasączonym tym samym roztworem przez 5 minut. Konieczne jest ostrożne zdejmowanie tamponu, zawsze od krawędzi do środka, trzymając odpowiednią krawędź narzędziem.

Podczas nakładania leku na zespolenia należy przestrzegać następujących warunków: zespolenia złożone koniec do końca lub koniec do boku są całkowicie zakryte z uchwyceniem części krezki jelita na 2 cm; po zastosowaniu zespolenia bocznego wzmacnia się nie tylko przednią i tylną wargę zespolenia, ale także bezbłędnie zszyty kikut pętli przywodziciela, ponieważ jest zwykle słabym punktem zespolenia; kikut pętli startu nie może być wzmocniony; podanie leku należy przeprowadzić na końcu przed zszyciem rany przedniej ściany brzucha. W przeciwnym razie podczas odkażania jamy brzusznej płytka preparatu może zostać przypadkowo przesunięta lub oderwana podczas manipulacji.

wyniki

W wyniku eksperymentu stwierdzono, że FCC zwiększa wytrzymałość mechaniczną szwów o 1,5-3 razy, zmniejszając zanieczyszczenie mikrobiologiczne strefy dodatkowo zamkniętego zespolenia o 16 razy. Dodatkowo wykazano wyraźny efekt stymulacji procesów naprawczych - zastosowanie FKS sprzyjało szybszej regeneracji ściany jelita. Tak więc epitelializacja strefy eksperymentalnych zespoleń rozpoczęła się już w 3 dobie, a pojawienie się aparatu gruczołowego w błonie śluzowej obserwowano do 7 dnia, podczas gdy u zwierząt kontrolnych procesy te zachodziły znacznie później.

W klinice wykorzystano plastyczne właściwości bipolimeru FKS w prognostycznie niekorzystnych warunkach podczas operacji tradycyjnych i laparoskopowych u 182 pacjentów. W przypadku perforacji wrzodu żołądka i dwunastnicy u 49 pacjentów, przy wyraźnym zapaleniu okołogniskowym wokół strefy perforacji, w operacjach tradycyjnych i laparoskopowych wykonano jednorzędowe zszycie perforowanego otworu z nałożeniem na szew biopolimeru FKS. Nie zaobserwowano żadnych komplikacji. Kontrola endoskopowa nie wykazała większych deformacji w obszarze szycia. Ubytki wrzodowe goiły się szybciej w trakcie terapii przeciwwrzodowej (do 14 dnia), co prawdopodobnie było związane z aktywacją miejscowych procesów naprawczych.

W 17 przypadkach technicznie ciężkich resekcji żołądka u pacjentów ze zwężeniem odźwiernika i atypowym pokryciem kikuta dwunastnicy z zastosowaniem FCC impregnowanego lekiem przeciwbakteryjnym udało się uniknąć niepowodzenia szwu.

Jedną z opcji jest również zapobieganie wyciekowi żółci podczas operacji na drogach żółciowych poprzez zastosowanie FCS na szwy przewodu żółciowego wspólnego, przetoki żółciowo-trawienne. Skuteczność techniki potwierdzono u 45 pacjentów. W niniejszym badaniu wzięło udział 14 pacjentów, u których wykonano wzmocnienie końcowo-bocznych zespoleń żółciowo-trawiennych. Nie obserwowano wycieku zespolenia ani żółci.

Wzmocnienie szwów i zespoleń podczas operacji jelita cienkiego i grubego z powodu zapalenia otrzewnej i niedrożności jelit wykonano u 99 pacjentów. W tej grupie dominowali chorzy, którzy przeszli resekcję (42 osoby) i zszycie ubytków (12 pacjentów) jelita cienkiego. W tym przypadku niespójność szwu stwierdzono u 1 chorego podczas laparoskopowego zszycia rany jelita cienkiego.

Resekcję niekompetentnych zespoleń z nałożeniem powtórnych zespoleń międzyjelitowych w stanach rozległego zapalenia otrzewnej wykonano u 6 chorych. Nie było żadnych komplikacji.

Wykonano hemikolektomię prawostronną (20 pacjentów) z nałożeniem zespolenia krętniczo-poprzecznego i wzmocnieniem FCC w guzach prawej połowy okrężnicy powikłanych perforacją z rozległym zapaleniem otrzewnej lub niedrożnością jelit. W 1 przypadku przyczyną takiej operacji było ostre zaburzenie krążenia krezkowego z rozwojem martwicy okolicy małej i prawej połowy okrężnicy.

Szycie ubytków okrężnicy wykonano u 6 pacjentów. U 1 chorego wykonano resekcję sklepienia jelita ślepego z powodu perforacji w okolicy podstawy wyrostka robaczkowego i wyraźnego zapalenia krzepnięcia. U 2 pacjentów subtotalna kolektomia z powodu niedrożności guzów esicy z niedrożnością jelit. Podczas operacji na okrężnicy stwierdzono, że wszystkie wzmocnione szwy i zespolenia były spójne.

Próby wzmocnienia niekompetentnych szwów i zespoleń podjęliśmy w 9 przypadkach. We wszystkich przypadkach byli zmuszani ze względu na brak możliwości ekstraperitonizacji pętli jelitowych przy nieumiejętnym zespoleniu. W 7 przypadkach zastosowania biopolimeru FKS na zszyte ubytki przetok jelitowych nie doszło do ponownego niepowodzenia. W 1 przypadku wzmocnienia powtórzonych szwów na niewypuszczalnym kikutie dwunastnicy powstała przetoka dwunastnicy, która szybko sama się zamknęła. Te obserwacje kliniczne nie mogą oczywiście być traktowane jako próba wprowadzenia nowej taktyki terapeutycznej w przypadku niepowodzenia szwu chirurgicznego. W niektórych przypadkach uzasadnione jest jednak zastosowanie techniki wzmacniania zespolenia niewypłacalnego biopolimerem w niektórych nietypowych sytuacjach, gdy niemożliwe jest wykonanie innych zabiegów.

Zatem badania eksperymentalne wykazały, że FCS nie tylko zwiększa wytrzymałość mechaniczną, ale także przyspiesza procesy naprawcze poprzez stymulację angiogenezy, zapobiegając tym samym niepowodzeniom szwów jelitowych i zespoleń. Stosowanie FCC do celów plastycznych jest uzasadnione w trudnych, nietypowych sytuacjach. Najodpowiedniejsze jest stosowanie leku w niekorzystnych stanach - zapalenie otrzewnej, niedrożność jelit, wyraźne zmiany zapalne i naciekowe w narządach i tkankach. W takich przypadkach zastosowanie FCC może zapobiec rozwojowi niewydolności szwów jelitowych i zmniejszyć ryzyko operacji.

LITERATURA

1. Babadzhanov B.D., Teshaev O.R., Beketov G.I. Nowe podejście do leczenia pooperacyjnego zapalenia otrzewnej // Biuletyn chirurgiczny. - 2002. - nr 4. - S. 25-28.

2. Gostishchev V.K., Dibirov M.D., Khachatryan N.N., Evseev M.A., Omelkosky V.V. Nowe możliwości profilaktyki powikłań pooperacyjnych w chirurgii jamy brzusznej // Chirurgia. - 2011. - nr 10. - S. 56-60.

3. Biondo S., Pares D., Creisltr E. i in. Rozejście zespolenia po resekcji i pierwotnym zespoleniu w lewostronnych wyłonach okrężnicy // Dis Colon Rectum. - 2005. - Vol. 48. - 2272-2280.

4. Branagan G., Finnis D. Rokowanie po przecieku zespolenia w chirurgii jelita grubego // Dis Colon Rectum. - 2005. - Vol. 48. - 1021-1076.

5. Egorov V.I., Turusov R.A., Schastlivtsev I.V., Baranov A.O. Zespolenia jelitowe. Aspekty fizyczne i mechaniczne. - M .: Vidar-M, 2002. - 190 str.

6. Mrikh OV Zapobieganie i leczenie nieszczelności zespoleń jelitowych z wykorzystaniem bioekspansów: autor. dis. ... Cand. kochanie. nauki. - Ufa, 2000. - 22 str.

7. Hesp W., Hendriks T., Schillngs P. i in. Histologiczne cechy gojenia ran: porównanie eksperymentalnych zespoleń jelita krętego i okrężnicy // Br. J. Exp. Ścieżka. - 1985. - Vol. 66. - P. 511-518.

8. Zhebrovsky V.V. Powikłania w chirurgii jamy brzusznej. - M .: MIA, 2006. - 445 str.

9. Nartailakov M.A. Kliniczne i doświadczalne uzasadnienie celowości stosowania metody szwów w chirurgii jelit: autor. dis. ... Cand. Nauki medyczne. - Kazań, 1989. - 95 str.

10. Zaporozhets A.A. Rola biologicznego przecieku szwu jelitowego w rozwoju pooperacyjnego zapalenia otrzewnej // Streszczenia wspólnej plenum towarzystw naukowych chirurgów i traumatologów-ortopedów Białorusi. - Mińsk, 1976 r. - S. 41-42.

11. Shott A.V., Zaporozhets A.A., Klintsevich V.Yu. Szew jelitowy. - Mińsk: Białoruś, 1983. - 160 str.

12. Kutukov V.V. Operacyjne metody zapobiegania niespójności szwów na narządach przewodu pokarmowego: autor. dis. ... Dr. med. nauki. - M., 2001. - 38 str.

13. Mokhov E.M., Bredikhin E.I. Wzmocnienie zespoleń okrężnicy przeszczepem de-śluzówkowym jelita cienkiego // Biuletyn chirurgiczny. - 1990. - nr 6. - S. 115-117.

14. Dambaev G. Ts., Soloviev M. I. Plastyka perforowanych otworów żołądka i dwunastnicy (badanie eksperymentalne) // Chirurgia. - 1995. - nr 2. - S. 51-53.

15. Jones SA, Steman R.A. Zarządzanie przewlekłą zakażoną perforacją za pomocą techniki plastrów surowiczych // Amer. J. Surg. - 1969. - Vol. 5. - P. 731-734.

16. Kimura H. i in. Niedrożność uduszona spowodowana zamknięciem pętli jelita cienkiego przez sieć wielką spowodowaną nieprawidłowym zrostem // J. of Gastroenterology. - 1996. - Vol. 31, Nr. 5. - P. 711-716.

17. Istomin N.P., Ratov V.G. Związek cyjanoakrylowy przylepny do szwów (doświadczenie krytyczne) // Zbiór materiałów naukowych. prace "Problemy chirurgii ratunkowej". - M., 1998 - S. 33.

18. Parker J.S., Brown D., Hill P.F. Kolagen impregnowany fibrynogenem jako połączenie środka hemostatycznego i systemu dostarczania antybiotyków w modelu urazu śledziony u świń // Eur J Surg. - 1999. - Vol. 165. - P. 609-614.

19. Carbon R.T. et al. Zarządzanie tkankami z uszczelnieniem włókniną: materiały, nauka i wdrożenie kliniczne // Materiały VI Światowego Kongresu Urazów, Wstrząsów, Zapaleń i Sepsy. - 2004, 2-6 marca.

20. Gorskiy V.A. Zastosowanie płytek fibrynowo-kolagenowych w chirurgii jamy brzusznej // Biuletyn chirurgiczny. - 2001. - nr 2. - S. 77-81.

21. Gorskiy V.A., Shurkalin B.K., Leonenko I.V. Zastosowanie Tachocomb w chirurgii jamy brzusznej. - M .: Atmosphere, 2003. - 168 str.

1. Babadzhanov B.D., Teshaev O.R., Beketov G.I. Nowe podejście do leczenia pooperacyjnego zapalenia otrzewnej. Vestnik khirurgii, 2002, nr. 4, s. 25-28 (w ros.).

2. Gostishchev V.K., Dibirov M.D., Khachatryan N.N., Evseev M.A., Omel'koskiy V.V. Nowe możliwości zapobiegania powikłaniom pooperacyjnym w chirurgii jamy brzusznej. Khirurgiya, 2011, no. 10, s. 56-60 (w Rosji).

3. Biondo S., Pares D., Creisltr E. i in. Rozejście zespolenia po resekcji i zespoleniu pierwotnym w wyłonach lewostronnych okrężnicy. Dis Colon Rectum, 2005, t. 48, s. 2272-2280.

4. Branagan G., Finnis D. Rokowanie po przecieku zespolenia w chirurgii jelita grubego. Dis Colon Rectum, 2005, t. 48, s. 1021-1076.

5. Egorov V.I., Turusov R.A., Schastlivtsev I.V., Baranov A.O. Anastomozy Kishechnye. Fiziko-mekhanicheskie aspekty. Moskwa: Vidar-M, 2002.190 str.

6. Mrikh O.V. Profilaktika i lechenie nesostoyatel'nosti kishechnykh anastomozov s ispol'zovaniem bioeksplantatov: avtoref. dis. ... kand. med. nauk. Ufa, 2000,22 s.

7. Hesp W., Hendriks T., Schillngs P. i in. Histologiczne cechy gojenia ran: porównanie eksperymentalnych zespoleń jelita krętego i okrężnicy. Br. J. Exp. Path., 1985, t. 66, s. 511-518.

8. Zhebrovskiy V.V. Oslozhneniya v khirurgii zhivota. Moskwa: MIA, 2006.445 str.

9. Nartaylakov M.A. Kliniko-eksperimental'noe obosnovanie tselesoobraznosti primeneniya shovno-kleevogo sposoba v khirurgii kishechnika: avtoref. dis. ... kand. med nauk. Kazań, 1989,95 s.

10. Zaporozhets A.A. Rol 'biologicheskoy negermetichnosti kishechnogo shva v razvitii posleoperatsionnogo peritonita. Tezisy dokladov ob "edinennogo plenuma nauchnykh obshchestv khirurgov i travmatologov-ortopedov Belorussii. Mińsk, 1976. Pp. 41-42.

11. Shott A.V., Zaporozhets A.A., Klintsevich V. Yu. Kishechnyy shov. Mińsk: Białoruś, 1983,160 s.

12. Kutukov V.V. Operativnye sposoby profilaktiki nesostoyatel'nosti shvov na organakh zheludochno-kishechnogo trakta: avtoref. dis. ... d-ra med. nauk. Moskwa, 2001 r. 38 s.

13. Mokhov E.M., Bredikhin E.I. Wzmocnienie zespolenia okrężnicy przy przeszczepie demukorizovannym jelita cienkiego. Vestnik khirurgii, 1990, nr. 6, s. 115-117 (w ros.).

14. Dambaev G. Ts., Solov'ev M.I. Plastikowe perforowane otwory żołądka i dwunastnicy (badanie eksperymentalne). Khirurgiya, 1995, nr. 2, s. 51-53 (w ros.).

15. Jones SA, Steman R.A. Leczenie przewlekłej zakażonej perforacji techniką plastra surowiczego. Amer. J. Surg., 1969, t. 5, s. 731-734.

16. Kimura H. i in. Niedrożność uduszona spowodowana zamknięciem pętli jelita cienkiego przez sieć wielką spowodowaną nieprawidłowym zrostem. J. of Gastroenterology, 1996, vol. 31, nie. 5, rr. 711-716.

17. Istomin N.P., Ratov V.G. Shovno-kleevoe tsianokrilatnoe soedinenie (kriticheskiy opyt). Sbornik nauchn. rabot „Problemy neotlozhnoy khirurgii”. Moskwa, 1998. Str. 33.

18. Parker J.S., Brown D., Hill P.F. Kolagen impregnowany fibrynogenem jako połączony środek hemostatyczny i system dostarczania antybiotyków w modelu urazu śledziony u świń. Eur J Surg., 1999, vol. 165, rr. 609-614.

19. Carbon R.T. et al. Zarządzanie tkankami z uszczelnieniem na bazie flizeliny: materiały, nauka i wdrożenie kliniczne. Materiały VI Światowego Kongresu Traumy, Wstrząsu, Zapaleń i Sepsy, 2004, 2-6 marca.

20. Gorskiy V.A. Zastosowanie płytek fibrynowo-kolagenowych w chirurgii jamy brzusznej. Vestnik khirurgii, 2001, nr. 2, s. 77-81 (w ros.).

21. Gorskiy V.A., Shurkalin B.K., Leonenko I.V. Primenenie Takhokomba v abdominal'noy khirurgii. Moskwa: Atmosfera, 2003.168 s.

SZEW JELITOWY - poszedł sposób przywracania uszkodzeń ściany jelita, a także połączeń różnych oddziałów - kisz. przewodu pokarmowego po resekcji jelita lub w celu nałożenia zespoleń omijających (gastro-, entero-, esophagojejuno-, cholecystoentero-, enteroentero-, ileotransverse- i coloanastomose). Lekarz Praxagoras (431 pne) wspomina również o szwie jelitowym.

Oprócz różnych metod i opcji szwu ręcznego, w praktyce chirurgicznej szew mechaniczny za pomocą różnych zszywaczy (patrz) znalazł znaczną dystrybucję.

Niezależnie od metody nakładania K. sh. po zabiegu potrzebny jest schemat zapewniający optymalne warunki gojenia. Ten tryb zależy od specyfiki każdej operacji i choroby, o której pacjent był operowany.

Główną metodą pozostaje szew ręczny, który praktycznie nie ma przeciwwskazań do stosowania, natomiast użycie staplerów nie zawsze jest możliwe (przy zmianach bliznowaciejących i naciekowych w ścianach jelit, przy różnych szerokościach prześwitu zszytych odcinków jelita itp.). Do tego należy dodać, że niektóre zszywacze (P KS-25, KTs-28, NZhKA) zapewniają założenie tylko jednego rzędu metalowych szwów klamrowych, a następnie większość chirurgów nakłada drugi rząd szwów ręcznie w celu perytonizacji.

Szwy ręczne wyróżnia je głębokość wychwytywania tkanek ściany jelita (przez wszystkie warstwy, surowiczo-mięśniowe i szaro-surowicze), liczba rzędów (jedno-, dwu- i trzyrzędowe), materiał nici (katgut, jedwab, monofilament syntetyczny i dzianina polifilowa lub skręcana włókna itp. - patrz Materiał na szew), techniką nakładania (oddzielne szwy przerywane lub ciągłe skręcanie, z wkręcaniem krawędzi, hemostatyczne itp.) oraz przy użyciu igieł konwencjonalnych lub atraumatycznych.

Zasadnicze znaczenie ma propozycja A. Lamberta (1826), aby zszyć brzegi rany ściany jelita, wychwytując jej warstwę surowiczą lub surowiczo-mięśniową (ryc. 1). W tym przypadku ważne jest zalecenie autora, aby wprowadzić igłę na odległość 5-8 mm i wyciągnąć ją w odległości 1 mm od krawędzi rany ściany jelita, a drugą krawędź rany chwycić w odwrotnej kolejności. Podczas wiązania takiego szwu krawędzie błony śluzowej pozostają w świetle jelita i dość dobrze przylegają do siebie.

Czerny (V. Czerny, 1880) założył dwa rzędy szwów Lambera (ryc. 2), a Albert (E. Albert) założył pierwszy rząd szwów przez wszystkie warstwy ściany jelita i perytonizował je szwami szaro-surowiczymi (ryc. 3). W rezultacie powstała jedna z podstawowych zasad współczesnej chirurgii. - kisz. ścieżka - potrzeba perytonizacji linii zespolenia. Porównanie błon surowiczych zszywanych narządów prowadzi do szybkiego zrostu wzdłuż linii szwu z powodu opadającej fibryny, zapewnia szczelność zespolenia i hemostazę.

Większość chirurgów uważa za konieczne założenie szwu dwurzędowego jako najbardziej niezawodnego i racjonalnego. Wewnętrzny rząd szwów, spełniając swoje funkcje podczas gojenia się ran, wybucha po 15-30 dniach lub nieco później i zostaje odrzucony do światła jelita. Aby zmniejszyć negatywny wpływ niewchłanialnych nici wykonanych z jedwabiu lub materiałów syntetycznych na gojenie się ran jelit, chirurdzy od dawna zaczęli stosować najpierw konwencjonalny katgut, a następnie chromowany, który różni się od zwykłej większą wytrzymałością i niższym współczynnikiem wchłaniania.

Cushing (H. W. Cushing, 1889), V.P. Mateschuk (1945), Gambi (L. Gambee, 1951), V. S. Saveliev i in. (1976) z powodzeniem zastosowali szew jednorzędowy, biorąc pod uwagę, że w mniejszym stopniu zakłóca on dopływ krwi do zszytych odcinków ściany jelita (ryc. 4). ID Kirpatovskiy (1964) i inni bronią trzyrzędowego szwu w operacjach na okrężnicy, opierając się na anatomicznych cechach tego narządu i dużym niebezpieczeństwie infekcji jamy brzusznej. Jednak większość chirurgów woli zastosować dwurzędowy szew na okrężnicy, ale zawsze jest guzkowy.

W operacji poszedł. - kish. ścieżki są również powszechne ciągłe szwyponadto częściej nitką ciągłą zakładany jest szew wewnętrzny (najczęściej katgutem), a na zewnątrz szew wiązany lub też ciągły jedwabny lub syntetyczny. Nałożenie ciągłego szwu nieco skraca czas operacji, ale towarzyszy mu gromadzenie się tkanek i nieznaczne zwężenie światła zespolenia. Ciągły szew sprzyja większej martwicy zszytych tkanek wzdłuż zespolenia, dlatego przy nakładaniu najgroźniejszego w związku z niewydolnością zespolenia z jelita grubego preferowane są dwa rzędy szwów przerywanych.

Ciągły szew jest całkiem akceptowalny przy tworzeniu się gastroentero- i enteroenteroanastomoz.

Istnieje kilka technik zakładania wewnętrznego szwu ciągłego (zwykle katgutowego). Stosuje się zwykły szew skręcony (rys. 5), kuśnierski i wkręcany według Schmidena (rys. 6). Jeśli konieczne jest zszycie poprzecznie przecinanego jelita, zwykle stosuje się ciągły szew skręcany z katgutem, a następnie zanurzanie kikuta sznurkiem torebkowym lub serią szwów przerywanych wykonanych z nici jedwabnych (lub syntetycznych). Lepiej jest używać szwów na igłach atraumatycznych, zwłaszcza przy operacjach na jelicie grubym, które ma cienką ścianę ze słabo wyrażoną warstwą mięśniową.

Postać: 8. Schematyczne przedstawienie wgłębionego surowiczo-surowiczego szwu w kształcie litery Z, który umożliwia perytonizację ślepego ubytku ściany jelita.

Powszechne są szare surowicze, wgłębne szwy kapciuchowe (ryc. 7) i w kształcie litery Z (ryc. 8), które służą do zszywania małych ran jelita, które nie wnikają do jego światła, a także do peritonizacji kikuta jelita podczas resekcji lub wyrostka robaczkowego za pomocą wycięcie ślepej kiszki.

Szew mechaniczny przy użyciu metalowych zszywek ma szereg pozytywnych cech, wśród których należy zwrócić uwagę na bezwładność materiału szwu (tantal itp.), co powoduje niewielką reakcję zszytych tkanek, mniejszą możliwość tworzenia się ziarniniaków. Zszywacze zwykle zapewniają dobre dopasowanie tkaniny do zszywania, szczelność i szybkie szycie. Jednak każde urządzenie jest zaprojektowane do pracy w warunkach określonej standaryzacji elastyczności, gęstości, grubości tkanki itp., Co nie zawsze ma miejsce w przypadku wyraźnych zmian patologicznych.

V.S. Mayat i in. zgromadzono bogate doświadczenie w stosowaniu szwów mechanicznych do resekcji żołądka i gastrektomii.

Nie ma wątpliwości co do celowości stosowania szwów mechanicznych (UKL, UO, NZhKA) na skrzyżowaniu poprzecznym w typowych warunkach operacji na jelicie cienkim i grubym. Linię szwów mechanicznych należy perytonizować szwem ręcznym szaro-surowiczym.

Bibliografia Kalinina T.V. i Kasulin V.S. Zastosowanie urządzeń PKS-25 i KTs-28 w praktyce chirurgicznej, M., 1968, bibliogr.; Kirpatovsky ID Szew jelitowy i jego teoretyczne podstawy, M., 1964, bibliogr.; Mayat V.S. itd. Resekcja żołądka i gastrektomia, M., 1975; P y i x AN Atlas operacji na odbytnicy i okrężnicy, M., 1968; Fedorov V.D. i dr. Zespolenia międzyjelitowe, Sowy. med., nr 2, s. 32, 1975, bibliogr .; L e m b e r t A. MGmoire sur l'ent ^ roraphie, avec la description d'un procedural6 nouveau pour pra-tiquer cette operation chirurgicale, R £ pert. g6n. anat. physiol, ścieżka., t. 2, str. 100, 1826.

V. D. Fedorov.

Szew jelitowy to pojęcie zbiorowe, które oznacza wszelkie szwy zakładane na brzuszną część przełyku, żołądka, jelita cienkiego i grubego.

W ścianie przewodu pokarmowego zwykle wyróżnia się 4 muszle:

􀀹 śluzowy;

􀀹 podśluzówkowa;

􀀹mięśniowy;

􀀹serous.

W chirurgii praktycznej jest zasada przypadkustrukturę ścian przewodu pokarmowego, z uwzględnieniem wyróżniających je:

Osłona zewnętrzna składająca się z błon surowiczych i mięśniowych;

Pochwę wewnętrzną tworzą błony śluzowe i podśluzowe.

Obudowa wewnętrzna i zewnętrzna są ruchome względem siebie.

1. W przypadku przecięcia ściany przełyku pochewka wewnętrzna jest w największym stopniu zmniejszona, dlatego ścianę przełyku należy przekłuć ukośnie w bok od błony surowiczej do błony śluzowej.

2. W przypadku uszkodzenia ściany żołądka, pochewka zewnętrzna jest przesunięta w największym stopniu w stronę nacięcia, dlatego igła musi być również przeprowadzona przez ścianę żołądka w kierunku ukośnym, ale ukośnie przyśrodkowo od błony surowiczej do błony śluzowej.

3. Oba przypadki jelita cienkiego i grubego różnią się w kombinacji w przybliżeniu jednakowo, dlatego grubość ich ścian powinna być zszyta ściśle prostopadle.

Podstawowe wymagania dotyczące szwu jelitowego

1. Szczelność- oparty na precyzyjnej adaptacji surowiczych powierzchni zszytych obszarów. Połączone powierzchnie surowiczej błony są mocno sklejone ze sobą po 12-14 godzinach, a po 24-48 godzinach surowicze warstwy są mocno stopione.

2. Hemostatyka- zszywając naczynia warstwy podśluzówkowej.

3. siła- ze względu na włączenie w szew błony podśluzowej.

4. Sterylność- błona śluzowa nie jest wychwycona w szwie.

5. Zdolność adaptacji- wyraźna adaptacja warstw o \u200b\u200btej samej nazwie.

W przypadku szwu ciągłego należy użyć materiału wchłanialnego, niezależnie od tego, czy jest stosowany jako zewnętrzny czy wewnętrzny rząd.

Klasyfikacja:

Według głębokości wychwytywania tkanki:

􀀹 surowiczo-surowicze;

􀀹 surowiczo-mięśniowy;

􀀹 surowiczo-mięśniowo-podśluzówkowy;

􀀹 do.

Sterylność:

Czyste (sterylne);

Brudny (zainfekowany).

Według rzędu:

􀀹 jeden rząd;

􀀹 dwurzędowe;

􀀹 trzyrzędowe.

Według funkcji implementacji:

Regionalny;

Wkręcanie.

W ramach realizacji:

􀀹 instrukcja;

􀀹mechaniczny;

􀀹 mieszane.

Podstawowa technika szycia

Szew Lambert.Poważno-muskularny przerwany szew: w odległości 1 cm od krawędzi rany igła z nitką przechodzi przez warstwy surowicze i mięśniowe i nakłuwa surowiczą powierzchnię na krawędzi rany. Po przeciwnej stronie rany wstrzyknięcie rozpoczyna się na krawędzi rany, następnie igła przechodzi przez warstwę surowiczo-mięśniową i przebija 1 cm od miejsca wstrzyknięcia, a błona śluzowa nie jest wychwytywana w szwie.

Ścieg Z.

Szew przerywany surowiczo-mięśniowy, składający się z 4 szwów, nałożonych jedną nitką. Pierwszy ścieg wykonuje się na pierwszej stronie jelita; 2-gie oczko - na 2-giej stronie jelita na równi z 1-szym oczkiem; 3-cie ścieg - na 1 stronie jelita równolegle do 1-szego oczka w tym samym kierunku; 4-te oczko - na 2-giej stronie jelita na linii z 3-cim oczkiem równolegle do 2-giego oczka w tym samym kierunku.

Ścieg torebkowy (ścieg Doyena).Szew jest nakładany w kierunku przeciwnym do ruchu wskazówek zegara z kilku surowo-mięśniowych szwów o długości do 5 mm z niewielką odległością między szwami. Ściegi są ułożone w okrąg wokół wyimaginowanego środka. Pierwsze wstrzyknięcie i ostatnie wstrzyknięcie znajdują się blisko siebie. Podczas dokręcania szwu środek koła jest w nim zanurzony.

Szew Schmiden.Ciągły szew jelitowy przez wszystkie warstwy, z których każde wstrzyknięcie rozpoczyna się od błony śluzowej: błona śluzowa jest szarą błoną z jednej strony, błona śluzowa jest błoną surowiczą z drugiej strony.

Szew Multanovsky.Ciągły szew jelitowy skręcony przez wszystkie warstwy, najczęściej stosowany do nałożenia I rzędu szwów: błona szara - błona śluzowa po jednej stronie jelita, błona śluzowa - błona surowicza - po drugiej stronie jelita.

Szew Pirogov-Mateshuk.Szew jelitowy bez uchwycenia błony śluzowej, której węzeł jest zawiązany w świetle jelita.

ABSTRAKCYJNY

wykłady na temat: „ZASADY CHIRURGII BRZUSZNEJ. SZWY JELITOWE "

dla studentów II roku kierunków medycznych

Stosowność Chodzi o to, że operacje na jamie brzusznej to stosunkowo często wykonywane zabiegi chirurgiczne, a jako asystenci chirurga mogą w nich brać udział lekarze dowolnej specjalizacji w nagłych przypadkach.

cel, powód - umieć interpretować terminy, pojęcia i zasady chirurgii jamy brzusznej.

Operacje na narządach jamy brzusznej, podobnie jak inne operacje, można warunkowo podzielić na trzy etapy: dostęp operacyjny, odbiór operacyjny i wyjście z operacji. Podczas wykonywania tych etapów należy przestrzegać zasad separacji i łączenia tkanek, a mianowicie: nawarstwiania, hemostazy, względnej atraumatyczności i aseptyczności. Na przykład podczas zabiegu operacyjnego należy wyciąć otrzewną ciemieniową po utworzeniu „kopuły”, która zapobiega uszkodzeniom narządy wewnętrzne Jama brzuszna. W tym celu fałd otrzewnowy chwyta się dwiema pęsetami chirurgicznymi lub pazurowymi i pociąga do przodu. Za pomocą palpacji upewnić się, że zawartość jamy brzusznej nie dostała się do „kopuły” otrzewnej i przeciąć otrzewną pomiędzy kleszczykami (u góry „kopuły”). Następnie dwa palce (lub rowkowana sonda) są wprowadzane do utworzonego otworu i kontynuując ciągnięcie otrzewnej do przodu, wycinaj ją skalpelem lub nożyczkami na całej długości rany chirurgicznej.

Ryc. 1. Nacięcie otrzewnej po utworzeniu „kopuły”.

Przestrzeganie „aseptyczności” nabiera szczególnego znaczenia na wszystkich etapach operacji jamy brzusznej, tak więc infekcja może dostać się do rany operacyjnej nie tylko z zewnątrz, ale również od wewnątrz (zawartość przewodu pokarmowego jest zawsze zakażona). Aby zabezpieczyć warstwy przednio-bocznej ściany jamy brzusznej wypreparowanej podczas dostępu operacyjnego przed infekcją, do brzegów wyciętej otrzewnej przytwierdza się wilgotne chusteczki za pomocą zacisków Mikulicha. Po zwolnieniu zacisków wzdłuż brzegów rany, serwetki te zapewniają izolację warstw rany chirurgicznej od zawartości jamy brzusznej.

Przed rozpoczęciem odbioru operacyjnego i po jego zakończeniu należy przeprowadzić rewizja czyli badanie zawartości jamy brzusznej. Do rewizji dolnego piętra jamy brzusznej użyj przyjęcie Gubariewa... Celem tej techniki jest znalezienie zgięcia dwunastnicy (dwunastnicy i jelita czczego). Recepcja Gubarev zaczyna się od tego, że duża sieć i połączona z nią okrężnica poprzeczna są wyrzucane do góry, izolując w ten sposób górne piętro jamy brzusznej od dolnego piętra. Następnie pętle jelita cienkiego są przemieszczane w prawo, częściowo uwalniając lewą zatokę krezkową. Następnie chirurg przesuwa prawą ręką z cofniętym kciukiem wzdłuż nasady krezki jelita cienkiego od dołu do góry, od prawej do lewej, kontynuując przemieszczanie ruchomej części jelita cienkiego. Ręka chirurga zatrzyma się, gdy między kciukiem a palcem wskazującym znajdzie się nieruchoma część jelita cienkiego - będzie to odpowiadać przejściu dwunastnicy do jelita czczego. Po znalezieniu zgięcia dwunastnicy i jelita czczego można zbadać kieszonkę o tej samej nazwie (zagłębienie), reprezentującą przejście otrzewnej ciemieniowej do trzewnej. W tej kieszeni najczęściej (w porównaniu z pozostałymi czterema kieszonkami) może dojść do naruszenia pętli jelita cienkiego - powstania przepukliny wewnętrznej (naruszenie w kieszonce dwunastniczo-czczej nazywa się przepukliną Treitza). Ponadto wykrycie zgięcia dwunastnicy i jelita czczego pozwala na sekwencyjne badanie pętli jelita czczego i krętego aż do kąta krętniczo-kątniczego (krętniczo-kątniczego). W takim przypadku części jelita cienkiego są badane przez chirurga i przenoszone z jednej ręki do drugiej. Przechodząc sekwencyjnie przez odcinki jelita cienkiego, a tym samym sięgając od zgięcia dwunastniczo-czczego do kąta krętniczo-kątniczego, chirurg będzie miał pewność, że wszystkie pętle jelita czczego i krętego zostały przez niego zbadane. Takie badanie jest obowiązkowe w przypadku ran penetrujących przednio-bocznej ściany brzucha, ponieważ uszkodzona część jelita cienkiego może przemieszczać się z miejsca uszkodzenia ze względu na swoją ruchliwość. Rany penetrujące przednio-bocznej ściany brzucha to te rany, którym towarzyszy uszkodzenie otrzewnej ciemieniowej, co można potwierdzić sondowaniem rany. Przy takich urazach należy wykonać środkową laparotomię (nawet jeśli nie ma objawów uszkodzenia narządów wewnętrznych) w celu rewizji jamy brzusznej i jej dezynfekcji.

Przy badaniu zawartości jamy brzusznej należy wziąć pod uwagę kryteria rozróżniania jelita cienkiego od jelita grubego... Średnica nie jest skutecznym kryterium rozróżnienia tych części jelita (!). Miarodajne kryteria rozróżnienia to: kolor, obecność lub brak pasm mięśniowych, haustra, wyrostki sieciowe (zawiesiny tłuszczowe). Jelito cienkie niezmienione patologicznie jest różowe, a jelito grube jest szaro-niebieskawe. W jelicie cienkim brakuje pasm mięśniowych, haustry i procesów sieci. W jelicie grubym na całym odcinku obecne są pasma mięśniowe i gaustra, w większym stopniu występują również wyrostki sieciowe (w jelicie ślepym zwykle nie występują). W materiale pochodzącym ze zwłok jelito grube niezawodnie różni się od jelita cienkiego jedynie cechami warstwy mięśniowej (obecnością jaśniejszych pasm mięśniowych).

Kolor jest jednym z kryteria żywotności jelit... Niezmienione patologicznie jelito cienkie ma różowy, błyszczący kolor, a jelito grube jest szaro-niebieskawe i ma również połysk. Zwykle wszystkie narządy jamy brzusznej pokryte otrzewną mają połysk. Utrata połysku podczas operacji wskazuje na wysuszenie surowiczej powierzchni narządu. W tym przypadku dochodzi do wysięku fibryny i gdy tylko zetkną się dwie uszkodzone surowicze powierzchnie, wystarczająco szybko (w ciągu pierwszego dnia) sklejają się, tworząc zrosty. Aby zapobiec chorobie zrostowej, należy monitorować kolor i połysk surowiczych powierzchni narządów i od czasu do czasu podlewać je ciepłą solanką. Inne kryteria żywotności jelit to pulsacja tętnic krezkowych oraz obecność perystaltyki w odpowiedzi na dotyk.

W ramach przygotowań do wykonania zabiegu operacyjnego na narządach jamy brzusznej, izolacja ciało, na którym wykonywana jest interwencja (lub jego części). Izolacja ma na celu utrzymanie zainfekowanej treści z dala od jamy brzusznej. Najbardziej optymalną metodą izolacji jest wprowadzenie organu (lub jego części) do rany (na przednio-bocznej ścianie brzucha) i przykrycie mokrymi chusteczkami. Ta metoda może być stosowana tylko wtedy, gdy narząd ma wystarczającą ruchliwość. Ruchliwość narządów zależy od tego, jak są one pokryte otrzewną (śródotrzewnowo, śródotrzewnowo lub pozaotrzewnowo). Maksymalną ruchliwość mają narządy objęte otrzewną dootrzewnowo (dootrzewnowo). Narządy te zwykle obejmują: żołądek, śledzionę, jelito czcze i jelito kręte, większość jelita ślepego i wyrostka robaczkowego, okrężnicę poprzeczną, esicę. Jeśli narząd jest w większym stopniu pokryty otrzewną, ale nie ze wszystkich stron, to otrzewna jest pokryta mezoperitoneum (narządy te najczęściej obejmują: wątrobę, woreczek żółciowy, okrężnicę wstępującą i zstępującą). Ruchliwość tych narządów jest ograniczona. Narządy zlokalizowane pozaotrzewnowo (pozaotrzewnowo) mają minimalną ruchomość: większość dwunastnicy i trzustki. Opisując pokrycie tych narządów przez otrzewną, można użyć określenia „zaotrzewnowa”, czyli tylno-otrzewnowa. Ponadto ruchliwość narządu jest ograniczona przez aparat więzadłowy i krezkę (jeśli występuje). Krezka jest zwykle obecna w jelicie cienkim, okrężnicy poprzecznej i esicy. Krezka i więzadła narządów wewnętrznych jamy brzusznej to sąsiadujące ze sobą arkusze otrzewnej, między którymi znajdują się naczynia, nerwy i formacje limfatyczne. Zwykle naczynia są widoczne (przeświecające) przez grubość warstwy otrzewnowej. Jeśli ruchliwość narządu (lub jego części) jest niewystarczająca, aby doprowadzić go do przednio-bocznej ściany brzucha, należy zastosować inną opcję izolacji: nałożyć chusteczki na ten narząd bezpośrednio w ranie. Chusteczki muszą być wilgotne, w przeciwnym razie ich kontakt z surowiczą powłoką pobliskich narządów doprowadzi do mechanicznego uszkodzenia płatków otrzewnej i przyczyni się do wystąpienia choroby adhezyjnej.

Aby zapewnić dodatkową ruchomość narządowi (lub jego części), a także przygotować wydrążony narząd do resekcji, użyj mobilizacja (wykrwawienie, szkieletowanie). Istotą mobilizacji jest wypreparowanie krezki lub aparatu więzadłowego narządu z jednoczesnym podwiązaniem naczyń znajdujących się między płatami otrzewnej (patrz ryc. 2). Skrwawienie (mobilizacja, szkieletowanie) narządów położonych dootrzewnowo odbywa się w następujący sposób: przez beznaczyniową część krezki (więzadła) szczęk otwartego zacisku hemostatycznego wykonuje się zastrzyk i, w pewnej odległości - wstrzyknięcie, zacisk jest zamknięty. Drugi zacisk przechodzi przez utworzone otwory w kierunku pierwszego zacisku, również się zamyka. Następnie otrzewną i naczynia znajdujące się między jej arkuszami wycina się skalpelem lub nożyczkami między zaciskami. Wstępny obrót prostego montażu jest dokręcany pod pierwszym zaciskiem; podczas zaciskania zacisk otwiera się. Powstaje zakręt mocujący, węzeł pod drugim zaciskiem jest formowany w ten sam sposób, końce nici są przycinane na minimalną długość.

Ryc. 2. Skrwawienie (mobilizacja) pustych narządów:

1. - tymczasowe;

2. - ostateczna.

Podczas resekcji jelita cienkiego ze względu na nowotwór złośliwy zaleca się mobilizację klinową (odcinkową) - z usunięciem części krezki wraz z regionalnymi węzłami chłonnymi. Podczas resekcji jelita cienkiego w przypadku uszkodzenia martwiczego (na przykład z przepukliną uduszoną) zwykle wykonuje się mobilizację brzeżną - na poziomie tętnic odbytniczych lub łuków dystalnych. Przy określaniu stopnia resekcji z widocznie uszkodzonego obszaru należy cofnąć się w kierunku przywodziciela i w kierunku odcinka wyładowczego 10-15 cm (aby mieć pewność, że do zespolenia wykorzystane zostaną świadomie nienaruszone obszary jelit). Mobilizacja żołądka wzdłuż krzywizny większej polega na rozwarstwieniu więzadła żołądkowo-okrężnego (górnej części sieci większej). Mobilizacja żołądka wzdłuż krzywizny mniejszej polega na rozwarstwieniu więzadła wątrobowo-żołądkowego (części sieci mniejszej). Więzadło wątrobowo-dwunastnicy można tylko naciąć (w celu wyizolowania jego zawartości), ale więzadła tego nie można wyciąć, aby nie uszkodzić formacji znajdujących się między jego płatami (dróg żółciowych, żyły wrotnej i własnej tętnicy wątrobowej z odgałęzieniami). W celu tymczasowego zatrzymania krwawienia z wątroby można krótko zacisnąć palcami więzadło wątrobowo-dwunastnicy (po włożeniu palca wskazującego w otwór sieciowy znajdujący się za tym więzadłem). W tym przypadku zarówno własna tętnica wątrobowa, jak i żyła wrotna są zaciśnięte, dostarczając około 75% krwi do wątroby.

Najczęściej wykonywane etapy operacji jamy brzusznej to:

Tomia (rozwarstwienie);

Stomia (tworzenie się przetok lub przetok);

Rafia (szycie);

Pexia (obszywanie, utrwalanie);

Ektomia (całkowite usunięcie) i

Resekcja (usunięcie części).

Nazwę operacji określa nazwa jej najważniejszego etapu. Zatem gastrotomia (preparacja żołądka) może być operacją niezależną (którą można wykorzystać do usunięcia ciała obcego z żołądka) lub może być etapem gastrostomii (nałożenia przetoki na żołądek) lub gastrektomii.

Przed wypreparowaniem narządów przewodu pokarmowego należy je przygotować do sekcji. Po zbadaniu i określeniu stopnia resekcji, z wyciętej części narządu wyciska się zawartość i na jego brzegach nakłada się miazgę jelitową. Część narządu musi zostać uruchomiona pomiędzy miazgą. Możliwe jest wypreparowanie narządów przewodu pokarmowego tylko między dwoma sąsiednimi miazgami, nad serwetką (tak, aby zainfekowana zawartość nie dostała się do jamy brzusznej). Do preparowania narządów przewodu pokarmowego zwykle używa się skalpela lub ostrza założonego na zacisk, ponieważ są one mniej traumatycznymi narzędziami w porównaniu do nożyczek. Jednak błonę śluzową na przedniej ścianie narządu można wyciąć nożyczkami, co zmniejsza prawdopodobieństwo uszkodzenia tylnej ściany narządu. Po usunięciu części narządu następuje przywrócenie drożności przewodu pokarmowego poprzez utworzenie zespolenia. Zastosowanie w tym przypadku specjalnych zszywaczy może znacznie skrócić czas operacji. W większości przypadków najbardziej fizjologicznym zespoleniem jest zespolenie od końca do końca. Po utworzeniu zespolenia należy sprawdzić szczelność i drożność. Następnie ubytek krezki jest zszywany i, jeśli to możliwe, utworzone zespolenie jest izolowane od przednio-bocznej ściany brzucha, ponieważ kontakt uszkodzonych arkuszy otrzewnej prowadzi do ich lutowania. Duża sieć może służyć jako naturalna przekładka między uszkodzonymi powierzchniami surowiczymi (uszkodzona powierzchnia surowicza w kontakcie z nienaruszoną powierzchnią nie lutuje się do niej).

Obowiązkowym krokiem w wykonywaniu operacji na narządach jamy brzusznej jest perytonizacja czyli przywrócenie integralności surowiczej powłoki. Perytonizacja zapobiega przedostawaniu się patologicznych treści do jamy brzusznej. Zwykle zapewnia to nałożenie szaro-surowiczych szwów. W przypadku braku możliwości dopasowania brzegów otrzewnej (np. Ze względu na znaczne rozmiary łożyska pęcherzyka żółciowego podczas cholecystektomii) do perytonizacji można zastosować płat sieci większej na szypułce żywieniowej. Pod koniec zabiegu operacyjnego przeprowadza się kontrolę hemostazy (na czystej, wilgotnej serwetce nie powinno być śladów krwi po osuszeniu nią pola operacyjnego), zlicza się sąsiednią zawartość, serwetki i narzędzia i przystępuje do wyjścia z operacji.

Wyjście z operacji powinno odbywać się warstwami. Pierwszy rząd szwów zakłada się na otrzewną. Ponieważ przebijanie jest łatwe, do przekłuwania otrzewnej używa się tylko igieł do przekłuwania. Podczas szycia otrzewnej zaleca się użycie wchłanialnego materiału szewnego, ponieważ brzegi otrzewnej szybko sklejają się ze sobą. Zastosowanie szwu ciągłego na otrzewnej (zwykły ciągły lub Multanovsky) oszczędza czas i materiał na szew. Następnie zszywa się elementy warstwy środkowej, pobierając powięź wewnątrzbrzuszną i tkankę przedotrzewnową. Jeśli chcesz zszyć mięśnie, racjonalne jest użycie igły przekłuwającej, pincety - anatomicznej lub pazurowej, materiału szewnego - wchłanialnego. W takim przypadku możesz użyć ciągłego szwu. Jeśli biała linia brzucha jest zszyta jako element warstwy środkowej, to bardziej wskazane jest użycie materiału niewchłanialnego (ze względu na stosunkowo długi proces gojenia) oraz Szwy w kształcie litery U.wzmocnić ten słaby punkt. Następnie nakłada się szew na elementy warstwy powierzchniowej: skórę, tkankę podskórną i powierzchowną powięź. Jednocześnie stosuje się igłę tnącą (zdolną do pokonania znacznego oporu tkanek), pęsetę - chirurgiczną lub chwytającą. Zwykły szew przerywany jest zwykle używany jako szew skórny, a dość gruby jedwab jest często używany jako materiał do szycia. Jeśli tkanka podskórna w miejscu szwu jest wystarczająco gruba, zaleca się zszyć ją oddzielnie (z uchwyceniem powierzchownej powięzi) i założyć szew śródskórny na skórę. Ponadto na przednio-bocznej ścianie brzucha można zastosować szew Donati.

TECHNIKA SZWÓW JELITOWYCH. ZASADY TWORZENIA PRZECIWSTOMOZY

Szwy jelitowe - są to szwy, które służą do zszywania ścian narządów pustych (nie tylko jelita, ale także przełyku, żołądka, pęcherza, cewki moczowej, miedniczki nerkowej itp.). Te szwy stanowią szczególną grupę i żądań do szwów jelitowych prezentowane są specjalne, a mianowicie:

1) aseptyczność („Czystość”, brak infekcji);

2) hemostatyka ;

3) szczelność ;

4) zachowanie przejezdności narząd w miejscu szwu.

Wszystkie narządy puste mają podobieństwo w budowie ścian, na które składają się następujące warstwy: 1) zewnętrzne surowicze (lub przypadkowe) pokrycie; 2) warstwa mięśniowa; 3) błonę podśluzową; 4) błona śluzowa. Powłoka zewnętrzna (surowicza lub przydanka) jest mniej lub bardziej mocno przylegająca do warstwy mięśniowej i razem z nią tworzy powłokę zewnętrzną. Pochwa wewnętrzna narządów wydrążonych jest reprezentowana przez błonę śluzową wraz z błoną podśluzową, dzięki czemu błona śluzowa ma względną ruchliwość w stosunku do pochewki zewnętrznej. Błona śluzowa przewodu pokarmowego nie jest jałowa, dlatego do tej grupy należą szwy, którym towarzyszy nakłucie błony śluzowej septyczny (zainfekowany , « brudny ») Szwy. Wręcz przeciwnie, te szwy, którym nie towarzyszy nakłucie błony śluzowej, są łączone w grupę jałowy (niezainfekowany , « czysty ») Szwy. Zarówno te, jak i inne są szeroko stosowane. Główne naczynia w ścianie narządu pustego są skoncentrowane w warstwie podśluzówkowej, dlatego tylko te szwy, którym towarzyszy uchwycenie błony śluzowej, są hemostatyczne. Największa hemostatyka jest nieodłącznie związana z przelotką ciągłe szwy, które zwykle są oznaczone terminem „ szew hemostatyczny ”. Ponadto, w zależności od tego, które warstwy ściany narządu pustego zostaną podniesione po założeniu szwu, zwykle dzieli się je na:

1) szaro-surowicze (adventitia-adventitia);

2) surowiczy (lub przypadkowo -) - muskularny ;

3) surowiczy (lub przypadkowo -) - mięsień z błoną podśluzową ;

4) cięcie poprzeczne .

Postać: 3. Schemat szwów jelitowych: 1 - szew surowiczo-szary; 2 - szew surowiczo-mięśniowy; 3 - szew surowiczo-mięśniowy z uściskiem błony śluzowej; 4 - przez szew. Struktura ściany wydrążonych narządów: A - surowicza błona; B - warstwa mięśniowa; C - błona podśluzowa; D - śluzowy.

Szwy przechodzące mają najwyższe właściwości hemostatyczne, ale są „zabrudzone”. Pierwsze trzy odmiany szwu jelitowego są „czyste”, ale tylko te, którym towarzyszy uchwycenie błony podśluzowej są względnie hemostatyczne. W związku z tym konieczne staje się połączenie zalet różnych szwów i wyrównanie ich wad. W tym celu zostały zaproponowane wielorzędowe szwy (zwykle używa się dwóch, czasem trzech rzędów). Jednak szwy wielorzędowe mają również wady w porównaniu do jeden rząd ... Tak więc zachodzą na siebie dłużej, wymagają większego zużycia materiału na szew, w większym stopniu uszkadzają ścianę narządu pustego i, co jest szczególnie ważne, może im towarzyszyć niedrożność narządu pustego w miejscu jego nałożenia, ponieważ nałożeniu każdego kolejnego rzędu towarzyszy zanurzenie w świetle narządu poprzedniego rzędu (tj. tak to się nazywa - zanurzalny rząd). Ponadto, podobnie jak w przypadku pozostałych szwów, jelito może być przerywane i ciągłe. Często stosuje się szwy jelitowe, które autor zwykle nazywa:

- szew Lambert (jednorzędowe, sferoidalne, szaro-surowicze);

Kuśnierz szew Schmiden (jednorzędowe, ciągłe, przelotowe,

wkręcanie);

- joly szew (jednorzędowe, proste ciągłe, przelotowe);

- szew Pirogov (Bira lub Pirogova-Bira) (jednorzędowe, węzłowe,

surowiczo-mięśniowy z uściskiem błony śluzowej);

- szew Mateshuk (jednorzędowe, guzkowe, surowiczo-mięśniowe z

chwytanie błony śluzowej i guzków w środku);

- szew Czerni (Cherni-Pirogova) (dwurzędowy, pierwszy rząd jest reprezentowany przez szew Pirogov, a drugi przez szew Lambert);

- szew Alberta (dwurzędowy, w którym reprezentowany jest wiersz zanurzenia

a szew przelotowy (najczęściej Joly), a drugi rząd ze szwem Lambert).

Zwykle szew Albert odnosi się do szwu używanego do utworzenia tylnej ściany zespolenia. W tym przypadku najpierw zakłada się szew Lambert na tylne (wewnętrzne) wargi zespolenia, a dopiero potem - szew Joly. Ten szew ma właściwości hemostatyczne rzędu zanurzenia i „czystość” szwu Lamberta.

Postać: 4. A - schemat dwurzędowego szwu Cherni (Cherni-Pirogov), gdzie 1 to zanurzeniowy rząd szwu Pirogov (Bir lub Pirogov-Bir), a 2 to szew Lamberta.

B - Schemat szwu Mateshuk.

Postać: 5. Wkręcany szew kuśnierza Schmidena.

Postać: 6. Schemat dwurzędowego ściegu Albert, gdzie 1 to ścieg krzyżykowy Lambert, 2 to ścieg na wylot.

Aby nałożyć jakikolwiek szew jelitowy konieczne jest posiadanie igły jelitowej (wszystkie igły jelitowe są kłujące), częściej używa się igieł zakrzywionych, dlatego uchwyt igły, pęseta anatomiczna, nożyczki (do odcinania końcówek nici) oraz cienki materiał do szycia (do szwów zanurzeniowych - można użyć materiału wchłanialnego, w przypadku szwów Lambert - niewchłanialnych). Dla większej dokładności manipulacji racjonalne jest trzymanie uchwytu igły „w pięści” (palec wskazujący w pobliżu samej igły), a pincety (anatomicznej) - w pozycji „pisak”, okresowo przestawiając go do pozycji spoczynkowej. Podobnie jak inni starają się zakładać szwy jelitowe w kierunku „do siebie” (od najdalszego rogu rany do bliższego).

Podczas zachodzenia na siebie ściegów szew Lambert (patrz ryc. 3) od krawędzi rany w pobliżu jej najdalszego rogu, 2-3 mm oddalają się od krawędzi rany blisko dłoni z uchwytem igły i wykonując zastrzyk i zastrzyk, chwytają tę krawędź za błonę surowiczą i częściowo warstwę mięśniową. Konieczne jest złapanie mięśnia, w przeciwnym razie szew nie będzie wystarczająco mocny. Następnie, jeśli to możliwe, bez przechwytywania igły uchwytem igły, przeciwległa krawędź rany jest podnoszona w ten sam sposób. W sumie wykonuje się dwa nakłucia i dwa nakłucia, które powinny znajdować się na linii prostopadłej do osi rany. Odległość między szwami przy zakładaniu dowolnego szwu jelitowego powinna wynosić 4-5 mm (!). Jeśli skok szwu jest większy niż 5 mm, to szew nie będzie hermetyczny (tj. Zakażona zawartość ze światła jelita przez linię szwu może dostać się do jamy brzusznej, co spowoduje zapalenie otrzewnej). Nie należy jednak zakładać szwów zbyt często, gdyż towarzyszyć temu będzie dodatkowy uraz tkanki (może to doprowadzić do deserozy, czyli oderwania surowiczego pokrycia od warstwy mięśniowej), niepotrzebnej straty czasu i materiału do szycia. Po przejściu nici przez tkankę ściany jelita jej końce są ze sobą związane. W takim przypadku możesz użyć prostego (żeńskiego) węzła i spróbują uformować sam węzeł przy najbliższej krawędzi rany. Podczas zawiązywania węzła w szwie Lamberta brzegi rany dotykają ich surowiczych powierzchni, dlatego szew jest szaro-surowiczy. Końce nici przecina się nożyczkami (należy je trzymać tak, aby nie zasłaniały węzła i umożliwiały tworzenie się „czułek” o długości 2-3 mm). Szew Lambert ma „czystość”, szczelność (przy prawidłowym zachowaniu odległości między szwami), drożność narządu w miejscu tego szwu należy oceniać indywidualnie dla każdego przypadku, ale szew ten nie jest hemostatyczny.

Szew Schmiden (patrz Ryc. 5) jest szwem „hemostatycznym” i ma względną aseptyczność ze względu na fakt, że po zaciśnięciu tego szwu brzegi rany są wkręcane do światła narządu wydrążonego i sklejają się ze sobą z powodu wysięku fibrynowego (zakażona część jest zanurzona do wewnątrz). Aby założyć taki szew, konieczne jest sekwencyjne podnoszenie krawędzi rany od wewnątrz na zewnątrz, to znaczy od strony błony śluzowej. Szew Schmidena jako jedyny może być używany tylko przez doświadczonych chirurgów, natomiast użycie atraumatycznej igły jest obowiązkowe.

Szew Pirogov (Bira) (patrz rys. 4) ma właściwości aseptyczne i względnie hemostatyczne, jego szczelność zapewnia przestrzeganie optymalnego odstępu między ściegami 4-5 mm. Zaletą tego szwu jest to, że jego nałożeniu nie towarzyszy wkręcanie brzegów rany i zwężanie światła wydrążonego narządu. Aby wykonać ścieg tego szwu, konieczne jest wstrzyknięcie przez błonę surowiczą krawędzi rany najbliżej ramienia za pomocą uchwytu igły i wstrzyknięcie przez błonę śluzową. Następnie przeciwległa krawędź rany na tym samym poziomie jest pobierana przez błonę podśluzową, a wstrzyknięcie wykonuje się przez błonę surowiczą. Końce nici są związane razem, tworząc węzeł, przesunięty do jednej krawędzi rany. Okazało się jednak, że w procesie gojenia się rany guzek odwraca się do wewnątrz i pozostawia kanał rany, przez który infekcja może rozprzestrzenić się poza jamę narządu (jeśli warstwy nie są dokładnie dopasowane do siebie). Dlatego na szwie Pirogova zwykle nakłada się serię szwów Lamberta (wynikiem jest dwurzędowy szew Czerni , który jest bardziej niezawodny pod względem aseptyczności, ale towarzyszy mu zwężenie światła narządu pustego, więcej czasu i materiału szwu). Ponadto zaproponowano początkowe utworzenie guzków zwróconych w stronę światła wydrążonego narządu ( szew Mateshuk ). W tym celu pierwsze wstrzyknięcie należy wykonać przez błonę podśluzową, przez błonę surowiczą, a następnie: przez błonę surowiczą przeciwległej krawędzi rany, wstrzyknięcie przez błonę podśluzową. Ten szew ma wszystkie zalety szwu Pirogova, z wyjątkiem pewnych trudności w zawiązaniu ostatnich węzłów.

Szew Joly to typowy szew „hemostatyczny”, którego zaletami są szybkość aplikacji i oszczędność materiału na szew. Główną wadą tego szwu jest to, że jest „brudny”. Dlatego może być używany tylko jako rząd zanurzeniowy.

Szew Alberta (patrz Rys. 6) ma rząd hemostazy i „czystość” szwu Lamberta. Jej szczelność zapewnia przestrzeganie optymalnej odległości między szwami oraz obecność dwóch rzędów szwów. Wady tego szwu w porównaniu ze szwami jednorzędowymi polegają na dodatkowym zużyciu czasu i materiału na szew oraz zwężeniu światła narządu wydrążonego.

A B

Postać: 7. A - szew kapciuchowy; B - szew w kształcie litery Z.

Oprócz już opisanych szwów jelitowych dość szeroko stosuje się szwy kapciuchowe i szwy w kształcie litery Z (patrz ryc. 7). Jeśli podniesiesz warstwy surowicze i mięśniowe za pomocą igły, te szwy będą miały aseptyczność.

Za pomocą szwów jelitowych możesz tworzyć zespolenia (zespolenie) między narządami wydrążonymi. Istnieją trzy rodzaje zespoleń:

1) „od końca do końca” (łac ... - zespolenie terminoterminalis,po angielsku . - "koniec końców");

2) na boki „(Anast. Laterolateralis,„ sait to sait ”);

3) „od końca do boku „(Anast. Terminolateralis,„ end to sait ”).

Najbardziej fizjologicznym jest zespolenie od końca do końca (z wyjątkiem resekcji kąta krętniczo-kątniczego). Jednak znaczna rozbieżność między średnicami odcinków przywodzącego i odprowadzającego oraz groźba niedrożności zespolenia (zwłaszcza przy zastosowaniu szwu dwurzędowego) ogranicza jego stosowanie.

Podczas tworzenia zespolenia zwykle rozróżnia się następujące elementy: wargi wewnętrzne (tylne) to te brzegi rany, po zszyciu, które tworzą tylną ścianę zespolenia, a wargi zewnętrzne (przednie) - po zszyciu, które tworzą ścianę przednią. Tworzenie wszelkiego rodzaju zespoleń zawsze zaczyna się od tylnej ściany. Rzędy szwów powinny przebiegać od tyłu do przodu. Jeżeli chirurg używa dwurzędowych szwów do uformowania obu ścian zespolenia, wówczas pomiędzy szwami trzymającymi najpierw na tylnych wargach zespolenia zakłada się serię szwów aseptycznych (najczęściej - szew Lambert). Następnie te same usta (już dopasowane) zszywa się szwem, który powinien zapewnić hemostazę (najczęściej szwem Joly). Następnie przednie wargi zespolenia są zszywane szwem Schmidena lub innym szwem zapewniającym hemostazę wzdłuż przedniej ściany zespolenia. Podsumowując, po przetworzeniu linii poprzedniego szwu roztworem antyseptycznym, zmianie rękawiczek i narzędzi, zaczynają nakładać ostatni rząd - aseptyczny szew (najczęściej - Lambert). Po utworzeniu zespolenia należy sprawdzić drożność i szczelność. Sprawdzenie drożności odbywa się poprzez badanie palpacyjne (z powodu inwazji ścian odcinków przywodzącego i odprowadzającego jelita). Próbę szczelności przeprowadza się wypychając zawartość cieczy z odcinka prowadzącego do odcinka wylotowego. Podczas takich operacji konieczne jest zapobieganie chorobie adhezyjnej. Aby to zrobić, okresowo podlewaj jelito ciepłą solanką, zapobiegając utracie połysku. W przeciwnym razie dochodzi do wysięku fibryny, a jeśli dwie takie powierzchnie zetkną się, między nimi tworzy się kolec.

Postać: 8. Schemat różnych typów zespoleń jelitowych: A - „koniec do końca”, B - „bok do boku”, C - „koniec do boku”, gdzie 1 - wewnętrzna (tylna) warga zespolenia, 2 - zewnętrzna (przednia) warga zespolenie.

Wniosek.Zrozumienie zasad chirurgii jamy brzusznej, umiejętność porównywania różnych rodzajów szwów jelitowych przyczynia się do kształtowania myślenia klinicznego lekarza, który jest niezbędny do podejmowania właściwych decyzji w jego praktyce.

Profesor nadzwyczajny Zakładu Chirurgii Operacyjnej im

anatomia topograficzna, dr hab. n.