Jak usunąć szew w kształcie litery U. Szwy chirurgiczne - sposób wykonywania, stosowane materiały i narzędzia
27701 0
W zależności od płaszczyzny nici wiązane szwy są podzielone na dwie grupy: 1) pionowe wiązane szwy; 2) poziome stawy węzłowe.
Pionowe szwy węzłowe są okrągłe (okrągłe) i w kształcie litery U.
Pionowy okrągły szew polega na przytrzymywaniu nici prostopadle do długości rany wokół koła o różnych promieniach w zależności od grubości i właściwości łączonych tkanek (ryc. 19).
Zalety pionowego okrągłego szwu węzłowego
- Względna techniczna prostota wykonania.
Figa. 19. Pionowy okrągły szew węzłowy.
Wady pionowego okrągłego szwu węzłowego
Znaczący ucisk tkanki wewnątrz okrągłego włókna z tendencją do późniejszego wybuchu, niedokrwienia lub martwicy;
możliwość deformacji krawędzi rany z powodu odchylenia płaszczyzny szwu od normalnej do długości rany. Płaszczyzna węzłowego szwu kołowego powinna być ściśle prostopadła do linii siły rany;
możliwość rozwoju blizny pooperacyjnej w postaci „łoża kolejowego” z powodu niedopasowania stabilnej sztywnej konstrukcji szwu okrągłego i objętościowych właściwości dynamicznych krawędzi rany;
przy znacznym obrzęku brzegów rany po zszyciu nieruchomej struktury w kształcie pierścienia możliwe jest przewleczenie tkanki, a przy szybkim zmniejszeniu obrzęku krawędzie rany mogą się rozchodzić i leczyć przez wtórne napięcie z powodu niemożności zmiany parametrów szwu okrągłego. Wady te ograniczają użycie okrągłego szwu na obrzękliwych poluzowanych brzegach ran i można je skorygować za pomocą tak zwanego szwu lamelarnego (ryc. 20).
Figa. 20. Szew laminarny nakładany na ranę tkanek miękkich twarzy bocznej.
Cechą tego szwu jest możliwość kontrolowania długości odcinka nici przeznaczonego do mocowania krawędzi rany. W tym celu stosuje się granulki, noszone na końcach nici. Utrwalanie zmian długości nici w miarę zmniejszania obrzęku tkanek wynika z spłaszczania ziaren. Pozwala to zachować dokładne, stałe dopasowanie krawędzi rany. Płytki umieszczone na krawędziach rany zmniejszają specyficzny nacisk nici na tkankę, zapobiegając tworzeniu się szorstkiej blizny.
Pionowy szew w kształcie litery U dopasowuje krawędzie rany, dokładnie je dopasowując bez większego napięcia tkanek i tworzenia „martwej przestrzeni” (ryc. 21). Względną wadą pionowego szwu w kształcie litery U jest niedopasowanie napięcia tkanek w szwie i przyległych obszarach.
Figa. 21. Pionowy szew w kształcie litery U.
Jedną z odmian węzłowego szwu pionowego w kształcie litery U jest szew Mac Millan-Donati. Aby całkowicie wyeliminować tworzenie zamkniętej jamy w pobliżu dna rany i zwiększyć właściwości wytrzymałościowe szwu, nakłada się go w taki sposób, że wraz z krawędziami rany chwytane jest jego dno. Cechą tego szwu jest to, że nić powierzchniowa przechodzi bezpośrednio przez grubość skóry właściwej (ryc. 22).
Figa. 22. Szew Mac Millana-Donati, zwiększając siłę połączenia krawędzi rany przednio-bocznej ściany brzucha.
Ponadto, aby zwiększyć właściwości estetyczne pionowego szwu w kształcie litery U, końce nitki przechodzą przez skórę właściwą i tłuszcz podskórny bez nakłucia na powierzchni skóry z jednej strony - szew Algover (ryc. 23).
Połączenia w kształcie litery X służą do spawania metalu o grubości od 12 do 60 mm. Szew w kształcie litery X w porównaniu z szwem w kształcie litery V ma zalety w zakresie oszczędzania osadzonego metalu. Przy tych samych kątach otwarcia pole przekroju spoiny w kształcie litery X jest o 30-40% mniejsze niż w przypadku spoiny w kształcie litery V, a zatem objętość osadzonego metalu jest również mniejsza.
W przypadku przygotowania w kształcie litery X spawanie odbywa się z dwóch stron. Krawędź nie jest usuwana na całej grubości arkusza, ale tępa krawędź pozostaje o szerokości 1-3 mm. Krawędzie obu arkuszy są rozmieszczone z odstępem 1-2,5 mm, dzięki czemu górna część szwu jest dobrze zagotowana. Jeśli nie pozostawisz szczeliny, łuk może odchylić się na bok, a następnie topienie arkusza rozpocznie się nie od krawędzi, ale wyżej, co spowoduje brak stopienia.
Jeśli dasz krawędzie bez stępienia i złożysz je przed spawaniem szczeliną, wtedy ostre krawędzie natychmiast stopią się i powstanie szeroka, trudna do spawania szczelina.
Spawanie doczołowe z przygotowaniem w kształcie litery X jest takie samo jak spawanie z przygotowaniem w kształcie litery V. Technika wypełniania szwu jest następująca: najpierw szew nakłada się z jednej strony zgodnie z zasadami spawania szwów za pomocą rowka w kształcie litery V, następnie spawane arkusze są odwracane, korzeń szwu jest cięty, a szew kontrolny jest spawany. W spawaniu wielowarstwowym warstwy są stapiane naprzemiennie po obu stronach lub, jeśli niemożliwe jest obrócenie produktu, spawanie odbywa się w pozycji pionowej, jednocześnie z dwóch stron.
Wadą szwu w kształcie litery X jest możliwość braku penetracji w środku jego sekcji.
Istnieją przejściowe kształty między spoiną w kształcie litery V ze szwem spawalniczym a symetrycznym szwem w kształcie litery X. Stosuje się je w przypadkach, w których w celu zmniejszenia ilości metalu osadzonego w niewygodnej pozycji powodują mniejszy kąt fazowania krawędzi w stronę, gdzie spawanie jest trudniejsze.
Do spawania krytycznych produktów o grubości ścianek większej niż 20-30 mm, na przykład w wysokociśnieniowych kotłach parowych, stosuje się jednostronne lub dwustronne zakrzywione krawędzie w kształcie litery V lub X. W tym przypadku spawane krawędzie nie są ograniczone płaszczyznami, ale specjalnie dobranymi zakrzywionymi powierzchniami.
Preparat zapewnia niezawodną penetrację, równomierny skurcz i niewielką objętość osadzonego metalu. Konieczne jest spawanie korzenia szwu z takim przygotowaniem i jednostronnym cięciem.
Dla V- i Szwy w kształcie litery X. na całej długości tej samej szerokości konieczne jest, aby przedostatnie warstwy miały płaską powierzchnię i znajdowały się 1-2 mm niżej niż górne krawędzie spawanego produktu. Podczas nakładania przedostatniej warstwy konieczne jest, aby górne granice krawędzi nie zostały stopione przez łuk, ponieważ te krawędzie podczas spawania ostatniej warstwy powinny być używane jako prowadnice, które ograniczają granice drgań poprzecznych elektrody.
Koniec elektrody podczas poprzecznych ruchów wibracyjnych powinien sięgać tylko określonych granic i nie przekraczać ich. Dzięki tej technice nakładania warstwy przedostatniej ostatnie warstwy na całej długości będą miały tę samą szerokość, która zwykle nie przekracza 2-3 mm szerokości krawędzi tnących.
Instruktaż
Iżewsk 2009
UDC 617,5 - 089 (075,8)
BBK 54.54J73
Autorzy - Kompilatorzy : Honorowy naukowiec Federacji Rosyjskiej i UR, kierownik. Katedra Chirurgii Operacyjnej i Anatomii Topograficznej, MD, Profesor Segal 3. M.; Doktor habilitowany na Wydziale Chirurgii i Anatomii Topograficznej Nikiforova A.N.; Doktor, starszy wykładowca, Departament Chirurgii Operacyjnej i Anatomii Topograficznej Babushkin F.G.; Kierownik Katedry Chirurgii Szpitalnej, profesor nadzwyczajny Kapustin BB
C 35 Szwy chirurgiczne. Instruktaż
(Aut.-comp. Z.M. Sigal, F.G. Babushkin, A.N. Nikiforova, B.B. Kapustin. - Iżewsk, 2009. - 136 s.)
Podręcznik szkoleniowy przedstawia szwy skórne, szwy mięśniowe; szwy powięzi i rozcięgna, ścięgno; metody wiązania kości; szwy jelitowe, szwy wątroby i przewodów żółciowych; szwy naczyniowe i szwy nerwowe.
Aby kontrolować przyswajanie materiału, opracowywane są zadania w formie testowej.
Podręcznik przeznaczony jest dla starszych studentów Wydziału Lekarskiego, studiujących chirurgię operacyjną.
| WPROWADZENIE …………………………………………………………… | |
| ROZDZIAŁ 1 POWIERZCHNIA SKÓRY ………………………… .. …… ... | |
| ROZDZIAŁ 2 SZEW MIĘŚNIOWY .................................. ......... | |
| ROZDZIAŁ 3 SZWAL FASCI I APONEUROSIS ... ... ....... | |
| Rozdział 4 Szew ścięgna ............. ...................... ... | |
| ROZDZIAŁ 5 SZWY NA KOŚCI .............................. ............. | |
| ROZDZIAŁ 6 SZEW MECHANICZNY ... ... ... ... ... ... ... ... .. | |
| ROZDZIAŁ 7 SZWY JELITOWE, KLASYFIKACJA ... ... | |
| ROZDZIAŁ 8 SZWELKA KOMÓREK TŁUSZCZU I SKÓR | |
| ROZDZIAŁ 9 SZWAT LECZENIA WĄTROBOWEGO ……………… .. | |
| ROZDZIAŁ 10 SZWANIE WĄTROBY ……………………… .. ……… ... | |
| ROZDZIAŁ 11 SZWY NACZYNIOWE, KLASYFIKACJA ... | |
| ROZDZIAŁ 12 NERVE SZWU, KLASYFIKACJA ....... ... ....... | |
| ROZDZIAŁ 13 ZADANIA W FORMIE TESTU ........ ....... ... | |
| ZALECANA LITERATURA ............................................. |
WPROWADZENIE
Tkaniny można łączyć ze sobą za pomocą szycia ręcznego, tworząc szew mechaniczny za pomocą różnych zszywaczy lub klejenia (polimeryzacja ciekłych monomerów po kontakcie z płynami tkankowymi, któremu towarzyszy szybkie utwardzanie). Najbardziej ogólną zasadą wykonywania każdego szwu jest poszanowanie krawędzi zszytej rany. Ponadto należy nałożyć szew, starając się dokładnie dopasować krawędzie rany i warstwy zszytych narządów. Wybór konkretnej metody zależy od rodzaju tkanki, złożoności operacji i wyposażenia kliniki. Stosowane są głównie szwy węzłowe i ciągłe.
W zależności od nici stawy węzłowe są podzielone na 2 grupy:
Pionowy
Poziomy
Pionowe szwy węzłowe są okrągłe (okrągłe) i w kształcie litery U. Poziomy szew węzłowy jest zwykle nakładany w kształcie litery U.
W zależności od liczby warstw uwięzionych w szwie mogą być dwie opcje:
Płaski ciągły szew;
Wolumetryczny szew ciągły.
Odmiany planarne ciągły szew są:
Szew sznurkowy;
Szew półszewny według A. A. Rusanova:
Szew w kształcie litery Z.
Wolumetryczny szew ciągły ma wiele odmian:
Skręcony (ściągany) szew jest najczęściej stosowany do nakładania na naczynia krwionośne i puste narządy;
Skręcony szew (materac) służy do połączenia krawędzi naczyń krwionośnych i skóry;
Przeznaczony jest ścieg przeciwny do krzyża
aby zapobiec ząbkowaniu;
Ciągły szew z przytłoczeniem służy do dokładnego dopasowania brzegów rany, na przykład błony naczyniowej;
Ciągły szew wkręcany, na przykład szew Schmidena, nakłada się na puste narządy;
Ciągły szew z polyspastu służy do przybliżenia żeber po przecięciu przestrzeni międzyżebrowej.
Rozdział 1. POWIERZCHNIA SKÓRY.
Wskazania: urazy skóry, a także inne interwencje chirurgiczne z wycięciem skóry.
Wymagania:
Brak wyraźnego napięcia podczas porównywania krawędzi rany;
Biorąc pod uwagę głębokość, zasięg rany, a także stopień rozbieżności jej brzegów;
Dobry dopływ krwi do brzegów rany skóry;
Brak oznak lokalnej infekcji lub martwicy tkanek.
Instrumenty chirurgiczne: ogólne instrumenty chirurgiczne - skalpele, cienkie pincety, nożyczki, zaciski hemostatyczne, zaczepy na guziki, mikrochirurgiczne i długie cienkie uchwyty igły, atraumatyczne igły.
Materiał do zszywania: po zastosowaniu szwów skórnych stosuje się materiały wchłanialne (polisorb, biozyna, monosofista, vicryl). Często stosuje się również ścieg zdejmowany. Rzadziej stosowane szwy przy użyciu niewchłanialnych materiałów (polipropylen, poliamid), zarówno kosmetycznych, jak i węzłowych.
Technika: w praktyce chirurgicznej często stosuje się prosty szew węzłowy, a także inne opcje dla szwów węzłowych: szew Donatti, szew Allgover, guzek w kształcie litery U itp.
Szwy na skórze mogą być guzkowe lub ciągłe. Szwy węzłowe pionowe są najczęściej stosowane do zamykania ran pooperacyjnych.
Technika wykonywania okrągłego szwu węzłowego na skórze (ryc. 1).
Szew węzłowy może być wykonywany jednocześnie lub etapami. W pierwszym przypadku algorytm ruchu jest następujący:
Pincety chirurgiczne mocują zszytą krawędź rany po jednej stronie;
Igła jest wstrzykiwana z tej samej strony;
Zszyj krawędź skóry i tłuszcz podskórny;
Z drugiej strony pincety mocują krawędź skóry i przebijają się igłą;
Igła jest przebijana, tak aby końcówka i część ciała przechodziły przez skórę;
Przymocuj igłę pincetą do ciała na powierzchni skóry;
Końce uchwytu igły są otwarte;
Igła jest popychana pincetą;
Igła jest przymocowana do ciała na powierzchni skóry za pomocą uchwytu igły i ostatecznie wyprowadza ją na powierzchnię;
Wiązany węzeł.
Prosty szew węzłowy.
Jest to najczęstszy rodzaj szwu, który powinien zapewniać połączenie krawędzi rany bez tworzenia „martwej przestrzeni”. Osiąga się to przez dokładne przybliżenie odpowiednich elementów tkanek i krawędzi warstwy nabłonkowej. Podczas wykonywania szwu konieczne jest uchwycenie tkanki podskórnej i łącznej bardziej niż skóry, tak aby leżące pod nią warstwy wraz z masą wypychały leżące powyżej warstwy. Skórę najłatwiej przebić igłą tnącą, która pozwala mniej uszkodzić tkankę.
 |
|||
Ryc.1. Widok prostego szwu węzłowego.
Zastrzyki i nakłucia powinny znajdować się na jednej linii, ściśle prostopadłej do rany, w odległości 0,5-1 cm od jej krawędzi.
Optymalna odległość między szwami wynosi 1,5–2 cm, częstsze szwy prowadzą do naruszenia dopływu krwi w obszarze szwu, przy rzadszych szwach trudno jest dokładnie dopasować krawędzie rany.
Aby zapobiec skręceniu brzegów rany, co uniemożliwia gojenie, głębsze warstwy należy uchwycić bardziej „masywne” niż skóra (ryc. 2). Dokręć węzeł tylko do wyrównania krawędzi, nadmierna siła prowadzi do naruszenia troficznej skóry. Wiązany węzeł powinien znajdować się w miejscu wstrzyknięcia lub nakłucia, ale nie powyżej samej rany.
Ryc. 2: 1- nakładanie szwu skóry za pomocą masywnego uchwytu
leżące u podstaw tkanki; 2 - widok rany po zaciśnięciu węzła.
Węzeł znajduje się w miejscu wstrzyknięcia lub przebicia.
W przypadku stopniowego szwu rany skóry algorytm działania jest taki sam, ale jest wykonywany w całości tylko z jednej strony. Druga krawędź rany skóry jest zszywana za pomocą podobnej techniki. Takie zszywanie tkanek „przez nakłucie” jest wskazane do stosowania ze znaczną rozkurczem brzegów rany.
Należy pamiętać, że podczas wykonywania szwu węzłowego krawędzie skóry mogą się owijać do wewnątrz, zapobiegając gojeniu się. Dlatego przed związaniem węzła skóra jest mocowana za pomocą dwóch pincet chirurgicznych powyżej i poniżej szwu, tak aby jego krawędzie były skierowane na zewnątrz.
Aby zamknąć czyste powierzchowne rany w otwartych obszarach ciała, na przykład na twarzy, należy użyć ciągłego jednorzędowego szwu śródskórnego według Halsteada.
W przypadku ciężkiej podskórnej tkanki tłuszczowej zaleca się stosowanie dwurzędowego szwu Halstead-Zoltan.
Technika wykonywania ciągłego śródskórnego (kosmetycznego) szwu Halstead.
Do prawidłowego wstrzyknięcia śródskórnego
igły wykonuje się w odległości 1 cm od krawędzi cięcia. Następnie igłę wykonuje się kolejno na grubości skóry właściwej, chwytając z każdej sekcji bocznej tej samej długości, tak że miejsce wstrzyknięcia igły z jednej strony pokrywa się z miejscem wstrzyknięcia z drugiej. Jednocześnie ciągną za końce nici w różnych kierunkach, ciągnąc razem brzegi rany. Dla wygody początek i koniec nici jest zawiązany na kulce z gazy, wałku lub guziku.
Kiedy zszywa się głęboką ranę, najpierw zszywa się tkankę podskórną za pomocą szwu ciągłego, chwytając do każdego ściegu taką ilość tkanki, która odpowiadałaby wielkości igły i stopniowi jej krzywizny. Szew powinien przebiegać równolegle do powierzchni skóry, a początek wstrzyknięcia i ścieg ściegu po każdej stronie powinny być umieszczone symetrycznie. Końce nici są wyciągane na skórę, ciągnięte, aż krawędzie rany zbliżą się i utrzymają w tej pozycji. Następnie nakłada się śródskórny szew zgodnie z zasadami opisanymi powyżej. Końce nici są wiązane z jednej strony na kulce, płycie, rolce lub guziku; następnie, ciągnąc za końce nici na drugim końcu rany, osiągają pełne porównanie krawędzi skóry, a także naprawiają węzeł.
W niektórych przypadkach (z raną pooperacyjną o znacznej długości) stosuje się szew ciągły z zakładką (zgodnie z Multanovsky).
Sut Multanovsky.
Ciągły skręcony ścieg Multanowskiego jest często używany do zszywania ran skóry głowy za pomocą beczki. Jednocześnie nie ma potrzeby usuwania szwów, osiąga się zadowalający efekt kosmetyczny i szybkie przywrócenie mikrokrążenia na brzegach rany (ryc. 3).
Figa. 3. Szew Multanowskiego.
Jednostronny szew materaca.
Wstrzyknięcie i wstrzyknięcie wykonuje się z jednej strony rany na całej grubości skóry, z drugiej strony tkanka miękka jest przechwytywana przez igłę tylko na tej samej głębokości i nie jest wyprowadzana na powierzchnię skóry. Służy do mocowania poszczególnych szczególnie wrażliwych miejsc oraz w przypadku trudności w porównywaniu krawędzi rany skóry (ryc. 4).
Ryc.5. Nałożenie szwu w kształcie litery U na skórę.
Gdy konwencjonalny szew węzłowy zostanie nałożony na głęboką ranę, możliwe jest pozostawienie resztkowej jamy (ryc. 6).
Ryc. 6. „Resztkowa jama” podczas nakładania szwu skóry
do głębokiej rany.
W tej jamie rana może się gromadzić i prowadzić do ropienia rany. Można tego uniknąć, zszywając ranę na kilka pięter (ryc. 7).
Figa. 7. Z głęboką raną możesz ją zastosować
szycie podłogi.
Oprócz zamknięcia rany w podłodze w takich sytuacjach stosuje się pionowy szew materaca (według Donatti) (ryc. 8). Przerwany szew po nałożeniu igła jest usuwana z tkanki po tej samej stronie krawędzi rany, w której jest wprowadzana. W tym przypadku nić leży prostopadle do krawędzi rany. Następny ścieg jest wykonywany na drugiej krawędzi rany. Dopasowywanie krawędzi rany jest bardzo dobre. Zwykle stosowane szwy materacowe pionowe McMillan lub Donatti. Szew McMillana różni się tylko tym, że oprócz tkanki podskórnej dodatkowo wychwytuje część leżących poniżej tkanek.
Figa. 8. Pionowy ścieg na materac według Donatti.
W takim przypadku pierwszy zastrzyk wykonuje się w odległości 2 cm od krawędzi rany, igłę trzyma się tak głęboko, jak to możliwe, aby uchwycić dno rany. Przebicie po przeciwnej stronie rany wykonuje się w odległości 2 cm wstrzykniętej symetrycznie. Podczas trzymania igły
w przeciwnym kierunku wstrzyknięcie i wstrzyknięcie znajdują się w odległości 0,5 cm od krawędzi rany, tak aby nić przechodziła przez samą warstwę skóry. Zawiąż nici, gdy zszywanie głębokiej rany powinno nastąpić po nałożeniu wszystkich szwów, co ułatwia manipulowanie w głębokości rany. Zastosowanie nici Donatti pozwala porównać krawędzie rany z dużą rozkurczem.
1.1 ŚCIEŻKI W JACKACH.
Wskazania: podczas operacji plastycznych preferowane są ukryte (śródskórne) szwy (napięcie wzdłuż krawędzi rany maleje, na skórze nie ma śladów szwów).
Wymagania: przy nakładaniu ciągłych szwów śródskórnych (mogą istnieć zarówno prawdziwe śródskórne, jak i podskórne) szwy są nakładane bez nakładania nici na powierzchnię skóry, równolegle do niej i na tej samej głębokości. Należy jednak pamiętać, że niedokładne porównanie krawędzi rany prowadzi do powstania szorstkiej blizny.
Instrumenty chirurgiczne: chirurgia ogólna - skalpele, cienkie pincety, nożyczki, zaciski hemostatyczne, zaczepy na guziki, mikrochirurgiczne i długie cienkie uchwyty igły, atraumatyczne igły.
Technika powierzchownego śródskórnego jednorzędowego
ciągły szew.
Szew zaczyna się na jednym końcu rany, wbijając igłę w skórę do środka skóry właściwej, 1 cm od krawędzi rany. Kontynuuj szycie równolegle do powierzchni skóry na tej samej wysokości, chwytając tę \u200b\u200bsamą ilość skóry właściwej po obu stronach. Punkt iniekcji igły zawsze znajduje się naprzeciwko miejsca iniekcji, aby podczas dokręcania nici te dwa punkty pokrywały się.
Jeśli szew nie zostanie nałożony na tej samej wysokości, wówczas krawędzie warstwy nabłonkowej nie będą dokładnie do siebie pasować. Stosowany do powierzchownych ran skórnych rozciągających się do tkanki podskórnej; w celu pełniejszego zbliżenia brzegów rany, sterylizowane paski „Sterylne paski” są przyklejane, a także zapewniają mocowanie nici. Niedawno zastosowano ciągły szew śródskórny jako alternatywę dla guzków do zszywania ran. Jego cechami jest bardzo dobra adaptacja brzegów rany, dobry efekt kosmetyczny i mniejsze zaburzenie mikrokrążenia na brzegach rany. Nici szwów wykonuje się w samej warstwie skóry w płaszczyźnie równoległej do jej powierzchni (ryc. 9).
Ryc. 9. Szew śródskórny podczas użytkowania
przędza monofilamentowa.
Aby uniknąć rozdarcia nici, należy ją naciągać po każdym nakłuciu igły. W tego rodzaju szwie lepiej jest użyć syntetycznego włókna pojedynczego, aby ułatwić wyciąganie nici. Jeśli używasz nici wielowłókienkowej, to po każdych 6-8 cm szwu konieczne jest przebicie skóry (ryc. 10). Nić jest następnie usuwana w częściach między tymi nakłuciami.
Ryc.10. Podczas stosowania przędzy wielowłókienkowej konieczne jest nakłuwanie skóry co 6-8 cm.
Szew do skóry należy nakładać bardzo ostrożnie, szczególnie u kobiet, ponieważ od tego zależy kosmetyczny wynik każdej operacji. To w dużej mierze determinuje autorytet chirurga u pacjentów. Niedokładne porównanie krawędzi rany prowadzi do powstania szorstkiej blizny. Nadmierne wysiłki podczas zaciskania pierwszego węzła są przyczyną brzydkich poprzecznych pasków znajdujących się na całej długości blizny chirurgicznej. Może to powodować cierpienie nie tylko moralne, ale także fizyczne.
Rozdział 2. SZEW MIĘŚNIOWY.
Wskazania: interwencje chirurgiczne z wycięciem mięśni.
Wymagania:
Szwy należy nakładać dopiero po ustaleniu zdolności mięśnia do skurczu;
Obie zszyte powierzchnie mięśni muszą być ostrożnie uwolnione od martwiczej tkanki do żywej powierzchni;
Szwy umieszczone na krawędziach mięśni nie powinny być ściśle wiązane, aby zapobiec zaburzeniu zdolności regeneracyjnych włókien mięśniowych;
Technika szwu powinna przyczyniać się do tworzenia elastycznej blizny pooperacyjnej;
Konieczne jest zapewnienie wystarczającej siły połączenia krawędzi mięśnia dla całego tworzenia blizny tkanki łącznej;
W przypadku skurczu mięśni szew nie powinien utrudniać przesuwania się jego powierzchni;
Szew powinien mieć właściwości hemostatyczne;
Powięź powięziowa na mięśniu podlega obowiązkowej odbudowie, aby uniknąć powstawania przepuklin mięśniowych;
Jeśli to możliwe, konieczne jest przywrócenie głównego tułowia nerwu ruchowego, przechodząc w grubość mięśnia;
Nici nie powinny się przecinać;
Krawędzie rany nie powinny być ściskane szwami, które mogą powodować niedokrwienie i martwicę mięśnia.
Instrumenty chirurgiczne: ogólne chirurgiczne - atraumatyczne igły, mikrochirurgiczne i długie cienkie uchwyty igły, haczyki na guziki, skalpele, cienkie pincety, nożyczki, zaciski hemostatyczne.
Materiał zszywający: stosuje się materiały wchłanialne (polisorb, biosyna, monosofista, vicryl) i materiały niewchłanialne (polipropylen, poliamid).
Technika: do zszywania mięśni rozwarstwionych wzdłuż włókien można użyć konwencjonalnych szwów węzłowych lub ciągłych katgut, ponadto wychwytują nie więcej niż 1 cm tkanki mięśniowej z każdej strony, a szwy są napięte luźno, tylko do zetknięcia się krawędzi rany, aby nie spowodować zaniku włókien mięśniowych. Szew węzłowy nałożony na mięsień jest cięty, dlatego w tych przypadkach stosuje się szew mięśniowy w kształcie litery U z płytką powięziową.
Podstawową zasadą techniki szycia mięśni szkieletowych jest najbardziej ostrożne podejście do nich. Aby to zrobić, musisz dobrze znać anatomię mięśni, zwłaszcza przebieg wewnątrzorganicznych naczyń krwionośnych i nerwów.
Główne opcje szwów stosowanych do mięśni szkieletowych:
Okrągły szew węzłowy prostopadły do \u200b\u200bprzebiegu włókien mięśniowych;
Okrągły szew węzłowy wzdłuż włókien mięśniowych;
Poziomy szew w kształcie litery U prostopadły do \u200b\u200bprzebiegu włókien mięśniowych;
Poziomy szew w kształcie litery U wzdłuż włókien mięśniowych;
Pionowy szew w kształcie litery U, prostopadły do \u200b\u200bprzebiegu włókien mięśniowych;
Pionowy szew w kształcie litery U wzdłuż włókien mięśniowych;
Dodatkowe ściegi hemostatyczne na mięśniu, które służą jako wsparcie dla węzłowych szwów kołowych (ciągły ścieg łańcuszkowy Heidengain lub węzłowy ścieg łańcuszkowy Heidengain-Hacker);
Szew krzyżowy.
Opcje szwów mięśniowych
w zależności od ich uszkodzeń.
Na technikę zszywania mięśnia wpływa kierunek uszkodzenia lub pęknięcia jego włókien:
Mięsień można rozdzielić tępo wzdłuż włókien;
Mięsień można rozciąć lub rozerwać pod kątem do kierunku włókien;
Mięsień może zostać skrzyżowany lub rozdarty w kierunku poprzecznym.
W tych przypadkach, gdy mięsień był tępo rozłożony wzdłuż włókien, do połączenia jego krawędzi stosuje się kilka opcji szwów:
Rzadkie okrągłe (okrągłe) szwy węzłowe katgutowe w odległości 3-5 cm od siebie. Wstrzyknięcie i nakłucie igły odbywa się w odległości 2-2,5 cm od krawędzi rany przy obowiązkowym wychwytywaniu obwodu;
Rzadkie poziome szwy katgutowe w kształcie litery U (igły do \u200b\u200bnakłuwania i nakłuwania wykonuje się w odległości 1-1,5 cm od krawędzi rany; szerokość poprzecznej części szwu wynosi 2-2,5 cm);
Ułożone są pionowe szwy w kształcie litery U.
w odległości 3-4 cm. Szerokość szwu mniej niż 1 cm;
Szew krzyżowy można nakładać tylko wtedy, gdy rozmiar wady mięśnia nie przekracza 5-6 cm.
W przypadku nacięć ukośnych lub pęknięć mięśni stosuje się podobne opcje szycia.
W przypadku zerwania mięśnia poprzecznego stosowane są następujące rodzaje szwów: szwy poziome w kształcie litery U (krok szwu 1-1,5 cm; odległość wstrzyknięć i nakłucia igłą od krawędzi rany wynosi 3 cm; szerokość przekroju szwu wynosi 2 cm) Ta technika zapewnia dobry wzrost mięśni (ryc. 11, 12).
Ryc. 11. Poziomy szew w kształcie litery U nałożony na mięsień.
Ryc. 12. Szew w kształcie litery U na mięśnie w połączeniu z uchwytami do szwów zapobiegawczych
Przy poprzecznym uszkodzeniu mięśni (rana cięta, amputacja gilotyny) możliwe jest uszkodzenie domięśniowe głównego tułowia nerwu ruchowego. Jako powikłanie nieuchronnie rozwinie się zanik, zwyrodnienie, transformacja bliznowata dystalnej części mięśnia. Aby zapobiec takim komplikacjom, obecnie stosuje się metodę A.V. Reznikova (1997), która polega na złożonym połączeniu nie tylko krawędzi mięśnia, ale także kikuta domięśniowo skrzyżowanej części nerwu. Po zidentyfikowaniu końców nerwu w poprzecznym odcinku mięśnia szkieletowego są one epineuralnie połączone nitką prolenową 6/0 lub 7/0, nić nie jest wiązana, lecz używana jako uchwyt. Kończyna jest zgięta w stawie, aby zbliżyć pnie mięśni. Następnie na głębokości rany nakłada się szereg szwów w kształcie litery U z szwami wchłanialnymi. Szwy są przeprowadzane przez epimisium i perimisium w odległości między nitkami 5-8 mm. Głębokie szwy na mięśniach są wiązane etapami. Po stworzeniu optymalnych warunków rejestruje się poprzednio wykonany szew przez nabłonek. Podejście do powierzchownych warstw mięśnia wykonuje się również za pomocą szeregu szwów katgutowych w kształcie litery U.
SZWY MIĘŚNIOWE.
Wskazania: rozbieżność początkowo stosowanych szwów po operacjach z rozwojem stanu zapalnego i innych czynników przyczyniających się do naruszenia integralności szwów.
Wymagania:
Zamknięte wgłębienia, kieszenie nie powinny pozostać w ranie, dostosowanie krawędzi rany powinno być maksymalne;
Ligatury nie tylko z niewchłanialnego materiału (jedwab, nylon), ale także z katgutu nie powinny pozostać w ranie granulującej. Obecność ciał obcych w ranie może stwarzać warunki do ropienia, dlatego szwy wtórne powinny być usuwalne niezależnie od zastosowanej metody.
Instrumenty chirurgiczne: chirurgia ogólna - skalpele, pincety, nożyczki, zaciski hemostatyczne, haczyki, uchwyty na igły, igły atraumatyczne.
Materiał zszywający: szwy wchłanialne - katgut, biozyna, monosofista, vicryl.
Technika: w leczeniu ran ropnych poddanych pierwotnemu leczeniu chirurgicznemu możliwe są różne opcje zastosowania szwów wtórnych w zależności od czasu zakończenia i stanu procesów naprawczych w ranie.
Nałożenie szwów wtórnych na granulowane rany po ostrych chorobach zapalnych tkanek miękkich stwarza znaczne trudności, w zależności od niejednorodności zszytych elementów, a czasem głębokości rany i jej natury. Prosty szew węzłowy, zwykły szew pętelkowy lub materac w tych przypadkach często nie spełnia wymagań dla szwów wtórnych (staranna zbieżność krawędzi rany, maksymalna adaptacja ścian). Dlatego stosuje się specjalne szwy wtórne - szew Spasokukotsky'ego (ryc. 13), pionowy szew w kształcie pętli (ryc. 14), zakrzywiony szew wielościegowy (ryc. 15).
Ryc.13. Szew Spasokukotskogo.
Do kontaktu z krawędziami i ścianami rany wygodny okaz okazał się szew Donattiego, który z powodzeniem wykorzystano jako szew wtórny B.V. Larin nazwał go pionowym szwem w kształcie pętli (ryc. 14). Ten szew zapewnia pełny kontakt jednej powierzchni rany z drugą, dokładne porównanie krawędzi rany. W przypadku tego rodzaju nici nie dochodzi do ucisku naczyń skórnych charakterystycznych dla normalnego szwu, zapewniając jednocześnie dobry efekt kosmetyczny. Okrągły szew jest zwykle stosowany do płytkich i szerokich ran, gdy jeden ścieg może ominąć krawędzie, ściany i dno rany bez uszkodzenia granulacji.
Ryc. 14. Pionowy szew przypominający pętelkę (szew Donatti-Larina).
Podczas nakładania szwów wtórnych bardzo ważne jest, aby nie pozostawiać ubytków i kieszeni głęboko w ranie. Zatem szew pętelkowy nie ma zastosowania we wszystkich przypadkach i nie jest szczególnie wskazany w przypadku głębokich ran śródmięśniowych z dużymi nieregularnymi jamami. Aby zszyć takie rany V.K. Gostishchev opracował technikę dla wielościegowego skręconego szwu (ryc. 15).
Ryc. 15. Wielogabarytowy ścieg tapicerski.
Zszyj ścianę rany na maksymalną głębokość za pomocą dużej igły. Szew pod dnem rany nakłada się etapami za pomocą kolejnej okrągłej „igły przepuklinowej” z kilkoma oddzielnymi szwami. Przeciwległa ściana rany jest zszyta dużą igłą chirurgiczną. Szew jest wygodny, ponieważ jest usuwalny, podczas gdy nici jedwabne lub katgutowe nie pozostają w głębinach tkanek i osiąga się bliski kontakt krawędzi, ścian i dna rany.
Inne opcje dla połączeń wtórnych.
W przypadkach, gdy istnieje niebezpieczeństwo wybuchu szwu lub obrzęku krawędzi rany, opracowano technikę szwów wtórnych w kształcie litery U z dodatkowym przybliżeniem krawędzi rany. To podejście osiąga się poprzez zaciśnięcie nici trzymanych pod krawędziami szwów. Aby zapobiec ząbkowaniu, szwy można napinać na rolkach z gazy, guzikach itp.
Jeśli istnieje ryzyko erupcji szwów i rozbieżności brzegów rany (u osłabionych i starszych pacjentów o zmniejszonych zdolnościach naprawczych), stosuje się wtórne szwy tymczasowe. Szwy jedwabne nakłada się na ranę jedną z metod (prosty szew węzłowy, szew w kształcie pętli, szew Spasokukotsky'ego itp.), Ale z przerwami między nitkami 2 razy mniej niż zwykle. Szwy są wiązane przez jeden, niezwiązane nici pozostają jako tymczasowe szwy. Kiedy zaczyna się ząbkowanie zaciśniętych szwów, tymczasowe szwy są wiązane, a pierwotnie zaciśnięte szwy są usuwane.
Jeśli rana granulująca ma gładkie krawędzie, a jej ściany są ze sobą w dobrym kontakcie, nie ma kieszeni i wgłębień w głębokościach, możesz użyć pasków taśmy klejącej. Aby zapobiec podrażnieniom i maceracji skóry wokół rany, pasków plastra nie należy nakładać prostopadle do długości rany, jak to prawie zawsze się robi, najlepiej przykleić paski plastra równolegle do krawędzi rany, podkładając 1-1,5 cm, a następnie ściągnąć je jedwabnymi ligaturami przeciągniętymi wcześniej zastosowano otwory w paskach łatki. Ten rodzaj zbieżności brzegów ran granulujących pozwala je zatrzymać
kontakt przez dłuższy czas bez powodowania podrażnienia skóry i oderwania naskórka.
Rozdział 3 SZEW FASCIA I APONEUROISES.
Wskazania: zszycie powięzi i rozcięgno podczas interwencji chirurgicznych na narządach wewnętrznych z rozwarstwieniem powięzi i rozcięgna, uszkodzenie skóry z naruszeniem integralności powięzi i rozcięgna.
Wymagania:
Bliski kontakt połączonych krawędzi;
Podczas zszywania rozcięgna jego krawędzie należy mobilizować tylko w miejscu szwu, szeroka mobilizacja prowadzi do niedożywienia rozcięgna i martwicy;
Szwy nakłada się w odległości 0,5-1 cm od siebie;
Węzły są ściśle związane, zapobiegając rozluźnieniu nici podczas wiązania drugiego węzła, zachowanie przedniej i tylnej blachy powięzi pokrywającej odpowiednie powierzchnie rozcięgna. Trzymając włókna razem, płyty powięziowe odgrywają rolę „cementującą”. Po ich usunięciu elastyczność i siła rozcięgna są znacznie zmniejszone (w szczególności rozcięgno mięśni szerokich brzucha, latissimus dorsi, główny mięsień przywodziciela itp.);
Dobry przegląd powierzchni połączonej rozcięgna, aby wykluczyć uszkodzenie leżących u podstaw naczyń i nerwów;
Prostota i niezawodność;
Wyłączenie rozproszenia;
Zapewnienie maksymalnej siły wiązania;
Mechaniczne mocowanie brzegów rozcięgna na czas wystarczający do utworzenia trwałej blizny tkanki łącznej.
Wymagania dotyczące szwów stosowanych do luźnej powięzi:
Ścisły kontakt krawędzi;
Zapobieganie niedokrwieniu połączonych miejsc;
Zapobieganie rozwojowi przetok podwiązkowych;
Na trwałe pogrubione powięzi nakłada się głównie guzkowe okrągłe szwy pionowe i w kształcie litery U.
Wymagania dotyczące szwów na własnej konsoli:
Siła;
Niezawodność;
Wyjątek ząbkowania;
Zapobieganie powstawaniu ubytków między powięź a leżącymi pod nią tkankami i narządami.
Instrumenty chirurgiczne: chirurgia ogólna - skalpele, pincety, nożyczki, zaciski hemostatyczne, haczyki, uchwyty na igły, igły chirurgiczne.
Materiał szwów: powięź można przyszyć za pomocą katgutu lub jedwabiu. Z reguły szew rozcięgna nakładają się na szwy niewchłanialne (biozyna, polisorb, imakson, DS, vicryl). Jednak w ostatnich latach coraz więcej chirurgów zaleca stosowanie wchłanialnego monofilamentu (maxson, polidioksanon) do szwu rozcięgna.
Technika: zwykle używaj szwów przerywanych.
Szwy na konsoli.
Rodzaje połączeń używanych do łączenia krawędzi powięzi zależą od grubości i gęstości odpowiedniej płyty.
Na cienkiej luźnej powięzi (powierzchowna powięź; takie rodzaje powięzi wewnętrznej, jak perimisium, pochwa naczyń i nerwów, skrzynie mięśniowe, powięź śródczaszkowa itp.), Szwy są stosowane w następujących opcjach:
Nodalne okrągłe szwy;
Nodalne szwy w kształcie litery U;
Ciągłe szwy w kształcie litery U na powierzchniowej powięzi znajdującej się w otwartych obszarach ciała.
Szwy do rozcięgna.
Krawędzie rozcięgna można połączyć w następujący sposób
sposoby:
Korzystanie ze szwu krawędziowego;
- „nakładają się”;
Wraz z tworzeniem duplikatów.
Opcje dla okrągłego szwu zastosowanego do rozcięgna:
1) okrągłe szwy węzłowe narzucane przez materiał nieabsorpcyjny w odległości 5-7 mm od siebie;
2) użycie szwów w kształcie litery U jest najbardziej racjonalne, ponieważ wychwytują duży obszar tkanki. W rezultacie zwiększa się obszar bezpośredniego kontaktu połączonych tkanek, a zatem zmniejsza się napięcie na każdej jednostce tego obszaru;
3) krawędzie rozciętej rozcięgna można połączyć za pomocą ciągłego skrętu.
Jednak zastosowanie takiej opcji o wysokim stopniu prawdopodobieństwa może prowadzić do powstania szorstkiej blizny pooperacyjnej.
Podczas łączenia krawędzi rozcięgna biodrowego można stosować węzłowe szwy okrągłe lub w kształcie litery U zgodnie z wcześniej sformułowanymi zasadami.
Tworzenie duplikatów z rozcięgna zwykle wykonuje się za pomocą przerywanego okrągłego szwu dwurzędowego.
Prosty węzłowy węzeł rozcięgna.
Igła zostaje nakłuta, cofając się o 0,8-1 cm od krawędzi nacięcia i nakłuta w symetryczny odcinek przeciwległej krawędzi. Należy zadbać o to, aby w szwie nie pozostały żadne inne tkaniny. Węzeł jest związany tak, że znajduje się z boku krawędzi połączonych odcinków rozcięgna.
Zwykle rana rozcięgna jest zszywana za pomocą oddzielnych szwów przerywanych (ryc. 16).
Ryc.16. Prosty szew rozcięgna z szwem węzłowym.
Można również zastosować szwy ciągłe. Podczas stosowania ciągłego szwu skrętnego nici pozostają w ranie (ryc. 17), dlatego należy zastosować materiały wchłanialne. Jeśli w przypadku rozcięgna wymagany jest zdejmowany szew, lepiej jest zastosować ciągły szew materacowy (ryc. 18). Oba końce nici w tym przypadku są wyświetlane na skórze. Po zastosowaniu dodatkowego usuwalnego szwu śródskórnego należy oznaczyć każdą nitkę, ponieważ szwy te należy usunąć w różnym czasie (nitkę z rozcięgna usuwa się po 3-4 tygodniach). Ciągłe szwy rozcięgna mają przewagę nad węzłowymi, ponieważ mniej zaburzają tkankę troficzną. Wspólnym wymogiem dla wszystkich metod zszywania rozcięgna jest dokładne porównanie krawędzi, eliminujące wstawianie się tłuszczu. Zapewnia to niezawodność gojenia, a w konsekwencji zapobiega powstawaniu przepukliny pooperacyjnej.
Ryc. 17. Przy stosowaniu polidioksanonu jest to możliwe
zszycie rozcięgna za pomocą jednorzędowego szwu ciągłego.
Jest usuwany po 3-4 tygodniach.
Ryc.18. Ciągły szew materacowy rozcięgna.
Jest usuwany po 3-4 tygodniach.
Szew w kształcie litery U z tworzeniem się podwójnej rozcięgna.
Najczęściej stosuje się ten szew, wykonując plastikową bramę przepuklinową. Do jego nałożenia konieczna jest duża mobilizacja brzegów rozcięgna. Igłę wstrzykuje się po jednej stronie rozciętej rozcięgna i nić przechodzi przez całą jej grubość. Wolnymi końcami nici przeciwna klapka jest zszyta od wewnątrz (od wewnętrznej powierzchni rozcięgna). Podczas zaciskania nici jedna krawędź rozcięgna przechodzi pod drugą, tworząc duplikat wzdłuż linii szwu. Wolną część tej klapy należy przymocować oddzielnymi przerwanymi szwami do dolnej klapy.
W takim przypadku kontakt liści rozcięgna będzie wystarczający, aby utworzyć silną bliznę.
Szwy na ścięgnach.
Cechy topograficzne i anatomiczne ścięgien zginaczy i ścięgien prostowników są różne.
Ścięgna prostowników charakteryzują się następującymi cechami:
Są one zlokalizowane względnie powierzchownie;
W znacznym stopniu nie mają pochwy maziowej;
Końce po skrzyżowaniu nie rozchodzą się;
Przekrój jest spłaszczony.
Ścięgna zginaczy mają pewne różnice:
Znajdują się one stosunkowo głęboko;
Pokryty błoną maziową, przejść w tunelach włóknistych kości;
Ich końce po całkowitej luce lub rozcięciu rozchodzą się w znacznej odległości;
Przekrój okrągły lub owalny.
Wymagania:
Potrzeba dobrego przeglądu końców uszkodzonego ścięgna;
Przy otwartych obrażeniach dostęp do uszkodzonego ścięgna odbywa się przez ranę;
W przypadku urazów zamkniętych należy skorzystać z dostępu do ronda.
Aby zapobiec uszkodzeniu maziowego aparatu aponeurotycznego, nacięcia wykonuje się pod kątem do ścięgna;
Jeśli trudno jest zidentyfikować ścięgno, wykonuje się dodatkowe nacięcie na leżącym odcinku kończyny;
Ekonomiczne wycinanie nierównych i zanieczyszczonych krawędzi ścięgien;
7.1 ODŁĄCZENIE TKANINY
Ogólną zasadą oddzielania tkanek jest ścisłe nakładanie warstw. Istnieje rozwarstwienie i rozwarstwienie tkanek.
Cięcie odbywa się za pomocą narzędzia tnącego - skalpela, noża, nożyczek, piły. Głównym narzędziem do wycinania tkanek jest skalpel.
Większe rozmiary służą do wykonywania długich cięć na poziomej lub wypukłej powierzchni ciała, z ostrym końcem do głębokich cięć i nakłuć.
Trzymanie skalpela w postaci łuku zapewnia ruch dłoni z większym zamachem, ale mniejszą siłą; pozycja noża stołowego pozwala uzyskać większy nacisk i znaczne cięcie; w pozycji pióra do pisania jest trzymany podczas ostrych nacięć lub izolacji form anatomicznych w ostry sposób. Nóż do amputacji jest trzymany w pięści przez krawędź tnącą chirurga.
Wszystkie cięcia są wykonywane od lewej do prawej (dla osób praworęcznych) i na sobie.
Technika wycinania skóry i tłuszczu podskórnego. Kierunek nacięć skóry dobiera się zgodnie z miejscem projekcji narządu, który ma być operowany na skórze. Jednocześnie starają się, aby linia cięcia (jeśli to możliwe) była równoległa do widocznych fałdów skóry, które z kolei odpowiadają liniom napięcia Langer. Przy cięciach prostopadłych do linii Langera krawędzie szczeliny na ranę, co jest wygodne w leczeniu chorób ropnych. Jednak przy takich cięciach połączenie krawędzi rany i ich połączenie występują gorzej. Takie nacięcia w stawach mogą powodować przykurcz skóry. Nacięcia w stawach powinny być równoległe do płaszczyzny zgięcia.
Rozciągając i mocując skórę kciukiem i palcem wskazującym lewej ręki po obu stronach linii zamierzonego nacięcia, operator ostrożnie wstrzykuje skalpel pod kątem 90? w skórę, po czym przechylając ją pod kątem 45 °, gładko prowadzi do końca linii cięcia. Pod koniec nacięcia skalpel ponownie przesuwa się do pozycji
prostopadle do skóry. Ta technika jest konieczna, aby głębokość cięcia była taka sama w całej ranie.
Technika rozwarstwienia powięzi i rozcięgna. Po nacięciu skóry podskórną tkanką tłuszczową operator wraz z asystentem unosi powięź za pomocą dwóch pincet chirurgicznych, przecina ją i wkłada rowkowaną sondę do nacięcia powięzi. Przesuwając skalpel ostrzem w górę wzdłuż rowka sondy, powięź jest rozcinana przez nacięcie skóry.
Technika wycinania i oddzielania mięśni. Mięsień jest albo rozwarstwiony wzdłuż włókien, albo rozcięty. Podczas rozwarstwiania krostkę najpierw wycina się skalpelem, a następnie za pomocą dwóch złożonych pincet lub dwóch sond Kocher mięśnie rozciągają się na boki, wprowadzając haczyki płytki Farabef do rany. W niektórych przypadkach konieczne jest skrzyżowanie włókien mięśniowych w kierunku poprzecznym. Czasami przed skrzyżowaniem mięsień jest zaciskany za pomocą dwóch zacisków hemostatycznych i dzielony między nimi. Krawędzie skrzyżowanego mięśnia są osłonięte szwem katgutowym dla hemostazy. Należy pamiętać, że ze względu na kurczliwość skrzyżowane mięśnie rozchodzą się w dość znacznej odległości.
Technika rozwarstwienia otrzewnej okładzinowej. Arkusz ciemieniowy otrzewnej, nacięty między dwie pincety, jest przecinany na całej długości rany skóry nożyczkami Richtera, unosząc go na palcach wskazującym i środkowym lewej dłoni chirurga włożonego do otrzewnej. Krawędzie nacięcia otrzewnej są przymocowane do serwetek z gazy za pomocą zacisków Mikulich.
7.2 POŁĄCZENIE TKANINY
Połączenie tkanek wykonuje się jako ostatni etap operacji lub podczas chirurgicznego leczenia rany. Należy pamiętać:
Krawędzie rany nie mogą być zszywane pod napięciem, szwy powinny przytrzymywać tylko sąsiednie krawędzie tkanek;
Ciał obcych (ligatury) nie należy pozostawiać w ranie przez długi czas, ponieważ zakłócają jej normalne gojenie;
Do łączenia tkanek używane są tylko specjalne narzędzia; niedopuszczalne jest używanie do tego celu innych narzędzi.
7.2.1 Rodzaje szwów i igieł
Podczas łączenia tkanek stosuje się specjalne nici, ładowane do igieł chirurgicznych, które są zamocowane w uchwytach igły. Informacje na temat sposobu ładowania nici do igły oraz zasady trzymania igieł znajdują się w sekcji 3.
Rodzaje igieł chirurgicznych
Cięcie (trihedrowe):
■ gruby (ginekologiczny);
■ cienki (chirurgiczny);
Zakrzywiony (krzywizna 120?):
■ okulistyczny;
■ do zszywania skóry.
Szwy (okrągłe):
Bezpośredni:
Zakrzywiony (krzywizna 180?):
■ cienki (naczyniowy);
■ średnia grubość (jelitowa);
■ gruby (odpryskiwanie).
Płaski (wątrobowy):
Prosty, częściowo zakrzywiony, zakrzywiony.
Atraumatic:
Prosty, zakrzywiony.
Mikrochirurgiczne.
Materiał szwów stosowany w chirurgii można sklasyfikować według kilku kryteriów:
Według stopnia resorpcji - wchłanialny, warunkowo wchłanialny i niewchłanialny;
Według grubości;
Według struktury.
Najstarszy wchłanialny materiał do szycia - katgut - został wykonany z podśluzówki jelita cienkiego małego bydła. W zależności od techniki przetwarzania czas jej całkowitej resorpcji wynosi od 1 tygodnia do 1-1,5 miesiąca. W drugiej połowie XX wieku uzyskano syntetyczne wchłanialne nici do szycia, z których pierwszą były deson i wikryl.
Jedwab i kapron należą do materiałów chłonnych warunkowo.
Grupa nici niewchłanialnych obejmuje sierść końską, drut (stal, nichrom itp.), Różne materiały syntetyczne.
Catgut wydaje 9 numerów: 000, 00, 0, 1, 2, 3, 4, 5, 6.
Jedwab chirurgiczny jest dostępny w 12 liczbach: 000, 00, 0, 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 9, 10; grubość? 1 - 0,1 mm, każda kolejna liczba jest o 0,1 mm grubsza niż poprzednia.
Ze względu na swoją strukturę materiał zszywający można podzielić na dwie grupy: monowłókno (w postaci pojedynczego włókna); złożone nici, które z kolei są podzielone na trzy grupy - nici plecione, skręcone i powlekane.
Wśród nowych rodzajów materiału do zszywania należy wymienić przeciwbakteryjny materiał do zszywania (caprogen, caproag, capromed itp.), A także nici, które mogą stymulować procesy gojenia się ran - rimin, biofil -. Te grupy materiału do szycia przechodzą etap formowania i nie są jeszcze szeroko stosowane w praktyce chirurgicznej.
Wszystkie rodzaje materiału na szwy wchodzą na oddziały chirurgiczne w dwóch rodzajach: sterylne (w ampułkach); niesterylne (w motkach).
Igły chirurgiczne i nici do szycia powinny być wybierane ściśle różnicowo. Należy pamiętać o tym, jaki materiał jest stosowany, jaki rodzaj szwu jest używany i jakie zadania wykonuje szew. Rozmiar i średnica igły powinny zawsze pasować do grubości szwu.
Atraumatyczne materiały do \u200b\u200bzszywania - jednorazowy zestaw igły + nici, produkowany fabrycznie. Charakterystyczną cechą takiego materiału do zszywania jest to, że pojedyncza nić jest rozciągana za igłą, w przybliżeniu równa średnicy igły, a nie podwójna, jak w klasycznym ściegu. W tych warunkach nić prawie całkowicie zamyka defekt w tkankach po przejściu igły, co umożliwia stosowanie atraumatycznego materiału do szycia do operacji na naczyniach, a także w chirurgii plastycznej.
7.2.2 Rodzaje szwów i węzłów
W chirurgii stosuje się trzy typy węzłów: prosty (żeński), morski, chirurgiczny (ryc. 7.1).
Podczas wiązania węzłów należy utrzymywać napięte końce nici, ponieważ gdy są rozluźnione, węzeł może się otworzyć i
Figa. 7.1Technika tkania węzłów „morskich” (a) i chirurgicznych (b): 1-6 - sekwencyjne momenty dziania
kruchy. Manipulacje wykonuje się kciukiem i palcem wskazującym obu rąk. Podczas wiązania prostego węzła wyróżnia się 8 punktów. Aby zawiązać węzeł, pierwsze 5 punktów powtarza się początkowo, a drugi węzeł jest wiązany tak, że bieg jego zwoju jest skierowany w kierunku przeciwnym do pierwszego zwoju. Wiązanie węzła chirurgicznego wymaga podwójnego nałożenia się nici w pierwszym momencie i związania nadchodzącego drugiego zwoju jako węzła morskiego.
7.2.3 Technika zszywania
Rozróżnij między węzłowym, ciągłym skręcaniem, ciągłym skręcaniem, ciągłym materacem, szew w kształcie litery U, sznurkiem torebki, szew w kształcie litery Z.
Szew węzłowy powstaje przez zszycie skóry i tkanki podskórnej, rozcięgno szerokich mięśni. Pierwsze wstrzyknięcie igły wykonuje się z powierzchni tkaniny, po czym powstaje igła
i drugi kołek po wewnętrznej stronie drugiej zszytej krawędzi. W takim przypadku odległość pierwszego wtrysku i drugiego wtrysku od krawędzi zszytych tkanin powinna być równa. Po zszyciu nici są wiązane jednym z węzłów. Podczas nakładania szwu węzłowego możliwym błędem jest niedopasowanie zszytych krawędzi tkanin i ich podwijanie. Dzieje się tak z powodu nierównej odległości między igłą igły i igły od zszytych krawędzi oraz tkanki pełzającej jedna nad drugą z powodu tego zacieśnienia węzła.
Ciągłe szycie nakładkowe wytwarzane przez zszycie powięzi, rozcięgna, surowiczych błon (otrzewnej, opłucnej) (ryc. 7.2). Technika jest następująca. Na krawędzi rany nakładany jest szew węzłowy, dzięki czemu jeden koniec nici jest znacznie dłuższy niż drugi. Następnie igła wetknięta w długi koniec nici nieprzerwanie szyje ścieg materiałowy, aby przeszyć. Odległość między szwami powinna wynosić 0,5-0,7 cm Przy ostatnim szyciu nić nie jest całkowicie usuwana, ale służy do wiązania ostatniego węzła z roboczym końcem podwiązki.
ab Figa. 7.2Technika nakładania ciągłego szwu skrętnego na otrzewną: a - początek zszycia otrzewnej; b - zakończenie szwu
Nakładanie ciągłego szwu materaca. Jedną z odmian szwu ciągłego jest szew materacowy. Technika nakładania go, w przeciwieństwie do skręconego szwu, polega na tym, że przed dokręceniem każdego ściegu roboczy koniec nici jest przekazywany do pętli utworzonej przez każdą poprzednią rundę szwu. Wszystkie inne manipulacje nitką są podobne do tych ze skręconym szwem.
Ciągłe wkręcanie (Schmiden) jest stosowany jako jeden z etapów zespolenia jelitowego (ryc. 7.3). Technika zszywania Schmiden jest podobna do techniki zszywania ciągłego. Różnica polega na tym, że igła jest wstrzykiwana we wszystkich przypadkach z wewnętrznej powierzchni zszytych krawędzi.
Zszywanie służy do zszywania mięśni, ścięgien, rozcięgna (patrz ryc. 7.3). Technika jest następująca: wstrzykuje igłę z powierzchni jednej krawędzi rany, następnie wstrzykuje z głębokości i przebija powierzchnię drugiej strony, która ma być połączona. Po wycofaniu 0,4-0,6 cm z tej samej strony wykonaj ten sam ścieg w przeciwnym kierunku. Podczas wiązania końców nici szew ma kształt litery U.
ab Figa. 7.3Technika nakładania szwu Schmiden (a) i szwu w kształcie litery U (b)
Figa. 7.4Technika nakładania sznurków (a) i szew w kształcie litery Z (b)
Szew sznurkowy torebki. Wokół otworu rany lub usuwanego narządu, surowiczo-szary lub sero-mięśniowy szew tak, aby ostatnia igielnica pasowała do miejsca pierwszego wstrzyknięcia. Po dokręceniu oba końce nici zbierz ściankę zaszytego narządu, jak w torebce. Na zaciśniętym sznurku szew torebki nałożyć szew w kształcie litery Z (ryc. 7.4).
7.2.4 Technika szycia miękkiego
Szycie rany żołądka, jelita cienkiego i grubego produkować szew jelitowy w kierunku poprzecznym do osi narządu. W tym samym czasie na żołądku i jelicie cienkim nakłada się dwurzędowe szwy, a trzykrotne na okrężnicę. Pierwszy rząd szwów (ciągłe, ciągłe wkręcanie) nakłada się na całą grubość ściany narządu za pomocą katgutu o odpowiednim rozmiarze na okrągłej igle. Drugi i trzeci rząd szwów (sero-mięśniowy, szaro-surowiczy, guzkowy lub ciągły) nakłada się jedwabną nicią na okrągłą igłę. W przypadku niewielkich wad rany można zastosować sznur torebki, a nad nim szew w kształcie litery Z.
Szycie otrzewnej okładzinowej wykonać katgut (? 4) na okrągłej igle z ciągłym skręcaniem szwu.
Szwy mięśniowewykonać katgut (? 4, 5) za pomocą szwów w kształcie litery U.
Szycie powięzi i rozcięgna produkujemy jedwabną nić (? 1, 2), ładowaną do okrągłej igły. Nakładaj oddzielne szwy guzkowe, w kształcie litery U lub ciągłe. Podczas flashowania należy upewnić się, że odległość między wstrzyknięciem z jednej strony a nakłuciem z drugiej jest równa. Odległość między pojedynczymi wiązanymi ściegami lub ściegami szwu w kształcie litery U i ciągłego nie powinna przekraczać 5 mm. Szwy są zaciśnięte węzłem morskim lub chirurgicznym.
Szwy skórneprzenoszą nić jedwabną lub kapronową (? 4, 5, 6), ładowaną do igły tnącej o krzywiźnie 120?. Szycie odbywa się za pomocą oddzielnych przerwanych szwów. Technika jest następująca (ryc. 7.5). Za pomocą ząbkowanych i chirurgicznych lub pęsety utrzymywane są kolejno zszywane krawędzie skóry. Igła jest wstrzykiwana z zewnątrz jednej ze zszytych krawędzi, igła od jej wnętrza. Następnie chwytają pincety przeciwną krawędź skóry, wykonują zastrzyk z wewnętrznej powierzchni płata skóry i nakłuwają ją na zewnętrznej powierzchni. Czy to jest to konieczne
Figa. 7.5Nałożenie szwów węzłowych na skórę: a - poprawne; b - źle
upewnij się, że odległość między nakłuciem z jednej strony i nakłuciem z drugiej strony względem krawędzi zszytych krawędzi jest taka sama. Dokręć prosty lub morski węzeł, tak aby znajdował się z boku połączonych krawędzi sekcji. Podczas nakładania szwów na skórę należy przestrzegać następujących zasad: minimalizować uraz tkanek; Pamiętaj, aby osobno zszyć krawędzie rany.
Aby zastosować kątowy szew adaptacyjny, należy ściśle przestrzegać techniki jego realizacji (ryc. 7.6). Szew kątowy stosuje się w przypadkach, w których dwie trójkątne plamy skóry muszą być połączone z podłużną krawędzią rany (rana w kształcie litery T), a także jeśli mała rana ma kształt trójkąta.
Jeśli konieczne jest uzyskanie wysokiego stopnia kosmetyczności, stosuje się szwy śródskórne (ryc. 7.7). W przypadku powierzchownych ran stosuje się szew jednorzędowy, a w przypadku głębokich ran wykonuje się szew dwurzędowy.
Po zastosowaniu jednorzędowego szwu ciągłego nić jest wykonywana na grubości skóry właściwej. Nakładka zaczyna się od zszycia skóry w odległości 1 cm od jednego z rogów rany. Następnie szyją równolegle do powierzchni skóry na tej samej wysokości, chwytając tę \u200b\u200bsamą warstwę tkaniny po obu stronach. Po zszyciu oba końce podwiązki są rozciągane w przeciwnych kierunkach, ulegając całkowitemu dostosowaniu brzegów rany. Końce nici są przymocowane do skóry za pomocą opaski lub przerywanych szwów skórnych.
Po zastosowaniu dwurzędowego szwu ciągłego głębsza ligatura przechodzi w podskórnym tłuszczu, a druga, bardziej powierzchowna - w skórze właściwej. Pełna adaptacja krawędzi rany
Figa. 7.6Technika stosowania adaptacyjnej spoiny pachwinowej (z: Zoltan Y., 1974)
Figa. 7,7Zamknięcie powierzchownych (1) i głębokich (2) ran skóry za pomocą szwów jedno- i dwurzędowych (z: Zoltan Y., 1974)
sięgnij, rozciągając się jednocześnie na przeciwne strony obu ligatur. Końce powierzchownych i głębokich podwiązek są połączone w rogach zszytej rany.
Usuwanie szwów skórnych przeprowadzane za pomocą pincety i szpiczastych nożyczek (ryc. 7.8). Chwytając węzeł lub jedną z wolnych nici szczypcami, delikatnie wyciągając podskórną część nici nad skórą i przenosząc ostrą gałąź nożyczek pod nić, przecina ona powierzchnię skóry (patrz ryc. 7.8), po czym nitkę można łatwo usunąć.
Figa. 7.8Technika usuwania szwów guzkowych skóry
Ciągły szew usuwa się przez pociągnięcie węzła połączonej powierzchni i głębokich podwiązek, a następnie ich jednoczesne przecięcie i pociągnięcie z przeciwnej strony (ryc. 7.9).
Figa. 7,9Technika usuwania dwurzędowego szwu ciągłego (z: Zoltan Y., 1974)
7.3 ZATRZYMAJ KRWAWIENIE
Przez krwawienie rozumie się wyjście krwi poza łóżko naczyniowe. Krwawienie może być zewnętrzne (krew przepływa do środowiska zewnętrznego) i wewnętrzne (krew przepływa do surowiczych jam, tkanek miękkich, światła narządów pustych). Rozróżnia się także krwawienie tętnicze, żylne, włośniczkowe i mieszane. Krwawienie, które występuje w wyniku bezpośredniego działania urazowego środka, nazywa się pierwotnym, krwawienie, które rozwija się w wyniku poślizgu ligatury, martwicy ściany naczyniowej, odleżyn z ciał obcych - wtórne. Aby tymczasowo zatrzymać krwawienie, stosuje się naciskanie naczynia palcem, stosowanie bandaża ciśnieniowego lub opaski uciskowej. Metody ostatecznego zatrzymania krwawienia obejmują nałożenie hemostatycznego zacisku, a następnie podwiązanie naczynia w ranie, jego elektrokoagulację i podwiązanie naczynia przez cały czas.
Technika podwiązania naczynia krwionośnego w ranie. W prawie każdej operacji chirurg jest zmuszony do wycięcia małych naczyń krwionośnych podczas nacięcia podczas wycinania tkanek. Krwawienie w tym przypadku (szczególnie z małych naczyń) może ustać samoistnie, co jest związane z rozwojem skurczu naczyń i zakrzepicy wyciętych końców naczynia, jednak niezawodną hemostazę można uzyskać poprzez podwiązanie naczynia po uchwyceniu go za pomocą hemostatycznego zacisku. Pozycja zacisku hemostatycznego w ręce powinna być następująca: paliczka paznokcia kciuka w jednym pierścieniu, dystalna paliczka czwartego lub trzeciego palca w drugim, palec wskazujący na klipsie. Po wycięciu tkanek chirurg lub asystent nakłada hemostatyczne zaciski na naczynia koniecznie prostopadle do tkanek i konieczne jest jak najmniejsze wychwycenie objętości otaczających tkanek. Ukośne chwytanie miejsca krwawienia za pomocą zacisku jest niewłaściwe, ponieważ zajmuje dużo otaczającej tkanki, a opatrzenie jego dużej powierzchni może prowadzić do martwicy, co zapobiega gojeniu się rany. Po schwytaniu naczynia krwawiącego chirurg podnosi podwiązkę pod zacisk, asystent podnosi końcówkę zacisku do góry, aby podwiązka pasowała pod nią, w przeciwnym razie zostanie napięta na końcu zacisku. Po ustanowieniu podwiązania chirurg wiąże pierwszy węzeł, najlepiej chirurgiczny, upewniając się, że węzeł nie jest zaciśnięty na samym instrumencie. Podczas gdy chirurg zaciska węzeł, asystent delikatnie
usuwa zacisk, a operator, upewniając się, że podwiązka nie ślizga się, nakłada drugi węzeł. Asystent krótko przycina końce nici (do 5 mm). Nici jedwabne, kapronowe i dakronowe służą do podwiązywania naczyń krwionośnych. Najlepiej unikać szwów katgutowych ze względu na możliwość wtórnego krwawienia. Podczas korzystania z jedwabiu wystarczy podwójny węzeł; podczas używania kapronu i lavsanu konieczne jest zawiązanie potrójnego węzła.
Podczas podwiązywania naczyń krwionośnych w ranie ruchy rąk osoby operującej powinny być płynne. Konieczne jest, aby móc nałożyć i zdjąć zacisk równomiernie jedną prawą lub lewą ręką.
Elektrokoagulacja naczynia krwionośnego w ranie. W niektórych przypadkach, na przykład podczas usuwania nowotworów złośliwych, operacji mózgu, mikrochirurgii, a także w celu skrócenia czasu operacji, stosuje się elektrokoagulację naczynia w ranie. Aby to zrobić, musisz mieć aparat do diatermocoagulacji. Każdy z jego modeli ma transformator mocy, generator prądu wysokiej częstotliwości, pedał sterujący, ekranowane przewody zakończone elektrodami. Możliwe jest stosowanie zarówno koagulacji monoaktywnej, jak i bioaktywnej. W pierwszym przypadku jedna z elektrod (pasywna) w postaci płytki jest przymocowana do pacjenta, a druga elektroda jest aktywna - pracuje. W reżimie koagulacji biologicznej stosuje się specjalne pincety, których gałęziami są elektroda czynna i pasywna. Zasadą aparatury jest przekształcanie energii elektrycznej w ciepło, gdy obwód urządzenia jest zamknięty w punkcie kontaktu elektrody czynnej z tkankami. Efekt termiczny występuje przede wszystkim we krwi (tworzy się skrzep krwi), a następnie rozprzestrzenia się w ścianie naczynia od wewnątrz na zewnątrz, powodując krzepnięcie białka.
W obu trybach krzepnięcia można bezpośrednio dotykać elektrod krwionośnych, jednak ta technika jest wygodniejsza w przypadku bioaktywnej koagulacji. Podczas korzystania z trybu monoaktywnego koagulacji lepiej jest ścisnąć naczynia krwionośne za pomocą zacisków hemostatycznych, a następnie dotknąć zacisków elektrodami, upewniając się, że zacisk nie styka się z innymi tkankami, aby uniknąć oparzeń.
Technika podwiązania głównego naczynia krwionośnego w całym tekście. Wskazaniami do podwiązania naczyniowego są niemożność nałożenia zacisków hemostatycznych z późniejszym podwiązaniem w obrębie rany; potrzeba wcześniejszego
bandażowanie przed niektórymi operacjami (amputacja, resekcja szczęki, resekcja języka).
Opatrunek przeprowadza się w znieczuleniu lub znieczuleniu miejscowym. Cięcia z reguły są wykonywane wzdłuż linii projekcyjnych naczyń. Oprócz odcinków wzdłuż projekcji stosuje się ronda do odsłonięcia niektórych naczyń, tworząc odcinki w pewnej odległości od linii projekcji przez pochwę sąsiednich mięśni.
Odetnij skórę, tkankę podskórną, powierzchnię i własną powięź. Następnie, pociągając mięsień hakiem płytkowym, otwórz ściankę pochwy wiązki nerwowo-naczyniowej przez rowkowaną sondę. Izolacja tętnicy odbywa się w tępy sposób. Trzymając sondę z rowkami w prawej ręce i lewą pęsetą, operujący chwyta powięzi okołonaczyniowej (ale nie tętnicy!) Pincetami z jednej strony i delikatnie gładząc sondę wzdłuż naczynia, izoluje ją. Z drugiej strony tętnica jest odsłonięta w ten sam sposób na 1-2 cm, nie jest konieczne izolowanie naczynia na większą odległość, aby nie zakłócać dopływu krwi do ściany naczynia. Ligaturę jedwabiu lub kapronu wprowadza się pod tętnicę na igle ligaturowej Deschana lub Coopera. Podczas podwiązywania dużych tętnic igłę wprowadza się od strony, na której znajduje się powiązana żyła (między tętnicą a żyłą), w przeciwnym razie może zostać uszkodzony przez koniec igły. Ligatura na dużych tętnicach jest mocno zaciśnięta podwójnym węzłem chirurgicznym lub morskim. Podczas podwiązywania i przekraczania dużych pni tętniczych, dwie ligatury umieszcza się na środkowym końcu naczynia, z dystalną ligaturą i jedną ligaturą na obwodowej.
7.4 SZEW NACZYNIOWY
Szew naczyniowy jest jednym ze sposobów, aby w końcu zatrzymać krwawienie, i jednym z zabiegów chirurgicznych na naczyniach.
Carrel Circulatory Circulatory Technique (Ryc. 7.10). W przypadku uszkodzenia tętnic szwem naczyniowym jest obecnie operacja z wyboru.
Technika wykonywania tej interwencji zgodnie z metodą Carrella jest następująca. Zaciski naczyniowe są nakładane na oba końce izolowanego na krótkim odcinku segmentów naczynia. Do nakładki
Figa. 7.10Ścieg naczyniowy Carrel:
a - uchwyty do szycia; b - szycie nakładkowe
używane są okrągłe igły atraumatyczne. Wzdłuż obwodu naczynia nałóż trzy szwy mocujące w równej odległości od siebie. Asystent dwóch sąsiednich uchwytów do szwów rozciąga ścianę naczynia, nadając mu liniowy kształt. Następnie za pomocą częstych (w odległości 1 mm od siebie) szwów ciągłego szwu połącz ściany segmentów naczynia między uchwytami. Początek nici do szycia jest związany z 1. uchwytem, \u200b\u200bkoniec z 2. uchwytem. W ten sam sposób, kolejno rozciągając ścianę naczynia między 2. i 3. uchwytem, \u200b\u200b3. i 1. uchwytem, \u200b\u200bwykonuje się szew na całym obwodzie naczynia.
Po zakończeniu zszywania zaciski naczyniowe są usuwane: na tętnicach, najpierw z obwodowego, a następnie z środkowego odcinka, na żyłach i odwrotnie.
Kiedy krew przecie się przez linię szwu, miejsce krwawienia naciska się wacikiem zwilżonym gorącą solą fizjologiczną lub w tym miejscu umieszcza się dodatkowe szwy guzkowe.
Mikrochirurgiczny szew naczyniowy. Wykonanie nici mikronaczyniowej wymaga mikroskopu operacyjnego lub lupy chirurgicznej, materiału nici mikrochirurgicznej o warunkowej liczbie 8 / 0-10 / 0 oraz instrumentów mikrochirurgicznych. Warunkami udanego zastosowania szwu mikronaczyniowego są dobra wizualizacja końców naczynia, dokładna hemostaza, uchwycenie ściany naczynia za pomocą narzędzi tylko przez przydanki, dopasowanie końców naczynia bez naprężenia, wycięcie adventitii na końcach naczynia, aby zapobiec jego przedostaniu się do światła naczynia.
Do zszywania naczynia o średnicy 1 mm wymagane są 7-8 połączeń węzłowych. Nałóż dwa uchwyty na szwy. Szwy są najpierw nakładane na przednią ścianę zespolenia, a następnie naczynie jest obracane za pomocą uchwytów, a tylna ściana jest zszywana. Możesz użyć tej techniki, gdy po zawiązaniu węzła odcina się jeden z końców nici, a drugi służy jako uchwyt do obracania ściany naczynia. Podczas zszywania małych żył potrzeba więcej szwów, ponieważ gwarancją sukcesu szwu żylnego jest dokładne porównanie zszytych segmentów naczynia. Do wiązania węzłów stosuje się technikę apodaktylową, w której jeden koniec nici jest owinięty wokół warg uchwytu igły za pomocą pęsety, a drugi jest uchwycony przez wargi uchwytu igły. Kiedy pierwsza nić się ślizga, powstaje węzeł. Jeśli pierwszy koniec nici gąbki zostanie zakreślony dwukrotnie, otrzymasz oddział chirurgiczny. Po nałożeniu mikrochirurgicznego szwu naczyniowego klamra jest najpierw usuwana z dystalnego końca naczynia przy szwie tętnicy oraz z bliższego końca przy szwie żyły.
7.5 WENECJA
Wskazania:potrzeba przedłużonego wlewu dożylnego lub niemożność cewnikowania głównych żył, a także podczas nakłuwania żył powierzchownych.
Pozycja pacjenta na stole operacyjnym: leżąc na plecach; jeśli wykonuje się licowanie na kończynie górnej, kończynę należy wsunąć pod kątem prostym do stolika.
Technika licowania (ryc. 7.11) . W znieczuleniu miejscowym z 0,25% roztworem nowokainy wykonuje się nacięcie w rzucie odpowiedniej żyły o długości 1,5–2 cm, która jest odsłonięta na całej długości nacięcia. Za pomocą złożonych zacisków lub pincety żyłę izoluje się od otaczających tkanek i umieszcza pod nią dwie podwiązki, które są rozcieńczane w przeciwległych rogach rany. W dystalnym rogu rany podwiązana jest żyła. Następnie unosi się dystalną ligaturę i przecina żyłę o średnicy 1/2. Nacięcie wykonuje się ukośnie względem osi żyły. Cewnik z polietylenu wprowadza się do nacięcia. Przeprowadza się go na głębokość 1,5-2 cm, a bliższą ligaturę przywiązuje się do cewnika. Końce ligatur są odcinane. Szwy są nakładane na skórę. Cewnik jest przymocowany do skóry za pomocą opaski, na wierzch nakładany jest aseptyczny opatrunek.
Po wprowadzeniu cewnika do żyły przemywa się go nowokainą i umieszcza zatyczkę heparynową.
Figa. 7.11Etapy licowania
7.6 SEAM NERVE
Aby przywrócić anatomiczną integralność nerwu, nałóż powłokę na jego zewnętrzną powłokę (epineuria) i na powłoki każdego z wiązek (perineuria) poszczególnych szwów węzłowych. W tym celu konieczne jest użycie okrągłych igieł atraumatycznych (podczas nakładania szwu nabłonowego) lub mikrochirurgicznych (podczas nakładania szwu okołonerwowego).
Podczas zszywania nerwów zaleca się stosowanie powiększenia optycznego za pomocą lupy dwuogniskowej lub mikroskopu operacyjnego. Technika jest następująca (ryc. 7.12). Zmobilizowany
a dopasowane końce skrzyżowanego nerwu są zszywane na obwodzie skorup każdego zszywanych końców osobnymi przerywanymi szwami. Po nałożeniu wszystkich szwów są one naprzemiennie wiązane za pomocą węzła morskiego lub chirurgicznego, tak że między zszytymi bliższymi i dalszymi końcami nerwu pozostaje rozkurcz 1-2 mm. Liczba szwów powinna być proporcjonalna do grubości zszytego pnia nerwu.
Mikrochirurgiczny szew nerwowy może znacznie poprawić wyniki tej operacji. Do zszywania stosuje się mikroskop operacyjny z działającym 25-40-krotnym wzrostem i materiał do zszywania o liczbie warunkowej 10 / 0-11 / 0.
Zgodnie z umiejscowieniem szwu, szew okołonerwowy (gdy igła i nić przechodzą przez krocze poszczególnych wiązek), szew między wiązkami (gdy nić chwyta tkankę łączną między sąsiednimi wiązkami nerwowymi i łączy ze sobą dwa sąsiednie wiązki) oraz szew epineuralny (gdy nić chwyta część zewnętrznego nabłonka). Szwy zewnątrzoponowe wzmacniają szew nerwowy, ale mogą być stosowane niezależnie do zszywania małych nerwów. Najbardziej uzasadniony jest szew węzłowy nerwu (technika szwu węzłowego jest opisana w części dotyczącej mikrochirurgii naczyniowej). Najczęściej do pakietu nakłada się nie więcej niż jeden szew. Czasami połączone są tylko największe pakiety, dzięki czemu porównywane są mniejsze.
