Technika szycia narządów wewnętrznych. Szew jelitowy

ZASADY CHIRURGII BRZUSZNEJ. SZWY JELITOWE

Operacje na narządach jamy brzusznej, podobnie jak inne operacje, można warunkowo podzielić na trzy etapy: szybki dostęp, szybki odbiór i wyjście z operacji. Podczas wykonywania tych etapów należy przestrzegać zasad separacji i łączenia tkanek, a mianowicie: nawarstwiania, hemostazy, względnej atraumatyczności i aseptyczności. Przykładowo, wykonując dostęp operacyjny, należy wyciąć otrzewną ciemieniową po utworzeniu „kopuły”, która zapobiega uszkodzeniom narządów wewnętrznych jamy brzusznej. W tym celu fałd otrzewnowy chwyta się dwiema pęsetami chirurgicznymi lub pazurowymi i pociąga do przodu. Za pomocą palpacji upewnić się, że zawartość jamy brzusznej nie dostała się do „kopuły” otrzewnej i przeciąć otrzewną pomiędzy kleszczykami (u góry „kopuły”). Następnie dwa palce (lub rowkowana sonda) są wprowadzane do utworzonego otworu i kontynuując ciągnięcie otrzewnej do przodu, wycinaj ją skalpelem lub nożyczkami na całej długości rany chirurgicznej.

Przestrzeganie „aseptyki” nabiera szczególnego znaczenia na wszystkich etapach operacji jamy brzusznej, tak więc infekcja może dostać się do rany operacyjnej nie tylko z zewnątrz, ale także od wewnątrz (zawartość przewodu pokarmowego jest zawsze zakażona). Aby zabezpieczyć warstwy przednio-bocznej ściany jamy brzusznej wypreparowanej podczas dostępu operacyjnego przed infekcją, do brzegów wyciętej otrzewnej przytwierdza się wilgotne chusteczki zaciskami Mikulich. Po zwolnieniu zacisków wzdłuż brzegów rany, serwetki te zapewniają izolację warstw rany chirurgicznej od zawartości jamy brzusznej.

Przed rozpoczęciem odbioru operacyjnego i po jego zakończeniu należy przeprowadzić rewizja czyli badanie zawartości jamy brzusznej. Do rewizji dolnego piętra jamy brzusznej użyj przyjęcie Gubariewa... Celem tej techniki jest znalezienie zgięcia dwunastnicy (dwunastniczo-jelitowe). Recepcja Gubarev zaczyna się od tego, że duża sieć i połączona z nią okrężnica poprzeczna są wyrzucane do góry, izolując w ten sposób górne piętro jamy brzusznej od dolnego piętra. Następnie pętle jelita cienkiego są przemieszczane w prawo, częściowo uwalniając lewą zatokę krezkową. Następnie chirurg przesuwa prawą ręką z cofniętym kciukiem wzdłuż nasady krezki jelita cienkiego od dołu do góry, od prawej do lewej, kontynuując przemieszczanie ruchomej części jelita cienkiego. Ręka chirurga zatrzyma się, gdy między kciukiem a palcem wskazującym znajdzie się stała część jelita cienkiego - będzie to odpowiadać przejściu dwunastnicy do jelita czczego. Po znalezieniu zgięcia dwunastnicy i jelita czczego można zbadać kieszonkę o tej samej nazwie (zagłębienie), reprezentującą przejście otrzewnej ciemieniowej do trzewnej. W tej kieszeni najczęściej (w porównaniu z pozostałymi czterema kieszeniami) może dojść do naruszenia pętli jelita cienkiego - powstania przepukliny wewnętrznej (naruszenie w kieszonce dwunastniczo-czczej nazywa się przepukliną Treitza). Ponadto wykrycie zgięcia dwunastnicy i jelita czczego pozwala na sekwencyjne badanie pętli jelita czczego i krętego aż do kąta krętniczo-kątniczego (krętniczo-kątniczego). W takim przypadku części jelita cienkiego są badane przez chirurga i przenoszone z jednej ręki do drugiej. Przechodząc sekwencyjnie przez odcinki jelita cienkiego, a tym samym sięgając od zgięcia dwunastnicy i jelita czczego do kąta krętniczo-kątniczego, chirurg będzie miał pewność, że wszystkie pętle jelita czczego i krętego zostały przez niego zbadane. Takie badanie jest obowiązkowe w przypadku ran penetrujących przednio-bocznej ściany brzucha, ponieważ uszkodzona część jelita cienkiego może przemieszczać się z miejsca uszkodzenia ze względu na swoją ruchliwość. Rany penetrujące przednio-bocznej ściany brzucha to te rany, którym towarzyszy uszkodzenie otrzewnej ciemieniowej, co można potwierdzić sondowaniem rany. Przy takich urazach należy wykonać środkową laparotomię (nawet jeśli nie ma objawów uszkodzenia narządów wewnętrznych) w celu rewizji jamy brzusznej i jej dezynfekcji.

Podczas badania zawartości jamy brzusznej weź pod uwagę kryteria rozróżniania jelita cienkiego od jelita grubego... Średnica nie jest skutecznym kryterium rozróżnienia tych części jelita (!). Rzetelne kryteria rozróżnienia to: kolor, obecność lub brak pasm mięśniowych, haustra, wyrostki sieciowe (zawiesiny tłuszczowe). Jelito cienkie niezmienione patologicznie jest różowe, a jelito grube jest szaro-niebieskawe. W jelicie cienkim brakuje pasm mięśniowych, haustry i procesów sieci. W jelicie grubym na całym odcinku obecne są pasma mięśniowe i gaustra, w większym stopniu występują również wyrostki sieciowe (w jelicie ślepym przeważnie nie występują). W materiale pochodzącym ze zwłok jelito grube niezawodnie różni się od jelita cienkiego jedynie cechami warstwy mięśniowej (obecnością jaśniejszych pasm mięśniowych).

Kolor jest jednym z kryteria żywotności jelit... Niezmienione patologicznie jelito cienkie ma różowy, błyszczący kolor, a jelito grube jest szaro-niebieskawe i ma również połysk. Zwykle wszystkie narządy jamy brzusznej pokryte otrzewną mają połysk. Utrata połysku podczas operacji wskazuje na wysuszenie surowiczej powierzchni narządu. W tym przypadku dochodzi do wysięku fibryny i gdy tylko zetkną się dwie uszkodzone surowicze powierzchnie, wystarczająco szybko (w ciągu pierwszego dnia) sklejają się, tworząc zrosty. Aby zapobiec chorobie zrostowej, należy monitorować kolor i połysk surowiczych powierzchni narządów i od czasu do czasu podlewać je ciepłą solanką. Inne kryteria żywotności jelit to pulsacja tętnic krezkowych oraz obecność perystaltyki w odpowiedzi na dotyk.

W ramach przygotowań do wykonania zabiegu operacyjnego na narządach jamy brzusznej, izolacja ciało, na którym wykonywana jest interwencja (lub jego części). Izolacja ma na celu utrzymanie zainfekowanej treści z dala od jamy brzusznej. Najbardziej optymalną metodą izolacji jest wprowadzenie organu (lub jego części) do rany (na przednio-bocznej ścianie brzucha) i przykrycie mokrymi chusteczkami. Ta metoda może być stosowana tylko wtedy, gdy narząd ma wystarczającą ruchliwość. Ruchliwość narządów zależy od tego, jak są one pokryte otrzewną (śródotrzewnowo, śródotrzewnowo lub pozaotrzewnowo). Maksymalną ruchliwość mają narządy objęte otrzewną dootrzewnowo (dootrzewnowo). Narządy te zwykle obejmują: żołądek, śledzionę, jelito czcze i jelito kręte, większość jelita ślepego i wyrostka robaczkowego, okrężnicę poprzeczną, esicę. Jeśli narząd jest w większym stopniu pokryty otrzewną, ale nie ze wszystkich stron, to otrzewna jest pokryta mezoperitoneum (narządy te najczęściej obejmują: wątrobę, woreczek żółciowy, okrężnicę wstępującą i zstępującą). Ruchliwość tych narządów jest ograniczona. Narządy zlokalizowane pozaotrzewnowo (pozaotrzewnowo) mają minimalną ruchomość: większość dwunastnicy i trzustki. Opisując pokrycie tych narządów przez otrzewną, można użyć określenia „zaotrzewnowa”, czyli tylno-otrzewnowa. Ponadto ruchliwość narządu jest ograniczona przez aparat więzadłowy i krezkę (jeśli występuje). Krezka jest zwykle obecna w jelicie cienkim, okrężnicy poprzecznej i esicy. Krezka i więzadła narządów wewnętrznych jamy brzusznej to sąsiadujące ze sobą arkusze otrzewnej, między którymi znajdują się naczynia, nerwy i formacje limfatyczne. Zwykle naczynia są widoczne (przeświecające) przez grubość warstwy otrzewnowej. Jeśli ruchliwość narządu (lub jego części) jest niewystarczająca, aby doprowadzić go do przednio-bocznej ściany brzucha, należy zastosować inną opcję izolacji: nałożyć chusteczki na ten narząd bezpośrednio w ranie. Chusteczki muszą być wilgotne, w przeciwnym razie ich kontakt z surowiczą powłoką pobliskich narządów doprowadzi do mechanicznego uszkodzenia płatków otrzewnej i przyczyni się do wystąpienia choroby adhezyjnej.

Aby zapewnić dodatkową mobilność narządowi (lub jego części), a także przygotować wydrążony narząd do resekcji, użyj mobilizacja (wykrwawienie, szkieletowanie). Istota mobilizacji polega na wypreparowaniu krezki lub aparatu więzadłowego narządu z jednoczesnym podwiązaniem naczyń znajdujących się między płatami otrzewnej (patrz ryc. 2). Skrwawienie (mobilizacja, szkieletowanie) narządów położonych dootrzewnowo odbywa się w następujący sposób: przez beznaczyniową część krezki (więzadła) szczęk otwartego zacisku hemostatycznego wykonuje się zastrzyk i, w pewnej odległości - wstrzyknięcie, zacisk jest zamknięty. Drugi zacisk przechodzi przez utworzone otwory w kierunku pierwszego zacisku, również się zamyka. Następnie otrzewną i naczynia znajdujące się między jej arkuszami wycina się skalpelem lub nożyczkami między zaciskami. Wstępny obrót prostego montażu jest dokręcany pod pierwszym zaciskiem; podczas zaciskania zacisk otwiera się. Powstaje zakręt blokujący, węzeł pod drugim zaciskiem jest formowany w ten sam sposób, końce nici są przycinane na minimalną długość.

Ryc 2. Skrwawienie (mobilizacja) narządów pustych:

- tymczasowe;

- ostateczna.

Podczas resekcji jelita cienkiego ze względu na nowotwór złośliwy zaleca się mobilizację klinową (odcinkową) - z usunięciem części krezki wraz z regionalnymi węzłami chłonnymi. Podczas resekcji jelita cienkiego w przypadku uszkodzenia martwiczego (np. Z przepukliną uduszoną) zwykle wykonuje się mobilizację brzeżną - na poziomie tętnic odbytniczych lub łuków dystalnych. Przy określaniu poziomu resekcji z widocznie uszkodzonego miejsca należy cofnąć się w stronę przywodziciela i do odcinka wyładowczego 10-15 cm (aby mieć pewność, że nieuszkodzone obszary jelita posłużą do utworzenia zespolenia). Mobilizacja żołądka wzdłuż krzywizny większej polega na rozwarstwieniu więzadła żołądkowo-okrężnego (górnej części sieci większej). Mobilizacja żołądka wzdłuż krzywizny mniejszej polega na rozwarstwieniu więzadła wątrobowo-żołądkowego (części sieci mniejszej). Więzadło wątrobowo-dwunastnicy można jedynie naciąć (w celu wyizolowania jego zawartości), ale więzadła tego nie można wyciąć, aby nie uszkodzić formacji znajdujących się między jego płatami (dróg żółciowych, żyły wrotnej i własnej tętnicy wątrobowej z odgałęzieniami). W celu tymczasowego zahamowania krwawienia z wątroby można krótko zacisnąć palcami więzadło wątrobowo-dwunastnicy (po włożeniu palca wskazującego w otwór sieciowy znajdujący się za tym więzadłem). W tym przypadku dochodzi do zaciśnięcia zarówno własnej tętnicy wątrobowej, jak i żyły wrotnej, która dostarcza około 75% krwi do wątroby.

Najczęściej wykonywane etapy operacji jamy brzusznej to:

Tomia (rozwarstwienie);

Stomia (założenie lub tworzenie przetoki);

Rafia (szycie);

Pexia (obszywanie, utrwalanie);

Ektomia (całkowite usunięcie) i

resekcja (usunięcie części).

Nazwę operacji określa nazwa jej najważniejszego etapu. Zatem gastrotomia (rozwarstwienie żołądka) może być operacją niezależną (którą można zastosować do usunięcia ciała obcego z żołądka) lub może być etapem gastrostomii (nałożenie przetoki na żołądek) lub resekcją żołądka.

Przed wypreparowaniem narządów przewodu pokarmowego należy je przygotować do sekcji. Po zbadaniu i ustaleniu stopnia resekcji, z wyciętej części narządu wyciska się zawartość i na jego brzegach nakłada się miazgę jelitową. Część narządu musi zostać uruchomiona pomiędzy miazgą. Możliwe jest wypreparowanie narządów przewodu pokarmowego tylko między dwiema sąsiednimi miazgami, nad serwetką (tak, aby zainfekowana zawartość nie dostała się do jamy brzusznej). Do wycinania narządów przewodu pokarmowego zwykle używa się skalpela lub ostrza zaciśniętego na zacisku, ponieważ są one mniej urazowymi narzędziami w porównaniu do nożyczek. Jednak błonę śluzową na przedniej ścianie narządu można wyciąć nożyczkami, co zmniejsza prawdopodobieństwo uszkodzenia tylnej ściany narządu. Po usunięciu części narządu następuje przywrócenie drożności przewodu pokarmowego poprzez utworzenie zespolenia. Zastosowanie w tym przypadku specjalnych zszywaczy może znacznie skrócić czas operacji. W większości przypadków najbardziej fizjologicznym zespoleniem jest zespolenie od końca do końca. Po utworzeniu zespolenia należy sprawdzić szczelność i drożność. Następnie ubytek krezki jest zszywany i, jeśli to możliwe, utworzone zespolenie jest izolowane od przednio-bocznej ściany brzucha, ponieważ kontakt uszkodzonych arkuszy otrzewnowych prowadzi do ich lutowania. Duża sieć może służyć jako naturalna przekładka między uszkodzonymi powierzchniami surowiczymi (uszkodzona powierzchnia surowicza w kontakcie z nienaruszoną powierzchnią nie lutuje się do niej).

Obowiązkowym krokiem w wykonywaniu operacji na narządach jamy brzusznej jest perytonizacja czyli przywrócenie integralności surowiczej powłoki. Perytonizacja zapobiega przedostawaniu się patologicznych treści do jamy brzusznej. Zwykle zapewnia to nałożenie szwów szaro-surowiczych. W przypadku braku możliwości dopasowania brzegów otrzewnej (np. Ze względu na znaczne rozmiary łożyska pęcherzyka żółciowego podczas cholecystektomii) do peritonizacji można zastosować płat sieci większej na szypułce. Pod koniec przyjęcia operacyjnego przeprowadza się kontrolę hemostazy (na czystej, wilgotnej serwetce nie powinno być śladów krwi po osuszeniu nią pola operacyjnego), ponownie przelicza się zawartość pobliskiej zawartości, serwetki i narzędzia i przystępuje do wyjścia z operacji.

Wyjście z operacji powinno odbywać się warstwami. Pierwszy rząd szwów zakłada się na otrzewną. Ponieważ przebijanie jest łatwe, do przekłuwania otrzewnej używa się tylko igieł do przekłuwania. Podczas szycia otrzewnej zaleca się użycie wchłanialnego materiału szewnego, ponieważ brzegi otrzewnej szybko się sklejają. Zastosowanie szwu ciągłego na otrzewnej (zwykły ciągły lub Multanovsky) oszczędza czas i materiał na szew. Następnie zszywa się elementy warstwy środkowej, pobierając powięź wewnątrzbrzuszną i tkankę przedotrzewnową. Jeśli chcesz zszyć mięśnie, racjonalne jest użycie igły przekłuwającej, pincety - anatomicznej lub pazurowej, materiału szewnego - wchłanialnego. W takim przypadku możesz użyć ciągłego szwu. Jeśli biała linia brzucha jest zszyta jako element warstwy środkowej, to bardziej wskazane jest użycie materiału niewchłanialnego (ze względu na stosunkowo długi proces gojenia) oraz szwów w kształcie litery U, które umożliwiają wzmocnienie tego słabego miejsca. Następnie nakłada się szew na elementy warstwy powierzchniowej: skórę, tkankę podskórną i powierzchowną powięź. Jednocześnie stosuje się igłę tnącą (zdolną do pokonania znacznego oporu tkanek), pęsetę - chirurgiczną lub chwytającą. Zwykły szew przerywany jest zwykle używany jako szew skórny, a dość gruby jedwab jest często używany jako materiał do szycia. Jeśli tkanka podskórna w miejscu szwu jest wystarczająco gruba, zaleca się zszyć ją osobno (z uchwyceniem powierzchownej powięzi) i założyć szew śródskórny na skórę. Ponadto na przednio-bocznej ścianie brzucha można zastosować szew Donati.

TECHNIKA ZSZYCIA JELITA. ZASADY TWORZENIA PRZECIWSTOMOZY

Szwy jelitowe - są to szwy, które służą do zszycia ścian narządów pustych (nie tylko jelita, ale także przełyku, żołądka, pęcherza, cewki moczowej, miedniczki nerkowej itp.). Te szwy stanowią szczególną grupę i żądań do szwów jelitowych prezentowane są specjalne, a mianowicie:

aseptyczność („Czystość”, brak infekcji);

hemostatyka ;

szczelność ;

zachowanie przejezdności narząd w miejscu szwu.

Wszystkie narządy puste mają podobieństwo w budowie ścian, na które składają się następujące warstwy: 1) zewnętrzne surowicze (lub przypadkowe) pokrycie; 2) warstwa mięśniowa; 3) błonę podśluzową; 4) błona śluzowa. Powłoka zewnętrzna (surowicza lub przydanka) jest mniej lub bardziej mocno przylegająca do warstwy mięśniowej i razem z nią tworzy osłonkę zewnętrzną. Wewnętrzną powłokę narządów wydrążonych reprezentuje błona śluzowa wraz z błoną podśluzową, dzięki czemu błona śluzowa ma względną ruchliwość w stosunku do pochewki zewnętrznej. Błona śluzowa przewodu pokarmowego nie jest jałowa, dlatego do tej grupy należą szwy, którym towarzyszy nakłucie błony śluzowej septyczny (zainfekowany , « brudny ») Szwy. Wręcz przeciwnie, te szwy, którym nie towarzyszy nakłucie błony śluzowej, są łączone w grupę jałowy (niezainfekowany , « czysty ») Szwy. Zarówno te, jak i inne są szeroko stosowane. Główne naczynia w ścianie narządu wydrążonego są skoncentrowane w warstwie podśluzówkowej, dlatego tylko te szwy, którym towarzyszy uchwycenie błony śluzowej, są hemostatyczne. Największa hemostatyczność jest nieodłączną cechą ciągłych ciągłych szwów, które są zwykle określane terminem „ szew hemostatyczny ”. Ponadto, w zależności od tego, które warstwy ściany narządu pustego są zbierane podczas szycia, zwykle dzieli się je na:

szaro-surowicze (adventitia-adventitia);

surowiczy (lub przypadkowo -) - muskularny ;

surowiczy (lub przypadkowo -) - mięsień z błoną podśluzową ;

cięcie poprzeczne .

Postać: 3. Schemat szwów jelitowych: 1 - szew surowiczo-szary; 2 - szew surowiczo-mięśniowy; 3 - szew surowiczo-mięśniowy z uściskiem błony śluzowej; 4 - przez szew. Struktura ściany wydrążonych narządów: A - surowicza błona; B - warstwa mięśniowa; C - błona podśluzowa; D - śluzowy.

Szwy przechodzące mają najwyższe właściwości hemostatyczne, ale są „zabrudzone”. Pierwsze trzy odmiany szwu jelitowego są „czyste”, ale tylko te, którym towarzyszy uchwycenie błony podśluzowej są względnie hemostatyczne. W związku z tym konieczne staje się połączenie zalet różnych szwów i wyrównanie ich wad. W tym celu zostały zaproponowane wielorzędowe szwy (zwykle używa się dwóch, czasem trzech rzędów). Jednak szwy wielorzędowe mają również wady w porównaniu do jeden rząd ... Są więc nakładane dłużej, wymagają większego zużycia materiału na szew, bardziej uszkadzają ścianę narządu pustego i co jest szczególnie ważne, może im towarzyszyć niedrożność narządu pustego w miejscu jego nałożenia, ponieważ nałożeniu każdego kolejnego rzędu towarzyszy zanurzenie w świetle narządu poprzedniego rzędu (tj. tak to się nazywa - zanurzalny rząd). Ponadto, podobnie jak w przypadku pozostałych szwów, jelito może być przerywane i ciągłe. Często stosuje się szwy jelitowe, które autor zwykle nazywa:

- szew Lambert (jednorzędowe, sferoidalne, szaro-surowicze);

Kuśnierz szew Schmiden (jednorzędowe, ciągłe, przelotowe,

wkręcanie);

- joly szew (jednorzędowe, proste ciągłe, przelotowe);

- szew Pirogov (Bira lub Pirogova-Bira) (jednorzędowe, węzłowe,

surowiczo-mięśniowy z uściskiem błony śluzowej);

- szew Mateshuk (jednorzędowe, guzkowe, surowiczo-mięśniowe z

chwytanie błony śluzowej i guzków wewnątrz);

- szew Czerni (Cherni-Pirogova) (dwurzędowy, pierwszy rząd jest reprezentowany przez szew Pirogov, a drugi przez szew Lambert);

- szew Alberta (dwurzędowy, w którym reprezentowany jest wiersz zanurzenia

a szew przelotowy (najczęściej - Joly), a drugi rząd ze szwem Lambert).

Zwykle szew Albert odnosi się do szwu używanego do utworzenia tylnej ściany zespolenia. W tym przypadku szew Lamberta jest najpierw nakładany na tylne (wewnętrzne) wargi zespolenia, a dopiero potem - szew Joly. Szew ten ma właściwości hemostatyczne rzędu zanurzenia i „czystość” szwu Lamberta.

Postać: 4. A - schemat dwurzędowego szwu Cherni (Cherni-Pirogov), gdzie 1 to rząd zanurzeniowy szwu Pirogov (Bir lub Pirogov-Bir), a 2 to szew Lamberta.

B - Schemat szwu Mateshuk.

Postać: 5. Wkręcany szew kuśnierza Schmidena.

Postać: 6. Schemat dwurzędowego ściegu Albert, gdzie 1 to ścieg krzyżykowy Lambert, 2 to ścieg na wylot.

Aby nałożyć jakikolwiek szew jelitowy konieczne jest posiadanie igły jelitowej (wszystkie igły jelitowe są kłujące), częściej używa się igieł zakrzywionych, dlatego też uchwyt igły, pęseta anatomiczna, nożyczki (do odcinania końcówek nici) oraz cienki materiał do szycia (do szwów zanurzeniowych - można użyć materiału wchłanialnego, w przypadku szwów Lambert - niewchłanialnych). Dla większej dokładności manipulacji racjonalne jest trzymanie uchwytu igły „w pięści” (palec wskazujący w pobliżu samej igły), a pincety (anatomicznej) - w pozycji „pisak”, okresowo przenosząc go w pozycję nieroboczą. Podobnie jak inni, starają się zakładać szwy jelitowe w kierunku „do siebie” (od najdalszego rogu rany do bliższego).

Podczas zachodzenia na siebie ściegów szew Lambert (patrz ryc. 3) od krawędzi rany najbliżej dłoni z uchwytem igły 2-3 mm oddalając się od jej najdalszego rogu i wykonując zastrzyk i zastrzyk chwytają tę krawędź za błonę surowiczą i częściowo warstwę mięśniową. Konieczne jest złapanie mięśnia, w przeciwnym razie szew nie będzie wystarczająco mocny. Następnie, jeśli to możliwe, bez przechwytywania igły uchwytem igły, przeciwległa krawędź rany jest podnoszona w ten sam sposób. W sumie wykonuje się dwa nakłucia i dwa nakłucia, które powinny znajdować się na linii prostopadłej do osi rany. Odległość między szwami przy zakładaniu dowolnego szwu jelitowego powinna wynosić 4-5 mm (!). Jeśli skok szwu jest większy niż 5 mm, to szew nie będzie hermetyczny (tj. Zakażona treść ze światła jelita przez linię szwu może dostać się do jamy brzusznej, co spowoduje zapalenie otrzewnej). Nie należy jednak zakładać szwów zbyt często, gdyż będzie to wiązało się z dodatkowym urazem tkanki (może to prowadzić do deserozy, czyli oderwania surowiczego pokrycia od warstwy mięśniowej), niepotrzebnej straty czasu i materiału do szycia. Po przejściu nici przez tkankę ściany jelita jej końce są ze sobą związane. W takim przypadku możesz użyć prostego (żeńskiego) węzła i spróbują utworzyć węzeł przy najbliższej krawędzi rany. Podczas zawiązywania węzła w szwie Lamberta brzegi rany dotykają ich surowiczych powierzchni, dlatego szew jest szaro-surowiczy. Końce nici obcinamy nożyczkami (należy je trzymać tak, aby nie zasłaniały węzła i umożliwiały tworzenie się „czułek” o długości 2-3 mm). Szew Lambert ma „czystość”, szczelność (przy prawidłowym zachowaniu odległości między szwami), drożność narządu w miejscu tego szwu należy oceniać indywidualnie dla każdego przypadku, ale szew ten nie jest hemostatyczny.

Szew Schmiden (patrz Ryc. 5) jest szwem „hemostatycznym” i ma względną aseptyczność ze względu na fakt, że po zaciśnięciu tego szwu brzegi rany są wkręcane do światła narządu wydrążonego i sklejają się z powodu wysięku fibrynowego (zakażona część jest zanurzona do wewnątrz). Aby założyć taki szew, konieczne jest sekwencyjne podnoszenie krawędzi rany od wewnątrz, tj. od strony błony śluzowej. Szew Schmidena jako jedyny może być używany tylko przez doświadczonych chirurgów, natomiast użycie atraumatycznej igły jest obowiązkowe.

Szew Pirogov (Bira) (patrz rys. 4) ma właściwości aseptyczne i względnie hemostatyczne, jego szczelność zapewnia przestrzeganie optymalnego odstępu między ściegami 4-5 mm. Zaletą tego szwu jest to, że jego nałożeniu nie towarzyszy wkręcanie brzegów rany i zwężanie światła wydrążonego narządu. Aby uszyć ścieg tego szwu, konieczne jest wstrzyknięcie przez błonę surowiczą

krawędź rany najbliżej dłoni z uchwytem igły, a nakłucie wykonuje się przez błonę podśluzową. Następnie przeciwległa krawędź rany na tym samym poziomie jest pobierana przez błonę podśluzową, a wstrzyknięcie wykonuje się przez błonę surowiczą. Końce nici są związane razem, tworząc węzeł, przesunięty do jednej krawędzi rany. Okazało się jednak, że w procesie gojenia się rany guzek obraca się do wewnątrz i pozostawia kanał rany, przez który infekcja może rozprzestrzenić się poza jamę narządu (jeśli warstwy nie są do siebie dokładnie dopasowane). Dlatego na szew Pirogova zwykle nakłada się serię szwów Lamberta (wynikiem jest dwurzędowy szew Czerni , który jest bardziej niezawodny pod względem aseptyczności, ale towarzyszy mu zwężenie światła narządu pustego, więcej czasu i materiału szwu). Ponadto zaproponowano początkowe utworzenie guzków zwróconych w stronę światła wydrążonego narządu ( szew Mateshuk ). W tym celu pierwsze wstrzyknięcie należy wykonać przez błonę podśluzową, przez błonę surowiczą, a następnie: przez błonę surowiczą przeciwległej krawędzi rany, wstrzyknięcie przez błonę podśluzową. Ten szew ma wszystkie zalety szwu Pirogova, z wyjątkiem pewnych trudności w zawiązaniu ostatnich węzłów.

Szew Joly to typowy szew "hemostatyczny", którego zaletami są szybkość aplikacji i oszczędność materiału na szew. Główną wadą tego szwu jest to, że jest „brudny”. Dlatego może być używany tylko jako rząd zanurzeniowy.

Szew Alberta (patrz Rys. 6) ma rząd hemostazy i „czystość” szwu Lamberta. Jej szczelność zapewnia przestrzeganie optymalnej odległości między szwami oraz obecność dwóch rzędów szwów. Wady tego szwu w porównaniu ze szwami jednorzędowymi polegają na dodatkowym zużyciu czasu i materiału na szew, a także zwężeniu światła narządu pustego.

58. Operacje nieredukowalnej przepukliny ślizgowej. Komplikacje.

^ Przesuwna przepuklina - przepuklina, w której powstaniu bierze udział ściana wydrążonego organu, której dodatkowa powierzchnia przepukliny nie jest pokryta otrzewną (kątnica, pęcherz).

^ Cechy operacji przesuwania przepukliny pachwinowej:

1. Głównym celem nie jest odcięcie worka przepuklinowego, ale zszycie otworu w otrzewnej i powrót na miejsce upuszczonego narządu.

2. Worek przepuklinowy jest szeroko otwierany w pewnej odległości od przesuwającego się narządu, dostosowuje się zawartość przepukliny i od wewnętrznej strony worka przepuklinowego zakłada szew kapciuchowy, odchodząc od krawędzi narządu o 2-3 cm.

3. Odcięcie nadmiaru worka przepuklinowego dystalnie od szwu kapciuchowego.

4. Zaciskając szew kapciuchowy, uwolniony organ zanurza się palcem w jamie brzusznej. Następnie szew jest ostatecznie zawiązany.

5. Jeżeli w trakcie operacji zachodzi konieczność zszycia pęcherza, podwiązanie wykonuje się wzdłuż błony podśluzowej, a nie błony śluzowej. Jeśli jelito jest uszkodzone, wykonuje się szycie, drenaż i oczyszczanie ran.

Powikłania: rozcięcie lub wycięcie ściany wydrążonego narządu wraz z workiem przepuklinowym, co prowadzi do zakażenia jamy brzusznej i rozwoju zapalenia otrzewnej.

^ Nieredukowalna przepuklina - przepuklina, w której występują zrosty między zawartością przepukliny a workiem przepuklinowym. Po otwarciu worka przepuklinowego należy wyciąć zrosty między zawartością przepukliny a workiem przepuklinowym, a opustoszałe obszary zaszyć.

NB! Należy sprawdzić, czy nie doszło do wpływu na zawartość nieredukowalnej przepukliny. Jeśli treść jest zaburzona, patrz pytanie 56.

^ 59. Szew jelitowy (Lambert, Albert, Schmiden, Mateshuk).

Szew jelitowyJest sposobem łączenia ściany jelita.

Szew jelitowy opiera się na zasadzie struktura obudowy ściany jelita: 1. przypadek - surowiczo-mięśniowy i 2. przypadek - podśluzówkowy. Zraniona rana powoduje przemieszczenie warstwy śluzowo-podśluzowej.

^ Klasyfikacja szwów jelitowych:

i) według liczby rzędów:

1. jednorzędowe (Lambert, w kształcie litery Z)

2. wielorzędowe (jelito cienkie: jednorzędowe - dwurzędowe, jelito grube: szew dwurzędowy-trzyrzędowy)

b) przez głębokość wychwytywania tkanki:

1. brudny (zakażony, niesterylny) - wnikający do światła jelita (szew Joly, szew Mateshuk)

2. czysty (aseptyczny) - nić nie przechodzi przez błonę śluzową i nie ulega zakażeniu treścią jelitową (szew Lambert, sznurek torebkowy, kształt litery Z)

w) techniką impozycji:

1. oddzielny węzeł

2. szwy ciągłe (prosty szew skręcony i skręcony z zakładką (szew Reverden-Multanovsky) - częściej na tylnej wardze zespolenia, szew Schmidena (szew kuśnierski, wkręcany) - częściej na przednią wargę zespolenia)

re) metodą nakładania: 1. szew ręczny 2. szew mechaniczny

mi) przez czas istnienia materiału do szycia:

1. szew niewchłanialny (wcinany w światło jelita): nić nylonowa, jedwabna i inne nici syntetyczne (stosowane jako drugi lub trzeci rząd jako czyste szwy).

Materiały: nylon, jedwab i inne materiały syntetyczne.

2. wchłanialne (wchłanialne w ciągu 7 dni do 1 miesiąca, stosowane jako brudne szwy pierwszego rzędu)

Materiały: vicryl (szwy wchłanialne o złotym standardzie), dexon, katgut.

^ Materiał na szwy jelitowe: syntetyczny (wikryl, dekson) i biologiczny (katgut); monofilament i polifilament. Biologiczny materiał na szwy, w przeciwieństwie do syntetycznego, ma działanie alergizujące i jest lepiej zakażony. Nici wielowłóknowe są zdolne do pochłaniania i gromadzenia drobnoustrojów.

^ Igły do \u200b\u200bszycia jelitowego: kłucie, najlepiej atraumatyczne (zapewniają niewielki uraz tkanki, zmniejszają rozmiar kanału rany przed przejściem nici i igły).

^ Szew Lambert - szew wiązany, szaro-surowiczy, jednorzędowy.

Technika: igłę wprowadza się w odległości 5–8 mm, trzyma się między błoną surowiczą a mięśniową i nakłuwa w odległości 1 mm od jednej krawędzi rany, wstrzykuje 1 mm i nakłuwa 5–8 mm przy drugiej krawędzi rany. Szew jest zawiązany, a brzegi błony śluzowej pozostają w świetle jelita i dobrze do siebie pasują.

W praktyce szew ten jest wykonywany jako szew surowiczo-mięśniowy, ponieważ podczas szycia jednej surowiczej błony nić jest często przecinana.

^ Sh mateshuk - guzkowy pojedynczy rząd surowiczo-mięśniowy lub surowiczo-mięśniowo-podśluzówkowy.

Technika: igłę wstrzykuje się od strony nacięcia narządu wydrążonego na granicy między warstwą śluzową i podśluzówkową lub mięśniową i podśluzówkową, igłę nakłuwa się od strony błony surowiczej, na drugim brzegu rany igła jest nakłuwana w przeciwnym kierunku

^ Sh
ov Cherni (Joly) - guzowaty surowiczo-mięśniowy pojedynczy rząd.

T technika: wstrzyknięcie wykonuje się w odległości 0,6 cm od krawędzi, a na krawędzi między warstwą podśluzówkową a mięśniową, bez przekłuwania błony śluzowej; z drugiej strony wykonuje się zastrzyk na granicy mięśnia i warstwy podśluzówkowej i wykonuje się zastrzyk, bez przekłuwania błony śluzowej, 0,6 cm od krawędzi nacięcia.

^ Sh schmiden - ciągłe jednorzędowe wkręcanie, zapobiega odwracaniu się błony śluzowej podczas tworzenia przedniej wargi zespolenia: wstrzyknięcie igły zawsze wykonuje się od strony błony śluzowej, a wstrzyknięcie wykonuje się od strony surowiczej powłoki na dwóch krawędziach rany.
Sh ov Albert -dwurzędowe:

1) rząd wewnętrzny - szew tapicerowany ciągłą krawędzią przez wszystkie warstwy: igłę wprowadza się od strony surowiczej powierzchni, wykonuje się zastrzyk od strony błony śluzowej na jednym brzegu rany, wstrzykuje się od strony błony śluzowej, wstrzykuje się od strony błony surowiczej na drugim brzegu rany itp.

2) rząd zewnętrzny - szwy Lambert do zatapiania (perytonizacji) wewnętrznego rzędu szwów.

Jedną z podstawowych zasad współczesnej chirurgii przewodu pokarmowego jest konieczność otrzewnowania linii zespolenia i przykrycia zabrudzonego szwu jelitowego kilkoma czystymi szwami.

^ Wymagania dotyczące szwu jelitowego:

a) szczelność (wytrzymałość mechaniczna - nieprzepuszczalność dla cieczy i gazów oraz biologiczna - nieprzepuszczalność światła jelita dla mikroflory)

b) musi mieć właściwości hemostatyczne

c) nie powinny zwężać światła jelita

d) powinny zapewniać dobrą adaptację warstw o \u200b\u200btej samej nazwie ściany jelita

^ 60. Resekcja jelita z zespoleniem z boku na bok. Szycie rany jelitowej.

Resekcja jelita - usunięcie odcinka jelita.

Wskazania:

a) wszystkie rodzaje martwicy (w wyniku naruszenia przepuklin wewnętrznych / zewnętrznych, zakrzepicy tętnic krezkowych, choroby zrostowej)

b) guzy operacyjne

c) uszkodzenie jelita cienkiego bez możliwości zamknięcia rany

^ Kroki operacji:

1) laparotomia w dolnej lub środkowej linii

2) rewizja jamy brzusznej

3) określenie dokładnych granic zdrowych i zmienionych chorobowo tkanek

4) mobilizacja krezki jelita cienkiego (wzdłuż zamierzonej linii przecięcia jelita)

5) resekcja jelita

6) powstanie zespolenia jelitowego.

7) zszycie okienka krezki

^ Technika działania:

1. Laparotomia środkowo-środkowa, omiń pępek po lewej stronie.

2. Rewizja jamy brzusznej. Usunięcie chorej pętli jelita do rany operacyjnej, przykrywanie jej serwetkami z solą fizjologiczną.

3
... Określenie granic wyciętej części jelita w obrębie zdrowych tkanek - proksymalnie 30-40 cm i dystalnie 15-20 cm od wyciętego odcinka jelita.

4. W nienaczyniowej strefie krezki jelita cienkiego wykonuje się otwór, wzdłuż którego krawędzi nakłada się jeden szew jelitowo-krezkowo-surowiczy, przebijając krezkę, przechodząc przez nią naczynie brzeżne, warstwę mięśniową ściany jelita. Zawiązując szew, naczynie jest przymocowane do ściany jelita. Takie szwy zakładane są wzdłuż linii resekcji zarówno z części bliższej, jak i dalszej.

Możesz postępować inaczej i wykonać klinowe rozcięcie krezki w odcinku usuwanej pętli, podwiązując wszystkie naczynia znajdujące się wzdłuż linii nacięcia.

5. W odległości około 5 cm od końca jelita przeznaczonego do resekcji zakłada się dwie klamry do koprostazy, których końce nie powinny wystawać poza krezkowe krawędzie jelita. Jedna kleszczyk miażdżąca jest umieszczana 2 cm poniżej proksymalnych kleszczyków i 2 cm powyżej dalszych kleszczyków. Krezka jelita cienkiego jest przecinana między podwiązkami.

H. najczęściej wykonuje się skrzyżowanie jelita cienkiego w kształcie stożka, nachylenie linii przecięcia powinno zawsze zaczynać się od krawędzi krezki i kończyć na przeciwległej krawędzi jelita, aby utrzymać ukrwienie. Tworzymy kikut jelitowy w jeden z następujących sposobów:

a) szycie światła jelita ciągłym szwem wkręcanym Schmidena (szew futrzany) + szew Lambert.

b) zszycie kikuta ciągłym szwem nawojowym + szwy Lambert

c) podwiązanie jelita nitką katgutową + zanurzenie jelita w woreczku (łatwiej, ale kikut jest masywniejszy)

6. Utworzyć zespolenie między jelitami „na boki” (nałożyć niewielką średnicę połączonych odcinków jelita).

^ Podstawowe wymagania dotyczące nakładania zespoleń jelitowych:

a) szerokość zespolenia powinna być wystarczająca, aby zapewnić płynny ruch treści jelitowej

b) jeśli to możliwe, zespolenie wykonuje się izoperistaltycznie (tj. kierunek perystaltyki w okolicy przywodzącej powinien pokrywać się z kierunkiem w okolicy odwodzenia).

c) linia zespolenia musi być mocna i zapewniać szczelność fizyczną i biologiczną

^ Zalety zespolenia bok do boku:

1... pozbawiony krytycznego punktu zszycia krezki - to miejsce porównania krezkowych odcinków jelita, pomiędzy którymi wykonuje się zespolenie

2. zespolenie sprzyja szerokiemu połączeniu odcinków jelit i zapewnia bezpieczeństwo przed ewentualnym pojawieniem się przetoki jelitowej

Niekorzyść: gromadzenie się pożywienia w ślepych końcach.

Technika tworzenia zespolenia z boku na bok:

i. Przywodzące i odprowadzające odcinki jelita przylegają do siebie, przy czym ściany są izoperystaltyczne.

b. Ściany pętli jelitowych na długości 6-8 cm są połączone rzędem przerwanych jedwabnych szwów surowiczo-mięśniowych wzdłuż drogi Lamberta w odległości 0,5 cm od siebie, cofających się do wewnątrz od wolnej krawędzi jelita.

w
... W środku przedłużenia linii szwu surowiczo-mięśniowego otwiera się jedną z pętli jelitowych (nie sięgając 1 cm do końca linii szwu surowiczo-mięśniowego), a następnie w ten sam sposób drugą pętlę.

d. Zszyć wewnętrzne krawędzie (tylną krawędź zespolenia) powstałych otworów ciągłym, tapicerowanym szwem katgutowym Reverden-Multanovsky. Szew zaczyna się od połączenia rogów obu otworów, ściągnięcia rogów razem, zawiązania węzła, pozostawiając początek nici nieobcięty;
re
... Po osiągnięciu przeciwległego końca otworów, które mają być połączone, szew mocuje się węzłem i przenosi tym samym gwintem na połączenie krawędzi zewnętrznych (przednia warga zespolenia) za pomocą wkręcanego szwu Schmidena. Po zszyciu obu ścianek zewnętrznych nitki są zawiązywane podwójnym węzłem.

e. Zmienić rękawiczki, serwetki, wykonać szew i zszyć przednią wargę zespolenia przerywanymi szwami surowiczo-mięśniowymi Lambert. Sprawdź drożność zespolenia.

sol. Aby uniknąć wgłobienia, ślepe kikuty mocuje się kilkoma przerywanymi szwami do ściany jelita. Sprawdzamy drożność utworzonego zespolenia.

7. Szycie okienka krezki.

^ Szycie ran jelitowych.

i) szycie małych ran: Szew kapciuchowo-mięśniowy + ponad szew Lambert

b) szycie znacznych ran, spowolnienie krawędzi ściany jelita:

1) wycięcie rany i przeniesienie rany na poprzecznie

2) szew dwurzędowy: ciągły, ciągły, katgutowy, wkręcany szew Schmidena (kuśnierski) + surowiczo-mięśniowe szwy Lamberta

3) kontrola drożności

NB! Poprzeczne szycie rany podłużnej zapewnia dobre światło jelita tylko wtedy, gdy rana podłużna nie dochodzi do średnicy pętli jelitowej.

^ 61. Resekcja jelita z zespoleniem od końca do końca. Szycie rany jelitowej.

Rozpoczęcie operacji - patrz pytanie 60.

Najbardziej fizjologiczna jest anastomoza „od końca do końca”.

Technika tworzenia zespolenia od końca do końca:

1... Tylne ściany odcinającej pętli są łączone i niezbędny poziom zszyta dwoma uchwytami (jeden na górze, drugi na dole).

2. Pomiędzy uchwytami, w odstępie 0,3-0,4 cm, zakłada się szwy surowiczo-mięśniowe przerywane metodą Lamberta.

3. Miękkie klamry są usuwane, tylną wargę zespolenia zszywa się szwem ciągłym katgutowym z zakładką (szew Multanovsky).

4. Ta sama nić jest wprowadzana do przedniej wargi zespolenia i zszywana przez szwy Schmidena. Nić jest zawiązana.

5. Zmienić rękawiczki, serwetki, przetworzyć szew i zszyć przednią wargę zespolenia przerwanymi surowiczo-mięśniowymi szwami Lambert. Sprawdź drożność zespolenia.

^ 62. Operacja przetoki żołądkowej (Vitzel, Kader, Toprover).

Gastronomia - utworzenie zespolenia pomiędzy żołądkiem a środowiskiem zewnętrznym.

Wskazania:

1) nieoperacyjne guzy gardła, przełyku, żołądka

2) bliznowaciejące zwężenia przełyku

3) kardiospazm

4) urazowe uszkodzenie mózgu z niemożnością wykonania czynności połykania

5) wyłączyć przełyk w przypadku oparzeń, ran, zapalenia przełyku.

Rodzaje gastrostomii:

a) przetoka rurkowa (Witzel i Kader)

b) wargowe (Toprovera)

^ 1. Metoda Witzela.

i. Dostęp: przezodbytniczy, laparotomia z okołozrostu lub górnej linii środkowej Lenandera.

b. Gumową rurkę umieszcza się na przedniej ścianie żołądka w kierunku odźwiernego (według Vitzela) lub w kierunku dna żołądka (według Guernera jest to lepsze, ponieważ rurka zamienia się w bańkę gazową i jedzenie nie wypływa).

w. Szwy mięśnia surowiczego wbijają rurkę w ścianę żołądka. Na dolnym końcu rurki zakłada się szew kapciuchowy, żołądek otwiera się pośrodku, a koniec rurki zanurza się w świetle żołądka. Szew kapciuchowy jest zaciśnięty, tworząc przetokę rurkową.

d. Ścianę żołądka wokół zgłębnika przyszywa się do otrzewnej, aby zapobiec zakażeniu jamy brzusznej wzdłuż kanału przetoki.

e. Rurkę wyprowadza się do przedniej ściany jamy brzusznej przez dodatkowe nacięcie ze szwami podtrzymującymi, które mocują rurkę do skóry.

NB! Po wyjęciu rurki przetoka goi się sama.

Wymagania dotyczące szwu jelitowego:

1. Szczelność (oparta na właściwości sklejania się otrzewnej, zapewnianej przez połączenie błony surowiczej z surowiczą).
2. Trwałość (80% zależy od tego, czy warstwa podśluzówkowa jest zszyta).
3. Hemostatyczne (osiągane przez zszycie błony podśluzowej, w której znajdują się naczynia krwionośne).
4. Adaptacja (osiągnięta poprzez zszycie wszystkich warstw i dopasowanie ich do siebie).
5. Sterylność (jeśli błona śluzowa jest zszyta, to nie jest jałowa).

Klasyfikacja:

1. Według głębokości wychwytywania tkanki:

Surowiczo-surowicze;

Surowo-mięśniowy;

Surowo-mięśniowo-podśluzowy;

Przez.

2. Przez sterylność:

Czyste (sterylne);

Brudny (zainfekowany).

3. Zamówienie:

Jeden rząd;

Dwurzędowe;

Trzyrzędowe.

4. Specyfika realizacji:

Regionalny;

Wkręcane.

5. W ramach realizacji:

Mechaniczny;

Mieszany.

Charakterystyka szwów jelitowych:

1. Szew Lombera : czysty szew surowiczo-mięśniowy (uszczelniony, ale niehemostatyczny), wykonany z jedwabiu lub innego niewchłanialnego materiału.
2. Szew Multanovsky: a szew przelotowy (mocny, adaptacyjny, hemostatyczny, ale zakażony), wykonywany z katgutem.
3. Szew Schmiden (jodełka, kuśnierz): przez brudny szew, przekłuty od wewnątrz na zewnątrz.
4. Torebka i Z -kształt: surowo-muskularne czyste szwy.
5. Szew Mateshuk: surowiczo-mięśniowo-podśluzówkowy, spełnia wszystkie wymagania dotyczące szwu jelitowego.

Patomorfologia szwu jelitowego.

W ciągu pierwszych 3 dni o całej wytrzymałości decyduje tylko wytrzymałość materiału szewnego, który w pierwszych godzinach jest impregnowany wypadającą fibryną. Później, wzdłuż przebicia nici, powstają komórki ciał obcych (4-6 dni), otwór wzrasta, a siła gwałtownie spada (okres krytyczny). Dojrzewanie tkanki łącznej następuje nie wcześniej niż 7 dni, kiedy siłę zapewniają zrosty.

Klasyfikacja zespoleń żołądkowo-jelitowych:

Koniec końców (niekorzyść:możliwość zwężenia zespolenia, rozwój niedrożności jelit).

Z boku na bok (wada: w błonie śluzowej ślepych worków, erozja, krwawienie).

Koniec z boku.

Z boku do końca.

Resekcja jelita cienkiego.

Zdarza się;

1. Ciemieniowy (naczynia końcowe są skrzyżowane, krezka nie jest dotknięta).
2. Klinowaty (wycięcie klinem razem z krezką, z guzami). Cecha - jelito cienkie jest wycinane pod kątem 45 ° na zewnątrz (aby nie było zwężenia w okolicy zespolenia).

Metody obróbki pniaków:

1. Sposób Doyenne – przykłada się siłę zgniatającą, jelito zawiązuje się grubym katgutem i przecina. Kikut jest zanurzony w szwie sakiewkowym.
2. Sposób Schmiden – zakładany jest wkręcany szew Schmidena, a na górze - szew Lambert.
3. Szew Moinigena – przez skręcony szew na zaciskach, który jest zanurzony w surowiczo-mięśniowym sznurku torebki.

Technika wykonywania zespolenia z boku na bok. Jelito cienkie: tylna warga (L, M), przednia warga (W, L). Na jelito grube zakładane są 2 linie nici Lamberta (występuje wiele drobnoustrojów chorobotwórczych), przydatki tłuszczowe dodatkowo pokrywają linię zespolenia.

Dwukropek:warga tylna (L, L, M), warga przednia (W, L. L). Osobliwością jest pars nuda (obszar nie jest pokryty otrzewną), wymaga obróbki.

Tworzenie przeszczepów jelitowych do celów plastycznych. W jelicie cienkim można wykonać plastykę moczowodu, przełyku.

Pod uwagę brane są 2 punkty:

1. Podczas pobierania przeszczepu nie jest to konieczne. napięcie w okolicy szypułki naczyniowej.
2. Konieczne jest zebranie obszarów z dobrym odpływem żylnym. Tętnica krezkowa górna dzieli się dychotomicznie, wydzielając 18-20 gałęzi. Aby utworzyć ruchomą szypułę naczyniową podczas operacji plastycznej przełyku, arkady są skrzyżowane i zawiązane po 1 stronie wyciętego obszaru w kształcie klina.

Wycięcie ślepej kiszki.

Wskazania:o. zapalenie wyrostka robaczkowego, chr. zapalenie wyrostka robaczkowego w remisji.

Punkty orientacyjne:towarzysz McBurney, towarzysz Lanza.

Dostęp:główny dostęp skośny zmienny wg McBurneya-Volkovicha-Dyakonova (prostopadle do linii łączącej pępek z kręgosłupem przednio-tylnym, przez punkt McBurneya, 1/3 od góry, 2/3 od dołu, 8-10 cm), inny bezpośredni dostęp wzdłuż Lennander, podejście nadłonowe Pfannenstiel.

Wykonanie dostępu: przeciąć skórę, s / f / c, rozcięgno zewnętrznego mięśnia skośnego, głupio odepchnąć zewnętrzne, wewnętrzne mięśnie skośne i poprzeczne, wyciąć poprzeczną powięź i ciemieniową otrzewną.

Znaki jelita ślepego: brak przydatków tłuszczowych, tenii, gaustra. Dodatek znajduje Tenia Libera na skrzyżowaniu 3 pasm.

Opcje lokalizacji:

1. Z przodu.
2. Boczny.
3. Środkowy.
4. Rosnąco.
5. Zniżkowy.
6. Retrocecal.
7. Zaotrzewnowe.

Metody usuwania: bezpośredni (antegrade), retrograde (jeśli są zrosty, lokalizacja zaotrzewnowa).

Postęp operacji:Zacisk Kocher jest zakładany na krezkę, odcinany i bandażowany. Odchodząc od 1-1,5 cm, do procesu zakładany jest szew kapciuchowy, 2 zaciski Kocher. Zawiązany zgodnie z poziomem nałożenia pierwszego zacisku, odcięty wzdłuż dolnej krawędzi drugiego zacisku. Kikut jest traktowany jodem, zanurzony w szwie sakiewkowym, na górze - w kształcie litery Z. Po - rewizja jamy brzusznej.

Operacja jelita grubego.

Funkcje:

1. Gruba ściana, chorobotwórcza treść jelitowa.
2. Oddzielne sekcje są mezoperitonialne (pars nuda).
3. Istnieją obszary krytyczne ze słabym ukrwieniem (kąt wątrobowy, kąt śledziony, przejście esicy do odbytnicy).

W przypadku drobnych obrażeń można założyć szew kapciuchowy. Podczas resekcji krytyczne obszary są usuwane, tj. połowa okrężnicy (np. hemikolektomia prawostronna).

Ileostomia zawieszona według Yudina. W przypadku zapalenia otrzewnej, w celu wyeliminowania źródła infekcji, sanityzacji.

Postęp operacji: laparotomia linii środkowej, na ścianę jelita zakłada się szew kapciuchowy, wykonuje się otwór, przez który wprowadza się rurkę, zaciska się górną część sznurka i dodatkowo zawiązuje rurkę. Trokarem wzdłuż zewnętrznej krawędzi mięśnia prostego brzucha wykonuje się otwór.

(Odwiedzono 350 razy, dziś 4 wizyty)

ścięgno naczyniowe szew jelitowy

Pomiędzy obudową wewnętrzną i zewnętrzną występuje ciągły obszar ślizgowy, który wyraża się w różnym stopniu w różnych częściach przewodu pokarmowego. Stopień przemieszczenia skrzynek względem siebie zmniejsza się w kierunku od przełyku do jelita cienkiego. Tak więc, na przykład, po wypreparowaniu ściany przełyku, wewnętrzna osłona (śluzowo-podśluzowa) przełyku zwykle wnika głęboko do światła, nie wystając poza krawędź błony mięśniowej.

Z drugiej strony, na żołądku, błona surowiczo-mięśniowa (zewnętrzna otoczka żołądka) jest znacznie zmniejszona, a błona śluzowa i podśluzowa są skierowane na zewnątrz. W jelicie cienkim i grubym pochewka zewnętrzna jest przesunięta bardziej niż wewnętrzna, chociaż nie tak dramatycznie, jak w żołądku. Mając to na uwadze, w przełyku igłę wprowadza się nieco bliżej krawędzi nacięcia niż jest nakłuty, a na żołądku przeciwnie, wstrzyknięcie wykonuje się na krawędzi nacięcia i wstrzyknięcie nieznacznie się od niego wycofuje. W jelicie cienkim i grubym nić szew jest prowadzona ściśle prostopadle do krawędzi nacięcia.

Stwierdzono, że ze wszystkich warstw ściany przewodu pokarmowego warstwa podśluzówkowa ma największą wytrzymałość mechaniczną. Warstwa surowiczo-mięśniowa ma najmniejszą siłę.

Dane te pozwalają nam sformułować następujące wymagania dotyczące szwu jelitowego.

Powinno być:

wytrzymałe mechanicznie;

zapieczętowany;

biologicznie nieprzepuszczalny;

możliwie aseptyczny;

atraumatyczny;

zapewniają hemostazę.

Szew aseptyczny uzyskuje się kilkoma metodami, które znacznie zmniejszają wnikanie treści jelitowej do rany:

obszar zespolenia otoczony jest serwetkami z gazy;

odcinek jelita, który ma być otwarty, jest wstępnie podniesiony, uwalniając go w ten sposób od zawartości; wcześniej stosowana w tym celu elastyczna miazga jelitowa nie jest obecnie szeroko stosowana, ponieważ sprzyja zwiększonemu tworzeniu się zrostów;

narzędzia używane do otwierania jelita należy wymienić.

Szew atraumatyczny uzyskuje się poprzez ostrożne obchodzenie się z tkankami jelitowymi:

jelito jest trzymane tylko za pomocą anatomicznych kleszczyków;

pożądane jest stosowanie atraumatycznego materiału do szycia;

tylko w skrajnych przypadkach zacisnąć jelito miazgą Doyena (obie jego gałęzie są miękkie, elastyczne) lub miazgą Nussbauma (jedna gałąź jest twarda, druga miękka, elastyczna);

szczególnie ostrożnie i oszczędnie leczyć surowiczą powłokę jelita.

Hemostatyka:

wszystkie krwawiące naczynia w ścianie jelita należy zabandażować lub skoagulować;

szereg szwów zakładanych od strony błony śluzowej musi być mechanicznie niezawodny i zapewniać hemostazę (hemostatyczny szew uszczelniający). Wytrzymałość mechaniczną szwu zapewnia głównie warstwa podśluzowa.

Biologiczną nieprzepuszczalność szwu zapewnia surowicza membrana. Ścisły kontakt surowiczych powłok zszytych narządów prowadzi do tego, że mając wysoką plastyczność, wydzielają i promują organizację fibryny. Prowadzi to do przyczepności powierzchni (perytonizacji) i niezawodnego stopienia w obszarze linii szwu.

Jednak treść jelitowa i krew z nacięcia mogą wyciekać między szwami, jeśli błona podśluzowa nie zostanie wprowadzona do szwu. Zaleca się nakładanie szwów w odległości do 0,5 cm od siebie. Częstsze szycie powoduje ucisk tkanki, niedożywienie ściany jelita; rzadko - tworzenie się fałdów, które wypadają do światła jelita, stwarzając warunki do wycieku treści jelitowej.

Niezawodność połączenia zależy od liczby rzędów szwów. Pierwszy rząd zapewnia siłę, szczelność, hemostazę.

Ten rząd szwów przechodzących przez wszystkie błony nazywany jest przez (zakażony, „brudny”), ponieważ nić przechodzi przez światło wydrążonego organu i zostaje zakażona zawartością tego ostatniego. Drugi rząd szwów zapewnia adhezję obszaru szwu ze względu na plastyczne właściwości otrzewnej (aseptyczne, „czyste”). Po założeniu tego rzędu szwów igła przechodzi tylko przez osłonkę surowiczo-mięśniową i nie jest zakażona treścią jelitową.

Podczas zakładania szwu jelitowego stosuje się tradycyjne metody. Pierwszy rząd szwów (zakażonych, „brudnych”) jest zakładany wyłącznie wchłanialnym materiałem do szycia. Wcześniej ten materiał był katgutem.

Obecnie syntetyczne szwy wchłanialne są znacznie lepsze od katgutu pod względem swoich właściwości. Najczęściej stosowane atraumatyczne igły z nitkami z polimerów glukozy i laktozy (polikolidy) - monokryl, wikryl, polisorb, rzadziej - nici z kwasu poliglikolowego (Dexont), nici z soli poliglikolowej (Maxon, polideksanon (PDS)).

Drugi rząd (aseptyczny, „czysty”) nanosi się niewchłanialnymi nićmi (jedwab, nylon; jedwab - bardziej miękki i plastyczny, nylon - mocniejszy).

Okrągła (przekłuwająca igła) służy do zakładania szwu jelitowego.

W ostatnich latach zaproponowano nowe igły, które są lepsze od okrągłych pod względem penetracji tkanek. Igła do przekłuwania jest okrągła, ale ma trójkątny czubek. Igły w kształcie rombu, szpatułki (przekrój igły ma kształt trapezu) lub rombu (przekrój igły w kształcie sześciokąta) rozsuwają tkanki z minimalnym uszkodzeniem.

Wszystkie szwy jelitowe można podzielić na kilka grup, z których największym praktycznym zainteresowaniem jest:

Przerwane przez szwy. Takie szwy są zakładane do jelita przez wszystkie błony lub przez błony zewnętrzne bez uwięzienia błony śluzowej. Należą do nich szwy Jauberta, Pirogova, Mateshuka. Wszystkie szwy przerywane są najczęściej używane jako pierwszy rząd szwów (zakażonych).

Szew Joberta to szew jelitowy przez wszystkie muszle, których węzeł jest zawiązany od zewnątrz.

Szew Pirogova to szew jelitowy bez chwytania błony śluzowej, której węzeł jest zawiązany na zewnątrz.

Szew Mateshuk to szew jelitowy przechodzący przez wszystkie błony, których węzeł jest zawiązany w świetle jelita. Wstrzyknięcie do błony śluzowej, wstrzyknięcie do surowiczej; z drugiej strony, wstrzyknięcie do surowiczego, wstrzyknięcie do błony śluzowej, węzeł jest zawiązany w świetle jelita.

Ciągłe przez szwy. Są używane jako pierwszy rząd szwów. Ciągły szew opiera się na szwie zawijanym, materacowym i dziurkowym.

Ścieg skręcony jest ściegiem ciągłym, w wyniku którego powstaje spirala z dużej liczby ściegów nałożonych prostopadle do linii łączenia oraz nici między ściegami pod ostrym kątem do linii łączenia.

Szew Schmiedena to ciągły szew jelitowy przechodzący przez wszystkie warstwy, z których każda iniekcja rozpoczyna się od błony śluzowej: błona śluzowa jest po jednej stronie surowiczą błoną, a po drugiej stronie błona śluzowa jest surowiczą błoną. Szew wymaga dobrej praktyki, w przeciwnym razie błona śluzowa może wybrzuszać się poza linię szwu, przerywając jej szczelność.

Szew Multanovsky to ciągły, zapętlony szew jelitowy przez całą wyściółkę jelita. Gdy szew jest zaciśnięty, naczynia ściany są ściskane, co zapewnia niezawodną hemostazę.

Szwy guzkowe surowiczo-mięśniowe. Wszystkie są używane jako drugi rząd szwów (czyste).

Szew Lamberta to surowiczo-mięśniowy szew węzłowy, najczęściej stosowany do zakładania drugiego rzędu szwów: wstrzyknięcie od strony błony surowiczej 5-7 mm od krawędzi jelita, wstrzyknięcie od strony błony surowiczej 1-2 mm od krawędzi po jednej stronie jelita, wstrzyknięcie od strony błony surowiczej, 1-2 mm od krawędzi po drugiej stronie jelita, wstrzyknięcie od strony błony surowiczej, 5-7 mm od krawędzi po drugiej stronie jelita (ryc. 6). Szew Lambert jest zakładany prostopadle do linii łączącej.

Ścieg w kształcie litery Z - szew przerywany surowiczo-mięśniowy, składający się z czterech szwów, tworzących dwa stopnie Lamberta, nałożony jedną nitką. Pierwszy ścieg wykonuje się na pierwszej stronie jelita; drugi ścieg znajduje się na drugiej stronie jelita na wysokości pierwszego ściegu; trzeci ścieg znajduje się na pierwszej stronie jelita równolegle do pierwszego ściegu w tym samym kierunku; czwarty ścieg znajduje się na drugiej stronie jelita na linii z trzecim ściegiem równoległym do drugiego ściegu w tym samym kierunku. Szew w kształcie litery Z jest 2 razy mocniejszy i bardziej niezawodny niż szew w kształcie litery U.

Ciągłe szwy surowiczo-mięśniowe. Należą do nich sznurek do torebki, pół-torebka i inne szwy. Szew kapciuchowy jelita nazywa się szwem Doyenne. Wszystkie służą jako drugi rząd szwów.

Szew Doyena - szew kapciuchowy surowiczo-mięśniowy na jelicie. Szew jest nakładany w kierunku przeciwnym do ruchu wskazówek zegara z kilku surowiczo-mięśniowych szwów typu Lambert o długości do 5 mm z niewielką odległością między szwami. Ściegi są ułożone w okrąg wokół wyimaginowanego środka. Pierwsze wstrzyknięcie i ostatnie wstrzyknięcie znajdują się blisko siebie. Podczas dokręcania szwu środek koła jest w nim zanurzony. Po nałożeniu szwów pierwszego półkola można zostawić pętlę tak, aby podczas dokręcania nitki trzymać pod nią narzędzie ułatwiając w ten sposób zanurzenie jelita i uformowanie woreczka. W niektórych przypadkach zakładane są dwa szwy pół-koronkowe.

Wielorzędowe szwy. Należą do nich szew Alberta.

Szew Alberta to klasyczny dwurzędowy szew jelitowy. Pierwszy rząd szwów zakłada się przez wszystkie błony śluzowe lub bez wychwytywania śluzówki. Pierwszy rząd szwów jest szwem ciągłym lub oddzielonym szwami. W tym drugim przypadku szwy są umieszczane w węzłach na zewnątrz lub do światła jelita. Jako drugi rząd szwów stosuje się szwy surowiczo-mięśniowe, najczęściej są to szwy Lambert.

Oprócz różnych metod i wariantów szycia ręcznego w praktyce chirurgicznej, szew mechaniczny za pomocą różnych urządzeń do szycia znalazł znaczną dystrybucję. Jeden z tych instrumentów służy do zszycia światła narządów (UKL-60, UKZh-7, UKZh-8), podczas gdy inne służą do zespolenia (PKS-25, NZhK-60). W nazwach tych urządzeń pierwsze litery wskazują cel aplikacji, a liczba wskazuje długość wynikowego rzędu ściegów w mm lub cm. Wszystkie urządzenia współpracują z klipsami tantalowymi w kształcie litery U. Zastosowanie nowoczesnych urządzeń zszywających umożliwia techniczne ułatwienie i zapewnienie wysokiej niezawodności szwów mechanicznych w zespoleniach przełykowo-jelitowych, gastrektomii, zespoleniach żółciowo-pokarmowych oraz zespoleniach z niską resekcją przedniego odcinka odbytu.

Wymagania

Szwy jelitowe - wszelkiego rodzaju szwy zakładane na ścianę wydrążonego narządu przewodu pokarmowego (przełyk, żołądek, jelita). Ogólne wymagania:

przestrzeganie aseptyki, hemostazy i minimalnych urazów tkanek;

tworzenie szczelności podczas dostosowywania warstw;

zastosowanie materiału wchłanialnego do szwów przelotowych i zanurzonych oraz materiału niewchłanialnego do szwów surowiczo-mięśniowych;

szwy z materiału wchłanialnego - ciągłe iz materiału niewchłanialnego - w postaci węzłów;

szew jelitowy nakłada się za pomocą okrągłych (kłujących) igieł.

Przez szwy

wkręcenie szwu kuśnierskiego Schmiden - nić przechodzi od wewnątrz na zewnątrz (błona śluzowa - surowicza, błona śluzowa - surowicza), podczas gdy ściany są wkręcane i stykają się z powierzchniami surowiczymi;

szew węzłowy (oddzielny) - przez wszystkie warstwy ściany z guzkami wewnątrz światła;

szew skręcany ciągły - nić jest wykonywana zgodnie z zasadą od wewnątrz na zewnątrz, od zewnątrz do wewnątrz (śluzowa - surowicza, surowicza - śluzowa).

Szwy aseptyczne:

szew torebkowy - szew surowiczo-mięśniowy, używany do zanurzania kikuta wyrostka robaczkowego;

Ścieg w kształcie litery Z nad sznurkiem torebki wzmacnia ten ostatni.

Szwy hemostatyczne mają na celu niezawodną hemostazę naczyń, co uzyskuje się poprzez nałożenie szwów wiórowych lub szwów Reverden-Multanovsky, po nałożeniu nić wprowadzona do pętli zachodzi na siebie i zaciśnie. Szew ściegowy służy do zszycia kikuta żołądka podczas resekcji. Kikut jest przebijany od przodu do tyłu przez dwie ściany bezpośrednio pod zaciskiem od strony większej krzywizny. Po przeciwnej stronie nakłucie wykonuje się w przeciwnym kierunku na tym samym poziomie, bliżej mniejszej krzywizny. Wstrzyknięcie z przedniej powierzchni przeprowadza się między pierwszym a drugim wstrzyknięciem. To ciągnie się do przeciwnego końca pnia. W tym przypadku uzyskuje się szew, który jest serią pętli, po zaciśnięciu zszyta sekcja jest ściskana.

Szew mechaniczny - służy do resekcji żołądka i jelit, nałożenia gastroenteroanostamozy itp. Szew wykonuje się za pomocą staplerów i klamer tantalowych. Zaletami tego szwu są szybkość i niezawodność.

Modyfikacje szwów

Szwy są jednorzędowe, dwurzędowe i trzyrzędowe. Za pomocą jednorzędowego szwu przelotowego ściany zszytych odcinków przewodu pokarmowego są połączone szwami przerywanymi przez wszystkie warstwy od wewnątrz na zewnątrz i od zewnątrz do wewnątrz. Ten szew jest mniej napięty niż pozostałe. Szew dwurzędowy - ściany zszytych odcinków są połączone dwoma rzędami szwów, wewnętrzny - przez wszystkie warstwy i zewnętrzny surowiczo-mięśniowy. Szwy trzyrzędowe obejmują pierwszy rząd szwów brzeżnych i dodatkowo dwa rzędy szwów surowiczo-mięśniowych. Dwu- i trzyrzędowe szwy zapewniają dobrą szczelność i hemostazę.

TECHNIKA SZWÓW NA ORGANACH WEWNĘTRZNYCH. SZEW JELITOWY

Szew jelitowy to koncepcja zbiorowa, która zakłada szycie ran i ubytków w brzusznej części przełyku, żołądka, jelita cienkiego i grubego. Powszechne zastosowanie tej koncepcji wynika z ogólności technik opartych na biologicznych prawach gojenia się ran w wydrążonych narządach przewodu pokarmowego.

W ścianie przewodu pokarmowego znajdują się zwykle cztery główne błony:

1) błona śluzowa;

2) podśluzówkowa;

3) muskularny;

4) surowicze, co należy wziąć pod uwagę przy zakładaniu szwu jelitowego.

Podstawowe wymagania dotyczące szwu jelitowego

1. Szczelność polegająca na precyzyjnym dopasowaniu surowiczych powierzchni zszytych obszarów.

2. Właściwości hemostatyczne bez znaczącego zakłócenia dopływu krwi do linii szwu jelitowego.

3. Uwzględnienie przypadkowej zasady budowy ścian przewodu pokarmowego.

4. Osiągnięcie wymaganej siły wzdłuż linii stawu dzięki włączeniu błony podśluzowej w szwie, co również sprzyja szybkiemu zrostowi brzegów błony śluzowej.

5. Dążenie do gojenia się ran z pierwotnym zamiarem.

6. Minimalny uraz błon przewodu pokarmowego:

Odmowa skręconych szwów od końca do końca;

Stosowanie atraumatycznych igieł;

Ograniczenie użycia zacisków i pincety podczas tworzenia zespolenia.

7. Zapobieganie rozległej martwicy brzeżnej błon narządów wydrążonych.

8. Wyraźne dostosowanie warstw o \u200b\u200btej samej nazwie.

9. Uwzględniając możliwość docięcia szwów do światła.

10. W przypadku szwu ciągłego należy używać materiału wchłanialnego, niezależnie od tego, czy jest stosowany jako zewnętrzny czy wewnętrzny rząd.

Właściwości błony surowiczej

1. Połączone powierzchnie błony surowiczej są mocno sklejone ze sobą w ciągu 12-14 godzin.

2. Po 24-48 godzinach surowicze warstwy mocno zrastają się.

Tak więc szycie błony surowiczej zapewnia szczelność szwu jelitowego.

Aby zapewnić szczelność, częstotliwość takich szwów powinna wynosić co najmniej 4 ściegi na 1 cm długości (skok szwu 2,5 mm);

Aby zmniejszyć urazowy wpływ na błonę surowiczą, konieczne jest stosowanie nici o małej grubości i stałej średnicy (jedwabne, syntetyczne).

Gładkie mięśnie zapewniają elastyczność linii szwu, dlatego uchwycenie błony mięśniowej jest nieodzowną cechą prawie każdego rodzaju szwu jelitowego.

Połączenie błony podśluzowej zapewnia wytrzymałość mechaniczną szwu oraz dobre unaczynienie.

Sklejenie brzegów błony śluzowej jest ważne, aby osiągnąć następujące efekty:

niezawodna hemostaza;

dobre dopasowanie krawędzi rany.

Przez linię szwów błony śluzowej infekcja może rozprzestrzeniać się na całą grubość ściany jelita lub żołądka, a także do jamy otrzewnej.

Ruchliwość powłok wewnętrznych i zewnętrznych przewodu pokarmowego

W przypadku chirurgii praktycznej ważna jest przypadkowa zasada budowy ścian przewodu pokarmowego, biorąc pod uwagę, że wyróżnia się:

powłoka zewnętrzna składająca się z błon surowiczych i mięśniowych;

powłoka wewnętrzna utworzona przez błony śluzowe i podśluzowe.

Obudowa wewnętrzna i zewnętrzna są ruchome względem siebie.

1. W przypadku przecięcia ściany przełyku następuje największe zmniejszenie wewnętrznej powłoki - błony podśluzowej i śluzówki.

2. Jeśli ściana żołądka jest uszkodzona, zewnętrzna otoczka - błony surowicze i mięśniowe - jest przesunięta w największym stopniu w stronę nacięcia.

3. W przypadku urazu jelita cienkiego i grubego oba przypadki różnią się w przybliżeniu jednakowo.

Ścianę przełyku należy nakłuć ukośnie w bok od błony surowiczej do błony śluzowej.

Igłę należy również przeprowadzić przez ścianę żołądka ukośnie, ale ukośnie-przyśrodkowo od błony surowiczej do błony śluzowej (jeśli nadmiar błony śluzowej zostanie usunięty podczas leczenia rany żołądka, igła przechodzi przez ścianę prostopadle)

Grubość ściany jelita cienkiego i grubego powinna być zszyta ściśle prostopadle.

Przy szwie przelotowym odległość między szwami powinna wynosić co najmniej 3-4 mm (u osób starszych do 5-7 mm). Zmniejszenie tej odległości może spowodować niedokrwienie brzegów rany. Zwiększenie odstępu szwu powyżej określonych granic zmniejsza wytrzymałość i właściwości hemostatyczne.

Rodzaje szwów jelitowych

Szwy jelitowe dzielimy na ręczne i mechaniczne.

Ręczny szew jelitowy może być:

marginalne, to znaczy przechodzą przez krawędzie wypreparowanych muszli w różnych kombinacjach;

„W pobliżu krawędzi”, czyli w pewnej odległości od krawędzi rany;

połączone, łącząc technikę poprzednich opcji.

Szwy krawędziowe

Szwy brzegowe, w zależności od liczby muszli ściany wydrążonego organu uchwyconego w szwie, mogą być jednostronne i dwustronne.

Szwy na jednym rękawie obejmują:

szew surowiczo-mięśniowy z węzłami na powierzchni narządu według Beer;

szew surowiczo-mięśniowy z węzłami skierowanymi w stronę światła narządu to szew Mateshuk.

Dwustronne szwy obejmują:

Szew surowiczo-mięśniowo-podśluzówkowy według Pirogova;

Galaretka przez szew.

Z kolei szwy przelotowe można wykonać zarówno w postaci okrągłego szwu wiązanego, jak i szwu ciągłego.

Ciągły szew przelotowy można wykonać w postaci następujących opcji:

Szew zawijany;

Szew materaca:

Szew zawijany (Reverden);

Wkręcany szew Schmiden.

Szwy „krawędziowe”

Szwy „brzegowe” obejmują:

podwójny szew szaro-surowicze (surowiczo-mięśniowy) szew przerywany Lambertem;

ciągły wolumetryczny szew surowiczo-mięśniowy;

płaskie szwy surowiczo-mięśniowe: sznurkowe, pół-torebkowe, w kształcie litery U, w kształcie litery Z.

Połączone szwy

Łączone szwy, jak sama nazwa wskazuje, obejmują różne kombinacje szwów brzegowych i „przy krawędzi”:

Szew Cherni: brzeżny surowiczo-mięśniowy + „brzeżny” surowiczo-mięśniowy;

ID Szew Kirpatovsky'ego: szew brzeżny na warstwę podśluzową + brzeżny surowiczo-mięśniowy;

Szew Alberta: galaretowata krawędź przez szew + krawędź Lamberta;

Szew Tupe: szew brzegowy z węzłami skierowanymi do światła jelita + szew „brzegowy” Lamberta.

Szwy jelitowe dzielą się na dwie grupy w zależności od położenia brzegów rany:

Odwrócony - zajmują wiodącą pozycję w technice szycia jelitowego.

Everted - mało rozwinięty i rzadko używany.

W takim przypadku po zaciśnięciu odwróconego szwu porównuje się surowe powierzchnie.

Cechą wywiniętych szwów jest kontakt z powierzchnią błony śluzowej.

Rodzaje szwów jelitowych w zależności od liczby rzędów

W zależności od liczby rzędów nałożonych szwów jelitowych wyróżnia się trzy główne ich typy:

1. Szwy jednorzędowe (za ich nałożenie, precyzja technika operacyjna, mikroskop operacyjny i atraumatyczne igły).

2. Szwy dwurzędowe (główna metoda zszycia ściany przełyku, żołądka i jelita cienkiego).

Szwy wielorzędowe (zwykle stosowane w jelicie grubym).

Ocena porównawcza szwów jelitowych

1. Jednorzędowy szew surowiczo-surowiczy (surowiczo-mięśniowy) Lambert

W 1826 roku A. Lembert zaproponował zszycie brzegów rany ściany jelita, chwytając dwoma szwami tylko jej surowiczą błonę.

Aby założyć bliższy brzeg dwu-ściegowego szwu Lambert, konieczne jest wprowadzenie igły w odległości 5-8 mm i wyciągnięcie jej 1 mm od krawędzi rany jelitowej; z drugiej strony chwyta się tkankę w odwrotnej kolejności. Zawiązanie szwu nałożonego zgodnie z autorską techniką prowadzi do tego, że powierzchnie błony surowiczej i krawędzie innych błon dobrze przylegają do siebie.

Aby uprościć technikę zakładania tego szwu, zwykle przebija się warstwę mięśniową wraz z błoną surowiczą. Takie szwy nazywane są „surowiczo-mięśniowymi”.

Pomimo oczywistej przewagi szew Lamberta ma również wady:

nie ma właściwości hemostatycznych;

na początku jest kruchy;

nie zapewnia dobrej adaptacji błony podśluzowej i błon śluzowych.

Szew krawędziowy Lambert jest używany tylko w połączeniu z innymi szwami.

2. Szwy surowiczo-mięśniowe brzeżne (jednorzędowe i dwurzędowe)

A.Szew surowiczo-mięśniowy jednorzędowy z węzłami skierowanymi w stronę błony śluzowej (według V.P. Mateshuka, 1945) ma następujące zalety:

ma dobrą wytrzymałość mechaniczną;

zapewnia pełną adaptację wszystkich warstw ściany jelita;

odpowiada zasadzie obudowy struktury ściany jelita;

stwarza optymalne warunki do regeneracji tkanek;

zapobiega możliwości „zrolowania tkaniny”;

zapobiega zwężeniu światła narządu pustego;

wyklucza możliwość powstania rozległej blizny po założeniu zespolenia.

Wady tego rodzaju szwu jelitowego obejmują:

wysoka przepuszczalność dla mikroflory;

wyraźne zakażenie tkanek wokół rany „kanałów” w obszarze szwu z powodu „knota” nici.

Umożliwia to uzyskanie niezadowalających wyników, gdy takie szwy są zakładane na ścianę okrężnicy;

wysokie prawdopodobieństwo wyleczenia przez wtórną intencję strefy odrzucenia nici.

B. Jednorzędowy brzeżny szew surowiczo-mięśniowy Bira z węzłami na powierzchni błony surowiczej (ryc. 68) ma te same zalety co poprzednia wersja szwu. Właściwości mechaniczne zespolenia, adaptacja warstw ściany narządu pustego i jej zmiany w strefie szwu są takie same dla obu typów szwu jelitowego. Szew Beer jest bardziej odpowiedni do zszycia ubytku w ścianie jelita cienkiego niż szew V.P. Mateshuka.

Jednak ten wariant szwu jelitowego ma następujące wady:

Niewystarczające właściwości hemostatyczne;

Względna pracochłonność związana z koniecznością nakładania częstych szwów;

Trudność zapewniająca pełną adaptację warstw.

Te same zalety i wady ma dwurzędowy połączony szew przerywany Cherni, który składa się z dwóch rzędów szwów surowiczo-mięśniowych

3. Szwy brzeżne surowiczo-mięśniowo-podśluzówkowe (jedno- i dwurzędowe) Kiedy te szwy są zakładane razem z błonami surowiczymi i mięśniowymi, warstwa podśluzówkowa jest wychwytywana.

Zalety jednorzędowego szwu surowiczo-mięśniowo-podśluzówkowego według metody N.I. Pirogova (ryc. 70) obejmują:

wysoka wytrzymałość mechaniczna;

dobre dopasowanie krawędzi przy zachowaniu osłonki struktury i pełnego kontaktu warstwy śluzowej;

pełna hemostaza;

zapobieganie tworzeniu się „trzonu tkanki” i zwężeniu zespolenia.

Dwurzędowy szew surowiczo-mięśniowo-podśluzówkowy jest w dużej mierze nieodłącznym elementem wszystkich pozytywnych cech jednorzędowego szwu jelitowego N.I. Pirogova: dobra adaptacja warstw ściany jelita, zapobieganie niedokrwieniu krawędzi rany jelitowej, tworzenie elastycznej blizny pooperacyjnej. Jednak jego wady w porównaniu ze szwami jednorzędowymi surowiczo-mięśniowo-podśluzówkowymi są wyraźniejsze.

Obejmują one:

tworzenie się umiarkowanie zaznaczonego „trzonu tkanki” w obszarze zespolenia, zwężającego jego światło;

zwiększona sztywność linii szwu;

pełna manifestacja właściwości „knota” materiału do szycia;

wzrost wielkości blizny pooperacyjnej.

Po założeniu dwurzędowego szwu surowiczo-mięśniowo-podśluzówkowego wyciek zespolenia pojawia się w 6-8% przypadków.

Jedno- i dwurzędowe szwy surowiczo-mięśniowo-podśluzówkowe mają znacznie wyższą wytrzymałość mechaniczną w porównaniu ze szwami surowiczo-mięśniowymi. Istotną wadą obu rodzajów szwów jest ich stosunkowo wysoka przepuszczalność dla mikroflory.

Wszelkie zabiegi związane z koniecznością uchwycenia warstwy podśluzówkowej w szwie wykonuje się technikami mikrochirurgicznymi.

4. Połączone dwurzędowe szwy

Połączony dwurzędowy szew Alberta (E. Albert) (odwrócony brzeżny przez wszystkie warstwy + brzeżny szew surowiczo-mięśniowy) ma następujące zalety:

Niezawodność;

Względna techniczna łatwość nakładania;

Dobra hemostaza;

Zadowalająca wytrzymałość mechaniczna;

Szczelność;

Aseptyczność.

Jednak ten szew ma wady:

Możliwość ciężkiego zapalenia wzdłuż linii szwu;

Spowolnienie procesu regeneracji tkanek z utworzeniem masywnego trzonu w strefie szwu;

Wtórne gojenie się ran z utworzeniem głębokiej martwicy;

Wypadanie błony śluzowej;

Prawdopodobieństwo rozwoju procesu klejenia;

Wysoki stopień zakażenia nici przy zakładaniu przez szwy.

Połączony dwurzędowy szew według metody Tupe (szew brzeżny od końca do końca przez wszystkie błony z węzłami skierowanymi do światła narządu + szew brzeżny surowiczo-mięśniowy, ryc. 73). Aby wykonać szew wkręcający przez wszystkie błony według Tupe'a, pierwsze wstrzyknięcie igły wykonuje się od strony błony śluzowej, wstrzyknięcie wykonuje się na błonie surowiczej; następnie w odwrotnej kolejności: zastrzyk przez surowiczą i przez błonę śluzową, po czym zawiązany jest węzeł.

Po zawiązaniu węzła poprzednia nić nie jest odcinana, służy jako przytrzymanie.

Nakłada się następny szew, zszywając tkankę koniecznie na uchwycie, w przeciwnym razie krawędzie jelita są skierowane na powierzchnię.

Szew podtrzymujący jest odcinany, a następny szew jest zawiązywany, co pełni rolę następnego szwu podtrzymującego.

Połączony dwurzędowy szew Schmidena (brzeżny przez ciągłe wkręcanie + ciągły brzeżny szew surowiczo-mięśniowy, ryc. 74) ma wszystkie pozytywne właściwości szwu Alberta. Należy podkreślić niewielką pracochłonność i szybkość wykonania tego szwu.

Wady szwu Schmiedena wiążą się ze słabą adaptacją warstw ściany jelita na skutek marszczenia tkanek.

Aby zapewnić prawidłowe wykonanie, należy chwycić w szew małe odcinki ściany jelita, w przeciwnym razie błona śluzowa wyjdzie na powierzchnię. Faliste właściwości szwu Schmieden można wyeliminować poprzez długotrwałe szkolenie mające na celu poprawę indywidualnej techniki szycia jelitowego.

Algorytm tego szwu jest następujący: każdą igłę wprowadza się w kierunku od błony śluzowej do surowiczej błony. Kiedy szew jest zaciśnięty, błona śluzowa jest wkręcana w światło jelita, a powierzchnie błon surowiczych są ze sobą w bliskim kontakcie.

5. Szwy trzyrzędowe

Szew trzyrzędowy ma opcje:

1. Pierwszy rząd - szew brzegowy przez wszystkie warstwy; drugi rząd - szew surowiczo-mięśniowy; trzeci rząd to również szew surowiczo-mięśniowy.

2. Pierwszy rząd nakłada się katgutem na brzegi błony śluzowej, kolejne dwa rzędy szwów surowiczo-mięśniowych nakłada się jedwabiem.

Przykładem jest szycie jelita ślepego podczas wyrostka robaczkowego. Szew pierwszego rzędu to ligatura katgutu u podstawy kikuta wyrostka robaczkowego; drugi rząd - surowiczo-mięśniowy szew kapciuchowy w odległości 1,5 cm od podstawy wyrostka robaczkowego do kopuły jelita ślepego;

trzeci rząd - szew surowiczo-mięśniowy w kształcie litery Z.

Zalety wielorzędowego szwu jelitowego obejmują:

dobra adaptacja krawędzi błony śluzowej, zapewniająca zmniejszenie infekcji tkanek w strefie szwu;

osiągnięcie wymaganej wytrzymałości mechanicznej zespolenia;

niewielka reakcja zapalna w obszarze szwu.

Jednak wielorzędowy szew jelitowy ma kilka wad:

znaczna infekcja nici z powodu komunikacji zewnętrznej i wewnętrznej obudowy;

spowolnił procesy regeneracji w okolicy zszytych tkanek;

duże prawdopodobieństwo rozwoju procesu klejenia

ciężkie zaburzenia ukrwienia wzdłuż linii szwu.

Zatem wielorzędowy szew jelitowy z oddzielnym szwem śluzówkowym ma zarówno zalety, jak i oczywiste wady.

W zależności od częstotliwości erupcji wszystkie szwy jelitowe można podzielić na trzy grupy.

1. Szwy przechodzące przez błonę śluzową (szew Schmidena, szew Alberta). Przecinanie tych szwów jest najczęstszym i stałym zjawiskiem.

2. Szwy, które nie przechodzą przez wszystkie warstwy, ale znajdują się w pobliżu światła narządu wydrążonego (szew Mateshuk i szew Bira). Erupcja tych szwów jest również wyraźna, ale mniej trwała.

3. Szwy, które nie przechodzą przez błonę śluzową i nie wchodzą w bezpośredni kontakt ze światłem jelita (szew Lambert). Nacięcie tych szwów nie jest tak wyraźne w porównaniu z poprzednimi.

Nie można wykluczyć cięcia jakichkolwiek szwów, nawet zewnętrznego rzędu.

Wszelkie szwy jelitowe mogą wybuchnąć.

Ciągłe szwy surowiczo-mięśniowe, przy innych rzeczach równych, wyrzynają się częściej niż szwy węzłowe.

Im bliżej światła jelita znajduje się nić, tym częściej szwy są odrzucane.

Konieczne jest rozróżnienie rodzajów cięcia szwów.

1. Mechaniczne przecinanie nici szwu.

2. Zajęcie szwów w strefie martwicy okrężnej i ich wyrzynanie się wraz z odrzuconymi tkankami martwiczymi.

3. Ząbkowanie szwów w wyniku miejscowej reakcji tkanek otaczających nitkę.

Na charakter gojenia się nacięć w przewodzie pokarmowym duży wpływ mają główne punkty związane bezpośrednio lub pośrednio z techniką szycia:

1. Uraz szwów: im większe uszkodzenie, tym wyraźniejsza miejscowa reakcja zapalna w okolicy zespolenia, tym bardziej niekorzystne warunki do gojenia pierwotnego zamiaru.

2. Ścisły kontakt wszystkich warstw ściany w obszarze szwu jelitowego: przy braku adaptacji jakichkolwiek warstw istnieje mniejsza szansa na całkowite wygojenie rany.

3. Objętość martwiczego podłoża: im bardziej rozległa martwica, tym większa martwica tkanek wzdłuż linii zespolenia.

4. Obecność flory bakteryjnej w świetle przewodu pokarmowego i aseptyczność podczas szycia.

5. Miejscowe zaburzenia naczyniowe związane z uwięzieniem tkanki przez szwy założone na brzegach rany.

Podczas zakładania szwu jelitowego należy stosować:

miazga jelitowa z grubymi nacięciami;

pęseta chirurgiczna;

uchwyty kolczaste ściany wydrążonego organu za pomocą anatomicznych kleszczyków.

Wzdłuż linii szwu jelitowego musi być pełny dopływ krwi. Ponadto należy wziąć pod uwagę cechy strukturalne naczyń krwionośnych zszytych narządów.

Nowoczesne wchłanialne materiały do \u200b\u200bszycia jelitowego

1. Stosowanie nowoczesnych wchłanialnych szwów wyklucza ich erupcję i związane z tym negatywne zjawiska.

2. Szwy wchłanialne mechanicznie utrzymują krawędzie zespolenia przez mniej więcej taki sam czas, jak materiały niewchłanialne.

3. Materiały wchłanialne są lekko higroskopijne i pomagają zapobiegać efektowi „knota”.

Stosowanie ciągłych ściegów jedwabnych, niezależnie od tego, czy są one stosowane jako rząd wewnętrzny czy zewnętrzny, jest niepraktyczne.

Dlatego najważniejszym warunkiem uzyskania optymalnych rezultatów przy założeniu szwu jelitowego jest przestrzeganie biologicznych praw odkładania się tkanek. Zmniejszenie liczby rzędów i użycie trudno dostępnych materiałów do szycia nie powinno być celem samym w sobie.

Pojęcie „szew jelitowy” ma charakter zbiorowy i oznacza usuwanie ran i ubytków przełyku, żołądka i jelit. Nawet podczas wojny krymskiej Nikołaj Iwanowicz Pirogow używał specjalnych szwów do zszywania pustych narządów. Pomogli zachować uszkodzony organ. Z biegiem lat proponowano coraz więcej modyfikacji szwu jelitowego, dyskutowano o zaletach i wadach różnych jego odmian, co wskazuje na wagę i niejednoznaczność tego problemu. Ten obszar jest otwarty na badania i eksperymenty. Być może w najbliższej przyszłości pojawi się osoba, która zaoferuje wyjątkową technikę łączenia tkanek. Będzie to przełom w technice szycia.

Podstawowe wymagania dotyczące szwu jelitowego

W chirurgii istnieje szereg warunków, które musi spełnić szew jelitowy, aby można go było zastosować w operacjach brzucha:

1. Przede wszystkim szczelność. Osiąga się to poprzez dokładne dopasowanie surowiczych powierzchni. Sklejają się ze sobą i mocno zgrzewają, tworząc bliznę. Negatywnym przejawem tej właściwości są zrosty, które mogą utrudniać przejście zawartości jelita.
2. Zdolność do zatrzymania krwawienia przy jednoczesnym utrzymaniu wystarczającej ilości naczyń krwionośnych do zaopatrzenia szwu w krew i umożliwienia mu szybkiego gojenia.
3. Szew musi uwzględniać strukturę ścian przewodu pokarmowego.
4. Wielka siła w całej ranie.
5. Leczenie krawędzi według pierwotnej intencji.
6. Minimalny uraz narządów przewodu). Oznacza to wyeliminowanie skręcających się szwów, użycie, a także ograniczone użycie kleszczy chirurgicznych i zacisków, które mogą uszkodzić ścianę wydrążonego narządu.
7. Zapobieganie martwicy błon.
8. Wyraźne porównanie warstw jelita grubego.
9. Stosowanie materiału wchłanialnego.

Struktura ściany jelita

Z reguły ściana jelita ma tę samą strukturę na całej długości z niewielkimi odchyleniami. Warstwa wewnętrzna to błona śluzowa, która składa się z jednowarstwowego sześciennego nabłonka, na którym w niektórych obszarach znajdują się kosmki dla lepszego wchłaniania. Za błoną śluzową znajduje się luźna warstwa podśluzowa. Potem pojawia się gęsta warstwa mięśniowa. Grubość i umiejscowienie włókien zależy od przekroju jelita. W przełyku mięśnie biegną okrężnie, w jelicie cienkim - podłużnie, aw jelicie grubym włókna mięśniowe ułożone są w postaci szerokich wstęg. Za warstwą mięśniową znajduje się błona surowicza. Jest to cienki film, który pokrywa puste narządy i pozwala im poruszać się względem siebie. Podczas zakładania szwu jelitowego należy wziąć pod uwagę obecność tej warstwy.

Właściwości błony surowiczej

Przydatną w chirurgii właściwością surowiczej (tj. Zewnętrznej) skorupy przewodu pokarmowego jest to, że po dopasowaniu brzegów rany skleja się ona ciasno w ciągu dwunastu godzin, a po dwóch dniach warstwy są już ściśle połączone. Zapewnia to szczelność szwu. Aby uzyskać ten efekt, musisz nakładać szwy wystarczająco często, co najmniej cztery ściegi na centymetr.

Aby zmniejszyć uraz tkanki podczas szycia rany, stosuje się cienkie syntetyczne nici. Z reguły włókna mięśniowe są przyszywane do błony surowiczej, co zapewnia szewowi większą elastyczność, a tym samym zdolność do rozciągania się, gdy przechodzi bryła pokarmu. Wychwytywanie warstwy podśluzówkowej i śluzowej zapewnia dobrą hemostazę i dodatkową siłę. Ale ważne jest, aby pamiętać, że infekcja z wewnętrznej powierzchni cewy jelitowej może rozprzestrzenić się po jamie brzusznej.

Powłoka zewnętrzna i wewnętrzna przewodu pokarmowego

Dla praktycznej działalności chirurga niezwykle ważna jest znajomość zasady przypadku budowy ścian przewodu pokarmowego. W ramach tej teorii rozróżnia się przypadki zewnętrzne i wewnętrzne. Osłona zewnętrzna składa się z błon surowiczych i mięśniowych, a wewnętrzna z błony śluzowej i podśluzowej. Są ruchome względem siebie. W różnych częściach jelita, ich przemieszczenie po uszkodzeniu jest różne. Na przykład na poziomie przełyku pochewka wewnętrzna bardziej się kurczy, a jeśli żołądek jest uszkodzony, to zewnętrzna. W jelicie oba przypadki różnią się równomiernie.

Kiedy chirurg zszywa ścianę przełyku, wstrzykuje igłę ukośnie-bocznie (w bok). Perforacja ściany żołądka zostanie zszyta w przeciwnym, ukośno-środkowym kierunku. są zszywane ściśle prostopadle. Odległość między ściegami musi wynosić co najmniej cztery milimetry. Zmniejszenie kroku doprowadzi do niedokrwienia i martwicy brzegów rany, a wzrost doprowadzi do niepowodzenia i krwawienia.

Szwy krawędziowe i szwy krawędziowe

Szew jelitowy może być mechaniczny lub ręczny. Te z kolei dzielą się na krawędziowe, bliskie krawędzi i łączone. Pierwsze przechodzą przez krawędzie rany, drugie oddalają się od jej krawędzi nie o centymetr, ale połączone łączą dwie poprzednie metody.

Szwy krawędziowe są dostępne w jednej i dwóch skrzynkach. Zależy to od tego, ile muszli jest podłączonych jednocześnie. Szew Beer z węzłami wzdłuż zewnętrznej ściany i szew Mateshuk (z węzłami do wewnątrz) są jednostopniowe, ponieważ wychwytują tylko błonę surowiczą i mięśniową. A trójwarstwowy szew jelitowy Pirogova, z którym zszywa się nie tylko zewnętrzną powłokę, ale także warstwę podśluzówkową, a szew przelotowy Jelly jest dwuskładnikowy.

Z kolei połączenia przelotowe można wykonać zarówno w postaci węzła, jak iw postaci szwu ciągłego. Ten ostatni ma kilka odmian:

Zwinięty;
- materac;
- szew Reverden;
- Szew Schmiden.

Prikraye mają również swoją własną klasyfikację. Wyróżnia się więc szew Lambert, który jest szwem węzłowym z dwoma ściegami. Nakłada się go na obudowę zewnętrzną (surowiczo-mięśniową). Istnieje również ciągły wolumetryczny, sznurkowy, półsztywny, w kształcie litery U i litery Z.

Połączone szwy

Jak sama nazwa wskazuje, połączone szwy łączą elementy krawędziowe i krawędziowe. Przydziel „spersonalizowane” szwy chirurgiczne. Zostały nazwane na cześć lekarzy, którzy po raz pierwszy zastosowali je do operacji brzucha:

1. Szew Cherni to połączenie brzeżnego i brzeżnego szwu surowiczo-mięśniowego.
2. Szew Kirpatovsky'ego jest połączeniem szwu brzeżnego podśluzówkowego i surowiczo-mięśniowego.
3. Szew Albert zawiera dwa bardziej specyficzne szwy: Lambert i Jelly.
4. Szew Tupe zaczyna się jako szew krawędziowy, którego węzły są zawiązane w świetle narządu. Następnie na wierzch zakładany jest szew Lambert.

Klasyfikacja według liczby wierszy

Istnieje również podział szwów nie tylko według autorów, ale także według liczby rzędów nałożonych jeden na drugi. Ściana jelita ma pewien margines bezpieczeństwa, dlatego mechanizm zamykania rany został zaprojektowany w taki sposób, aby zapobiec wyrzynaniu się tkanek.

Szwy jednorzędowe są trudne do wykonania, wymaga to szczególnej precyzji techniki chirurgicznej, umiejętności pracy z mikroskopem operacyjnym i cienkich atraumatycznych igieł. Nie każda sala operacyjna posiada taki sprzęt i nie każdy chirurg sobie z tym poradzi. Najczęściej używane szwy dwurzędowe. Dobrze stabilizują brzegi rany i są złotym standardem w chirurgii jamy brzusznej.

Rzadko stosuje się szwy chirurgiczne wielorzędowe. Głównie ze względu na to, że ściana narządu jelita cienkiego jest cienka i delikatna, przez którą będzie się przecinała duża liczba nitek. Z reguły zakładanie szwów wielorzędowych kończy się na przykład wycięciem wyrostka robaczkowego. Chirurg najpierw zakłada podwiązanie u podstawy wyrostka robaczkowego. To jest pierwszy, szew wewnętrzny... Następnie przez błonę surowiczą i mięśniową przechodzi szew kapciuchowy. Jest dokręcany i zamykany od góry w kształcie litery Z, który mocuje kikut jelita i zapewnia hemostazę.

Porównanie szwów jelitowych

Aby wiedzieć, w jakiej sytuacji warto zastosować dany szew, trzeba poznać jego mocne i słabe strony. Rozważmy je bardziej szczegółowo.

1. Szew surowiczo-szary Lambert, z całą swoją lekkością i wszechstronnością, ma szereg wad. Mianowicie: nie zapewnia niezbędnej hemostazy; raczej kruchy; nie porównuje błon śluzowych i podśluzowych. Dlatego należy go używać w połączeniu z innymi szwami.

2. Szwy brzeżne jedno- i dwurzędowe są wystarczająco mocne, zapewniają pełne dopasowanie wszystkich warstw tkanek, stwarzają optymalne warunki gojenia tkanek, nie zwężając światła narządu, a także wykluczają pojawienie się szerokiej blizny. Ale mają też wady. Szew jest przepuszczalny dla mikroflory jelitowej. Higroskopijność prowadzi do zakażenia otaczających tkanek.

3. Szwy surowiczo-mięśniowo-podśluzówkowe charakteryzują się znaczną wytrzymałością mechaniczną, spełniają zasady budowy osłonki ściany jelita, zapewniają pełną hemostazę i zapobiegają zwężeniu światła narządu wydrążonego. To był taki szew, który kiedyś zasugerował Nikołaj Iwanowicz Pirogow. Ale w swojej odmianie był jednorzędowy. Ta modyfikacja ma również negatywne cechy:
- sztywna linia łączenia tkanek;
- zwiększenie wielkości blizny z powodu obrzęku i zapalenia.

4. Szwy łączone są niezawodne, łatwe do wykonania, hemostatyczne, hermetycznie uszczelnione i trwałe. Ale nawet tak pozornie doskonały szew ma swoje wady:
- zapalenie wzdłuż linii łączenia tkanek;
- powolne gojenie;
- powstawanie martwicy;
- duże prawdopodobieństwo zrostów;
- zakażenie włókien podczas przechodzenia przez błonę śluzową.

5. Szwy trójrzędowe stosuje się głównie do zszycia ubytków jelita grubego. Są mocne i zapewniają dobre dopasowanie krawędzi rany. Zmniejsza to ryzyko zapalenia i martwicy. Wady tej metody obejmują:
- zakażenie nici z powodu zszycia dwóch skrzynek jednocześnie;
- spowolnienie regeneracji tkanki w miejscu rany;
- wysokie prawdopodobieństwo pojawienia się zrostów, aw rezultacie niedrożności;
- niedokrwienie tkanki w miejscu szwu.

Można powiedzieć, że każda technika szycia ran narządów wewnętrznych ma swoje zalety i wady. Chirurg musi skupić się na końcowym efekcie swojej pracy - co dokładnie chce osiągnąć dzięki tej operacji. Oczywiście pozytywny efekt powinien zawsze przeważać nad negatywnym, ale tego ostatniego nie można całkowicie zneutralizować.

Cięcie szwów

Konwencjonalnie wszystkie szwy można podzielić na trzy grupy: te, które są prawie zawsze przecinane, rzadko przecinane i praktycznie nie przecinają. Pierwsza grupa obejmuje szew Schmidena i szew Alberta. Przechodzą przez błonę śluzową, która jest łatwo zraniona. Druga grupa obejmuje szwy zlokalizowane w pobliżu światła narządu. To są szew Mateshuka i szew Bira. Trzecia grupa obejmuje szwy, które nie mają kontaktu ze światłem jelita. Na przykład Lambert.

Nie można całkowicie wykluczyć możliwości przecięcia szwu, nawet jeśli jest on nakładany tylko na błonę surowiczą. W równych warunkach szew ciągły jest bardziej podatny na przecięcie niż szew węzłowy. To prawdopodobieństwo wzrośnie, jeśli nić przejdzie blisko światła narządu.

Rozróżnić mechaniczne wyrzynanie nici, odrzucenie szwu wraz z nekrotycznymi masami oraz wyrzynanie się w wyniku miejscowej reakcji uszkodzonych tkanek.

Nowoczesne materiały wchłanialne

Zdecydowanie najwygodniejszym materiałem, z którego można wykonać szew jelitowy, są wchłanialne nici syntetyczne. Pozwalają na wystarczająco długie połączenie brzegów rany i nie pozostawiają ciał obcych w ciele pacjenta. Szczególną uwagę zwraca się na mechanizm usuwania nici z korpusu. Włókna naturalne są atakowane przez enzymy tkankowe, a włókna syntetyczne są rozkładane w wyniku hydrolizy. Ponieważ hydroliza w mniejszym stopniu niszczy tkanki ciała, lepiej jest używać sztucznych materiałów.

Dodatkowo zastosowanie materiałów syntetycznych pozwala uzyskać mocny szew wewnętrzny. Nie przecinają tkaniny, dlatego wykluczone są również wszelkie kłopoty z tym związane. Kolejną pozytywną cechą sztucznych materiałów jest to, że nie wchłaniają wody. Oznacza to, że szew nie ulegnie deformacji, a flora jelitowa może również nie przedostać się ze światła narządu na jego zewnętrzną powierzchnię.

Wybierając szew i materiał, który posłuży do zszycia rany, chirurg powinien skupić się na przestrzeganiu praw biologicznych zapewniających fuzję tkanek. Dążenie do ujednolicenia procesu, zmniejszenia liczby wierszy lub korzystania z nieprzetestowanych wątków nie powinno być celem. Przede wszystkim ważne jest bezpieczeństwo pacjenta, jego wygoda, skrócenie czasu rekonwalescencji pooperacyjnej i odczuwanie bólu.