Ramy prawne Federacji Rosyjskiej. Formularze rejestracyjne dokumentacji gruźlicy Formularz rejestracyjny 089 u

PROJEKT

ZAKŁAD ZDROWIA PUBLICZNEGO

ZAMÓWIENIE

„____” ___________ 2013 nr _____

Kemerowo

„W sprawie procedury wysyłania zwłok osób zmarłych

z powodu gruźlicy lub podejrzenia gruźlicy

patologiczne lub kryminalistyczne

badania i kontrola rejestracji medycznej

akty zgonu na gruźlicę.”

W celu usprawnienia kierowania zwłok osób zmarłych na gruźlicę lub podejrzanych o gruźlicę do badań patologicznych lub kryminalistycznych, a także w celu zwiększenia wiarygodności wskaźnika umieralności na gruźlicę, należy zwiększyć odpowiedzialność i poziom wiedzy lekarzy, jak również wynik kolegialnego przeglądu każdego przypadku śmierci z powodu gruźlicy i analizy przyczyn śmierci; na podstawie zarządzenia Ministra Zdrowia Federacji Rosyjskiej nr 000 z dnia 01.01.2001r. „W sprawie poprawy działań przeciwgruźliczych w Federacji Rosyjskiej”, zarządzenie nr 000 z dnia 01.01.2001. Ministerstwo Zdrowia ZSRR „Po zatwierdzeniu Instrukcji przeprowadzania kryminalistycznych badań lekarskich, Regulaminu Biura Medycyny Sądowej i innych przepisów dotyczących kryminalistycznych badań lekarskich”, Ustawa Federalna nr 73 z 01.01.2001 „O państwowej kryminalistyce Działalność ekspercka w Federacji Rosyjskiej” i zarządzenie nr 000 z dnia 01.01.2001 r. Ministerstwo Zdrowia Federacji Rosyjskiej „W sprawie udoskonalenia dokumentacji medycznej stwierdzającej przypadki śmierci w związku z przejściem na ICD-X”

ZAMAWIAM:

Zatwierdzić procedurę wysyłania pacjentów zmarłych na gruźlicę na sekcję zwłok (załącznik nr 1).

1. Zatwierdzić tryb wydawania zaświadczeń lekarskich o zgonie z rozpoznaniem gruźlicy (załącznik nr 2).

2. Zatwierdza tryb rejestrowania zgonów z powodu gruźlicy nieznanych służbie przeciwgruźliczej (załącznik nr 3).

3. Zatwierdzać skład i regulamin pracy komisji eksperckich rozpatrujących przypadki zgonów na gruźlicę

(Załącznik nr 4).

4. Zatwierdza wykaz terytoriów załączonych, które przesyłają komisjom eksperckim materiały do ​​rozpatrzenia spraw śmiertelnych (załącznik nr 5).

2 podwójny kod zgodnie z ICD-10

ZAMÓWIENIE
z dnia 13 sierpnia 2003 N 410

O ZATWIERDZENIU FORMULARZA KSIĘGOWEGO N 089/U-TUB „ZGŁOSZENIE PACJENTA PO PIERWSZYM RAZ W ŻYCIU Z POSTANOWIONĄ ROZPOZNANIEM AKTYWNEJ GRUŹLICY Z NAWROTEM GRUŹLICY”

Zgodnie z Dekretem Rządu Federacji Rosyjskiej z dnia 25 grudnia 2001 r. N 892 „W sprawie wprowadzenia w życie ustawy federalnej o zapobieganiu rozprzestrzenianiu się gruźlicy w Federacji Rosyjskiej” oraz w celu usprawnienia rejestrowania zachorowań na czynną gruźlicę i zwiększenie efektywności działania instytucji zapewniających opiekę przeciwgruźliczą zarządzam:

1. Zatwierdzić formularz rejestracyjny N 089/u-tub „Zgłoszenie pacjenta, u którego po raz pierwszy w życiu rozpoznano czynną gruźlicę, z nawrotem gruźlicy” (załącznik).

2. Formularz rejestracyjny N 089/u-tub „Zgłoszenie pacjenta, u którego po raz pierwszy w życiu zdiagnozowano czynną gruźlicę z nawrotem gruźlicy” zacznie obowiązywać od 1 października 2003 roku.

3. Powierzyć kontrolę nad realizacją niniejszego zarządzenia wiceministrowi R. A. Khalfinowi.

Minister
Yu.L. SZEWCZENKO

		Kod formularza OKUD
		Kod instytucji zgodnie z OKPO
Ministerstwo Zdrowia Federacja Rosyjska		Dokumentacja medyczna
		Formularz N 089/u-tub
		Zatwierdzony przez rosyjskie Ministerstwo Zdrowia
Nazwa instytucji		z dnia 13.08.2003 N 410
OGŁOSZENIE
o pacjencie ze świeżo rozpoznaną gruźlicą - 1, z nawrotem gruźlicy - 2

1. Nazwisko, imię, patronimika
2. Płeć: m 1 [_], f 2 [_]
3. Zawód		4. Data urodzenia [__].[__].[____]
5.Adres faktycznego zamieszkania pacjenta:			zaludniony
ustęp		obszar		Ulica
	dom		budynek
6. Mieszkaniec: miasto 1 [_], wieś 2 [_]
7. Przynależność społeczno-zawodowa: pracownik 1 [_], pracownik 2 [_], student 3 [_], niepełnosprawny 4 [_],
przedszkolak uczęszczający do przedszkola 5 [_], przedszkolak niezorganizowany 6 [_], emeryt 7 [_],
niepracujący w wieku produkcyjnym 8 [_], bezrobotny 9 [_]
8. Kategoria ludności: mieszkaniec tego terytorium 1 [_], mieszkaniec innego terytorium 2 [_], imigrant<1> 3 [_],
osoba skazana (UIN) 4 [_], osoba objęta dochodzeniem (areszt śledczy) 5 [_], osoba bezdomna 6 [_], inny wydział (określ jaki) 7
	, cudzoziemiec 8 [_], przebywa w zakładzie ubezpieczeń społecznych 9 [_]
9. Przynależność do zadeklarowanych grup: nie [_], tak [_]
10. Daty poprzedniego badania rocznego: do 1 roku - 1 [_], 1-2 lata - 2 [_], 3-5 lat - 3 [_], powyżej 5 lat - 4 [_]
11. Miejsce stwierdzenia choroby: przychodnia 1 [_], szpital niegruźliczy 2 [_], zakład ubezpieczeń społecznych 3 [_],
placówka przeciwgruźlicza 4 [_], placówka innego oddziału (podać jaki) – 5,
12. Data pierwszego wezwania o pomoc medyczną: [__].[__].[____]
13. Data rejestracji w zakładzie przeciwgruźliczym: [__].[__].[____]
14. Okoliczności wykrycia choroby (sposoby wykrycia): złożenie reklamacji -1 [_], aktywne wykrycie - 2 [_],
wykrycie pośmiertne - 3 [_]
15. Z grup obserwowanych w zakładach gruźliczych wyodrębniono: „0” -1 [_], „III” -2 [_], „IV” – 3 [_], „IIIA” (dziecko) -4 [_],
„VIA” - 5 [_], „VIB” -6 [_], „VIB” - 7 [_].
16. Metoda detekcji: mikroskopia Ziehl-Neelsena -1 [_], mikroskopia fluorescencyjna - 2 [_], hodowla - 3 [_], fluorografia - 4 [_],
radiografia – 5 [_], diagnostyka tuberkulinowa – 6 [_], histologia – 7 [_], inne (określ które) – 8 [_]
17. Diagnoza
			Kod ICD-10<*>
(gruźlica płuc – 1 [_], gruźlica opłucnej, górnych dróg oddechowych, tchawicy i oskrzeli, górnych dróg oddechowych – 2 [_], gruźlica pozapłucna – 3 [_])
18. Obecność rozkładu: nie - 1 [_], tak - 2 [_]		19. Potwierdzenie. wydalanie bakterii: nie - 1 [_], tak - 2 [_]
	19.1. Metoda potwierdzenia izolacji bakterii:
	Mikroskopia Ziehl-Neelsena - 1 [_], mikroskopia fluorescencyjna - 2 [_], hodowla - 3 [_]
20. Choroby współistniejące: nie -1 [_]; cukrzyca - 2 [_]; HNZL - 3 [_]; nadciśnienie. choroba, choroba niedokrwienna serca -4 [_];
wrzody choroba żołądka i 12 palców jelita - 5 [_]; choroba psychiczna 6 [_]; choroba onkologiczna - 7 [_];
inne (określ jakie) - 8 [_]
20.1. Zarejestrowany w poradni leczenia uzależnień: nr - 1 [_],			tak - 2 [_] (przewlekły alkoholizm, narkomania)
			Podkreśl wszystko, co ma zastosowanie
21. Data potwierdzenia rozpoznania gruźlicy przez CVCC [__].[__].[____]
PEŁNE IMIĘ I NAZWISKO. lekarz		Data wypełnienia zawiadomienia [__].[__].[____]
Podpis i pieczątka lekarza

<1>do imigrantów zaliczają się osoby zarejestrowane w służbie migracyjnej

2. Zawiadomienie wypełnia lekarz dla każdego pacjenta w miejscu diagnozy w przypadku nowo zdiagnozowanej choroby lub nawrotu choroby.

3. Zawiadomienie sporządza się w każdej organizacji medycznej, niezależnie od podległości wydziałowej.

4. Zawiadomienie o zidentyfikowanym pacjencie przesyłane jest do terytorialnego organu państwowego nadzoru sanitarno-epidemiologicznego. Duplikat zawiadomienia przesyłany jest do terenowej przychodni przeciwgruźliczej właściwej dla miejsca faktycznego zamieszkania pacjenta.

5. Zgodnie z „Instrukcją rejestracji i rozliczania nowo zdiagnozowanych pacjentów z aktywną gruźlicą oraz procedurą sporządzania formularza sprawozdawczego N 8”, zatwierdzoną przez Państwowy Komitet Statystyczny Rosji w dniu 29 czerwca 1999 r., N 49 i Ministerstwo ds. Zdrowie Rosji 10 listopada 2000 r., N 01-23/6-14, Zawiadomienie wysyłane jest do określonych instytucji w ciągu 3 dni od rozpoznania aktywnej gruźlicy.

6. Jeżeli u pacjenta występują dwie lokalizacje gruźlicy (gruźlica płuc i gruźlica stawu kolanowego), wskazane są obie lokalizacje. Pierwsze miejsce zajmuje poważniejsza porażka.

Ważny Redakcja z 13.08.2003

Nazwa dokumentu	ROZPORZĄDZENIE Ministra Zdrowia Federacji Rosyjskiej z dnia 13 sierpnia 2003 r. N 410 „W SPRAWIE ZATWIERDZENIA FORMULARZA REJESTRU N 089/U-TUB „ZGŁOSZENIE PACJENTA Z ROZPOZNANIEM CZYNNEJ GRUŹLI PO PIERWSZYM W ŻYCIU Z NAWROTEM GRUŹLICY”
Typ dokumentu	zamówienie, instrukcja
Organ przyjmujący	Ministerstwo Zdrowia Federacji Rosyjskiej
Numer dokumentu	410
Data przyjęcia	01.01.1970
Data rewizji	13.08.2003
Data rejestracji w Ministerstwie Sprawiedliwości	01.01.1970
Status	ważny
Opublikowanie	W momencie umieszczenia w bazie dokument nie był publikowany
Nawigator	Notatki

ROZPORZĄDZENIE Ministra Zdrowia Federacji Rosyjskiej z dnia 13 sierpnia 2003 r. N 410 „W SPRAWIE ZATWIERDZENIA FORMULARZA REJESTRU N 089/U-TUB „ZGŁOSZENIE PACJENTA Z ROZPOZNANIEM CZYNNEJ GRUŹLI PO PIERWSZYM W ŻYCIU Z NAWROTEM GRUŹLICY”

Odwrotna strona

INSTRUKCJA WYPEŁNIANIA FORMULARZA KSIĘGOWEGO N 089/U-TUBE

1. Obywatele Federacji Rosyjskiej, cudzoziemcy i bezpaństwowcy podlegają rejestracji i rejestracji, jeżeli zdiagnozowano u nich aktywną postać gruźlicy o dowolnej lokalizacji lub nawrót gruźlicy.

2. Zawiadomienie wypełnia lekarz dla każdego pacjenta w miejscu diagnozy w przypadku nowo zdiagnozowanej choroby lub nawrotu choroby.

3. Zawiadomienie sporządza się w każdej organizacji medycznej, niezależnie od podległości wydziałowej.

4. Zawiadomienie o zidentyfikowanym pacjencie przesyłane jest do terytorialnego organu państwowego nadzoru sanitarno-epidemiologicznego. Duplikat zawiadomienia przesyłany jest do terenowej przychodni przeciwgruźliczej właściwej dla miejsca faktycznego zamieszkania pacjenta.

5. Zgodnie z „Instrukcją rejestracji i rozliczania nowo zdiagnozowanych pacjentów z aktywną gruźlicą oraz procedurą sporządzania formularza sprawozdawczego N 8”, zatwierdzoną przez Państwowy Komitet Statystyczny Rosji w dniu 29 czerwca 1999 r., N 49 i Ministerstwo ds. Zdrowie Rosji 10 listopada 2000 r., N 01-23/6-14, Powiadomienie jest wysyłane do określonych instytucji w ciągu 3 dni od postawienia diagnozy aktywnej gruźlicy.

6. Jeżeli u pacjenta występują dwie lokalizacje gruźlicy (gruźlica płuc i gruźlica stawu kolanowego), wskazane są obie lokalizacje. Pierwsze miejsce zajmuje poważniejsza porażka.

Na stronie internetowej Zakonbase prezentowane jest ROZPORZĄDZENIE Ministra Zdrowia Federacji Rosyjskiej z dnia 13.08.2003 N 410 „W SPRAWIE ZATWIERDZENIA FORMULARZA KSIĘGOWEGO N 089/U-TUB” ZGŁOSZENIE PACJENTA Z ROZPOZNANIEM CZYNNEJ GRUŹLI PO PIERWSZYM W ROKU ŻYCIE Z NAWROTEM GRUŹLICY” w najnowszym wydaniu. Spełnienie wszystkich wymagań prawnych jest proste, jeśli przeczytasz odpowiednie sekcje, rozdziały i artykuły tego dokumentu na rok 2014. Aby znaleźć niezbędne akty prawne na interesujący cię temat, powinieneś skorzystać wygodna nawigacja lub zaawansowane wyszukiwanie.

Na stronie internetowej Zakonbase znajdziecie Państwo ROZPORZĄDZENIE Ministra Zdrowia Federacji Rosyjskiej z dnia 13.08.2003 N 410 „W SPRAWIE ZATWIERDZENIA FORMULARZA KSIĘGOWEGO N 089/U-TUB „POWIADOMIENIE PACJENTA Z ROZPOZNANIEM AKTYWNEJ GRUŹLICY DLA PIERWSZY RAZ W ŻYCIU, Z NAWROTEM GRUŹLICY” w wersji świeżej i pełnej, w której dokonano wszelkich zmian i poprawek. Gwarantuje to aktualność i rzetelność informacji.

Jednocześnie można pobrać ZARZĄDZENIE Ministra Zdrowia Federacji Rosyjskiej z dnia 13 sierpnia 2003 r. N 410 „W SPRAWIE ZATWIERDZENIA FORMULARZA KSIĘGOWEGO N 089/U-TUB „ZGŁOSZENIE PACJENTA Z ROZPOZNANIEM AKTYWNEJ GRUŹLICY DLA PIERWSZY RAZ W ŻYCIU, Z NAWROTEM GRUŹLICY” całkowicie bezpłatnie, zarówno w całości, jak i w poszczególnych działach rozdziałów.

Otwórz dokument w galerii:

Tekst dokumentu:

Zatwierdzony zarządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 9 października 2006 r. N 759

Formularz N 089-1/у __________________________________________ (nazwa organizacji opieki zdrowotnej)

1. Nazwisko, imię, patronimika _______________________

2. Data urodzenia (dzień, miesiąc, rok) __________________________

3. Płeć (właściwe podkreślenie): mężczyzna; Kobieta

4. Adres domowy (wg rejestracji): region ________ miasto _______ powiat _______ wieś ________ nas. punkt ________ ulica, dom __________ budynek ___________ mieszkanie _____________

5. Mieszkaniec miasta, mieszkaniec wsi (właściwe podkreśl)

6. Miejsce faktycznego zamieszkania pacjenta ______________________

7. Aktywność zawodowa (w razie potrzeby podkreślić): praca; bezrobotny (student, rencista, osoba niepełnosprawna z grupy ___ z powodu: choroby ogólnej, wypadku przy pracy, choroby zawodowej, niepełnosprawności od dzieciństwa, osoba niepełnosprawna Wielkiej Wojny Ojczyźnianej, osoba niepełnosprawna z powodu wypadku w elektrowni jądrowej w Czarnobylu; bezrobotny; zarejestrowany w urzędzie pracy).

8. Miejsce pracy ________________________________________________

9. Należy do grupy (podkreśl, co konieczne, uzupełnij, czego brakuje): pracownicy organizacji opieki zdrowotnej; pracownicy instytucji oświatowych, instytucji zdrowotnych i sportowych, pracownicy przedsiębiorstw branży spożywczej; pracownicy przedsiębiorstw cateringu publicznego i handlu żywnością, pracownicy przedsiębiorstw świadczących usługi sanitarne i higieniczne dla ludności (łaźniarze, pracownicy pryszniców, manicurzyści i inni _____________________________), pracownicy basenów, pracownicy gospodarstw mlecznych i kompleksów hodowlanych, rolnicy zajmujący się produkcją produktów mlecznych, personel hoteli i domów studenckich, konduktorzy samochodów osobowych, pracownicy aptek i przedsiębiorstw farmaceutycznych, pracownicy przedsiębiorstw produkujących żywność dla niemowląt i artykuły gospodarstwa domowego dla dzieci, pracownicy przedsiębiorstw produkujących i sprzedających żywność dla niemowląt, opakowania do niej i artykułów dziecięcych, załogę na statki floty rzecznej, pracownicy zakładów wodociągowych, obsługujący sieci wodociągowe.

10. Należy do grupy ryzyka (właściwe podkreślenie): kontakt z chorym na gruźlicę w domu lub w pracy; wysiękowe zapalenie opłucnej (do roku); przewlekłe nieswoiste choroby płuc, w tym pylica płuc; przewlekły alkoholizm;

Odwrotna strona

uzależnienie; choroba umysłowa; wrzód trawienny żołądka i dwunastnicy, w tym przypadki interwencji chirurgicznych w przypadku tych chorób; cukrzyca; przewlekłe choroby układu moczowo-płciowego; przewlekłe choroby układu mięśniowo-szkieletowego; zakażenie wirusem HIV, AIDS; choroby krwi; długotrwałe stosowanie hormonów kortykosteroidowych i leków cytostatycznych; choroby onkologiczne; osteoporoza o dowolnej etiologii; urazy kości i stawów; w płucach występują zmiany pogruźlicze.

11. Przybył z zakładów pracy poprawczej (rok, w którym przybył) _______________________________________

12. Rok poprzedniego badania fluorograficznego RTG (wg fluorokartów) ____________________________________________

Wynik badania fluorograficznego rentgenowskiego _____________

13. Data rozpoznania choroby (dzień, miesiąc, rok) ____________

14. Data wykrycia nawrotu ______________, wykrycia nawrotu (właściwe podkreślenie): z III grupy rejestracji przychodni, spośród osób skreślonych z rejestracji przychodni na gruźlicę, należy podać rok wykreślenia z rejestracji przychodni na gruźlicę ________

15. Organizacja opieki zdrowotnej, która zidentyfikowała pacjenta ___________

16. Chorobę wykryto (właściwe podkreślenia): podczas badania rutynowego; szukając pomocy lekarskiej w przypadku chorób układu oddechowego.

17. Forma, faza i lokalizacja procesu gruźliczego _________

____________________________________________________________________

18. Diagnoza została zweryfikowana (w razie potrzeby podkreślić i dodać, jeśli to konieczne):

Dane z badania rentgenowskiego; dane bakterioskopowe;

dane posiewu w kierunku Mycobacterium tuberculosis (materiał ______, data pobrania materiału (dzień, miesiąc, rok) _________, data uzyskania wyniku posiewu materiału w kierunku Mycobacterium tuberculosis (dzień, miesiąc, rok)) _________;

dane z badania histologicznego (właściwe podkreślenie): uzyskane podczas operacji; uzyskane podczas nakłucia; uzyskany z badania endoskopowego.

19. Data sporządzenia zawiadomienia (dzień, miesiąc, rok) ____________ Nazwisko, imię, patronimik lekarza, który sporządził zawiadomienie _______________

Załączniki do dokumentu:

• (Adobe Reader)

Jakie inne dokumenty istnieją:

Co jeszcze pobrać na temat „Opieka zdrowotna”:

• 
  Pożyczanie pieniędzy jest zjawiskiem dość charakterystycznym i powszechnym we współczesnym społeczeństwie. Z prawnego punktu widzenia poprawne byłoby udzielenie pożyczki z późniejszą udokumentowaną spłatą środków. W tym celu strony sporządzają i podpisują umowę pożyczki.
• 
  Nie jest tajemnicą, że prawnie kompetentne podejście do sporządzenia umowy lub kontraktu jest gwarancją powodzenia transakcji, jej przejrzystości i bezpieczeństwa dla kontrahentów. Stosunki prawne w zakresie zatrudnienia nie są wyjątkiem.
• 
  W toku działalności wielu firm najczęściej wykorzystywana jest umowa dostawy. Wydawać by się mogło, że ten prosty w swej istocie dokument powinien być absolutnie jasny i jednoznaczny.

Ministerstwo Zdrowia Federacji Rosyjskiej

z dnia 13.08.2003 N 410

Ministerstwo Zdrowia Federacji Rosyjskiej ____________________________ Kod formularza według OKUD _____________________ nazwa instytucji Kod instytucji zgodnie z OKPO ___________________ Dokumentacja medyczna Formularz N 089/u-tub Zatwierdzony zarządzeniem Ministra Zdrowia Federacji Rosyjskiej z dnia 13 sierpnia 2003 r. N 410 Powiadomienie o pacjencie, u którego po raz pierwszy w życiu zdiagnozowano gruźlicę – 1, s nawrót gruźlicy - 2 1. Nazwisko, imię, patronimika ________________________________________________ 2. Płeć: mężczyzna. - 1, kobieta - 2 3. Data urodzenia: ____.____.___________ 4. Miejsce pracy, stanowisko _______________________________________________ 5. Adres faktycznego zamieszkania pacjenta: miejscowość _____________ dzielnica ______ ulica ______ dom ______ budynek _______ m.kw. ____ 6. Mieszkaniec: miasta - 1, wieś - 2 7. Przynależność społeczna i zawodowa: robotnik -1; pracownik - 2; uczeń - 3; niepełnosprawny - 4; przedszkolak uczęszczający do przedszkola – 5; zdezorganizowany przedszkolak – 6; emeryt – 7 lat; bezrobotny w wieku produkcyjnym – 8 lat; bezrobotny – 9. 8. Kategoria ludności: mieszkaniec danego terytorium – 1, mieszkaniec innego terytorium Federacji Rosyjskiej – 2, imigrant – 3, skazany (UIN) – 5. osoba objęta dochodzeniem (areszt śledczy) – 6, bezdomny – 7, inny wydział (należy wskazać jaki) – 7, cudzoziemiec – 8, przebywa w zakładzie ubezpieczeń społecznych – 9 9. Przynależność do wyznaczonych grup: nie – 1 , tak - 2 10. Terminy poprzednich badań FG: do 1 roku - 2, 1-2 lata - 2, 3-5 lat - 3, powyżej 5 lat - 4 11. Miejsce wykrycia: przychodnia - 1, nie- szpital gruźliczy – 2, zakład ubezpieczeń społecznych – 3, zakład przeciwgruźliczy – 4, zakład innego oddziału (określ jaki) – 5 ______ 12. Data pierwszego wezwania o pomoc medyczną: __.__. ____ 13. Data rejestracji w zakładzie przeciwgruźliczym.__.__.____ 14. Okoliczności wykrycia choroby (sposoby wykrycia): złożenie reklamacji - 1, aktywne wykrycie - 2, wykrycie pośmiertne - 3 15 Identyfikowane z obserwowanymi w grupach obiektów TB: „0” – 1, „III” – 2, „IV” – 3, „IIIA” (dziecko) – 4, „VIA” – 5, „VIB” – 6, „ VIB” – 7 16. Metoda detekcji: mikroskopia Ziehl-Neelsena – 1, mikroskopia fluorescencyjna – 2, hodowla – 3, fluorografia – 4, radiografia – 5, diagnostyka tuberkulinowa – 6, histologia – 7, inne (określ jakie) – 8 ________ 17. Rozpoznanie ____________________________________________________________ _________________________________________ kod wg ICD-10*** _______________ (gruźlica płuc - 1, gruźlica opłucnej, górnych dróg oddechowych, tchawicy i oskrzeli, gruźlica śródpłucna płuc - 2, gruźlica pozapłucna - 3) 18. Obecność próchnicy : nie - 1, tak - 2. 19. Potwierdzenie wydalenia bakterii: nie - 1, tak - 2 19.1. Metoda potwierdzenia izolacji bakterii: mikroskopia Ziehl-Neelsena – 1, mikroskopia fluorescencyjna – 2, hodowla – 3 20. Choroby współistniejące: brak – 1; cukrzyca - 2; HNZL - 3; nadciśnienie, choroba niedokrwienna serca – 4; wrzód trawienny żołądka i dwunastnicy - 5; choroba psychiczna - 6; rak - 7; inne (określ jakie) - 8 ____ 20. 1. Zarejestrowany w poradni leczenia uzależnień: nie - 1, tak - 2 (przewlekły alkoholizm, narkomania) (właściwe podkreślenia) 21. Data potwierdzenia rozpoznania gruźlicy w Centralnym Ośrodku Szczepień __.__.____ Imię i nazwisko . lekarz ________________________ Data wypełnienia zawiadomienia __.__.____ ________________________________ * Do imigrantów zaliczają się osoby zarejestrowane w służbie migracyjnej. ** Numeracja zgodna z oryginałem – przyp. red. *** Podwójny kod zgodnie z ICD-10.

Odwrotna strona

Instrukcja wypełnienia formularza rejestracyjnego N 089/u-tub

1. Obywatele Federacji Rosyjskiej, cudzoziemcy i bezpaństwowcy podlegają rejestracji i rejestracji, jeżeli zdiagnozowano u nich aktywną postać gruźlicy o dowolnej lokalizacji lub nawrót gruźlicy.

2. Zawiadomienie wypełnia lekarz dla każdego pacjenta w miejscu diagnozy w przypadku nowo zdiagnozowanej choroby lub nawrotu choroby.

3. Zawiadomienie sporządza się w każdej organizacji medycznej, niezależnie od podległości wydziałowej.