Anatomia topografică a diafragmei umane. Diafragmă: structură și funcție

Diafragma, diafragma, reprezintă un mușchi scuamoasă, m. phrenicus, în formă de cupolă curbată, acoperită deasupra și dedesubtul cu fascia și membranele seroase. Fibrele sale musculare, începând în jurul întregii circumferințe a diafragmei inferioare a pieptului, trec distensia tendonului ocupând mijlocul diafragmei, centrum tendineum... La locul de origine a fibrelor din secțiunea musculară a obstrucției abdominale se disting părțile lombare, costale și sternale.

Partea lombară, pars lumbalis, este format din două părți (picioare) - dreapta și stânga, crus dextrum et sinistrum.

Ambele picioare ale diafragmei lasă între ele și coloana vertebrală un gol triunghiular, hiatus abrticus, prin care trece aorta cu cel întins în spatele ei ductus toracic... Marginea acestui orificiu este mărginită de o bandă de tendon, astfel încât contracția diafragmei nu se reflectă în lumenul aortei. Ridicându-se, picioarele diafragmei se converg între ele în fața deschiderii aortice și apoi se îndepărtează oarecum spre stânga și în sus de ea, formând o gaură, esofag hiatus, prin care trece esofagul și însoțirea ambelor nn. Vagi.
Hiatus esofagul este mărginit de mănunchiuri musculare care joacă rolul unei pulpe care reglează mișcarea alimentelor. Între fasciculele musculare ale fiecăruia dintre picioarele diafragmei, se formează goluri prin care nn trec. splanchnici, v. azygos (stânga v. hemiazygos) și trunchiul simpatic.

Partea costală, pars costalis,pornind de la cartilajul coastelor VII-XII, urcă spre centrul tendonului.

Sternum, pars sternalis, pleacă de la suprafața posterioară a procesului xifoid al sternului spre centrul tendonului. Între pars sternalis și pars costalis există o fanta triunghiulară pereche lângă stern, sternocostal trigonicprin care pătrunde capătul inferior A. thoracica interna (a. epigastrica superioară).

O altă pereche de fante mari, lombocostal de trigon, este între pars costalis și pars lumbalis... Acest decalaj, corespunzător comunicării dintre piept și cavitatea abdominală existentă în viața embrionară, este acoperit de sus de pleură și endothoracica fascia, si sub - fascia subperitonealis, țesut retroperitoneal și peritoneu. Prin așa-numita hernie diafragmatică poate trece prin ea.

Oarecum posterior și în dreapta liniei medii din centrul tendonului este o deschidere cvadrangulară, foramen vena cavae, prin care trece vena cava inferioară. După cum este indicat, diafragma are o formă de cupolă, dar înălțimea cupolei este asimetrică pe ambele părți: partea dreaptă, susținută de jos de un ficat voluminos, este mai mare decât cea stângă.

Funcţie. Diafragma se contractă prin inhalare, cupola se abate și coboară. Datorită coborârii diafragmei, se obține o creștere a cavității toracice în direcția verticală, care are loc în timpul inhalării. (Inn. CIII-V N. phrenicus, VII-XII nn. Intercostales, plexus solaris.)

1. Diafragmă: structură, părți, deschideri, alimentare cu sânge și inervație. Puncte slabe

2. Inima (topografie, proiecție pe peretele valvei anterioare, artere coronare)

3. Aparat auxiliar pentru ochi (caracteristici structurale, funcții). Inervarea glandei lamelare

1. Diafragmă: structură, părți, deschideri, alimentare cu sânge și inervație. Puncte slabe. Diafragmă - un mușchi larg nepereche, care separă pieptul și cavitățile abdominale, care servește la extinderea plămânilor. În mod convențional, granița sa poate fi trasată de-a lungul marginii inferioare a marginilor. Este format dintr-un sistem de mușchi striați, care, se pare, sunt derivați ai sistemului muscular rectus abdominis. Este specific numai mamiferelor. În diafragmă se disting părțile lombare, costale și sternale. Între părțile lombare și cele costale există triunghiuri lombare-costale, între costală și stern - sterno-costală, aceste formațiuni sunt locul de apariție a herniilor diafragmatice. Partea lombară a diafragmei (pars lumbalis diaphragmatis) începe pe suprafața frontală a corpurilor vertebrale lombare. Partea costală (pars costalis diaphragmatis) începe pe suprafața interioară a șase-șapte coaste inferioare. Partea sternală (pars sternalis diaphragmatis) a diafragmei este cea mai îngustă și mai slabă, începe pe suprafața posterioară a sternului. Astfel, mănunchii mușchiului încep la periferie, se ridică și se converg medial și se converg cu tendoanele lor, formând un centru de tendon (centrum tendineum). Alimentarea cu sânge a diafragmei este realizată de arterele diafragmatice diafragmatice superioare și inferioare, musculofrenice și pericardice. Ele sunt însoțite de vene cu același nume. Diafragma este inervată de nervul frenic / Funcțiile diafragmei sunt împărțite în static și dinamic. În mod dinamic, există trei funcții separate: 1. respirator (sau respirator). Ca urmare a mișcărilor diafragmei, care împreună cu mușchii pectorali provoacă inhalarea și exhalarea, se realizează volumul principal de ventilație a plămânilor. cardiovascular... Când inspirați, sacul cardiac și partea inferioară a vena cava superioară situată în ea se extind. În același timp, o scădere a diafragmei și o creștere simultană a presiunii intraabdominale stoarce sângele din ficat în vena cava inferioară, ceea ce contribuie la ieșirea constantă a sângelui venos în inima dreaptă. În plus, fluctuațiile presiunii intrapleurale contribuie la ieșirea de sânge din organele abdominale și la fluxul acestuia către inimă (de exemplu, efectul de aspirație al cavității toracice în timpul inhalării). 3.motor-digestiv. Diafragma are o importanță deosebită pentru mișcarea alimentelor prin esofag (este o pulpă a esofagului), iar mișcările periodice ale diafragmei, cuplate cu mișcări respiratorii sincrone, sunt de asemenea importante pentru stomac. Funcția statică (de susținere) este menținerea relațiilor normale între organele cavităților toracice și abdominale, în funcție de tonul muscular al diafragmei.

Întreruperea acestei funcții duce la mișcarea organelor abdominale în piept. Diafragma este un organ abdominal important. În timp ce se contractă cu mușchii abdominali, diafragma ajută la reducerea presiunii intra-abdominale. Când inspirați, diafragma se contractă.

2. Inima (topografie, proiecție pe peretele valvei anterioare, artere coronare) În inimă se disting o bază și un vârf. Baza inimii, baza cordisului, orientată în sus, înapoi și spre dreapta. În spatele ei este format de atrie, iar în față - de aortă și trunchiul pulmonar. Vârful rotunjit al inimii, apex cordis, cu fața în jos, înainte și spre stânga, ajungând la al cincilea spațiu intercostal la o distanță de 8-9 cm la stânga liniei medii; vârful inimii este format în întregime din ventriculul stâng. Marginile inimii nu sunt aceeași configurație: marginea dreaptă a inimii este mai ascuțită; cea stângă este mai contondentă, rotunjită datorită grosimii mai mari a peretelui ventriculului stâng. Ambele margini ale inimii și o parte a suprafeței sale posterioare-inferioare sunt adiacente pleurei mediastinale și plămânilor. Se crede că mărimea inimii corespunde dimensiunii pumnului unei persoane. Dimensiunile medii ale inimii: longitudinale - 12-13 cm, diametrul cel mai mare - 9-10,5 cm, dimensiunea anteroposterior - 6-7 cm. În inimă, ca și în pericard, se disting cinci suprafețe: sternocostal (anterior), facies sternocostalis (anterior), diafragmatic (inferior), facies diaphragmatica (inferioară), două pulmonare (laterale), facies pulmonales (laterales) dextra et sinistra, și posterior, facies vertebralis (posterior). Granițele inimii pe peretele toracic: * împingerea apexului inimii poate fi resimțită la 1 cm medial de linia mamillaris sinistrae în al cincilea spațiu intercostal stâng, * marginea superioară a proiecției inimii merge la nivelul marginii superioare a cartilajului a treia coaste. * granița dreaptă a inimii curge 2-3 cm spre dreapta de la marginea dreaptă a sternului, de la III la V coasta. * marginea inferioară merge transversal de la cartilajul coastei V dreapta la vârful inimii, * stânga este de la cartilajul coastei III la vârful inimii. Ascultare de supape:mitrală - la vârful inimii, tricuspid - pe stern în dreapta împotriva cartilajului nervului V, valva aortică - la marginea sternului în al doilea spațiu intercostal la stânga sternului. Alimentarea cu sânge a inimii se realizează prin două vase principale - arterele coronare drepte și stângi, pornind de la aorta imediat deasupra valvelor semilunare.
Artera coronariană stângăArtera coronariană stângă începe de la sinusul posterior stâng al Vilsalvei, coboară spre sulcusul longitudinal anterior, lăsând artera pulmonară la dreapta, iar la stânga - atriul stâng și urechea înconjurată de țesut gras, care îl acoperă de obicei. Este un trunchi larg, dar scurt, de obicei nu mai mult de 10-11 mm lungime. Artera coronariană stângă este împărțită în două, trei, în cazuri rare în patru artere, dintre care ramura anterioară descendentă (LAD) și ramura circumflexă (OB), sau arterele, sunt de cea mai mare importanță pentru patologie.Artera descendentă anterioară este o continuare directă a coronariei stângi.
De-a lungul șanțului cardiac longitudinal anterior, merge spre vârful inimii, ajunge de obicei la ea, uneori se apleacă peste ea și trece pe suprafața posterioară a inimii.
Câteva ramuri laterale mai mici se îndepărtează de artera descendentă într-un unghi acut, care sunt direcționate de-a lungul suprafeței anterioare a ventriculului stâng și pot ajunge la marginea contondentă; în plus, numeroase ramuri septale se îndepărtează de acesta, străpungând miocardul și se ramifică în partea anterioară 2/3 a septului interventricular. Ramurile laterale alimentează peretele anterior al ventriculului stâng și dau ramuri mușchiului papilar anterior al ventriculului stâng. Artera septală superioară dă o ramură peretelui anterior al ventriculului drept și uneori mușchiului papilar anterior al ventriculului drept. Pe toată lungimea sa, ramura anterioară descendentă se află pe miocard, uneori plonjându-se în ea cu formarea punților musculare de 1-2 cm lungime.În restul lungimii, suprafața sa anterioară este acoperită țesutul adipos al epicardului.
Ramura învăluitoare a arterei coronariene stângi pleacă de obicei de la cea din urmă chiar la început (primii 0,5-2 cm) la un unghi apropiat de o linie dreaptă, trece în canelura transversală, atinge marginea contondentă a inimii, se apleacă în jurul ei, trece la peretele posterior al ventriculului stâng, uneori atinge sulcul interventricular posterior și sub forma arterei descendente posterioare este îndreptat către vârf. Numeroase ramuri se extind de la acesta la mușchii papilari anterior și posterior, pereții anterior și posterior al ventriculului stâng. De asemenea, una dintre arterele care furnizează nodul sinoauricular se îndepărtează.
Artera coronariană dreaptăArtera coronariană dreaptă începe în sinusul anterior al Vilsalvei. În primul rând, este localizat adânc în țesutul adipos din dreapta arterei pulmonare, se apleacă în jurul inimii de-a lungul sulcusului atrioventricular drept, trece pe peretele posterior, ajunge la sulcul longitudinal posterior și apoi coboară sub forma unei ramuri descendente posterioare către vârful inimii. Artera dă 1-2 ramuri peretelui anterior al ventriculului drept, parțial față de partea anterioară a septului, atât mușchii papilari ai ventriculului drept, peretele posterior al ventriculului drept, cât și partea posterioară a septului interventricular; a doua ramură se îndepărtează și de la ea către nodul sinoauricular.

... Diafragma ... spune: "Mulțumesc mie trăiești, din cauza mea vei muri. Am în mâinile mele puterea asupra vieții și a morții; învață să mă înțelegi și atunci vei fi calm". A. T. Totuși

Diafragma este un sept tendinos-muscular musculos între toracele și cavitățile abdominale. Are o formă de cupolă datorită poziției organelor interne și a diferenței de presiune în toracele și cavitățile abdominale. Partea convexă este direcționată în cavitatea toracică, partea concavă este îndreptată în jos în cavitatea abdominală. Diafragma este principalul mușchi respirator și cel mai important organ abdominal.

În diafragmă se disting părțile musculare și centrul tendonului.Grupurile musculare provin de la periferie, au origine musculară sau tendonică. Convergând în sus de la periferie spre mijlocul diafragmei, fasciculele musculare trec în centrul tendonului.

Partea lombară Partea costală Partea externă C În funcție de locurile unde încep fasciculele musculare, există:

Partea lombară pornește de la suprafața anterioară a vertebrelor lombare cu trei perechi de picioare: Picioare medii Picioare intermediare Picioare laterale

Picioare mediale Piciorul median drept este mai dezvoltat și pornește de la corpurile L 1 -L 4, iar piciorul stâng provine din L 1 -L 3. În partea de jos, ambele picioare sunt țesute în ligamentul longitudinal anterior al coloanei vertebrale, iar în partea superioară fibrele lor se intersectează în fața corpului L 1, limitând deschidere aortică. Prin această deschidere trec aorta și conductul limfatic toracic.

Pediculii mediali Marginile deschiderii aortice sunt limitate de mănunchiuri de fibre care formează ligamentul arcat median. Odată cu contracția fasciculelor musculare ale picioarelor diafragmei, acest ligament protejează aorta împotriva compresiunii, în urma căreia nu există obstacole în calea fluxului de sânge în aortă.

Deschiderea esofagiană a diafragmei Treceți nervii esofagului și vagi Din această zonă, ligamentul (mușchiul) lui Treitz pleacă spre joncțiunea duodeno-joncțională.

Picioarele intermediare sunt cele mai slabe. Ei încep lateral la pediculii mediali ai diafragmei de pe suprafața laterală a L 2 și, de asemenea, se duc spre centru.

Picioarele laterale Originează din ligamentele arcuate mediale și laterale și, de asemenea, merg către centru

Ligament arcat medial Întins peste mușchiul major al psoasului dintre corpul L 1 și vârful procesului său transvers

Mușchiul lombar trece sub ligamentul arcat medial al Asociației PPM: - rinichi - C 0 -C 1 - Th 11 -12 - emoții: frica de moarte; indecizia sexuală - meridianul renal

Ligament arcat lateral Acoperă partea din față a mușchiului pătrat al spatelui inferior, aruncând peste el de pe vârful procesului transvers L 1 până la a 12-a coastă. Două fante pereche rămân între picioarele diafragmei lombare. Trunchiul simpatic trece în golul dintre picioarele intermediare și cele laterale.

Mușchiul pătrat al spatelui inferior Asociații: - intestinul gros - supapa ileocecală - L 2 - emoții: vinovăție; nedemnitatea iubirii - meridianul de colon

Pe fiecare parte a diafragmei, între părțile lombare și costale ale diafragmei, există o zonă în formă triunghiulară lipsită de fibre musculare - triunghiul cu nervuri lombare. Aici, cavitatea abdominală este separată de cavitatea toracică numai prin plăci subțiri ale fasciilor intraabdominale și intratoracice și a membranelor seroase ale peritoneului și pleurei. Aceleași zone triunghiulare se găsesc între stern și părțile costale ale diafragmei - triunghiul sternocostal. În aceste triunghiuri se pot forma hernii diafragmatice.

Partea costală a diafragmei Se pornește de la suprafața interioară a 6-7 coastelor inferioare cu fascicule musculare separate care se mărunțesc între dinții mușchiului abdominal transvers. Mănușile de mușchi ale diafragmei sunt direcționate în sus și spre interior și trec în centrul tendonului.

Partea externă a diafragmei Cel mai îngust și mai slab, pornește de la suprafața posterioară a sternului în regiunea procesului xifoid.

Centrul tendinic Mănușile musculare din toate părțile diafragmei, îndreptate spre centru, trec în centrul tendonului, formând un centru de tendon care arată ca un trefoil. Pe petala din față a acestui cusur se află inima, iar în petala dreaptă se găsește o deschidere cvadrangulară prin care trece vena cava inferioară.

Întreaga diafragmă într-o stare relaxată are forma unei umflături sferice teșite orientate spre piept. În ea se disting două cupole - dreapta și stânga. Partea superioară a cupolelor de-a lungul liniei parasternale din dreapta atinge nivelul celui de-al 4-lea spațiu intercostal, iar în stânga - al 5-lea spațiu intercostal.

Nivelul permanent al cupolei diafragmei Mediana dreapta stânga. Coasta IV a liniei claviculare în coasta V anterioară a liniei axilare V nervură în mijlocul coastei VI a liniei axilare VII nervură în posteriorul VII a liniei axilare VIII nervuri VI în linia scapulară A șaptea spațiu intercostal Al optulea spațiu intercostal sau a coastei VIII sau a IX-a de-a lungul spațiului paravertebral Al optulea spațiu intercostal al nouălea linia spațială intercostală sau coasta IX sau coasta X

Deschideri ale diafragmei Deschiderea aortică - aortă și ductul limfatic toracic Deschiderea esofagiană - nervul esofagului și vagul Ligamentul arcuat intern - mușchiul psoas Ligamentul arcuat extern - mușchiul pătrat al spatelui inferior Între picioarele interne și intermediare - nervii celiaci, v. azigos din dreapta și v. hemiazigo pe stânga. Între picioarele laterale și cele intermediare: trunchi simpatic Deschiderea vena cava inferioară - în centrul tendonului Triunghiul sternocostal: arteră și vene epigastrice superioare

Inervarea diafragmei Nervul frenic motor al nervului (n. Frenicus) din C 3 -C 5 (plexul cervical)

Inervarea diafragmei Nervul frenic este de asemenea un nerv senzorial. Inervează întreaga suprafață posterioară a peritoneului, acoperind diafragma, o parte a ficatului și partea posterioară a splinei și pancreasului, glandelor suprarenale, vezicii biliare. Formează anastomoze în plexul solar.

Inervarea diafragmei Inervație vegetativă Inervația parasimpatică a diafragmei este asigurată de nervii vagi. Ramurile plexului solar asigură inervație simpatică.

Inervarea diafragmei Astfel, fibrele ambelor picioare, care intră în partea stângă a tendonului, primesc inervație din nervul frenic stâng, iar acele fibre care intră în centrul tendonului din dreapta sunt furnizate din nervul frenic drept. 6 sau 7 nervi intercostali distribuie fibrele senzoriale mușchilor periferici, sensibilitatea senzorială a acestor nervi este confirmată de atrofia musculară absolută pe partea distrugerii nervului frenic.

Alimentarea cu sânge a diafragmei Partea toracică a aortei Partea abdominală a aortei Diafragmatica pericardică Diafragmatica superioară și inferioară

Reflexul neurolimpic Reflexul Chapman Lungimea completă a sternului. Când acest reflex este activ, această zonă este foarte dureroasă.

Conexiuni emoționale Depresia, stresul emoțional constant, imposibilitatea sarcinilor. Cu o reacție emoțională excesivă, o persoană activează întotdeauna respirația, creând o sarcină biomecanică crescută pentru diafragmă, ceea ce duce la o contracție multidirecțională a fibrelor sale musculare.

Dezvoltarea diafragmei este așezată la nivelul C4-C 5 de la mezoderm. Organele pieptului și nervul frenic sunt așezate lângă el. Pe laturi - ligamentul serofazei (viitorul canal pleuroperitoneal) Până la 8 săptămâni se deplasează în jos, ajungând la nivelul toracelui și toate elementele cresc împreună. 8-9 săptămâni - membrană de țesut conjunctiv 23 săptămâni - organ muscular În caz de malformații, canalul pleuroperitoneal nu se suprapune sau se formează hernii din cauza subdezvoltării (neunirii) componentelor.

Fiziologia respiratorie Inhalare 1. Deplasarea caudală a diafragmei. Tensiunea activă a mușchilor localizați în jurul circumferinței centrului tendonului. Mușchii se îndepărtează de baza fixă \u200b\u200ba coastelor inferioare, coborând cupola diafragmei și deplasând caudal organele abdominale. A 12-a coastă trebuie să fie bine susținută de mușchiul pătrat din partea inferioară a spatelui, astfel încât diafragma să poată oferi o presiune maximă asupra organelor abdominale.

Fiziologie respiratorie Inhalare Scop: întinderea activă a lobilor inferiori ai plămânilor cu aer. Stabilizatori musculari: scalenul, sternocleidomastoidul creează un punct de fixare, din care diafragma începe să se miște (împiedică mișcarea brâului de umăr în jos).

Fiziologia respiratorie Inhale 2. Mișcarea laterală - contracția mușchilor intercostali externi. Scop: întinderea activă a lobilor mijlocii ai plămânilor cu aer. Mușchi-stabilizatori: mușchi pătrat al spatelui inferior. În momentul în care mișcarea organelor interne își atinge limita, centrul tendonului devine un punct de fixare. Diafragma ridică mai întâi coastele inferioare, apoi coastele superioare pentru a extinde pieptul.

Fiziologie respiratorie Inhalare 3. Deplasare ventrală - contracția mușchilor intercostali interiori anteriori. Scop: întinderea activă a lobilor superiori ai plămânilor cu aer. Stabilizarea mușchilor: nu. Mișcarea este asigurată de elasticitatea ligamentelor pericard-sternale.

Fiziologia respiratorie Exhalarea Exhalarea calmă este pasivă (diafragma se relaxează). Expirarea forțată implică mușchii accesorii ai toracelui și abdomenului.

Structuri ale sistemului nervos și vase mari asociate diafragmei Lanț simpatic toracic. Plexul solar + nervul visceral, mare și mic. Nervii intercostali Th 6 - Th 12. Nervul vag. Aorta abdominală, trunchi celiac. Canalul limfatic toracic.

Organe asociate cu diafragma Organe interne deasupra diafragmei în piept. - inima, plămânii, esofagul, vasele mari. Organe interne care se află sub diafragmă în cavitatea abdominală. - rinichi, ficat, stomac, pancreas, splină; intestin gros, intestin subțire.

Manifestări clinice ale disfuncției diafragmei. - durere sau senzație de tensiune în joncțiunea toracala; - durere sub arcul costal; - tulburări de postură; - boli ale sistemului respirator (inclusiv bronșită, astm bronșic, sinuzită); - boli ale sistemului digestiv (organele abdominale au o legătură directă sau indirectă, ligamentară cu diafragma)

Manifestări clinice ale diafragmei Tulburări ale circulației periferice în extremitățile inferioare asociate cu patologia vena cava inferioară și aortei abdominale; Tulburări de circulație limfoidă (inclusiv edemul extremităților inferioare și edem abdominal); Tulburări urogenitale (rinichii sunt în legătură directă cu diafragma). LA

Manifestări clinice ale disfuncțiilor diafragmei Instabilitatea L 5 -S 1, care formează un disc herniat Hernie diafragmatică (arsuri la stomac, eructe, dureri retrosternale) Manifestări ale slăbiciunii mușchiului lombar quadratus Manifestări ale slăbiciunii mușchiului iliopsoas

Patobiomecanica diafragmei. Conform lui L. F Vasilyeva Încălcările diafragmei abdominale în peste 50% din cazuri sunt cauzele bolilor umane. Insuficiența respiratorie provoacă: 1. dezechilibru vegetativ, stoarcerea nervului vag și perturbarea trofismului organelor; 2. Formarea biomecanicii endoritmului organelor interne, asigurând dezechilibrul lor ligamentos; Modifică activitatea ritmului cranio-sacral, deoarece fiecare etapă a respirației afectează activitatea oaselor specifice ale craniului. Scăderea activității energetice a meridianelor energetice din față și din spate, ceea ce duce la pierderea unei cantități mari de energie.

Mărirea orificiului esofagian duce la compresia părții cardiace a stomacului, perturbând funcția principală - împărțirea proteinelor complexe în aminoacizi simpli, iar o persoană nu poate digera alimente proteice, cu toate consecințele care rezultă, fără a menționa faptul că mușchiul lombo-iliac este țesut în picioarele diafragmei iar o scădere a tonusului său duce la nefroptoză. În plus, diafragma este influențată de 8 organe interne care se atașează de ea. Dar cea mai frecventă problemă de dezechilibru este asociată cu instabilitatea gâtului, ca urmare a cărei coloană vertebrală superioară cervicală este blocată și orice mișcare este însoțită de o supraîncărcare a coloanei vertebrale medii cervicale, comprimând constant nervul frenic.

Tipuri de disfuncții diafragme Disfuncție inspiratorie - faza inspiratorie este mai mare decât faza expiratorie - 90% Disfuncție de expirație - faza expiratorie este mai mare decât faza inspiratorie -10% Disfuncție inspiratorie - disfuncție de gradul 1 (conservarea acțiunii de aspirație a diafragmei)

Testarea diafragmei 4 pași de diagnostic. Respirație calmă. Diagnosticare forțată a respirației-cupolă. Respirație forțată - diagnostic de coaste. Diagnosticarea picioarelor diafragmei (prin triunghiul costal-vertebral).

Triunghi vertical-costal Petit sau triunghiul lui Greenfeld. SPATIU: Sub a 12-a coastă, lateral la mușchiul pătrat din partea inferioară a spatelui

Tehnici de corectare Tehnici de corectare a punctelor de declanșare. Tehnici nespecifice de corectare a cupolei - tehnică umbrelă, răsucire axială, inhibare. Tehnicile specifice pentru corectarea uneia dintre cupole sunt pentru disfuncția diafragmei de 1 și 2 grade. Corecția picioarelor diafragmei. Corecția sternului. Tehnica finală este tehnica triunghiului. Tehnici fasciale.

Obstrucția abdominală sau diafragma delimitează cavitatea toracică de cavitatea abdominală. Acesta este împărțit în două părți: musculatura, pars muscularis diaphragmaticus și centrul tendonului, centrum tendineum.

Centrul tendonului al diafragmei, este format din frunza anterioară, anterioara foliumă și frunzele laterale, dexter de folie și sinistru de folium, situate în planul orizontal, și partea musculară în plan vertical. Inima este situată pe frunza anterioară a centrului tendonului, plămânii sunt pe frunzele laterale.

În funcție de locurile de atașament, partea musculară a diafragmei, la rândul ei, este împărțită în partea sternală a diafragmei, pars sternalis, partea costală, pars costalis și partea lombară, pars lumbalis.

Picioarele diafragmei lombare sunt următoarele:

1. Crus mediale - piciorul medial începe de la ligă. longitudinale anterius și corpuri ale vertebrelor lombare III sau IV din dreapta; în stânga, cu o vertebră mai sus. La nivelul I al vertebrei lombare, ambele picioare converg, limitând deschiderea aortică pentru aorta și canalul toracic.

2. Crus intermedius - piciorul intermediar - pornește de la suprafața laterală a corpului vertebrei lombare II și deasupra acesteia trece în partea musculară a diafragmei.

Z. Crus laterale - piciorul lateral - pornește de la suprafața laterală a corpului vertebrei lombare II cu formarea a două arcuri tendonice, este o îngroșare a fascii endoabdominalis.

Arcus lumbocostalis medialis - arcul lombar-costal medial - pornește de la corpul vertebrei lombare II, se întinde peste m. psoas major și se atașează de procesul transvers al vertebrei lombare I.

Arcus lumbocostalis lateralis - arcul lateral-lombar costal - pornește de la procesul transvers al vertebrei lombare I, se întinde peste m. quadratus lumborum și se atașează de coasta XII.

Trigonum lombo-costal - triunghiul lombar-costal este situat între părțile lombare și costale ale diafragmei. Baza sa este marginea inferioară a coastei XII. Partea inferioară a triunghiului este căptușită de partea laterală a cavității toracice de pleura, topită cu foi fasciare subțiri, la care se află suprafața posterioară a rinichiului și a glandei suprarenale, înconjurată de o capsulă grasă.

Trigonum sterno-costale - triunghiul sternocostal se află între părțile sternale și costale ale diafragmei. Înălțimea sa este de la 1,8 la 2,7 cm, baza este de la 2,5 la 3 cm.

Diafragma are următoarele găuri mari:

1. Hiatus aorticus - deschiderea aortică - este închisă între picioarele frenice mediale și partea lor de tendon. Aorta și canalul toracic trec prin această deschidere la nivelul vertebrei toracice a XII-a.

2. Esofagul Hiatus - deschidere esofagiană; după formarea orificiului aortic, picioarele frenice mediale se intersectează și, din nou, divergând, formează o a doua deschidere în partea musculară, esofagul hiatus, prin care trec nervii esofagului și vagului. În partea lombară a diafragmei există două găuri formate sub forma unei cifre opt: cea inferioară este aortică (tendonul), iar cea superioară este esofagiană (mușchi).

H. Foramen quadrilaterum s. vena cavae inferioris - o deschidere pe patru fețe a vena cava inferioară - este situată în frunza dreaptă a centrului tendonului al diafragmei, prin care trece vena cava inferioară.

Alimentarea cu sânge a diafragmei. Părțile anterolaterale ale periferiei diafragmei sunt furnizate cu sânge prin aa. intercostale și secțiunea sa din față de la aa. pericardiacofrenicae și aa. intercostales. Astfel, sistemul de ramuri al aortei descendente, al părților toracice și abdominale și al arterelor subclaviene participă la circulația rotunjită a diafragmei.

A. phrenica superior furnizează sânge părții lombare a diafragmei din partea cavității toracice și a pleurei care o acoperă. A. phrenica inferioară furnizează sânge diafragmei și peritoneului; stânga, în plus, sfârșitul esofagului, iar dreapta - peretele vena cava inferioară, venele frenice inferioare, vv. phrenicae inferioris, alăturată a două artere cu același nume, curge în vena cava inferioară.

Inervarea diafragmei. N. phrenicus - nervul frenic se îndepărtează de ramurile anterioare ale nervilor cervicali III-IV. Nervul frenic stâng pătrunde diafragma și furculițele pe suprafața sa inferioară; cea dreaptă se termină cu ramurile sale pe suprafața superioară a diafragmei. 6 nervi intercostali inferiori iau parte la inervarea diafragmei posterioare.

Deformitatea pieptului de canal - un defect congenital asociat cu hiperplazia cartilajului și cu perechile inferioare de coaste. Corpul sternului este deplasat posterior, formând o depresie. Deformitatea este adesea asimetrică, gradul de severitate al defectului variază foarte mult. Piept în formă de cheie - proeminență deformare a sternului, mai puțin obișnuită în formă de pâlnie.

Amastia - patologia dezvoltării fetale, ca urmare a dezvoltării căreia o persoană se naște fără una sau ambele glande mamare. Odată cu amastia, alăptarea devine imposibilă și poate fi însoțită de defecte în ovare sau alte sisteme corporale, ceea ce duce la o perturbare a dezvoltării întregului sistem reproducător. O astfel de femeie nu are țesut mamar și nici mamelon. Polymastia - prezența glandelor și mamelonelor accesorii, multiple, reprezentând glande dezvoltate sau subdezvoltate, cu sfârcuri limpezi, situate de-a lungul „liniei de lapte” care se deplasează de la axilă la regiunea inghinală-femurală. Este mai frecvent la femei, în timp ce glandele accesorii în timpul alăptării pot umfla și secreta laptele.

ginecomastia - mărirea sânilor la bărbați cu hipertrofie a glandelor și țesutului adipos. Deseori există o durere de sân asimetric, care dispare spontan. Mărirea poate fi variată. Ginecomastia fiziologică apare la nou-născuți, în perioada pubertății și la bărbații mai în vârstă. Există o formă patologică de ginecomastie.

Hernia foramenului diafragmatic - proeminența esofagului, stomacului sau intestinul subtire prin diafragmă în cavitatea toracică. În acest caz, munca sfincterului esofagian, care închide trecerea de la esofag la stomac, este perturbată.

Aplasia diafragmei - anomalii în dezvoltarea diafragmei, în care lipsește o parte a diafragmei sau un fragment din orice parte. La nou-născuți, există o absență congenitală a întregii diafragme, care este incompatibilă cu viața. Alocați aplazie unilaterală și totală a diafragmei. Aplazia unilaterală poate fi completă sau parțială.

Relaxarea diafragmei - relaxarea cupolelor și înălțarea înaltă a diafragmei, care se bazează pe paralizie, o subțiere ascuțită și deplasarea persistentă a acesteia în piept cu organele adiacente ale cavității abdominale. Relaxarea congenitală a diafragmei este asociată cu aplazie sau subdezvoltare a părții sale musculare, precum și cu traume intrauterine sau aplasie a nervului frenic. Relaxarea dobândită rezultă din atrofie secundară, deteriorarea nervului frenic sau deteriorarea diafragmei în sine prin leziuni sau tumori.

DIAFRAGMĂ (Greacă, diaphragma partiție; Syn. stomac) - un sept musculo-tendinos care separă cavitatea toracică de cavitatea abdominală, servind ca mușchi respirator principal.

EMBRIOLOGIE

Marcajul lui D. este realizat într-un embrion de trei săptămâni la nivelul segmentului cervical IV-V, de la acesta până la a 4-a săptămână. septul transvers al lui (septum transversum) se dezvoltă, marginile împart întregul primar (vezi) în cavitățile abdominale și pleuropericardiene. Apoi, din pliurile exterioare ale secera situate de-a lungul secțiunilor laterale ale corpului, încep să se formeze membrane pleuroperitoneale (membranae pleuroperitoneale), concepute pentru a forma majoritatea cupolelor, iar partea lombară a lui D este formată din pliurile posterioare ale secera. Aceste secțiuni cresc înainte spre septul transvers, sunt conectate la ea, dar lăsați de fiecare parte canalul pleuroperitoneal (ductus pleuroperitonealis), care comunică cavitățile pleurale și abdominale. Până la a 8-a săptămână. există o fuziune a tuturor marcajelor lui D., marginile din acest stadiu I sunt o placă de țesut conjunctiv care izolează complet cavitatea toracică de cavitatea abdominală. Un derivat al peretelui trunchiului, partea costală secundară (pars costalis), participă la formarea unei margini înguste de-a lungul marginii diafragmei. În stadiul II, placa de țesut conjunctiv se transformă într-o formare de mușchi tendonici, datorită diferențierii în locul mușchilor de mioblastele situate în filele D. corespunzătoare și emanate de miotomi III-V sau IV-V. Până la a 24-a săptămână. D. diferă de D. a unui nou-născut doar într-o grosime mai mică a fibrelor musculare.

Apărând la nivelul segmentelor cervicale, D. se îndepărtează treptat de locul marcajului inițial pe măsură ce inima și plămânii se dezvoltă, împingându-l în jos și până la sfârșitul lunii a 3-a. este situat la nivelul atașamentului său obișnuit.

Încălcarea marcajelor lui D. sau fuziunea lor duce la defecte de dezvoltare ale D., cum ar fi absența congenitală a lui D. sau defectele congenitale ale acesteia. Tulburările de dezvoltare musculară duc la faptul că D. rămâne în stadiul de dezvoltare a țesutului conjunctiv, ca urmare a formării relaxării înnăscute a D.

ANATOMIE

D. este un mușchi subțire plat (m. Phrenicus), fibrele unei tăieturi, pornind în jurul circumferinței deschiderii inferioare a toracelui, se ridică și, convergând radial, trec într-o extensie de tendon, formând bombele în formă de cupolă la dreapta și la stânga, cu o depresiune în centru pentru inimă (planum cardiacum). În consecință, în D., se disting partea centrală de tendon (pars tendinea) sau centrul tendonului (centrum tendineum) și partea musculară marginală mai extinsă (pars muscularis), într-o tăietură se disting trei părți: sternul, costal și lombar.

Sternum (pars sternalis) este slab exprimat, constă din mai multe fascicule musculare scurte care se extind de la suprafața interioară a procesului xifoid al sternului. Sternul este separat de partea costală printr-o fanta triunghiulară îngustă umplută cu fibră - spațiul sternocostal (spatium sternocostale) - de triunghiul lui Larrey.

Partea costală D. (pars costalis) pornește de la suprafața interioară a cartilajului coastelor VII-XII, în pachete separate care urcă și trece în centrul tendonului. Fanta triunghiulară, triunghiul lui Bohdalek (trigonum lumbocostale) separă partea costală a lui D. de cea lombară.

Lombar (pars lumbalis) este format din trei picioare pe fiecare parte (tsvetn. fig. 1): exterior, intermediar și interior. Piciorul exterior (crus laterale) pornește de la arcul lombar-costal exterior (areus lumbocostalis med.), Situat între coasta XII și procesul transversal L 1-2 și arcul lombar-costal interior (areus lumbocostalis med.), Provenind din corpul uneia dintre aceste vertebre și atașarea la procesul său transversal. Piciorul intermediar (crus intermedium) pornește de la suprafața frontală a corpurilor L 2-3, urcă și iese, conectându-se cu fibrele piciorului exterior și trece în centrul tendonului. Un trunchi simpatic (truncus sympathicus) trece între picioarele intermediare și externe, iar între intermediar și intern - în dreapta nervii celiaci și vena azygos, în stânga - vena semi-nepereche.

Piciorul intern (crus mediale) pornește de la corpurile L 3-4 și ligamentul longitudinal anterior al coloanei vertebrale. Picioarele interne, care se conectează, formează mai întâi un arc (lig.arcuatum), limitând deschiderea pentru aortă (hiatus aorticus), printr-o tăietură, trece și canalul toracic. În spatele deschiderii aortice este limitată coloana vertebrală.

Deschiderea esofagiană a lui D. (hiatus esophageus) este formată în detrimentul piciorului drept; piciorul stâng participă la formarea sa doar în 10% din cazuri.

În piciorul drept se disting trei fascicule musculare, dintre care dreapta nu ia parte la formarea deschiderii esofagiene, iar o parte din fibrele mănunchiului mijlociu și a mănunchiului care trece spre partea stângă formează o buclă musculară în jurul esofagului.

Deschiderea esofagiană este un canal cu o lățime de 1,9 până la 3,0 cm și o lungime de 3,5 până la 6 cm. Distanța dintre deschiderile esofagiene și aortice este de aprox. 3 cm, foarte rar există o deschidere esofagiană-aortică comună.

Nervii vagi (de exemplu, Vagi) trec și prin deschiderea esofagiană a D.

În centrul tendoanelor lui D. există trei secțiuni: două laterale și cele din față (mijloc), în care există o deschidere pentru vena cava inferioară (foramen venae cavae s. Quadrilaterum).

Deasupra D. este acoperit cu fascia intratoracică, pericardul în zona planului cardiacum, precum și pleura la punctul de contact cu plămânii și în zona sinusurilor - diafragmatic-mediastinal și frenic-nervuri. Acesta din urmă este cel mai adânc și atinge 9 cm, dar nu atinge niciodată nivelul de atașare a D. la coaste, datorită căruia se formează un spațiu pre-diafragmatic îngust de 3-4 cm adâncime (spatium praediaphragmaticum), delimitat de suprafața exterioară superioară a D., suprafața interioară a coastelor, pleura și umplută cu desprins fibră.

Partea inferioară a D. este acoperită cu o fascie intraabdominală, în mare măsură de peritoneu, care nu există decât între frunza ligamentului coronarian al ficatului, în jurul deschiderilor esofagului, vena cava inferioară, iar pe întregul lombar și ultimul din al părții costale a D. Pancreasul și duodenul sunt adiacente acestei părți D. , precum și rinichii și glandele suprarenale înconjurate de o capsulă grasă. Ficatul este adiacent la cea mai mare parte a cupolei drepte și a secțiunii interioare a cupolei stângi, cu care se ating și fundusul stomacului și splinei. Aceste organe sunt conectate cu D. cu ajutorul ligamentelor corespunzătoare. Ligamentul feno-esofagian (lig. Frenicoesofag), care acoperă suprafața anterioară a esofagului, are o importanță deosebită în herniile hiatale ale lui D. Limita inferioară a lui D. este stabilă și corespunde locului atașamentului său, în timp ce poziția cupolelor este foarte variabilă și depinde de constituirea, vârsta, diverse patoluri, procese. De obicei vârful cupolei drepte se află la nivelul IV, iar vârful stângului se află în spațiul intercostal V. La inhalare, cupolele lui D. coboară cu 2-3 cm și se aplatizează.

Rezerva de sânge efectuată de o arteră musculo-diafragmatică pereche (a. musculofrenică) din arterele toracice interne, artera frenică superioară (a. phrenica sup.) și artera frenică inferioară (a. phrenica inf.) din aortă și șase artere intercostale inferioare (aa. intercostale). Ieșirea de sânge venos se produce prin venele împerecheate care se desfășoară paralel cu arterele și, în plus, prin vena azygos în dreapta și semi-nepereche - pe stânga, precum și prin venele esofagului (imprimare Fig. 2).

Vase limfatice D. formează, după diverși autori, de la doi (D. A. Zhdanov, 1952) la trei (I.N. Matochkin, 1949) și chiar cinci rețele: pleurală, subpleurală, intrapleurală, subperitoneală, peritoneală (G.M. Iosifov, 1930; M.S. Ignashkina, 1961). Vasele limfatice ale lui D. joacă un rol în răspândirea proceselor inflamatorii de la cavitatea abdominală la cavitatea pleurală și invers, datorită sistemului membrelor, vasele care străpun D. sunt localizate în principal de-a lungul esofagului, aortei, vena cava inferioară și a altor vase și nervi care trec prin D.

Ieșirea limfei din D. se realizează de sus prin ganglionii mediastinali prelateroretropericard și posterior, de jos - prin subfrenic: paraortal și paraesofagian.

inervare... Fiecare jumătate din D. este inervată de nervul frenic (n. Phrenicus), ramurile celor șase nervi intercostali inferiori (VII-XII) și fibrele plexului frenic (plexus diaphragmaticus) și plexul solar.

Singurul nerv motor din jumătatea corespunzătoare a D. este nervul frenic, care se formează în principal din rădăcinile C3-4 ale nervilor spinali. Are în compoziție fibrele motorii și senzoriale, ceea ce este important în apariția unui simptom frenic (vezi). Ramurile nervilor intercostali inferiori sunt doar nervi senzoriali și vasomotori ai unei zone periferice înguste (până la 1-2 cm) a diafragmei.

FIZIOLOGIE

D. îndeplinește două funcții: static și dinamic. Funcția statică (de susținere) constă în menținerea relațiilor normale între organele toracului și cavitățile abdominale, depinde de tonul muscular D. Încălcarea acestei funcții duce la mișcarea organelor abdominale în piept.

Funcția dinamică (motorie) este asociată cu efectul contracției și relaxării alternative D. asupra plămânilor, inimii și organelor abdominale.

Ca urmare a mișcărilor lui D., volumul principal de ventilație al lobilor inferiori ai plămânilor și 40-50% din ventilație - lobii superiori este efectuat, marginile sunt furnizate în principal prin mecanismul costal-sternal.

D. în timpul inhalării reduce presiunea intrapleurală, ajutând la umplerea inimii drepte cu sânge venos, și apăsând pe ficat, splină și organe abdominale, promovează ieșirea de sânge venos din ele, acționând ca o pompă.

Influența lui D. asupra organelor digestive constă într-un efect de masaj asupra stomacului și intestinelor, cu o scădere a tonului D. cantitatea de aer din stomac și intestine crește.

METODE DE CERCETARE

Cu percuția, este posibilă detectarea unei modificări a nivelului stării lui D. sau suspectarea mișcării organelor abdominale în cavitatea toracică pe baza apariției zonelor de oboseală și a timpanitei deasupra acesteia, în combinație cu ascultarea motilității intestinale și zgomote respiratorii slăbite în această zonă.

Schimbarea poziției și funcției D. este adesea însoțită de o scădere a volumului respirator al plămânilor (vezi. Capacitatea vitală a plămânilor) și o modificare a testelor respiratorii funcționale și cu modificări ale poziției inimii - modificări ale ECG.

Datele de laborator în diagnosticul bolilor lui D. nu au o semnificație independentă.

Examinarea cu raze X este metoda principală de diagnostic pentru diagnosticarea leziunilor și a bolilor D. În proiecția directă, D. este două arcuri convexe continuu: partea superioară a dreptei este la nivelul nervurii V în față, cea stângă este cu o coastă mai jos. Într-un studiu de profil, partea din față a D. este localizată mai sus, iar apoi merge înapoi în mod oblic în jos. Cu respirația calmă, cupolele lui D. coboară cu 1–2 cm (pe o margine), când forțează inhalarea și exhalarea, excursia lui D. atinge 6 cm. Starea înaltă a ambelor domuri ale lui D. apare în timpul sarcinii, a ascitei și în combinație cu tulburările de mobilitate - cu obstrucție intestinală paralitică, peritonită difuză. Starea ridicată a uneia dintre cupole se remarcă cu paralizie și pareză, relaxare a D., tumori și chisturi mari, abcese hepatice, abcese subfrenice.

Starea scăzută a cupolelor lui D. (frenoptoză) se observă în constituția astenică, în visceroptoză, în defectele peretelui abdominal anterior și în emfizemul plămânilor, iar odată cu aceasta din urmă, se observă și limitarea mobilității lor.

Odată cu paralizia și relaxarea D., se poate observa o mișcare paradoxală a cupolei, când se ridică la inhalare și la expirație, ea cade. Natura mișcărilor lui D. și starea ei funcțională sunt examinate cu ajutorul unor metode rentgenol speciale. La imprimare, de obicei, două fotografii (diplogramă) sunt făcute pe un singur film cu o expunere de 75% din obișnuit, mai întâi în poziția D. la expirarea maximă, apoi la inhalare (vezi Poligrafia).

Kinografia cu raze X cu o singură fântână, cu două fante sau cu mai multe fante, cu utilizarea unei zăbrele speciale, vă permite să studiați direcția, amplitudinea și forma dinților respiratori ai D. (vezi Kymografia cu raze X) și electrochimografia cu raze X (a se vedea Electrokimografia) - pentru a obține o înregistrare a detaliilor mișcării conturului oricărei părți din D. Înregistrarea D. la cinematografia cu raze X (vezi). Pentru studierea direcționată a detaliilor secțiunilor D. separate, în special cu chisturi și tumori, tomografia poate fi aplicată (vezi). Poziția și starea lui D. pot fi evaluate indirect printr-un studiu de contrast al organelor adiacente (esofag, stomac, intestine).

Pneumoperitoneul de diagnosticare (vezi), pneumotoraxul (vezi pneumotoraxul artificial) și pneumomediastinul (vezi Pneumomediastinografia) ajută la izolarea imaginii lui D. de organele adiacente în absența aderențelor.

PATOLOGIE

Defecte de dezvoltare

Cele mai frecvente malformații ale D. sunt neînchiderea canalului pleuroperitoneal sau o coalescență afectată a anlajelor D. individuale cu formarea unor hernii false (defecte) congenitale D. Este foarte rar să existe o absență completă a unei cupole sau chiar mai rar pentru toți D., ceea ce este de obicei incompatibil cu viața. Alături de aceasta, apare și subdezvoltarea congenitală a țesutului muscular în ambele sau într-o cupolă sau în unele dintre secțiunile sale, cu dezvoltarea relaxării congenitale complete sau parțiale ale D. De asemenea, cazurile extrem de rare ale așa-numitelor aparțin și malformațiilor. neomiterea D., când locul atașamentului său la peretele toracic și la nivelul coloanei vertebrale este situat mai sus decât de obicei.

Deteriora

Acestea pot fi împărțite în deschise (împușcat, înțepate) și închise (traumatice); acestea din urmă sunt subdivizate în direct, indirect și spontan. Toate rănile toracoabdominale cu leziuni ale organelor interne sunt însoțite de leziunile lui D. (a se vedea leziunile toracoabdominale). Ocazional, există răni izolate ale ei, fără a deteriora organele adiacente ei. Leziunile închise D. sunt întâlnite în timpul rănilor de transport și căzând de la înălțime. Diferența lui D. este cel mai adesea cauzată de o creștere bruscă a presiunii intraabdominale, cu atât mai puțin un mecanism similar poate fi remarcat cu leziunile toracice, în 90-95% din cazurile cu leziune D. închisă, jumătatea stângă este afectată; ruperea ambelor cupole este foarte rară. De regulă, există o ruptură a părții tendonului cupolei sau separarea acesteia de secțiunea musculară. Mai rar, există o ruptură a părții lombare cu deteriorarea orificiului esofagian sau separarea lui D. de locul atașamentului acesteia. Rănile închise directe ale D. apar și atunci când se rup cu o coastă ruptă. Leziunile D. închise izolate sunt de asemenea rareori observate, de obicei, sunt combinate cu leziuni ale oaselor pelvine și ale organelor abdominale.

Prin ruptura lui D., atât cu leziuni deschise cât și închise, organele abdominale pot cădea în cavitatea pleurală - mai des stomacul, omentul, buclele intestinului gros și subțire. Ocazional, cu lacrimi mari în dreapta, ficatul poate cădea în defect, iar splina în stânga. Pierderea poate apărea atât imediat după accidentare, cât și după o anumită perioadă de timp.

Tablou clinic de obicei mascată de manifestări ale traumelor concomitente (șoc pleuropulmonar, insuficiență respiratorie și cardiovasculară, hemopneumotorax, peritonită, sângerare, fracturi osoase). Doar semnele de compresie ale plămânului și deplasarea inimii de către organele abdominale deplasate în piept, și în special simptomele compresiei sau încălcării, au o valoare de diagnostic independentă. Este dificil să recunoști daunele lui D. Un semn auxiliar al leziunii toracabdominale cu leziuni deschise este direcția canalului plăgii. Se poate face un diagnostic fiabil în caz de leziuni deschise pe baza prolapsului organelor abdominale în rana toracică sau a fluxului de fecale și urină din aceasta, precum și detectarea organelor abdominale goale în piept, dacă este necesar în astfel de cazuri, precum și cu leziuni închise, rentgenol , cercetare.

Prezența hemo- sau pneumotoraxului cu leziuni ale abdomenului ridică suspiciunea de posibilă deteriorare a D.

În timpul laparotomiei pentru traumatisme abdominale sau torapotomie în caz de deteriorare a organelor cavității toracice, este necesar să se examineze D. pentru a exclude ruperea acesteia.

Tratament. Cu o ruptură diagnosticată de D., sutura sa simplă este prezentată (Fig. 1) cu suturi separate de materialul de sutură neabsorbabil după coborârea organelor abdominale și excizia țesuturilor diafragmei viabile prin același acces, care a fost utilizat pentru revizuire (toraco- sau laparotomie). Pentru a consolida cusăturile, este posibilă formarea unei duplicări a D. Necesitatea întăririi plastice a D., de regulă, nu apare, deoarece leziunile extinse care dau un defect mare sunt de obicei însoțite de traume ale organelor adiacente incompatibile cu viața.

Hernie diafragmatică

Herniile diafragmatice reprezintă mișcarea organelor abdominale în cavitatea toracică printr-un defect sau o zonă slabă D. Se caracterizează prin prezența unui orificiu hernial, a unui sac hernial și a conținutului hernial. În absența unui sac hernial, hernia este numită falsă (hernia diaphragmatica spuria), iar dacă există una - adevărată (hernia diaphragmatica vera); în aceste cazuri, sacul hernial este neapărat acoperit de jos de peritoneul parietal, iar de sus de pleura parietală.

Toate herniile lui D. sunt împărțite, conform clasificării lui B. V. Petrovsky, N. N. Kanshin, N.O. Nikolaev (1966), în traumatice și non-traumatice.

Hernie netraumatică, la rândul lor, sunt împărțite în false hernii congenitale (defecte) D., adevărate hernii ale zonelor slabe D., adevărate hernii ale localizărilor atipice, herniile deschiderilor naturale ale lui D. - deschiderea esofagiană, rarele hernii ale deschiderilor naturale ale lui D.

Dintre hernii nontraumatice, hernii congenitale (defecte) D. sunt de asemenea false, care sunt adesea numite incorect evenimente, ele pot fi observate și la adulți.

Adevăratele hernii ale zonelor slabe includ hernii parasternale (Fig. 2), pentru care folosesc și termenii „hernie diafragmatică anterioară”, „retroxifoidal”, „subernal”, „subcostal”, „subcostal”, „hernia lui Morgagni”, „hernia lui Larrea “. O hernie parasternală poate fi retrocosternală, extinzându-se prin triunghiul sternocostal al lui Larrey, se poate numi hernia lui Larrey și retrosternală, asociată subdezvoltării părții sternale D. De obicei, conținutul sacului hernial din hernii parasternale sunt adesea, iar colonul transvers și, de cele mai multe ori, intestinul parasternal. , în care prin orificiul hernial din D., ca și în cazul unei hernii glisante, țesutul gras preperitoneal iese la iveală. Adevărata hernie a triunghiului lombar-costal este foarte rară. Adevăratele hernii de localizare atipică sunt rarități cazuistice, adesea le lipsește orificii herniale pronunțate. Dintre herniile deschiderilor naturale ale lui D., herniile deschiderii esofagiene sunt foarte frecvente și, datorită particularităților structurii anatomice, clinicii și tratamentului, reprezintă un grup special de hernii diafragmatice. Sunt descrise câteva cazuri de hernii rare ale altor deschideri naturale ale D.: fente ale nervului simpatic, deschideri ale venei cava inferioare.

Hernie traumatică apar ca urmare a rănilor toracoabdominale și rupturilor lui D. și cu excepții foarte rare sunt false. Poarta hernială poate fi localizată în orice departament din D., cel mai adesea în cupola din stânga. Rareori este o hernie frenopericardică traumatică, de obicei cu prolapsul omentului în cavitatea pericardică, și hernie diafragmatică intercostală, care apare când D. este deteriorată simultan în zona sinusului frenopericardial și a peretelui toracic, când organele abdominale prin spațiul intercostal sau în zona coastelor deteriorate ies în exterior.

Simptome. În unele cazuri (cu orificii de hernie largă, prolaps treptat și nesemnificativ al organelor abdominale), hernii diafragmatice pot să nu prezinte simptome de multă vreme.

Aspectul lor depinde de compresia plămânului și de deplasarea inimii de către organele abdominale care au căzut în piept, precum și de compresia și îndoirile organelor căzute, în aceste cazuri simptomele sunt mai pronunțate cu orificii de hernie îngustă. În consecință, cardiopulmonar, a mers. - Kish. si simptome generale. Cele mai tipice plângeri sunt durerea în regiunea epigastrică, pieptul, hipocondriul, lipsa respirației, palpitații, vărsături, senzația de greutate în regiunea epigastrică după consum. Zgârâitul și bubuitul sunt adesea notate în jumătatea corespunzătoare a pieptului.

Cu volvul stomacului, care se observă adesea în hernii diafragmatice mari, însoțite de îndoirea esofagului, se observă disfagie paradoxală, atunci când lichidul înghițit este reținut, iar alimentele solide trec bine. O pană pronunțată, imaginea este observată cu hernii diafragmatice strangulate. Există un atac de durere severă și o senzație de compresiune în jumătatea corespunzătoare a toracelui sau abdomenului superior, care radiază adesea spre spate, scapula. Vomitatea indomabilă apare, la început reflex, și apoi (cu încălcarea intestinului) asociată cu obstrucția intestinală. Adesea se dezvoltă o stare de șoc. Atunci când intestinele sunt încălcate, se produce intoxicația. Încălcarea organului gol al cavității abdominale poate fi însoțită de necroza și perforarea acestuia cu dezvoltarea piopneumotoraxului (vezi).

Diagnostic. Un diagnostic prezumtiv al unei hernii diafragmatice este stabilit pe baza indicațiilor de traumatism la abdomen și piept (cu hernii traumatice), plângerile de mai sus, definirea de oboseală sau timpanită pe jumătatea corespunzătoare a pieptului, schimbând intensitatea în funcție de umplerea stomacului și intestinelor, ascultând zgomote intestinale în această zonă ... Diagnosticul final este stabilit de rentgenol, cercetare.

Rentgenol, imaginea depinde de natura și volumul organelor deplasate. Când stomacul este prolaps, poate exista un nivel orizontal mare (Fig. 3) în jumătatea stângă a pieptului, cu nivelul de aer deasupra acestuia; cu prolaps intestinal - zone separate de iluminare și întunecare. Contururile lui D. nu pot fi clar definite. Un studiu de contrast asupra stomacului și intestinelor ne permite să determinăm natura (scobită sau parenchimată) a organelor căzute, să clarificăm localizarea orificiului hernial (Fig. 4) pe baza compresiunii organelor deplasate la nivelul deschiderii în D. (simptom al orificiului hernial).

Cel mai dificil este să diferențiați hernia și relaxarea D. Cu toate acestea, există o serie de rentgenol, semne care permit acest lucru.

Tratament... Diagnosticul stabilit de hernie diafragmatică în legătură cu posibilitatea încălcării este o indicație pentru o intervenție chirurgicală, cu excepția herniei hiatale glisante D., în care nu există nicio încălcare.

Anestezie - anestezie endotraheală cu utilizarea de relaxante musculare (vezi). Alegerea accesului depinde de partea leziunii, de localizarea orificiului hernial și de natura herniei. Cu o localizare rară în partea dreaptă, operația este posibilă numai prin acces transtoracic în spațiul intercostal IV. Cu hernii parasternale, atât pe partea dreaptă, cât și pe partea stângă, cel mai bun acces este laparotomia mediană superioară. (cm.). În cazul unor hernii pe partea stângă, datorită posibilității de aderență cu plămânul, care sunt greu de separat în timpul laparotomiei, este prezentată o abordare transtoracică în spațiul intercostal VII-VIII cu intersecția arcului costal. Cu toate acestea, în cazurile de defecte posterolaterale congenitale ale D., accesul mai jos și paralel cu arcul costal pot fi aplicate cu succes. Operația constă în separarea aderențelor organelor abdominale prolapsate cu plămânul și în zona orificiului hernial. Trebuie să aveți grijă deosebită când prolapsul splinei, deteriorarea unei tăieturi forțează de obicei splenectomia (vezi).

După separarea aderențelor și eliberarea completă a marginilor defectului, organele căzute sunt aduse în cavitatea abdominală și defectul este suturat. În majoritatea covârșitoare a cazurilor, acest lucru este posibil prin impunerea de suturi separate cu formarea unei duplicări. Adesea, cu hernii traumatice, marginile D. sunt fixate și cresc împreună cu peretele toracic, ceea ce creează impresia unei absențe complete de D. Izolarea marginilor defectului le permite să fie îndreptate și cusute. Dacă aceasta nu reușește, trebuie să recurgă la o serie de tehnici, de exemplu, mobilizarea D., în special, prin disecarea sinusului frenic-costal. Este posibil să se utilizeze întărirea aloplastică a D. cu o țesătură din polimeri, care este cusută la D. ca un plasture din interior, iar marginile defectului sunt cusute peste ea (Fig. 5). Dacă acest lucru nu este posibil, plasturele este cusut peste gol. În cazul unor defecte laterale datorate separării lui D., marginea acesteia este fixată pe țesătura spațială intercostală; pentru defecte mari, acestea apelează la întărirea aloplastică (fig. 6), iar robinetul țesăturii este cusut astfel încât să depășească 1,5 cm dincolo de marginea D.

Cu hernii parasternale, după coborârea viscerelor deplasate, sacul hernial este inversat și tăiat la gât. Apoi pe marginile D. și pe frunza posterioară a tecii mușchilor abdominali, precum și a periostului sternului și coastelor, se aplică suturi (Fig. 7), de obicei în formă de U, care sunt legate secvențial.

Defectele posterioare-laterale sunt suturate transabdominal cu suturi separate cu formarea unei duplicări și care lasă drenajul introdus prin D.

Operațiile pentru herniile diafragmatice restrânse au caracteristicile proprii. Accesul pentru hernii diafragmatice restrânse, instalate înainte de operație, trebuie să fie transtoracic. Prin urmare, în acele cazuri în care se găsește o hernie diafragmatică restrânsă în timpul unei laparotomii pentru un abdomen acut, la un timp considerabil după încălcare, este recomandabil să treceți la toracotomie (vezi), pentru a evita amenințarea rupturii organului restrâns și a nu infecta cavitatea abdominală. În absența unor modificări necrotice pronunțate, inelul de retenție este mai întâi disecat de-a lungul sondei canelate și se examinează starea secțiunii de organ restrâns. Cu încredere în viabilitatea sa, organul căzut este cufundat în cavitatea abdominală și defectul este suturat în D., care de obicei nu provoacă dificultăți în legătură cu orificiul hernial îngust. În cazul modificărilor ireversibile, secțiunea afectată este rezecată, iar apoi D. este suturată, lăsând drenajul în cavitatea pleurală.

Hernia deschiderii esofagiene a diafragmei poate fi culisantă (axială) și paraesofagiană (Fig. 8). Herniile glisante jumătate de milă numele lor, deoarece atunci când cardia se deplasează de-a lungul axei esofagului de deasupra D., partea cardială a stomacului, datorită poziției mezoperitoneale, participă la formarea peretelui sacului hernial. Herniile glisante (fig. 8, 2, 3, 9-12) ale deschiderii esofagiene sunt împărțite în esofagiene, cardiace, cardiofundale și gigant (hernii gastrice subtotale și totale, în care stomacul se transformă în piept). O hernie glisantă poate fi fixă \u200b\u200bși non-fixă, congenitală și dobândită. În plus, datorită particularităților anatomiei, clinicii și tratamentului, esofagul scurt dobândit de gradul I și II și esofagul scurt congenital (stomacul pectoral) sunt izolate, asociate excluderii sale în cavitatea abdominală în perioada embrionară. Alimentarea cu sânge a stomacului toracic în aceste cazuri se realizează din ramurile arterelor intercostale.

Cu hernii paraesofagiene, stomacul sau intestinele sunt deplasate prin deschiderea esofagiană a lui D. lângă esofag, în timp ce cardia rămâne pe loc.

Acest lucru, spre deosebire de hernii glisante, duce la posibilitatea încălcării. Herniile paraesofage sunt împărțite în hernii fundice, antrale, intestinale, gastrointestinale, omentale, prin natura organelor care au căzut (Fig. 8, 4-8).

În dezvoltarea unei hernii hiatale glisante dobândite, rolul principal îl are reducerea mușchilor longitudinali ai esofagului, ca urmare a iritației sale, a reflexului din stomac și a organelor adiacente, în caz de boală biliară, ulcerații, etc. Este posibilă dezvoltarea unei hernii hiatale traumatice după intervenția chirurgicală pe D. și stomac.

Cand hernie hiatală există o îndreptare a unghiului lui, format între esofag și fundul stomacului, netezirea valvei Gubarev (pliul în formă de buză a membranei mucoase la joncțiunea esofagului în stomac) și apare insuficiența cardiacă cu reflux gastroesofagian (vezi).

Simptome... Cel mai frecvent simptom este durerea arzătoare sau plictisitoare în regiunea epigastrică, în spatele sternului și în stânga sau mai puțin adesea în hipocondriul drept, cu iradiere la regiunea inimii, a scapulei și a umărului stâng. Durerea se intensifică după mâncare și în poziția orizontală a pacientului, însoțită de eructație, regurgitare, arsuri la stomac. Disfagia este adesea remarcată, în special cu complicații cu strictura esofagiană și anemie datorată hronului, sângerării. Angina pectorală reflexă se întâmplă deseori (vezi).

Diagnostic... Plângerile specificate și o pană, simptomele fac posibilă suspectarea unei hernii hiatale D. Diagnosticul final este stabilit de rentgenol, un studiu, când se observă continuarea pliurilor stomacului cardiac deasupra diafragmei (Fig. 9) cu scurtarea esofagului (sau fără acesta), unghiul extins al lui și refluxul de agent de contrast din stomac în esofag. Refluxul trebuie verificat într-o poziție orizontală a pacientului cu presiune asupra stomacului.

Cu esofagita de reflux concomitent (vezi. Esofagită), esofagul poate fi extins și scurtat. Radiografia se caracterizează prin prezența „crestături” care separă cardia) de vestibulul gastroesofagian.

Pentru diagnostic, se folosește și esofagoscopia (vezi), care permite examinarea stării mucoasei esofagiene și starea prezenței esofagitei de reflux.

Tratament... Pentru formele necomplicate de hernie a deschiderii esofagiene D. este prezentat un tratament conservator - la fel ca pentru boala ulcerului peptic (vezi). În absența achiliei, alimentele trebuie luate în porții mici de 5-6 ori pe zi. După mâncare, pacientul nu trebuie să meargă la culcare, ultima masă trebuie să fie cu cel puțin 3 ore înainte de culcare. Nu trebuie să bea din abundență, deoarece favorizează regurgitarea (vezi). Evitați îndoirile pronunțate ale torsului și dormiți cu corpul superior ridicat. Terapia medicamentoasă are ca scop reducerea secreției (ca într-un ulcer peptic), eliminarea constipației, inclusiv utilizarea de antiacide și sedative.

O indicație pentru tratamentul chirurgical este eșecul tratamentului conservator repetat pe termen lung la pacienții cu pană pronunțată, manifestări ale unei hernii, precum și cu o complicație a unei hernii printr-o strictură peptică a esofagului și sângerare. Se utilizează o abordare trans-abdominală, cu excepția cazurilor de stricte peptice extinse din treimea inferioară a esofagului, atunci când este necesar acces transtoracic.

Un număr mare de metode chirurgicale diferite au fost propuse, dintre care cea mai răspândită este fondul de fond Nissen (Fig. 10), care vizează restabilirea funcției valvulare a cardiei.

După mobilizarea esofagului abdominal, peretele posterior al fundusului stomacului este efectuat în spatele esofagului și suturat la peretele său anterior cu o sutură cu două rânduri care captează peretele esofagului. Se formează o manșetă care înconjoară esofagul, datorită căreia unghiul acut al lui este restabilit. Gastropexie izolată (vezi), esofagofundorafia trebuie lăsată ca fiind insuficient de eficientă. De asemenea, suturarea deschiderii esofagiene este ineficientă, deoarece aceasta nu restabilește funcția valvulă a cardiei, iar cu un esofag scurt, această metodă nu este în general aplicabilă.

La scurtarea esofagului pentru a elimina refluxul, se poate utiliza gastroplicarea valvulară (conform H.N. Kanshin). În acest caz, fundoplicarea se efectuează nu în jurul esofagului, ci în jurul părții cardiace mobilizate a stomacului. O serie de chirurgi folosesc operația Collis, care constă în disecția stomacului deplasat în sus de sus în jos de-a lungul esofagului paralel cu curba mai mică cu 12-15 cm, cu prelungirea acestuia din cauza tubului gastric format.

În tratamentul stricturilor peptice ale esofagului, în caz de eșec al dilatațiilor repetate cu ciuperci speciale, este indicată rezecția zonei îngustate cu esofagogastroanastomoză valvulară.

Herniile paraesofagiene dau simptome mai accentuate asociate cu compresia conținutului hernial, iar posibilitatea încălcării face operația indicată imediat după punerea diagnosticului. Operația constă în coborârea organelor abdominale și suturarea orificiului din D.

Pentru hernii strangulate, operația este aceeași ca și pentru alte hernii diafragmatice.

Relaxarea diafragmei - o subție subțire a D., lipsită de mușchi, cu deplasarea acesteia împreună cu organele abdominale adiacente acesteia în piept. Linia de atașare a lui D. rămâne la locul ei obișnuit. De regulă, există o compresie a plămânului pe partea leziunii și deplasarea inimii în direcția opusă (Fig. 11), apare volvul transvers și longitudinal al stomacului, astfel încât cardia și antrumul să fie la același nivel.

Relaxarea este congenitală (din cauza aplaziei, mușchiul este absent) și dobândită (cel mai adesea datorită leziunilor nervului frenic; în acest caz, cu cercetările cu histol, D., se găsesc resturi de fibre musculare atrofice).

Relaxarea este completă (întreaga cupolă este afectată, mai des cea stângă) și limitată (orice parte a D. este afectată, mai des dreapta antero-medială).

Tabloul clinic. Relaxarea anteromedială pe partea dreaptă limitată este de obicei asimptomatică și este un rentgenol accidental, o constatare. În cazul relaxării pe partea stângă, simptomele sunt la fel ca în cazul unei hernii diafragmatice, dar, în contrast cu

Acesta din urmă, din cauza absenței herniei orfane, este imposibil de încălcat. Cu o deplasare treptată a organelor, boala poate fi asimptomatică.

Diagnosticul se face pe baza semnelor de deplasare a organelor abdominale în partea corespunzătoare a cavității toracice și este confirmat de rentgenol, cercetări. Spre deosebire de o hernie, umbra unui D. foarte localizat este de obicei clar definită peste organele abdominale deplasate, sub o tăietură a stomacului și intestinul gros dau un simptom al colțurilor deschise. Relaxarea anteromedială limitată pe partea dreaptă trebuie diferențiată. cu tumori și chisturi ale ficatului, pericardului și plămânului.

Tratament. Operația este prezentată doar în prezența unei pene pronunțate, a simptomelor și constă fie în formarea unei duplicări subțiri a lui D., fie în întărirea plastică a acesteia folosind materiale aloplastice. În acest scop, este potrivit ayvalon (un burete din alcool polivinilic), care este cusut sub formă de plasture special între foile de duplicare a lui D. de-a lungul liniei de atașare a acestuia (Fig. 12).

Hernie diafragmatică la copii apar mai des ca urmare a unei malformații a D., mai rar - ca urmare a unui traumatism, a unui proces purulent-inflamator sau infecțios, de aceea sunt de obicei împărțiți în congenitale și dobândite. Herniile congenitale sunt subdivizate în adevărate (Fig. 13, 1-3), având sac hernial și false (Fig. 13, 4-6), în care organele cavității abdominale printr-un defect de acces D. contactează direct plămânul și inima. Frecvența herniilor congenitale D. este de 1 la 1700 de nou-născuți (S. Ya. Doletsky, 1976). Combinația herniei lui D. cu alte malformații (luxație congenitală a șoldului, torticolis, stenoză pilorică, hernie embrionară, boli de inimă, îngustarea arterei pulmonare etc.) este observată în 6-8% din cazuri.

Herniile dobândite de D. sunt împărțite în traumatice și non-traumatice. Cauzele herniilor traumatice pot fi: rupturile lui D. (acute și cronice) și relaxarea lui D. (din cauza leziunii nervului frenic). Herniile netraumatice pot apărea prin defecte ale D. (ca urmare a unui abces localizat sub sau peste D.) și în timpul relaxării lui D. (după poliomielită sau tuberculoză).

Herniile orificiului esofagian D. (fig. 13, 7 și 8) la copii se dezvoltă datorită încetinirii ritmului de coborâre a stomacului de la cavitatea toracică la cavitatea abdominală și absenței obliterarii buzunarelor aer-intestinale, ceea ce duce la apariția sacilor herniali. Herniile congenitale D., inclusiv cu defectele sale asemănătoare fantei, precum și herniile frenopericardice (fig. 13, 9 și 10) apar în părțile „slabe” anatomice ale D. - golul sternocostal, triunghiul lombar, etc. zone sau prin defecte D. apare în stadiile incipiente ale dezvoltării embrionului și fătului. Încălcarea proceselor trofice în anlajul muscular al lui D. duce la un ritm lent al dezvoltării lui D., creșterea presiunii intra-abdominale în comparație cu presiunea intrapleurală - la introducerea organelor abdominale în piept, care apare în ultimele săptămâni ale vieții intrauterine. Dezvoltarea postnatală a lui D. este însoțită de atrofia sa relativă în legătură cu valoarea crescândă a funcției mușchilor intercostali. Triunghiurile sterno-costale și lombare-costale scad progresiv, zona centrului tendonului crește datorită secțiunilor musculare. Scade greutatea lui D. în raport cu greutatea întregului corp.

Herniile dobândite de D. apar ca urmare a unei traume deschise sau închise. Deseori ruptura lui D. odată cu dezvoltarea ulterioară a unei hernii diafragmatice traumatice apare cu o fractură a pelvisului datorită creșterii puternice a presiunii intraabdominale. Bronhadenita tuberculoasă și un proces inflamator nespecific în mediastin pot fi complicate prin deteriorarea nervului frenic cu atrofierea unei părți sau a întregii cupole a lui D. și dezvoltarea relaxării sale. Cu un abces subfrenic sau un decubit, ca urmare a drenării prelungite a cavității pleurale, se poate forma un defect în D. cu mișcarea ulterioară a organelor abdominale în piept.

Tabloul clinic. La nou-născuții cu un defect asemănător fantei în partea posterioară a D. (triunghiul lui Bochdalek), se observă cianoză, vărsături, deplasarea inimii și un abdomen scufundat scafoid („asfixie”). Atunci când un volum semnificativ de organe abdominale este deplasat în piept, există un decalaj în dezvoltarea copilului, lipsa respirației la alergare, deformarea toracelui. Cu o hernie a deschiderii esofagiene, se observă anemie, vărsături cu amestec de sânge, durere și fenomenul de esofagită erozivă. În unele cazuri, hernii diafragmatice pot fi asimptomatice (sau cu o combinație neobișnuită de simptome comune). Acestea sunt depistate în timpul rentgenolului, examinării toracice, efectuate dintr-un alt motiv.

Încălcarea unei hernii diafragmatice se caracterizează printr-o combinație de semne de obstrucție intestinală și insuficiență respiratorie (vezi).

Diagnostic. Un istoric de traume sau cicatrici pe pielea pieptului contribuie la diagnosticarea herniei diafragmatice traumatice. Simptomele fizice din zonele de proiecție a herniei (scurtarea sunetului de percuție sau a timpanitei, zgomote intestinale, stropi etc.) dau motive să suspecteze o hernie diafragmatică și să facă rentgenol. cercetare pentru stabilirea diagnosticului final. Rentgenolul, semne de hernie diafragmatică sunt dispariția conturului lui D. („linia de delimitare”), deformarea sa caracteristică, întunecarea individuală și clarificarea câmpului pulmonar, nivelurile în cavități, „simptomul variabilității” este un semn esențial al rentgenolului. imagini cu studii repetate. În cazuri îndoielnice, faceți un studiu de contrast. - Kish. cale.

La nou-născuți, diagnosticul diferențial se realizează cu pareza lui D. în legătură cu o leziune la naștere. Cu pareză, cupola lui D. după 1 - 2 luni. se află în poziția corectă. În unele cazuri, din cauza deplasării inimii spre dreapta și a cianozei, se face un diagnostic eronat de dextrocardie sau boală cardiacă. Rentgenolul are o importanță decisivă în diagnosticare. examenul toracic

Tratamentul este prompt. Excepția este relaxarea limitată și relaxarea completă a D. când cupola sa este localizată nu mai mare decât coasta IV și hernie mică a deschiderii esofagiene, cu condiția ca în toate cazurile să nu existe plângeri, patol, abateri, întârziere de dezvoltare. În prezența durerii, a apărut vărsături, obstrucție intestinală recurentă - kish. sângerare, intervenția chirurgicală este indicată într-o instituție unde există experiență în astfel de intervenții la copii. O operație de urgență se efectuează în caz de asfixie la un nou-născut, în cazul rupturii lui D. și a herniei strangulate a D. a oricărei localizări.

Operația se realizează mai des prin acces transabdominal sub anestezie de intubație (vezi. Anestezie prin inhalare). În adevăratele hernii ale lui D., sacul hernial este suturat cu colectarea suturilor sau cu crearea unei duplicări. Excizia sacului hernial nu este necesară. În cazul unor defecte asemănătoare și semnificative ale fantei D., introducerea aerului în cavitatea pleurală prin orificiul hernial folosind un cateter metalic contribuie la reducerea organelor.

Defectele lui D. sunt suturate cu un rând de suturi neabsorbabile întrerupte. Pentru herniile frenopericardice și orificiile herniale semnificative, defectul este înlocuit cu un material aloplastic (aivalon, teflon, nailon), cu delimitarea obligatorie a acestuia din urmă din cavitatea pleurală sau pericardică cu o frunză a peritoneului pe pedicul, fascia sau oment. Nu este necesară excizia sacului hernial cu hernii anterioare și paraesofage; peritoneul este disecat de-a lungul perimetrului orificiului hernial pentru a coase țesutul pustiu. Succesul operației este asociat cu mișcarea esofagului în partea anterolaterală a deschiderii esofagiene, suturând picioarele D. în spatele esofagului, în fața aortei, creând un unghi esofag-gastric acut prin fixarea segmentului abdominal al esofagului în stomac și fixarea fundusului stomacului în zona membranei. Operația este completată de pyloroplastie pentru a evita vărsăturile persistente cauzate de pylorospasm (vezi) din cauza traumatismelor nervilor vagi. La nou-născuții cu un volum mic de cavitate abdominală, care nu conține organele scăzute din cavitatea pleurală, prima etapă este crearea unei hernii ventrale artificiale (artificiale), care este eliminată în 6 zile până la 12 luni. după prima operație. Drenarea cavității pleurale la nou-născuți se efectuează conform Bulau (vezi drenajul Bulau), evitând extinderea forțată a plămânului și apariția unei pneumonii acute emfizematoase. Drenarea poate fi efectuată sub coasta XI -XII în mod transabdominal pentru a evita pielea la plămân.

Complicațiile postoperatorii sunt observate la mai mult de 50% dintre copiii operați. Distingeți între complicații generale (hipertermie, depresia centrului respirator, încălcarea metabolismului apei-sării), pulmonare (atelectazie, edem, pneumonie, pleurezie), abdominale (obstrucție intestinală dinamică și mecanică), precum și o creștere excesivă a presiunii intra-abdominale (vezi), însoțită de restricție Excursiile lui D. și un sindrom de compresie a venei cava inferioare (vezi. Vene cav.). Recidivele sunt cel mai des observate în herniile paraesofagiene.

Mortalitatea după operație pentru hernii diafragmatice la copii este de 5-8% (la nou-născuți - până la 10-12%).

boli

Simptomele bolilor lui D. sunt asociate cu o schimbare a poziției ei (poziție ridicată, relaxare, tumori) sau cu mișcarea organelor abdominale în piept cu hernii diafragmatice.

În funcție de predominanța unei pene, manifestările, aceste simptome pot fi împărțite în trei grupe principale: generală, cardiopulmonară, a mers. - kish. Aceste simptome nu sunt specifice, ele pot fi observate în unele alte boli și dobândesc valoare diagnostică doar cu anumite date obiective.

Inflamarea diafragmei - diafragmatita (sau diafragmitele) sunt împărțite în acute și cronice, specifice și nespecifice. În majoritatea covârșitoare a cazurilor, acestea sunt secundare. Cronica, diafragmatita este de obicei specifică - tuberculoasă, sifilitică sau fungică (actinomicoză) și o pană independentă, nu contează, precum și hron, diafragmatită nespecifică asociată cu procesele hronice, inflamatorii ale organelor adiacente.

Diafragmatita acută nespecifică este aproape întotdeauna secundară și numai rareori depinde de răspândirea hematogenă a infecției de la focare purulente îndepărtate. În majoritatea covârșitoare a cazurilor, apare cu pleurezie acută și abcese ale lobului inferior ale plămânului sau cu abcese subfrenice.

Wedge, manifestările diafragmatitei acute se încadrează în complexul simptomelor diafragmatice descrise de MM Vicker: dureri ascuțite în părțile inferioare ale pieptului, corespunzătoare locului atașamentului lui D., dureri în această zonă la palpare, rigiditate locală a mușchilor abdominali. V.I.Sobolev (1950) consideră un semn caracteristic al diafragmatitei acute ca fiind ridicat al cupolei afectate de D. cu mobilitate și aplatizare limitată, scurtarea sinusurilor, îngroșarea contururilor lui D. în prezența modificărilor din plămânul adiacent sau din spațiul subfrenic. Deoarece o astfel de diafragmatită este secundară, tratamentul are ca scop eliminarea procesului principal. Existența diafragmatitei acute acute în literatura de specialitate este contestată, o pană, nu contează.

De asemenea, rare sunt tumorile primare de D. Potrivit lui B. V. Petrovsky, N. N. Kanshin și N.O. Nikolaev (1966), 68 de tumori primare ale D. sunt descrise în literatura mondială: 37 benigne (lipoame, fibrolipoame, fibroame, leiomioame , neurofibrom, limfanoame) și 31 maligne (dintre care 24 sunt sarcoame, iar restul sunt hemangio- și fibroangioendotelioame, hemangiopericitoame, mezoteliomele, sinoviomele). În anii următori, au fost descrise doar câteva observații.

Simptomele depind într-o anumită măsură de mărimea și localizarea chistului sau a tumorii.

La tumorile mici și la chisturile lui D. simptomele sunt practic absente. Când tumora este mare, pot exista semne de compresie a plămânului și deplasarea organelor mediastinale odată cu dezvoltarea fenomenelor de hron, hipoxie (a se vedea), simptomul de „tambururi” (vezi Degete de tambur), iar cu chisturi și tumori mari pe partea dreaptă apar simptome ale organelor toracice celulele și cu partea stângă - sunt cauzate în principal de compresia organelor abdominale sau a esofagului. La chisturile secundare și tumorile care germinează în D. de la organele adiacente, și la leziuni metastatice, există dureri și simptome determinate de principalul patol, proces.

Diagnosticul tumorilor primare și al chisturilor D. ale hl. arr. Razele X și se bazează pe detectarea unei umbră rotunde, care se îmbină cu umbra lui D., în tumorile benigne.Tumoarele benigne și chisturile cupolei stângi sunt clar vizibile pe fundalul unui plămân, bule de gaz deformate ale stomacului sau unghiul splenic al colonului, iar cu localizarea pe partea dreaptă se îmbină cu umbra ficatului, ceea ce face diferențiați-le cu relaxare limitată pe partea dreaptă D., tumori și chisturi ale ficatului sau formațiuni similare în lobul inferior al plămânului.

În aceste cazuri, se poate utiliza pneumoperitoneu sau pneumotorax de diagnostic.

Cu tumorile maligne care se infiltrează în D., nu există o delimitare clară a formării, există doar o îngroșare și deformare a cupolei, care în unele cazuri sunt mascate de revărsat pleural.

Tratament. Diagnosticul stabilit al unui chist primar sau al tumorii lui D. este o indicație pentru o intervenție chirurgicală, care este efectuată, de regulă, transtoracal. Operația constă în exfolierea unui chist benign sau a tumorii lui D. sau în excizia acesteia în țesuturile sănătoase (cu suspiciunea unui caracter malign) cu suturarea ulterioară a defectului D. cu suturi de mătase separate. Cu un defect mare format după îndepărtarea tumorii, se poate folosi una sau alta metodă plastică pentru închiderea acesteia.

Îndepărtarea tumorilor secundare și a chisturilor lui D. se realizează în cazurile în care este posibil, conform acelorași principii simultan cu îndepărtarea focalizării principale.

Datele sumare despre leziunile lui D. și principalele boli sunt prezentate în tabel.

Masa. Clasificarea și caracteristicile clinice și diagnostice ale unor leziuni și boli ale diafragmei

Daune la boli	Etiologie și patogeneză	Simptome	Special cercetare	Raze X simptome	Terapeutic
Deteriora
Închis (direct, indirect, spontan)	Cel mai adesea - accidentare rutieră și de muncă, care scade de la înălțime, compresiune; este adesea o componentă a traumelor asociate. Un decalaj de 90-95% este localizat pe stânga. Prin defectul rezultat, organele abdominale sunt deplasate în cavitatea toracică, formând o hernie diafragmatică acută. Deplasarea organelor poate apărea în momentul rănirii sau mult mai târziu.	Durere în abdomenul superior și jumătatea corespunzătoare a toracelui care radiază spre regiunea supraclaviculară, gât, braț. Dispneea. Cianoză. Tahicardia. Sunt posibile fenomene de obstrucție intestinală parțială. Deplasarea somnului mediastinului în partea sănătoasă. Timpanită sau somnolență în câmpul pulmonar. Variabilitatea datelor de percuție și auscultare. Detectarea unei rupturi de diafragmă în timpul laparotomiei la un pacient cu traumatisme abdominale (un decalaj de 90-95% este localizat pe partea stângă)	Fluoroscopie și radiografie a toracelui și abdomenului. Dacă starea pacientului permite, examinarea stomacului și intestinelor cu o suspensie de bariu. Dacă diagnosticul este dificil - pneumoperitoneu de diagnostic	Ridicarea nivelului diafragmei, limitând mobilitatea acesteia, uneori deformarea cupolei; acumularea de lichid (sânge) în sinusul costo-diafragmatic. Cu prolapsul organelor abdominale - întunecarea câmpului pulmonar cu iluminări, uneori cu niveluri de lichid orizontal. Deplasarea în cavitatea toracică a stomacului sau buclelor intestinale contrastante	Tratamentul este prompt. Acces - toracotomie sau laparotomie. După eliberarea organelor deplasate în cavitatea abdominală, suturarea rupturii diafragmei cu suturi din material neabsorbabil
Deschis (înțepat, împușcat)	O componentă obligatorie a oricărei leziuni toracoabdominale	Severitatea stării pacientului se datorează leziunilor combinate ale organelor toracului și abdomenului, pneumotoraxului, șocului, sângerării. Există trei tipuri de prezentări clinice: 1) predominarea simptomelor din organele abdominale (sângerare, peritonită); 2) predominarea simptomelor din organele cavității toracice (hemotorax, pneumotorax); 3) simptome exprimate în egală măsură de la organele pieptului și cavitatea abdominală. Pierderea organelor abdominale în rană sau expirarea conținutului lor, pneumo și hemotorax în rănit în abdomen, simptome de hemoperitoneu sau peritonită cu răni toracice	Fluoroscopie și radiografie toracică. Toracocenteza sau laparocenteza. În cazuri dificile, pneumoperitoneul de diagnostic. Examinarea stomacului și intestinelor cu suspensie de bariu este contraindicată	Detectarea pneumo- și hemotoraxului în leziunile abdominale, precum și simptomele leziunilor cu diafragmă închisă	Revizuirea organelor abdominale, eliminarea posibilelor leziuni ale acestora. Suturarea deteriorării diafragmei, eliminarea hemo- și pneumotoraxului, drenarea cavității pleurale
Corpuri străine	Rănile orb (în special șrapnelul multiple și rănile împușcate)	Specific, de regulă, absent sau poate corespunde simptomelor diafragmatitei	Roentgenokimografie, pneumoperitoneu de diagnostic și pneumotorax	Deplasarea umbrei unui corp străin în timpul respirației împreună cu diafragma, în special în condiții de pneumoperitoneu și pneumotorax de diagnosticare	Cu existența prelungită și absența simptomelor, tratamentul chirurgical nu? afișate. Pentru corpuri străine ascuțite nou penetrate (de exemplu ace) și simptome de supurație: îndepărtarea prin toracotomie este indicată
Diafragmatita acută
nespecific secundar	Tranziția infecției la diafragmă cu pleurezie, abces pulmonar, abces subfrenic, abces hepatic, peritonită	O triadă de semne: 1) durere în părțile inferioare ale pieptului, agravată prin inhalare, tuse, dar nu prin mișcare; 2) la apăsarea în spațiul intercostal, durerea din zona de distribuție a durerii nu crește; 3) rigiditatea mușchilor peretelui abdominal anterior. Auscultarea poate provoca zgomot de frecare pleurală. Febra, intoxicație	Radiografie, tomografie, roentgenokimografie. Dacă este suspectat empiem pleural, puncție diagnostică	Aplatizarea, poziția înaltă și conturul încețoșat al cupolei afectate a diafragmei cu o limită accentuată sau lipsa de mobilitate (mișcări uneori paradoxale). Acumularea de lichid în sinusurile costofrenice. În cazuri adecvate, pneumonia lobului inferior, semne de abces hepatic, abces subfrenic	Tratament conservator sau chirurgical: al bolii de bază
nespecific primar	Pătrunderea hematogenă sau limfogenă a agentului patogen în grosimea diafragmei	La fel ca în cazul diafragmatitei secundare			De obicei, tratamente conservative antibacteriene și antiinflamatorii
Cronic diaphragmatitis
nespecifice	Consecința amânării diafragmatitei acute, mai rar leziune cronică primară	La fel ca în cazul efectelor reziduale ale pleurezii: dureri toracice, agravate prin inhalare, respirație moderată, tuse uscată		Înălțarea superioară a zonei afectate a diafragmei cu aplatizare și deformare, cu contururi indistinse, procedeu de adezivitate limitată, mișcări limitate și uneori paradoxale	Tratament antiinflamator, fizioterapie
specific	Tuberculoză, sifilis, infecții fungice (actinomicoză)		La fel ca în diafragmatita acută	La fel ca în cazul diafragmatitei nespecifice	Specific
	Corespunde chisturilor similare ale altor site-uri	Ele sunt asociate cu natura, dimensiunea, localizarea educației și depind în principal de compresia organelor adiacente. Cu formațiuni mari - oboseală locală, slăbire sau absența sunetelor respiratorii. Cu echinococcoza - eozinofilie, reacție Casoni pozitivă	Radiografie, tomografie, pneumotorax diagnostic și pneumoperitoneu. Locație cu ultrasunete	Chisturile cupolei stângi a diafragmei sunt vizibile pe fundalul organelor care conțin gaz (plămân, stomac, unghiul splenic al colonului). Odată cu localizarea pe partea dreaptă, acestea se îmbină cu umbra ficatului	Îndepărtarea chirurgicală (toracotomie)
benign	Originea și structura corespund tumorilor benigne ale altor localizări. Rar	La fel ca în cazul chisturilor
Malign (primar - sarcoame, sinovioame; secundare)	Tumorile primare sunt rare, cele secundare sunt frecvente (metastaze ale cancerului pulmonar, stomac, ficat etc.)	O combinație de simptome de diafragmatită și chisturi de diafragmă. În tumorile secundare, simptomele bolii de bază, adesea simptome de exudat pleural	În prezența exudatului pleural - puncție și citol, examen punctat, toracoscopie	Adesea prezența simptomelor exudatului pleural. Alte simptome precum chisturile	În tumorile maligne primare - rezecția cupolei diafragmei cu chirurgie plastică simultană. Pentru secundar - tratamentul bolii de bază
Hernie diafragmatică
Traumatice (hernie falsă)
acută, cronică	Consecința deteriorarii deschise și închise a diafragmei	În hernie acută, vezi Daune; cu hron, hernia poate fi de două tipuri: 1) gastrointestinală (dureri în regiunea epigastrică, hipocondru, piept, radiație în sus, emacie, vărsături); 2) cardiorespiratorii (respirație scurtă, palpitații, agravate după mâncare, cu efort fizic). Când prolaps în cavitatea toracică a stomacului, sângerarea gastrică este posibilă odată cu dezvoltarea anemiei; somnolenta sunetului de percuție sau timpanita peste câmpul pulmonar; absența sau slăbirea sunetelor de respirație, zgomot, murmuri peristaltice, zgomot stropit la auscultarea pieptului	Fluoroscopie și radiografie a toracelui și abdomenului. Conform indicațiilor - cercetările au mers - kish. tract cu suspensie de bariu. Pneumoperitoneu de diagnostic	Depinde de care organele sunt deplasate în cavitatea pleurală. Când stomacul este deplasat, în cavitatea pleurală poate exista un nivel orizontal mare, cu nivelul de aer deasupra acestuia. Când intestinul este deplasat, există zone separate de iluminare și întunecare. Contururile diafragmei nu pot fi clar definite. Studiul de caz clarifică natura organelor strămutate	Tratamentul chirurgical este indicat
reținut	La fel ca și pentru capturarea herniilor ventrale	Dureri ascuțite în piept și abdomenul superior; vărsături, lipsă de respirație, palpitații, deseori șoc; cu încălcări intestinale - semne de obstrucție intestinală. Ulterior - intoxicație în creștere	Radiografie, inclusiv în mai târziu. Examinarea stomacului și intestinelor cu suspensie de bariu	Semne de hernie și semne de compresiune a organului prolapsant în orificiul hernial	Operație de urgență. Accesul este determinat de „localizarea herniei, dimensiunea defectului, starea pacientului
Non-traumatică
hernii congenitale false (defecte de naștere)	Malformația diafragmei, în principal la copii	La majoritatea pacienților, simptomele (cianoză, lipsa respirației, vărsături) apar din momentul nașterii. În viitor, se adaugă decalajul fizic. tulburare de dezvoltare, apetit slab	Pneumoperitoneu de diagnostic	Vezi hernie diafragmatică traumatică.	Tratamentul chirurgical este indicat
Adevărate hernii ale zonelor slabe ale diafragmei (hernie parasternală, lombocostală a Bohdalek)	Lacune congenitale mari între părțile anatomice ale diafragmei, creșterea presiunii intraabdominale	Depinde de natura și volumul conținutului hernial. Pentru hernii mici, simptomele pot lipsi	Pentru diagnostic diferentiat între hernia și wen parasternal, se utilizează pneumoperitoneul și introducerea aerului în țesutul preperitoneal	La fel ca și pentru herniile diafragmatice traumatice	Tratamentul chirurgical este indicat
Hernia hiatală glisantă (cardiac, gastric subtotal și gastric total)	Creșterea presiunii intra-abdominale și contracția longitudinală a esofagului, precum și slăbiciunea constituțională a țesutului interstițial. Prin deschiderea esofagiană dilatată a diafragmei, cardia cu mai mult sau mai puțin stomac este deplasată în mediastin	Durere și arsură în epigastru și în spatele pieptului, arsuri la stomac, epuizare cu aer, regurgitare, uneori disfagie intermitentă. Cel mai pronunțat cu aciditate ridicată și scurtare a esofagului. O mare valoare diagnostică este intensificarea simptomelor după mâncare, în poziție orizontală, cu îndoirea corpului. Niciodată fără prejudecăți. Vomitarea amestecată cu sângele. Anemie	Esofagoscopie (pentru a exclude cancerul esofagului și a părții cardiace a stomacului), esofagomanometrie	Dezvăluit prin examinarea prin contrast a esofagului și a stomacului pe un trochoscop	Tratamentul chirurgical este indicat pentru hernii glisante mari, cu pană pronunțată, manifestări, ocazional cu hernii cardiace, însoțite de esofagită severă de reflux (în special ulcerativă și stenozatoare), rezistentă la terapia conservatoare
Paraesofagian (fondic, antral, intestinal, omental)	Neînchiderea congenitală a recesului pneumaticentericus embrionar. Fundul stomacului, antrumul, bucla intestinală sau omentul, acoperit cu un sac hernial, prolaps în mediastinul de lângă esofag, menținând în același timp poziția subfrenică a cardiei. Rar	Periodic, durerea este mare în epigastru. Sângerarea din stomac cu dezvoltarea anemiei este posibilă. În caz de încălcare - un atac de durere ascuțită cu dezvoltarea disfagiei datorită compresiunii esofagului în orificiul hernial	La fel ca și pentru hernia hiatală	Examinarea contrastului a esofagului și a stomacului. Hernia fundamentală de la cardiofundalul glisant se distinge prin localizarea subfrenică a cardiei	Tratamentul chirurgical este indicat
Hernii rare de deschideri naturale ale diafragmei (hernie a fisurii trunchiului simpatic; hernie a deschiderii vena cava inferioară; hernie a deschiderii nervului intercostal)	Mărirea congenitală a găurilor numite. Herniile sunt adevărate. Foarte rar	Nu au simptome specifice. Clarificarea naturii orificiului hernial este posibilă numai în timpul intervenției chirurgicale sau al autopsiei			Tratamentul chirurgical este indicat
Relaxare	Cu relaxare congenitală - subdezvoltare a elementelor musculare ale diafragmei; atunci când sunt dobândite - atrofia lor din cauza modificărilor inflamatorii sau deteriorarea nervului frenic. Cupola subțire a diafragmei (sau a secțiunii sale) este deplasată în sus, provocând colapsul plămânului, deplasarea mediastinului, mișcarea ascendentă a organelor abdominale, compresia plămânului	Durere în epigastru sau hipocondru, respirație scurtă, palpitații, senzație de greutăți după mâncare, eșec, greață, constipație, slăbiciune. Pneumonia recurentă a localizării lobului inferior	Diagnostic pneumoperitoneum	Înalta poziție a uneia dintre cupolele diafragmei sau a unei părți din ea. Mișcarea paradoxală a cupolei corespunzătoare („simptom de leagăn”) sau limitarea mobilității în timpul relaxării parțiale. Relaxarea parțială necesită diagnostic diferențial cu tumori (chisturi) ale plămânului, diafragmă, ficat	Tratamentul chirurgical este prezentat în cap. arr. cu relaxare totală cu pană exprimată, manifestări. Cu relaxare parțială, operația este indicată dacă este imposibil să excludem o tumoră a diafragmei sau a ficatului

Bibliografie: Bairov GA Chirurgie de urgență a copiilor, L., 1973; Doletsky S. Ya, hernii diafragmatice la copii, M., 1960, bibliogr .; Nesterenko Yu. A., Klim și un anume IV și Lelekhova NI Rupture ale cupolei drepte a diafragmei, Chirurgie, nr. 4, pag. 106, 1975; Petrovsky BV, Kanshin H. N. și Nikolaev N. O. Chirurgia diafragmei, L., 1966, bibliogr .; V. V. Utkin și Apsita BK Hernii ale deschiderii esofagiene a diafragmei, Riga, 1976; Fekete F., P. et Lortat-Jacob J. L. Ruptures du diafragme, Ann. Chir., T. 27, pag. 935, 1973; H e i m i n g E., E b e 1 K. D. u. G h a r i b M. Komplikationen bei Zwerchfellanomalien, Z. Kinderchir., Bd 15, S. 147, 1974; Koss P. u. R e i t t e r H. Erkrankungen des Zwerchfells, Handb. d. Thoraxchir., Hrsg. v. E. Derra, Bd 2, T. 1, S. 191, B. u. a., 1959; Olafsson G., Rausing A. a. H o 1 e n O. Tumori primare ale diafragmei, Chest, v. 59, pag. 568, 1971; Strug B., Noon G. P. a. B e a 1 1 A. C. Hernie diafragmatică traumatică, Ann. Thorac. Surg., V. 17, \\ e. 444, 1974.

B. V. Petrovsky; S. Ya. Doletsky (ped.), Compilator al mesei. H. N. Kanshin.