Operații asupra intestinului subțire și gros. Sutura intestinală (Lambert, Albert, Schmiden, Mateshuk) Sutura musculară seroasă
O sutură intestinală este o modalitate de aderare la peretele intestinal. Este utilizat atât în \u200b\u200boperații asupra intestinelor, cât și pe o serie de alte organe ale tubului digestiv: esofag, stomac, vezică biliară etc. La aplicarea unei suturi intestinale, se ține cont de principiul cazului structurii pereților canalului digestiv. Teaca interioară este formată din membrana mucoasă și submucoasa, cea exterioară este formată din membranele musculare și seroase. Există o legătură slabă între membrana musculară și stratul submucos, ca urmare a faptului că cele două cazuri pot fi deplasate unul în raport cu celălalt.
Gradul de deplasare a cazurilor scade în direcția de la esofag la intestinul gros. Având în vedere acest lucru, în esofag, acul este introdus ușor mai aproape de marginea inciziei decât este perforat, iar pe stomac, dimpotrivă, injecția se face la marginea inciziei, iar injecția se face oarecum departe de margine. Pe intestinul subțire și gros, firul de sutură este trecut strict perpendicular pe marginea inciziei.
Suturile intestinale sunt împărțite în curate (fără suturarea membranei mucoase) și murdare (cu suturarea membranei mucoase), întrerupte și continue, simple și cu mai multe rânduri.
Cusătură Lambert (1826) - nodular cu un singur rând gri-seros. Acul este injectat și perforat pe suprafața seroasă a fiecărei părți, iar acul este trecut între seros și muscular
Fig 23. Seam Lambert.
scoici. În practică, sutura se realizează cu sutura straturilor seroase și musculare, adică este sero-muscular.
Shov N.I. Pirogov (1865) - un singur rând sero-muscular-submucosal. Acul este injectat din partea seroasă
Fig 24. Cusătură Pirogov
suprafață, și stick-ul afară - în incizia plăgii la marginea straturilor submucoase și mucoase. La cealaltă margine a plăgii, acul se mișcă în direcția opusă: acul este introdus în stratul mucos de pe marginea cu membrana mucoasă, iar acul este introdus din partea capacului seros.
Shov V.P. Mateshuk (1945) - seros-muscular-submucos cu un singur rând. Diferă de sutura Pirogov prin aceea că prima injecție se face nu din partea membranei seroase, ci la marginea
Fig 25. Seam Pirogov - Mateshuk.
membrana mucoasă și stratul submucos, iar puncția - pe seroasă. Pe de altă parte, dimpotrivă, injecția se face din partea suprafeței seroase, iar injecția se face în incizia plăgii la marginea straturilor submucoase și mucoase. Datorită acestui fapt, nodul este legat în lumenul intestinului, din partea membranei mucoase și nu din partea învelișului seros ca la sutura lui Pirogov. Deoarece este imposibil să se impună și să se lege ultimele suturi în interiorul lumenului intestinal, acestea se încheie cu impunerea suturilor Pirogov. În acest sens, de obicei, se numește o astfel de sutură intestinală cusătură Pirogov-Mateshuk.
Cusătura lui Albert (1881) - rând dublu: rând interior
Fig. 26.Cusătura lui Albert.
se aplică cu o sutură continuă răsucită prin toate straturile, iar cea exterioară - cu suturi sero-seroase întrerupte.
Cusătură Schmiden (1911) este o intrare continuă de la un capăt la altul Fig 27. Cusătură Schmiden.
o sutură de lucru, în care acul este injectat întotdeauna din partea membranei mucoase din interior - spre exterior cu o injecție din partea stratului seros. Ca sutură cu un singur rând, de obicei nu se aplică, dar este suplimentată pentru a asigura asepticitatea cu o sutură Lambert.
V.A. GORSKY¹, M.A. AGAPOV¹, A.E. Klimov², S.S. ANDREEV²
¹Universitatea Medicală Națională de Cercetare din Rusia. N.I. Pirogova, 117997, Moscova, st. Ostrovityanova, 1
² Peoples 'Friendship University din Rusia, 117198, Moscova, st. Miklukho-Maklaya, 6
Gorsky Victor Alexandrovich - Doctor în științe medicale, profesor, actorie Șef al Departamentului de Chirurgie, Facultatea de Medicină și Biologie, tel. + 7-903-218-81-81, e-mail: 1
Agapov Mihail Andreevici - Doctor în științe medicale, profesor asociat al Departamentului de Chirurgie, Facultatea de Medicină și Biologie, tel. + 7-916-365-79-20, e-mail: 1
Alexey Klimov - doctor în științe medicale, profesor, șef al catedrei de chirurgie a facultății, tel. + 7-916-622-06-51, e-mail: mail.ru 2
Andreev, Sergei Sergeevich - Asistent la Departamentul de Chirurgie al Facultății, tel. + 7-903-530-30-77, e-mail: 2
Articolul prezintă rezultatele experimentale și clinice ale studiului metodei de întărire a suturilor intestinale.substanță fibrină-colagen. S-a demonstrat că substanța face posibilă creșterea rezistenței mecanice și accelerarea proceselor reparatorii din zona anastomozelor, prevenind eșecul acestora. Utilizarea acestei metode în clinică este justificată pentru peritonită și obstrucție intestinală.
Cuvinte cheie: sutura intestinala, scurgeri, substanta fibrina-colagen (FCS).
V. A. GORSKIY 1 , M. A. AGAPOV 1 , A. E. KLIMOV 2 , S. S. ANDREEV 2
1 Universitatea Medicală Națională de Cercetare din Rusia numită după N.I. Pirogov, str. Ostrovityanov 1, Moscova, Federația Rusă, 117997
2 Universitatea de prietenie a popoarelor din Rusia, str. Mikluho-Maklay 6, Moscova, Federația Rusă, 117198
Problema consistenței suturii intestinale
Gorskiy V.A. - D. Med. Sc., Profesor, șef adjunct al Departamentului de Chirurgie al Facultății Medicobiologice, tel. + 7-903-218-81-81, e-mail: 1
Agapov M.A.- Asistent la Departamentul de Chirurgie, tel. + 7-916-365-79-20, e-mail: 1
Klimov A.E. - D. Med. Sc., Profesor, șef al catedrei de chirurgie a facultății, tel. + 7-916-622-06-51, e-mail: mail.ru 2
Andreev S.S.- Asistent al Departamentului de Chirurgie a Facultății, tel. + 7-903-530-30-77, e-mail: 2
Articolul prezintă rezultatele cercetărilor experimentale și clinice ale metodei de întărire a suturilor intestinale cu substanță fibrină-colagen. Se demonstrează că substanța permite intensificarea rezistența mecanică și accelerarea proceselor de reparații a zonei anastomozelor cândfăcând o profilaxie a handicapului lor. Utilizarea acestei metode în clinicăse justifică în caz de peritonită și obstrucție intestinală.
Cuvinte cheie: i sutură intestinală, insolvență, substanță fibrină-colagen (FCS).
Una dintre problemele urgente ale chirurgiei abdominale este problema prevenirii și tratamentului chirurgical al pacienților cu insuficiență a suturii intestinale. Această complicație se observă în 2-3,5% din cazuri în timpul operațiilor pe stomac și duoden (Duoden), în 3-9% în timpul operațiilor pe intestinul subțire și în 5-25% din cazuri în timpul operațiilor pe colon. Probabilitatea eșecului crește odată cu formarea anastomozelor în condițiile unui perete intestinal modificat cu peritonită și obstrucție intestinală. Un procent ridicat de inconsistență a suturilor după intervenții asupra colonului este asociat cu trăsăturile anatomice și fiziologice ale structurii, natura și virulența microflorei care o locuiește. Ar trebui să se recunoască faptul că crearea condițiilor optime pentru vindecarea suturilor intestinale este principala rezervă pentru îmbunătățirea rezultatelor intervenției chirurgicale asupra organelor tractului gastro-intestinal.
Integritatea suturilor chirurgicale depinde de o serie de motive, atât din partea organelor anastomozate, cât și de modificările extraorganice. Există 3 grupuri de motive care influențează încălcarea integrității suturilor chirurgicale:
1) starea și procesele patomorfologice care apar în organele suturate sau anastomozate;
2) factori nefavorabili în care se suprapun aceste suturi sau factori nefavorabili care apar în perioada postoperatorie;
3) caracteristicile tehnice ale suturii.
Primul grup de motive este, fără îndoială, decisiv, deoarece viabilitatea peretelui organelor afectează în primul rând consistența suturilor intestinale și a anastomozelor. Acestea includ: inflamația țesutului activ; erori tehnice sub forma mobilizării excesive a peretelui organului și a suturii aspre; tulburări circulatorii intramurale și generale; creșterea presiunii intraintestinale; hipoproteinemie; infecție locală.
În lucrările experimentale dedicate studiului vindecării anastomozelor, a fost arătat rolul important al colagenului în formarea anastomozei. Deci, în primele zile după intervenție chirurgicală, are loc liza masivă a colagenului în zona anastomotică, iar procesele de sinteză ale acesteia sunt inhibate. Prin urmare, „echilibrul colagenului” este esențial pentru a menține integritatea și etanșeitatea suturii intestinale. Infecția zonei cusăturii duce la o creștere semnificativă a procesului de liză a colagenului și a insolvenței.
Se crede că în zona anastomotică apar două procese diametral opuse. Primul, determinat de rezistența mecanică a cusăturii și având un maxim la momentul impunerii, depinde într-o măsură mai mare de rândul de cusături impuse. În ziua următoare, rezistența și etanșeitatea mecanică scad constant, ajungând la o scădere maximă a acestor proprietăți în a 4-a-7-a zi. Acest tip de rezistență a cusăturii atinge maximum până la 10-12 zile. Al doilea proces este puterea biologică a cusăturii, care este determinată de procesele de colagenogeneză. De asemenea, liza colagenului atinge maximul de 4-7 zile. Combinația acestor doi factori este plină de amenințarea cu eșecul cusăturii.
Un alt factor important care reduce puterea anastomozelor gastrice și intestinale este infecția zonei țesuturilor anastomozate. Infecția are loc ca urmare a contactului canalelor de sutură și a materialului de sutură (infecția ligaturii) cu lumenul organului și conținutul acestuia, ceea ce determină pătrunderea microflorei în grosimea țesuturilor cusute, cu dezvoltarea ulterioară a proceselor inflamatorii și necrotice în acestea. În zona anastomozei impuse în stadiile incipiente, există întotdeauna condiții favorabile pentru dezvoltarea microflorei - prezența ischemiei, un mediu nutritiv sub formă de reziduuri de sânge, o modificare a pH-ului, potențiale redox. Prin urmare, infecția zonei anastomotice este un proces natural și depinde de tipul de sutură intestinală și de concentrația microbilor în lumenul organului.
Problema materialului de sutură nu poate fi ignorată. Cu o sutură de ligatură de-a lungul canalelor de sutură, apare scurgerea conținutului intestinal și pătrunderea infecției în grosimea anastomozei, cu posibila formare de microabcese. Datele obținute în clinica academicianului V.K. Gostișev (2002), a dezvăluit răspunsul inflamator al țesuturilor la ligaturile de sutură, indiferent de tipul și natura materialului. În jurul firelor au fost identificate zone de necroză, infiltrare leucocitară și hemoragii. Ligaturile, chiar și din material absorbant, au fost izolate după 2-3 săptămâni ca corpuri străine. Autorii au descoperit un model că un astfel de proces are loc întotdeauna cu orice tip de material de sutură în condiții de inflamație aseptică. Cu toate acestea, aceste condiții contribuie în mare măsură la o creștere a posibilității apariției proceselor purulente-necrotice. Deci, în prezența unei ligaturi, virulența microflorei este crescută de 1000 de ori sau mai mult.
Pe baza studiilor experimentale efectuate de A.A. Zaporozhets a introdus conceptul de „etanșeitate biologică” a suturii intestinale. S-a dovedit că în primele zile după intervenția chirurgicală pe stomac și intestine, cavitatea abdominală este infectată cu milioane de microbi intestinali care pătrund în ea din lumenul organelor operate printr-o sutură sigilată fizic. Conform datelor autorului, permeabilitatea microbiană a suturii intestinale atinge maximul în zilele 2-3 după operație și cu cât este mai semnificativă, cu atât apare mai des peritonita postoperatorie.
Permeabilitatea biologică temporară a anastomozelor poate duce la formarea unui cerc vicios. Permeabilitatea suturii chirurgicale pentru microflora duce la infectarea cavității abdominale și la dezvoltarea peritonitei. La rândul său, pareza intestinală, care însoțește peritonita, contribuie, de asemenea, la dezvoltarea eșecului suturii.
Peritonita, care există în cavitatea abdominală în momentul aplicării suturii intestinale, afectează semnificativ vindecarea peretelui organului. În același timp, formarea excesivă de substanțe biologic active duce la o încălcare persistentă a microcirculației în peretele intestinal și suprimarea asociată a funcției de evacuare motorie a tractului gastro-intestinal, cu supraumplerea lumenului său cu conținut lichid și gazos, agravează tulburările circulatorii în peretele intestinal. Toate acestea apar pe fondul destabilizării proprietăților reologice ale sângelui, țesuturilor infectate, modificate inflamator, care creează condiții nefavorabile pentru vindecarea unei plăgi suturate a peretelui unui organ gol și duce la distrugerea membranei mucoase și a submucoasei.
Caracteristicile tehnice ale suturii i-au îngrijorat pe chirurgi de secole. Au fost scrise un număr colosal de lucrări dedicate diferitelor tipuri de suturi chirurgicale, caracteristicilor, avantajelor și dezavantajelor acestora. Această problemă este atât de multiformă și ambiguă, iar discuția sa depășește scopul acestui articol.
Din punctul nostru de vedere, utilizarea tehnologiei de precizie și consolidarea suplimentară a acesteia cu materiale biologice pot contribui la o reducere semnificativă a inconsecvenței suturii intestinale. Nu luăm în considerare aspectele tehnice ale impunerii suturii intestinale în acest mesaj, dar considerăm necesar să ne concentrăm pe metodele de consolidare suplimentară a suturilor și a anastomozelor.
Problema scurgerii biologice a suturilor intestinale și apariția complicațiilor i-au obligat pe chirurgi să dezvolte diverse tehnici pentru a consolida linia de îmbinare a organelor care sunt suturate. În acest scop, se utilizează un oment mare, un lambou de peritoneu parietal, un implant autodermal și alogrefe conservate, o dură mater, precum și diverse pelicule de polimer și adezivi biologici.
Omentul mai mare, care posedă un sistem bine dezvoltat de vase de sânge și capacități reparatorii ridicate, sa dovedit a fi foarte convenabil pentru protejarea anastomozei organelor goale de eșec. Un număr de autori utilizează ambele cutii de umplutură izolate sau neizolate și diversele sale combinații cu alte materiale biologice și sintetice. Cu toate acestea, analiza datelor experimentale și clinice arată că omentul nu numai că nu împiedică apariția insuficienței suturii, dar poate suferi ulterior degenerare completă și poate fi înlocuit cu țesut conjunctiv fibros gros, care este plin de stenoză a anastomozei. Alte metode biologice nu au găsit o aplicare largă datorită complexității și uneori pericolului de implementare.
În anii 1970 și 1980, adezivii cianoacrilat au fost folosiți pe scară largă. Inițial, răspunsurile favorabile au fost observate în experimentul cu rezecții ale stomacului și intestinului subțire, când suturile cu un singur rând au fost întărite cu cianoacrilat sau sutura manuală a fost înlocuită cu clei. Cu toate acestea, în acest din urmă caz, necroza locală a fost observată în zilele 2-3, iar reacția inflamatorie pronunțată a slăbit doar până la sfârșitul primei săptămâni. Riscul ridicat de eșec al legăturii adezive nu le-a permis experimentatorilor să introducă metoda în practica clinică. Studiile histomorfologice au arătat că întărirea rândului interior de suturi cu clei de cianocrilat nu numai că nu duce la o creștere a etanșeității anastomozei, ci chiar o slăbește în comparație cu anastomoza suturii de control datorată infiltrării și necrozei focale a membranei mucoase.
O altă substanță adezivă utilizată pentru sigilarea suturii intestinale este adezivul biologic pe bază de fibrină. Conține fibrinogen, trombină, un inhibitor al fibrinolizei aprotinină și ioni de calciu. Când amestecul este aplicat pe suprafața plăgii, se formează un film de fibrină, care se comprimă rapid.
Rezultate bune au fost obținute în clinică la formarea unui singur rând manual și mecanic de anastomoze colonice cu întărirea liniei de sutură cu lipici de fibrină. În același timp, s-a observat că histocompatibilitatea adezivului are un efect pozitiv asupra ratei proceselor reparatorii, permite reducerea numărului de suturi de anastomoză, reducând astfel amenințarea cu ischemie.
Alături de o bună aderență, au fost identificate dezavantaje semnificative ale lipiciului de fibrină. În primul rând, aceasta este marea laboriozitate a pregătirii soluției active imediat înainte de aplicare. Durata gătirii o face potrivită numai pentru o situație planificată. Fiecare substrat de adeziv bicomponent trebuie aplicat unul după altul sau ambele componente sunt amestecate înainte de aplicare, ceea ce complică utilizarea acestor substanțe în chirurgia laparoscopică. În plus, apariția unui proces de aderență este notată la locul de aplicare a lipiciului. Un dezavantaj comun al compozițiilor adezive produse sub formă de lichide multicomponente este polimerizarea rapidă a acestora, care complică utilizarea și complică tehnica operațională.
Substanța combinată fibrină-colagen (FCS) „TachoComb”, formată din colagen, fibrinogen, trombină, este lipsită de dezavantajele de mai sus. La contactul cu suprafața plăgii, factorii de coagulare conținuți în stratul care acoperă colagenul sunt eliberați, iar trombina transformă fibrinogenul în fibrină, ceea ce asigură un efect hemostatic și adeziv. În același timp, placa de colagen servește ca un strat protector bun, care nu permite trecerea lichidului și a aerului.
În clinică, FCC este utilizat cu succes pentru realizarea hemostazei în timpul intervențiilor chirurgicale pe organele parenchimatoase. Pe lângă efectul hemostatic, PCS are o bună aderență la țesut, ceea ce îl face foarte promițător pentru întărirea suturii intestinale.
Pentru prima dată, am realizat un studiu experimental privind întărirea suturilor intestinale cu FKS (1996-2002), ale cărui rezultate au fost introduse în practica clinică. Acest articol rezumă rezultatele multor ani de muncă de căutare. În același timp, ținând cont de orientarea practică a publicației, am îmbrăcat prezentarea într-o formă mai simplă și mai ușor de înțeles pentru cititori, evitând numeroase calcule științifice.
Material și metodă
Proprietățile plastice ale FCS pentru întărirea suturilor și anastomozelor au fost studiate într-un experiment acut și cronic pe 54 de câini mongrel. Suturile au fost aplicate pe rănile făcute anterior ale stomacului, intestinului subțire și gros, fără și în condiții de peritonită experimentală.
Rezistența mecanică comparativă a anastomozelor a fost investigată în experimente acute și cronice prin metoda de determinare a presiunii de rupere anastomotică. În grupul experimental, linia de suturi intestinale a fost acoperită circular cu o placă FKS lată de 2 cm, umezită anterior cu soluție salină. Presiunea de rupere a anastomozei a fost studiată la 5, 10, 30 și 60 de minute după aplicarea medicamentului, comparând citirile cu anastomozele intestinului subțire de control. Într-un experiment cronic, rezistența mecanică a anastomozei interintestinale a fost studiată în zilele 1, 3, 7 și 14 după operație.
Contaminarea microbiană a anastomozelor fortificate și de control a fost investigată în prima și a treia zi din perioada postoperatorie utilizând metoda amprentei digitale.
Trăsăturile vindecării anastomozelor fortificate au fost studiate într-un experiment cronic. Controlul vizual și prelevarea materialului pentru examinarea morfologică au fost efectuate în zilele 1, 3, 7, 14 și 30 după aplicarea anastomozelor.
În clinică, FKS a fost utilizat pentru a întări suturile intestinale cu un risc ridicat de eșec al acestora la 182 de pacienți. În acest caz, medicamentul se aplică într-un singur strat. Configurația plăcii ar trebui să simuleze linia de sutură cu marginile preparatului care se suprapun pe capacul seros cu cel puțin 2 cm. Fixarea se efectuează cu un tampon de tifon înmuiat în aceeași soluție timp de 5 minute. Este necesar să îndepărtați tamponul cu grijă, întotdeauna de la margine spre centru, ținând marginea corespunzătoare cu instrumentul.
Când se aplică medicamentul pe anastomoze, trebuie respectate următoarele condiții: anastomozele aplicate cap la cap sau cap la cap sunt complet acoperite cu captarea unei părți a mezenterului intestinal cu 2 cm; când se aplică anastomoza laterală, nu numai buza anterioară și posterioară a anastomozei este întărită, ci și butonul suturat al buclei adductoare fără eșec, deoarece este de obicei punctul slab al anastomozei; butucul buclei de decolare nu poate fi întărit; aplicarea medicamentului trebuie efectuată ultima dată înainte de a coase rana peretelui abdominal anterior. În caz contrar, în timpul igienizării cavității abdominale, placa preparatului poate fi deplasată accidental sau ruptă în timpul manipulărilor.
rezultate
Ca rezultat al experimentului, s-a constatat că FCC mărește rezistența mecanică a cusăturilor de 1,5-3 ori, reducând contaminarea microbiană a zonei anastomozei închise suplimentar de 16 ori. În plus, a fost stabilit un efect pronunțat de stimulare a proceselor reparatorii - aplicarea FKS a promovat o regenerare mai rapidă a peretelui intestinal. Astfel, epitelizarea zonei de anastomoze experimentale a început încă din ziua 3, iar apariția aparatului glandular în membrana mucoasă a fost observată până în ziua 7, în timp ce la animalele de control aceste procese au avut loc la o dată mult mai târziu.
În clinică, proprietățile plastice ale bipolimerului FKS au fost utilizate în condiții prognostice nefavorabile în timpul operațiilor tradiționale și laparoscopice la 182 de pacienți. În cazul ulcerului gastroduodenal perforat la 49 de pacienți, în prezența unei inflamații perifocale pronunțate în jurul zonei de perforație, în operațiile tradiționale și laparoscopice, s-a realizat o sutură pe un singur rând a găurii perforate cu aplicarea biopolimerului FKS peste sutură. Nu s-au observat complicații. Controlul endoscopic nu a arătat deformări mari în zona de sutură. Defectele ulcerului s-au vindecat mai repede în timpul terapiei antiulcerate (până în ziua a 14-a), care a fost probabil asociată cu activarea proceselor reparatorii locale.
În 17 cazuri de rezecții gastrice dificile din punct de vedere tehnic la pacienții cu stenoză pilorică și închiderea atipică a butucului duodenal atunci când se utilizează FCC impregnat cu un medicament antibacterian, am reușit să evităm eșecul suturii.
Una dintre opțiuni este, de asemenea, prevenirea scurgerii biliare în timpul operațiilor pe tractul biliar prin aplicarea FCS pe cusăturile căii biliare comune, fistulele biliodigestive. Eficacitatea tehnicii a fost confirmată la 45 de pacienți. Prezentul studiu a inclus 14 pacienți care au suferit consolidarea anastomozelor biliodigestive terminolaterale. Nu au fost observate scurgeri anastomotice și scurgeri biliare.
Întărirea suturilor și anastomozelor în timpul operațiilor pe intestinul subțire și gros pentru peritonită și obstrucție intestinală a fost efectuată la 99 de pacienți. Acest grup a fost dominat de pacienți care au suferit rezecție (42 pacienți) și sutura defectelor (12 pacienți) a intestinului subțire. În acest caz, inconsistența suturii a fost observată la 1 pacient cu sutură laparoscopică a plăgii intestinului subțire.
Rezecția anastomozelor incompetente cu impunerea de anastomoze interintestinale repetate în condiții de peritonită răspândită a fost efectuată la 6 pacienți. Nu au existat complicații.
Hemicolectomia pe partea dreaptă (20 de pacienți) cu impunerea unei anastomoze ileotransverse și întărirea FCC a fost efectuată pentru tumorile din jumătatea dreaptă a colonului complicate prin perforație cu peritonită răspândită sau obstrucție intestinală. Într-un caz, motivul unei astfel de operații a fost o perturbare acută a circulației mezenterice cu dezvoltarea necrozei zonei jumătății mici și drepte a colonului.
Sutura defectelor de colon a fost efectuată la 6 pacienți. La 1 pacient, cupola cecului a fost rezecată pentru perforație în zona bazei apendicelui și cu tiflită pronunțată. La 2 pacienți, colectomie subtotală pentru obstrucționarea tumorilor colonului sigmoid cu obstrucție intestinală. În timpul operațiilor pe colon, suturile și anastomozele întărite s-au dovedit a fi consistente.
În 9 cazuri, am încercat să întărim suturile și anastomozele incompetente. În toate cazurile, au fost forțați din cauza imposibilității extraperitonizării buclelor intestinale cu o anastomoză incompetentă. În 7 cazuri de aplicare a biopolimerului FKS pe defecte suturate ale fistulelor interintestinale, nu a apărut eșecul repetat. În 1 caz de întărire a suturilor repetate pe un ciot duodenal insolvabil, s-a format o fistulă duodenală, care s-a închis destul de repede de la sine. Aceste observații clinice, desigur, nu pot fi privite ca o încercare de a introduce noi tactici terapeutice în caz de eșec al suturii chirurgicale. Cu toate acestea, utilizarea tehnicii de întărire a anastomozei insolvabile cu un biopolimer în unele situații extraordinare, când este imposibilă efectuarea altor intervenții, este justificată în unele cazuri.
Astfel, studiile experimentale au arătat că FCS nu numai că îmbunătățește rezistența mecanică, ci și accelerează procesele reparatorii prin stimularea angiogenezei, prevenind astfel eșecul suturilor intestinale și al anastomozelor. Utilizarea FCC în scopuri plastice este justificată în situații dificile, atipice. Cea mai potrivită este utilizarea medicamentului în condiții nefavorabile - peritonită, obstrucție intestinală, modificări inflamatorii și infiltrative pronunțate în organe și țesuturi. În astfel de cazuri, aplicarea FCC poate preveni dezvoltarea eșecului suturii intestinale și reduce riscul intervenției chirurgicale.
LITERATURĂ
1. Babadzhanov B.D., Teshaev O.R., Beketov G.I. Noi abordări ale tratamentului peritonitei postoperatorii // Buletinul chirurgiei. - 2002. - Nr. 4. - S. 25-28.
2. Gostishchev V.K., Dibirov M.D., Khachatryan N.N., Evseev M.A., Omelkosky V.V. Noi oportunități pentru prevenirea complicațiilor postoperatorii în chirurgia abdominală // Chirurgie. - 2011. - Nr. 10. - S. 56-60.
3. Biondo S., Pares D., Creisltr E. și colab. Dehiscență anastomotică după rezecție și anastomoză primară în situațiile de urgență colonică stângă // Dis Colon Rectum. - 2005. - Vol. 48 .-- 2272-2280.
4. Branagan G., Finnis D. Prognostic după scurgeri anastomotice în chirurgia colorectală // Dis Colon Rectum. - 2005. - Vol. 48 .-- 1021-1076.
5. Egorov V.I., Turusov R.A., Schastlivtsev I.V., Baranov A.O. Anastomozele intestinale. Aspecte fizice și mecanice. - M.: Vidar-M, 2002 .-- 190 p.
6. Mrikh OV Prevenirea și tratamentul scurgerilor de anastomoze intestinale folosind bioexplante: autor. dis. ... Cand. Miere. științe. - Ufa, 2000 .-- 22 p.
7. Hesp W., Hendriks T., Schillngs P. și colab. Caracteristici histologice ale reparării plăgii: o comparație între anastomozele ileale experimentale și colonice // Br. J. Exp. Cale. - 1985. - Vol. 66. - P. 511-518.
8. Zhebrovsky V.V. Complicații în chirurgia abdominală. - M.: MIA, 2006. - 445 p.
9. Nartailakov M.A. Fundamentarea clinică și experimentală a oportunității utilizării metodei de sutură-adeziv în chirurgia intestinului: autor. dis. ... Cand. Stiinte Medicale. - Kazan, 1989 .-- 95 p.
10. Zaporozhets A.A. Rolul scurgerii biologice a suturii intestinale în dezvoltarea peritonitei postoperatorii // Rezumate ale plenului comun al societăților științifice ale chirurgilor și traumatologilor-ortopezi din Belarus. - Minsk, 1976. - S. 41-42.
11. Shott A.V., Zaporozhets A.A., Klintsevich V.Yu. Sutura intestinală. - Minsk: Belarus, 1983 .-- 160 p.
12. Kutukov V.V. Metode operative de prevenire a inconsistenței suturilor pe organele tractului gastro-intestinal: autor. dis. ... Dr. med. științe. - M., 2001 .-- 38 p.
13. Mokhov E.M., Bredikhin E.I. Întărirea anastomozelor colonice cu un transplant de intestin subțire demucorizat // Buletin de intervenție chirurgicală. - 1990. - Nr. 6. - S. 115-117.
14. Dambaev G. Ts., Soloviev M. I. Chirurgie plastică a deschiderilor perforate ale stomacului și duodenului (studiu experimental) // Chirurgie. - 1995. - Nr. 2. - S. 51-53.
15. Jones S.A., Steman R.A. Managementul perforației infectate cronice prin tehnica plasturii serosali // Amer. J. Surg. - 1969. - Vol. 5. - P. 731-734.
16. Kimura H. și colab. Ileus de strangulare rezultat din învelirea unei bucle a intestinului subțire de marele oment cauzat de aderența anormală // J. de Gastroenterologie. - 1996. - Vol. 31, nr. 5. - P. 711-716.
17. Istomin N.P., Ratov V.G. Compus cianacrilat adeziv pentru sutură (experiență critică) // Colecție de informații științifice. lucrează „Probleme de chirurgie de urgență”. - M., 1998. - S. 33.
18. Parker J.S., Brown D., Hill P.F. Colagenul impregnat cu fibrinogen ca agent hemostatic combinat și sistem de administrare a antibioticelor într-un model porcin de traume splenice // Eur J Surg. - 1999. - Vol. 165. - P. 609-614.
19. Carbon R.T. și colab. Managementul țesuturilor cu etanșare legată de lână: materiale, știință și implementare clinică // Materiale ale celui de-al 6-lea Congres Mondial de Traumă, Șoc, Inflamare și Sepsis - 2004, 2-6 martie.
20. Gorskiy V.A. Utilizarea plăcilor de fibrină-colagen în chirurgia abdominală // Buletin de chirurgie. - 2001. - Nr. 2. - S. 77-81.
21. Gorsky V.A., Shurkalin B.K., Leonenko I.V. Aplicarea tahocombului în chirurgia abdominală. - M.: Atmosphere, 2003 .-- 168 p.
1. Babadzhanov B.D., Teshaev O.R., Beketov G.I. Noi abordări ale tratamentului peritonitei postoperatorii. Vestnik khirurgii, 2002, nr. 4, pp. 25-28 (în rusă).
2. Gostishchev V.K., Dibirov M.D., Khachatryan N.N., Evseev M.A., Omel'koskiy V.V. Noi posibilități de prevenire a complicațiilor postoperatorii în chirurgia abdominală. Khirurgiya, 2011, nr. 10, pp. 56-60 (în rusă).
3. Biondo S., Pares D., Creisltr E. și colab. Dehiscență anastomotică după rezecție și anastomoză primară în cazurile de emergență colonică stângă. Dis Colon Rectum, 2005, vol. 48, pp. 2272-2280.
4. Branagan G., Finnis D. Prognoză după scurgeri anastomotice în chirurgia colorectală. Dis Colon Rectum, 2005, vol. 48, pp. 1021-1076.
5. Egorov V.I., Turusov R.A., Schastlivtsev I.V., Baranov A.O. Kishechnye anastomozy. Fiziko-mekhanicheskie aspekty. Moscova: Vidar-M, 2002.190 p.
6. Mrikh O.V. Profilaktika i lechenie nesostoyatel'nosti kishechnykh anastomozov s ispol'zovaniem bioeksplantatov: avtoref. dis. ... kand. med. nauk. Ufa, 2000,22 p.
7. Hesp W., Hendriks T., Schillngs P. și colab. Caracteristici histologice ale reparării plăgii: o comparație între anastomozele ileale și colonice experimentale. Fr. J. Exp. Path., 1985, voi. 66, pp. 511-518.
8. Zhebrovskiy V.V. Oslozhneniya v khirurgii zhivota. Moscova: MIA, 2006.445 p.
9. Nartaylakov M.A. Kliniko-eksperimental'noe obosnovanie tselesoobraznosti primeneniya shovno-kleevogo sposoba v khirurgii kishechnika: avtoref. dis. ... kand. med nauk. Kazan, 1989.95 p.
10. Zaporozhets A.A. Rol 'biologicheskoy negermetichnosti kishechnogo shva v razvitii posleoperatsionnogo peritonita. Tezisy dokladov ob "edinennogo plenuma nauchnykh obshchestv khirurgov i travmatologov-ortopedov Belorussii. Minsk, 1976. Pp. 41-42.
11. Shott A.V., Zaporozhets A.A., Klintsevich V. Yu. Kishechnyy shov. Minsk: Belarus, 1983.160 p.
12. Kutukov V.V. Operativnye sposoby profilaktiki nesostoyatel'nosti shvov na organakh zheludochno-kishechnogo trakta: avtoref. dis. ... d-ra med. nauk. Moscova, 2001,38 p.
13. Mokhov E.M., Bredikhin E.I. Consolidarea anastomozelor colonice demukorizovannym transplant de intestin subțire. Vestnik khirurgii, 1990, nr. 6, pp. 115-117 (în rusă).
14. Dambaev G. Ts., Solov'ev M.I. Găuri perforate din plastic ale stomacului și duodenului (studiu experimental). Khirurgiya, 1995, nr. 2, pp. 51-53 (în rusă).
15. Jones S.A., Steman R.A. Managementul perforației cronice infectate prin tehnica plasturelui serosal. Amer. J. Surg., 1969, voi. 5, pp. 731-734.
16. Kimura H. și colab. Ileus de strangulare rezultat din încadrarea unei bucle a intestinului subțire de marele oment cauzat de aderența anormală. J. de Gastroenterologie, 1996, vol. 31, nr. 5, rr. 711-716.
17. Istomin N.P., Ratov V.G. Shovno-kleevoe tsianokrilatnoe soedinenie (kriticheskiy opyt). Sbornik nauchn. rabot „Problemy neotlozhnoy khirurgii”. Moscova, 1998. P. 33.
18. Parker J.S., Brown D., Hill P.F. Colagenul impregnat cu fibrinogen ca agent hemostatic combinat și sistem de administrare a antibioticelor într-un model porcin de traume splenice. Eur J Surg., 1999, vol. 165, rr. 609-614.
19. Carbon R.T. și colab. Gestionarea țesuturilor cu etanșare cu lână: materiale, știință și implementare clinică. Materialele celui de-al șaselea Congres Mondial de Traumă, Șoc, Inflamare și Sepsis, 2004, 2-6 martie.
20. Gorskiy V.A. Utilizarea plăcilor de fibrină-colagen în chirurgia abdominală. Vestnik khirurgii, 2001, nr. 2, pp. 77-81 (în rusă).
21. Gorskiy V.A., Shurkalin B.K., Leonenko I.V. Primenenie Takhokomba v abdominal'noy khirurgii. Moscova: Atmosfera, 2003.168 p.
CUSUTUL INTESTINAL - o metodă de refacere a deteriorării peretelui intestinal, precum și conexiuni ale diferitelor departamente. tractului după rezecția intestinului sau în scopul impunerii anastomozelor de bypass (gastro-, entero-, esofagojejunostomie, colecistoentero-, enteroentero-, ileotransversă și coloanastomoză). Medicul Praxagoras (431 î.Hr.) menționează și sutura intestinală.
În plus față de diferite metode și opțiuni pentru o sutură manuală, în practica chirurgicală, o sutură mecanică cu ajutorul diferitelor capsatoare (a se vedea) a găsit o distribuție semnificativă.
Indiferent de metoda impunerii K. sh. după operație, este necesar un regim care să asigure condiții de vindecare optime. Acest mod este determinat de particularitățile fiecărei operații și a bolii, despre care a fost operat pacientul.
Sutura manuală rămâne principala metodă, care practic nu are contraindicații pentru utilizare, în timp ce utilizarea capsatorilor nu este întotdeauna posibilă (cu modificări cicatriciale și infiltrative la pereții intestinali, cu lățimi diferite ale lumenului secțiunilor cusute ale intestinului etc.). La aceasta, trebuie adăugat că unele capsatoare (P KS-25, KTs-28, NZhKA) asigură impunerea unui singur rând de suturi metalice discontinue, iar majoritatea chirurgilor aplică apoi al doilea rând de suturi manual în scopul peritonizării.
Cusături de mână Acestea se disting prin adâncimea de captare a țesuturilor peretelui intestinal (prin toate straturile, sero-muscular și gri-seros), prin numărul de rânduri (unul, două și trei rânduri), prin materialul firelor (catgut, mătase, monofilament sintetic și polifilice tricotate sau răsucite fibre etc. - vezi Materialul de sutură), prin tehnica de impunere (suturi separate întrerupte sau răsucire continuă, cu înșurubarea marginilor, hemostatice etc.) și prin utilizarea acelor convenționale sau atraumatice.
O importanță fundamentală este propunerea lui A. Lambert (1826) de a coase marginile plăgii peretelui intestinal, captând stratul seros sau sero-muscular (Fig. 1). În acest caz, recomandarea autorului este să introduceți acul la o distanță de 5-8 mm și să îl retrageți la o distanță de 1 mm de marginea plăgii peretelui intestinal și să apucați cealaltă margine a plăgii în ordine inversă. Când legați o astfel de sutură, marginile membranei mucoase rămân în lumenul intestinului și aderă destul de bine una de cealaltă.
Czerny (V. Czerny, 1880) a aplicat două rânduri de suturi Lamber (Fig. 2), iar Albert (E. Albert) a aplicat primul rând de suturi prin toate straturile peretelui intestinal și le-a peritonizat cu suturi gri-seroase (Fig. 3). Ca rezultat, a fost dezvoltat unul dintre principiile de bază ale chirurgiei moderne. cale - necesitatea peritonizării liniei de anastomoză. Compararea membranelor seroase ale organelor suturate duce la aderența rapidă de-a lungul liniei de sutură datorită căderii fibrinei, asigură etanșeitatea anastomozei și a hemostazei.
Majoritatea chirurgilor consideră necesară aplicarea unei suturi pe două rânduri ca fiind cea mai fiabilă și rațională. Șirul interior de suturi, care și-a îndeplinit funcțiile în timpul vindecării rănilor, erup și se respinge în lumenul intestinal după 15-30 de zile sau puțin mai târziu. Pentru a reduce efectul negativ asupra vindecării rănilor intestinale ale firelor neabsorbabile din mătase sau materiale sintetice, chirurgii au început de mult să folosească mai întâi catgut obișnuit, apoi cromate, care diferă de cele obișnuite în ceea ce privește rezistența mai mare și rata de absorbție mai mică.
Cushing (H. W. Cushing, 1889), V.P. Mateschuk (1945), Gambi (L. Gambee, 1951), V.Saveliev și colab. (1976) au folosit cu succes o sutură cu un singur rând, considerând că perturbă mai puțin alimentarea cu sânge a secțiunilor cusute ale peretelui intestinal (Fig. 4). ID Kirpatovsky (1964) și alții apără o sutură de trei rânduri în operațiile pe colon, pe baza caracteristicilor anatomice ale acestui organ și a marelui pericol de infectare a cavității abdominale. Cu toate acestea, majoritatea chirurgilor preferă să utilizeze o sutură pe două rânduri pe colon, dar întotdeauna nodulară.
În chirurgie a mers. - kish. căile sunt de asemenea comune cusături continue, în plus, mai des cu un fir continuu, se aplică o sutură interioară (de obicei cu un catgut), iar în exterior cu un fir înnodat sau, de asemenea, continuu de mătase sau sintetic. Impunerea unei suturi continue scurtează oarecum durata operației, dar este însoțită de adunarea țesuturilor și îngustează ușor lumenul anastomozei. O sutură continuă promovează o necroză mai mare a țesuturilor cusute de-a lungul anastomozei, prin urmare, atunci când se impune cea mai periculoasă în raport cu insuficiența anastomozei cu intestinul gros, sunt preferate două rânduri de suturi întrerupte.
O sutură continuă este destul de acceptabilă în formarea de gastroentero- și enteroenteroanastomoze.
Există mai multe tehnici pentru aplicarea unei suturi interne continue (de obicei catgut). Se folosesc cusătura obișnuită răsucită (fig. 5), blană și înșurubată conform Schmiden (fig. 6). Dacă este necesară sutura unui intestin intersectat transversal, se folosește de obicei o sutură continuă răsucită cu catgut, urmată de scufundarea buturugului cu un șnur de poșetă sau o serie de suturi întrerupte din fire de mătase (sau sintetice). Este mai bine să folosiți suturi pe ace atraumatice, în special în operațiile pe intestinul gros, care are un perete subțire cu un strat muscular slab exprimat.
Figura: 8. Reprezentarea schematică a unei suturi sero-seroase invaginante în formă de Z care permite peritonizarea unui defect orb al peretelui intestinal.
Răspândite sunt șirurile de pungă invaginante gri-seroase (Fig. 7) și suturile în formă de Z (Fig. 8), care servesc la sutura rănilor mici ale intestinului care nu pătrund în lumenul său, precum și la peritonizarea butucului intestinal în timpul rezecției sale sau a apendicelui cu apendicectomie.
Cusătură mecanică odată cu utilizarea capselor metalice are o serie de calități pozitive, printre care este necesar să se remarce inertitatea materialului de sutură (tantal etc.), care provoacă o mică reacție a țesuturilor cusute, o posibilitate mai mică de formare a granuloamelor. Capsatoarele asigură de obicei o bună adaptare a țesăturilor care trebuie cusute, etanșeitate și sutură rapidă. Cu toate acestea, fiecare dispozitiv este proiectat să funcționeze în condiții de o anumită standardizare a elasticității, densității, grosimii țesuturilor etc., ceea ce nu este întotdeauna cazul modificărilor patologice pronunțate.
V.S. Mayat și colab. s-a acumulat o vastă experiență în utilizarea suturilor mecanice pentru rezecția gastrică și gastrectomia.
Nu există nicio îndoială cu privire la oportunitatea utilizării suturilor mecanice (UKL, UO, NZhKA) la intersecția transversală în condiții tipice pentru operații pe intestinul subțire și gros. Linia de suturi mecanice trebuie peritonizată cu o sutură manuală gri-seroasă.
Bibliografie Kalinina T.V. și Kasulin V.S. Aplicarea dispozitivelor PKS-25 și KTs-28 în practica chirurgicală, M., 1968, bibliogr.; Kirpatovsky ID Cusătură intestinală și fundamentele sale teoretice, M., 1964, bibliogr.; Mayat V.S. etc. Rezecția stomacului și gastrectomia, M., 1975; P y și x AN Atlas de operații pe rect și colon, M., 1968; Fedorov V.D. și dr. Anastomoze interintestinale, bufnițe. med., nr. 2, p. 32, 1975, bibliogr.; L e m b e r t A. MGmoire sur l'ent ^ roraphie, avec la description d'un procedural6 nouveau pour pra-tiquer cette operation chirurgicale, R £ pert. g6n. anat. fiziol, cale., t. 2, p. 100, 1826.
V. D. Fedorov.
Sutura intestinală este un concept colectiv care înseamnă orice sutură aplicată pe partea abdominală a esofagului, stomacului, intestinului subțire și gros.
În peretele tubului digestiv, se disting de obicei 4 cochilii:
mucoasă;
submucoasă;
muscular;
seros.
În chirurgia practică, există principiul cazuluistructura pereților canalului alimentar, ținând cont de care disting:
Teaca exterioară, formată din membrane seroase și musculare;
Teaca interioară este formată din membranele mucoase și submucoase.
Carcasele interioare și exterioare sunt mobile unul față de celălalt.
1. La disecția peretelui esofagian, teaca interioară este redusă în cea mai mare măsură, prin urmare, peretele esofagian trebuie străpuns oblic lateral de la membrana seroasă la membrana mucoasă.
2. În caz de deteriorare a peretelui stomacului, teaca exterioară este deplasată în cea mai mare măsură în lateralul inciziei, prin urmare, acul trebuie trecut și prin peretele stomacului într-o direcție oblică, dar oblic medial de la nivelul serosului la membrana mucoasă.
3. Ambele cazuri ale intestinului subțire și gros diferă în combinație aproximativ în mod egal, astfel încât grosimea pereților lor trebuie cusută strict perpendicular.
Cerințe de bază pentru sutura intestinală
1. Etanşeitate- pe baza adaptării precise a suprafețelor seroase ale zonelor cusute. Suprafețele conectate ale membranei seroase sunt ferm lipite împreună după 12-14 ore, iar după 24-48 ore straturile seroase sunt solid fuzionate.
2. Hemostaticitate- prin sutura vaselor stratului submucos.
3. Putere- datorită includerii în sutură a submucoasei.
4. Sterilitate- membrana mucoasă nu este capturată în cusătură.
5. Adaptabilitate- adaptarea clară a straturilor cu același nume.
Pentru o sutură continuă, trebuie utilizat un material absorbant, indiferent dacă este aplicat ca un rând exterior sau interior.
Clasificare:
După adâncimea de captare a țesuturilor:
sero-seros;
sero-muscular;
sero-muscular-submucos;
prin.
Sterilitate:
Curat (steril);
Murdar (infectat).
După rând:
un singur rând;
rând dublu;
trei rânduri.
După caracteristici de performanță:
Regional;
Înșurubând.
Prin execuție:
manual;
mecanic;
mixt.
Tehnica de bază a cusăturii
Seam Lambert.Sero-muscular sutura întreruptă: la o distanță de 1 cm de marginea plăgii, un ac cu fir este trecut prin straturile seroase și musculare și perforat pe suprafața seroasă de la marginea plăgii. Pe partea opusă a plăgii, injecția începe la marginea plăgii, apoi acul este trecut prin stratul sero-muscular și perforat la 1 cm de locul injectării, iar membrana mucoasă nu este capturată în cusătură.
Cusătură Z
Sutura întreruptă sero-musculară, formată din 4 ochiuri, suprapuse cu un fir. Prima cusătură se face pe prima parte a intestinului; A 2-a cusătură - pe a 2-a parte a intestinului în linie cu prima cusătură; A 3-a cusătură - pe prima parte a intestinului paralel cu prima cusătură în aceeași direcție; A 4-a cusătură - pe a 2-a parte a intestinului în linie cu a 3-a cusătură paralelă cu a 2-a cusătură în aceeași direcție.
Cusătură de tip borsetă (cusătura lui Doyen).Cusătura se aplică în sens invers acelor de ceasornic de la mai multe cusături sero-musculare de până la 5 mm lungime, cu o mică distanță între cusături. Cusăturile sunt aranjate în cerc în jurul centrului imaginar. Prima injecție și ultima injecție sunt situate una lângă alta. Când strângeți cusătura, centrul cercului este scufundat în el.
Cusătură Schmiden.Sutura intestinală continuă prin toate straturile, fiecare injecție pornind de la membrana mucoasă: membrana mucoasă este membrana gri pe o parte, membrana mucoasă este membrana seroasă pe a doua parte.
Seam Multanovsky.Sutură intestinală răsucită continuă prin toate straturile, cel mai adesea folosită pentru impunerea primului rând de suturi: membrană gri - membrană mucoasă pe o parte a intestinului, membrană mucoasă - membrană seroasă - pe a 2-a parte a intestinului.
Cusătura lui Pirogov-Mateshuk.O sutură intestinală fără captarea membranei mucoase, al cărei nod este legat în lumenul intestinal.
ABSTRACT
prelegeri pe tema: „PRINCIPIILE CHIRURGIEI ABDOMINALE. CUSURI INTESTINALE "
pentru studenții din anul II ai facultăților de medicină
Relevanţă Ideea este că operațiile pe cavitatea abdominală sunt relativ des efectuate intervenții chirurgicale, iar medicii de orice specializare în cazuri de urgență pot fi implicați în aceste operații ca asistent de chirurg.
scop - să poată interpreta termeni, concepte și principii ale chirurgiei abdominale.
Operațiile asupra organelor cavității abdominale, ca și alte operații, pot fi împărțite condiționat în trei etape: acces prompt, recepție promptă și ieșire din operație. La efectuarea acestor etape, este necesar să se respecte principiile separării și conexiunii țesuturilor, și anume: stratificare, hemostaticitate, atraumaticitate relativă și asepticitate. De exemplu, atunci când se efectuează o abordare operativă, peritoneul parietal ar trebui disecat după crearea unei "cupole", care previne deteriorarea organe interne cavitate abdominală. Pentru aceasta, pliul peritoneal este prins cu două pense chirurgicale sau de prindere și tras anterior. Cu ajutorul palpării, asigurați-vă că conținutul cavității abdominale nu a intrat în "cupola" peritoneului și tăiați peritoneul între forceps (în partea de sus a "cupolei"). Apoi, două degete (sau o sondă canelată) sunt introduse în gaura formată și, continuând să tragă peritoneul anterior, disecați-l cu un bisturiu sau o foarfecă pe toată lungimea plăgii chirurgicale.
Fig 1. Incizia peritoneului după crearea „cupolei”.
Respectarea „asepticității” capătă o relevanță deosebită în toate etapele unei operații abdominale, astfel încât infecția poate intra în rana chirurgicală nu numai din exterior, ci și din interior (conținutul tractului gastro-intestinal este întotdeauna infectat). Pentru a proteja straturile peretelui abdominal anterolateral disecate în timpul accesului operator de infecție, șervețelele umede sunt fixate pe marginile peritoneului disecat folosind cleme Mikulich. După eliberarea clemelor de-a lungul marginilor plăgii, aceste șervețele asigură izolarea straturilor plăgii chirurgicale de conținutul cavității abdominale.
Înainte de începerea recepției operative și după finalizarea acesteia, este necesar să se efectueze revizuire , adică examinarea conținutului cavității abdominale. Pentru revizuirea etajului inferior al cavității abdominale, utilizați primirea lui Gubarev... Scopul acestei tehnici este de a găsi îndoirea duodenal-slabă (duodeno-jejunală). Recepția Gubarev începe cu faptul că omentul mare și colonul transvers fuzionat cu acesta sunt aruncate în sus, izolând astfel etajul superior al cavității abdominale de etajul inferior. După aceasta, buclele intestinului subțire sunt deplasate spre dreapta, eliberând parțial sinusul mezenteric stâng. Apoi chirurgul cu mâna dreaptă cu degetul mare retras alunecă de-a lungul rădăcinii mezenterului intestinului subțire de jos în sus, de la dreapta la stânga, continuând să deplaseze partea mobilă a intestinului subțire. Mâna chirurgului se va opri când o parte fixă \u200b\u200ba intestinului subțire se află între degetul mare și arătător - va corespunde tranziției duodenului în jejun. După găsirea cotului duodeno-jejunal, puteți examina buzunarul cu același nume (depresie), reprezentând tranziția peritoneului parietal la visceral. În acest buzunar, cel mai adesea (în comparație cu celelalte patru buzunare), poate apărea o încălcare a buclei intestinului subțire - formarea unei hernii interne (încălcarea buzunarului duodeno-jejunal se numește hernia Treitz). În plus, detectarea flexurii duodeno-jejunale permite examinarea secvențială a anselor jejunului și ileonului până la unghiul ileo-cecal (ileocecal). În acest caz, părți ale intestinului subțire sunt examinate de un chirurg și transferate de la o mână la alta. Trecând secvențial prin părțile intestinului subțire și ajungând astfel de la flexura duodeno-jejunală la unghiul ileocecal, chirurgul va fi sigur că toate buclele jejunului și ale ileonului au fost examinate de acesta. O astfel de examinare este obligatorie pentru rănile penetrante ale peretelui abdominal anterolateral, deoarece partea deteriorată a intestinului subțire se poate deplasa din locul leziunii sale datorită mobilității sale. Plăgile pătrunzătoare ale peretelui abdominal anterolateral sunt acele plăgi care sunt însoțite de leziuni ale peritoneului parietal, care pot fi confirmate prin sondarea plăgii. Cu astfel de leziuni, trebuie efectuată o laparotomie mediană (chiar dacă nu există simptome de deteriorare a organelor interne) pentru a revizui cavitatea abdominală și a-l igieniza.
Atunci când examinați conținutul cavității abdominale, ar trebui să luați în considerare criterii pentru a distinge intestinul subțire de intestinul gros... Diametrul nu este un criteriu eficient pentru a distinge aceste părți ale intestinului (!). Criteriile fiabile de distincție includ: culoarea, prezența sau absența benzilor musculare, haustra, procesele omentale (suspensii grase). Intestinul subțire neschimbat din punct de vedere patologic este roz, iar intestinul gros este cenușiu-albăstrui. Intestinului subțire îi lipsesc benzile musculare, haustra și procesele omentale. În intestinul gros, benzile musculare și gaustra sunt prezente peste tot, într-o mai mare măsură există și procese omentale (acestea sunt de obicei absente în cecum). Pe materialul cadaveric, intestinul gros diferă în mod fiabil de intestinul subțire numai prin caracteristicile stratului său muscular (prin prezența benzilor musculare mai palide).
Culoarea este una dintre criteriile de vitalitate intestinală... Intestinul subțire neschimbat din punct de vedere patologic are o culoare roz, strălucitoare, iar intestinul gros este de culoare cenușiu-albăstrui și are, de asemenea, un luciu. În mod normal, toate organele abdominale acoperite cu un peritoneu au luciu. Pierderea luciului în timpul operației indică uscarea suprafeței seroase a organului. În acest caz, se produce revărsat de fibrină și, de îndată ce două suprafețe seroase deteriorate se ating, acestea se lipesc suficient de repede (în prima zi), formând aderențe. Pentru prevenirea bolilor adezive, trebuie să monitorizați culoarea și strălucirea suprafețelor seroase ale organelor și să le udați din când în când cu soluție salină caldă. Alte criterii pentru vitalitatea intestinală sunt pulsația arterelor mezenterice și prezența peristaltismului ca răspuns la atingere.
În pregătirea pentru efectuarea unei tehnici operative pe organele abdominale, izolare corpul pe care se efectuează intervenția (sau părți ale acesteia). Izolarea vizează menținerea conținutului infectat în afara cavității abdominale. Cea mai optimă metodă de izolare este îndepărtarea organului (sau a unei părți a acestuia) în rană (pe peretele abdominal anterolateral) și acoperirea acestuia cu șervețele umede. Această metodă poate fi utilizată numai dacă organul are o mobilitate suficientă. Mobilitatea organelor depinde de modul în care acestea sunt acoperite de peritoneu (intra-, mezo - sau extraperitoneal). Organele acoperite de peritoneu intraperitoneal (intraperitoneal) au mobilitatea maximă. Aceste organe includ de obicei: stomac, splină, jejun și ileon, majoritatea cecului și apendicelui, colon transvers, colon sigmoid. Dacă organul este acoperit de peritoneu într-o măsură mai mare, dar nu pe toate părțile, atunci este acoperit de peritoneu mezoperitoneal (aceste organe includ de obicei: ficatul, vezica biliară, colonul ascendent și descendent). Mobilitatea acestor organe este limitată. Organele situate extraperitoneal (extraperitoneal) au o mobilitate minimă: majoritatea duodenului și pancreasului. Când se descrie acoperirea acestor organe de către peritoneu, se poate folosi termenul „retroperitoneal”, adică posterior peritoneal. În plus, mobilitatea organului este limitată de aparatul ligamentos și de mezenter (dacă există). Mezenterul este de obicei prezent în intestinul subțire, colonul transvers și colonul sigmoid. Mezenterul și ligamentele organelor interne ale cavității abdominale sunt foi ale peritoneului adiacente unele cu altele, între care se află vase, nervi și formațiuni limfatice. De obicei vasele sunt vizibile (translucide) prin grosimea stratului peritoneal. Dacă mobilitatea unui organ (sau a unei părți a acestuia) este insuficientă pentru a-l aduce pe peretele abdominal anterolateral, ar trebui utilizată o altă opțiune de izolare: puneți șervețele peste acest organ direct în plagă. Șervețelele trebuie să fie umede, altfel contactul lor cu stratul seros al organelor din apropiere va duce la deteriorarea mecanică a foilor peritoneului și va contribui la apariția bolii adezive.
Pentru a oferi mobilitate suplimentară unui organ (sau a unei părți a acestuia), precum și pentru a pregăti un organ gol pentru rezecție, utilizați mobilizare (exsanguinare, scheletonizare). Esența mobilizării constă în disecția mezenterului sau a aparatului ligamentar al organului cu ligarea simultană a vaselor situate între foile peritoneului (vezi Fig. 2). Exsanguination (mobilizarea, scheletizarea) organelor localizate intraperitoneal se efectuează după cum urmează: prin partea avasculară a mezenterului (ligamentului) a maxilarelor clemei hemostatice deschise, se face o injecție și, la o anumită distanță - o injecție, clema este închisă. A doua clemă este trecută prin orificiile formate spre prima clemă, de asemenea se închide. Apoi peritoneul și vasele situate între foile sale sunt disecate cu un bisturiu sau foarfece între cleme. O primă rotație a unui ansamblu simplu este strâns sub prima clemă; în procesul de strângere, clema se deschide. Se formează un viraj de blocare, se formează în același mod un nod sub a doua clemă, capetele firelor sunt tăiate la o lungime minimă.
Fig 2. Exanguinarea (mobilizarea) organelor goale:
1. - temporar;
2. - final.
Când se rezecă intestinul subțire pentru tumoarea sa malignă, este recomandabil să se mobilizeze într-o formă în formă de pană (segmentară) - cu îndepărtarea unei părți a mezenterului împreună cu ganglionii limfatici regionali. La rezecția intestinului subțire pentru leziuni necrotice (de exemplu, cu o hernie strangulată), se efectuează de obicei mobilizarea marginală - la nivelul arterelor rectale sau arcadelor distale. Atunci când se determină nivelul de rezecție din zona aparent deteriorată, trebuie să se retragă 10-15 cm spre adductor și zona de descărcare (pentru a fi sigur că vor fi folosite zone nedeteriorate ale intestinului pentru a forma anastomoza). Mobilizarea stomacului de-a lungul curburii mai mari implică disecția ligamentului gastrocolic (partea superioară a omentului mai mare). Mobilizarea stomacului de-a lungul curburii mai mici implică disecția ligamentului hepato-gastric (parte a omentului mai mic). Ligamentul hepato-duodenal poate fi incizat doar (pentru a-i izola conținutul), dar acest ligament nu poate fi disecat pentru a nu deteriora formațiunile situate între foile sale (căile biliare, vena portă și artera hepatică proprie cu ramurile sale). Pentru a opri temporar sângerarea hepatică, puteți ciupi scurt ligamentul hepato-duodenal cu degetele (după introducerea degetului arătător în deschiderea omentală situată în spatele acestui ligament). În acest caz, există o prindere atât a arterei hepatice proprii, cât și a venei porte, care furnizează aproximativ 75% din sânge ficatului.
Etapele cele mai frecvent efectuate ale chirurgiei abdominale sunt:
Tomia (disecție);
Stomie (impunerea fistulei sau formarea fistulei);
Rafia (sutura);
Pexia (tivire, fixare);
Ectomie (îndepărtarea completă) și
Rezecție (îndepărtarea unei piese).
Numele operațiunii este determinat de numele celei mai importante etape. Deci, gastrotomia (disecția stomacului) poate fi o operație independentă (care poate fi utilizată pentru îndepărtarea unui corp străin din stomac) sau poate fi o etapă de gastrostomie (impunerea unei fistule pe stomac) sau rezecția stomacului.
Înainte de disecarea organelor tractului gastro-intestinal, acestea trebuie pregătite pentru disecție. După examinarea și determinarea nivelului de rezecție, conținutul este stors din partea rezecată a organului și pulpa intestinală este aplicată de-a lungul marginilor sale. O parte a organului trebuie mobilizată între pulpă. Este posibilă disecția organelor tractului gastro-intestinal numai între două pulpe adiacente, deasupra șervețelului (astfel încât conținutul infectat să nu pătrundă în cavitatea abdominală). Pentru a diseca organele tractului gastro-intestinal, se folosește de obicei un bisturiu sau o lamă luată pe o clemă, deoarece acestea sunt instrumente mai puțin traumatice în comparație cu foarfeca. Cu toate acestea, mucoasa de pe peretele anterior al organului poate fi disecată cu foarfece, ceea ce reduce probabilitatea de deteriorare a peretelui posterior al organului. După îndepărtarea unei părți a organului, permeabilitatea tractului gastro-intestinal este restabilită prin formarea unei anastomoze. Utilizarea unor capsatoare speciale în acest caz poate reduce semnificativ timpul operației. În majoritatea cazurilor, cea mai fiziologică anastomoză este o anastomoză end-to-end. După formare, anastomoza trebuie verificată pentru etanșeitate și permeabilitate. Apoi, defectul mezenteric este suturat și, dacă este posibil, anastomoza formată este izolată de peretele abdominal anterolateral, deoarece contactul foilor peritoneale deteriorate duce la lipirea lor. Un oment mare poate fi folosit ca distanțier natural între suprafețele seroase deteriorate (suprafața seroasă deteriorată, în contact cu suprafața intactă, nu este lipită cu ea).
Un pas obligatoriu în efectuarea operațiilor asupra organelor abdominale este peritonizare , adică pentru a restabili integritatea învelișului seros. Peritonizarea previne pătrunderea conținutului patologic în cavitatea abdominală. De obicei, este asigurat de impunerea de suturi gri-seroase. Dacă este imposibil să se potrivească marginile peritoneului (de exemplu, datorită dimensiunii semnificative a patului vezicii biliare în timpul colecistectomiei), pentru peritonizare se poate utiliza un lambou al omentului mai mare de pe pediculul de hrănire. La sfârșitul recepției operative, se efectuează controlul hemostazei (nu ar trebui să existe urme de sânge pe un șervețel curat și umed după ștergerea câmpului de operare cu acesta), examinarea conținutului adiacent, șervețelele și instrumentele sunt reluate și se continuă ieșirea din operație.
Ieșirea din operațiune trebuie efectuată în straturi. Primul rând de suturi se aplică peritoneului. Deoarece este ușor de străpuns, doar acele de perforare sunt folosite pentru a străpunge peritoneul. La suturarea peritoneului, se recomandă utilizarea materialului de sutură absorbibil, deoarece marginile peritoneului se lipesc rapid între ele. Utilizarea unei suturi continue pe peritoneu (sutură continuă simplă sau Multanovsky) economisește timp și material de sutură. Apoi elementele stratului mediu sunt suturate cu o preluare a fasciei intraabdominale și a țesutului pre-peritoneal. Dacă trebuie să suturați mușchii, atunci este rațional să folosiți un ac perforant, o pensetă - material anatomic sau cu gheare, de sutură - absorbabilă. În acest caz, puteți utiliza o cusătură continuă. Dacă linia albă a abdomenului este suturată ca element al stratului mijlociu, atunci este mai indicat să folosiți un material neabsorbabil (datorită procesului de vindecare relativ lung) și Cusături în formă de Upentru a întări acest punct slab. După aceea, se aplică o sutură pe elementele stratului de suprafață: piele, țesut subcutanat și fascia superficială. În același timp, se utilizează un ac de tăiere (capabil să depășească rezistența semnificativă a țesuturilor), pensete - chirurgicale sau de prindere. O sutură simplă întreruptă este de obicei folosită ca sutură a pielii, iar o mătase destul de groasă este adesea folosită ca material de sutură. Dacă țesutul subcutanat de la locul suturii este suficient de gros, atunci este recomandabil să-l suturați separat (cu captarea fasciei superficiale) și să puneți o sutură intradermică pe piele. În plus, o sutură Donati poate fi utilizată pe peretele abdominal anterolateral.
TEHNICA CUSURILOR INTESTINALE. PRINCIPIILE FORMĂRII ANASTOMOZEI
Suturi intestinale - acestea sunt suturile care sunt folosite pentru sutura pereților organelor goale (nu numai intestinul, ci și esofagul, stomacul, vezica urinară, pelvisul renal etc.). Aceste cusături constituie un grup special și solicită la suturile intestinale sunt prezentate cele speciale, și anume:
1) asepticitate („Curățenie”, neinfecție);
2) hemostaticitate ;
3) etanşeitate ;
4) păstrarea pasabilității organ la locul suturii.
Toate organele goale au o asemănare în structura pereților lor, care constă din următoarele straturi: 1) acoperire seroasă externă (sau adventitia); 2) stratul muscular; 3) submucoasa; 4) membrana mucoasă. Învelișul exterior (seros sau adventitiu) este mai mult sau mai puțin aderent la stratul muscular și împreună cu acesta constituie învelișul exterior. Teaca interioară a organelor goale este reprezentată de o membrană mucoasă împreună cu o submucoasă, datorită căreia membrana mucoasă are o mobilitate relativă în raport cu teaca exterioară. Membrana mucoasă a tractului gastro-intestinal nu este sterilă, prin urmare acele suturi care sunt însoțite de o puncție a mucoasei aparțin grupului septic (infectat , « murdar ») Cusături. Dimpotrivă, acele suturi care nu sunt însoțite de o puncție a membranei mucoase sunt combinate într-un grup aseptic (neinfectat , « curat ») Cusături. Atât cele cât și altele sunt utilizate pe scară largă. Vasele principale din peretele unui organ gol sunt concentrate în stratul submucos, prin urmare, numai acele suturi care sunt însoțite de o înțelegere a submucoasei sunt hemostatice. Cea mai mare hemostaticitate este inerentă prin intermediul cusături continue, care sunt de obicei notate cu termenul „ sutura hemostatică ". În plus, în funcție de straturile peretelui organului gol care sunt preluate la suturare, ele sunt de obicei împărțite în:
1) gri-seros (adventitia-adventitia);
2) seros (sau aventuros -) - muscular ;
3) seros (sau aventuros -) - mușchi cu submucoasă ;
4) transversal .
Figura: 3. Diagrama suturilor intestinale: 1 - sutura gri-seroasă; 2 - sutura sero-musculară; 3 - sutura sero-musculară cu o înțelegere a submucoasei; 4 - prin cusătură. Structura peretelui organelor goale: A - membrană seroasă; B - stratul muscular; C - submucoasa; D - mucoase.
Prin cusături au cele mai mari proprietăți hemostatice, dar sunt „murdare”. Primele trei soiuri ale suturii intestinale sunt „curate”, dar numai cele care sunt însoțite de o înțelegere a submucoasei sunt relativ hemostatice. Astfel, devine necesară combinarea avantajelor diferitelor cusături și nivelarea dezavantajelor acestora. Pentru aceasta, au fost propuse cusături pe mai multe rânduri (de obicei se folosesc două, uneori trei rânduri). Cu toate acestea, cusăturile cu mai multe rânduri au și dezavantaje în comparație cu un singur rând ... Deci, acestea se suprapun mai mult, necesită un consum mai mare de material de sutură, rănesc într-o măsură mai mare peretele organului gol și, ceea ce este deosebit de important, pot fi însoțite de obstrucția organului gol la locul impunerii sale, deoarece impunerea fiecărui rând ulterior este însoțită de imersiunea în lumenul organului rândului anterior (acesta așa se numește - submersibil rând). În plus, la fel ca restul suturilor, intestinul poate fi întrerupt și continuu. Suturile intestinale sunt adesea folosite, care sunt denumite de obicei de către autor:
- cusătură Lambert (un singur rând, nodular, gri-seros);
Cojocar cusătură Schmiden (un singur rând, continuu, prin,
înșurubare);
- joly cusătură (un singur rând, continuu simplu, prin);
- cusătură Pirogov (Bira sau Pirogova-Bira) (un singur rând, nodal,
sero-muscular cu o înțelegere a submucoasei);
- cusătură Mateshuk (un singur rând, nodular, sero-muscular cu
apucarea submucoasei și a nodulilor în interior);
- cherni cusătură (Cherni-Pirogova) (pe două rânduri, primul rând este reprezentat de cusătura Pirogov, iar al doilea de cusătura Lambert);
- cusătura lui Albert (două rânduri, în care este reprezentat rândul de imersiune
o cusătură traversantă (cel mai adesea - Joly), iar celălalt rând cu o cusătură Lambert).
De obicei, sutura Albert se referă la sutura utilizată pentru a forma peretele posterior al anastomozei. În acest caz, sutura Lambert se aplică mai întâi pe buzele posterioare (interioare) ale anastomozei și abia apoi - sutura Joly. Această cusătură are hemostaticitatea rândului de imersie și „puritatea” cusăturii Lambert.
Figura: 4. A - o diagramă a unei cusături pe două rânduri de Cherni (Cherni-Pirogov), unde 1 este un rând de scufundare a unei cusături de Pirogov (Bir sau Pirogov-Bir), iar 2 este o cusătură de Lambert.
B - Diagrama cusăturii Mateshuk.
Figura: 5. Cusătura înșurubată a blanierului Schmiden.
Figura: 6. Schema unei cusături Albert pe două rânduri, unde 1 este o cusătură înnodată a unei cusături Lambert, 2 este o cusătură traversantă.
Pentru a impune orice sutură intestinală, este necesar să aveți un ac intestinal (toate acele intestinale sunt înțepătoare), se folosesc adesea ace îndoite, prin urmare un suport pentru ac, pensete anatomice, foarfece (pentru tăierea capetelor firelor) și material subțire de sutură (pentru suturi de imersiune - puteți folosiți material absorbant, pentru suturile Lambert - neabsorbabile). Pentru o mai mare acuratețe a manipulărilor, este rațional să țineți suportul acului „într-un pumn” (degetul arătător lângă acul însuși), și penseta (anatomică) - în poziția „stilou scris”, mutându-l periodic într-o poziție care nu funcționează. La fel ca alții, încearcă să impună suturi intestinale în direcția „către ei înșiși” (de la colțul îndepărtat al plăgii la cel apropiat).
Când se suprapun cusături sutura Lambert (vezi Fig. 3) de la marginea plăgii aproape de colțul său îndepărtat, 2-3 mm se retrag de la marginea plăgii aproape de mână cu un suport de ac și, efectuând o injecție și o injecție, apucă această margine de seroasă și, în parte, de stratul muscular. Este imperativ să prinzi mușchiul, altfel cusătura nu va fi suficient de puternică. Apoi, dacă este posibil, fără a intercepta acul cu un suport de ac, marginea opusă a plăgii este preluată în același mod. În total, se efectuează două puncții și două puncții, care ar trebui să fie pe o linie perpendiculară pe axa plăgii. Distanța dintre cusături la aplicarea oricărei suturi intestinale trebuie să fie de 4-5 mm (!). Dacă pasul suturii este mai mare de 5 mm, atunci sutura nu va fi etanșă (adică, conținutul infectat din lumenul intestinal prin linia suturii poate intra în cavitatea abdominală, ceea ce va provoca peritonită). Cu toate acestea, cusăturile nu ar trebui să fie aplicate prea des, deoarece acest lucru va fi însoțit de un traumatism tisular suplimentar (poate duce la deseroză, adică la detașarea învelișului seros din stratul muscular), pierderi de timp și material de sutură inutile. După ce firul este trecut prin țesutul peretelui intestinal, capetele acestuia sunt legate între ele. În acest caz, puteți utiliza un nod simplu (feminin) și încearcă să formeze nodul la marginea apropiată a plăgii. Când legați un nod în sutura Lambert, marginile plăgii ating suprafețele lor seroase, prin urmare sutura este gri-seroasă. Capetele firelor sunt tăiate cu foarfece (trebuie ținute în așa fel încât să nu ascundă nodul și să permită formarea „antenelor” de 2-3 mm lungime). Sutura Lambert are „puritate”, etanșeitate (dacă se respectă corect distanța dintre ochiuri), permeabilitatea organului la locul acestei suturi trebuie evaluată individual pentru fiecare caz, dar această sutură nu este hemostatică.
Cusătură Schmiden (vezi Fig. 5) este o sutură „hemostatică” și are relativă asepticitate datorită faptului că atunci când această sutură este strânsă, marginile plăgii sunt înșurubate în lumenul organului gol și se lipesc împreună datorită revărsării de fibrină (partea infectată este scufundată în interior). Pentru a aplica o astfel de sutură, este necesar să preluați secvențial marginile plăgii din interior spre exterior, adică din partea membranei mucoase. Ca singurul rând, sutura Schmiden poate fi utilizată numai de chirurgii cu experiență, în timp ce utilizarea unui ac atraumatic este obligatorie.
Seam Pirogov (Bira) (vezi Fig. 4) are proprietăți hemostatice aseptice și relative, etanșeitatea sa este asigurată prin observarea pasului optim între ochiuri de 4-5 mm. Avantajul acestei suturi este că impunerea sa nu este însoțită de înșurubarea marginilor plăgii și îngustarea lumenului organului gol. Pentru a efectua o cusătură a acestei cusături, este necesar să se injecteze prin seroasa marginii plăgii cea mai apropiată de braț cu un suport de ac și injecția prin submucoasă. Apoi, marginea opusă a plăgii la același nivel este preluată prin submucoasă, iar injecția se efectuează prin seroasă. Capetele firului sunt legate împreună pentru a forma un nod, deplasate pe o margine a plăgii. Cu toate acestea, sa dovedit că, în procesul de vindecare a rănilor, nodulul se rotește spre interior și lasă în urmă un canal al plăgii prin care infecția se poate răspândi în afara cavității organului (dacă straturile nu sunt potrivite cu exactitate între ele). Prin urmare, o serie de cusături Lambert se aplică de obicei peste cusătura lui Pirogov (rezultatul este un două rânduri cherni cusătură , care este mai fiabil din punct de vedere al asepticității, dar este însoțit de o îngustare a lumenului organului gol, mai mult timp și material de sutură). În plus, s-a propus formarea inițială a nodulilor orientați spre lumenul unui organ gol ( cusătură Mateshuk ). Pentru aceasta, prima injecție trebuie efectuată prin submucoasă, injecția prin seroasă și apoi: injecția prin seroasa marginii opuse a plăgii, injecția prin submucoasă. Această cusătură are toate avantajele cusăturii Pirogov, cu excepția unor dificultăți în legarea ultimelor noduri.
Seam Joly este o sutură tipică „hemostatică”, ale cărei avantaje sunt viteza de aplicare și economia materialului de sutură. Principalul dezavantaj al acestei cusături este că este „murdar”. Prin urmare, poate fi folosit doar ca rând de imersiune.
Cusătura lui Albert (vezi Fig. 6) are hemostaticitatea rândului de imersie și „puritatea” cusăturii Lambert. Etanșeitatea acestuia este asigurată prin respectarea distanței optime între ochiuri și prezența a două rânduri de cusături. Dezavantajele acestei suturi în comparație cu suturile cu un singur rând constau în consumul suplimentar de timp și material de sutură, precum și în îngustarea lumenului organului gol.
A B
Figura: 7. A - sutură cu șnur de poșetă; B - Cusătură în formă de Z.
În plus față de suturile intestinale deja descrise, suturile cu pungă și în formă de Z sunt utilizate pe scară largă (vezi Fig. 7). Dacă ridicați straturile seroase și musculare cu un ac, atunci aceste cusături vor avea asepticitate.
Cu ajutorul suturilor intestinale, vă puteți forma anastomoze (anastomoză) între organele goale. Există trei tipuri de anastomoze:
1) „cap la cap” (în lat ... - anastomoza terminoterminală,in engleza . - "un capăt la altul");
2) "parte la parte "(Anast. Laterolateralis," sait to sait ");
3) „cap la cap "(Anast. Terminolateralis," sfârșitul săitului ").
Cea mai fiziologică este anastomoza de la cap la cap (cu excepția rezecției unghiului ileocecal). Cu toate acestea, o discrepanță semnificativă între diametrele secțiunilor aductoare și eferente, precum și amenințarea cu obstrucția anastomozei (mai ales atunci când se utilizează o sutură pe două rânduri) limitează utilizarea acesteia.
Când se formează o anastomoză, se obișnuiește să se distingă următoarele elemente: buzele interioare (din spate) sunt acele margini ale plăgii, după cusătura pe care se formează peretele din spate al anastomozei, iar buzele exterioare (din față) - după cusătura care este format peretele frontal. Formarea oricărui tip de anastomoză începe întotdeauna de la peretele din spate. Șirurile de cusături ar trebui să urmeze din spate în față. Dacă chirurgul folosește suturi cu două rânduri pentru a forma ambii pereți ai anastomozei, atunci se aplică o serie de suturi aseptice (cel mai adesea - sutura Lambert) între suturile de reținere mai întâi pe buzele posterioare ale anastomozei. Apoi, aceleași buze (deja asortate) sunt suturate cu o sutură, care ar trebui să asigure proprietăți hemostatice (cel mai adesea cu o sutură Joly). După aceea, buzele anterioare ale anastomozei sunt cusute cu o sutură Schmiden sau o altă sutură care asigură hemostaticitate de-a lungul peretelui anterior al anastomozei. Și, în concluzie, după prelucrarea liniei cusăturii anterioare cu o soluție antiseptică, schimbarea mănușilor și a instrumentelor, încep să aplice ultimul rând - o cusătură aseptică (cel mai adesea - Lambert). După formarea anastomozei, trebuie verificată pentru permeabilitate și etanșeitate. Verificarea permeabilității se efectuează prin palpare (datorită invaginării pereților secțiunilor intestinale aductoare și eferente). Testul de etanșeitate se efectuează prin forțarea conținutului de lichid din secțiunea care duce la secțiunea de ieșire. În timpul acestor operații, este imperativ să se prevină boala adezivă. Pentru a face acest lucru, trebuie să udați periodic intestinul cu soluție salină caldă, prevenind pierderea luciului. În caz contrar, apare revărsarea de fibrină și, dacă două astfel de suprafețe vin în contact, se formează un vârf între ele.
Figura: 8. Schema diferitelor tipuri de anastomoze intestinale: A - „cap la cap”, B - „parte la parte”, C - „cap la cap”, unde 1 - buzele interioare (din spate) ale anastomozei și 2 - buzele exterioare (din față) anastomoza.
Concluzie.Înțelegând principiile chirurgiei abdominale, capacitatea de a compara diferite tipuri de suturi intestinale contribuie la formarea gândirii clinice a medicului, care este necesară pentru luarea deciziilor corecte în practica sa.
Profesor asociat al Departamentului de Chirurgie Operativă și
anatomie topografică, doctorat n.
