Tehnica suturii organelor interne. Sutura intestinală

PRINCIPIILE CHIRURGIEI ABDOMINALE. CUSURILE INTESTINALE

Operațiile asupra organelor cavității abdominale, la fel ca alte operații, pot fi împărțite condiționat în trei etape: acces operativ, recepție operativă și ieșire din operație. La efectuarea acestor etape, este necesar să se respecte principiile de separare și conectare a țesuturilor, și anume: stratificare, hemostaticitate, atraumaticitate relativă și asepticitate. De exemplu, atunci când se efectuează o abordare operativă, peritoneul parietal ar trebui disecat după crearea unei "cupole", care previne deteriorarea organelor interne ale cavității abdominale. Pentru aceasta, pliul peritoneal este prins cu două pensete chirurgicale sau cu gheare și tras anterior. Cu ajutorul palpării, asigurați-vă că conținutul cavității abdominale nu a pătruns în „cupola” peritoneului și a tăiat peritoneul între forceps (în partea de sus a „cupolei”). Apoi, două degete (sau o sondă canelată) sunt introduse în gaura formată și, continuând să tragă peritoneul înainte, disecați-l cu un bisturiu sau o foarfecă pe toată lungimea plăgii chirurgicale.

Respectarea „asepticității” capătă o relevanță specială pe parcursul tuturor etapelor unei operații abdominale, astfel încât infecția poate intra în rana chirurgicală nu numai din exterior, ci și din interior (conținutul tractului gastro-intestinal este întotdeauna infectat). Pentru a proteja straturile peretelui abdominal anterolateral disecate în timpul accesului operator de infecție, șervețelele umede sunt fixate pe marginile peritoneului disecat folosind cleme Mikulich. După eliberarea clemelor de-a lungul marginilor plăgii, aceste șervețele asigură izolarea straturilor plăgii chirurgicale de conținutul cavității abdominale.

Înainte de începerea recepției operative și după finalizarea acesteia, este necesar să se efectueze revizuire , adică examinarea conținutului cavității abdominale. Pentru revizuirea etajului inferior al cavității abdominale, utilizați primirea lui Gubarev... Scopul acestei tehnici este de a găsi îndoirea duodenal-slabă (duodeno-jejunală). Recepția Gubarev începe cu faptul că omentul mare și colonul transvers fuzionat cu acesta sunt aruncate în sus, izolând astfel etajul superior al cavității abdominale de etajul inferior. După aceasta, buclele intestinului subțire sunt deplasate spre dreapta, eliberând parțial sinusul mezenteric stâng. Apoi chirurgul, cu mâna dreaptă cu degetul mare retras, alunecă de-a lungul rădăcinii mezenterului intestinului subțire de jos în sus, de la dreapta la stânga, continuând să deplaseze partea mobilă a intestinului subțire. Mâna chirurgului se va opri când o parte fixă \u200b\u200ba intestinului subțire se află între degetul mare și arătător - va corespunde tranziției duodenului în jejun. După găsirea cotului duodeno-jejunal, puteți examina buzunarul cu același nume (depresie), reprezentând tranziția peritoneului parietal la visceral. În acest buzunar, cel mai adesea (în comparație cu celelalte patru buzunare), poate apărea o încălcare a buclei intestinului subțire - formarea unei hernii interne (încălcarea buzunarului duodeno-jejunal se numește hernia Treitz). În plus, detectarea flexurii duodeno-jejunale permite examinarea secvențială a buclelor jejunului și ileonului până la unghiul ileo-cecal (ileocecal). În acest caz, părți ale intestinului subțire sunt examinate de un chirurg și transferate de la o mână la alta. Trecând secvențial peste părțile intestinului subțire și ajungând astfel de la îndoirea duodeno-jejunală până la unghiul ileocecal, chirurgul va fi sigur că toate buclele jejunului și ale ileonului au fost examinate de el. O astfel de examinare este obligatorie pentru rănile penetrante ale peretelui abdominal anterolateral, deoarece partea deteriorată a intestinului subțire se poate deplasa din locul leziunii sale datorită mobilității sale. Plăgile pătrunzătoare ale peretelui abdominal anterolateral sunt acele plăgi care sunt însoțite de leziuni ale peritoneului parietal, care pot fi confirmate prin sondarea plăgii. Cu astfel de leziuni, trebuie efectuată o laparotomie mediană (chiar dacă nu există simptome de deteriorare a organelor interne) pentru a revizui cavitatea abdominală și a-l igieniza.

Când examinați conținutul cavității abdominale, luați în considerare criterii pentru a distinge intestinul subțire de intestinul gros... Diametrul nu este un criteriu eficient pentru a distinge aceste părți ale intestinului (!). Criteriile fiabile de distincție includ: culoarea, prezența sau absența benzilor musculare, haustra, procesele omentale (suspensii grase). Intestinul subțire neschimbat din punct de vedere patologic este roz, iar intestinul gros este cenușiu-albăstrui. Intestinului subțire îi lipsesc benzile musculare, haustra și procesele omentale. În intestinul gros, benzile musculare și gaustra sunt prezente peste tot, într-o mai mare măsură există și procese omentale (acestea sunt de obicei absente în cecum). Pe materialul cadaveric, intestinul gros diferă în mod fiabil de intestinul subțire numai prin caracteristicile stratului său muscular (prin prezența benzilor musculare mai palide).

Culoarea este una dintre criteriile de vitalitate intestinală... Intestinul subțire neschimbat din punct de vedere patologic are o culoare roz, strălucitoare, iar intestinul gros este de culoare cenușiu-albăstruie și are, de asemenea, un luciu. În mod normal, toate organele abdominale acoperite cu un peritoneu au luciu. Pierderea luciului în timpul operației indică uscarea suprafeței seroase a organului. În acest caz, se produce revărsat de fibrină și, de îndată ce două suprafețe seroase deteriorate se ating, ele se lipesc suficient de repede (în prima zi), formând aderențe. Pentru prevenirea bolilor adezive, trebuie să monitorizați culoarea și strălucirea suprafețelor seroase ale organelor și să le udați din când în când cu soluție salină caldă. Alte criterii pentru vitalitatea intestinală sunt pulsația arterelor mezenterice și prezența peristaltismului ca răspuns la atingere.

În pregătirea pentru efectuarea unei tehnici operative pe organele abdominale, izolare corpul asupra căruia se efectuează intervenția (sau părți ale acesteia). Izolarea vizează menținerea conținutului infectat în afara cavității abdominale. Cea mai optimă metodă de izolare este îndepărtarea organului (sau a unei părți a acestuia) în rană (pe peretele abdominal anterolateral) și acoperirea acestuia cu șervețele umede. Această metodă poate fi utilizată numai dacă organul are o mobilitate suficientă. Mobilitatea organelor depinde de modul în care acestea sunt acoperite de peritoneu (intra-, mezo- sau extraperitoneal). Organele acoperite de peritoneu intraperitoneal (intraperitoneal) au mobilitatea maximă. Aceste organe includ de obicei: stomac, splină, jejun și ileon, cea mai mare parte a cecului și apendicelui, colon transvers, colon sigmoid. Dacă organul este acoperit de peritoneu într-o măsură mai mare, dar nu pe toate părțile, atunci este acoperit de peritoneu mezoperitoneal (aceste organe includ de obicei ficatul, vezica biliară, colonul ascendent și descendent). Mobilitatea acestor organe este limitată. Organele situate extraperitoneal (extraperitoneal) au o mobilitate minimă: majoritatea duodenului și pancreasului. Când se descrie acoperirea acestor organe de către peritoneu, se poate folosi termenul „retroperitoneal”, adică posterior peritoneal. În plus, mobilitatea organului este limitată de aparatul ligamentos și de mezenter (dacă există). Mezenterul este de obicei prezent în intestinul subțire, colonul transvers și colonul sigmoid. Mezenterul și ligamentele organelor interne ale cavității abdominale sunt foi ale peritoneului adiacente unele cu altele, între care se află vase, nervi și formațiuni limfatice. De obicei vasele sunt vizibile (translucide) prin grosimea stratului peritoneal. Dacă mobilitatea organului (sau a unei părți a acestuia) este insuficientă pentru a-l aduce la peretele abdominal anterolateral, ar trebui utilizată o altă opțiune de izolare: puneți șervețele peste acest organ direct în plagă. Șervețelele trebuie să fie umede, altfel contactul lor cu stratul seros al organelor din apropiere va duce la deteriorarea mecanică a foilor peritoneului și va contribui la apariția bolii adezive.

Pentru a oferi mobilitate suplimentară unui organ (sau a unei părți a acestuia), precum și pentru a pregăti un organ gol pentru rezecție, utilizați mobilizare (exsanguinare, scheletonizare). Esența mobilizării constă în disecția mezenterului sau a aparatului ligamentar al organului cu ligarea simultană a vaselor situate între foile peritoneului (vezi Fig. 2). Exsanguination (mobilizarea, scheletizarea) organelor localizate intraperitoneal se efectuează după cum urmează: prin partea avasculară a mezenterului (ligamentului) a maxilarelor clemei hemostatice deschise, se face o injecție și, la o anumită distanță - o injecție, clema este închisă. A doua clemă este trecută prin orificiile formate spre prima clemă, de asemenea se închide. Apoi peritoneul și vasele situate între foile sale sunt disecate cu un bisturiu sau foarfece între cleme. O primă rotație a unui ansamblu simplu este strâns sub prima clemă; în procesul de strângere, clema se deschide. Se formează un viraj de blocare, se formează un nod sub cea de-a doua clemă în același mod, capetele firelor sunt tăiate la o lungime minimă.

Fig 2. Exanguinarea (mobilizarea) organelor goale:

- temporar;

- final.

Când se rezecă intestinul subțire pentru tumoarea sa malignă, este recomandabil să se mobilizeze într-o formă în formă de pană (segmentară) - cu îndepărtarea unei părți a mezenterului împreună cu ganglionii limfatici regionali. La rezecția intestinului subțire pentru leziuni necrotice (de exemplu, cu o hernie strangulată), se efectuează de obicei mobilizarea marginală - la nivelul arterelor rectale sau arcadelor distale. La determinarea nivelului de rezecție din zona aparent deteriorată, ar trebui să faceți un pas înapoi către adductor și spre secțiunea de descărcare de 10-15 cm (pentru a vă asigura că zonele intestinale ale intestinului vor fi utilizate pentru a forma anastomoza). Mobilizarea stomacului de-a lungul curburii mai mari implică disecția ligamentului gastrocolic (partea superioară a omentului mai mare). Mobilizarea stomacului de-a lungul curburii mai mici implică disecția ligamentului hepato-gastric (parte a omentului mai mic). Ligamentul hepato-duodenal poate fi incizat doar (pentru a-i izola conținutul), dar acest ligament nu poate fi disecat pentru a nu deteriora formațiunile situate între foile sale (căile biliare, vena portă și artera hepatică proprie cu ramurile sale). Pentru a opri temporar sângerarea din ficat, puteți stoarce scurt ligamentul hepato-duodenal cu degetele (după introducerea degetului arătător în deschiderea omentală situată în spatele acestui ligament). În acest caz, există o prindere atât a arterei hepatice proprii, cât și a venei porte, care furnizează aproximativ 75% din sânge ficatului.

Etapele cele mai frecvent efectuate ale chirurgiei abdominale sunt:

Tomia (disecție);

Stomie (formare de fistule sau fistule);

Rafia (sutura);

Pexia (tivire, fixare);

Ectomie (îndepărtarea completă) și

rezecție (îndepărtarea unei piese).

Numele operațiunii este determinat de numele celei mai importante etape. Deci, gastrotomia (disecția stomacului) poate fi o operație independentă (care poate fi utilizată pentru îndepărtarea unui corp străin din stomac) sau poate fi o etapă de gastrostomie (impunerea unei fistule pe stomac) sau rezecția stomacului.

Înainte de disecarea organelor tractului gastro-intestinal, acestea trebuie pregătite pentru disecție. După examinarea și determinarea nivelului de rezecție, conținutul este stors din partea rezecată a organului și pulpa intestinală este aplicată de-a lungul marginilor sale. O parte a organului trebuie mobilizată între pulpă. Este posibilă disecția organelor tractului gastro-intestinal numai între două pulpe adiacente, deasupra șervețelului (astfel încât conținutul infectat să nu pătrundă în cavitatea abdominală). Pentru a diseca organele tractului gastro-intestinal, se folosește de obicei un bisturiu sau o lamă luată pe o clemă, deoarece acestea sunt instrumente mai puțin traumatice în comparație cu foarfeca. Cu toate acestea, membrana mucoasă de pe peretele anterior al organului poate fi disecată cu foarfece, ceea ce reduce probabilitatea de deteriorare a peretelui posterior al organului. După îndepărtarea unei părți a organului, permeabilitatea tractului gastro-intestinal este restabilită prin formarea unei anastomoze. Utilizarea de capsatoare speciale în acest caz poate reduce semnificativ timpul operației. În majoritatea cazurilor, cea mai fiziologică anastomoză este o anastomoză end-to-end. După formare, anastomoza trebuie verificată pentru etanșeitate și permeabilitate. Apoi, defectul mezenteric este suturat și, dacă este posibil, anastomoza formată este izolată de peretele abdominal anterolateral, deoarece contactul foilor peritoneale deteriorate duce la lipirea lor. Un oment mare poate fi folosit ca distanțier natural între suprafețele seroase deteriorate (suprafața seroasă deteriorată, în contact cu suprafața intactă, nu se lipeste pe ea).

Un pas obligatoriu în efectuarea operațiilor asupra organelor abdominale este peritonizare , adică pentru a restabili integritatea învelișului seros. Peritonizarea previne pătrunderea conținutului patologic în cavitatea abdominală. De obicei, este asigurat de impunerea de suturi gri-seroase. Dacă este imposibil să se potrivească marginile peritoneului (de exemplu, datorită dimensiunii semnificative a patului vezicii biliare în timpul colecistectomiei), pentru peritonizare poate fi utilizată o clapă a omentului mai mare de pe pediculul de hrănire. La sfârșitul recepției operatorii, se efectuează controlul hemostazei (nu ar trebui să existe urme de sânge pe un șervețel curat și umed după ștergerea câmpului de operație cu acesta), examinarea conținutului din apropiere, șervețelele și instrumentele sunt reluate și continuă ieșirea din operație.

Ieșirea din operațiune trebuie efectuată în straturi. Primul rând de suturi se aplică peritoneului. Deoarece este ușor de străpuns, doar acele de perforare sunt folosite pentru a străpunge peritoneul. Când suturați peritoneul, este recomandabil să folosiți material de sutură absorbabil, deoarece marginile peritoneului se lipesc rapid între ele. Utilizarea unei suturi continue pe peritoneu (sutură continuă simplă sau Multanovsky) economisește timp și material de sutură. Apoi elementele stratului mediu sunt suturate cu o preluare a fasciei intraabdominale și a țesutului pre-peritoneal. Dacă trebuie să suturați mușchii, atunci este rațional să folosiți un ac perforant, o pensetă - material anatomic sau cu gheare, de sutură - absorbabilă. În acest caz, puteți utiliza o cusătură continuă. Dacă linia albă a abdomenului este suturată ca element al stratului mijlociu, atunci este mai indicat să folosiți un material neabsorbabil (datorită procesului de vindecare relativ lung) și cusături în formă de U, care fac posibilă întărirea acestui punct slab. După aceea, se aplică o sutură pe elementele stratului de suprafață: piele, țesut subcutanat și fascia superficială. În același timp, se utilizează un ac de tăiere (capabil să depășească rezistența semnificativă a țesuturilor), pensete - chirurgicale sau de prindere. O sutură simplă întreruptă este de obicei folosită ca sutură a pielii, iar o mătase destul de groasă este adesea folosită ca material de sutură. Dacă țesutul subcutanat de la locul suturii este suficient de gros, atunci este recomandabil să-l suturați separat (cu captarea fasciei superficiale) și să puneți o sutură intradermică pe piele. În plus, o sutură Donati poate fi utilizată pe peretele abdominal anterolateral.

TEHNICA DE SUTTING INTESTINAL. PRINCIPIILE FORMĂRII ANASTOMOZEI

Suturi intestinale - acestea sunt suturile care sunt folosite pentru sutura pereților organelor goale (nu numai intestinul, ci și esofagul, stomacul, vezica urinară, pelvisul renal etc.). Aceste cusături constituie un grup special și solicită la suturile intestinale sunt prezentate cele speciale, și anume:

asepticitate („Curățenie”, neinfecție);

hemostaticitate ;

etanşeitate ;

păstrarea pasabilității organ la locul suturii.

Toate organele goale au o asemănare în structura pereților lor, care constă din următoarele straturi: 1) acoperire seroasă externă (sau accidentală); 2) stratul muscular; 3) submucoasa; 4) membrana mucoasă. Învelișul exterior (seros sau adventitiu) este mai mult sau mai puțin aderent la stratul muscular și împreună cu acesta constituie învelișul exterior. Teaca interioară a organelor goale este reprezentată de membrana mucoasă împreună cu submucoasa, datorită căreia mucoasa are o mobilitate relativă în raport cu teaca exterioară. Membrana mucoasă a tractului gastro-intestinal nu este sterilă, prin urmare acele suturi care sunt însoțite de o puncție a mucoasei aparțin grupului septic (infectat , « murdar ») Cusături. Dimpotrivă, acele suturi care nu sunt însoțite de o puncție a membranei mucoase sunt combinate într-un grup aseptic (neinfectat , « curat ») Cusături. Atât cele cât și altele sunt utilizate pe scară largă. Vasele principale din peretele organului gol sunt concentrate în stratul submucos, prin urmare, numai acele suturi care sunt însoțite de o înțelegere a submucoasei sunt hemostatice. Cea mai mare hemostaticitate este inerentă cusăturilor continue continue, care sunt de obicei notate cu termenul „ sutura hemostatică ". În plus, în funcție de straturile peretelui organului gol care sunt preluate la aplicarea suturii, acestea sunt de obicei împărțite în:

gri-seros (adventitia-adventitia);

seros (sau aventuros -) - muscular ;

seros (sau aventuros -) - mușchi cu submucoasă ;

transversal .

Figura: 3. Diagrama suturilor intestinale: 1 - sutura gri-seroasă; 2 - sutura sero-musculară; 3 - sutura sero-musculară cu o înțelegere a submucoasei; 4 - prin cusătură. Structura peretelui organelor goale: A - membrană seroasă; B - stratul muscular; C - submucoasa; D - mucoase.

Prin cusături au cele mai mari proprietăți hemostatice, dar sunt „murdare”. Primele trei soiuri ale suturii intestinale sunt „curate”, dar doar cele care sunt însoțite de o înțelegere a submucoasei sunt relativ hemostatice. Astfel, devine necesară combinarea avantajelor diferitelor cusături și nivelarea dezavantajelor acestora. Pentru aceasta, au fost propuse cusături pe mai multe rânduri (de obicei se folosesc două, uneori trei rânduri). Cu toate acestea, cusăturile cu mai multe rânduri au și dezavantaje în comparație cu un singur rând ... Deci, acestea sunt aplicate mai mult timp, necesită un consum mai mare de material de sutură, rănesc mai mult peretele unui organ gol și, ceea ce este deosebit de important, pot fi însoțite de obstrucția unui organ gol la locul impunerii sale, deoarece impunerea fiecărui rând ulterior este însoțită de scufundare în lumenul organului rândului anterior (acesta așa se numește - submersibil rând). În plus, la fel ca restul suturilor, intestinul poate fi întrerupt și continuu. Sunt adesea utilizate suturi intestinale, care sunt de obicei numite de autor:

- cusătură Lambert (un singur rând, nodular, gri-seros);

Cojocar cusătură Schmiden (un singur rând, continuu, prin,

înșurubare);

- cusătură Joly (un singur rând, continuu simplu, prin);

- cusătură Pirogov (Bira sau Pirogova-Bira) (un singur rând, nodal,

sero-muscular cu o înțelegere a submucoasei);

- cusătură Mateshuk (un singur rând, nodular, sero-muscular cu

apucarea submucoasei și a nodulilor în interior);

- cherni cusătură (Cherni-Pirogova) (pe două rânduri, primul rând este reprezentat de cusătura Pirogov, iar al doilea de cusătura Lambert);

- cusătura lui Albert (două rânduri, în care este reprezentat rândul de imersiune

o cusătură traversantă (cel mai adesea - Joly), iar celălalt rând cu o cusătură Lambert).

De obicei, sutura Albert se referă la sutura utilizată pentru a forma peretele posterior al anastomozei. În același timp, mai întâi, se aplică o sutură Lambert pe buzele posterioare (interioare) ale anastomozei și abia apoi - sutura Joly. Această cusătură are hemostaticitatea rândului de imersie și „puritatea” cusăturii Lambert.

Figura: 4. A - o diagramă a unei cusături pe două rânduri de Cherni (Cherni-Pirogov), unde 1 este un rând de scufundare a unei cusături de Pirogov (Bir sau Pirogov-Bir), iar 2 este o cusătură de Lambert.

B - Diagrama cusăturii Mateshuk.

Figura: 5. Cusătura înșurubată a blănului Schmiden.

Figura: 6. Schema unei cusături Albert pe două rânduri, unde 1 este o cusătură înnodată a unei cusături Lambert, 2 este o cusătură directă.

Pentru a impune orice sutură intestinală, este necesar să aveți un ac intestinal (toate acele intestinale sunt înțepătoare), se folosesc mai des ace curbate, prin urmare un suport pentru ac, pensete anatomice, foarfece (pentru tăierea capetelor firelor) și material subțire de sutură (pentru suturi de imersiune - puteți folosiți material absorbant, pentru suturile Lambert - neabsorbabile). Pentru o mai mare precizie a manipulărilor, este rațional să țineți suportul acului „într-un pumn” (degetul arătător lângă acul însuși), și penseta (anatomică) - în poziția „stilou scris”, transferându-l periodic într-o poziție care nu funcționează. La fel ca alții, încearcă să impună suturi intestinale în direcția „către ei înșiși” (de la colțul îndepărtat al plăgii la cel apropiat).

Când se suprapun cusături sutura Lambert (vezi Fig. 3) de la marginea plăgii cea mai apropiată de mână cu un suport de ac, 2-3 mm se retrag din colțul său îndepărtat și, efectuând o injecție și o injecție, apucă această margine de seroasă și, parțial, de stratul muscular. Este imperativ să prinzi mușchiul, altfel cusătura nu va fi suficient de puternică. Apoi, dacă este posibil, fără a intercepta acul cu un suport de ac, marginea opusă a plăgii este preluată în același mod. În total, se efectuează două puncții și două puncții, care ar trebui să fie pe o linie perpendiculară pe axa plăgii. Distanța dintre ochiuri la aplicarea oricărei suturi intestinale trebuie să fie de 4-5 mm (!). Dacă pasul suturii este mai mare de 5 mm, atunci sutura nu va fi etanșă (adică, conținutul infectat din lumenul intestinal prin linia suturii poate intra în cavitatea abdominală, ceea ce va provoca peritonită). Cu toate acestea, cusăturile nu ar trebui să fie aplicate prea des, deoarece acest lucru va fi însoțit de traume suplimentare ale țesuturilor (poate duce la deserotare, adică la detașarea acoperirii seroase de pe stratul muscular), pierderi inutile de timp și material de sutură. După ce firul este trecut prin țesutul peretelui intestinal, capetele acestuia sunt legate între ele. În acest caz, puteți utiliza un nod simplu (feminin) și încearcă să formeze nodul la marginea apropiată a plăgii. Când legați un nod în sutura Lambert, marginile plăgii ating suprafețele lor seroase, prin urmare sutura este gri-seroasă. Capetele firelor sunt tăiate cu foarfece (acestea trebuie ținute în așa fel încât să nu ascundă nodul și să permită formarea „antenelor” de 2-3 mm lungime). Sutura Lambert are „puritate”, etanșeitate (dacă se respectă corect distanța dintre ochiuri), permeabilitatea organului la locul acestei suturi trebuie evaluată individual pentru fiecare caz, dar această sutură nu este hemostatică.

Cusătură Schmiden (vezi Fig. 5) este o sutură „hemostatică” și este relativ aseptică datorită faptului că atunci când această sutură este strânsă, marginile plăgii sunt înșurubate în lumenul organului gol și se lipesc împreună datorită revărsării de fibrină (partea infectată este scufundată în interior). Pentru a aplica o astfel de sutură, este necesar să preluați secvențial marginile plăgii din interior spre exterior, adică din lateralul membranei mucoase. Ca singurul rând, sutura Schmiden poate fi utilizată numai de chirurgii cu experiență, în timp ce utilizarea unui ac atraumatic este obligatorie.

Seam Pirogov (Bira) (vezi Fig. 4) are proprietăți hemostatice aseptice și relative, etanșeitatea acestuia este asigurată prin observarea pasului optim între ochiuri de 4-5 mm. Avantajul acestei suturi este că impunerea sa nu este însoțită de înșurubarea marginilor plăgii și îngustarea lumenului organului gol. Pentru a coase o cusătură a acestei cusături, este necesar să se injecteze prin seros

marginea plăgii cea mai apropiată de mână cu un suport pentru ac, iar puncția se face prin submucoasă. Apoi, marginea opusă a plăgii la același nivel este preluată prin submucoasă, iar injecția se efectuează prin seroasă. Capetele firului sunt legate împreună pentru a forma un nod, deplasate pe o margine a plăgii. Cu toate acestea, s-a dovedit că în procesul de vindecare a rănilor, nodulul se rotește spre interior și lasă în urmă un canal al plăgii prin care infecția se poate răspândi în afara cavității organelor (dacă straturile nu sunt potrivite cu exactitate între ele). Prin urmare, o serie de cusături Lambert este de obicei aplicată peste cusătura lui Pirogov (rezultatul este un două rânduri cherni cusătură , care este mai fiabil din punct de vedere al asepticității, dar este însoțit de o îngustare a lumenului organului gol, o cheltuială mai mare de timp și material de sutură). În plus, s-a propus formarea inițială a nodulilor orientați spre lumenul unui organ gol ( cusătură Mateshuk ). Pentru aceasta, prima injecție trebuie efectuată prin submucoasă, injecția prin seroasă și apoi: injecția prin seroasa marginii opuse a plăgii, injecția prin submucoasă. Această cusătură are toate avantajele cusăturii Pirogov, cu excepția unor dificultăți în legarea ultimelor noduri.

Seam Joly este o sutură tipică „hemostatică”, ale cărei avantaje sunt viteza de aplicare și economia materialului de sutură. Principalul dezavantaj al acestei cusături este că este „murdar”. Prin urmare, poate fi folosit doar ca rând de imersiune.

Cusătura lui Albert (vezi Fig. 6) are rând de imersie hemostatică și „puritate” a cusăturii Lambert. Etanșeitatea acestuia este asigurată prin respectarea distanței optime între ochiuri și prezența a două rânduri de cusături. Dezavantajele acestei suturi în comparație cu suturile cu un singur rând sunt în consumul suplimentar de timp și material de sutură, precum și în îngustarea lumenului organului gol.

58. Operații pentru hernie ireductibilă, glisantă. Complicații.

^ Hernie culisantă - o hernie, în formarea căreia este implicat peretele unui organ gol, a cărui suprafață de hernie suplimentară nu este acoperită de peritoneu (cec, vezică).

^ Caracteristicile intervenției chirurgicale pentru alunecarea herniei inghinale:

1. Scopul principal nu este tăierea sacului herniar, ci sutura deschiderii în peritoneu și revenirea la locul organului coborât.

2. Sacul herniar este deschis pe scară largă la distanță de organul glisant, conținutul hernial este ajustat și se aplică o sutură de coardă din pungă din interiorul sacului herniar, plecând de la marginea organului cu 2-3 cm.

3. Excesul de sac hernial distal de sutura pungii este tăiat.

4. Strângând sutura cu pungă, organul eliberat este scufundat în cavitatea abdominală cu un deget. După aceea, cusătura este în cele din urmă legată.

5. Dacă în timpul operației devine necesară sutura vezicii urinare, ligatura se efectuează de-a lungul submucosului și nu de-a lungul stratului mucos. Dacă intestinul este deteriorat, se efectuează sutura, drenajul și debridarea rănilor.

Complicații: disecția sau excizia peretelui organului gol împreună cu sacul hernial, ceea ce duce la infecția cavității abdominale și la dezvoltarea peritonitei.

^ Hernie ireductibilă - o hernie, în care există aderențe între conținutul herniar și sacul herniar. După deschiderea sacului herniar, aderențele dintre conținutul hernial și sacul hernial trebuie disecate, iar zonele pustii ar trebui suturate.

NB! Trebuie verificat dacă conținutul herniei ireductibile a fost afectat. Dacă conținutul este afectat, consultați întrebarea 56.

^ 59. Sutura intestinală (Lambert, Albert, Schmiden, Mateshuk).

Sutura intestinalăEste o modalitate de aderare la peretele intestinal.

Sutura intestinală se bazează pe principiu structura cazului peretelui intestinal: Primul caz - sero-muscular și al doilea caz - submucosal. Când este rănit în rană, stratul muco-submucos este deplasat.

^ Clasificarea suturilor intestinale:

și) după numărul de rânduri:

1. Un singur rând (Lambert, în formă de Z)

2.multi rânduri (intestin subțire: singur rând - dublu rând, intestin gros: sutură cu două rânduri și trei rânduri)

b) de adâncimea captării țesuturilor:

1. murdar (infectat, nesteril) - pătrunzător în lumenul intestinal (sutura Joly, sutura Mateshuk)

2. curat (aseptic) - firul nu trece prin membrana mucoasă și nu se infectează cu conținut intestinal (sutură Lambert, șnur de pungă, în formă de Z)

la) prin tehnica impunerii:

1. noduri separate

2. suturi continue (sutură simplă răsucită și răsucită cu o suprapunere (sutură Reverden-Multanovsky) - mai des pe buza din spate a anastomozei, sutură Schmieden (sutură în piele, înfiletată) - mai des pe buza frontală a anastomozei

d) prin metoda suprapunerii: 1.cusătură manuală 2.cusătură mecanică

e) de durata existenței materialului de sutură:

1. sutură neabsorbabilă (tăiată în lumenul intestinal): nailon, mătase și alte fire sintetice (aplicate ca al doilea sau al treilea rând ca suturi curate).

Materiale: nailon, mătase și alte materiale sintetice.

2. absorbabil (resorbabil în termen de 7 zile până la o lună, folosit ca suturi murdare de primul rând)

Materiale: vicril (suturi absorbabile gold standard), dexon, catgut.

^ Material de sutură intestinală: sintetic (vicril, dexon) și biologic (catgut); monofilament și polilament. Materialul de sutură biologic, spre deosebire de cel sintetic, are un efect alergenic și este mai bine infectat. Firele multifilamentale sunt capabile să absoarbă și să acumuleze microbi.

^ Ace de sutură intestinală: înjunghiere, de preferință atraumatică (asigură un traumatism tisular scăzut, reduce dimensiunea canalului plăgii de la trecerea firului și a acului).

^ Seam Lambert - sutură cu un singur rând înnodată gri-seroasă.

Tehnică: acul este introdus la o distanță de 5-8 mm, ținut între membrana seroasă și musculară și perforat la o distanță de 1 mm la o margine a plăgii și injectat 1 mm și perforat la 5-8 mm la cealaltă margine a plăgii. Sutura este legată, în timp ce marginile membranei mucoase rămân în lumenul intestinului și se potrivesc bine unele cu altele.

În practică, această sutură se realizează ca o sutură sero-musculară, deoarece la cusătura unei membrane seroase, firul este adesea tăiat.

^ SH din Mateshuk - singur rând seros-muscular sau sero-muscular-submucos.

Tehnică: acul este injectat din partea tăieturii organului gol la marginea dintre straturile mucoase și submucoase sau musculare și submucoase, acul este perforat din partea membranei seroase, pe cealaltă margine a plăgii acul este tras în direcția opusă.

^ SH
ov Cherni (Joly) - singur rând seros-muscular nodular.

T tehnică: o injecție se face la 0,6 cm de margine, iar o injecție se face la margine între straturile submucoase și musculare, fără a pătrunde membrana mucoasă; pe a doua parte, se face o injecție la marginea mușchiului și a stratului submucos și se face o injecție fără a străpunge membrana mucoasă, la 0,6 cm de marginea inciziei.

^ SH schmiden - un singur rând continuu prin înșurubare, previne îndoirea membranei mucoase în timpul formării buzei anterioare a anastomozei: injecția acului se face întotdeauna din partea membranei mucoase, iar injecția se face din partea capacului seros de pe cele două margini ale plăgii.
SH ov Albert -rând dublu:

1) rând interior - o sutură tapițată cu margine continuă prin toate straturile: se introduce un ac din partea suprafeței seroase, se face o injecție din partea membranei mucoase la o margine a plăgii, se face o injecție pe partea membranei mucoase, se face o injecție din partea membranei seroase la cealaltă margine a plăgii etc.

2) rând exterior - cusături Lambert pentru scufundarea (peritonizarea) rândului interior de cusături.

Unul dintre principiile de bază ale chirurgiei gastro-intestinale moderne este necesitatea peritonizării liniei anastomotice și a acoperirii suturii intestinale murdare cu o serie de suturi curate.

^ Cerințe pentru sutura intestinală:

a) etanșeitate (rezistență mecanică - impermeabilitate la lichide și gaze și biologică - impermeabilitate la microflora lumenului intestinal)

b) trebuie să aibă proprietăți hemostatice

c) nu trebuie să restrângă lumenul intestinal

d) ar trebui să asigure o bună adaptare a straturilor peretelui intestinal cu același nume

^ 60. Rezecția intestinului cu anastomoză laterală. Suturarea plăgii intestinale.

Rezecția intestinului - îndepărtarea unui segment al intestinului.

Indicații:

a) toate tipurile de necroză (ca urmare a încălcării herniilor interne / externe, a trombozei arterelor mezenterice, a bolii adezive)

b) tumori operabile

c) leziuni ale intestinului subțire fără posibilitatea închiderii plăgii

^ Pași de operare:

1) laparotomia liniei inferioare sau medii

2) revizuirea cavității abdominale

3) determinarea limitelor exacte ale țesuturilor sănătoase și modificate patologic

4) mobilizarea mezenterului intestinului subțire (de-a lungul liniei intenționate de intersecție a intestinului)

5) rezecția intestinului

6) formarea unei anastomoze interintestinale.

7) suturarea ferestrei de mezenter

^ Tehnica de operare:

1. Laparotomie mediană, ocoliți buricul din stânga.

2. Revizuirea cavității abdominale. Îndepărtarea buclei intestinale afectate în rana de operare, acoperind-o cu șervețele cu soluție salină.

3
... Determinarea limitelor părții rezecate a intestinului în țesuturile sănătoase - proximal la 30-40 cm și distal la 15-20 cm de secțiunea rezecată a intestinului.

4. În zona non-vasculară a mezenterului intestinului subțire, se face o gaură, de-a lungul marginilor căreia se aplică o sutură entero-mezenterico-seroasă, străpungând mezenterul, vasul marginal care trece prin el, stratul muscular al peretelui intestinal. Legând o sutură, vasul este fixat de peretele intestinal. Astfel de suturi sunt aplicate de-a lungul liniei de rezecție atât din părțile proximale, cât și din cele distale.

Puteți acționa diferit și puteți efectua o disecție a mezenterului în formă de pană în secțiunea buclei care trebuie eliminată, ligând toate vasele situate de-a lungul liniei de incizie.

5. La o distanță de aproximativ 5 cm de capătul intestinului destinat rezecției, pentru coprostază se aplică două cleme, ale căror capete nu trebuie să treacă peste marginile mezenterice ale intestinului. O pensă zdrobitoare este aplicată la 2 cm sub forța proximală și la 2 cm deasupra forcepsului distal. Mezenterul intestinului subțire este transectat între ligaturi.

H cel mai adesea, se face o intersecție în formă de con a intestinului subțire, panta liniei de intersecție ar trebui să înceapă întotdeauna de la marginea mezenterică și să se termine la marginea opusă a intestinului pentru a menține aportul de sânge. Formăm un butuc intestinal într-unul din următoarele moduri:

a) sutura lumenului intestinal cu o sutură continuă înșurubată continuă Schmiden (sutură de blană) + suturi Lambert.

b) suturarea butucului cu o sutură cu înfășurare continuă + suturi Lambert

c) ligarea intestinului cu fir de catgut + scufundarea intestinului într-o pungă (mai ușor, dar butucul este mai masiv)

6. Formați o anastomoză interintestinală „parte în parte” (suprapusă cu un diametru mic al secțiunilor unite ale intestinului).

^ Cerințe de bază pentru impunerea anastomozelor intestinale:

a) lățimea anastomozei trebuie să fie suficientă pentru a asigura mișcarea lină a conținutului intestinal

b) dacă este posibil, anastomoza este aplicată isoperistaltică (adică direcția peristaltismului în regiunea aductă ar trebui să coincidă cu cea din regiunea abductivă).

c) linia de anastomoză trebuie să fie puternică și să asigure etanșeitate fizică și biologică

^ Avantajele anastomozei laterale:

1... lipsit de punctul critic al suturii mezenterului - acesta este locul de comparație al secțiunilor mezenterice ale intestinului, între care se aplică o anastomoză

2. anastomoza favorizează o conexiune largă a segmentelor intestinale și oferă siguranță împotriva posibilului aspect al unei fistule intestinale

Dezavantaj: acumularea de alimente în capetele oarbe.

Tehnica de formare a anastomozei laterale:

și. Secțiunile de conducere și răpire ale intestinului se aplică una cu cealaltă cu pereții izoperistaltici.

b. Pereții buclelor intestinale pe o lungime de 6-8 cm sunt conectați printr-un rând de suturi sero-musculare de mătase întrerupte de-a lungul traseului Lambert la o distanță de 0,5 cm unul de celălalt, retrăgându-se spre interior de marginea liberă a intestinului.

la
... În mijlocul prelungirii liniei de sutură sero-musculară, se deschide unul dintre ansele intestinale (care nu ajunge la 1 cm până la capătul liniei de sutură sero-musculară), apoi, în același mod, a doua buclă.

marginile interioare (buza posterioară a anastomozei) găurilor rezultate sunt cusute cu o sutură de catgut tapițată continuă a lui Reverden-Multanovsky. Cusătura începe prin conectarea colțurilor ambelor găuri, tragerea colțurilor împreună, legarea unui nod, lăsând începutul firului netăiat;
d
... Ajuns la capătul opus al găurilor care urmează să fie conectate, cusătura este fixată cu un nod și transferată cu același fir la articulația marginilor exterioare (buza anterioară a anastomozei) cu o sutură Schmiden înșurubată. După coaserea ambilor pereți exteriori, firele sunt legate într-un nod dublu.

e. Schimbați mănușile, șervețelele, procesați sutura și sutura buza anterioară a anastomozei cu suturi Lambert sero-musculare întrerupte. Verificați permeabilitatea anastomozei.

g. Pentru a evita invaginarea, cioturile oarbe sunt fixate cu mai multe suturi întrerupte pe peretele intestinal. Verificăm permeabilitatea anastomozei formate.

7. Cusutul ferestrei de mezenter.

^ Sutura rănilor intestinale.

și) suturând răni mici: Sutură cu pungă sero-musculară + peste sutură Lambert

b) sutura rănilor semnificative, încetinirea marginilor peretelui intestinal:

1) excizia plăgii și transferul plăgii pe transvers

2) sutură cu două rânduri: sutură Schmiden continuă cu catgut continuu (blănuri) + suturi sero-musculare Lambert

3) control pentru permeabilitate

NB! Sutura transversală a plăgii longitudinale oferă un lumen bun al intestinului numai atunci când plaga longitudinală nu atinge diametrul ansei intestinale.

^ 61. Rezecția intestinului cu anastomoză end-to-end. Suturarea plăgii intestinale.

Începerea operației - vezi întrebarea 60.

Anastomoza „cap la cap” este cea mai fiziologică.

Tehnica formării unei anastomoze end-to-end:

1... Pereții din spate ai buclei de decupare sunt adunați împreună și nivelul necesar cusute cu două suporturi (unul în partea de sus, celălalt în partea de jos).

2. Între suporturi, cu un interval de 0,3-0,4 cm, se aplică suturile sero-musculare întrerupte de Lambert.

3. Clemele moi sunt îndepărtate, buza posterioară a anastomozei este cusută cu un catgut continuu prin sutură cu o suprapunere (sutură Multanovsky).

4. Același fir este trecut la buza frontală a anastomozei și suturat prin suturile lui Schmiden. Firul este legat.

5. Schimbați mănușile, șervețelele, procesați sutura și sutura buza frontală a anastomozei cu suturi Lambert sero-musculare întrerupte. Verificați permeabilitatea anastomozei.

^ 62. Funcționarea unei fistule gastrice (Vitzel, Kader, Toprover).

Gastrostomie - crearea unei anastomoze între stomac și mediul extern.

Indicații:

1) tumori inoperabile ale faringelui, esofagului, stomacului

2) stricturi cicatriciale ale esofagului

3) cardiospasm

4) traumatism cerebral traumatic cu incapacitatea de a efectua actul de înghițire

5) pentru a opri esofagul în caz de arsuri, răni, esofagită.

Tipuri de gastrostomie:

a) fistula tubulară (Witzel și Kader)

b) labial (Toprovera)

^ 1. Metoda lui Witzel.

și. Acces: transrectal, laparotomie pararectală sau linie mediană superioară a lui Lenander.

b. Un tub de cauciuc este plasat pe peretele frontal al stomacului în direcția gardianului (conform Vitzel) sau în direcția fundului stomacului (conform lui Guerner, este mai bine, deoarece tubul este transformat într-o bulă de gaz și alimentele nu curg).

la. Suturile musculare seroase invaginează tubul în peretele stomacului. O sutură cu coardă se aplică la capătul inferior al tubului, stomacul este deschis în centrul său, iar capătul tubului este scufundat în lumenul stomacului. Sutura cu pungă este strânsă pentru a forma o fistulă tubulară.

d. Peretele stomacului din jurul tubului este suturat la peritoneu pentru a preveni infecția cavității abdominale de-a lungul canalului fistulei.

e. Tubul este adus în peretele abdominal anterior printr-o incizie suplimentară cu suturi de reținere, care fixează tubul pe piele.

NB! După îndepărtarea tubului, fistula se vindecă singură.

Cerințe pentru sutura intestinală:

Etanșeitatea (bazată pe proprietatea peritoneului de a se lipi împreună, asigurată de conectarea serosului la seros).
Durabilitate (80% depinde dacă stratul submucosal este cusut).
Hemostaticitate (realizată prin sutura submucoasei, în care se află vasele de sânge).
Adaptare (realizată prin coaserea tuturor straturilor și potrivirea lor între ele).
Sterilitate (dacă membrana mucoasă este cusută, atunci nu este sterilă).

Clasificare:

1. Prin adâncimea de captare a țesuturilor:

Seros-seros;

Sero-muscular;

Sero-muscular-submucos;

Prin.

2. Prin sterilitate:

Curat (steril);

Murdar (infectat).

3. Comanda:

Un singur rând;

Rând dublu;

Trei rânduri.

4. Prin particularitățile implementării:

Regional;

Înșurubat.

5. Prin executare:

Mecanic;

Amestecat.

Caracteristicile suturilor intestinale:

Cusătura Lombera : sutură sero-musculară pură (sigilată, dar nu nemetostatică), realizată cu mătase sau alt material neabsorbabil.
Cusătura Multanovsky: a prin sutură murdară (puternică, adaptativă, hemostatică, dar infectată), efectuată cu catgut.
Cusătura Schmiden (coadă de hering, blană): printr-o cusătură murdară, străpunsă din interior spre exterior.
Geantă și Z -format: cusături curate sero-musculare.
Cusătura Mateshuk: sero-muscular-submucos, îndeplinește toate cerințele pentru sutura intestinală.

Patomorfologia suturii intestinale.

În primele 3 zile, toată rezistența va fi determinată doar de rezistența materialului de sutură, care în primele ore este impregnat cu căderea fibrinei. Mai târziu, de-a lungul puncției firelor, se formează celule de corpuri străine (4-6 zile), gaura crește și puterea scade brusc (perioada critică). Maturarea țesutului conjunctiv are loc nu mai devreme de 7 zile, când puterea este asigurată de aderențe.

Clasificarea anastomozelor gastrointestinale:

Un capăt la altul (dezavantaj:posibilitatea îngustării în anastomoză, dezvoltarea obstrucției intestinale).

Side to side (dezavantaj: în membrana mucoasă a sacilor orbi, eroziune, sângerare).

Sfârșit în lateral.

Până la capăt.

Rezecția intestinului subțire.

S-a întâmplat;

Parietal (vasele terminale sunt traversate, mezenterul nu este afectat).
În formă de pană (excizie cu o pană împreună cu mezenterul, cu tumori). Caracteristică - intestinul subțire este rezecat la un unghi de 45 ° spre exterior (astfel încât să nu existe îngustare în zona anastomotică).

Metode de procesare a buturugului:

Cale Doyenne – se aplică o forță de zdrobire, intestinul este legat cu un catgut gros și tăiat. Butucul este scufundat într-o sutură cu coardă de pungă.
Cale Schmiden – se aplică o sutură Schmiden înșurubată, deasupra - o sutură Lambert.
Cusătura Moinigena – prin sutura răsucită peste cleme, care este scufundată în șirul de pungă sero-muscular.

Tehnica pentru efectuarea anastomozei laterale. Intestinul subțire: buza din spate (L, M), buza din față (W, L). 2 linii de sutură Lambert sunt aplicate intestinului gros (există multe microorganisme patogene), anexele grase acoperă în plus linia anastomozei.

Colon:buza din spate (L, L, M), buza din față (W, L. L). Particularitatea este pars nuda (zona nu este acoperită cu peritoneu), necesită prelucrare.

Formarea grefelor intestinale în scopuri plastice. Intestinul subțire poate fi utilizat pentru a efectua intervenții chirurgicale plastice ale ureterului, esofagului.

Se iau în considerare 2 puncte:

La colectarea altoiului, nu este necesar. tensiune în zona pediculului vascular.
Este necesar să se colecteze zone cu o scurgere venoasă bună. Artera mezenterică superioară se împarte dicotomic, emanând 18-20 ramuri. Pentru a crea un pedicul vascular mobil în timpul intervenției chirurgicale plastice esofagiene, arcadele sunt încrucișate și legate de partea 1 a zonei rezecate în formă de pană.

Apendectomie.

Indicații:despre. apendicita, hr. apendicita în remisie.

Repere:tovarășul McBurney, tovarășul Lanza.

Acces:principalul acces oblic variabil conform McBurney-Volkovich-Dyakonov (perpendicular pe linia care leagă buricul și coloana anteroposterioră, prin punctul McBurney, 1/3 de sus, 2/3 de jos, 8-10 cm), alt acces direct de-a lungul Lennander, abordare suprapubiană Pfannenstiel.

Executarea accesului: tăiați pielea, s / f / c, aponevroza mușchiului oblic extern, împingeți în mod stupid mușchii externi, interni oblici și transversi, disecați fascia transversală și peritoneul parietal.

Semne ale cecului: fără anexe grase, tenii, gaustra. Apendicele este găsit de tenia libera la joncțiunea celor 3 benzi.

Opțiuni de locație:

Față.
Lateral.
Medial.
Ascendent.
În jos.
Retrocecal.
Retroperitoneal.

Metode de eliminare: directe (antegrade), retrograde (dacă există aderențe, localizare retroperitoneală).

Progresul operației:O clemă Kocher este aplicată în mezenter, tăiată și bandată. Retrăgându-se 1-1,5 cm, se aplică o sutură cu șnur de pungă la proces, 2 cleme Kocher. Legat în funcție de nivelul de impunere al primei cleme, tăiat de-a lungul marginii inferioare a celei de-a doua cleme. Buturugul este tratat cu iod, scufundat într-o sutură de coardă de pungă, deasupra - în formă de Z. După - revizuirea cavității abdominale.

Chirurgia intestinului gros.

Caracteristici:

Perete gros, conținut intestinal patogen.
Secțiunile separate sunt mezoperitoniale (pars nuda).
Există zone critice cu aport sanguin slab (unghiul hepatic, unghiul splenic, tranziția colonului sigmoid la rect).

Pentru rănile minore, puteți pune o sutură cu pungă. În timpul rezecției, zonele critice sunt îndepărtate, adică jumătate din colon (de exemplu, hemicolectomie dreaptă).

Iileostomie suspendată conform lui Yudin. În prezența peritonitei, pentru a elimina sursa infecției, salubrizarea.

Progresul operației: laparotomia liniei medii, pe peretele intestinal se aplică o sutură de coardă de poșetă, se face o gaură prin care se introduce un tub, partea superioară a coardei de pungă este strânsă și tubul este legat suplimentar. Se face o gaură de-a lungul marginii exterioare a mușchiului rectus abdominis cu un trocar.

(Vizitat de 350 de ori, 4 vizite astăzi)

sutura intestinală vasculară a tendonului

Există o zonă de alunecare constantă între cazurile interioare și exterioare, care este exprimată în grade diferite în diferite părți ale tractului digestiv. Gradul de deplasare a cazurilor unul față de celălalt scade în direcția de la esofag la intestinul subțire. De exemplu, după disecția peretelui esofagian, carcasa interioară (muco-submucoasă) a esofagului merge de obicei adânc în lumen, fără a ieși dincolo de marginea membranei musculare.

Pe stomac, dimpotrivă, membrana sero-musculară (teaca exterioară a stomacului) este foarte redusă, iar membrana mucoasă și submucoasa sunt îndreptate spre exterior. Pe intestinul subțire și gros, învelișul exterior este deplasat mai mult decât interiorul, deși nu la fel de dramatic ca pe stomac. Având în vedere acest lucru, pe esofag, acul este introdus ușor mai aproape de marginea inciziei decât este perforat, iar pe stomac, dimpotrivă, injecția se face la marginea inciziei, iar injecția se retrage oarecum din el. Pe intestinul subțire și gros, firul de sutură este trecut strict perpendicular pe marginea inciziei.

S-a stabilit că dintre toate straturile peretelui tractului digestiv, stratul submucosal are cea mai mare rezistență mecanică. Stratul sero-muscular are cea mai mică rezistență.

Aceste date ne permit să formulăm următoarele cerințe pentru sutura intestinală.

Ar trebui să fie:

durabil mecanic;

sigilat;

impermeabil biologic;

cât mai aseptic posibil;

atraumatic;

asigura hemostaza.

Sutura aseptică se realizează prin mai multe metode care reduc semnificativ pătrunderea conținutului intestinal în rană:

zona anastomozei este înconjurată de șervețele de tifon;

secțiunea intestinului care urmează să fie deschisă este ridicată preliminar, eliberându-se astfel de conținut; utilizat anterior în acest scop, pulpa intestinală elastică nu este utilizată în prezent pe scară largă, deoarece promovează formarea crescută a aderenței;

instrumentele utilizate pentru deschiderea intestinului trebuie înlocuite.

Sutura atraumatică se realizează prin manipularea atentă a țesuturilor intestinale:

intestinul este ținut numai cu pensă anatomică;

este de dorit să se utilizeze material de sutură atraumatic;

numai în cazuri extreme, prindeți intestinul cu pulpa lui Doyen (ambele ramuri ale acestuia sunt moi, elastice) sau cu pulpa de Nussbaum (o ramură este dură, cealaltă este moale, elastică);

mai ales cu atenție și cu ușurință tratați mucoasa seroasă a intestinului.

Hemostaticitate:

toate vasele care sângerează în peretele intestinal trebuie să fie bandajate sau coagulate;

o serie de suturi aplicate din lateralul membranei mucoase trebuie să fie fiabile mecanic și să ofere hemostază (sutură de etanșare hemostatică). Rezistența mecanică a cusăturii este asigurată în principal de submucoasă.

Impermeabilitatea biologică a cusăturii este asigurată de membrana seroasă. Contactul strâns al tegumentelor seroase ale organelor cusute duce la faptul că acestea, având o plasticitate ridicată, secretă și promovează organizarea fibrinei. Acest lucru duce la aderența suprafețelor (peritonizare) și fuziune fiabilă în zona liniei de cusătură.

Cu toate acestea, conținutul intestinal și sângele din incizie se pot scurge între suturi dacă submucoasa nu este luată în sutură. Este recomandabil să aplicați cusături la o distanță de până la 0,5 cm una de cealaltă. Sutura mai frecventă determină compresia țesuturilor, malnutriția peretelui intestinal; rare - formarea de pliuri care prolapsează în lumenul intestinal, creând condiții pentru scurgerea conținutului intestinal.

Fiabilitatea conexiunii este determinată de numărul de rânduri de cusături. Primul rând oferă rezistență, etanșeitate, hemostază.

Acest rând de suturi prin toate membranele este chemat (infectat, „murdar”), deoarece firul trece prin lumenul organului gol și va fi infectat cu conținutul acestuia din urmă. Al doilea rând de suturi asigură aderența zonei de sutură datorită proprietăților plastice ale peritoneului (aseptic, „curat”). Când se aplică acest rând de suturi, acul trece doar prin teaca sero-musculară și nu este infectat cu conținut intestinal.

La aplicarea unei suturi intestinale se folosesc metode tradiționale. Primul rând de suturi (infectat, „murdar”) se aplică numai cu material de sutură absorbant. Anterior, acest material era catgut.

În prezent, suturile absorbabile sintetice sunt mult superioare catgutului prin caracteristicile lor. Cele mai utilizate ace atraumatice cu fire de glucoză și lactoză polimeri (policolide) - monocril, vicril, polisorb, mai rar - fire de acid poliglicolic (Dexont), fire de sare poliglicolică (Maxon, polidexanonă (PDS)).

Al doilea rând (aseptic, „curat”) se aplică cu fire nerezorbabile (mătase, nailon; mătase - mai moale și mai plastic, nailon - mai puternic).

Pentru aplicarea unei suturi intestinale se folosește un ac rotund (ac perforant).

În ultimii ani, au fost propuse noi ace care sunt superioare acelor rotunde în penetrarea țesutului. Acul de tăiere-perforare este rotund, dar are un punct triunghiular. Acele în formă de diamant, în formă de spatulă (secțiunea transversală a acului are forma unui trapez) sau diamantul (secțiunea transversală a acului are forma unui hexagon) acele separă țesutul cu deteriorări minime.

Toate suturile intestinale pot fi împărțite în mai multe grupuri, dintre care cel mai mare interes practic este:

Întrerupt prin cusături. Astfel de suturi sunt aplicate pe intestin prin toate membranele sau prin membranele exterioare fără a prinde membrana mucoasă. Acestea includ cusăturile lui Jaubert, Pirogov, Mateshuk. Toate întrerupte prin suturi sunt cele mai des utilizate ca primul rând de suturi (infectate).

Sutura lui Jobert este o sutură intestinală prin toate cochiliile, al căror nod este legat în exterior.

Sutura lui Pirogov este o sutură intestinală fără captarea membranei mucoase, al cărei nod este legat în exterior.

Sutura Mateshuk este o sutură intestinală prin toate membranele, al cărei nod este legat în lumenul intestinal. O injecție în membrana mucoasă, o injecție în membrana seroasă; pe de altă parte, o injecție în seros, o injecție în membrana mucoasă, un nod este legat în lumenul intestinal.

Continuă prin cusături. Sunt folosite ca primul rând de cusături. Cusătura continuă se bazează pe cusăturile de înfășurare, saltele și butoniere.

O cusătură de răsucire este o cusătură continuă care are ca rezultat o spirală a unui număr mare de ochiuri suprapuse perpendicular pe linia de îmbinare și firele dintre ochiuri într-un unghi acut față de linia de îmbinare.

Sutura lui Schmieden este o sutură intestinală continuă prin toate straturile, fiecare injecție pornind de la membrana mucoasă: membrana mucoasă este membrana seroasă pe o parte, membrana mucoasă este membrana seroasă pe cealaltă parte. Cusătura necesită o bună practică, altfel membrana mucoasă poate ieși din linia cusăturii, rupându-i etanșeitatea.

Sutura Multanovsky este o sutură intestinală cu buclă continuă prin toată mucoasa intestinală. Când sutura este strânsă, vasele peretelui sunt comprimate, ceea ce asigură hemostaza fiabilă.

Suturi sero-musculare nodulare. Toate acestea sunt folosite ca al doilea rând de cusături (curate).

Sutura lui Lambert este o sutură nodulară sero-musculară, utilizată cel mai adesea pentru a aplica al doilea rând de suturi: o injecție din membrana seroasă la 5-7 mm de marginea intestinului, o injecție din membrana seroasă la 1-2 mm de marginea de pe o parte a intestinului, o injecție din partea membranei seroase, la 1-2 mm de marginea de pe a doua parte a intestinului, o injecție din partea membranei seroase, la 5-7 mm de marginea de pe a doua parte a intestinului (Fig. 6). Sutura Lambert se aplică perpendicular pe linia de legătură.

Cusătură Z - sutură sero-musculară întreruptă, formată din patru ochiuri, formând două trepte Lambert, suprapuse cu un fir. Prima cusătură se face pe prima parte a intestinului; a doua cusătură este pe a doua parte a intestinului în linie cu prima cusătură; a treia cusătură se află pe prima parte a intestinului paralel cu prima cusătură în aceeași direcție; a patra cusătură este pe a doua parte a intestinului în linie cu a treia cusătură paralelă cu a doua cusătură în aceeași direcție. Cusătura în formă de Z este de 2 ori mai puternică și mai fiabilă decât cusătura în formă de U.

Suturi sero-musculare continue. Acestea includ pungă, semi-pungă și alte cusături. Sutura cu pungă a intestinului se numește sutura Doyenne. Toate acestea sunt folosite ca al doilea rând de cusături.

Sutura lui Doyen - sutură sero-musculară de tip pungă pe intestin. Cusătura este aplicată în sens invers acelor de ceasornic de la mai multe cusături sero-musculare de tip Lambert de până la 5 mm lungime, cu o mică distanță între cusături. Cusăturile sunt aranjate în cerc în jurul unui centru imaginar. Prima injecție și ultima injecție sunt situate una lângă alta. Când strângeți cusătura, centrul cercului este scufundat în el. După ce au fost aplicate cusăturile primului semicerc, puteți lăsa o buclă astfel încât, atunci când strângeți firul, să țineți instrumentul sub el, facilitând astfel scufundarea intestinului și formarea unei pungă. În unele cazuri, se aplică două suturi semi-dantelate.

Cusături pe mai multe rânduri. Acestea includ cusătura lui Albert.

Sutura lui Albert este o sutură intestinală clasică pe două rânduri. Primul rând de suturi se aplică prin toate membranele sau fără captarea mucoasei. Primul rând de cusături este o cusătură continuă sau separată prin cusături. În acest din urmă caz, cusăturile sunt plasate în noduri în afara sau în lumenul intestinal. Suturile sero-musculare sunt utilizate ca al doilea rând de suturi, cel mai adesea suturi Lambert.

În plus față de diferite metode și variante ale suturii manuale în practica chirurgicală, o sutură mecanică cu ajutorul diferitelor dispozitive de sutură a găsit o distribuție semnificativă. Unul dintre aceste instrumente este utilizat pentru a sutura lumenul organelor (UKL-60, UKZh-7, UKZh-8), în timp ce altele sunt utilizate pentru a forma anastomoze (PKS-25, NZhK-60). În numele acestor dispozitive, literele inițiale indică scopul aplicației, iar numărul indică lungimea rândului rezultat de ochiuri în mm sau cm. Toate dispozitivele funcționează cu capse de tantal în formă de U. Utilizarea dispozitivelor moderne de sutură face posibilă facilitarea tehnică și asigurarea fiabilității ridicate a suturilor mecanice pentru anastomozele esofagiene-intestinale, pentru gastrectomie, pentru anastomozele biliodigestive și anastomozele pentru rezecțiile rectale anterioare scăzute.

Cerințe

Suturi intestinale - toate tipurile de suturi aplicate pe peretele organului gol al tractului digestiv (esofag, stomac, intestine). Cerințe generale:

conformarea cu asepsie, hemostază și traume tisulare minime;

crearea de etanșeitate la adaptarea straturilor;

utilizarea materialului absorbabil pentru suturi trecătoare și scufundate și a materialului neabsorbabil pentru suturi sero-musculare;

suturi din material absorbabil - continuu și din material neabsorbabil - sub formă de nodal;

sutura intestinală se aplică folosind ace rotunde (înțepătoare).

Prin cusături

înșurubarea suturii cojocului Schmiden - firul se deplasează din interior spre exterior (membrana mucoasă - seroasă, mucoasă - seroasă), în timp ce pereții sunt înșurubați și în contact cu suprafețele seroase;

sutura nodală (separată) - prin toate straturile peretelui cu noduli în interiorul lumenului;

sutură continuă răsucită - firul se realizează conform principiului de la interior la exterior, de la exterior la interior (mucoase - seroase, seroase - mucoase).

Cusături aseptice:

sutură cu pungă - o sutură sero-musculară, utilizată pentru a scufunda butucul apendicelui;

O cusătură în formă de Z deasupra șnurului de poșetă întărește ultima.

Suturile hemostatice vizează hemostaza fiabilă a vaselor, care se realizează prin impunerea suturilor de ciobire sau a suturilor Reverden-Multanovsky, atunci când sunt aplicate, firul care se aplică în buclă se suprapune și se strânge. O sutură de cusătură este utilizată pentru a sutura ciotul de stomac în timpul rezecției. Butucul este perforat din față în spate prin doi pereți direct sub clemă din partea curburii mai mari. Pe partea opusă, puncția se face în direcția opusă la același nivel mai aproape de curbura mai mică. O injecție din suprafața frontală se efectuează între prima și a doua injecție. Aceasta este continuată până la capătul opus al butucului. În acest caz, se obține o cusătură, care este o serie de bucle, atunci când este strânsă, secțiunea cusută este stoarsă.

Sutura mecanică - utilizată pentru rezecția stomacului și a intestinelor, impunerea gastroenteroanostamozei etc. Sutura se realizează folosind capsatoare și capse de tantal. Avantajele acestei cusături sunt viteza și fiabilitatea.

Modificări ale cusăturii

Cusăturile sunt cu un singur rând, cu două rânduri și cu trei rânduri. Cu o cusătură printr-un singur rând, pereții secțiunilor cusute ale tractului gastro-intestinal sunt conectate cu suturi întrerupte prin toate straturile de la interior la exterior și de la exterior la interior. Această cusătură este mai puțin strânsă decât celelalte. Sutura cu două rânduri - pereții secțiunilor cusute sunt conectate prin două rânduri de suturi, cel interior - prin toate straturile și cel exterior sero-muscular. Suturile cu trei rânduri includ primul rând de suturi marginale și suplimentar două rânduri de suturi sero-musculare. Suturile cu două și trei rânduri creează o etanșeitate bună și hemostază.

TEHNICA CUSURILOR PE ORGANE INTERNE. CUSUTUL INTESTINAL

Sutura intestinală este un concept colectiv care implică sutura rănilor și a defectelor părții abdominale a esofagului, stomacului, intestinului subțire și gros. Aplicarea universală a acestui concept se datorează generalității tehnicilor bazate pe legile biologice ale vindecării rănilor ale organelor goale ale tractului gastro-intestinal.

De obicei, există patru membrane principale în peretele tubului digestiv:

1) membrana mucoasă;

2) submucoasa;

3) muscular;

4) seroase, care trebuie luate în considerare la aplicarea unei suturi intestinale.

Cerințe de bază pentru sutura intestinală

1. Etanșeitate bazată pe adaptarea precisă a suprafețelor seroase ale zonelor cusute.

2. Proprietăți hemostatice fără perturbări semnificative ale alimentării cu sânge a liniei de sutură intestinală.

3. Ținând cont de principiul de caz al structurii pereților tubului digestiv.

4. Realizarea forței necesare de-a lungul liniei de legătură datorită includerii submucoasei în sutură, ceea ce contribuie și la fuziunea rapidă a marginilor membranei mucoase.

5. Eforturi pentru a asigura vindecarea marginilor plăgii prin intenția primară.

6. Traumatisme minime ale membranelor tractului gastro-intestinal:

Refuzul de la cusături răsucite cap la cap;

Utilizarea acelor atraumatice;

Restricționarea utilizării clemelor și a pensetelor atunci când se formează o anastomoză.

7. Prevenirea necrozei marginale extinse a membranelor organelor goale.

8. Adaptare clară a straturilor cu același nume.

9. Luând în considerare posibilitatea tăierii cusăturilor în lumen.

10. Pentru o sutură continuă, trebuie utilizat un material absorbant, indiferent dacă este aplicat ca un rând exterior sau interior.

Proprietățile membranei seroase

1. Suprafețele conectate ale membranei seroase sunt lipite ferm una de cealaltă în 12-14 ore.

2. După 24-48 de ore, straturile seroase cresc împreună ferm.

Astfel, sutura membranei seroase asigură etanșeitatea suturii intestinale.

Pentru a asigura etanșeitatea, frecvența acestor cusături trebuie să fie de cel puțin 4 ochiuri pe 1 cm lungime (pasul cusăturii 2,5 mm);

Pentru a reduce efectul traumatic asupra membranei seroase, este imperativ să se utilizeze fire cu grosime mică și diametru constant (mătase, fire sintetice).

Mușchii netezi conferă elasticitate liniei de sutură și, prin urmare, apucarea membranei musculare este un atribut indispensabil pentru aproape orice tip de sutură intestinală.

Conexiunea submucoasei asigură rezistența mecanică a suturii, precum și buna sa vascularizare.

Legarea marginilor mucoasei este importantă pentru a obține următoarele efecte:

hemostaza de încredere;

buna adaptare a marginilor plăgii.

Prin linia de sutură a membranei mucoase, infecția se poate răspândi pe întreaga grosime a peretelui intestinal sau gastric, precum și în cavitatea peritoneală.

Mobilitatea tecilor interioare și exterioare ale canalului digestiv

Pentru chirurgia practică, principiul de caz al structurii pereților canalului digestiv este important, ținând cont de care se disting următoarele:

carcasa exterioară, formată din membrane seroase și musculare;

teacă interioară formată din membrane mucoase și submucoase.

Carcasele interioare și exterioare sunt mobile unul față de celălalt.

1. Când peretele esofagului este tăiat, teaca interioară - submucoasa și membranele mucoase - este redusă în cea mai mare măsură.

2. Dacă peretele stomacului este deteriorat, învelișul exterior - membranele seroase și musculare - este deplasat în cea mai mare măsură în partea inciziei.

3. În caz de vătămare a intestinului subțire și gros, ambele cazuri diferă aproximativ în mod egal.

Peretele esofagului trebuie perforat oblic lateral de la membrana seroasă la mucoasă.

De asemenea, acul trebuie trecut prin peretele stomacului într-o direcție oblică, dar oblic-medial de la nivelul serosului la membrana mucoasă (dacă în timpul tratamentului unei plăgi stomacale, excesul de membrană mucoasă este îndepărtat, atunci acul este trecut prin peretele său perpendicular).

Grosimea peretelui intestinului subțire și gros ar trebui să fie cusută strict perpendicular.

Când se aplică o cusătură, distanța dintre ochiuri trebuie să fie de cel puțin 3-4 mm (la persoanele în vârstă, până la 5-7 mm). O scădere a acestei distanțe poate provoca ischemie a marginilor plăgii. Creșterea pasului cusăturii peste limitele specificate reduce rezistența și proprietățile hemostatice.

Tipuri de suturi intestinale

Suturile intestinale sunt împărțite în manual și mecanic.

O sutură intestinală manuală poate fi:

marginal, adică, trec prin marginile cojilor disecate în diverse combinații;

„Aproape de margine”, adică să fie situat la o anumită distanță de marginea plăgii;

combinate, combinând tehnica opțiunilor anterioare.

Cusături de margine

Cusăturile de margine, în funcție de numărul de cochilii ale peretelui organului gol capturat în cusătură, pot fi unilaterale și bilaterale.

Cusăturile cu un singur manșon includ:

sutura sero-musculară cu noduri pe suprafața organului conform Berei;

sutura sero-musculară cu noduri îndreptate spre lumenul organului este sutura Mateshuk.

Cusăturile pe două fețe includ:

Sutura sero-musculară-submucoasă conform lui Pirogov;

Jeleu prin cusătură.

Prin cusături, la rândul lor, pot fi realizate atât sub formă de cusătură circulară nodată, cât și o cusătură continuă.

Se poate realiza o cusătură continuă sub următoarele opțiuni:

Cusătură învelită;

Cusatura saltelei:

Cusătură înfășurată (Reverden);

Cusătură Schmiden înșurubată.

Cusături "Edge"

Cusăturile „de margine” includ:

două suturi gri-seroase (sero-musculare) sutura Lambert întreruptă;

sutură sero-musculară volumetrică continuă;

suturi sero-musculare planare: șnur de pungă, semi-pungă, în formă de U, în formă de Z.

Cusături combinate

Cusăturile combinate, după cum sugerează și numele, includ diverse combinații de cusături de margine și „aproape de margine”:

Sutura Cherni: sero-muscular marginal + sero-muscular „marginal”;

ID cusătura lui Kirpatovsky: sutură marginală pentru submucoasă + marginală sero-musculară;

Cusătura lui Albert: Jelly edge through seam + Lambert's edge-on cusătură;

Sutura Tupe: margine prin sutură cu noduri orientate în lumenul intestinal, + sutură Lambert „margine”.

Suturile intestinale sunt împărțite în două grupe, în funcție de poziția marginilor plăgii:

Inversat - ocupă o poziție de lider în tehnica suturii intestinale.

Everted - puțin dezvoltat și rar folosit.

În acest caz, după strângerea suturii inversate, se compară suprafețele seroase.

O caracteristică a suturilor inversate este contactul cu suprafața mucoasei.

Tipuri de suturi intestinale în funcție de numărul de rânduri

În funcție de numărul de rânduri de suturi intestinale impuse, există trei tipuri principale de ele:

1. Cusături cu un singur rând (pentru impunere, precizie.) tehnica chirurgicala, microscop operativ și ace atraumatice).

2. Suturi cu două rânduri (principala metodă de suturare a peretelui esofagului, stomacului și intestinului subțire).

Suturi cu mai multe rânduri (utilizate de obicei pentru intestinul gros).

Evaluarea comparativă a suturilor intestinale

1. Sutura Lambert sero-seroasă (sero-musculară)

În 1826 A. Lembert a propus să coasă marginile plăgii peretelui intestinal, captând doar membrana seroasă cu două ochiuri.

Pentru a aplica o sutură Lambert cu două ochiuri aproape de margine, este necesar să introduceți acul la o distanță de 5-8 mm și să îl retrageți la 1 mm de la marginea plăgii intestinale; pe de altă parte, țesutul este apucat în ordine inversă. Legarea unei suturi, impusă conform metodei autorului, duce la faptul că suprafețele membranei seroase și marginile altor membrane sunt bine adiacente una cu cealaltă.

Pentru a simplifica tehnica de aplicare a acestei suturi, stratul muscular este de obicei străpuns împreună cu membrana seroasă. Astfel de cusături sunt numite „sero-musculare”.

În ciuda avantajului evident, cusătura Lambert are și dezavantaje:

nu are proprietăți hemostatice;

la început este fragil;

nu asigură o bună adaptare a mucoasei și a mucoasei.

Cusătura de margine Lambert este utilizată numai în combinație cu alte cusături.

2. Suturi sero-musculare marginale (cu un singur rând și cu două rânduri)

A. Sutura cu un singur rând sero-musculară cu noduri orientate către membrana mucoasă (conform V.P. Mateshuk, 1945) are următoarele avantaje:

are o rezistență mecanică bună;

asigură adaptarea completă a tuturor straturilor peretelui intestinal;

corespunde principiului carcasei structurii peretelui intestinal;

creează condiții optime pentru regenerarea țesuturilor;

previne posibilitatea unei „role de țesătură”;

previne îngustarea lumenului organului gol;

exclude posibilitatea formării unei cicatrici extinse după impunerea anastomozei.

Dezavantajele acestui tip de sutură intestinală includ:

permeabilitate mare la microflora;

infecție pronunțată a țesuturilor din jurul „pasajelor” plăgii în zona cusăturii din cauza „fitilului” firelor.

Acest lucru face posibilă obținerea de rezultate nesatisfăcătoare atunci când astfel de suturi sunt aplicate pe peretele colonului;

un grad ridicat de probabilitate de vindecare prin intenția secundară a zonei de respingere a firului.

Sutura marginală sero-musculară cu un singur rând a lui B. Bir cu noduri pe suprafața membranei seroase (Fig. 68) are aceleași avantaje ca și versiunea anterioară a suturii. Proprietățile mecanice ale anastomozei, adaptarea straturilor peretelui organului gol și modificările acestuia în zona de sutură sunt aceleași pentru ambele tipuri de sutură intestinală. Sutura de bere este mai potrivită pentru sutura unui defect în peretele intestinului subțire decât sutura V.P. Mateshuk.

Cu toate acestea, această variantă a suturii intestinale prezintă următoarele dezavantaje:

Proprietăți hemostatice insuficiente;

Relativ laborios asociat cu necesitatea de a suprapune cusături frecvente;

Dificultate în asigurarea adaptării complete a straturilor.

Aceleași avantaje și dezavantaje sunt deținute și de sutura întreruptă combinată pe două rânduri a lui Cherni, care constă din două rânduri de suturi sero-musculare.

3. Suturi marginale sero-musculare-submucoase (unul și două rânduri) Când aceste suturi sunt aplicate împreună cu membranele seroase și musculare, se captează stratul submucos.

Avantajele unei suturi sero-musculare-submucoase pe un singur rând conform metodei N.I. Pirogov (Fig. 70) includ:

rezistență mecanică ridicată;

buna adaptare a marginilor menținând în același timp carcasa structurii și contactul complet al stratului mucos;

hemostaza completă;

prevenind formarea unui „arbore tisular” și îngustarea anastomozei.

Sutura sero-musculară-submucoasă pe două rânduri este în mare parte inerentă tuturor calităților pozitive ale suturii intestinale cu un singur rând din N.I. Pirogov: bună adaptare a straturilor peretelui intestinal, prevenirea ischemiei marginilor plăgii intestinale, formarea unei cicatrici elastice postoperatorii. Cu toate acestea, dezavantajele sale în comparație cu suturile sero-musculare-submucoase pe un singur rând sunt mai pronunțate.

Acestea includ:

formarea unui „arbore tisular” moderat pronunțat în zona anastomozei, îngustând lumenul acestuia;

rigiditate crescută a liniei de cusătură;

manifestarea deplină a proprietăților "fitilului" materialului de sutură;

o creștere a dimensiunii cicatricii postoperatorii.

Când se aplică o sutură sero-musculară-submucoasă cu două rânduri, se dezvoltă scurgeri anastomotice în 6-8% din cazuri.

Suturile sero-musculare-submucoase pe unul și două rânduri au o rezistență mecanică semnificativ mai mare comparativ cu suturile sero-musculare. Un dezavantaj semnificativ al ambelor tipuri de cusături este permeabilitatea lor relativ mare la microflora.

Toate manipulările asociate cu necesitatea de a captura stratul submucosal în sutură sunt efectuate folosind tehnici microchirurgicale.

4. Cusături combinate pe două rânduri

Sutura combinată a două rânduri a lui Albert (E. Albert) (inversată marginală prin toate straturile + sutura marginală sero-musculară are următoarele avantaje:

Fiabilitate;

Ușurința tehnică relativă a suprapunerii;

Hemostază bună;

Rezistență mecanică satisfăcătoare;

Etanşeitate;

Asepticitatea.

Cu toate acestea, această cusătură are dezavantaje:

Posibilitate de inflamație severă de-a lungul liniei de sutură;

Încetinirea procesului de regenerare a țesuturilor cu formarea unui arbore masiv în zona cusăturii;

Vindecarea secundară a rănilor cu formarea necrozei profunde;

Prolapsul membranei mucoase;

Probabilitatea de a dezvolta un proces adeziv;

Un grad ridicat de infecție a firelor atunci când se aplică prin suturi.

Sutură combinată pe două rânduri conform metodei Tupe (sutură marginală de la cap la cap prin toate membranele cu noduri orientate în lumenul organului + sutură sero-musculară marginală, Fig. 73). Pentru a efectua o sutură prin înșurubare prin toate membranele conform Tupe, prima injecție a acului se efectuează din lateralul membranei mucoase, injecția se face pe membrana seroasă; apoi în ordine inversă: o injecție prin seroasă și o injecție prin membrana mucoasă și un nod este legat.

După ce ați legat nodul, firul anterior nu este tăiat, este folosit ca un dispozitiv de tragere.

Următoarea sutură este aplicată, cusând țesutul în mod necesar peste suport, altfel marginile intestinului sunt îndreptate la suprafață.

Sutura de reținere este întreruptă și următoarea sutură este legată, care joacă rolul următoarei suturi de reținere.

Sutura Schmiden combinată pe două rânduri (marginală prin înșurubare continuă + sutură marginală sero-musculară continuă, Fig. 74) are toate proprietățile pozitive ale suturii Albert. Trebuie subliniat laboriositatea și viteza nesemnificative ale acestei aplicații de sutură.

Dezavantajele suturii Schmieden sunt asociate cu o adaptare slabă a straturilor peretelui intestinal din cauza ondulației țesuturilor.

Pentru o execuție corectă, mici secțiuni ale peretelui intestinal ar trebui să fie prinse în cusătură, în caz contrar membrana mucoasă iese la suprafață. Proprietățile ondulate ale suturii Schmieden pot fi eliminate printr-un antrenament prelungit care vizează îmbunătățirea tehnicii individuale a suturii intestinale.

Algoritmul acestei suturi este după cum urmează: fiecare ac este introdus în direcția de la membrana mucoasă la membrana seroasă. Când sutura este strânsă, membrana mucoasă este înșurubată în lumenul intestinal, iar suprafețele membranelor seroase sunt în contact strâns unul cu celălalt.

5. Cusături pe trei rânduri

Cusătura pe trei rânduri are opțiuni:

1. Primul rând - cusătură de margine prin toate straturile; al doilea rând - sutură sero-musculară; al treilea rând este, de asemenea, o sutură sero-musculară.

2. Primul rând se aplică cu catgut pe marginile membranei mucoase, următoarele două rânduri de suturi sero-musculare se aplică cu mătase.

Un exemplu este sutura cecului în timpul apendicectomiei. Cusătura primului rând este o ligatură de catgut la baza butucului de apendice; al doilea rând - o sutură de pungă sero-musculară la o distanță de 1,5 cm de la baza apendicelui până la cupola cecului;

al treilea rând - sutură sero-musculară în formă de Z.

Beneficiile unei suturi intestinale cu mai multe rânduri includ:

buna adaptare a marginilor membranei mucoase, asigurând o scădere a infecției tisulare în zona de sutură;

realizarea rezistenței mecanice necesare a anastomozei;

reacție inflamatorie minoră în zona cusăturii.

Cu toate acestea, o sutură intestinală cu mai multe rânduri are mai multe dezavantaje:

infecție semnificativă a firelor datorită comunicării cazurilor exterioare și interioare;

a încetinit procesele de regenerare în zona țesuturilor cusute;

un grad ridicat de probabilitate a dezvoltării procesului de adeziv;

tulburări severe de alimentare cu sânge de-a lungul liniei de sutură.

Astfel, o sutură intestinală cu mai multe rânduri cu sutură separată a mucoasei are atât avantaje, cât și dezavantaje evidente.

În funcție de frecvența erupției, toate suturile intestinale pot fi împărțite în trei grupe.

1. Suturi care trec prin membrana mucoasă (sutura lui Schmiden, sutura lui Albert). Tăierea acestor cusături este cea mai comună și constantă apariție.

2. Suturi care nu trec prin toate straturile, dar sunt situate în apropierea lumenului organului gol (sutura lui Mateshuk și sutura lui Bir). Erupția acestor cusături este, de asemenea, pronunțată, dar mai puțin permanentă.

3. Suturi care nu trec prin membrana mucoasă și nu intră în contact direct cu lumenul intestinal (sutura Lambert). Incizia acestor cusături nu este atât de pronunțată în comparație cu cele anterioare.

Nu este posibil să se excludă tăierea oricăror cusături, chiar și rândul exterior.

Orice suturi intestinale pot erupe.

Suturile sero-musculare continue, alte lucruri fiind egale, erup mai des decât suturile nodale.

Cu cât firul este mai aproape de lumenul intestinal, cu atât suturile sunt respinse mai des.

Este necesar să se facă distincția între tipurile de tăiere a cusăturii.

1. Tăierea mecanică a firului de sutură.

2. Implicarea suturilor în zona necrozei circulare și erupția acestora împreună cu țesuturile necrotice respinse.

3. Dentiția cusăturilor ca urmare a reacției locale a țesuturilor din jurul firului.

Natura vindecării inciziilor din tractul digestiv este foarte influențată de principalele puncte legate direct sau indirect de tehnica suturii:

1. Traumatism de sutură: cu cât este mai mare prejudiciul, cu atât este mai pronunțată reacția inflamatorie locală în zona anastomotică, cu atât sunt condițiile mai nefavorabile pentru vindecare prin intenție primară.

2. Contactul strâns al tuturor straturilor peretelui în zona suturii intestinale: în absența adaptării oricăror straturi, există mai puține șanse de vindecare completă a rănilor.

3. Volumul substratului necrotic: cu cât este mai extinsă necroza, cu atât mai multă necroză tisulară de-a lungul liniei de anastomoză.

4. Prezența florei microbiene în lumenul canalului alimentar și asepticitatea la suturare.

5. Tulburări vasculare locale asociate cu prinderea țesuturilor prin suturi aplicate pe marginile plăgii.

Atunci când se aplică o sutură intestinală, utilizarea:

pulpa intestinală cu crestături grosiere;

pensete chirurgicale;

prinderi de vârf ale peretelui unui organ gol cu \u200b\u200bo pensă anatomică.

Trebuie să existe un aport complet de sânge de-a lungul liniei suturii intestinale. În plus, este necesar să se ia în considerare caracteristicile structurale ale vaselor de sânge ale organelor care sunt suturate.

Materiale moderne de sutură intestinală absorbabile

1. Utilizarea suturilor absorbabile moderne exclude erupția lor și fenomenele negative asociate.

2. Suturile absorbabile țin mecanic marginile anastomozei aproximativ în același timp cu materialele neabsorbabile.

3. Materialele absorbabile sunt ușor higroscopice și ajută la prevenirea efectului „fitilului”.

Utilizarea cusăturilor continue de mătase, indiferent dacă sunt aplicate ca rând interior sau exterior, este impracticabilă.

Astfel, cea mai importantă condiție pentru obținerea unor rezultate optime atunci când se aplică o sutură intestinală este respectarea legilor biologice ale fuziunii tisulare. Reducerea numărului de rânduri și utilizarea materialelor de sutură greu accesibile nu ar trebui să fie un scop în sine.

Conceptul de „sutură intestinală” este colectiv și implică eliminarea rănilor și defectelor esofagului, stomacului și intestinelor. Chiar și în timpul războiului din Crimeea, Nikolai Ivanovici Pirogov a folosit suturi speciale pentru suturarea organelor goale. Au ajutat la conservarea organului rănit. De-a lungul anilor, au fost propuse tot mai multe modificări ale suturii intestinale, au fost discutate avantajele și dezavantajele diferitelor sale variații, ceea ce indică importanța și ambiguitatea acestei probleme. Această zonă este deschisă cercetării și experimentării. Poate că în viitorul apropiat va exista o persoană care va oferi o tehnică unică pentru conectarea țesuturilor. Și va fi o descoperire în tehnica de suturare.

Cerințe de bază pentru sutura intestinală

În chirurgie, există o serie de afecțiuni pe care trebuie să le îndeplinească o sutură intestinală pentru a putea fi utilizată în operații abdominale:

În primul rând, etanșeitatea. Acest lucru se realizează prin potrivirea exactă a suprafețelor seroase. Se lipesc unul de celălalt și se sudează strâns, formând o cicatrice. O manifestare negativă a acestei proprietăți este aderența, care poate împiedica trecerea conținutului tubului intestinal.
Capacitatea de a opri sângerarea, menținând în același timp suficiente vase de sânge pentru a alimenta sutura cu sânge și a-i permite să se vindece rapid.
Sutura trebuie să ia în considerare structura pereților tubului digestiv.
Putere mare pe toată rana.
Vindecarea marginilor prin intenția primară.
Traumatisme minime ale organelor tractului). Acest lucru implică eliminarea cusăturilor răsucite, utilizarea și, de asemenea, utilizarea limitată a penselor chirurgicale și a clemelor, care pot deteriora peretele organului gol.
Prevenirea necrozei membranelor.
Comparație clară a straturilor tubului intestinal.
Utilizarea materialului absorbabil.

Structura peretelui intestinal

De regulă, peretele tubului intestinal are aceeași structură pe tot parcursul cu variații minore. Stratul interior este un țesut mucos, care constă dintr-un epiteliu cubic cu un singur strat, pe care există villi în anumite zone pentru o mai bună absorbție. În spatele membranei mucoase se află un strat submucos slăbit. Apoi vine stratul muscular dens. Grosimea și localizarea fibrelor depind de secțiunea tubului intestinal. În esofag, mușchii rulează circular, în intestinul subțire - longitudinal, iar în intestinul gros, fibrele musculare sunt dispuse sub formă de panglici largi. În spatele stratului muscular se află membrana seroasă. Este un film subțire care acoperă organele goale și le permite să se miște unul față de celălalt. Prezența acestui strat trebuie luată în considerare atunci când se aplică o sutură intestinală.

Proprietățile membranei seroase

O proprietate utilă pentru intervenția chirurgicală a învelișului seros (adică, exterior) al tubului digestiv este că, după potrivirea marginilor plăgii, se lipesc bine în decurs de douăsprezece ore și, după două zile, straturile sunt deja strâns fuzionate. Acest lucru asigură etanșeitatea cusăturii. Pentru a obține acest efect, trebuie să suprapuneți cusături suficient de des, cel puțin patru ochiuri pe centimetru.

Pentru a reduce trauma țesutului în procesul de suturare a plăgii, se utilizează fire sintetice subțiri. De regulă, fibrele musculare sunt suturate la nivelul membranei seroase, ceea ce conferă suturii o elasticitate mai mare și, prin urmare, capacitatea de a se întinde când trece bucata alimentară. Captarea stratului submucos și mucos asigură o hemostază bună și o rezistență suplimentară. Dar este important să ne amintim că infecția de pe suprafața interioară a tubului intestinal se poate răspândi în întreaga cavitate abdominală.

Caz exterior și interior al canalului alimentar

Pentru activitățile practice ale chirurgului, este extrem de important să se cunoască principiul de caz al structurii pereților canalului digestiv. În cadrul acestei teorii, se disting cazurile exterioare și interioare. Teaca exterioară este formată din membranele seroase și musculare, iar cea interioară este formată din mucoasă și submucoasă. Ele sunt mobile unul față de celălalt. În diferite părți ale tubului intestinal, deplasarea lor atunci când este deteriorată este diferită. De exemplu, la nivelul esofagului, teaca interioară se micșorează mai mult, iar dacă stomacul este deteriorat, cel exterior. În intestin, ambele cazuri diferă uniform.

Când chirurgul sutură peretele esofagului, el injectează acul într-o direcție oblic-laterală (în lateral). Și perforația peretelui stomacului va fi suturată în direcția opusă, oblic-medială. sunt cusute strict perpendicular. Distanța dintre ochiuri trebuie să fie de cel puțin patru milimetri. O scădere a pasului va duce la ischemie și necroză a marginilor plăgii, iar o creștere va duce la eșec și sângerare.

Cusături de margine și cusături de margine

Sutura intestinală poate fi mecanică sau manuală. Acestea din urmă, la rândul lor, sunt împărțite în margine, aproape de margine și combinate. Primul trece prin marginile plăgii, al doilea se îndepărtează de la marginea sa nu cu un centimetru, dar cele combinate combină cele două metode anterioare.

Cusăturile de margine sunt disponibile într-o singură carcasă și în două carcase. Depinde de câte cochilii sunt conectate simultan. Sutura de bere cu noduri de-a lungul peretelui exterior și sutura Mateshuk (cu noduri spre interior) sunt într-o singură etapă, deoarece captează doar membrana seroasă și musculară. Și sutura intestinală cu trei straturi a lui Pirogov, cu care este cusută nu numai carcasa exterioară, ci și stratul submucos, iar sutura prin jeleu sunt în două cazuri.

La rândul său, prin articulații se pot realiza atât sub forma unui nodal, cât și sub forma unei cusături continue. Acesta din urmă are mai multe variante:

Înfășurat;
- saltea;
- Cusătură reverdenată;
- Cusătură Schmiden.

Prikraye au, de asemenea, propria lor clasificare. Deci, se distinge sutura Lambert, care este o sutură nodală cu două ochiuri. Se aplică cazului extern (sero-muscular). Există, de asemenea, un volumetric continuu, șir de pungă, semi-șir, în formă de U și în formă de Z.

Cusături combinate

După cum sugerează și numele, cusăturile combinate combină elementele de margine și margine. Alocați suturi chirurgicale „personalizate”. Acestea sunt numite după medicii care le-au folosit prima dată pentru chirurgia abdominală:

Sutura Cherni este o joncțiune a suturii sero-musculare marginale și marginale.
Sutura lui Kirpatovsky este o combinație între o sutură submucoasă marginală și o sutură sero-musculară.
Cusătura Albert include încă două cusături specifice: Lambert și Jelly.
Sutura Tupe începe ca o margine prin sutură, ale cărei noduri sunt legate în lumenul organului. Apoi se aplică o sutură Lambert deasupra.

Clasificare după numărul de rânduri

Există, de asemenea, o împărțire a cusăturilor nu numai de către autori, ci și de numărul de rânduri suprapuse unul peste celălalt. Peretele intestinal are o anumită marjă de siguranță, prin urmare, mecanismul de închidere a plăgii a fost conceput în așa fel încât să prevină erupția țesutului.

Suturile pe un singur rând sunt dificil de aplicat; acest lucru necesită o tehnică chirurgicală de precizie specifică, capacitatea de a lucra cu un microscop operațional și ace subțiri atraumatice. Nu fiecare sală de operații are astfel de echipamente și nu orice chirurg poate să o facă. Cele mai frecvent utilizate cusături pe două rânduri. Ele fixează bine marginile plăgii și sunt etalonul de aur în chirurgia abdominală.

Suturile chirurgicale cu mai multe rânduri sunt rareori folosite. În principal datorită faptului că peretele organului tubului intestinal este subțire și delicat și un număr mare de fire îl vor tăia. De regulă, aplicarea suturilor cu mai multe rânduri se încheie, de exemplu, cu o apendicectomie. Chirurgul pune mai întâi o ligatură pe baza apendicelui. Acesta este primul, cusătură interioară... Apoi, există o sutură de coardă prin pungă prin membrana seroasă și musculară. Este strâns și închis de sus în formă de Z, care fixează butucul intestinal și oferă hemostază.

Comparația suturilor intestinale

Pentru a afla în ce situație este recomandabil să aplicați o anumită cusătură, trebuie să le cunoașteți punctele tari și punctele slabe. Să le luăm în considerare mai detaliat.

1. Sutura Lambert gri-seroasă, cu toată ușurința și versatilitatea sa, are o serie de dezavantaje. Și anume: nu asigură hemostaza necesară; destul de fragil; nu compară membranele mucoase și submucoase. Prin urmare, trebuie utilizat în combinație cu alte cusături.

2. Suturile marginale cu unul și două rânduri sunt suficient de puternice, asigură o potrivire completă a tuturor straturilor de țesuturi, creează condiții optime pentru vindecarea țesuturilor, în timp ce nu îngustează lumenul organului și exclud, de asemenea, aspectul unei cicatrici largi. Dar au și dezavantaje. Cusătura este permeabilă la microflora intestinală. Higroscopicitatea duce la infectarea țesuturilor din jurul său.

3. Suturile sero-musculare-submucoase au o rezistență mecanică semnificativă, îndeplinesc principiile structurii carcasei peretelui intestinal, asigură hemostaza completă și previn îngustarea lumenului organului gol. A fost o astfel de cusătură pe care Nikolai Ivanovici Pirogov a sugerat-o odată. Dar, în varianta sa, era un singur rând. Această modificare are și calități negative:
- o linie rigidă de legătură tisulară;
- o creștere a dimensiunii cicatricii datorită edemului și inflamației.

4. Cusăturile combinate sunt fiabile, ușor de realizat, hemostatice, sigilate ermetic și durabile. Dar chiar și o astfel de cusătură aparent perfectă are dezavantajele sale:
- inflamație de-a lungul liniei de joncțiune tisulară;
- vindecare lentă;
- formarea necrozei;
- probabilitate mare de adeziuni;
- infecția filamentelor la trecerea prin membrana mucoasă.

5. Suturile cu trei rânduri sunt utilizate în principal pentru defectele suturii intestinului gros. Sunt puternice și asigură o bună adaptare a marginilor plăgii. Acest lucru reduce riscul de inflamație și necroză. Dezavantajele acestei metode includ:
- infectarea firelor datorită cusăturii a două cazuri în același timp;
- încetinirea regenerării țesuturilor la locul plăgii;
- o mare probabilitate de apariție a aderențelor și, ca urmare, obstrucție;
- ischemie tisulară la locul suturii.

Putem spune că fiecare tehnică pentru suturarea rănilor organelor goale are propriile sale avantaje și dezavantaje. Chirurgul trebuie să se concentreze asupra rezultatului final al muncii sale - ce anume vrea să realizeze cu această operație. Desigur, efectul pozitiv ar trebui să predomine întotdeauna asupra negativului, dar acesta din urmă nu poate fi complet neutralizat.

Tăierea cusăturilor

În mod convențional, toate cusăturile pot fi împărțite în trei grupe: cele care sunt aproape întotdeauna tăiate, rareori tăiate și practic nu se taie. Primul grup include sutura lui Schmiden și sutura lui Albert. Acestea trec prin membrana mucoasă, care se rănește ușor. Al doilea grup include suturi situate în apropierea lumenului organului. Acestea sunt cusătura lui Mateshuk și cusătura lui Bir. Al treilea grup include suturi care nu sunt în contact cu lumenul intestinal. De exemplu, Lambert.

Este imposibil să excludeți complet posibilitatea tăierii unei suturi, chiar dacă este aplicată numai pe membrana seroasă. În condiții egale, este mai probabil să fie tăiată o sutură continuă decât o sutură întreruptă. Această probabilitate va crește dacă firul trece aproape de lumenul organului.

Distingeți între erupția mecanică a firului, respingerea suturii împreună cu masele necrotice și erupția ca urmare a unei reacții locale a țesuturilor deteriorate.

Materiale moderne absorbabile

De departe, cel mai convenabil material care poate fi utilizat pentru realizarea unei suturi intestinale este firele sintetice absorbabile. Acestea vă permit să conectați marginile plăgii suficient de mult timp și să nu lăsați materiale străine în corpul pacientului. O atenție deosebită este acordată mecanismului de îndepărtare a firelor de pe corp. Fibrele naturale sunt atacate de enzimele tisulare, iar fibrele sintetice sunt defalcate prin hidroliză. Deoarece hidroliza distruge mai puțin țesuturile corpului, este de preferat să se utilizeze materiale artificiale.

În plus, utilizarea materialelor sintetice face posibilă obținerea unei cusături interioare puternice. Acestea nu taie țesătura, prin urmare, toate necazurile pe care aceasta le poate implica sunt, de asemenea, excluse. O altă calitate pozitivă a materialelor artificiale este că acestea nu absorb apa. Aceasta înseamnă că sutura nu se va deforma și flora intestinală, care, de asemenea, poate să nu ajungă din lumenul organului la suprafața sa exterioară.

Atunci când alege o sutură și un material care va fi folosit pentru sutura unei plăgi, chirurgul ar trebui să se concentreze asupra respectării legilor biologice care asigură fuziunea țesuturilor. Efortul de a unifica procesul, de a reduce numărul de rânduri sau de a folosi fire nedovedite nu ar trebui să fie obiectivul. În primul rând, siguranța pacientului, comoditatea acestuia, scăderea timpului de recuperare postoperatorie și senzațiile de durere sunt importante.

Articole similare

Discuta:

Schimbarea contractului de muncă: condițiile esențiale ale contractului sunt: \u200b\u200bLocul de muncă (indicând ...
Conceptul de norme corporative și tipurile lor Norme sociale corporative: Normele corporative se reflectă în toate procesele organizației, ...
Taxe de reziliere: Conform legislației Federației Ruse, suspendarea activităților LLC fără ...
Certificarea lucrătorilor medicali pentru obținerea unei categorii de calificare: studiem o nouă procedură Motive suplimentare pentru certificarea personalului: Instituțiile medicale și persoanele fizice trebuie să fie acreditate și să aibă ...