Cum se poate elimina o cusătură în formă de u. Suturile chirurgicale - modul în care sunt efectuate, materialele și instrumentele utilizate
27701 0
În funcție de planul firului, cusăturile înnodate sunt împărțite în două grupe: 1) cusături nodate verticale; 2) articulații nodale orizontale.
Cusăturile nodale verticale sunt circulare (circulare) și în formă de U.
O sutură circulară verticală constă în menținerea firului perpendicular pe lungimea plăgii în jurul unui cerc cu diferite raze, în funcție de grosimea și proprietățile țesuturilor care se unesc (Fig. 19).
Avantajele unei cusături nodulare circulare verticale
- Simplitate relativă tehnică de execuție.
Fig. 19. Cusătura nodală circulară verticală.
Dezavantajele unei cusături nodulare circulare verticale
Compresia semnificativă a țesutului în interiorul filamentului circular cu tendință la erupție ulterioară, ischemie sau necroză;
posibilitatea deformării marginilor plăgii datorită devierii planului de cusătură de la normal la lungimea plăgii. Planul suturii circulare nodale trebuie să fie strict perpendicular pe liniile de forță ale plăgii;
posibilitatea dezvoltării unei cicatrici postoperatorii sub forma unui „pat feroviar” datorită nepotrivirii proiectării rigide stabile a suturii circulare și a proprietăților dinamice volumetrice ale marginilor plăgii;
cu umflarea semnificativă a marginilor plăgii după suturarea unei structuri fixe în formă de inel, filetarea prin țesuturi este posibilă, iar cu o scădere rapidă a edemelor, marginile plăgii se pot diverge și vindeca prin tensiune secundară, din cauza imposibilității modificării parametrilor suturii circulare. Aceste dezavantaje limitează utilizarea unei suturi circulare pe marginile desfăcute edematoase ale rănilor și pot fi corectate folosind așa-numita sutură lamelară (Fig. 20).
Fig. 20. Sutura laminară aplicată pe rana țesuturilor moi ale feței laterale.
O caracteristică a acestei suturi este capacitatea de a controla lungimea secțiunii de fir concepute pentru a fixa marginile plăgii. Pentru aceasta se folosesc pelete, purtate pe capetele firului. Fixarea modificărilor în lungimea firului pe măsură ce umflarea țesuturilor scade se datorează aplatizării boabelor. Acest lucru vă permite să mențineți o potrivire constantă precisă a marginilor plăgii. Plăcile așezate pe marginile plăgii reduc presiunea specifică a firului pe țesut, prevenind formarea unei cicatrici dure.
O sutură verticală în formă de U adaptează marginile plăgii, potrivindu-le cu exactitate, fără prea multă tensiune tisulară și formarea de „spațiu mort” (Fig. 21). Un dezavantaj relativ al cusăturii verticale în formă de U este nepotrivirea tensiunii tisulare la nivelul cusăturii și în zonele adiacente.
Fig. 21. Cusătura verticală în formă de U
Una dintre varietățile cusăturii nodale verticale în formă de U este cusătura Mac Millan-Donati. Pentru a elimina complet formarea unei cavități închise în apropierea fundului plăgii și pentru a crește proprietățile de rezistență ale suturii, se impune astfel încât, împreună cu marginile plăgii, captura acesteia să fie captată. O caracteristică a acestei suturi este că firul de suprafață trece direct prin grosimea dermului (Fig. 22).
Fig. 22. Seam Mac Millana-Donati, crescând rezistența conexiunii marginilor plăgii peretelui abdominal anterolateral.
În plus, pentru a crește proprietățile estetice ale suturii verticale în formă de U, capetele firului sunt trecute prin derm și grăsime subcutanată, fără puncție pe suprafața pielii pe o parte - Sutura Algover (Fig. 23).
Îmbinările în formă de X sunt utilizate pentru sudarea metalului cu grosimea de 12 până la 60 mm. Cusătura în formă de X în comparație cu forma în V are avantaje în ceea ce privește economisirea metalului depus. La aceleași unghiuri de deschidere, suprafața secțiunii transversale a sudurii în formă de X este cu 30-40% mai mică decât cea a sudurii în formă de V și, prin urmare, volumul metalului depus este, de asemenea, mai mic.
Prin prepararea în formă de X, sudarea se realizează pe două părți. Marginea nu este îndepărtată pe întreaga grosime a foii, dar o margine contondentă este lăsată cu o lățime de 1-3 mm. Marginile ambelor foi sunt dispuse cu un interval de 1-2,5 mm, astfel încât partea superioară a cusăturii să fie bine fiartă. Dacă nu lăsați un gol, arcul se poate abate de la o parte și apoi topirea foii va începe nu de la margine, ci mai mare, rezultând o lipsă de fuziune.
Dacă dați marginile fără a se îneca și le pliați înainte de sudare cu un gol, atunci marginile ascuțite se vor topi imediat și se va forma un gol larg, greu de sudat.
Sudarea cu buton cu pregătire în formă de X este aceeași cu sudarea cu preparare în formă de V. Tehnica de umplere a cusăturii este următoarea: mai întâi, o cusătură se aplică pe o parte conform regulilor de sudare a cusăturilor cu o canelură în formă de V, apoi foile sudate sunt răsturnate, rădăcina cusăturii este tăiată și cusătura de control este sudată. În sudura cu mai multe straturi, straturile sunt contopite alternativ pe ambele părți sau, dacă este imposibil să se întoarcă produsul, sudarea se efectuează în poziție verticală, simultan din două părți.
Dezavantajul cusăturii în formă de X este posibilitatea lipsei de penetrare în centrul secțiunii sale.
Există forme de tranziție între sudura în formă de V cu cusătură de sudură și cusătura în formă de X simetrică. Sunt utilizate în cazurile în care, pentru a reduce cantitatea de metal depus într-o poziție inconfortabilă, acestea fac un unghi mai mic de margine de margini față de partea în care sudarea este mai dificilă.
Pentru sudarea produselor critice cu grosimi de perete mai mari de 20-30 mm, de exemplu pentru cazanele cu abur de înaltă presiune, se folosește o tejă curbată cu margine curbată, în formă de V sau cu două fețe sau în X. În acest caz, marginile sudate nu sunt limitate de planuri, ci de suprafețe curbe special selectate.
Acest preparat asigură o penetrare fiabilă, contracție uniformă și un volum mic de metal depus. Sudarea rădăcinii cusăturii cu o astfel de pregătire și este necesară tăierea pe o parte.
Pentru V- și Cusături în formă de X pe întreaga lungime de aceeași lățime, este necesar ca penultimele straturi să aibă o suprafață plană și să fie cu 1-2 mm mai mici decât marginile superioare ale produsului sudat. Când se aplică penultimul strat, este necesar ca limitele superioare ale marginilor să nu fie topite de un arc, deoarece aceste muchii la sudarea ultimului strat trebuie utilizate ca ghiduri care limitează limitele vibrațiilor transversale ale electrodului.
Capătul electrodului în timpul mișcărilor vibraționale transversale trebuie să atingă doar limitele specificate și să nu depășească ele. Cu această tehnică de aplicare a penultimul strat, ultimele straturi de-a lungul întregii lungimi vor avea aceeași lățime, care de obicei nu depășește 2-3 mm din lățimea muchiilor tăietoare.
Tutorial
Izhevsk 2009
UDC 617.5 - 089 (075.8)
BBK 54.54J73
Autori - Compilatori : Om de știință onorat al Federației Ruse și UR, șef. Departamentul de Chirurgie Operativă și Anatomie Topografică, MD, profesor Segal 3. M .; Dr., Profesor asociat la catedra de chirurgie și anatomie topografică Nikiforova A.N .; Dr., Lector principal, catedra chirurgie operatorie și anatomie topografică Babushkin F.G .; Șef secție chirurgie spitalicească, profesor asociat Kapustin BB
C 35 Suturi chirurgicale. Tutorial
(Aut-comp. Z.M.Sigal, F. G. Babușkin, A.N. Nikiforova, B. B. Kapustin. - Izhevsk, 2009. - 136 p.)
Manualul de antrenament prezintă suturi ale pielii, suturi musculare; suturile fascii și aponevrozei, tendonul; metode de legare osoasă; suturi intestinale, suturi ale ficatului și căilor biliare; suturile vasculare și suturile nervilor.
Pentru a controla asimilarea materialului, se dezvoltă sarcini într-o formă de testare.
Manualul este destinat studenților seniori ai Facultății de Medicină, care studiază chirurgia operațională.
| INTRODUCERE ……………………………………………………………………… | |
| CAPITOLUL 1 SUPRAFATA PIELEI ………………………… .. …… ... | |
| CAPITOLUL 2 SEAMUL MUSCULAR .................................. ......... | |
| CAPITOLUL 3 SEAMEA DE FASCII ȘI APONEUROZĂ ... ... ....... | |
| CAPITOLUL 4 SEAMUL TENDONULUI ............................................................... | |
| CAPITOLUL 5 SEAMURI PE OASĂ ............................................................... | |
| CAPITOLUL 6 SEAMĂ MECANICĂ ... ... ... ... ... ... ... ... ... | |
| CAPITOLUL 7 SEAMURI INTESTINALE, CLASIFICARE ... ... | |
| CAPITOLUL 8 CÂMPUL DE CELUȘE DE GRĂTURI ȘI PUNCTE | |
| CAPITOLUL 9 SEAMEA DE TRATAMENT HEPATIC ……………… .. | |
| CAPITOLUL 10 SEAMĂ DE VIITOR ……………………… .. ……… ... | |
| CAPITOLUL 11 SEAMURI VASCULARE, CLASIFICARE ... | |
| CAPITOLUL 12 NERVE DE SEAMĂ, CLASIFICARE ....... ... ....... | |
| CAPITOLUL 13 SARCINI ÎN FORMA DE TESTARE ........ ....... ... | |
| LITERATURĂ RECOMANDATĂ ....................................................... |
INTRODUCERE
Țesăturile pot fi unite prin suturare manuală, creând o sutură mecanică folosind diferite capsatoare sau lipire (polimerizarea monomerilor lichizi după contactul cu lichidele țesutului, însoțită de întărirea rapidă). Principiul cel mai general pentru punerea în aplicare a oricărei suturi este respectarea marginilor plăgii cusute. În plus, sutura trebuie impusă, încercând să corespundă cu exactitate marginilor plăgii și straturile de organe cusute. Alegerea unei anumite metode depinde de tipul de țesut, de complexitatea operației și de echipamentul clinicii. Se folosesc în principal cusături nodale și continue.
În funcție de fir, articulațiile nodale sunt împărțite în 2 grupuri:
Vertical
Orizontală
Cusăturile nodale verticale sunt circulare (circulare) și în formă de U. Sutura nodală orizontală este de obicei impusă în formă de U.
În funcție de numărul de straturi prinse în cusătură, acesta poate fi de două opțiuni:
Cusătura continuă plană;
Cusătura continuă volumetrică.
Soiuri plane cusătură continuă sunteți:
Sutura pentru coarde;
Cusătura semidecată conform A. A. Rusanov:
Cusătura în formă de Z.
Cusătura continuă volumetrică are o serie de soiuri:
O cusătură răsucită (sudată) este utilizată cel mai adesea pentru aplicarea pe vasele de sânge și organele goale;
O cusătura răsucită (saltea) este utilizată pentru a conecta marginile vaselor de sânge și piele;
Este prevăzută o cusătură contra-curbare în formă de cruce
pentru a preveni dintele;
O cusătură continuă cu o copleșire este utilizată pentru a potrivi cu exactitate marginile plăgii, de exemplu, intima vasculară;
O sutură continuă de înșurubare, de exemplu, o sutură Schmiden, este impusă organelor goale;
O cusătură continuă de polyspast este utilizată pentru a apropia coastele după tăierea de-a lungul spațiului intercostal.
Capitolul 1. SUPRAFATA PIELEI
Indicații: leziuni ale pielii, precum și alte intervenții chirurgicale cu disecția pielii.
cerinţe:
Lipsa unei tensiuni pronunțate la compararea marginilor plăgii;
Ținând cont de adâncimea, întinderea plăgii, precum și gradul de divergență a marginilor sale;
Alimentare bună de sânge la marginile plăgii;
Nu există semne de infecție locală sau necroză tisulară.
Instrumente chirurgicale: instrumente chirurgicale generale - scalpele, penseta subțire, foarfece, cleme hemostatice, cârlige cu buton, microchirurgie și suporturi lungi pentru ac, ace atraumatice.
Material de sutură: atunci când se aplică suturile pielii, se folosesc materiale absorbabile (polisorb, biosină, monosofist, vicryl). De asemenea, este adesea folosită o cusătură detașabilă. Cusături mai puțin utilizate folosind materiale neabsorbabile (polipropilenă, poliamidă), atât cosmetice cât și nodale.
Tehnică: în practica chirurgicală se folosește adesea o simplă sutură nodală, precum și alte opțiuni pentru suturile nodale: sutura Donatti, sutura Allgover, nodala în formă de U etc.
Suturile pe piele pot fi nodulare sau continue. Suturile verticale nodale sunt utilizate cel mai adesea pentru închiderea rănilor postoperatorii.
Tehnica realizării unei suturi nodale circulare pe piele (Fig. 1).
O cusătură nodală poate fi efectuată simultan sau în etape. În primul caz, algoritmul de mișcare este următorul:
Penseta chirurgicală fixează marginea cusută a plăgii pe o parte;
Acul este injectat din aceeași parte;
Coase marginea pielii și grăsimea subcutanată;
Pensetele fixează pe de altă parte marginea pielii și străpunge cu un ac;
Acul este perforat astfel încât vârful și o parte a corpului să fie trecute prin piele;
Fixează acul cu penseta pentru corp la suprafața pielii;
Capetele suportului de ac sunt deschise;
Acul este împins înainte cu penseta;
Acul este fixat pentru corp la suprafața pielii cu un suport pentru ac și, în final, îl aduce la suprafață;
Nod înnodat.
Cusătura nodală simplă.
Acesta este cel mai frecvent tip de sutură ar trebui să asigure conectarea marginilor plăgii fără formarea de „spațiu mort”. Acest lucru se realizează prin aproximarea exactă a elementelor tisulare corespunzătoare și a marginilor stratului epitelial. Atunci când efectuați sutura, este necesar să se capteze țesutul subcutanat și conjunctiv mai mult decât pielea, astfel încât straturile mai profunde cu masa lor să împingă straturile supuse în sus. Pielea este cel mai ușor străpunsă de un ac de tăiere, care permite mai puțină deteriorare a țesutului.
 |
|||
Fig. 1. Vedere a unei cusături nodale simple.
Injecțiile și punctele trebuie să fie amplasate pe o singură linie, strict perpendiculare pe rană, la o distanță de 0,5-1 cm de marginea acesteia.
Distanța optimă între cusături este de 1,5-2 cm, cusăturile mai frecvente duc la o încălcare a aportului de sânge în zona de cusătură, cu cusături mai rare este dificil să se potrivească cu exactitate marginile plăgii.
Pentru a preveni înșurubarea marginilor plăgii, care împiedică vindecarea, straturile mai adânci ar trebui să fie captate mai „masive” decât pielea (Fig. 2). Strângeți nodul doar până când marginile sunt aliniate, forța excesivă duce la o încălcare a pielii trofice. Nodul înfipt trebuie să fie amplasat la punctul de injecție sau puncție, dar nu deasupra plăgii în sine.
Fig. 2: 1- aplicarea unei cusături de piele cu o prindere masivă
țesuturile subiacente; 2 - vedere a plăgii după strângerea nodului.
Nodul este situat la punctul de injecție sau puncție.
Cu o sutură pe fază a plăgii pielii, algoritmul de acțiuni este același, dar este efectuat integral pe o singură parte. Cealaltă margine a plăgii pielii este cusută folosind o tehnică similară. O astfel de cusătură a țesuturilor „cu o puncție” este recomandată să se utilizeze cu diastază semnificativă a marginilor plăgii.
Trebuie avut în vedere faptul că atunci când efectuați o sutură nodală, marginile pielii se pot înfășura spre interior, împiedicând vindecarea acesteia. Prin urmare, înainte de a lega nodul, pielea este fixată cu două pensete chirurgicale deasupra și dedesubtul suturii, astfel încât marginile sale să fie întoarse spre exterior.
Pentru a închide rănile superficiale curate în zonele deschise ale corpului, de exemplu, pe față, trebuie utilizată o sutură intradermică continuă cu un singur rând conform Halstead.
În cazul țesutului gras subcutanat sever, se recomandă utilizarea unei suturi cu două rânduri de Halstead-Zoltan.
Tehnică pentru realizarea suturii intradermice continue (cosmetice) a Halstead.
Pentru o injecție intradermică de sutură adecvată
ace se execută la o distanță de 1 cm de marginea tăieturii. Ulterior, acul este efectuat în grosimea dermului, captând pe fiecare parte secțiuni de aceeași lungime, astfel încât locul de injecție al acului pe o parte coincide cu locul de injecție pe cealaltă. În același timp, ei trag la capetele firului în direcții diferite, strângând împreună marginile plăgii. Începutul și sfârșitul firului sunt legate pe o bilă de tifon, role sau buton pentru comoditate.
Atunci când o rană profundă este suturată, mai întâi, un țesut subcutanat este suturat cu o sutură continuă, apucând în fiecare cusătură o astfel de cantitate de țesut care ar corespunde dimensiunii acului și gradului de curbură al acestuia. Cusătura trebuie să se desfășoare paralel cu suprafața pielii, iar începutul injecției și cusatura cusăturii pe fiecare parte ar trebui să fie plasate simetric. Capetele firului sunt scoase pe piele, trase până când marginile plăgii se apropie și se mențin în această poziție. După aceasta, se aplică o sutură intradermică conform regulilor descrise mai sus. Capetele firelor sunt legate pe o parte pe o bilă, placă, role sau buton; apoi, trăgând la capetele firelor de la celălalt capăt al plăgii, obțin o comparație completă a marginilor pielii și fixează, de asemenea, nodul.
În unele cazuri (cu o rană postoperatorie de lungime considerabilă), se utilizează o sutură continuă cu suprapunere (conform lui Multanovsky).
Sut Multanovsky.
Cusătura continuă răsucită a lui Multanovsky este adesea folosită pentru a sutura rănile scalpului cu kegtut. În același timp, nu este necesară îndepărtarea cusăturilor, se obține un efect cosmetic satisfăcător și o restabilire rapidă a microcirculației la marginile plăgii (Fig. 3).
Fig. 3. Cusătura lui Multanovsky.
Cusătura cu o singură față.
O injecție și o injecție se efectuează pe o parte a plăgii prin întreaga grosime a pielii, pe de altă parte, țesutul moale este captat doar la aceeași adâncime de ac, dar nu este scos pe suprafața pielii. Se folosește pentru fixarea locurilor individuale deosebit de sensibile și în caz de dificultăți în compararea marginilor plăgii pielii (Fig. 4).
Fig. 5. Impunerea unei cusături în formă de U pe piele.
Când se aplică o sutură nodală convențională pe o rană profundă, este posibil să se părăsească o cavitate reziduală (Fig. 6).
Fig. 6. „Cavitate reziduală” atunci când se aplică o sutură a pielii
la o rană adâncă.
În această cavitate, rana se poate acumula și duce la supurarea plăgii. Acest lucru poate fi evitat prin suturarea plăgii în mai multe etaje (Fig. 7).
Fig. 7. Cu o rană profundă, o puteți aplica
cusut podea.
Pe lângă închiderea plăgii de podea în astfel de situații, este folosită o cusătură verticală (conform Donatti) (Fig. 8). Sutura intermitentă, atunci când este aplicată, acul este îndepărtat din țesut de pe aceeași parte a marginii plăgii, unde este introdus. În acest caz, firul se află perpendicular pe marginile plăgii. Următoarea cusătură se face pe cealaltă margine a plăgii. Potrivirea marginilor plăgii este foarte bună. Se folosesc de obicei cusături verticale pentru saltele McMillan sau Donatti. Sutura McMillan diferă numai prin faptul că, pe lângă țesutul subcutanat, captează suplimentar o parte din țesuturile subiacente.
Fig. 8. Cusătură verticală pentru saltele conform Donatti.
În acest caz, prima injecție se face la o distanță de 2 cm de marginea plăgii, acul este ținut cât mai adânc pentru a capta partea inferioară a plăgii. O puncție pe partea opusă a plăgii se face la o distanță de 2 cm injectată simetric. Când țineți acul înăuntru
În sens invers, injecția și injecția sunt la o distanță de 0,5 cm de marginile plăgii, astfel încât firul să treacă în stratul propriu al pielii. Legați firele când suturați o rană profundă ar trebui să fie după aplicarea tuturor suturilor, acest lucru facilitează manipularea în adâncimea plăgii. Utilizarea suturii Donatti vă permite să comparați marginile plăgii cu o diastază mare.
1.1 CÂNTURI IN-JACK.
Indicații: suturile ascunse (intradermice) sunt de preferat în timpul operației plastice (tensiunea de-a lungul marginilor plăgii scade, nu există urme de sutură pe piele).
Cerințe: atunci când se aplică suturi intradermice continue (pot exista atât cusături intradermice cât și subcutanate), se aplică cusături fără a pune firul pe suprafața pielii, paralel cu acesta și la aceeași adâncime. Cu toate acestea, trebuie amintit că o comparație inexactă a marginilor plăgii duce la formarea unei cicatrici dure.
Instrumente chirurgicale: chirurgie generală - scalpele, penseta subțire, foarfece, cleme hemostatice, cârlige cu butoane, microchirurgicale și suporturi lungi de ac subțire, ace atraumatice.
Tehnica intradermică superficială cu un singur rând
cusătură continuă.
Sutura începe la un capăt al plăgii, străpungând acul în piele până la mijlocul dermului, la 1 cm de marginea plăgii. Continuați suturarea paralelă cu suprafața pielii la aceeași înălțime, captând aceeași cantitate de derm pe ambele părți. Punctul de injecție al acului este întotdeauna situat față de locul injecției sale, astfel încât atunci când strângeți firul, aceste două puncte coincid.
Dacă sutura nu este aplicată la aceeași înălțime, atunci marginile stratului epitelial nu se reunesc exact. Folosit pentru rănile superficiale ale pielii care se extind până la țesutul subcutanat; Pentru o apropiere mai completă a marginilor plăgii, sunt lipite benzi sterilizate „bandă sterilă”, asigurând și fixarea firului. Sutura intradermică continuă a fost utilizată recent ca o alternativă la nodulară pentru suturarea rănilor. Caracteristicile sale sunt o adaptare foarte bună a marginilor plăgii, un efect cosmetic bun și o perturbare mai mică a microcirculației în marginile plăgii. Firul de sutură se realizează în stratul propriu al pielii într-un plan paralel cu suprafața sa (Fig. 9).
Fig. 9. Sutura intradermică în timpul utilizării
fire monofilament.
Pentru a evita ruperea firului, acesta trebuie strâns după fiecare perforare a acului. În acest tip de cusătură, este mai bine să utilizați monofilament sintetic pentru a facilita tragerea firului. Dacă folosiți un fir multifilament, atunci după fiecare 6-8 cm de cusătură este necesar să perforați pielea (Fig. 10). Firul este eliminat ulterior în părți între aceste perforații.
Fig. 10 Atunci când utilizați un fir multifilament, este necesar să perforați pielea la fiecare 6-8 cm.
Sutura pielii trebuie aplicată foarte atent, mai ales la femei, deoarece rezultatul cosmetic al oricărei operații depinde de acest lucru. Aceasta determină în mare măsură autoritatea chirurgului la pacienți. Comparația inexactă a marginilor plăgii duce la formarea unei cicatrici dure. Eforturile excesive la strângerea primului nod determină fâșii transversale urâte situate pe toată lungimea cicatricii chirurgicale. Acest lucru poate provoca pacienților nu numai suferință morală, ci și fizică.
Capitolul 2. SEAMUL MUSCULAR.
Indicații: intervenții chirurgicale cu disecția mușchilor.
cerinţe:
Suturile trebuie aplicate numai după stabilirea capacității mușchilor de a se contracta;
Ambele suprafețe musculare cusute trebuie eliberate cu grijă de la țesutul necrotic la o suprafață viabilă;
Suturile plasate pe marginile mușchilor nu trebuie strâns legate pentru a preveni deteriorarea abilităților de regenerare ale fibrelor musculare;
Tehnica cusăturii ar trebui să contribuie la formarea unei cicatrici elastice postoperatorii;
Este necesar să se asigure o rezistență suficientă a conexiunii marginilor mușchiului pentru tot timpul formării cicatricii de țesut conjunctiv;
În cazul contracției musculare, cusătura nu trebuie să împiedice alunecarea suprafeței sale;
Cusătura trebuie să aibă proprietăți hemostatice;
Cazul fascial asupra mușchiului este supus unei restaurări obligatorii pentru a evita formarea de hernii musculare;
Dacă este posibil, este necesar să restaurați trunchiul principal al nervului motor, trecând în grosimea mușchiului;
Firele nu trebuie tăiate;
Marginile plăgii nu trebuie stoarse de suturi, care pot provoca ischemie și necroză a mușchiului.
Instrumente chirurgicale: chirurgie generală - ace atraumatice, suporturi de acțiune subțire, chirurgicale și lungi, cârlige cu nasturi, scalpele, penseta subțire, foarfece, cleme hemostatice.
Materialul de sutură: se utilizează materiale absorbabile (polisorb, biosină, monosofist, vicryl) și materiale neabsorbabile (polipropilenă, poliamidă).
Tehnică: pentru cusăturile musculare stratificate de-a lungul cursului fibrelor, se pot folosi suturi convenționale nodale sau continue de catgut, în plus, acestea captează nu mai mult de 1 cm de țesut muscular pe fiecare parte, iar suturile sunt strânse, numai până când marginile plăgii se ating, pentru a nu provoca atrofierea fibrelor musculare. Sutura nodală suprapusă mușchiului este tăiată, astfel încât în \u200b\u200baceste cazuri se folosește o sutură musculară în formă de U cu o placă fascială.
Principiul de bază al tehnicii de sutură a mușchilor scheletici este atitudinea cea mai atentă față de aceștia. Pentru a face acest lucru, trebuie să cunoașteți bine anatomia mușchilor, în special cursul vaselor de sânge și nervi intraorganici.
Principalele opțiuni pentru suturi aplicate mușchiului scheletului:
Sutura nodală circulară perpendiculară pe cursul fibrelor musculare;
Sutura nodală circulară de-a lungul fibrelor musculare;
Cusătura orizontală în formă de U, perpendiculară pe cursul fibrelor musculare;
Cusătura orizontală în formă de U de-a lungul fibrelor musculare;
Sutura verticală în formă de U, perpendiculară pe cursul fibrelor musculare;
Cusătura verticală în formă de U de-a lungul fibrelor musculare;
Cusături hemostatice suplimentare pe mușchi, care servesc ca suport pentru suturile circulare nodale (cusătură de lanț Heidengain continuă sau cusătură de lanț nodal Heidengain-Hacker);
Cusătura cruciformă.
Opțiuni de sutură musculară
în funcție de pagubele lor.
Tehnica de suturare a unui mușchi este afectată de direcția de deteriorare sau rupere a fibrelor sale:
Mușchiul poate fi despărțit în mod neclar de-a lungul fibrelor;
Un mușchi poate fi disecat sau rupt într-un unghi cu direcția fibrelor;
Un mușchi poate fi încrucișat sau rupt în direcția transversală.
În acele cazuri în care mușchiul a fost răspândit în mod neplăcut de-a lungul fibrelor, se folosesc mai multe opțiuni pentru suturi pentru a conecta marginile acestuia:
Suturi catgut nodulare rare (circulare) la o distanță de 3-5 cm unul de celălalt. Injectarea și puncția acului se efectuează la o distanță de 2-2,5 cm de marginile plăgii cu captarea obligatorie a perimetrului;
Suturi catgut orizontale rare în formă de U (ace de înțepătură și puncție sunt realizate la o distanță de 1-1,5 cm de marginea plăgii; lățimea părții transversale a suturii este de 2-2,5 cm);
Sunt montate cusături verticale în formă de U
3-4 cm distanță. Lățimea cusăturii traversează mai puțin de 1 cm .;
O sutură cruciformă poate fi aplicată numai atunci când dimensiunea defectului muscular nu depășește 5-6 cm.
În incizii oblice sau rupturi musculare, se folosesc opțiuni similare de sutură.
În cazul rupturilor musculare transversale, se utilizează următoarele tipuri de suturi: suturi orizontale în formă de U (pas de sutură de 1-1,5 cm; distanță de 3 cm între puncțiile acului și ac de marginea plăgii; lățimea suturii de 2 cm). Această tehnică asigură o bună creștere musculară (Fig. 11, 12).
Fig. 11. Cusătura orizontală în formă de U suprapusă mușchiului.
Fig. 12. Sutură în formă de U pe mușchi în combinație cu suporturi de sutură preventivă
Cu leziuni musculare transversale (o rană tăiată, amputație de ghilotină), este posibilă deteriorarea intramusculară a trunchiului principal al nervului motor. Ca o complicație, se va dezvolta inevitabil atrofia, degenerarea, transformarea cicatricială a părții distale a mușchiului. Pentru a preveni astfel de complicații, se folosește în prezent metoda A.V. Reznikova (1997), care constă într-o conexiune complexă nu numai a marginilor mușchiului, ci și a ciotului părții încrucișate intramuscular a nervului. După identificarea capetelor nervului într-o secțiune transversală a mușchiului scheletului, acestea sunt conectate epineural cu un fir de prolene 6/0 sau 7/0, firul nu este legat, ci este folosit ca suport. Membrul este îndoit în articulație pentru a aduce strâmpiile musculare. După aceea, în adâncul plăgii, se aplică o serie de suturi în formă de U cu suturi absorbabile. Suturile se realizează prin epimizi și perimizi la o distanță între firele de 5-8 mm. Cusăturile adânci ale mușchilor sunt legate în etape. După crearea condițiilor optime, se înregistrează sutura efectuată anterior prin epineur. Abordarea straturilor superficiale ale mușchiului este, de asemenea, efectuată folosind o serie de suturi catgut în formă de U.
CÂMPURI SECUNDARE-MUSCLE.
Indicații: discrepanța suturilor aplicate inițial după operații cu dezvoltarea inflamației și alți factori care contribuie la încălcarea integrității suturilor.
cerinţe:
Cavitățile închise, buzunarele nu trebuie să rămână în rană, adaptarea marginilor plăgii trebuie să fie maximă;
Legăturile nu numai din material neabsorbabil (mătase, nailon), ci și catgut nu trebuie să rămână în rana de granulare. Prezența corpurilor străine în rană poate crea condiții pentru supurație, astfel încât suturile secundare ar trebui să fie detașabile indiferent de metoda folosită.
Instrumente chirurgicale: chirurgie generală - scalpele, penseta, foarfeca, clemele hemostatice, cârligele, suporturile pentru ace, ace atraumatice.
Material de sutură: suturi absorbabile - catgut, biosină, monosofist, vicryl.
Tehnică: în tratamentul rănilor purulente care au fost supuse unui tratament chirurgical primar, sunt posibile diferite opțiuni pentru aplicarea suturilor secundare, în funcție de timpul de finalizare și de starea proceselor reparatorii la rană.
Impunerea suturilor secundare pe rănile de granulare după bolile inflamatorii acute ale țesuturilor moi prezintă dificultăți semnificative, în funcție de eterogenitatea elementelor cusute și uneori de adâncimea plăgii și de natura acesteia. O simplă sutură nodală, o sutură obișnuită în formă de buclă sau saltea în aceste cazuri deseori nu satisface cerințele pentru suturile secundare (convergență atentă a marginilor plăgii, adaptare maximă a pereților). Prin urmare, se folosesc cusături secundare speciale - cusătura lui Spasokukotsky (Fig. 13), o cusătură verticală în formă de buclă (Fig. 14), o cusătură curbată cu mai multe cusături (Fig. 15).
Fig. 13. Seam Spasokukotskogo.
Pentru a contacta marginile și pereții plăgii, cusatura lui Donatti s-a dovedit a fi convenabilă, care a fost folosită cu succes ca cusătură secundară a lui B.V. Larin și a numit-o cusătură verticală în formă de buclă (Fig. 14). Această cusătură asigură un contact complet al unei suprafețe a plăgii cu alta, o comparație exactă a marginilor plăgii. Cu acest tip de sutură, nu există compresia vaselor de piele caracteristice unei suturi normale, oferind în același timp un rezultat cosmetic bun. O cusătură asemănătoare buclelor este de obicei folosită pentru răni superficiale și largi, când o cusătură poate ocoli marginile, pereții și partea inferioară a plăgii fără a deteriora granulația.
Fig. 14. O cusătură verticală de tip buclă (cusătura Donatti-Larina).
Atunci când aplicați suturi secundare, este foarte important să nu lăsați cavitățile și buzunarele adânci în rană. Astfel, sutura în formă de buclă nu este aplicabilă în toate cazurile și nu este indicată în special pentru rănile intermusculare profunde cu cavități neregulate mari. Pentru a sutura astfel de răni, V.K.Geșeșev a dezvoltat o tehnică pentru o cusătură răsucită cu mai multe cusături (Fig. 15).
Fig. 15 Cusătură de tapițerie cu mai multe cusături.
Coaseți peretele plăgii la adâncimea maximă cu un ac mare. O cusătură sub partea de jos a plăgii este aplicată în etape folosind un alt „ac hernial” circular cu mai multe cusături separate. Peretele opus al plăgii este cusut cu un ac chirurgical mare. Cusătura este convenabilă prin faptul că este detașabilă, în timp ce firele de mătase sau catgut nu rămân în adâncurile țesuturilor și se realizează un contact strâns al marginilor, pereților și fundului plăgii.
Alte opțiuni pentru articulații secundare.
Pentru acele cazuri în care există un pericol de erupție a suturii sau de umflare a marginilor plăgii, se remarcă o tehnică de suturi secundare în formă de U, cu o aproximare suplimentară a marginilor plăgii. Această abordare se realizează prin strângerea firelor ținute sub marginile cusăturilor. Pentru a preveni dantura, cusăturile pot fi strânse pe role de tifon, nasturi etc.
Dacă există riscul de erupție a suturilor și divergența marginilor plăgii (la pacienții slăbiți și vârstnici cu capacități reparatorii reduse), se utilizează suturi provizorii secundare. Suturile de mătase sunt aplicate pe rană folosind una dintre metode (o simplă sutură nodală, o sutură în formă de buclă, sutura lui Spasokukotsky etc.), dar cu goluri între fire de 2 ori mai puțin decât de obicei. Cusăturile sunt legate printr-una, firele nelegate sunt lăsate ca cusături provizorii. În momentul în care începe dantura cusăturilor strânse, cusăturile provizorii sunt legate și cusăturile strânse primar sunt îndepărtate.
Dacă rana de granulare are margini netede și pereții săi sunt în contact bun între ei, nu există buzunare și cavități în adâncimi, atunci puteți utiliza benzi de bandă adezivă. Pentru a preveni iritarea și macerarea pielii din jurul plăgii, benzile plasturelui nu trebuie aplicate perpendicular pe lungimea plăgii, așa cum se face aproape întotdeauna, cel mai bine este să lipiți benzile de plasture paralele cu marginile plăgii, sprijinind 1-1,5 cm, apoi scoateți-le cu legături de mătase trase prin anterior a aplicat găuri în dungi. Acest tip de convergență a marginilor plăgilor de granulare vă permite să le păstrați înăuntru
contact pentru o perioadă mai lungă de timp, fără a provoca iritații ale pielii și detașarea epidermei.
capitolul 3 SEAM DE FASCIA ȘI APONEUROZII.
Indicații: suturarea fascii și aponevroza în timpul intervențiilor chirurgicale pe organele interne cu disecția fascii și aponevrozei, vătămarea pielii cu o încălcare a integrității fascii și aponevrozei.
cerinţe:
Contact strâns al marginilor unite;
La cusutul aponevrozei, marginile sale trebuie mobilizate doar la locul suturii, mobilizarea largă duce la malnutriția aponevrozei și necrozei;
Suturile se aplică la o distanță de 0,5-1 cm unul de celălalt;
Nodurile sunt strânse, împiedicând slăbirea firului la legarea celui de-al doilea nod, păstrarea foilor de fațadă din față și din spate acoperind suprafețele corespunzătoare de aponevroză. Ținând fibrele la un loc, plăcile fasciale joacă un rol de „cimentare”. După îndepărtarea lor, elasticitatea și rezistența aponevrozei este semnificativ redusă (în special, aponevroza mușchilor largi ai abdomenului, latissimus dorsi, mușchi adductor major, etc.);
O imagine de ansamblu bună a suprafețelor aponevrozei conectate pentru a exclude deteriorarea vaselor și nervilor subiacenți;
Simplitate și fiabilitate;
Excluderea dispersiei;
Asigurarea rezistenței maxime a legăturii;
Fixarea mecanică a marginilor aponevrozei pentru un timp suficient pentru formarea unei cicatrici durabile de țesut conjunctiv.
Cerințe pentru suturi aplicate pe fascia liberă:
Contact strâns al marginilor;
Prevenirea ischemiei site-urilor conectate;
Prevenirea dezvoltării fistulelor ligate;
Pe foile fasciale îngroșate durabil se impun în principal cusături verticale circulare nodulare și în formă de U.
Cerințe pentru cusăturile de pe fascia proprie:
Putere;
Fiabilitate;
Excepție de dinți;
Prevenirea formării cavităților între fascia și țesuturile și organele subiacente.
Instrumente chirurgicale: chirurgie generală - scalpele, penseta, foarfeca, clemele hemostatice, cârligele, suporturile pentru ace, ace chirurgicale.
Material de sutură: fascia poate fi suturată cu catgut sau mătase. De regulă, sutura aponevrozei este suprapusă de suturi neabsorbabile (biosină, polisorb, imaxonă, DS, vicryl). Cu toate acestea, în ultimii ani, din ce în ce mai mulți chirurgi au recomandat utilizarea monofilamentului absorbabil (maxson, polidioxanonă) pentru cusătura de aponevroză.
Tehnică: utilizați de obicei suturi întrerupte.
Cusături pe fascia.
Tipurile de îmbinări utilizate la îmbinarea marginilor fascii depind de grosimea și densitatea plăcii corespunzătoare.
Pe fascia slabă subțire (fascia superficială; astfel de tipuri de fascie intrinsecă precum perimisium, vaginul vaselor și nervilor, cazuri musculare, fascia intracavitară etc.), suturile sunt aplicate în următoarele opțiuni:
Cusături circulare nodale;
Cusături în formă de U nodale;
Suturi continue în formă de U pe fascia superficială situată în zone deschise ale corpului.
Cusături pentru aponevroză.
Marginile aponevrozei pot fi conectate prin următoarele
moduri:
Utilizarea cusăturii de margine;
- "suprapune";
Odată cu formarea duplicatelor.
Opțiuni pentru o sutură circulară aplicată aponevrozei:
1) cusături circulare nodale impuse de material neabsorbabil la o distanță de 5-7 mm una de cealaltă;
2) utilizarea cusăturilor în formă de U este cea mai rațională, deoarece acestea captează o suprafață mare de țesut. Drept urmare, suprafața de contact directă a țesuturilor conectate crește și, în consecință, tensiunea pe fiecare unitate a acestei zone scade;
3) marginile aponevrozei disecate pot fi conectate folosind o cusătură continuă de răsucire.
Cu toate acestea, utilizarea unei astfel de opțiuni cu un grad ridicat de probabilitate poate duce la formarea unei cicatrici postoperatorii.
Atunci când conectați marginile aponevrozei în poală, suturile circulare nodale sau în formă de U pot fi utilizate conform regulilor formulate anterior.
Formarea duplicatelor din aponevroză se face de obicei printr-o sutură circulară întreruptă cu două rânduri.
O simplă sutură nodală a unei aponevroze.
Acul este înțepat, retrăgându-se 0,8-1 cm de marginea inciziei și este perforat într-o secțiune simetrică a marginii opuse. Trebuie să aveți grijă pentru a nu se prinde alte țesături în cusătură. Nodul este legat astfel încât să fie de partea marginilor secțiunilor conectate ale aponevrozei.
De obicei, o rană aponevroză este suturată cu suturi întrerupte separate (Fig. 16).
Fig.16. O simplă sutură a unei aponevroze cu sutură nodală.
Se pot aplica și cusături continue. Când se utilizează o cusătură continuă de răsucire, firele rămân în rană (Fig. 17), prin urmare, trebuie utilizate materiale absorbabile. Dacă este necesară o sutură detașabilă pentru aponevroză, este mai bine să folosiți o sutură continuă pentru saltele (Fig. 18). Ambele capete ale firului în acest caz sunt afișate pe piele. Atunci când se aplică o sutură intradermică detașabilă, fiecare fir trebuie marcat, deoarece aceste suturi trebuie îndepărtate în momente diferite (firul din aponevroză este îndepărtat după 3-4 săptămâni). Cusăturile continue ale aponevrozei au un avantaj față de cele nodale, deoarece deranjează mai puțin țesutul trofic. O cerință comună pentru toate metodele de suturare a aponevrozei este compararea cu atenție a marginilor, eliminând interpunerea grăsimii. Acest lucru asigură fiabilitatea în vindecare și, în consecință, formarea herniei postoperatorii este prevenită.
Fig. 17. Când utilizați polidioxanona, este posibil
suturarea aponevrozei cu o sutură continuă cu un singur rând.
Se elimină după 3-4 săptămâni.
Fig. 18. Sutura continuă a aponevrozei pentru saltele.
Se elimină după 3-4 săptămâni.
Sutura în formă de U cu formarea de aponevroză duplicată.
Cel mai adesea, această sutură este folosită, executând poarta herniei de plastic. Pentru impunerea sa, este necesară o mobilizare mare a marginilor aponevrozei. Un ac este injectat pe o parte a aponevrozei disecate și firul este trecut prin întreaga sa grosime. Cu capetele libere ale firului, clapeta opusă este cusută din interior (de la suprafața interioară a aponevrozei). Când strângeți firele, o margine a aponevrozei trece sub celălalt, formând un duplicat de-a lungul liniei de cusătură. Partea liberă a acestei clapete trebuie atașată cu suturi întrerupte separate la clapeta inferioară.
În acest caz, contactul frunzelor aponevrozei va fi suficient pentru a forma o cicatrice puternică.
Suturi pe tendoane.
Caracteristicile topografice și anatomice ale tendoanelor flexoare și ale tendoanelor extensoare sunt diferite.
Tendoanele extensoare sunt caracterizate prin următoarele caracteristici:
Sunt localizate relativ superficial;
În mare măsură, acestea nu au vagine sinoviale;
Capetele după traversare nu diverg;
Secțiunea transversală este aplatizată.
Tendoanele flexoare au unele diferențe:
Sunt localizate relativ adânc;
Acoperit cu membrană sinovială, treceți în tunelurile fibroase osoase;
Capetele lor după un decalaj complet sau disecție se diverge la o distanță considerabilă;
Secțiune transversală cu o formă rotundă sau ovală.
cerinţe:
Necesitatea unei bune imagini generale asupra capetelor tendonului deteriorat;
În cazul rănilor deschise, accesul la tendonul deteriorat se face printr-o rană;
În cazul rănilor închise, trebuie utilizat accesul giratoriu.
Pentru a preveni deteriorarea aparatului aponevrotic sinovial, inciziile se fac în unghi față de cursul tendonului;
Dacă este dificil să se identifice tendonul, se face o incizie suplimentară pe segmentul de deasupra membrului;
Excizia economică a marginilor tendoanelor neuniforme și contaminate;
7.1. DESCONECTAREA FABRICULUI
Principiul general al separării țesuturilor este stratificarea strictă. Există disecția și delaminarea țesuturilor.
Tăierea se face cu un instrument de tăiere - un bisturiu, cuțit, foarfece, ferăstrău. Principalul instrument pentru efectuarea disecției tisulare este un bisturiu.
Distanțierele mai mari sunt utilizate pentru a realiza tăieturi lungi pe o suprafață orizontală sau convexă a corpului, cu un capăt ascuțit pentru tăieturi și perforații profunde.
Ținând bisturiul sub formă de arc asigură mișcarea mâinii cu o balansare mai mare, dar mai puțin forțată; poziția cuțitului de masă vă permite să obțineți mai multă presiune și o tăiere semnificativă; în poziția stiloului scris, se ține în timpul inciziilor mici sau la izolarea formațiunilor anatomice în mod acut. Cuțitul de amputație este ținut într-un pumn de marginea tăiată către chirurg.
Toate tăieturile se fac de la stânga la dreapta (pentru oamenii drepți) și de la sine.
Tehnica disecției pielii și a grăsimii subcutanate. Direcția inciziilor pielii este aleasă în funcție de locul de proiecție al organului care va fi operat pe piele. În același timp, încearcă să facă linia tăiată (dacă este posibil) paralelă cu pliurile vizibile ale pielii, care, la rândul lor, corespund liniilor de tensiune Langer. Cu tăieturi perpendiculare pe liniile Langer, marginile plăgii se decalează, ceea ce este convenabil în tratamentul bolilor purulente. Cu toate acestea, cu astfel de incizii, îmbinarea marginilor plăgii și fuziunea lor se înrăutățesc. Astfel de incizii în articulații pot provoca contractura pielii. Inciziile în articulații trebuie să fie paralele cu planul de flexie.
Întinzând și fixând pielea cu degetul mare și indicatorul mâinii stângi pe ambele părți ale liniei inciziei prevăzute, operatorul injectează cu atenție un bisturiu la un unghi de 90? în piele, după care, înclinând-o într-un unghi de 45 °, duce lin la capătul liniei tăiate. La sfârșitul inciziei, bisturiul se deplasează din nou în poziție
perpendicular pe piele. Această tehnică este necesară pentru ca adâncimea tăieturii să fie aceeași în toată rana.
Tehnica disecției fascii și aponevrozei. După o tăiere a pielii cu țesut gras subcutanat, operatorul, împreună cu asistentul, ridică fascia cu două pensete chirurgicale, o taie și introduce o sondă canelată în incizia fascii. Trecând bisturiul cu lama în sus de-a lungul canelurii sondei, fascia este disecată pe toată lungimea inciziei pielii.
Tehnica de disecție și separare a mușchilor. Mușchiul este fie stratificat de-a lungul fibrelor, fie disecat. În timpul delaminării, perimisiul este mai întâi disecat cu un bisturiu, iar apoi cu ajutorul a două pensete pliate sau a două sonde Kocher, mușchii sunt extinși pe părțile laterale, introducând cârligele cu placă Farabef în rană. În unele cazuri, este necesar să traversăm fibrele musculare în direcție transversală. Uneori, înainte de a traversa mușchiul este strâns cu două cleme hemostatice și disecat între ele. Marginile mușchiului încrucișat sunt acoperite cu o sutură de catgut pentru hemostaza. Trebuie avut în vedere faptul că datorită contractilității, mușchii încrucișați se diverge la o distanță destul de considerabilă.
Tehnica de disecție a peritoneului parietal. Foaia parietală a peritoneului, notată între două pensete, este tăiată de-a lungul întregii lungimi a plăgii pielii cu foarfecele lui Richter, ridicându-l pe index și cu degetele mijlocii ale mâinii stângi a chirurgului introduse în peritoneu. Marginile inciziei peritoneale sunt fixate pe șervețele de tifon cu cleme Mikulich.
7.2. CONEXIUNEA FABRICĂ
Conexiunea tisulară se realizează ca stadiul final al intervenției chirurgicale sau în timpul tratamentului chirurgical al unei răni. Este necesar să vă amintiți:
Marginile plăgii nu trebuie suturate sub tensiune, suturile trebuie să țină doar marginile adiacente ale țesuturilor;
Corpurile străine (legăturile) nu trebuie lăsate mult timp în rană, deoarece acestea interferează cu vindecarea ei normală;
Pentru conectarea țesuturilor se folosesc numai instrumente speciale; este inacceptabil să se utilizeze alte instrumente în acest scop.
7.2.1. Tipuri de sutură și ace
La conectarea țesuturilor, se folosesc fire speciale, încărcate în ace chirurgicale, care sunt fixate în suporturile pentru ac. Consultați secțiunea 3 pentru metoda de încărcare a filetului în ac și regulile de susținere a acelor.
Tipuri de ace chirurgicale
Tăiere (triedrică):
■ gros (ginecologic);
■ subțire (chirurgical);
Curbat (curbura 120?):
■ oftalmice;
■ pentru cusatura pielii.
Cusături (rotunde):
Direct:
Curbat (curbură 180?):
■ subțire (vascular);
■ grosime medie (intestinală);
■ gros (ciobit).
Plat (hepatic):
Drept, semicurbat, curbat.
atraumatice:
Drept, curbat.
Microchirurgicale.
Materialele de sutură utilizate în chirurgie pot fi clasificate după mai multe criterii:
După gradul de resorbție - absorbabil, absorbabil condiționat și neabsorbil;
După grosime;
După structură.
Cel mai vechi material de sutură absorbabil - catgut - a fost obținut din submucoasa intestinului subțire a bovinelor mici. În funcție de tehnica de prelucrare, timpul pentru resorbția completă este de la 1 săptămână la 1-1,5 luni. În a doua jumătate a secolului XX, au fost obținute fire sintetice de sutură absorbabile, primele dintre acestea fiind deson și vicryl.
Mătasea și kapronul aparțin materialelor absorbabile condiționat.
Grupul de fire neabsorbabile include părul de cal, sârmă (oțel, nichrom etc.), diverse materiale sintetice.
Catgut este emis cu 9 numere: 000, 00, 0, 1, 2, 3, 4, 5, 6.
Mătasea chirurgicală este disponibilă în 12 numere: 000, 00, 0, 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 9, 10; grosime? 1 - 0,1 mm, fiecare număr ulterior este cu 0,1 mm mai gros decât precedentul.
Prin structura sa, materialul de sutură poate fi împărțit în două grupuri: monofilament (sub forma unei singure fibre); fire complexe, care, la rândul lor, sunt împărțite în trei grupuri - fire împletite, răsucite și acoperite.
Printre noile tipuri de materiale de sutură, trebuie menționate materialele de sutură antibacteriană (caprogen, caproag, capromed etc.), precum și fire care pot stimula procesele de vindecare a rănilor - rimin, biofil. Aceste grupuri de materiale de sutură trec prin stadiul de formare și nu sunt încă utilizate pe scară largă în practica chirurgicală.
Toate tipurile de materiale de sutură intră în secțiile chirurgicale în două tipuri: sterile (în fiole); non-sterile (în variante).
Acele chirurgicale și firele de sutură ar trebui să fie selectate strict diferențial. Trebuie avut în vedere ce țesătură este aplicată, ce tip de cusătură este folosită și ce sarcini servește. Mărimea și diametrul acului trebuie să corespundă întotdeauna grosimii suturii.
Materiale de sutură atraumatică - complex de ac de unică folosință + fir, fabricat în fabrică. O caracteristică distinctivă a unui astfel de material de sutură este aceea că un singur fir este întins în spatele acului, aproximativ egal cu diametrul acului și nu dublu, ca în cusăturile clasice. În aceste condiții, firul închide aproape complet un defect în țesuturi după trecerea acului, ceea ce face posibilă utilizarea materialului de sutură atraumatic pentru operații pe vase, precum și în chirurgie cosmetică.
7.2.2. Tipuri de cusături și noduri
În chirurgie sunt utilizate trei tipuri de noduri: simplu (feminin), marin, chirurgical (Fig. 7.1).
Când legați nodurile, este necesar să mențineți capetele firelor întinse, deoarece atunci când sunt relaxate, nodul se poate deschide și va
Fig. 7.1.Tehnica de tricotat noduri "marine" (a) și chirurgicale (b): 1-6 - momente secvențiale de tricotat
fragil. Manipulările se efectuează cu degetul mare și indicatorul ambelor mâini. Când se leagă un nod simplu, se disting 8 puncte. Pentru a lega nodul, primele 5 puncte sunt repetate inițial, iar al doilea nod este legat astfel încât cursul virajului său este direcționat în direcția opusă primei viraje. Legarea unui nod chirurgical necesită o suprapunere dublă a firului în primul moment și legarea celei de-a doua viraje viitoare ca un nod de mare.
7.2.3. Tehnica suturii
Distingeți între noduri, răsucire continuă, înșurubare continuă, saltea continuă, în formă de U, cusături în formă de Z, în formă de Z
Sutura nodală produs prin cusatura pielii și țesutului subcutanat, aponevroza mușchilor largi. Prima injecție de ac se face de pe suprafața țesăturii, după care se produce un ac
și un al doilea pin pe interiorul celei de-a doua margini cusute. În acest caz, distanța primei injecții și a doua injecție de la marginea țesăturilor cusute trebuie să fie egale. După suturare, firele sunt legate cu unul dintre noduri. Atunci când aplicați o cusătură nodală, o posibilă greșeală este nepotrivirea marginilor cusute ale țesăturilor și smulgerea acestora. Acest lucru se întâmplă din cauza distanței inegale dintre bățul acului și acul de la marginile cusute și țesutul târât unul peste altul, datorită acestei strângeri a nodului.
Cusături de suprapunere continuă produs prin cusatura fascia, aponevroza, membranele seroase (peritoneu, pleura) (Fig. 7.2). Tehnica este următoarea. La marginea plăgii, se aplică o sutură nodală, astfel încât un capăt al firului să fie mult mai lung decât celălalt. Apoi, un ac înțepat în capătul lung al firului coase continuu cusătură de țesătură pentru a coase în întregime. Distanța dintre cusături trebuie să fie egală cu 0,5-0,7 cm. La ultima cusătură, firul nu este îndepărtat complet, ci este folosit pentru a lega ultimul nod cu capătul de lucru al ligaturii.
ab Fig. 7.2.Tehnica aplicării unei cusături continue de răsucire pe peritoneu: a - începutul suturării peritoneului; b - finalizarea cusăturii
Impunând o cusătură continuă de saltea. Una dintre varietățile unei cusături continue este o cusătură de saltea. Tehnica de aplicare a acesteia, spre deosebire de cusătura răsucită, este că, înainte de a strânge fiecare cusătură, capătul de lucru al firului este trecut în bucla formată de fiecare rundă anterioară a cusăturii. Toate celelalte manipulări cu firul sunt similare cu cele cu o cusătură răsucită.
Înșurubare continuă (Schmiden) este utilizat ca una dintre etapele de aplicare a unei anastomoze inter-intestinale (Fig. 7.3). Tehnica de sutură Schmiden este similară cu tehnica de sutură continuă. Diferența este că acul este injectat în toate cazurile de pe suprafața interioară a marginilor cusute.
U împletit utilizat pentru cusatura muschilor, tendoanelor, aponevrozelor (vezi fig. 7.3). Tehnica este următoarea: injectează acul de pe suprafața unei margini a plăgii, apoi injectează din adâncime și puncți suprafața celeilalte părți pentru a fi conectate. După ce s-au retras 0,4-0,6 cm, din aceeași parte faceți aceeași cusătură în direcția opusă. Când legați capetele firului, cusătura are o formă de U.
ab Fig. 7.3.Tehnica de aplicare a suturii Schmiden (a) și a suturii în formă de U (b)
Fig. 7.4.Tehnica aplicării cusăturilor în formă de pungă (a) și în formă de Z (b)
Sutura șirului de poșetă. În jurul deschiderii plăgii sau a organului care trebuie îndepărtat, un gri-seros sau sutura sero-musculară astfel încât ultimul băț de ac să corespundă locației primei injecții. Ambele capete ale firului, când sunt strânse, colectează peretele organului cusut ca într-o pungă. În partea superioară a suturii cu șuruburi strânse pentru poșetă impune o cusătură în formă de Z (Fig. 7.4).
7.2.4. Tehnica de cusătură moale
Cusatura plăgii stomacului, intestinului subțire și gros legume și fructe sutura intestinală în direcția transversală pe axa organului. În același timp, se aplică suturi cu două rânduri pe stomac și intestinul subțire, și suturi pe trei rânduri pe colon. Primul rând de cusături (înșurubare continuă, continuă) se aplică pe întreaga grosime a peretelui organului cu un catgut de dimensiunea corespunzătoare pe un ac rotund. Al doilea și al treilea rând de suturi (sero-musculare, gri-seroase, nodulare sau continue) se aplică cu fir de mătase pe un ac rotund. Pentru defectele mici ale plăgii, se poate aplica o coardă de pungă și deasupra ei o cusătură în formă de Z.
Cusăturile peritoneului parietal efectuați catgut (? 4) pe un ac rotund cu o cusătură continuă de răsucire.
Cusăturile musculareefectuați catgut (? 4, 5) cu cusături în formă de U.
Cusatura fascia și aponevroza produce fir de mătase (? 1, 2), încărcat într-un ac rotund. Impuneti cusaturi nodale, in forma de U sau continue. Atunci când clipește, este necesar să vă asigurați că distanța dintre injecție pe o parte și puncția pe cealaltă este egală. Distanța dintre cusăturile înnodate individuale sau cusăturile în formă de U și cusătura continuă nu trebuie să fie mai mare de 5 mm. Suturile sunt strânse cu un nod nautic sau chirurgical.
Cusături de pielepurtați fir de mătase sau kapron (? 4, 5, 6), încărcat în acul de tăiere cu o curbură de 120? Cusăturile se fac cu suturi întrerupte separate. Tehnica este următoarea (Fig. 7.5). Cu ajutorul unor serrate și chirurgicale sau pensete, se țin marginile cusute succesiv ale pielii. Un ac este injectat din exteriorul unuia dintre marginile cusute, un ac din interiorul său. Apoi captează marginea opusă a pielii cu ajutorul unei pensete, efectuează o injecție de pe suprafața interioară a clapetei pielii și o puncție pe suprafața exterioară a acesteia. Este necesar
Fig. 7.5.Impunerea suturilor nodale pe piele: a - corect; b - greșit
asigurați-vă că distanța dintre puncția pe o parte și puncția pe partea opusă în raport cu marginile cusăturilor este aceeași. Strângeți un nod simplu sau marin, astfel încât să fie pe partea marginilor conectate ale secțiunii. La aplicarea suturilor pielii, trebuie respectate următoarele reguli: minimizarea traumelor tisulare; Asigurați-vă că coase separat marginile plăgii.
Pentru a aplica o cusătură adaptivă unghiulară, este necesară respectarea cu strictețe a tehnicii de aplicare a acesteia (Fig. 7.6). O sutură unghiulară este utilizată în cazurile în care două plasturi triunghiulare de piele trebuie să fie conectate la marginea longitudinală a plăgii (plagă în formă de T), precum și dacă o rană mică are o formă triunghiulară.
Dacă este necesar să se obțină un grad ridicat de cosmetizare, se utilizează suturi intradermice (Fig. 7.7). În prezența rănilor superficiale, se aplică o sutură dintr-un singur rând, iar în prezența rănilor profunde, se realizează o sutură cu două rânduri.
Când se aplică o sutură continuă cu un singur rând, firul se efectuează în grosimea dermului. Suprapunerea începe prin suturarea pielii la o distanță de 1 cm de unul dintre colțurile plăgii. Apoi coase paralel cu suprafața pielii la aceeași înălțime, captând același strat de țesătură pe ambele părți. După suturare, ambele capete ale ligaturii sunt întinse în direcții opuse, suferind o adaptare completă a marginilor plăgii. Capetele firului sunt fixate pe piele cu ajutorul unei benzi sau cu suturi ale pielii întrerupte.
Când se aplică o sutură continuă cu două rânduri, o ligatură mai profundă trece în grăsimea subcutanată, iar a doua, mai superficială - în derm. Adaptarea completă a marginilor plăgii
Fig. 7.6.Tehnica aplicării unei suduri de file adaptive (din: Zoltan Y., 1974)
Fig. 7.7.Închiderea rănilor superficiale (1) și profunde (2) ale pielii cu suturi cu un rând și două rânduri (de la: Zoltan Y., 1974)
atingere întinzându-se pe laturile opuse ale ambelor ligaturi în același timp. Capetele ligaturilor superficiale și profunde sunt conectate la colțurile plăgii suturate.
Îndepărtarea suturilor pielii efectuate cu pensetă și foarfece orientate (Fig. 7.8). Prinzând un nod sau unul dintre firele libere cu penseta, trăgând ușor partea hipodermică a firului deasupra pielii și aducând ramura ascuțită a foarfecelor sub fir, se traversează la suprafața pielii (vezi Fig. 7.8), după care firul este îndepărtat cu ușurință.
Fig. 7.8.Tehnică pentru îndepărtarea suturii nodulare a pielii
O sutură continuă este îndepărtată prin tragerea suprafeței tricotate și a ligaturilor adânci, urmată de intersecția lor simultană și tragerea din partea opusă (Fig. 7.9).
Fig. 7.9.Tehnică pentru îndepărtarea unei cusături continue pe două rânduri (de la: Zoltan Y., 1974)
7.3. STOP BLEEDING
Prin sângerare se înțelege ieșirea de sânge dincolo de patul vascular. Sângerarea poate fi externă (fluxurile de sânge în mediul extern) și interne (sângele curge în cavitățile seroase, țesuturile moi, lumenul organelor goale). Sângerarea arterială, venoasă, capilară și mixtă sunt, de asemenea, distinse. Sângerarea care apare ca urmare a acțiunii directe a agentului traumatic se numește primară, sângerare care se dezvoltă datorită alunecării ligaturii, necrozei peretelui vascular, a plăgilor sub presiune din corpurile străine - secundare. Pentru a opri temporar sângerarea, se utilizează apăsarea cu degetul vasului, aplicarea unui bandaj sub presiune sau a turniquetului. Metodele de oprire finală a sângerării includ impunerea unei cleme hemostatice urmată de ligarea vasului în plagă, electrocoagularea acesteia și legarea vasului în întreaga.
Tehnica legării unui vas de sânge într-o rană. În aproape orice operație, chirurgul este obligat să disecă mici vase de sânge în cursul inciziei atunci când disecționează țesuturile. Sângerarea în acest caz (în special din vasele mici) se poate opri de la sine, ceea ce este asociat cu dezvoltarea spasmului vascular și tromboza capetelor disecate ale vasului, cu toate acestea, hemostaza fiabilă poate fi obținută prin ligarea vasului după apucarea lui cu o clemă hemostatică. Poziția clemei hemostatice în mână trebuie să fie următoarea: falanga unghiei a degetului mare într-un inel, falanga distală a celui de-al patrulea sau al treilea deget în celălalt, degetul arătător pe agrafă. După disecția țesuturilor, chirurgul sau asistentul pune clame hemostatice pe vase în mod necesar în direcția perpendiculară a țesuturilor și este necesar să capteze cât mai puțin volumul țesuturilor înconjurătoare. Apucarea oblică a locului de sângerare cu o clemă este greșită, deoarece necesită multă țesut din jur, iar îmbrăcarea zonei sale mari poate duce la necroză, ceea ce împiedică vindecarea rănii. După ce vasul de sângerare este capturat, chirurgul aduce ligatura sub clemă, asistentul ridică vârful clemei în sus, astfel încât ligatura să se încadreze sub ea, altfel va fi strânsă la vârful clemei. După stabilirea ligaturii, chirurgul leagă primul nod, de preferință chirurgical, asigurându-se că nodul nu este strâns pe instrumentul însuși. În timp ce chirurgul strânge nodul, asistentul este blând
scoate clema, iar operatorul, asigurându-se că ligatura nu alunecă, impune un al doilea nod. Asistentul taie capetele firului scurt (până la 5 mm). Firele de mătase, kapron și dacron sunt utilizate pentru ligarea vaselor de sânge. Suturile Catgut, datorită posibilității de sângerare secundară, sunt cel mai bine evitate. Când folosiți mătase, un nod dublu este suficient, atunci când folosiți kapron și lavsan, este necesar să legați un triplu nod.
Când se leagă vasele de sânge într-o rană, mișcările mâinilor persoanei operatoare trebuie să fie netede. Este necesar să se poată aplica și scoate clema cu o mână dreaptă sau stângă în mod egal.
Electrocoagulare a unui vas de sânge dintr-o rană. În unele cazuri, de exemplu, atunci când eliminați tumorile maligne, operațiile cerebrale, microchirurgia, precum și pentru a reduce timpul de intervenție, se utilizează electrocoagularea vasului din rană. Pentru a face acest lucru, trebuie să aveți un aparat pentru diatermocoagulare. Oricare dintre modelele sale are un transformator de putere, un generator de curent de înaltă frecvență, o pedală de control, fire protejate care se termină cu electrozi. Este posibilă utilizarea coagulării monoactive și bioactive. În primul caz, unul dintre electrozi (pasiv) sub formă de placă este fixat la pacient, iar al doilea electrod este activ - funcționează. În regimul coagulării biactive se folosesc pensete speciale, ale căror ramuri sunt electrodul activ și pasiv. Principiul aparatului este de a transforma energia electrică în căldură atunci când circuitul dispozitivului este închis în punctul de contact al electrodului activ cu țesuturile. Efectul termic apare în principal în sânge (se formează un cheag de sânge), apoi se răspândește în peretele vasului din interior spre exterior, provocând coagularea proteinelor.
În ambele moduri de coagulare, puteți atinge direct vasele de sângerare cu electrozi, cu toate acestea, această tehnică este mai convenabilă atunci când utilizați coagulare bioactivă. Când folosiți regimul de coagulare monoactiv, este mai bine să strângeți vasele de sânge cu cleme hemostatice, apoi să atingeți clemele cu electrozi, asigurându-vă că clema nu intră în contact cu alte țesuturi pentru a evita arsurile.
Tehnica de legare a principalului vas de sânge pe tot parcursul. Indicațiile pentru ligarea vasculară sunt imposibilitatea impunerii clemelor hemostatice cu ligatura ulterioară în interiorul plăgii; nevoia de prealabil
bandaj înainte de unele operații (amputație, rezecție a maxilarelor, rezecție a limbii).
Pansamentul se efectuează sub anestezie sau anestezie locală. De obicei, tăieturile sunt efectuate de-a lungul liniilor de proiecție ale vaselor. Pe lângă secțiuni de-a lungul proiecției, sensurile giratorii sunt utilizate pentru a expune unele vase, realizând secțiuni la o anumită distanță de liniile de proiecție prin vaginul mușchilor adiacenți.
Tăiați pielea, țesutul subcutanat, zona superficială și fascia proprie. Apoi, este necesar, după ce trageți mușchiul cu un cârlig de placă, pentru a deschide peretele vaginal al mănunchiului neurovascular de-a lungul sondei canelate. Izolarea arterelor se face într-un mod contondent. Ținând o sondă canelată în mâna dreaptă, iar în penseta stângă, cea care operează apucă cu o pereche de pensete fascia perovasculară (dar nu și artera!) Dintr-o parte și, mângâind ușor vârful sondei de-a lungul vasului, o izolează. Artera este expusă în aceeași manieră pe de altă parte timp de 1-2 cm. Nu este necesară izolarea vasului pe o lungime mai mare pentru a nu perturba alimentarea cu sânge a peretelui vasului. Ligatura de mătase sau kapron este adusă sub artera pe acul ligaturii lui Deschan sau Cooper. La legarea arterelor mari, acul este adus de partea pe care se află vena asociată (între arteră și venă), altfel poate fi deteriorat de capătul acului. Ligatura pe arterele mari este strânsă cu un nod dublu chirurgical sau nautic. La ligarea și traversarea trunchiurilor arteriale mari, două ligaturi sunt plasate pe capătul central al vasului, cu ligatura distală și o ligatură pe cea periferică.
7.4. SEAM VASCULAR
Sutura vasculară este atât una dintre modalitățile de a opri sângerarea, cât și una dintre intervențiile chirurgicale pe vase.
Tehnica de circulație a carrelor (Fig. 7.10). În cazul leziunilor arteriale, sutura vasculară este în prezent chirurgia la alegere.
Tehnica de efectuare a acestei intervenții în conformitate cu metoda lui Carrell este următoarea. Clemele vasculare sunt aplicate pe ambele capete ale izolatului pe o scurtă întindere a segmentelor vasului. Pentru suprapunere
Fig. 7.10.Cusatura vasculara Carrel:
a - suporturi de cusături; b - cusături suprapuse
se folosesc ace atraumatice cu cusături rotunde. De-a lungul perimetrului navei impune trei suturi de fixare la o distanță egală între ele. Asistentul pentru două suporturi de sutură adiacente întinde peretele vasului, oferindu-i o formă liniară. Apoi, cu frecvente (la o distanță de 1 mm unul de celălalt), cusăturile unei cusături continue conectează pereții segmentelor vasului între suporturi. Începutul firului de sutură este asociat cu primul suport, sfârșitul cu al 2-lea. În același mod, întinzând secvențial peretele vasului între al 2-lea și al treilea suport, al treilea și primul suport, se face o sutură în jurul întregii circumferințe a navei.
După sfârșitul suturii, clemele vasculare sunt îndepărtate: pe artere, mai întâi de la periferic, apoi de la segmentul central, pe vene, invers.
Când sângele trece prin linia de sutură, locul de sângerare este presat cu un tampon umezit cu soluție salină fierbinte sau sunt plasate suturi nodale suplimentare pe acest loc.
Sutura vasculară microchirurgicală. Efectuarea unei suturi microvasculare necesită un microscop de funcționare sau o lupa chirurgicală, un material de sutură microchirurgical cu numărul condiționat 8 / 0-10 / 0 și instrumente microchirurgicale. Condițiile pentru aplicarea cu succes a unei suturi microvasculare sunt vizualizarea bună a capetelor vasului, hemostaza minuțioasă, captarea peretelui vascular prin instrumente doar de către adventitia, potrivirea capetelor vasului fără tensiune, excizia adventitiei la capetele vasului pentru a împiedica pătrunderea acestuia în lumenul vasului.
Pentru coaserea unui vas cu diametrul de 1 mm, sunt necesare 7-8 articulații nodale. Pre-impune două suporturi de cusături. Suturile sunt aplicate mai întâi pe peretele frontal al anastomozei, apoi vasul este rotit cu ajutorul titularilor și peretele din spate este suturat. Puteți utiliza tehnica atunci când, după legarea nodului, unul dintre capetele firului este tăiat, iar al doilea este folosit ca suport pentru rotirea peretelui vasului. La cusut vene mici, sunt necesare mai multe suturi, deoarece garanția succesului suturii venoase este o comparație exactă a segmentelor cusute ale vasului. Pentru legarea nodurilor, se folosește o tehnică apodactilă în care unul dintre capetele firului este înconjurat în jurul buzelor suportului de ac cu ajutorul unei pensete, iar al doilea este capturat de buzele suportului de ac. Când primul fir alunecă, se formează un nod. Dacă încercuți de două ori primul capăt al firului buretei, veți obține o unitate chirurgicală. După aplicarea suturii vasculare microchirurgicale, clema este îndepărtată mai întâi de la capătul distal al vasului la sutura arterei și din proximitatea la sutura venei.
7.5. VENESECTION
indicaţii:necesitatea perfuziei intravenoase prelungite sau incapacitatea de a efectua cateterizarea venelor principale, precum și în timpul puncției venelor superficiale.
Poziția pacientului pe masa de operație: culcat pe spate; dacă veneziunea se efectuează pe membrul superior, membrul trebuie retras în unghi drept față de masa laterală.
Tehnica de venecțiune (Fig. 7.11) . Sub anestezie locală cu soluție de novocaină 0,25%, se face o incizie în proiecția venei corespunzătoare de 1,5-2 cm lungime. Vena este expusă pe întreaga lungime a inciziei. Folosind cleme sau pensete pliate, vena este izolată de țesuturile înconjurătoare și două ligaturi sunt plasate sub ea, care sunt diluate în colțurile opuse ale plăgii. În colțul distal al plăgii, o venă este ligată. Apoi, o ligatură distală este ridicată și vena este tăiată cu 1/2 în diametru. Incizia se efectuează oblic în raport cu axa venei. În incizie se introduce un cateter de polietilenă. Se realizează la o adâncime de 1,5-2 cm. Legatura proximală este legată pe un cateter. Capetele ligaturilor sunt tăiate. Cusăturile sunt aplicate pe piele. Cateterul este fixat pe piele cu ajutorul unei benzi, se aplică deasupra un pansament aseptic.
După introducerea cateterului în venă, se spală cu novocaină și se pune un dop de heparină.
Fig. 7.11.Etapele veneziunii
7.6. SEAM NERVE
Pentru a restabili integritatea anatomică a nervului, aplicați o suprapunere pe teaca exterioară (epineurie) și pe cochilii fiecăruia dintre mănunchiurile (perineurie) ale articulațiilor nodale individuale. În acest scop, este necesar să se utilizeze ace rotunde atraumatice (atunci când se aplică sutura epineurală) sau microchirurgicale (la aplicarea suturii perineurale).
Atunci când coaseți un nerv, este recomandat să folosiți mărirea optică folosind o lupa bifocală sau un microscop de funcționare. Tehnica este următoarea (Fig. 7.12). Mobilized
iar capetele potrivite ale nervului încrucișat sunt cusute în jurul circumferinței cojilor fiecăruia dintre capetele cusute cu suturi întrerupte separate. După ce s-au aplicat toate suturile, acestea se leagă alternativ cu un nod nautic sau chirurgical, astfel încât să rămână diastază de 1-2 mm între capetele proximale și distale ale nervului. Numărul de suturi trebuie să fie proporțional cu grosimea trunchiului nervos cusut.
Sutura nervului microchirurgical poate îmbunătăți semnificativ rezultatele acestei operații. Pentru cusături, se folosește un microscop de operare cu o creștere de lucru de 25-40 de ori și un material de sutură cu numărul condițional 10 / 0-11 / 0.
În funcție de locația suturii, sutura perineurală (când acul și firul trec prin perineuriul pachetelor individuale), sutura inter-fasciculă (când firul captează țesutul conjunctiv între fasciculele adiacente ale nervului și aduce două fascicule adiacente), sutura epineurală (când firul captează o parte a epineurisului extern). Suturile epineurale întăresc sutura nervului, dar pot fi utilizate independent pentru suturarea nervilor mici. Cea mai justificată este sutura nodală a nervului (tehnica suturii nodale este descrisă în secțiunea de microchirurgie vasculară). Cel mai adesea, nu se aplică mai mult de o sutură la pachet. Uneori sunt conectate doar cele mai mari pachete, datorită cărora sunt comparate cele mai mici.
