Топографска анатомия на диафрагмата на човека. Диафрагма: структура и функция

Диафрагма, диафрагма, представлява плосък мускул, м. phrenicus, куполообразна извита, покрита отгоре и отдолу с фасции и серозни мембрани. Мускулните му влакна, започвайки около цялата обиколка на долната бленда на гърдите, преминават в разкъсване на сухожилията заемат средата на диафрагмата, centrum tendineum... На мястото на произход на влакната в мускулната част на коремната обструкция се разграничават лумбалната, реберната и стерналната част.

Лумбална част, pars lumbalis, се състои от две части (крака) - отдясно и отляво, cru dextrum et sinistruм.

Двата крака на диафрагмата оставят между себе си и гръбначния стълб триъгълна празнина, hiatus abrticus, през която аортата преминава с тази, която лежи зад нея ductus thoracicus... Ръбът на тази дупка е граничен с сухожилна лента, така че свиването на диафрагмата да не се отразява в лумена на аортата. Издигайки се нагоре, краката на диафрагмата се сближават помежду си пред аортния отвор и след това се разминават донякъде наляво и нагоре от него, образува дупка, хиатус хранопровод, през който преминават хранопровода и съпътстващите го nn. Vagi.
Хиатусовият хранопровод е граничен с мускулни снопове, които играят ролята на пулпа, която регулира движението на храната. Между мускулните снопове на всеки от краката на диафрагмата се образуват празнини, през които преминават nn. splanchnici, v. азигос (v. hemiazygos отляво) и симпатичният багажник.

Costal част, pars costalis,като се започне от хрущяла на VII-XII ребрата, се изкачва към центъра на сухожилието.

Sternum, pars sternalis, се отклонява от задната повърхност на кифоидния процес на гръдната кост до центъра на сухожилието. между pars sternalis и pars costalis има сдвоена триъгълна цепка близо до гръдната кост, тригонум стернокосталпрез който прониква долният край а. thoracica interna (a. epigastrica superior).

Друг чифт голям прорез, trigonum lumbocostal, е между pars costalis и pars lumbalis... Тази празнина, съответстваща на комуникацията между гръдната и коремната кухина, съществуваща в ембрионалния живот, се покрива отгоре от плеврата и fascia endothoracicaи по-долу - fascia subperitonealis, ретроперитонеална тъкан и перитонеум. Така наречената диафрагмална херния може да премине през нея.

Донякъде отзад и вдясно от средната линия в центъра на сухожилието е четириъгълен отвор, кухини на foramen venae, през който минава долната кава на вената. Както е посочено, диафрагмата има куполообразна форма, но височината на купола е асиметрична от двете страни: дясната му страна, подкрепена отдолу от обемист черен дроб, е по-висока от лявата.

Функция. Диафрагмата се свива при вдишване, куполът се изравнява и той се спуска. Поради спускането на диафрагмата се постига увеличение на гръдната кухина във вертикална посока, което се извършва по време на вдишване. (Ин. CIII-V N. phrenicus, VII-XII nn. Intercostales, plexus solaris.)

1. Диафрагма: структура, части, отвори, кръвоснабдяване и инервация. Слаби петна

2.Сърце (топография, проекция върху предната стена на клапана, коронарни артерии)

3. Спомагателен апарат на окото (структурни характеристики, функции). Инервация на ламеларната жлеза

1. Диафрагма: структура, части, отвори, кръвоснабдяване и инервация. Слаби петна. диафрагма - неспарен широк мускул, който разделя гръдната и коремната кухина, който служи за разширяване на белите дробове. Конвенционално границата му може да се очертае по долния ръб на краищата. Образува се от система от набраздени мускули, които, очевидно, са производни на мускулната система на ректуса abdominis. Тя е характерна само за бозайниците. В диафрагмата се разграничават лумбалната, реберната и стерналната част. Между лумбалната и реберната част има лумбално-реберни триъгълници, между реберната и гръдната кост - стернокостални, тези образувания са мястото на възникване на диафрагмални хернии. Лумбалната част на диафрагмата (pars lumbalis diaphragmatis) започва от предната повърхност на телата на лумбалните прешлени. Косталната част (pars costalis diaphragmatis) започва от вътрешната повърхност на долните шест до седем ребра. Стерналната част (pars sternalis diaphragmatis) на диафрагмата е най-тясната и слаба, започва от задната повърхност на гръдната кост. Така мускулните снопове на мускула започват в периферията, вървят нагоре и медиално и се сближават с сухожилията си, образувайки сухожилен център (centrum tendineum). Кръвоснабдяването на диафрагмата се осъществява от горните и долните диафрагмални, мускулнофренични и перикардиални диафрагмални артерии. Те са придружени от едноименните вени. Диафрагмата се инервира от феничния нерв / Функциите на диафрагмата са разделени на статични и динамични. В динамиката има три отделни функции: 1. дихателен (или дихателен). В резултат на движенията на диафрагмата, които заедно с гръдните мускули причиняват вдишване и издишване, се осъществява основният обем на вентилация на белите дробове. сърдечно-съдови... Когато вдишвате, сърдечната торба и най-долната част на горната кава на вената, разположена в нея, се разширяват. В същото време намаляване на диафрагмата и едновременно увеличаване на вътреабдоминалното налягане изтласкват кръвта от черния дроб в долната кава на вената, което допринася за постоянния изтичане на венозна кръв в дясното сърце. В допълнение, колебанията в интраплевралното налягане допринасят за изтичането на кръв от коремните органи и притока му към сърцето (например, смукателния ефект на гръдната кухина по време на вдишване). 3.motor-храносмилателната. Диафрагмата има голямо значение за движението на храната през хранопровода (това е пулпа на хранопровода), а периодичните движения на диафрагмата, съчетани със синхронни дихателни движения, също са важни за стомаха. Статичната (поддържаща) функция е да поддържа нормални взаимоотношения между органите на гръдната и коремната кухини, в зависимост от мускулния тонус на диафрагмата.

Нарушаването на тази функция води до движението на коремните органи в гърдите. Диафрагмата е важен коремен орган. Докато се свива с коремните мускули, диафрагмата спомага за намаляване на вътреабдоминалното налягане. Когато вдишвате, диафрагмата се свива.

2. Сърце (топография, проекция върху предната стена на клапана, коронарни артерии) В сърцето се отличават основа и връх. Основата на сърцето, основата на кордиса, е обърната нагоре, назад и вдясно. Зад него се образува предсърдието, а отпред - от аортата и белодробния ствол. Закръгленият връх на сърцето, apex cordis, обърнат надолу, напред и вляво, достигайки петото интеркостално пространство на разстояние 8-9 см отляво от средната линия; върхът на сърцето се формира изцяло от лявата камера. Краищата на сърцето не са една и съща конфигурация: десният ръб на сърцето е по-остър; лявата е по-тъпа, закръглена поради по-голямата дебелина на стената на лявата камера. Двата ръба на сърцето и част от неговата задно-долна повърхност са в съседство с медиастиналната плевра и белите дробове. Смята се, че размерът на сърцето съответства на размера на юмрука на човек. Средни размери на сърцето: надлъжни - 12-13 см, най-голям диаметър - 9-10.5 см, антерозаден размер - 6-7 см. В сърцето, както в перикарда, се разграничават пет повърхности: sternocostal (отпред), facies sternocostalis (отпред), диафрагмална (долна), facies диафрагматна (долна), две белодробна (странична), facies pulmonales (латерални) dextra et sinistra и задна, facies vertebralis (задна). Граници на сърцето към гръдната стена: * натискането на върха на сърцето може да се усети на 1 см медиално от lineae mamillaris sinistrae в петото ляво междуреберно пространство, * горната граница на проекцията на сърцето отива на нивото на горния ръб на хрущяла на третите ребра. * дясната граница на сърцето минава 2-3 см вдясно от десния ръб на гръдната кост, от III до V ребро. * долната граница преминава напречно от хрущяла на V дясното ребро до върха на сърцето, * лявата е от хрущяла на III ребро до върха на сърцето. Слушане за клапани:митрален - на върха на сърцето, трикуспиден - на гръдната кост вдясно срещу хрущяла на V ребро, аортната клапа - на ръба на гръдната кост във второто междуреберно пространство отляво на гръдната кост. Кръвоснабдяването на сърцето се осъществява през два основни съда - дясната и лявата коронарни артерии, като се започне от аортата непосредствено над полуминусните клапи.
Лява коронарна артерияЛявата коронарна артерия започва от лявия заден синус на Вилсалва, слиза до предната надлъжна сулук, оставяйки белодробната артерия вдясно от себе си, а вляво - лявото предсърдие и ухото, заобиколено от мастна тъкан, която обикновено го покрива. Това е широк, но къс багажник, обикновено не повече от 10-11 мм. Лявата коронарна артерия е разделена на две, три, в редки случаи на четири артерии, от които предната низходяща (LAD) и околоокръжният клон (ОВ), или артериите, имат най-голямо значение за патологията. Предната низходяща артерия е пряко продължение на лявата коронарна.
По протежение на предния надлъжен сърдечен канал, той отива до върха на сърцето, обикновено достига до него, понякога се огъва над него и преминава към задната повърхност на сърцето.
Няколко по-малки странични клона се отклоняват от низходящата артерия под остър ъгъл, които са насочени по протежение на предната повърхност на лявата камера и могат да достигнат до тъпия ръб; в допълнение, многобройни септални клони се отклоняват от него, пробивайки миокарда и се разклоняват в предната 2/3 на междувентрикуларната преграда. Страничните клони захранват предната стена на лявата камера и дават клони на предния папиларен мускул на лявата камера. Превъзходната септална артерия дава клон на предната стена на дясната камера, а понякога и на предния папиларен мускул на дясната камера. По цялата му дължина предният низходящ клон лежи върху миокарда, понякога се забива в него с образуването на мускулни мостове с дължина 1-2 см. През останалата част от дължината му предната повърхност е покрита. мастна тъкан на епикарда.
Обвиващият клон на лявата коронарна артерия обикновено се отдалечава от последната в самото начало (първо 0,5-2 см) под ъгъл, близък до права линия, преминава в напречната бразда, достига до тъпия ръб на сърцето, огъва се около него, преминава към задната стена на лявата камера, понякога достига задната интервентрикуларна сулук и под формата на задната низходяща артерия е насочена към върха. Множество клони се простират от него до предния и задния папиларен мускул, предните и задните стени на лявата камера. Една от артериите, захранващи синоаурикуларния възел, също се отклонява от него.
Дясна коронарна артерияДясната коронарна артерия започва в предния синус на Vilsalva. Първо, той се намира дълбоко в мастната тъкан вдясно от белодробната артерия, огъва се около сърцето по протежение на дясната атриовентрикуларна канала, преминава към задната стена, достига до задния надлъжен канал и след това се спуска под формата на заден низходящ клон до върха на сърцето. Артерията дава 1-2 клона към предната стена на дясната камера, частично към предната част на преградата, и двете папиларни мускули на дясната камера, задната стена на дясната камера и задната част на междувентрикуларната преграда; вторият клон също се отклонява от него към синоаурикуларния възел.

... Диафрагмата ... казва: "Благодарение на мен ти живееш, защото заради мен ще умреш. Държа в ръцете си властта над живота и смъртта; научи се да ме разбираш и тогава ще си спокоен." А. Т. Все пак

Диафрагмата представлява подвижна сухожилно-мускулна преграда между гръдната и коремната кухина. Той има куполообразна форма поради положението на вътрешните органи и разликата в налягането в гръдната и коремната кухини. Изпъкналата страна е насочена в гръдната кухина, вдлъбнатата страна е насочена надолу в коремната кухина. Диафрагмата е основният дихателен мускул и най-важният коремен орган.

В диафрагмата се разграничават мускулната част и центърът на сухожилията. Мускулните снопове идват от периферията, имат мускулен или сухожилен произход. Превръщайки се нагоре от периферията към средата на диафрагмата, мускулните снопове преминават в центъра на сухожилието.

Лумбална част Костална част Стернална част С Според местата, където започват мускулните снопове, има:

Лумбалната част започва от предната повърхност на лумбалните прешлени с три чифта крака: Медиални крака Междинни крака Странични крака

Медиални крака Десният медиален крак е по-развит и започва от телата L 1 -L 4, а левият крак произхожда от L 1 -L 3. В долната част и двата крака са вплетени в предната надлъжна връзка на гръбначния стълб, а в горната част влакната им се пресичат пред тялото L 1, ограничаващи аортен отвор. Аортата и гръдният лимфен канал преминават през този отвор.

Медиални педикули Краищата на аортния отвор са ограничени от снопове фиброзни влакна, които образуват средната дъгообразна връзка. С свиването на мускулните снопове на краката на диафрагмата, този лигамент предпазва аортата от компресия, в резултат на което няма пречки по пътя на притока на кръв в аортата.

Езофагеален отвор на диафрагмата Преминават хранопровода и вагусните нерви.От тази зона лигаментът (мускулът) на Treitz се отклонява към дуодено-йеюналния възел.

Междинни крака са най-слабите. Те започват странично към медиалните педикали на диафрагмата от страничната повърхност на L 2 и също преминават към центъра.

Странични крака Произхождат от медиалните и страничните дъговидни връзки и също отиват в центъра

Междинен дъгообразен лигамент Разтегнат над главния мускул на псоаса между тялото L 1 и върха на напречния му процес

Лумбалният мускул преминава под медиалния дъгообразен лигамент на PPM асоциацията: - бъбреци - C 0 -C 1 - Th 11 -12 - емоции: страх от смърт; сексуална нерешителност - бъбречен меридиан

Страничен дъгообразен лигамент Обхваща предната част на квадратния мускул на долната част на гърба, хвърляйки го от върха на напречния процес L 1 до 12-то ребро. Две сдвоени цепки остават между краката на лумбалната диафрагма. Симпатичният багажник преминава в пролуката между междинните и страничните крака.

Квадратен мускул на долната част на гърба Асоциации: - дебело черво - илеоцекална клапа - L 2 - емоции: вина; недостойност на любовта - меридиан на дебелото черво

От всяка страна на диафрагмата, между лумбалната и реберната части на диафрагмата, има зона с триъгълна форма, лишена от мускулни влакна - лумбално-ребрист триъгълник. Тук коремната кухина е отделена от гръдната кухина само от тънки плочи на вътреабдоминалната и интраторакалната фасция и серозните мембрани на перитонеума и плеврата. Същите триъгълни зони се намират между гръдната кост и косталните части на диафрагмата - стернокосталния триъгълник. В рамките на тези триъгълници могат да се образуват диафрагмални хернии.

Косталната част на диафрагмата Тя започва от вътрешната повърхност на 6-7 долни ребра с отделни мускулни снопове, които се вклиняват между зъбите на напречния коремен мускул. Сноповете мускули на диафрагмата са насочени нагоре и навътре и преминават в центъра на сухожилието.

Стернална част на диафрагмата Най-тясната и слаба, тя започва от задната повърхност на гръдната кост в областта на кифоидния процес.

Център на сухожилията Мускулните снопове на всички части на диафрагмата, насочени към центъра, преминават в центъра на сухожилията, образувайки сухожилен център, който прилича на трепет. На предната венчелистче на този трилистник лежи сърцето, а в дясното венчелистче има четириъгълен отвор, през който минава долната кава на вената.

Цялата диафрагма в отпуснато състояние има формата на скосена сферична издутина, обърната към гърдите. В него се отличават два купола - десен и лев. Горната част на куполите по парастерналната линия вдясно достига нивото на 4-то междуреберно пространство, а вляво - 5-то междуреберно пространство.

Нивото на изправяне на купола на диафрагмата вдясно отляво в средата. IV ребро на ключичната линия в предната V ребро на аксиларната линия V ребро в средата VI ребро на аксиларната линия VII ребро в задната част VII ребро на аксиларната линия VIII ребро VI ребро в скапалната линия Седмо междуреберно пространство Осмо междуреберно пространство или VIII ребро или IX ребро по паравертебралното осмо междуреберно пространство девето междуребрена линия на пространството или IX ребро или X ребро

Диафрагмени отвори Аортен отвор - аорта и гръден лимфен канал Отвор на хранопровода - хранопровод и вагус нерв Вътрешен дъгообразен лигамент - псоас мускул Външен дъгообразен лигамент - квадратен мускул на долната част на гърба Между вътрешните и междинните крака - целиакови нерви, v. azigos вдясно и v. хемиазигос отляво. Между страничните и междинните крака: симпатичен ствол Отваряне на долната кава на вената - в центъра на сухожилието Стернокостален триъгълник: превъзходна епигастрална артерия и вени

Инервация на диафрагмата Френски нерв на моторния нерв (n. Frenicus) Извън C 3 -C 5 (цервикален сплит)

Инервация на диафрагмата Френичният нерв също е сетивен нерв. Той инервира цялата задна повърхност на перитонеума, обхващайки диафрагмата, част от черния дроб и задната част на далака и панкреаса, надбъбречните жлези, жлъчния мехур. Образува анастомози в слънчевия сплит.

Инервация на диафрагмата. Вегетативна инервация. Парасимпатиковата инервация на диафрагмата се осигурява от вагусните нерви. Клоните на слънчевия сплит осигуряват симпатична инервация.

Инервация на диафрагмата По този начин, влакната на двата крака, които влизат в лявата страна на центъра на сухожилието, получават инервация от левия френичен нерв, а онези влакна, които влизат в центъра на сухожилията отдясно, се доставят от десния френичен нерв. Долните 6 или 7 интеркостални нерва разпределят сензорни влакна към периферните мускули, сензорната чувствителност на тези нерви се потвърждава от абсолютна мускулна атрофия от страна на разрушаването на феничния нерв.

Кръвоснабдяване на диафрагмата Торакална част на аортата Коремна част на аортата Перикардно-диафрагмална горна и долна диафрагмална задна интеркостала

Невролимфатен рефлекс Chapman рефлекс Пълна дължина на гръдната кост. Когато този рефлекс е активен, тази област е много болезнена.

Емоционални връзки Депресия, постоянен емоционален стрес, неприложимост на задачите. С прекомерна емоционална реакция човек винаги активира дишането, създавайки повишено биомеханично натоварване на диафрагмата, което води до многопосочно свиване на мускулните му влакна.

Развитието на диафрагмата се поставя на ниво C 4 -C 5 от мезодермата. Органите на гръдния кош и френичния нерв са положени до него. Отстрани - серофазен лигамент (бъдещ плевроперитонеален канал). До 8 седмици той се движи надолу, достигайки нивото на гърдите и всички елементи растат заедно. 8-9 седмици - мембрана на съединителната тъкан 23 седмици - мускулен орган При малформации плевроперитонеалният канал не се разраства или се образуват хернии поради недоразвитие (несвързване) на компонентите.

Дихателна физиология Вдишване 1. Каудално изместване на диафрагмата. Активно напрежение на мускулите, разположени около обиколката на центъра на сухожилията. Мускулите се отдалечават от фиксираната основа на долните ребра, спускайки купола на диафрагмата и измествайки коремните органи каудално. 12-тото ребро трябва да бъде добре поддържано от квадратния мускул на долната част на гърба, за да може диафрагмата да окаже максимален натиск върху коремните органи.

Дихателна физиология Вдишване Предназначение: активно разтягане на долните лобове на белите дробове с въздух. Мускулни стабилизатори: скален, стерноклеидомастоид създават фиксираща точка, от която диафрагмата започва да се движи (не позволява на раменния пояс да се измести надолу).

Дихателна физиология Вдишване 2. Странично движение - свиване на външните междуреберни мускули. Предназначение: активно разтягане на средните дялове на белите дробове с въздух. Мускули-стабилизатори: квадратен мускул на долната част на гърба. В момента, в който движението на вътрешните органи достигне своята граница, центърът на сухожилието се превръща в точка на фиксация. Диафрагмата повдига първо долните ребра, а след това горните ребра, за да разшири гърдите.

Дихателна физиология Вдишване 3. Вентрално изместване - свиване на предните вътрешни интеркостални мускули. Предназначение: активно разтягане на горните лобове на белите дробове с въздух. Стабилизатори: не. Движението се осигурява от еластичността на перикардно-стерналните лигаменти.

Дихателна физиология Издишване Спокойното издишване е пасивно (диафрагмата се отпуска). Принудителното издишване включва допълнителните мускули на гърдите и корема.

Структури на нервната система и големи съдове, свързани с диафрагмата Thoracic симпатична верига. Слънчев сплит + висцерален нерв, голям и малък. Междуреберни нерви Th 6 - Th 12. Вагусният нерв. Коремна аорта, багажник на целиакия. Торакален лимфен канал.

Органи, свързани с диафрагмата Вътрешни органи над диафрагмата в гърдите. - сърце, бели дробове, хранопровод, големи съдове. Вътрешни органи, които лежат под диафрагмата в коремната кухина. - бъбреци, черен дроб, стомах, панкреас, далак; дебело черво, тънко черво.

Клинични прояви на дисфункция на диафрагмата. - болка или усещане за напрежение в торакалумбалния възел; - болка под реберната арка; - нарушения в стойката; - заболявания на дихателната система (включително бронхит, бронхиална астма, синузит); - заболявания на храносмилателната система (коремните органи имат пряка или индиректна, лигаментарна връзка с диафрагмата)

Клинични прояви на диафрагмата Нарушения на периферната циркулация в долните крайници, свързани с патологията на долната вена и коремната аорта; Нарушения на лимфоидната циркулация (включително оток на долните крайници и коремен оток); Урогенитални нарушения (бъбреците са в пряка връзка с диафрагмата). ДА СЕ

Клинични прояви на диафрагмални дисфункции Нестабилност на L 5 -S 1, който образува херния диск

Патобиомеханика на диафрагмата. Според Л. Ф Василиева Нарушенията на коремната диафрагма в повече от 50% от случаите са причина за човешки заболявания. Дихателната недостатъчност причинява: 1. Вегетативен дисбаланс, притискане на вагусния нерв и нарушаване на трофизма на органите; 2. Формиране на биомеханика на ендоритъм на вътрешните органи, осигуряване на лигаментния им дисбаланс; Променя активността на кранио-сакралния ритъм, защото всеки етап на дишане влияе върху активността на специфични кости на черепа. Намаляване на енергийната активност на предните и задните енергийни меридиани, което води до загуба на голямо количество енергия.

Уголемяването на отвора на хранопровода води до компресия на сърдечната част на стомаха, нарушава основната му функция - разделянето на сложни протеини на прости аминокиселини и човек не може да усвоява протеинова храна, с всички произтичащи от това последствия, да не говорим за факта, че лумбално-илиачният мускул е вплетен в краката на диафрагмата и понижаването на неговия тонус води до нефроптоза. В допълнение, диафрагмата се влияе от 8 вътрешни органи, които се прикрепят към нея. Но най-често срещаният проблем на дисбаланса е свързан с нестабилност на шията, в резултат на което горната част на шийния отдел на гръбначния стълб е блокирана и всяко движение е придружено от претоварване на средната шийна част на гръбначния стълб, непрекъснато компресиращ френния нерв.

Видове дисфункции на диафрагмата Инспираторна дисфункция - инспираторната фаза е по-голяма от фазата на издишване - 90% Дихателна дисфункция - експираторната фаза е по-голяма от фазата на вдишване -10% Инспираторна дисфункция - дисфункция 1-ва степен (запазване на смукателното действие на диафрагмата) Дисфункция 2-ра степен (без поддържане на смукателното действие) Първична, вторична

Тестване на диафрагмата 4 диагностични стъпки Спокойна дишане. Принудителна диагностика на купола. Принудително дишане - диагностика на ребрата. Диагностика на краката на диафрагмата (през реберно-гръбначния триъгълник).

Прешленно-реберно триъгълник Пети или триъгълник на Грийнфелд. ПРОСТРАНСТВО: Под 12-то ребро, странично спрямо квадратния мускул на долната част на гърба

Техники за корекция Техники за корекция на точката на задействане. Неспецифични техники за корекция на купола - техника на чадъра, аксиално усукване, инхибиране. Специфични техники за коригиране на един от куполите са за диафрагмена дисфункция от 1 и 2 градуса. Корекция на краката на диафрагмата. Корекция на гръдната кост. Последната техника е техниката на триъгълника. Фасциални техники.

Коремна обструкция или диафрагма разграничава гръдната кухина от коремната кухина. Той е разделен на две части: мускулната, pars muscularis diaphragmaticus и центъра на сухожилието, centrum tendineum.

Центърът на сухожилието на диафрагмата се състои от предния лист, folium anterius и странични листа, folium dexter и folium sinister, разположен в хоризонталната равнина, и мускулната част във вертикалната равнина. Сърцето е разположено на предния лист на центъра на сухожилието, белите дробове са на страничните листа.

В зависимост от местата на закрепване, мускулната част на диафрагмата, от своя страна, се разделя на стерналната част на диафрагмата, pars sternalis, реберната част, pars costalis и лумбалната част, pars lumbalis.

Краката на лумбалната диафрагма са както следва:

1. Crus mediale - медиалният крак започва от лигавицата. longitudinale anterius и тела на III или IV лумбални прешлени вдясно; вляво, един прешлен по-високо. На ниво I на лумбалния прешлен и двата крака се сближават, ограничавайки аортния отвор за аортата и гръдния канал.

2. Crus intermedius - междинен крак - започва от страничната повърхност на тялото на II лумбален прешлен и над него преминава в мускулната част на диафрагмата.

Z. Crus laterale - страничен крак - започва от страничната повърхност на тялото на II лумбален прешлен с образуването на две сухожилни дъги, представлява удебеляване на фасцията endoabdominalis.

Arcus lumbocostalis medialis - медиална лумбално-реберна арка - започва от тялото на II лумбален прешлен, разпространява се над m. psoas major и се прикрепя към напречния процес на I лумбалния прешлен.

Arcus lumbocostalis lateralis - странична лумбално-реберна арка - започва от напречния процес на I лумбалния прешлен, разпространява се над m. quadratus lumborum и се прикрепя към XII ребро.

Trigonum lumbo-costale - лумбално-реберният триъгълник е разположен между лумбалната и реберната част на диафрагмата. Основата му е долният ръб на XII ребро. Дъното на триъгълника е облицовано от страната на гръдната кухина от плеврата, слято с тънки фасциални листове, към което лежи задната повърхност на бъбрека и надбъбречната жлеза, заобиколена от мастна капсула.

Trigonum sterno-costale - стернокостален триъгълник лежи между стерналната и реберната част на диафрагмата. Височината му е от 1,8 до 2,7 cm, основата е от 2,5 до 3 cm.

Диафрагмата има следните големи отвори:

1. Хиатус аортикус - аортен отвор - е затворен между медиалните френични крака и тяхната сухожилна част. Аортата и гръдният канал преминават през този отвор на нивото на XII гръден прешлен.

2. Хиатус езофагеус - отвор на хранопровода; след образуването на аортния отвор, медиалните френични крака се пресичат и, като се разминават отново, образуват втори отвор в мускулната част, хиатус езофагеус, през който преминават хранопровода и вагусните нерви. В лумбалната част на диафрагмата има две дупки, оформени под формата на фигура осма: долната е аортна (сухожилие), а горната - езофагеална (мускулна).

H. Foramen quadrilaterum s. venae cavae inferioris - четиристранно отваряне на долната кава на вената - се намира в десния лист на сухожилния център на диафрагмата, през който минава долната вена.

Кръвоснабдяване на диафрагмата. Антеролатералните части на периферията на диафрагмата се снабдяват с кръв от aa. интеркостали и предния му участък от аа. pericardiacophrenicae и aa. intercostales. По този начин системата на клоните на низходящата аорта, гръдните и коремните части и подклавичните артерии участва в кръговото кръвообращение на диафрагмата.

A. phrenica superior доставя кръв в лумбалната част на диафрагмата от страната на гръдната кухина и плеврата, която я покрива. A. phrenica inferior доставя кръв към диафрагмата и перитонеума; лявата, в допълнение, края на хранопровода, а дясната - стената на долната кава на вената, долните френични вени, vv. phrenicae inferioris, прилежащи две към едноименната артерия, се вливат в долната кава на вената.

Инервация на диафрагмата. N. phrenicus - френният нерв се отклонява от предните клони на III-IV шийните нерви. Левият френичен нерв прониква в диафрагмата и се разклонява по долната му повърхност; дясната завършва с клоните си върху горната повърхност на диафрагмата. 6 долни интеркостални нерва участват в инервацията на задната диафрагма.

Деформация на гръдния кош - вроден дефект, свързан с хиперплазия на хрущяла и самите ниски двойки на ребрата. Тялото на гръдната кост се измества отзад, образувайки депресия. Деформацията често е асиметрична, степента на тежест на дефекта варира значително. Скрин с форма на кил - стърчаща деформация на гръдната кост, по-рядко срещана деформация във формата на фуния.

Amastia - патология на развитието на плода, в резултат на развитието на която човек се ражда без една или и двете млечни жлези. С amastia кърменето става невъзможно и може да бъде придружено от дефекти в яйчниците или други системи на тялото, което води до нарушаване на развитието на цялата репродуктивна система. Такава жена няма нито тъкан на гърдата, нито зърното. Polymastia - наличието на аксесоар, множество жлези и зърна, представляващи развити или недоразвити жлези, с ясни зърна, разположени по протежение на "млечната линия", която тече от подмишниците до слабинно-бедрената област. По-често се среща при жени, докато допълнителните жлези по време на лактация могат да набъбят и да отделят мляко.

Гинекомастията - уголемяване на гърдите при мъже с хипертрофия на жлези и мастна тъкан. Често има болезнена асиметрична буца на гърдата, която изчезва спонтанно. Увеличението може да бъде разнообразно. Физиологичната гинекомастия се среща при новородени, по време на пубертета и при по-възрастни мъже. Има патологична форма на гинекомастия.

Херния на диафрагмалния отвор - изпъкналост на хранопровода, стомаха или тънко черво през диафрагмата в гръдната кухина. В този случай работата на езофагеалния сфинктер, който затваря прехода от хранопровода към стомаха, се нарушава.

Аплазия на диафрагмата - аномалии в развитието на диафрагмата, при които липсва част от диафрагмата или фрагмент от която и да е част. При новородените се наблюдава вродено отсъствие на цялата диафрагма, което е несъвместимо с живота. Разпределете едностранна и тотална аплазия на диафрагмата. Едностранната аплазия може да бъде пълна или частична.

Релаксация на диафрагмата - отпускане на куполите и високо стоене на диафрагмата, което се основава на парализа, рязко изтъняване и упорито изместване на нея в гърдите със съседните органи на коремната кухина. Вродената релаксация на диафрагмата е свързана с аплазия или недоразвитие на мускулната му част, както и с вътрематочна травма или аплазия на френичния нерв. Придобитата релаксация е резултат от вторична атрофия, увреждане на феничния нерв или увреждане на самата диафрагма при нараняване или тумор.

диафрагма (Гръцки, диафрагмите дял; син. корем) - мускулно-сухожилна преграда, отделяща гръдната кухина от коремната кухина, служеща като основен дихателен мускул.

ембриология

Отметката на Д. се извършва в триседмичен ембрион на нивото на IV-V цервикалния сегмент, от него до 4-та седмица. напречната преграда на His (septum transversum) се развива, краищата разделят основното цяло (виж) на коремната и плевроперикардиалната кухини. След това от външните сърпови гънки, разположени по протежение на страничните участъци на тялото, започват да се образуват плевроперитонеални мембрани (membranae pleuroperitoneales), предназначени да образуват повечето куполи, а лумбалната част на D се формира от задните полумесеци. Тези участъци растат напред към напречната преграда, са свързани с нея, но оставете от всяка страна плевроперитонеалния канал (ductus pleuroperitonealis), който съобщава плевралната и коремната кухини. До 8-ата седмица. има сливане на всички отметки на Д., ръбовете на този I етап са плоча със съединителна тъкан, която напълно изолира гръдната кухина от коремната кухина. Производно от стената на багажника, вторичната част на ребрата (pars costalis), участва в образуването на тесен ръб по ръба на диафрагмата. Във II етап плаката на съединителната тъкан се трансформира в сухожилна мускулна формация поради диференциране на мястото на мускулите от миобластите, разположени в съответните раздели на D. и произлизащи от III-V или IV-V миотоми. До 24-та седмица. D. се различава от D. на новородено само по по-малка дебелина на мускулните влакна.

Възниквайки на нивото на цервикалните сегменти, Д. постепенно се отдалечава от мястото на първоначалната отметка, тъй като сърцето и белите дробове се развиват, изтласквайки го надолу и до края на 3-ия месец. се намира на нивото на обичайното си прикрепване.

Нарушаването на показалците на D. или тяхното сливане води до дефекти в развитието, като вродено отсъствие на Д. или вродени дефекти. Нарушенията в мускулното развитие водят до факта, че Д. остава на етапа на развитие на съединителната тъкан, в резултат на което се формира вродената релаксация на D.

Анатомия

D. е плосък тънък мускул (m. Phrenicus), влакната на разрез, започвайки около обиколката на долния отвор на гръдния кош, вървят нагоре и, сближавайки се радиално, преминават в сухожилно разширение, образувайки куполовидни издутини вдясно и отляво с депресия в центъра на сърцето (planum cardiacum). Съответно в D. се разграничават централната сухожилна част (pars tendinea), или сухожилният център (centrum tendineum), и по-обширната пределна мускулна част (pars muscularis), в разрез се разграничават три части: гръдната кост, реберната и лумбалната част.

гръдна кост (pars sternalis) е слабо изразена, състои се от няколко къси мускулни снопа, простиращи се от вътрешната повърхност на кифоидния процес на гръдната кост. Гръдната кост е отделена от реберната част с тясна триъгълна процеп, изпълнен с фибри - стернокосталното пространство (spatium sternocostale) - чрез триъгълника на Larrey.

Костална част D. (pars costalis) започва от вътрешната повърхност на хрущяла на VII-XII ребрата в отделни снопове, излизащи нагоре и преминаващи в центъра на сухожилията. Триъгълна цепка, триъгълникът на Богдалек (trigonum lumbocostale) отделя реберната част на D. от лумбалната.

лумбален (pars lumbalis) се състои от три крака от всяка страна (tsvetn. фиг. 1): външен, междинен и вътрешен. Външният крак (crta laterale) започва от външната лумбално-реберна дъга (areus lumbocostalis med.), Разположен между XII ребро и напречния процес L 1-2, и вътрешната лумбално-реберна арка (areus lumbocostalis med.), Идваща от тялото на един от тези прешлени и прикрепване към напречния му процес. Междинният крак (cru intermedium) започва от предната повърхност на телата L 2-3, излиза нагоре и навън, свързва се с влакната на външния крак и преминава в центъра на сухожилието. Симпатичен ствол (truncus sympathicus) преминава между междинните и външните крака, а между междинния и вътрешния - отдясно семенните нерви и азигосната вена, отляво - полупарна вена.

Вътрешният крак (crus mediale) започва от тела L 3-4 и предния надлъжен лигамент на гръбначния стълб. Вътрешните крака, свързващи се, първо образуват дъга (lig.arcuatum), ограничавайки отвора за аортата (hiatus aorticus), през разрез също преминава гръдния канал. Зад аортния отвор е ограничен от гръбначния стълб.

Езофагеалният отвор на D. (hiatus esophageus) се формира за сметка на десния крак; левият крак участва в неговото формиране само в 10% от случаите.

В десния крак се разграничават три мускулни снопа, от които десният не участва в образуването на езофагеалния отвор, а част от влакната на средния сноп и снопът, преминаващ към лявата страна, образуват мускулен контур около хранопровода.

Езофагеалният отвор представлява канал с ширина от 1,9 до 3,0 см и дължина от 3,5 до 6 см. Разстоянието между отворите на хранопровода и аортата е приблизително. 3 см, много рядко има общ езофагеален-аортен отвор.

Вагусовите нерви (nn. Vagi) също преминават през хранопровода на отвора на D.

В центъра на сухожилията на Д. има три секции: два странични и предна (средна), в които има отвор за долната вена кава (foramen venae cavae s. Quadrilaterum).

Над D. е покрита с интраторакална фасция, перикард в зоната на planum cardiacum, както и плеврата в точката на контакт с белите дробове и в зоната на синусите - диафрагмално-медиастиналната и френика-ребриста. Последният е най-дълбокият и достига 9 см, но никога не достига нивото на D. прикрепване към ребрата, поради което се образува тясно преддиафрагмално пространство с дълбочина 3-4 см (spatium praediaphragmaticum), ограничено от горната външна повърхност на D., вътрешната повърхност на ребрата, плеврата и изпълнено с насипно състояние фибри.

Дъното на D. е покрито с интраабдоминална фасция, в голяма степен от перитонеума, която отсъства само между листата на коронарния лигамент на черния дроб, около отворите на хранопровода, долната кава на вената и върху целия лумбален и последен зъб на реберната част на D. Панкреасът и дванадесетопръстника са ретро на прилепналата част на тази част на D. , както и бъбреците и надбъбречните жлези, заобиколени от мастна капсула. Черният дроб е съседен на по-голямата част от десния купол и към вътрешната част на левия купол, с който докосват и фундуса на стомаха и далака. Тези органи са свързани с D. посредством съответните лигаменти. Френико-езофагеалният лигамент (lig. Phrenicoesophageum), който покрива предната повърхност на хранопровода, е от голямо значение при хиаталните хернии на D. Долната граница на D. е стабилна и съответства на мястото на нейното закрепване, докато положението на куполите е много променливо и зависи от конституцията, възрастта, различните патоли, процесите. Обикновено върхът на десния купол е на ниво IV, а горната част на лявата е на V междуреберното пространство. При вдишване куполите на D. се спускат с 2–3 cm и се изравняват.

Кръвоснабдяване провежда се от сдвоена мускулно-диафрагмална артерия (a. musculophrenica) от вътрешните гръдни артерии, горната френична артерия (a. phrenica sup.) и долната френична артерия (a. phrenica inf.) от аортата и шест долни интеркостални артерии (aa. intercostales). Изтичането на венозна кръв става през сдвоените вени, протичащи успоредно на артериите, и в допълнение, през азигосната вена вдясно и полупарирана - отляво, както и през вените на хранопровода (печат. Фиг. 2).

Лимфа, съдове D. форма, според различни автори, от две (Д. А. Жданов, 1952) до три (I. Н. Маточкин, 1949) и дори пет мрежи: плеврална, субплеврална, интраплеврална, субперитонеална, перитонеална (G.M. Йосифов, 1930; М. С. Игнашкина, 1961). Лимфните съдове на Д. играят роля за разпространението на възпалителни процеси от коремната кухина към плевралната кухина и обратно, благодарение на системата на крайниците, съдове, които перфорират D. Те са разположени главно по протежение на хранопровода, аортата, долната кава на вената и други съдове и нерви, преминаващи през D.

Изтичането на лимфата от D. се осъществява отгоре през предлатероретрокардиалните и задните медиастинални възли, отдолу - през субфреника: параортален и параезофагеален.

Инервация... Всяка половина от D. се инервира от феничния нерв (n. Phrenicus), клони на шестте долни (VII-XII) междуреберни нерви и влакна на френикския плексус (plexus diaphragmaticus) и слънчев сплит.

Единственият двигателен нерв на съответната половина на D. е френичния нерв, който се формира главно от С3-4 корените на гръбначните нерви. Той има в състава си моторни и сензорни влакна, което е важно при появата на симптом на френик (виж). Клоните на долните интеркостални нерви са само сетивни и вазомоторни нерви на тясна (до 1-2 см) периферна зона на диафрагмата.

физиология

Г. изпълнява две функции: статична и динамична. Статичната (поддържаща) функция се състои в поддържане на нормални взаимоотношения между органите на гръдния кош и коремните кухини, зависи от мускулния тонус D. Нарушаването на тази функция води до движението на коремните органи в гръдния кош.

Динамичната (двигателна) функция е свързана с ефекта на алтернативно свиване и отпускане на Д. върху белите дробове, сърцето и коремните органи.

В резултат на движенията на Д. се осъществява основният обем на вентилация на долните лобове на белите дробове и 40-50% вентилация - на горните лобове, ръбовете се осигуряват главно от костно-стерналния механизъм.

Г. по време на вдишване намалява интраплевралното налягане, като помага за запълване на дясното сърце с венозна кръв и натискане на черния дроб, далака и коремните органи, насърчава изтичането на венозна кръв от тях, действайки като помпа.

Влиянието на Д. върху храносмилателните органи се състои в масажиращ ефект върху стомаха и червата, с понижен тон на Д. количеството въздух в стомаха и червата се увеличава.

ИЗСЛЕДОВАТЕЛСКИ МЕТОДИ

С перкусия е възможно да се открие промяна в нивото на изправяне на Д. или да се подозира движението на коремните органи в гръдната кухина въз основа на появата на зони на тъпота и тимпанит над него в комбинация с слушане на чревна подвижност и отслабени дихателни шумове в тази зона.

Промяната в позицията и функцията на D. често е придружена от намаляване на дихателния обем на белите дробове (виж. Жизнения капацитет на белите дробове) и промяна във функционалните респираторни тестове, а с промени в позицията на сърцето - промени в ЕКГ.

Лабораторните данни при диагностицирането на болестите на Д. нямат независимо значение.

Рентгенологичното изследване е основният обективен метод за диагностициране на наранявания и заболявания на D. В пряка проекция D. са две непрекъснато изпъкнали дъги: горната част надясно е на нивото на V ребро отпред, лявата е с едно ребро по-ниско. При профилно изследване предната част на D. е разположена по-високо, а след това тя върви назад косо надолу. При спокойно дишане куполите на D. се спускат с 1–2 cm (един ръб), когато принуждават вдишването и издишването, екскурзията на D. достига 6 cm. Високото положение на двата купола на D. се наблюдава по време на бременност, асцит и в комбинация с нарушения в подвижността - с паралитична чревна непроходимост, дифузен перитонит. Високото положение на един от куполите се отбелязва с парализа и пареза, релаксация на Д., големи тумори и кисти, чернодробни абсцеси, субфренични абсцеси.

Ниското стоене на куполите на D. (френоптоза) се отбелязва при астенична конституция, висцероптоза, дефекти на предната коремна стена и емфизем на белите дробове, като с последното има и ограничаване на тяхната мобилност.

При парализа и релаксация на Д. може да се наблюдава парадоксално движение на купола, когато той се издига при вдишване и при издишване пада. Естеството на движенията на Д. и нейното функционално състояние се изследват с помощта на специални методи за рентгенол. При отпечатване обикновено се правят две снимки (диплограма) върху един филм с експозиция от 75% от обичайното, първо в положение D. при максимално издишване и след това при вдишване (виж Полиграфия).

Едно-прорезна, двурезачна или многорезечна рентгенова кимография с използването на специална решетка ви позволява да изучавате посоката, амплитудата и формата на дихателните зъби на D. (виж. при рентгенова кинематография (виж). За целенасочено проучване на подробности за отделните секции на D., особено с кисти и тумори, може да се приложи томография (виж). Положението и състоянието на D. може индиректно да се прецени чрез контрастно изследване на съседни органи (хранопровод, стомах, черва).

За изолиране на образа на Д. от съседни органи при липса на сраствания помагат диагностичният пневмоперитонеум (виж), пневмоторакс (виж. Изкуствен пневмоторакс) и пневмомедиастинум (виж. Пневмомедиастинография).

ПАТОЛОГИЯ

Дефекти в развитието

Най-честите малформации на D. са незатваряне на плевроперитонеалния канал или нарушена коалесценция на отделните ангели на D. с образуването на вродени фалшиви хернии (дефекти) D. Много рядко се наблюдава пълно отсъствие на купол или още по-рядко за всички D., което обикновено е несъвместимо с живота. Заедно с това се среща и вродено недоразвитие на мускулната тъкан в двата или един купол или някои от неговите участъци с развитието на вродена пълна или частична релаксация на Д. Изключително редки случаи на т.нар също принадлежат към малформации. непропускане на Д., когато мястото на прикрепването му към гръдната стена и гръбначния стълб е разположено по-високо от обикновено.

Щета

Те могат да бъдат разделени на отворени (огнестрелни, нарязани на удари) и затворени (травматични); последните се подразделят на директни, косвени и спонтанни. Всички торакоабдоминални рани с увреждане на вътрешните органи са придружени от наранявания на Д. (виж наранявания на торакоабдоминални). Понякога има изолирани рани от нея без увреждане на прилежащите до нея органи. Травмите на затворен Д. се срещат по време на транспортни наранявания и падане от височина. Пропастта на Д. най-често се причинява от рязко повишаване на вътреабдоминалното налягане, много по-рядко подобен механизъм може да се отбележи при наранявания на гръдния кош, В 90-95% от случаите със затворено увреждане на D. е засегната лявата му половина; разкъсване на двата купола е много рядко. По правило има разкъсване на сухожилната част на купола или отделянето му от мускулния участък. По-рядко се наблюдава разкъсване на лумбалната част с увреждане на езофагеалния отвор или отделяне на D. от мястото на закрепването му. Директните затворени наранявания на Д. се появяват и при счупване със счупено ребро. Изолираните наранявания на Д. също се наблюдават рядко, обикновено се комбинират с увреждане на тазовите кости и коремните органи.

Чрез разкъсването на Д., както при отворени, така и при затворени наранявания, коремните органи могат да изпаднат в плевралната кухина - по-често стомаха, салмата, бримки на дебелото и тънкото черво. Понякога при големи сълзи отдясно черният дроб може да изпадне в дефекта, а слезката вляво. Загубата може да настъпи както веднага след нараняване, така и след определен период от време.

Клинична картина обикновено маскирани от прояви на съпътстваща травма (плевропулмонален шок, респираторна и сърдечно-съдова недостатъчност, хемопневмоторакс, перитонит, кървене, фрактури на костите). Само признаци на компресия на белия дроб и изместване на сърцето от коремните органи, изместени в гърдите, и особено симптомите на компресия или нарушение, имат независима диагностична стойност. Трудно е да се разпознаят щетите на Д. Спомагателен признак на нараняване на торакоабдоминална област с отворени наранявания е посоката на ранения канал. Може да се постави надеждна диагноза при открити наранявания въз основа на пролапса на коремните органи в гръдната рана или изтичането на изпражнения и урина от нея, както и откриването на кухи коремни органи в гърдите, ако е необходимо в такива случаи, както и със затворени наранявания, рентгенол , изследвания.

Наличието на хемо- или пневмоторакс с увреждане на корема повдига съмнения за евентуално увреждане на D.

По време на лапаротомия за коремна травма или торапотомия в случай на увреждане на органите на гръдната кухина, е необходимо да се изследва Д., за да се изключи разкъсването му.

Лечение. С диагностицирано разкъсване на D. е показано просто зашиване (фиг. 1) с отделни шевове от не-абсорбируем шев материал след спускане на коремните органи и изрязване на нежизнеспособни тъкани на диафрагмата чрез същия достъп, който е използван за ревизия (торако- или лапаротомия). За укрепване на шевовете е възможно образуването на дублиране на D. Необходимостта от пластично укрепване на D. като правило не възниква, тъй като обширните наранявания, които дават голям дефект, обикновено са придружени от травма на съседните органи, несъвместима с живота.

Диафрагмална херния

Диафрагмалните хернии представляват движението на коремните органи в гръдната кухина през дефект или слаба зона D. Те се характеризират с наличието на херниален отвор, херниален сак и херниално съдържание. При липса на херниален сак хернията се нарича фалшива (hernia diaphragmatica spuria), а ако има такава - вярна (hernia diaphragmatica vera); в тези случаи херниалният сак задължително се покрива отдолу от париеталния перитонеум, а отгоре - от париеталната плевра.

Всички хернии на Д. са разделени, според класификацията на Б. В. Петровски, Н. Н. Каншин, Н. О. Николаев (1966 г.), на травматични и нетравматични.

Нетравматична хернияот своя страна се делят на фалшиви вродени хернии (дефекти) D., истински хернии на слаби зони D., истински хернии на нетипични локализации, хернии на естествените отвори на D. - хранопровода, редки хернии на естествените отвори на D.

От нетравматичните хернии вродените хернии (дефекти) D. също са неверни, които често неправилно се наричат \u200b\u200bсъбития, те могат да се наблюдават и при възрастни.

Истинските хернии на слабите зони включват парастернални хернии (фиг. 2), които се наричат \u200b\u200bсъщо "предна диафрагмална херния", "ретроксифоидална", "субтернална", "субкостална", "подкостална", "херния на Моргани", "херния на Ларея" ". Парастерналната херния може да бъде ретрокостерична, простираща се през стернокосталния триъгълник на Лари, може да се нарече херния на Лари и ретростернална, свързана с недоразвитието на стерналната част D. Обикновено съдържанието на херниалния сак в парастерналните хернии е оменното и напречното дебело черво и парастерналната черва, но често има , при която през херниалния отвор в D., както при плъзгаща се херния, стърчи преперитонеалната мастна тъкан. Истинската херния на лумбално-реберния триъгълник е много рядка. Истинските хернии с нетипична локализация са казуистични рядкости, често нямат изразени херниални отвори. Сред херниите на естествените отвори на Д. херниите на отвора на хранопровода са много често срещани и поради особеностите на анатомичната структура, клиничната картина и лечение представляват специална група диафрагмални хернии. Описани са някои случаи на редки хернии на други естествени отвори на D.: цепнатини на симпатичния нерв, отвори на долната вена.

Травматична херния възникват в резултат на торакоабдоминални рани и разкъсвания на D. и с много редки изключения са фалшиви. Херниалната порта може да бъде локализирана във всеки отдел на D., най-често в левия купол. Рядко е травматична френоперикардиална херния, обикновено с пролапс на оментума в перикардната кухина, и междуреберна диафрагмална херния, която възниква, когато D. едновременно се уврежда в областта на френоперикардиалния синус и гръдната стена, когато коремните органи през междуреберното пространство или областта на увреденото ребро изпъкват навън.

Симптоми. В някои случаи (с широки отвори за херния, постепенно и незначително пролапс на коремните органи) диафрагмалните хернии може да не проявяват симптоми за дълго време.

Появата им зависи от компресията на белия дроб и изместването на сърцето от попадащите в гърдите коремни органи, както и от компресията и огъването на изпадналите органи, в тези случаи симптомите са по-изразени с тесни отвори на херния. Съответно на това, сърдечно-белодробна, отиде. и общи симптоми. Най-типичните оплаквания са болка в епигастралния регион, гръдния кош, хипохондриум, задух, сърцебиене, повръщане, усещане за тежест в епигастралния регион след хранене. Гъркането и бученето често се отбелязват в съответната половина на гърдите.

С волвула на стомаха, който често се наблюдава при големи диафрагмални хернии, придружен от огъване на хранопровода, се наблюдава парадоксална дисфагия, когато погълнатата течност се задържа и твърдата храна преминава добре. Изявен клин, картината се наблюдава при удушени диафрагмални хернии. Има атака на силна болка и усещане за компресия в съответната половина на гърдите или горната част на корема, често излъчваща се към гърба, лопатка. Появява се невменяемо повръщане, отначало рефлекс, а след това (с нарушение на червата), свързано с чревна непроходимост. Често се развива шоково състояние. При нарушаване на червата се развива интоксикация. Нарушаването на кухия орган на коремната кухина може да бъде придружено от неговата некроза и перфорация с развитието на пиопневмоторакс (виж).

Диагноза. Предполагаема диагноза на диафрагмална херния се установява въз основа на индикации за травма на корема и гърдите (с травматични хернии), горните оплаквания, определяне на тъпота или тимпанит над съответната половина на гърдите, промяна на интензивността в зависимост от запълването на стомаха и червата, слушане на чревни шумове в тази област ... Окончателната диагноза се установява чрез рентгенол, изследвания.

Rentgenol, картината зависи от естеството и обема на изместените органи. Когато стомахът е пролапс, може да има голямо хоризонтално ниво (фиг. 3) в лявата половина на гърдите с нивото на въздуха над него; с чревен пролапс - отделни области на просветление и потъмняване. Контурите на Д. може да не са ясно дефинирани. Контрастно изследване на стомаха и червата ни позволява да определим естеството (кухо или паренхимно) на изпадналите органи, да изясним локализацията на херниалния отвор (фиг. 4) на базата на компресия на изместените органи на нивото на отвора в D. (симптом на херниалния отвор).

Най-трудно е да се разграничи хернията и релаксацията на D. Въпреки това, има редица рентгенол, признаци, които позволяват това да се направи.

лечение... Установената диагноза диафрагмална херния във връзка с възможността за нарушение е индикация за операция, с изключение на плъзгащите хиатални хернии D., при които няма нарушение.

Анестезия - ендотрахеална анестезия с използването на мускулни релаксанти (виж). Изборът на достъп зависи от страната на лезията, локализацията на херниалния отвор и естеството на хернията. При рядка десностранна локализация операцията е възможна само чрез трансторакален достъп до IV интеркостално пространство. При парастернални хернии, отдясно и отляво, най-добрият достъп е горната средна лапаротомия. (см.). При лявостранни хернии, поради възможността за сраствания с белия дроб, които трудно се разделят по време на лапаротомия, е показан трансторакален подход в VII-VIII интеркостално пространство с пресечната точка на реберната арка. Въпреки това, в случаите на вродени задни странични дефекти на D., достъпът отдолу и успоредно на реберната арка може да се прилага успешно. Операцията се състои в разделяне на срастванията на пролапсаните коремни органи с белия дроб и в областта на херниалния отвор. Особено внимателно трябва да се внимава при пролапс на далака, увреждането на разрез обикновено принуждава спленектомия (виж).

След отделяне на сраствания и пълно освобождаване на краищата на дефекта падналите органи се свалят в коремната кухина и дефектът се зашива. В по-голямата част от случаите това е възможно чрез налагане на отделни шевове с образуването на дублиране. Често с травматични хернии краищата на D. се подгъват и растат заедно с гръдната стена, което създава впечатление за пълно отсъствие на D. Изолирането на краищата на дефекта им позволява да бъдат изправени и зашити. Ако това не успее, е необходимо да се прибегне до редица техники, например, D. мобилизация, по-специално чрез дисекция на диафрагмално-реберния синус. Възможно е да се използва алопластично укрепване на D. с плат, изработен от полимери, който е пришит към D. като пластир отвътре, а краищата на дефекта са пришити върху него (фиг. 5). Ако това не е възможно, пластирът се пришива над пролуката. В случай на странични дефекти, дължащи се на отделянето на D., ръбът му е фиксиран към тъканта на интеркосталното пространство; за големи дефекти прибягват до алопластично укрепване (фиг. 6), а кранът на тъканта се пришива по такъв начин, че да излиза на 1,5 см от ръба на D.

При парастернални хернии, след свалянето на изместените вътрешности, херниалният сак се обръща и се отрязва на шията. След това върху краищата на D. и задния лист на обвивката на коремните мускули, както и периоста на гръдната кост и ребрата се прилагат конци (фиг. 7), обикновено U-образна, които са последователно вързани.

Задно-страничните дефекти се зашиват трансабдоминално с отделни конци с образуването на дублиране и оставяне на дренажа, въведен през D.

Операциите за сдържани диафрагмални хернии имат свои собствени характеристики. Достъпът за сдържани диафрагмални хернии, инсталиран преди операцията, трябва да бъде трансторакален. Ето защо в тези случаи, когато се установи сдържана диафрагмална херния по време на лапаротомия за остър корем, значително време след нарушението, препоръчително е да се премине към торакотомия (виж), за да се избегне заплахата от разкъсване на ограничения орган и да не се зарази коремната кухина. При отсъствие на изразени некротични промени, задържащият пръстен първо се дисектира по набраздената сонда и се изследва състоянието на ограничения орган орган. С увереност в жизнеспособността си падналият орган се потапя в коремната кухина и дефектът се зашива в D., което обикновено не създава трудности във връзка с тесния херниален отвор. При необратими промени засегнатият отдел се резецира и след това Д. се зашива, оставяйки дренажа в плевралната кухина.

Хернията на езофагеалния отвор на диафрагмата може да бъде плъзгаща (аксиална) и параезофагеална (фиг. 8). Плъзгащи хернии на половин миля името им, защото когато кардията се движи по оста на хранопровода над D., кардиалната част на стомаха, поради мезоперитонеалното положение, участва в образуването на стената на херниалния сак. Плъзгащите хернии (фиг. 8, 2, 3, 9-12) на езофагеалния отвор на D. се разделят на езофагеални, сърдечни, кардиофундални и гигантски (субтотални и тотални стомашни хернии, при които стомахът се обръща в гърдите). Плъзгащата се херния може да бъде фиксирана и нефиксирана, вродена и придобита. Освен това, поради особеностите на анатомията, клиниката и лечението, придобитият къс хранопровод I и II степен и вроденият къс хранопровод (груден стомах) са изолирани, свързани с неговото изключване в коремната кухина през ембрионалния период. Кръвоснабдяването на гръдния кош в тези случаи се осъществява от клоните на междуреберните артерии.

С параезофагеални хернии стомахът или червата се изместват през езофагеалния отвор на Д. до хранопровода, докато кардията остава на мястото си.

Това, за разлика от хлъзгащите хернии, води до възможността за нарушение. Параезофагеалните хернии се разделят на фундаментни, антрални, чревни, стомашно-чревни, оментални хернии по характер на изпадналите органи (фиг. 8, 4-8).

При развитието на придобита плъзгаща хиатална херния основната роля се играе от намаляването на надлъжните мускули на хранопровода в резултат на дразненето му, рефлекса от стомаха и съседните органи с жлъчнокаменна болест, язви и др. Възможно е да се развие травматична хиатална херния след операция на Д. и стомаха.

Кога хиатална херния има изправяне на ъгъла на Него, образуван между хранопровода и дъното на стомаха, изглаждане на клапата на Губарев (устната форма на лигавицата в кръстовището на хранопровода в стомаха) и възниква сърдечна недостатъчност с гастроезофагеален рефлукс (виж).

Симптоми... Най-честият симптом е пареща или тъпа болка в епигастралния регион, зад гръдната кост и в лявата или по-рядко в дясния хипохондриум с облъчване към областта на сърцето, лопатката и лявото рамо. Болката се засилва след хранене и в хоризонтално положение на пациента, придружена от оригване, регургитация, киселини. Често се отбелязва дисфагия, особено с усложнения с стриктура на хранопровода и анемия, дължаща се на хрон, кървене. Често се случва рефлекторна ангина пекторис (виж).

диагноза... Посочените оплаквания и клин, симптоми позволяват да се подозира хиатална херния D. Крайната диагноза се установява чрез рентгенол, изследване, когато се отбелязва продължаването на гънките на сърдечния стомах над диафрагмата (фиг. 9) с скъсяване на хранопровода (или без него), разширен ъгъл на Неговата и рефлукс на контрастно вещество от стомаха в хранопровода. Рефлуксът трябва да се проверява в хоризонтално положение на пациента с натиск върху стомаха.

При съпътстващ рефлуксен езофагит (виж. Езофагит) хранопроводът може да бъде разширен и съкратен. Рентгенографът се характеризира с наличието на "прорези", отделящи кардията) от гастроезофагеалния вестибюл.

За диагностика се използва и езофагоскопия (виж), която позволява да се изследва състоянието на хранопровода на хранопровода и да се установи наличието на рефлуксен езофагит.

лечение... За неусложнени форми на херния на отвора на хранопровода D. е показано консервативно лечение - същото като при пептична язвена болест (виж). При липса на ахилия храната трябва да се приема на малки порции 5-6 пъти на ден. След хранене пациентът не трябва да си ляга, последното хранене трябва да бъде поне 3 часа преди лягане. Не трябва да пиете изобилно, тъй като това насърчава регургитацията (вижте). Избягвайте изразените торсови завои и спите с повдигната горна част на тялото. Лекарствената терапия е насочена към намаляване на секрецията (като при пептична язва), към премахване на запек, включително използването на антиациди и успокоителни.

Показание за хирургично лечение е неуспехът на продължително повторно консервативно лечение при пациенти с ясно изразен клин, прояви на херния, както и с усложнение на херния чрез пептична стриктура на хранопровода и кървене. Транс-абдоминален подход се използва, освен в случаите на разширени пептични стриктури на долната трета на хранопровода, когато е необходим трансторакален достъп.

Предложени са голям брой различни хирургични методи, от които най-широко разпространена е фундопликацията на Нисен (фиг. 10), насочена към възстановяване на клапната функция на кардията.

След мобилизиране на коремния хранопровод задната стена на фундуса на стомаха се извършва зад хранопровода и се зашива до предната му стена с двуреден шев, който улавя стената на хранопровода. Образува се маншет, който обгражда хранопровода, поради което острият ъгъл на Неговото се възстановява. Изолираната гастропексия (виж), езофагофундорафията трябва да бъде оставена като недостатъчно ефективна. Също така зашиването на отвора на хранопровода е неефективно, тъй като това не възстановява клапната функция на кардията, а при къс хранопровод този метод по принцип не е приложим.

При скъсяване на хранопровода за елиминиране на рефлукса може да се използва клапна гастроплинация (според Н. Н. Каншин). В този случай фундопликацията се извършва не около хранопровода, а около мобилизираната сърдечна част на стомаха. Редица хирурзи използват операцията Collis, която се състои в дисекция на стомаха, преместен нагоре отгоре надолу по протежение на хранопровода успоредно на по-малката кривина с 12-15 см с удължаването му поради образуваната стомашна тръба.

При лечение на пептични стриктури на хранопровода, в случай на неуспех на повторни дилатации със специални буги, е посочена резекция на стеснения участък с клапна езофагогастроанастомоза.

Параезофагеалните хернии дават по-изразени симптоми, свързани с компресиране на херниалното съдържание, а възможността за нарушение прави операцията посочена веднага след поставянето на диагнозата. Операцията се състои в сваляне на коремните органи и зашиване на дупката в D.

При удушени хернии операцията е същата като при други диафрагмални хернии.

Отпускане на диафрагмата - рязко изтъняване на D., лишено от мускули, с неговото изместване заедно с коремните органи, прилежащи към него, в гърдите. Линията на закрепване на D. остава на обичайното си място. По правило има компресия на белия дроб от страната на лезията и изместване на сърцето в обратна посока (фиг. 11), възниква напречен и надлъжен волвул на стомаха, така че кардията и антрумът да са на едно и също ниво.

Релаксацията е вродена (поради аплазия мускулът отсъства) и придобита (най-често поради увреждане на финичния нерв; в този случай с хистола, изследванията на D. могат да се намерят остатъци от атрофични мускулни влакна).

Релаксацията е пълна (засегнат е целият купол, по-често левият) и ограничена (засегната е всяка част от D., по-често предно-медиалната дясна).

Клиничната картина. Ограничената десностранна антеромедиална релаксация обикновено е безсимптомна и е случайна рентгенол, находка. При лявостранна релаксация симптомите са същите като при диафрагмална херния, но за разлика от

Последното, поради липсата на херния сираци, е невъзможно да се наруши. С постепенно изместване на органите заболяването може да протече безсимптомно.

Диагнозата се поставя въз основа на признаци на изместване на коремните органи в съответната страна на гръдната кухина и се потвърждава с рентгенол, изследвания. За разлика от херния, сянката на силно разположен D. обикновено е ясно дефинирана над изместените коремни органи, под изрязване на стомаха и дебелото черво дават симптом на отворени ъгли. Ограничената десностранна антеромедиална релаксация трябва да бъде диференцирана. с тумори и кисти на черния дроб, перикарда и белия дроб.

Лечение. Операцията е показана само при наличието на ясно изразен клин, симптоми и се състои или във формирането на изтънял D. дублиране, или в пластичното му укрепване с помощта на алопластични материали. За тази цел е подходящ айвалон (гъба, изработена от поливинилов алкохол), който се пришива под формата на специален пластир между листовете на дублирането на D. по линията на закрепването му (фиг. 12).

Диафрагмална херния при деца възникват по-често в резултат на малформация на D., по-рядко в резултат на травма, гнойно-възпалителен или инфекциозен процес, поради което те обикновено се разделят на вродени и придобити. Вродените хернии се подразделят на истински (фиг. 13, 1-3), имащи херниален сак, и фалшиви (фиг. 13, 4-6), при които органите на коремната кухина чрез дефект D. директно контактуват с белия дроб и сърцето. Честотата на вродените хернии на Д. е 1 на 1700 новородени (С. Я. Долецки, 1976). Комбинацията от херния на Д. с други малформации (вродена дислокация на тазобедрената става, тортиколис, пилорна стеноза, ембрионална херния, сърдечно заболяване, стесняване на белодробната артерия и др.) Се наблюдава в 6-8% от случаите.

Придобитите от Д. хернии се делят на травматични и нетравматични. Причините за травматичните хернии могат да бъдат: разкъсвания на Д. (остри и хронични) и отпускане на Д. (поради нараняване на френик нерв). Нетравматичните хернии могат да възникнат с дефекти на D. (в резултат на абсцес, разположен под или над D.) и по време на релаксация на D. (след полиомиелит или туберкулоза).

Херниите на отвора на хранопровода D. (фиг. 13, 7 и 8) при деца се развиват поради забавяне на скоростта на понижаване на стомаха от гръдната кухина до коремната кухина и отсъствие на заличаване на въздушно-чревните джобове, което води до появата на херниални торбички. Вродените хернии на D., включително със своите дефекти, подобни на цепка, както и френоперикардиални хернии (фиг. 13, 9 и 10) се срещат в анатомично "слабите" части на D. - стернокосталната празнина, лумбалния триъгълник и др. Образуване на изтънени зони или чрез дефекти D. възниква в ранните етапи на развитие на ембриона и плода. Нарушаването на трофичните процеси в мускулния алаж на Д. води до забавена скорост на развитие на D., повишено вътреабдоминално налягане в сравнение с вътреплевралното налягане - до въвеждане на коремните органи в гръдния кош, което се случва в последните седмици на вътреутробния живот. Постнаталното развитие на Д. е придружено от относителната му атрофия във връзка с нарастващата стойност на функцията на междуреберните мускули. Стернокосталните и лумбално-реберните триъгълници прогресивно намаляват, площта на сухожилния център се увеличава поради мускулните участъци. Намалява теглото на D. спрямо теглото на цялото тяло.

Придобитите от Д. хернии възникват в резултат на открита или затворена травма. Често разкъсването на Д. с последващо развитие на травматична диафрагмална херния се случва с фрактура на таза поради рязко повишаване на вътреабдоминалното налягане. Туберкулозният бронхаденит и неспецифичният възпалителен процес в медиастинума могат да бъдат усложнени от увреждане на феничния нерв с атрофия на част или целия купол на D. и развитието на неговото отпускане. При субфренен абсцес или декубитус в резултат на продължително дрениране на плевралната кухина може да се образува дефект при D. с последващо придвижване на коремните органи в гръдния кош.

Клиничната картина. При новородени с дефект, подобен на прореза в задната част на D. (триъгълника на Бохдалек), се наблюдават цианоза, повръщане, изместване на сърцето и потънал в корем корем ("асфиксия"). Когато значителен обем на коремните органи се премести в гърдите, се наблюдава изоставане в развитието на детето, задух при тичане, деформация на гърдите. С херния на отвора на хранопровода се отбелязват анемия, повръщане с примес на кръв, болка и явление на ерозивен езофагит. В някои случаи диафрагмалните хернии могат да бъдат асимптоматични (или с необичайна комбинация от често срещани симптоми). Те се откриват по време на рентгенол, гръден преглед, извършен по друга причина.

Нарушаването на диафрагмална херния се характеризира с комбинация от признаци на чревна обструкция и дихателна недостатъчност (виж).

Диагноза. История на травма или белези по кожата на гърдите допринася за диагностицирането на травматична диафрагмална херния. Физическите симптоми в зоните на проекция на херния (скъсяване на ударния звук или тимпанит, чревни шумове, пръски и др.) Дават основание да се подозира диафрагмална херния и да се направи рентгенол. изследвания за установяване на окончателната диагноза. Рентгенол, признаци на диафрагмална херния са изчезването на контура на Д. ("гранична линия"), характерната му деформация, индивидуалното потъмняване и изясняване на белодробното поле, нивата в кухините, "симптом на променливост" е съществен признак на рентгенола. снимки с многократни изследвания. В съмнителни случаи направете контрастно изследване. път.

При новородени диференциалната диагноза се провежда с пареза на Д. във връзка с нараняване при раждане. С пареза куполът на Д. след 1 - 2 месеца. е в правилната позиция. В някои случаи, поради изместване на сърцето надясно и цианоза, се поставя погрешна диагноза декстрокардия или сърдечно заболяване. Рентгенолът е от решаващо значение в диагностиката. преглед на гърдите.

Лечението е бързо. Изключението е ограничената релаксация и пълно отпускане на D., когато куполът му е разположен не по-високо от IV ребро и малка херния на хранопровода отвор, при условие че във всички случаи няма оплаквания, патола, отклонения, забавяне на развитието. При наличие на болка, повръщане, повтаряща се чревна непроходимост, отиде - киш. кървене, операция е показана в институция, където има опит в подобни интервенции при деца. Спешна операция се извършва в случай на асфиксия при новородено, в случай на разкъсване на Д. и удушена Д. херния от всяка локализация.

Операцията се извършва по-често чрез трансабдоминален достъп под интубационна анестезия (виж инхалационна анестезия). При истинските хернии на D. херниалният сак се зашива със събиране на конци или със създаване на дублиране. Изрязването на херниалния сак не е необходимо. В случай на подобни на прореза и значителни дефекти на D. въвеждането на въздух в плевралната кухина през херниалния отвор с помощта на метален катетър допринася за намаляване на органите.

Дефектите на D. се зашиват с един ред прекъснати непроницаеми конци. При френоперикардиални хернии и значителни херниални отвори дефектът се заменя с алопластичен материал (айвалон, тефлон, найлон), със задължителното разграничаване на последния от плевралната или перикардната кухина с лист на перитонеума върху педикула, фасция или оментум. Изрязване на херниалния сак с предни и параезофагеални хернии не е необходимо; перитонеумът се разчленява по периметъра на херниалния отвор, за да се зашие запустената тъкан. Успехът на операцията е свързан с движението на хранопровода в антеролатералната част на отвора на хранопровода, зашиване на краката на Д. зад хранопровода, пред аортата, създаване на остър езофагеално-стомашен ъгъл чрез фиксиране на коремния сегмент на хранопровода към стомаха и фиксиране на фундуса на стомаха към естествения им контакт в областта на диафрагмата. Операцията е завършена с пилоропластика, за да се избегне упорито повръщане, причинено от пилороспазъм (виж) поради травма на вагусните нерви. При новородени с малък обем на коремната кухина, който не съдържа органите, свалени от плевралната кухина, първият етап е създаване на изкуствена (изкуствена) вентрална херния, която се елиминира в рамките на 6 дни до 12 месеца. след първата операция. Дренажът на плевралната кухина при новородените се извършва според Bulau (вж. Bulau дренаж), като се избягва принудително разширяване на белия дроб и възникване на остра емфизематозна пневмония. Дренажът може да се извърши под ребрата XI -XII трансабдоминално, за да се избегне прегъване, когато белия дроб е разширен.

Следоперативните усложнения се наблюдават при повече от 50% от оперираните деца. Разграничете общите усложнения (хипертермия, депресия на дихателния център, нарушаване на водно-солевия метаболизъм), белодробните (ателектаза, отоци, пневмония, плеврит), коремните (динамична и механична чревна непроходимост), както и прекомерното повишаване на вътреабдоминалното налягане (виж), придружено от ограничаване Екскурзии на Д. и синдром на компресия на долната кава на вената (виж кухи вени). Рецидивите най-често се наблюдават при параезофагеални хернии.

Смъртността след операция за диафрагмални хернии при деца е 5-8% (при новородени - до 10-12%).

заболявания

Симптомите на болестите на Д. са свързани с промяна в нейното положение (високо стоене, отпускане, тумори) или с придвижването на коремните органи в гърдите с диафрагмални хернии.

В зависимост от преобладаването на клин, прояви, тези симптоми могат да бъдат разделени на три основни групи: обща, сърдечно-белодробна, отиде - киш. Тези симптоми не са специфични, могат да се наблюдават при някои други заболявания и придобиват диагностична стойност само при определени обективни данни.

Възпалението на диафрагмата - диафрагматитът (или диафрагмите) се делят на остри и хронични, специфични и неспецифични. В по-голямата част от случаите те са вторични. Хронът, диафрагматитът обикновено е специфичен - туберкулозен, сифилитичен или гъбичен (актиномикоза) и независим клин, нямат значение, както и хрон, неспецифичен диафрагматит, свързан с хрон, възпалителни процеси на съседни органи.

Острият неспецифичен диафрагматит е почти винаги вторичен и само рядко зависи от хематогенното разпространение на инфекцията от далечни гнойни огнища. В преобладаващото мнозинство от случаите тя се проявява с остър плеврит и абсцеси на долния лоб на белия дроб или с субфренични абсцеси.

Клин, прояви на остър диафрагматит се вписват в диафрагмалния симптомен комплекс, описан от М. М. Викер: остри болки в долните части на гърдите, съответстващи на мястото на закрепване на Д., болка в тази зона при палпация, локална скованост на коремните мускули. V.I.Sobolev (1950) счита за характерен признак на острия диафрагматит високото стоене на засегнатия купол на D. с ограничаване на неговата подвижност и сплескване, скъсяване на синусите, сгъстяване на контурите на D. при наличие на промени от съседното белодробно или субфренно пространство. Тъй като такъв диафрагматит е вторичен, лечението е насочено към елиминиране на основния процес. Съществуването на остър първичен диафрагматит в литературата е оспорвано, клин, те нямат значение.

Също така рядко са първичните тумори на Д. Според Б. В. Петровски, Н. Н. Каншин и Н. О. Николаев (1966) в световната литература са описани 68 първични тумора на Д.: 37 доброкачествени (липоми, фибролипоми, фиброиди, лейомиоми , неврофиброми, лимфангиоми) и 31 злокачествени (от които 24 са саркоми, а останалите са хемангио- и фиброангиоендотелиоми, хемангиоперицитоми, мезотелиоми, синовиоми). В следващите години бяха описани само няколко наблюдения.

Симптомите зависят до известна степен от размера и местоположението на кистата или тумора.

При малки тумори и кисти на Д. симптомите практически отсъстват. Когато туморът е голям, може да има признаци на компресия на белия дроб и изместване на медиастиналните органи с развитието на феномените на хрон, хипоксия (виж), симптомът на "барабанни пръчици" (виж барабанни пръсти), а при големи кисти и тумори вдясно има симптоми от гръдните органи клетки, и с ляво-странични - те се причиняват главно от компресия на коремните органи или хранопровода. При вторични кисти и тумори, покълнали в D. от страната на съседни органи, и при метастатични лезии има болки и симптоми, определени от основния патол, процес.

Диагностика на първични тумори и D. кисти на хл. Пр. Рентгенография и се основава на откриването на кръгла сянка, сливаща се със сянката на D., при доброкачествени тумори. Доброкачествените тумори и кисти на левия купол са ясно видими на фона на бял дроб, деформиран газов мехур на стомаха или слезката ъгъл на дебелото черво, а с дясностранна локализация те се сливат със сянката на черния дроб, което прави да ги диференцираме с десностранна ограничена релаксация D., тумори и кисти на черния дроб или подобни образувания в долния лоб на белия дроб.

В тези случаи може да се използва диагностичен пневмоперитонеум или пневмоторакс.

При злокачествените тумори, инфилтриращи D., няма ясно очертаване на образуването, има само удебеляване и деформация на купола, които в някои случаи се маскират чрез плеврален излив.

Лечение. Установената диагноза на първична киста или D. тумор е индикация за операция, която се провежда, като правило, трансторакално. Операцията се състои в ексфолиране на доброкачествена киста или D. тумор или в ексцизия на здрави тъкани (със съмнение за злокачествен характер) с последващо зашиване на дефекта на D. с отделни копринени конци. С голям дефект, образуван след отстраняване на тумор, може да се използва един или друг пластичен метод за затварянето му.

Премахването на вторичните тумори и кистите на Д. се извършва в случаите, когато е възможно, по същите принципи едновременно с отстраняване на основния фокус.

Обобщените данни за нараняванията на Д. и основните заболявания са дадени в таблицата.

Таблица. Класификация и клинични и диагностични характеристики на някои наранявания и заболявания на диафрагмата

Увреждане от болест	Етиология и патогенеза	Симптоми	Специален изследване	Рентгенов симптоми	терапевтичен
Щета
Затворено (пряко, косвено, спонтанно)	Най-често - пътни и работни наранявания, падане от височина, компресия; често е компонент на свързана травма. Пропаст от 90-95% е локализирана вляво. Чрез получения дефект коремните органи се изместват в гръдната кухина, образувайки остра диафрагмална херния. Разместването на органите може да се случи в момента на нараняване или много по-късно.	Болка в горната част на корема и съответната половина на гърдите, излъчваща към надключичната област, шията, ръката. Задух. Цианоза. Тахикардия. Възможни са явления на частична чревна непроходимост. Разместване на тъпотата на медиастинума към здравата страна. Тимпанит или тъпота в белодробното поле. Променливост на данните за удар и аускултация. Откриване на разкъсване на диафрагмата по време на лапаротомия при пациент с коремна травма (пролука от 90-95% е локализирана вляво)	Флюороскопия и рентгенова снимка на гърдите и корема. Ако състоянието на пациента позволява, изследване на стомаха и червата с бариева суспензия. Ако диагнозата е трудна - диагностичен пневмоперитонеум	Повишаване на нивото на диафрагмата, ограничаване на нейната подвижност, понякога деформация на купола; натрупване на течност (кръв) в косто-диафрагмалния синус. С пролапс на коремните органи - потъмняване на белодробното поле с просветления, понякога с хоризонтални нива на течност. Изместване в гръдната кухина на контрастните стомашни или чревни бримки	Лечението е бързо. Достъп - торакотомия или лапаротомия. След освобождаване на изместените органи в коремната кухина, зашиване на разкъсването на диафрагмата с шевове, направени от не абсорбиращ се материал
Отваряне (нарязване на прободен удар, пушка)	Задължителен компонент на всяка торакоабдоминална травма	Тежестта на състоянието на пациента се дължи на комбинираното увреждане на органите на гърдите и корема, пневмоторакс, шок, кървене. Има три типа клинично представяне: 1) преобладаването на симптомите от коремните органи (кървене, перитонит); 2) преобладаването на симптомите от органите на гръдната кухина (хемоторакс, пневмоторакс); 3) еднакво изразени симптоми от органите на гърдите и коремната кухина. Загуба на коремни органи в раната или изтичане на съдържанието им, пневмо- и хемоторакс при ранените в корема, симптоми на хемоперитонеум или перитонит с рани в гърдите	Флюороскопия и рентгенография на гръдния кош. Торакоцентеза или лапароцентеза. В трудни случаи диагностичен пневмоперитонеум. Прегледът на стомаха и червата с бариева суспензия е противопоказан	Откриване на пневмо- и хемоторакс при коремни наранявания, както и симптоми на затворени диафрагмени наранявания	Ревизия на коремните органи, елиминиране на възможното им увреждане. Зашиване на увреждане на диафрагмата, премахване на хемо- и пневмоторакс, източване на плевралната кухина
Чужди тела	Слепи рани (особено многократни шрапнелни и изстреляни рани)	Специфични, като правило, отсъстват или могат да съответстват на симптомите на диафрагматит	Рентгенокимография, диагностичен пневмоперитонеум и пневмоторакс	Преместване на сянката на чуждо тяло по време на дишането заедно с диафрагмата, особено в условия на диагностичен пневмоперитонеум и пневмоторакс	При продължително съществуване и липсата на симптоми хирургичното лечение не е? показано. За току-що проникнали остри чужди тела (напр. Игли) и симптоми на нагноене: показано е отстраняване чрез торапотомия
Остър диафрагматит
неспецифичен вторичен	Преход на инфекция към диафрагмата с плеврит, белодробен абсцес, субфренен абсцес, абсцес на черния дроб, перитонит	Триада от признаци: 1) болка в долните части на гърдите, засилваща се при вдишване, кашляне, но не и от движение; 2) при натискане в междуребреното пространство болката в зоната на разпределение на болката не се увеличава; 3) твърдостта на мускулите на предната коремна стена. Аускултацията може да причини плеврален шум при триене. Треска, опиянение	Рентгенография, томография, рентгенокимография. Ако се подозира плеврален емпием, диагностична пункция	Изравняване, високи изправени и замъглени контури на засегнатия купол на диафрагмата с рязко ограничение или липса на подвижност (понякога парадоксални движения). Натрупване на течност в костофрените синуси. В подходящи случаи пневмония на долния лоб, признаци на чернодробен абсцес, субфренен абсцес	Консервативно или хирургично лечение: на основното заболяване
неспецифичен първичен	Хематогенно или лимфогенно проникване на патогена в дебелината на диафрагмата	Същото като при вторичния диафрагматит			Обикновено консервативно антибактериално и противовъзпалително лечение
хроничен diaphragmatitis
неспецифични	Последицата от отложения остър диафрагматит, по-рядко първична хронична лезия	Същото като при остатъчните ефекти на плеврит: болка в гърдите, утежнена при вдишване, умерен задух, суха кашлица		По-високо стоене на засегнатата област на диафрагмата с изравняване и деформация, с неясни контури, ограничен адхезивен процес, ограничени и понякога парадоксални движения	Противовъзпалително лечение, физиотерапия
специфичен	Туберкулоза, сифилис, гъбични инфекции (актиномикоза)		Същото като при остър диафрагматит	Същото като при неспецифичния диафрагматит	специфичен
	Съответства на подобни кисти на други сайтове	Те са свързани с естеството, размера, локализацията на образованието и зависят главно от компресията на съседните органи. При големи образувания - локална тъпота, отслабване или липса на дихателни звуци. С ехинококоза - еозинофилия, положителна реакция на Казони	Рентгенография, томография, диагностичен пневмоторакс и пневмоперитонеум. Ултразвуково местоположение	Кистите на левия купол на диафрагмата са видими на фона на газосъдържащи органи (бял дроб, стомах, далачен ъгъл на дебелото черво). С десностранна локализация те се сливат със сянката на черния дроб	Хирургично отстраняване (торакотомия)
доброкачествен	Произходът и структурата съответстват на доброкачествените тумори от други локализации. рядък	Същото като при кисти
Злокачествени (първични - саркоми, синовиоми; вторични)	Първичните тумори са редки, вторичните са чести (метастази на рак на белия дроб, стомаха, черния дроб и др.)	Комбинация от симптоми на диафрагматит и кисти на диафрагмата. При вторични тумори, симптоми на основното заболяване, често симптоми на плеврален ексудат	При наличие на плеврален ексудат - пункция и цитол, пунктатно изследване, торакоскопия	Често наличието на симптоми на плеврален ексудат. Други симптоми като кисти	При първични злокачествени тумори - резекция на купола на диафрагмата с едновременна пластична хирургия. За вторично - лечение на основното заболяване
Диафрагмална херния
Травматичен (фалшива херния)
остър, хроничен	Последицата от открито и затворено увреждане на диафрагмата	При остра херния вижте Повреда; с hron, хернията може да бъде от два вида: 1) стомашно-чревна (болка в епигастралния регион, хипохондриум, гръден кош, излъчваща се нагоре, изтръпване, повръщане); 2) кардиореспираторни (задух, сърцебиене, утежнени след хранене, при физическо натоварване). При пролапс в гръдната кухина на стомаха е възможно стомашно кървене с развитието на анемия; тъпота на ударния звук или тимпанит над белодробното поле; отсъствие или отслабване на дишащите звуци, бучене, перисталтични шумове, шум от пръски при аускултация на гърдите	Флюороскопия и рентгенова снимка на гърдите и корема. Според индикациите - изследванията отидоха - киш. тракт с бариева суспензия. Диагностичен пневмоперитонеум	Зависи кои органи са преместени в плевралната кухина. При изместване на стомаха може да има голямо хоризонтално ниво в плевралната кухина с нивото на въздуха над него. Когато червата са изместени, има отделни области на просветление и потъмняване. Контурите на диафрагмата може да не са ясно дефинирани. Изследването на случая изяснява естеството на разселените органи	Показано е хирургично лечение
сдържан	Същото като при залавяне на вентрални хернии	Рязка болка в гърдите и горната част на корема; повръщане, задух, сърцебиене, често шок; с чревно нарушение - признаци на чревна непроходимост. Впоследствие - нарастваща интоксикация	Рентгенография, включително при латеропозиция. Изследване на стомаха и червата с бариева суспензия	Признаци на херния и признаци на компресия на изпъкващия орган в херниалния отвор	Аварийна операция. Достъпът се определя от "локализацията на хернията, размера на дефекта, състоянието на пациента
Нетравматична
фалшиви вродени хернии (вродени дефекти)	Малформация на диафрагмата, главно при деца	При повечето пациенти симптомите (цианоза, задух, повръщане) се появяват от момента на раждането. В бъдеще се добавя изоставането във физическото. нарушение на развитието, лош апетит	Диагностичен пневмоперитонеум	Вижте Травматична диафрагмална херния.	Показано е хирургично лечение
Истински хернии на слаби области на диафрагмата (парастернална, лумбокостална херния на Bohdalek)	Вродени големи пропуски между анатомичните части на диафрагмата, повишено вътреабдоминално налягане	Зависи от естеството и обема на херниалното съдържание. При малки хернии симптомите може да липсват	За диференциална диагноза между хернията и парастерналната вен, се използва пневмоперитонеум и въвеждане на въздух в преперитонеалната тъкан	Същото като при травматичните диафрагмални хернии	Показано е хирургично лечение
Плъзгаща хиатална херния (сърдечна, субтотална стомашна и обща стомашна)	Повишено вътреабдоминално налягане и надлъжно свиване на хранопровода, както и конституционна слабост на интерстициалната тъкан. Чрез разширения езофагеален отвор на диафрагмата кардията с повече или по-малко от стомаха се измества в медиастинума	Болка и парене в епигастриума и зад гръдната кост, киселини, оригване с въздух, регургитация, понякога прекъсваща дисфагия. Най-силно изразена с висока киселинност и скъсяване на хранопровода. От голяма диагностична стойност е засилването на симптомите след хранене, в хоризонтално положение, с огъване на тялото. Никога не се предубеждава. Повръщане, смесено с кръв. анемия	Езофагоскопия (за изключване на рак на хранопровода и сърдечната част на стомаха), езофагоманометрия	Разкрит чрез контрастно изследване на хранопровода и стомаха на трохоскоп	Хирургичното лечение е показано за големи плъзгащи хернии с ясно изразен клин, прояви, понякога със сърдечни хернии, придружени от тежък рефлуксен езофагит (особено язвен и стенозиращ), резистентни на консервативна терапия
Параезофагеален (основен, антрален, чревен, оментален)	Вродено незатваряне на ембрионален рецесивен пневматоентерикус. Фундусът на стомаха, неговият антрум, чревна бримка или оментум, покрит с херниален сак, пролапс в медиастинума до хранопровода, като същевременно се поддържа субфренното местоположение на кардията. рядък	Периодично има болка високо в епигастриума. Кървене от стомаха с развитието на анемия е възможно. В случай на нарушение - пристъп на остра болка с развитието на дисфагия поради компресия на хранопровода в херниалния отвор	Същото като при хиаталната херния	Контрастно изследване на хранопровода и стомаха. Фундалната херния от плъзгащия се кардиофундал се отличава с субфренично местоположение на кардията	Показано е хирургично лечение
Редки хернии на естествените отвори на диафрагмата (херния на цепнатината на симпатичния ствол; херния на отвора на долната кава на вената; херния на отвора на интеркосталния нерв)	Вродено уголемяване на наречените дупки. Херниите са верни. Много рядко	Те нямат специфични симптоми. Изясняване на естеството на херниалния отвор е възможно само по време на операция или аутопсия			Показано е хирургично лечение
отдих	С вродена релаксация - недоразвитие на мускулните елементи на диафрагмата; когато са придобити - тяхната атрофия поради възпалителни промени или увреждане на финичния нерв. Изтъненият купол на диафрагмата (или неговия участък) е изместен високо нагоре, което води до колапс на белия дроб, изместване на медиастинума, движение нагоре на коремните органи, компресия на белия дроб	Болка в епигастриума или хипохондрия, задух, сърцебиене, усещане за тежест след хранене, оригване, гадене, запек, слабост. Рецидивираща пневмония на локализацията на долния лоб	диагностичен пневмоперитонеум	Високо стоене на един от куполите на диафрагмата или част от него. Парадоксално движение на съответния купол („симптом на люлеене“) или ограничаване на подвижността по време на частично отпускане. Частичното отпускане изисква диференциална диагноза с тумори (кисти) на белия дроб, диафрагмата, черния дроб	Хирургичното лечение е показано в гл. Пр. с пълно отпускане с изразения клин, прояви. При частично отпускане операцията е показана, ако е невъзможно да се изключи тумор на диафрагмата или черния дроб

Библиография: Байров Г. А. Спешна хирургия на деца, Л., 1973; Долецки С. Я. Диафрагмални хернии при деца, М., 1960, библиогр .; Нестеренко Ю. А., Клим и известна IV и Лелехова Н. И. Разриви на десния купол на диафрагмата, Хирургия, № 4, с. 106, 1975; Петровски Б. В., Каншин Н. Н. и Николаев Н. О. Диафрагмална хирургия, Л., 1966, библиогр .; В. В. Уткин и Apsitis BK Хернии на отвора на хранопровода на диафрагмата, Рига, 1976; Fekete F., P. et Lortat-Jacob J. L. Ruptures du diaphragme, Ann. Чир., Т. 27, с. 935, 1973; H e i m i n g E., E b e 1 K. D. u. G h a r i b M. Komplikationen bei Zwerchfellanomalien, Z. Kinderchir., Bd 15, S. 147, 1974; Koss P. u. R e i t t e r H. Erkrankungen des Zwerchfells, Handb. д. Thoraxchir., Hrsg. с. E. Derra, Bd 2, T. 1, S. 191, B. u. а., 1959; Olafsson G., Rausing A. a. H o 1 e n O. Първични тумори на диафрагмата, Гърди, кн. 59, стр. 568, 1971; Струг Б., обед Г. П. а. B e a 1 1 A. C. Травматична диафрагмална херния, Ann. Thorac. Surg., V. 17, \\ д. 444, 1974.

Б. В. Петровски; С. Я. Долецки (пед.), Съставител на таблицата. Х. Н. Каншин.